《重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本》


    兴仁县民医院重症医学科
    医疗质量理持续改进













    科室 重症医学科

    记录年度 2015年



    重症医学科科室质控组名单

    姓 名
    职 称
    职 务
    组 长
    刘洪
    治医师

    副组长
    陈洪江
    护师
    护士长
    组 员
    陈乐生
    治医师
    医疗质量组长

    陈世海
    治医师
    医疗质量组长

    李秀林
    住院医师


    邓华志
    住院医师


    袁忠云
    助理医师


    代龙发
    助理医师


    赵福位
    助理医师







    科室质控组职责
    1 科室质控组科室负责质控医师等相关员5组成科科室质量第责:
    2 结合专业特点发展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物规范组织实施制定修订科室质控工作制度员岗位职责
    3 医务科护理部领导负责科室医护质量控制检查工作抓科诊疗质量护理质量医疗文书书写质量
    4 做科室质量测评分析科室医疗质量数病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患评工作优劣
    科室质控组工作制度
    1 质量控制组科领导全科医疗质量进行理监督指导检查开展日质控月质控
    2 质控组活动应少月次次应认真分析评判科室质量动态总结纳需改进容提出整改措施认真做质控活动记录
    3 科室诊疗活动环节进行指导监控通具体诊疗示范操作月组织级医护员学医疗护理常规规范强化质量安全意识
    4 种医疗文书书写情况进行检查(病历处方申请单护理文件)核心制度执行情况进行检查护理工作进行检查提出整改措施落实

    兴仁县民医院重症医学科
    质量安全理方案

    重症监护病房布局合理员设备设施配备功务相适应科间紧密协作保障诊疗工作需
    (1)加强重症监护病房力建设做布局合理床位设置力资源配置专业化合理化达医师床位>081ICU床位率75质量指标确保床工作需
    (2)重症监护设备天专检查做定期检查保养维修做交接班记录保障设备性良处应急状态求建立类设备应急调配预案备应急严格执行急救药品交接班制度
    (3)月召开质量理持续改进工作会议存问题时分析总结讲评改进备案
    二建立健全重症监护病房质量理制度组织实施
    进步完善科室项规章制度(制度目录)组织医护员学严格执行构建质量保障体系
    三医务员实行岗位准入理强化理技培训提高业务水
    (1)完善重症监护病房医师护士准入制度(重症监护医师均通高级心肺复苏训练考核两年住院医师资格护士均重症监护专业培训担床护理工作两年)ICU总住院应具治医师资格
    (2)定期组织医护员进行重症监护设备培训考核高级心肺复苏培训考核确保熟练掌握正确断提高专职医护员业务水
    四严格执行患者入出重症监护病房标准
    (1)制订重症病入出重症监护病房标准标准收治转出病
    (2)加强危重患者理制度学落实实行危重程度评分评价制度进步完善危重程度评分记载
    五加强重症监护病房医院感染理严格执行手卫生规范MRSA等特殊感染病隔离呼吸机相关性肺炎血导致血行感染留置导尿致感染实行监控
    (1) 严格执行医院感染理办法发挥床感染监控组作制定重症监护病房感染控制制度措施应急预案
    (2) 严格执行菌技术操作消毒隔离工作制度手卫生规范
    (3) 组织医护员定期参加医院举办医院感染知识合理抗菌药物培训严格卫生部抗菌药物床原执行医院抗菌药物合理理制度监控措施MRSA消毒隔离措施步骤印墙
    (4) 呼吸机相关性肺炎血导致血行感染留置导尿致感染制定预防控制措施实行监控
    六加强运行病历监控理落实核心制度岗位职责规范全程理严密观察时处理患者病情变化提高危重患者抢救成功率
    (1) 加强核心制度岗位职责学抓落实特总住院24时值班制床旁交接班制三级查房制岗位责制病历书写规范
    (2) 加强运行病历监控理科室质控员履行职责重点质控危重病处理情况记录履行告知义务患者家属放弃复苏治疗权利记录
    (3) 定期举行疑难病例讨死亡病例讨急救专题讲座提高危重患者抢救成功率













