科室医疗质量安全理持续改进记录
科室： 科
年度： 2014
江阴市民医院科室医疗质量安全
理组工作制度
进步提高科室理力保障医疗质量安全根江苏省三级综合医院评审标准实施细等文件求特制定制度
科室医疗质量安全理组员组成
二级科室应成立科组长科副护士长副组长医疗诊疗组组长相关员成员医疗质量安全理组理组设名专职质控员负责科室医疗质量安全活动记录等工作设床功室床科室科设立功室组长分科组长医疗质量安全理组根实际情况属床科室起开展医疗质量安全理活动组均应医务部备案
二医疗质量安全理组工作职责
（）建立科室医疗质量安全理方案包括：建立质量安全理目标指标计划措施效果评价信息反馈等加强医疗质量关键环节重岗位理
（二）建立健全落实科室项规章制度员岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
（三）做科室员技术设备权限资格理确保法执业执业医师护士证麻醉药品精神药品输血抗菌药物处方权型医疗设备岗证等
（四）加强基础环节质量终末质量理诊疗常规指导患者诊疗工作应床路径单病种质量理规范床诊疗行
（五）科室医疗质量安全理方案医疗工作制度落实等进行查分析评估整改时医疗质量安全理部门督查结果进行持续改进
（六）加强运行病历质量终末病历质量查理
（七）加强科室医疗质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识严格执行医疗技术操作规范常规
（八）组织科室医务员进行三基三严培训考核必须达标
（九）分析评估科室医疗质量安全事件发现缺陷进行改进
（十）科室员开展技术权限（包括：手术介入麻醉腔镜诊疗等高风险技术）进行初审报医务部予授权科员技术开展情况进行监
（十）学应质量理工具科室医疗质量安全进行定期评价持续改进医疗服务质量
（十二）定期医院医疗质量安全理职部门汇报科室医疗质量安全工作
（十三）执行行业理行政理新求
三工作求
1．科室医疗质量安全理组组长应动领导组成员开展工作年2月前完成年科室医疗质量安全理方案制定
2理组月少1次科室医疗质量安全理方案制度落实指标进行查分析整改持续改进
3理组开展活动质控员应时记录组长签名确认
4科室应月15日前月医疗质量安全理组记录整理完成
四考核
医务部月科室月医疗质量安全理组活动情况记录进行考核具体考核办法见医院考核奖惩关规定
民医院
二〇四年月二日
医疗质量安全理持续改进记录填写求
1科室成立科组长质量安全理组设专职质控员
2医疗质量安全理持续改进记录科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量安全持续改进计划医疗质量安全控制指标
4科室根医院医疗质量安全控制重点容制订月医疗质量安全控制重点容
5科室医疗质量安全理组月少检查次做工作记录会议讨根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6年底年度科室医疗质量安全控制情况进行总结
科室质量安全理组工作职责
1全面负责科室医疗质量安全理
2负责制定科室医疗质量安全理适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范组织科定期进行质量安全理教育培训
3负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划医疗质量安全控制指标根医院医疗质量安全控制重点容制订月医疗质量安全控制重点容
4根工作计划组织具体落实措施科室医疗质量进行检查考核制定科室奖惩考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范
5根科室医疗运行情况定期查评估分析整改体现医疗质量持续改进
6科室科室质量安全理第责
科室医疗质量安全理组成员职责分工
科室医疗质量安全理组成员：
组长： 刘澄英科
成员： 赵敏护士长沙江明科副邵荣倪华副医师成敏洁陈丽琴三级岗护士
质控员： 沙江明邵荣
具体职责分工：
：科室医疗质量安全理第责够运质量理方法工具进行科室质量持续改进月召开工作会议确定质控计划会议议题分析科室质量安全理方面存问题提出改进措施
质控员：负责科室质量安全项资料指标进行收集整理科室医疗质量进行检查考核
护士长：负责护理质量进行检查考核