    重症医学科质量安全理措施
    保护患者利益提高医疗质量减少医疗差错科特制定医疗质量理措施 :
    1严格法医杜绝证行医
    2医院全局出发积极配合院里工作科室相互配合
    3设立医疗质量监督组科负责组织科室质量监督活动
    4科室坚持患者第医疗质量第宗旨
    5严格掌握创性检查治疗适应证作术前准备术工作严格遵守患者家属知情意制度
    6加强病例书写质量监控病历书写时准确严格医疗事处 理条例中华民国执业医师法求书写
    7加强疑难危重病理治疗
    8落实强化三级医师查房制度
    9加强药合理性安全性理
    10加强护理质量理
    11加强医院感染理
    12加强医疗风险理加强医患沟通制度执行
    13加强危机理强调突发意外事件防范措施处理优先原次序提升应急应变力制定重突发事件应急预案
    14加强服务意识提高患者满意度


    重症医学科医疗质量理持续改进方案
    ()质量理
    1科负责质量理持续改进工作落实医疗质量理持续改进方案容求建立科室质量理组工作制度体现全面质量理持续改进
    2月召开1次科室质量安全讲评会议容体现全面全程质量理记录
    3科室医护员进行心肺复苏等技教育培训落实住院医师规范化培训方案考核复苏基生命支持技计划记录医院半年进行抽查考核1次治医师护师员心肺复苏技应达较高级水
    4制定全员培训计划治医师员培训规划做知识断更新积极引进新技术新业务相关培训容讨记录操作规程代表科室特色水技术项目全员参质量理持续改进全程
    (二)医疗规范
    1危重症患者常见发病床诊疗指南医疗护理操作常规熟练运诊疗指南操作常规指导床工作制定患者收入转出ICU标准原流程确保患者连贯标准规范医疗服务
    2合理抗生素规范合理抗生素督查记录处理措施
    3合理血液血液制品规范合理血液血液制品督查记录处理措施
    4基必需抢救设备设施目录配置符合三级医院数量求保持抢救设备完备齐专理日交接班工呼吸机抢救设备记录操作规程保养纪录工作员够熟练操作设备设备足时紧急调方案
    5科室专业特色医院感染控制制度专理应急预案记录MRSAMRSEESBL真菌感染等特殊菌种感染患者应予适隔离(转入单间)
    (三)医疗安全
    1医护员熟悉医疗事处理条例容求落实科室防范医疗纠纷事发生重点措施制定科室医疗差错事报告处理制度建立医疗差错事登记发生医疗差错事立报告医务科登记讨
    2疑难危重症患者诊疗方案确认流程患者病情发生变化需时改变诊疗方案时住院患者诊疗方案时改变时决定程序进行患者诊疗方案制定治医师员确定
    3医疗活动中发生异常医疗信息时请示报告增加工作危机感机敏性
    4建立危重患者理制度科室应加强危重患者理观察进行全科讨科室难处置危重患者应时填写危重患者报告书报医务科
    5建立新技术新业务准入理制度新开展创操作报批制度
    6履行项告知程序落实诊断治疗操作告知义务充分尊重患者权益需患者知情意诊断治疗操作项目科室列出目录级医师应熟悉目录容告知患者家属拒绝复苏放弃维持生命支持治疗权利责
    (四)病种质量控制
    1医务科ICU质量监控制度记录床医技科室支持制度重症患者医院提供优先诊疗检查等服务
    2收治患者适宜性制定患者入出室危重程度评分制度落实实施纪录
    3治疗方案正确性诊疗方案确定应具备专业资格治医师负责疑难危重患者诊疗方案科副医师员制定诊疗方案中避免发症容病程记录中诊疗方案实施容执行诊疗计划中出现问题明确变更调整程序
    4检查处理适应性(适应症检查时机适宜间隔否针性等)医技科室检查项目(CTMRI彩超等)诊治工作相关创操作(介入治疗镜血造影等)项目疾病诊治适宜
    5药合理性安全性处方医嘱院药指南规范基础医师护士应知晓科常药物信息(适应症禁忌症配伍禁忌等)重点感染患者抗生素适宜性(剂量途径疗程抗生素选档次联合应适应症等)抗生素应细菌培养药敏检查结果支持细胞毒性药特殊药物注意药方法避免种重复药易发生良反应药物前患者进行交相关容记录病历中发生良反应制度规定时报
    6处理急危重症患者应急反应力制定科室处理急危重症患者应急预案预案容进行模拟训练求熟练掌握反应迅速明确员紧急代制度保证联系通讯工具畅通出现种突发事件时相关员确保时位
    7疗效转科常见病疗效转数资料(收治例数床位率院感染率转率治愈率病死率等)院外先进水较诊治项目
    (五)医疗核心制度
    1三级查房制度:严格落实查房制度保证查房次数时性查房前做项准备查房时规范进行结合国外进展重点解决诊疗中疑难问题做解决实际问题提高诊疗水相结合注意查房礼仪患者面前意谈病情保护医密
    2死亡病例讨制度:应患者死亡周进行讨科副医师员持记录
    3疑难危重病例会诊讨制度:科副医师员持根病情进行讨记录会诊医师应治医师级员24时完成
    4晨会值班交接班制度:医师严守工作岗位事外出告知值班员科室建立医师交接班记录危重患者进行书面床头双交接班班记录


















    2012年度重症医学科质量控制计划
    需改进容
    ()医疗制度医疗技术 
    1重点抓医疗核心制度落实:首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
    2.加强医疗质量关键环节理
    3.加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
    4.加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
    (二)病历书写
    1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
    2病历书写中时性完整性字迹清楚性
    3体检全面性准确性
    4级医生查房时性记录容规范性
    5日常病程记录时性完整性(包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等)
    6治疗知情意记录规范性(包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费<特殊>药品器械知情意谈话记录等)
    7治疗合理性(特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等)
    8档病历否时交项目否完整
    (三)护理医院感染理
    1.班职责落实情况
    2.基础护理符合率发症发生率
    3.专科护理位情况
    4.病房理情况:否安静整洁舒适安全
    5.护理文书书写规范性
    6.急救药品器械理
    7.医院感染突发事件应急处理力
    8.医院感染散发病历报告落实情况
    9.清洁消毒灭菌执行情况
    10.手卫生身防护落实
    11.抗菌药物合理
    12.次性菌物品否规范
    13.重耐药菌预防控制
    14.医疗废物理
    15.加强医院感染预防控制项工作
    二改进措施
    1.严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
    2.科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
    3.认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
    4.月组织进行三基培训季度组织技操作考核
    5.加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
    6.提高科室业务学质量保证业务学数量

    重症医学科月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年2月1日
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:王洪波
    次活动容:新年刚新年工作开展医院三甲复审求目前科室工作进步优化复审促发展三甲复审挑战时应抓紧次机遇进步加强种床工作规范化流程化制度化
    质控发现问题:
    科室查:
    1 医院求进步完善原医疗质量理体系
    2制定:枣庄市立医院重症医学科质量安全理方案重症医学科质量安全理措施重症医学科医疗质量理持续改进方案科室质控组职责等相关材料
    职部门反馈:
    年工作重点三甲复审医院工作计划逐步加强项床医疗工作
    重点监测项目:
    1 重点项目监测视实际情况逐步开展科室抗菌素输血等相关项目查
    2 加强科室学医院求完善项日常学务
    3 加强项医疗文书查力度医疗文书相关材料学
    改进目标措施:
    2011年科医疗质量持续改进处初级阶段仅科护士长医院监部门反馈通报学未进行系统化会议讨模式医院求进步完善医疗质量持续改进日常查督导工作模式建立理解三甲复审精神时准确完善理解项医院求努力提高科室床医疗质量持续改进工作