2014 年度 医疗质量安全持续改进工作方案
医疗质量安全医院科室理核心切实加强涵建设提高科室法制化规范化科学化理服务水确保医疗质量医疗安全科年医疗质量安全监控基础制定2014年度医疗质量安全持续改进工作方案制定标准：
检查标准1：实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划进行入院时入院第二天出院时评估患者病情变化时进行病情评估根患者病情变化评估结果调整诊疗方案
考核方法改进措施：全面推行患者病情评估告知制度接诊医师病例书写中体现普通患者诊疗方案治医师员确定疑难危重患者方案需副高员确定诊疗方案病情变化评估结果时调整检查治疗计划方案调整分析病历须中记录
检查标准2：加强运行病历监控理落实核心制度规范求提高医疗质量保障治疗安全时效济
考核方法改进措施：明确级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定病历体现诊断时检查合理治疗恰知情意书完备科负责科室落实执行十四项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员明晰责分工科组织质检员相关员时检查评价监督保障运行病历质量医疗质量发现问题时整改处理
检查标准3：落实三级医师负责制加强护理理
考核方法改进措施：严格执行三级医师负责制度床科室整医疗活动中必须履行科领导三级负责制逐级负责逐级请示科室相关制度制订中明确规定级医师查房求量确定级医师查房时间质控医务部门定期参加科室级医师查房终末病历环节病历进行检查评价
检查标准4：规范治疗合理药严格执行抗菌药物床应指导原药物治疗指导原指南
考核方法改进措施：抗菌药物床应指导原江阴市民医院医院制订抗菌药物分级理实施细规范科室抗菌药物应根药学部医院感染办公室制定相应方案整改通知做落实改进措施记录
检查标准5：危重病抢救流程规范三级医师报告职责提高抢救成功率严格发症医院感染事件报告制度瞒报漏报
考核方法改进措施：专业制定专业危重病抢救流程加强急危重病抢救理技操作规程培训急危重症抢救成功率须≥80规范三级医师报告制度相应职责规范良事件报告制度信息反馈制度形成重复杂事件科级院级分级响应机制
检查标准6：手术诊疗理创诊疗操作
考核方法改进措施：科开展创诊疗操作（胸穿腰穿骨穿腹穿深静脉留置等）设施消毒制度流程等方面理符合手术理水完善建立定期查考核评价机制建立健全医疗技术创诊疗操作员资质资格准入分级理监督评价档案理制度
检查标准7：开展重点病种质量监控理
考核方法改进措施措施：实行定时段病例质量考核结合床诊疗实际应相应床诊疗路径指南等规范医疗工作求质量控制病种诊断鉴诊断明确治疗方案恰检查处理适宜药合理安全急重症处理时效
月医疗质量安全工作计划重点
月份：病历书写规范学病历质量科室查
二月份：电子交接班制度落实情况检查
三月份：住院超30天患者理评价
四月份：三级查房制度落实
五月份：危急值报告制度执行
六月份：死亡病例讨疑难病例讨
七月份：知情意制度落实
八月份：抗菌药物合理合理药
九月份：患者病情评估相关医疗文书检查
十月份：药品输血良反应报告
十月份：医疗技术手术分级理审批医师技术评价
十二月份：合理安全血医师合理血情况进行评价
科室医疗质量安全理组工作记录
科室查情况总结
二专项质控评价
（）科室病历书写质量评价
（二）合理药评价
（三）科室合理血评价（采血取血输血流程执行情况输血适应症合理血评价输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超30天患者理评价
（六）医疗良事件纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三月）
（九）科室医疗技术理（二三类医疗技术科室新技术等技术评价员技评价审核等（三月）
（十）手术科室手术质量评价（三月）
（十）三基培训掌握情况（三月）
（十二）科室质量安全指标变化趋势分析（三月）
三部门检查反馈整改措施效果评价
四科室质量安全控制重点议题（包括根医院工作重点制定阶段科室质控计划等）
医务部医疗质量安全检查反馈
说明：页黏贴项检查反馈单够加页
— END —
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科室医疗质量安全理持续改进记录