    图1 2011年实际科培训12次2012年计划培训次数60次
    目标:
    明确职责分工进行医疗质量监
    结果评价
    (次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    1图示2012年计划培训次数增加2011年12次增加60次科培训修订制度诊疗指南操作规范新业务学容计划培训医院求逐步开展
    2 通医院 监部门监督理科室医疗质量持续改进组功进步完善较2011年明显改善项工作制度进步完善规范会议记录




















    重症医学科二月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年3月2日
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:王洪波
    次活动容:医疗质量持续改进计划结合科实际情况医院监部门求开展项医疗质量持续改进活动重点监测项目数统计进行讨
    质控发现问题:
    科室查:
    1目前新求中科室未开展项目:
    重症医学科重点监测项目呼吸机相关肺炎(VAP)预防率(‰)呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)中心静脉置相关血流感染发生率(‰)留置导尿相关泌尿系感染发病率(‰)重症患者死亡率()重症患者压疮发生率()工气道脱出例数未进行日常统计分析
    2科室危重患者病历书写质量科室存差距通查发现科室医疗文书存少低级错误情况目前危重病情评估开始两月评估表方面科室员掌握佳存错填情况漏填情况
    职部门反馈:
    1 年题应三甲复审求床科室细节求完善目前工作制度培训记录填写等日常工作
    2 医务部反馈月科病历质量较
    3 医院监部门求现床工作记录培训学等相关工作模式进行改进
    重点监测项目:
    4 重点项目监测视实际情况逐步开展科室抗菌素输血等相关项目查
    5 加强科室学医院求完善项日常学务
    6 加强项医疗文书查力度医疗文书相关材料学

    改进目标措施:

    重症医学科重点监测项目目前科室项目进行统计纸质方式进行登记记录相关部门沟通医院应开通电子系统方面针重点监测项目统计目前科室参考医院统计方法进行统计争取短时间查找统计程中问题时更改统计策略否增加关患者住院天数住院费统计需科室相关监部门进步沟通

    感染办公室监测反馈数重症医学科重点监测项目间关系:
    1 重点监测项目中统计数统计感染办公室监相似处存统计数差异首先感染统计程度包括运行病历
    2 目前科室统计重点监测指标患者出院进行统计例年科15床住院数月转济南齐鲁医院该患者果感染办统计方式进行分析应月感染情况报然重点监测项目统计结果进行统计该患者住院数月数床患者基数进行统计分析
    3 统计分数数程中难发现感染办统计数细中统计数求存定区仅仅单数源进行统计两种统计方法背景

    二医院日常统计室数重症医学科重点监测项目间关系:
    1 院统计室承担着全院床科室日常数统计报告统计数予床科室予帮助月提供床统计数够定方面反映床实际工作情况数统计方式方面床思维存差异
    2 通院统计办公室姜美霞沟通发现存统计区例发现统计患者治愈率病死率相关结果量方面统计办公室全院基础考虑患者转科患者假某位患者重症医学科治疗患者病情转转入普通病房患者转入某床科室治愈出院患者治愈转入科室非计算重症医学科治疗效果中果患者普通病房病情重转入重症医学科终死亡时死亡率算中心ICU底谁数准?需家进行讨
    3 首先统计室统计全院治疗效果方面反映较针重症医学科缺表现出真实数统计数源医院信息系统统计准确性高存漏填性数真实性方面非常
    4 次重症医学科专业方面知识针病情评估分值患者床中病死治愈转率数医院重症医学科惯ApacheⅡ评分15分界限应根患者病情危重情况针危重类型进行区分析然考虑相关素需科室进步进行商议
    5 时间准许情况医院进行学统计方面问题存争议听取兄弟医院处理办法

    三 项新求方面医院求进行安排部署
    医院监部门求完善项培训学材料医院求完善项记录更新换代时虚心兄弟科室学参考先进科室工作特点结合重症医学科特点进行效医疗质量工作
    1进步加强医疗质量持续改进工作记录医院监部门求采理工具例鱼骨图趋势图等统计分析手法工作进程断完善医疗质量持续改进工作涵
    2明确重点确保患者提供优质服务切医疗质量持续改进提高患者满意度诊疗技术进步基础增加持续改进项目时严格求科室
    3加强关知识学尤医院制度方面进行量修订医院精神针专业方面实际工作情况结合国外相关文献抓紧时间修订科室诊疗指南操作规范原基础提高科室诊疗技术基础知识

    目标:
    1 完善重点项目日常监测初步统计数
    2 加强培训学次数进步完善关培训方面安排
    3 继续加强医疗文书监力度
    结果评价
    (次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    通医疗质量持续改进会议科室初步明确位职责李振治医师负责住院医师培训感染抗生素方面材料交陆文负责日常床工作实际工作需分组位医师互查床病历医疗质量持续改进完善医疗质量相关制度员安排等相关材料


































    重症医学科三月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年4月5日
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:王洪波
    次活动容:医疗质量持续改进计划结合科实际情况医院监部门求开展项医疗质量持续改进活动重点监测项目数统计进行讨
    质控发现问题:
    科室查:
    1统计数开展较缓慢统计漏填情况存
    2输血方面查病历存问题较抽查10份病历8份存缺陷
    职部门反馈:
    1 医务部病案质量反馈月科病历质量较
    2 3月21日医务部三甲监组李林文科进行摸底检查李检查反馈科存问题:交接班记录未更换新医疗质量理记录格式正确医疗质量控制容危重病抢救记录疑难危重病历讨均持签名死亡病历讨应详细记录参加员持签名未见科室诊疗指南操作规范业务学记录
    重点监测项目:
    7 重点项目监测视实际情况逐步开展科室抗菌素输血等相关项目查
    8 加强科室学医院求完善项日常学务
    9 加强项医疗文书查力度医疗文书相关材料学
    改进目标措施:
    目前初步明确重点数统计方式手动电子版填写医院信息系统数库接做准备加强日常查量减少日常统计漏填情况
    提高输血方面日常监力度医院求规范输血工作模式
    针医务部三甲监求时整改目前存缺陷医院三甲复审精神抓紧时间完善相关材料

    目标:
    4 完善重点项目日常监测初步统计数
    5 增加输血方面培训学加强输血方面日常查监力度
    6 时规范熟练完成项记录日常记录工作
    结果评价
    (次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    1完成季度重点项目监测数初步统计
    正右图示统计界面采excel软件
    目前科季度死亡率1228较统计室数更准确更反映科实际工作情况季度效统计例数较少准确反映科整体情况需进步统计分析增加统计样量等年年底进步分析统计获更准确统计数
    统计数出目前科呼吸机相关肺炎(VAP)预防率方面做较做全部预防然呼吸机相关肺炎(VAP)发病率素作结果发生率统计误差获数较理想VAP发生率科较高进步统计数需年底统计汇总指导科床工作重点更实际运意义
    季度统计数报告
    监测项目
    季度数
    ICU患者住院总天数:
    642
    ICU患者住院均天数:
    564
    非预期2448时重返重症医学科率():
    000
    非预期2448时重返重症医学科率():
    24时
    000
    48时
    000
    呼吸机相关肺炎(VAP)预防率(‰):
    1000‰
    呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰):
    6211‰
    中心静脉置相关血流感染发生率(‰):
    000‰
    留置导尿相关泌尿系感染发病率(‰):
    000‰
    重症患者死亡率()
    1228
    重症患者死亡率()
    ApacheⅡ≥15分:
    2203
    ApacheⅡ<15分:
    185
    重症患者压疮发生率()
    000
    重症患者压疮发生率()
    ApacheⅡ≥15分:
    000
    ApacheⅡ<15分:
    000
    工气道脱出例数
    0
     