科室： 科
年度： 2014
江阴市民医院科室医疗质量安全
理组工作制度
进步提高科室理力保障医疗质量安全根江苏省三级综合医院评审标准实施细等文件求特制定制度
科室医疗质量安全理组员组成
二级科室应成立科组长科副护士长副组长医疗诊疗组组长相关员成员医疗质量安全理组理组设名专职质控员负责科室医疗质量安全活动记录等工作设床功室床科室科设立功室组长分科组长医疗质量安全理组根实际情况属床科室起开展医疗质量安全理活动组均应医务部备案
二医疗质量安全理组工作职责
（）建立科室医疗质量安全理方案包括：建立质量安全理目标指标计划措施效果评价信息反馈等加强医疗质量关键环节重岗位理
（二）建立健全落实科室项规章制度员岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
（三）做科室员技术设备权限资格理确保法执业执业医师护士证麻醉药品精神药品输血抗菌药物处方权型医疗设备岗证等
（四）加强基础环节质量终末质量理诊疗常规指导患者诊疗工作应床路径单病种质量理规范床诊疗行
（五）科室医疗质量安全理方案医疗工作制度落实等进行查分析评估整改时医疗质量安全理部门督查结果进行持续改进
（六）加强运行病历质量终末病历质量查理
（七）加强科室医疗质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识严格执行医疗技术操作规范常规
（八）组织科室医务员进行三基三严培训考核必须达标
（九）分析评估科室医疗质量安全事件发现缺陷进行改进
（十）科室员开展技术权限（包括：手术介入麻醉腔镜诊疗等高风险技术）进行初审报医务部予授权科员技术开展情况进行监
（十）学应质量理工具科室医疗质量安全进行定期评价持续改进医疗服务质量
（十二）定期医院医疗质量安全理职部门汇报科室医疗质量安全工作
（十三）执行行业理行政理新求
三工作求
1．科室医疗质量安全理组组长应动领导组成员开展工作年2月前完成年科室医疗质量安全理方案制定
2理组月少1次科室医疗质量安全理方案制度落实指标进行查分析整改持续改进
3理组开展活动质控员应时记录组长签名确认
4科室应月15日前月医疗质量安全理组记录整理完成
四考核
医务部月科室月医疗质量安全理组活动情况记录进行考核具体考核办法见医院考核奖惩关规定
民医院
二〇四年月二日
医疗质量安全理持续改进记录填写求
1科室成立科组长质量安全理组设专职质控员
2医疗质量安全理持续改进记录科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量安全持续改进计划医疗质量安全控制指标
4科室根医院医疗质量安全控制重点容制订月医疗质量安全控制重点容
5科室医疗质量安全理组月少检查次做工作记录会议讨根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6年底年度科室医疗质量安全控制情况进行总结
科室质量安全理组工作职责
1全面负责科室医疗质量安全理
2负责制定科室医疗质量安全理适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范组织科定期进行质量安全理教育培训
3负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划医疗质量安全控制指标根医院医疗质量安全控制重点容制订月医疗质量安全控制重点容
4根工作计划组织具体落实措施科室医疗质量进行检查考核制定科室奖惩考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范
5根科室医疗运行情况定期查评估分析整改体现医疗质量持续改进
6科室科室质量安全理第责
科室医疗质量安全理组成员职责分工
科室医疗质量安全理组成员：
组长： 刘澄英科
成员： 赵敏护士长沙江明科副邵荣倪华副医师成敏洁陈丽琴三级岗护士
质控员： 沙江明邵荣
具体职责分工：
：科室医疗质量安全理第责够运质量理方法工具进行科室质量持续改进月召开工作会议确定质控计划会议议题分析科室质量安全理方面存问题提出改进措施
质控员：负责科室质量安全项资料指标进行收集整理科室医疗质量进行检查考核