    效统计例数
    114













    2医院求三月份加强培训学次数进步完善关培训方面安排
    3 继续加强医疗文书监力度开展输血相关材料日常监
    2012年季度医疗质量持续改进总结
    枣庄市立医院重症医学科
    2012年4月2日李金持马振芝护士长位医疗质量理员科医疗质量组围绕全面提升医疗质量题着医院认真负责态度结合身工作实际积极讨献言献策面次讨会总结记录
    开展重点项目监测讨
    意见总结:科实际情况必须进行统计分析统计室数感染办公室数参考意义细节求开展重点项目监测必性见般统计程中目前手工统计院信息中心法实现电子化估计年8月左右开展电子系统接需手动统计时必然存统计误差较高情况更时全面准确统计数需家进步思考目前科负责数审核量全面统计县监项目定期统计方式统计结果统计分析进行会议讨实际工作特征进步完善目前工作模式
    正右图示统计界面采excel软件



    季度统计数报告
    监测项目
    季度数
    ICU患者住院总天数:
    642
    ICU患者住院均天数:
    564
    非预期2448时重返重症医学科率():
    000
    非预期2448时重返重症医学科率():
    24时
    000
    48时
    000
    呼吸机相关肺炎(VAP)预防率(‰):
    1000‰
    呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰):
    6211‰
    中心静脉置相关血流感染发生率(‰):
    000‰
    留置导尿相关泌尿系感染发病率(‰):
    000‰
    重症患者死亡率()
    1228
    重症患者死亡率()
    ApacheⅡ≥15分:
    2203
    ApacheⅡ<15分:
    185
    重症患者压疮发生率()
    000
    重症患者压疮发生率()
    ApacheⅡ≥15分:
    000
    ApacheⅡ<15分:
    000
    工气道脱出例数
    0
     
    效统计例数
    114













    目前科季度死亡率1228较统计室数更准确更反映科实际工作情况季度效统计例数较少准确反映科整体情况需进步统计分析增加统计样量等年年底进步分析统计获更准确统计数
    统计数出目前科呼吸机相关肺炎(VAP)预防率方面做较做全部预防然呼吸机相关肺炎(VAP)发病率素作结果发生率统计误差获数较理想VAP发生率科较高进步统计数需年底统计汇总指导科床工作重点更实际运意义
    二科室医疗质量持续改进分工明确
    工作特点提高科室医疗质量采取分工负责务进行医疗质量持续改进工作通医疗质量持续改进会议科室初步明确位职责李振治医师负责住院医师培训感染抗生素方面材料交陆文负责杨聪负责关感染报时报项数韩思林贺亮陆文督导全面负责科室医疗文书监
    三加强科室培训学材料
    医院求年季度科开展10余次培训学务起定工作帮助医院求需进步加关培训方面学提高培训效果更床工作服务
    四关科室床血情况分析
    目前科室未情况进行总结医院求需科室输血情况进行数分析提高输血适应症输血安全等方面分析求寻求相关科室帮助准备年半年开展输血方面数分析目前必须进行相关统计次会议进步明确统计项目等时机成熟进行统计统计分析
    目前院11月份进行三甲复审工作压力医疗流程需优化复审求早日培训课时员适应新工作模式适应需时间更医院求开展工作应做早完善培训材料学提前学更工作模式加强工作安全意识努力患者提供更服务

    重症医学科四月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年5月7日
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:王洪波
    次活动容:分析医疗文书输血方面查情况反馈重症医学科重点项目监测数报告
    质控发现问题:
    科室查:
    1统计数开展较缓慢统计漏填情况存目前科室统计员明确护理医师配合统计
    2输血方面查病历存问题较抽查10份病历6份存缺陷