护士长：负责护理质量进行检查考核
2014 年度 医疗质量安全持续改进工作方案
医疗质量安全医院科室理核心切实加强涵建设提高科室法制化规范化科学化理服务水确保医疗质量医疗安全科年医疗质量安全监控基础制定2014年度医疗质量安全持续改进工作方案制定标准：
检查标准1：实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划进行入院时入院第二天出院时评估患者病情变化时进行病情评估根患者病情变化评估结果调整诊疗方案
考核方法改进措施：全面推行患者病情评估告知制度接诊医师病例书写中体现普通患者诊疗方案治医师员确定疑难危重患者方案需副高员确定诊疗方案病情变化评估结果时调整检查治疗计划方案调整分析病历须中记录
检查标准2：加强运行病历监控理落实核心制度规范求提高医疗质量保障治疗安全时效济
考核方法改进措施：明确级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定病历体现诊断时检查合理治疗恰知情意书完备科负责科室落实执行十四项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员明晰责分工科组织质检员相关员时检查评价监督保障运行病历质量医疗质量发现问题时整改处理
检查标准3：落实三级医师负责制加强护理理
考核方法改进措施：严格执行三级医师负责制度床科室整医疗活动中必须履行科领导三级负责制逐级负责逐级请示科室相关制度制订中明确规定级医师查房求量确定级医师查房时间质控医务部门定期参加科室级医师查房终末病历环节病历进行检查评价
检查标准4：规范治疗合理药严格执行抗菌药物床应指导原药物治疗指导原指南
考核方法改进措施：抗菌药物床应指导原江阴市民医院医院制订抗菌药物分级理实施细规范科室抗菌药物应根药学部医院感染办公室制定相应方案整改通知做落实改进措施记录
检查标准5：危重病抢救流程规范三级医师报告职责提高抢救成功率严格发症医院感染事件报告制度瞒报漏报
考核方法改进措施：专业制定专业危重病抢救流程加强急危重病抢救理技操作规程培训急危重症抢救成功率须≥80规范三级医师报告制度相应职责规范良事件报告制度信息反馈制度形成重复杂事件科级院级分级响应机制
检查标准6：手术诊疗理创诊疗操作
考核方法改进措施：科开展创诊疗操作（胸穿腰穿骨穿腹穿深静脉留置等）设施消毒制度流程等方面理符合手术理水完善建立定期查考核评价机制建立健全医疗技术创诊疗操作员资质资格准入分级理监督评价档案理制度
检查标准7：开展重点病种质量监控理
考核方法改进措施措施：实行定时段病例质量考核结合床诊疗实际应相应床诊疗路径指南等规范医疗工作求质量控制病种诊断鉴诊断明确治疗方案恰检查处理适宜药合理安全急重症处理时效
月医疗质量安全工作计划重点
月份：病历书写规范学病历质量科室查
二月份：电子交接班制度落实情况检查
三月份：住院超30天患者理评价
四月份：三级查房制度落实
五月份：危急值报告制度执行
六月份：死亡病例讨疑难病例讨
七月份：知情意制度落实
八月份：抗菌药物合理合理药
九月份：患者病情评估相关医疗文书检查
十月份：药品输血良反应报告
十月份：医疗技术手术分级理审批医师技术评价
十二月份：合理安全血医师合理血情况进行评价
科室医疗质量安全理组工作记录
科室查情况总结
二专项质控评价
（）科室病历书写质量评价
（二）合理药评价
（三）科室合理血评价（采血取血输血流程执行情况输血适应症合理血评价输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超30天患者理评价
（六）医疗良事件纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三月）
（九）科室医疗技术理（二三类医疗技术科室新技术等技术评价员技评价审核等（三月）
（十）手术科室手术质量评价（三月）
（十）三基培训掌握情况（三月）
（十二）科室质量安全指标变化趋势分析（三月）
三部门检查反馈整改措施效果评价
四科室质量安全控制重点议题（包括根医院工作重点制定阶段科室质控计划等）
医务部医疗质量安全检查反馈
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