    三四月份输血病历缺陷情况数右图示3月份80存缺陷4月份60存缺陷两月缺陷例处高位运行

    职部门反馈:
    1 病案号:0507540张常玲(转入外五科)转入记录级医师签名病程医师签名时转入1周治副医师查房记录病历中病情评估表病历中未体现辅助检查阳性结果
    2 病案号:510624首程诊断鉴诊断诊疗计划规范病例特点容规范病程记录规范容简单医患沟通记录容规范会诊记录单(2012419)病情评估表
    重点监测项目:
    10 重点项目监测视实际情况逐步开展科室抗菌素输血等相关项目查
    11 加强科室学医院求完善项日常学务
    12 加强项医疗文书查力度医疗文书相关材料学
    改进目标措施:
    1 继续统计重点监测项目工作进度拟定周开始进行统计数摸底
    2 继续提高输血方面日常监力度医院求规范输血工作模式
    3 病程记录时签名请三级医师查房制度规定频率书写级医师查房记录新入院患者转入患者均应填写病情评估表病历中应检查诊断阳性重阴性结果分析加强病历环节质控
    目标:
    7 继续完善日常重点项目日常统计工作时全面减少漏填率
    8 增加输血方面培训学加强输血方面日常查监力度
    9 加强医疗文书相关制度培训材料学次数
    结果评价
    (次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    1完善重点项目日常监测初步统计数积极联系信息中心准备提供录入界面报告界面图

    2增加输血方面培训学加强输血方面日常查监力度加强学监力度等措施四月份存科室抽查病历中存输血方面缺陷病历略降前页图表示
    3科室项日常工作记录够医院工作利开展











    重症医学科五月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年5月31日
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:
    次活动容:医院监求五月份医疗质量持续改进记录增加医疗质量持续改进讨相关信息统计记录目前工作情况分析
    质控发现问题:
    科室查:
    1 重症医学(ICU)质量监测指标统计数全面
    2 检测指标包括:抗菌药物床应相关指标非预期2448时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率中心静脉导相关性血行性感染率导尿相关泌尿系感染率重症患者预期死亡率实际死亡率重症患者压疮发生率类导路滑脱插率工气道脱出例数
    3 病历文书质量较差份病历均问题存
    职部门反馈:
    1 医疗质量控制记录容欠规范死亡病历讨记录部分规范部分持记录者签名医师交接班记录时情况科室签名危急值记录部分记录容规范
    2 相关培训材料做题签名时
    重点监测项目:
    13 完善相关统计数记录
    14 做重点检测项目统计分析
    15 加强项医疗文书环节质控
    数:

    数源科室查环节质控
    问题原:


    签字规范




    文书书写时



    病历质量问题

    错签
    漏签
    工作忙


    交接班信息遗漏
    忘记记录




    重视
    书写规范未全部掌握
    通俗性文字

    处罚较轻
    电脑录入时错误

    环节质控力度够
    复查时认真



    医疗文书质控效果佳





    文书书写规范





    改进目标措施:
    1 完善相关统计数收集制定科室数收集统计量表月实验性统计量表季年统计类重症医学(ICU)单元重点质量安全监测指标解医院重症医学(ICU)质量患者安全总体情况

    a 非预期2448时重返重症医学科率()
    b 呼吸机相关肺炎(VAP)预防率(‰)
    c 呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)
    d 中心静脉置相关血流感染发生率(‰)
    e 留置导尿相关泌尿系感染发病率(‰)
    f 重症患者死亡率()
    g 重症患者压疮发生率()
    h 工气道脱出例数



    (12时05天)
    发生情况请√否×
    填写日期
    住院号
    APACHEⅡ评分
    呼吸机天数
    头部≥30度天数(天2次)
    中心静脉置天数
    留置导尿天数
    呼吸机相关肺炎
    2448时重返重症医学
    中心静脉置相关血流感染
    导尿相关泌尿系感染
    死亡
    压疮
    气道脱出














    初步统计量表
    2 加强医疗文书相关制度基知识培训反复强调医疗文书重性加强病历环节质控监力度责明确位医师
    3 记录次医疗质量持续改进记录完善相关统计数库建设准备
    目标:
    10 加强医疗文书书写规范时完成项记录病历查均分数达97分项医疗文书监力度加强
    11 优化重点项目统计量表定期评价统计量表数分析指导床工作
    结果评价
    (次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    通积极干预措施5月份医务工作员科学次数明显增加月起新增加迎三甲应知应会手册全员培训计划5月22日7月17日计划培训6次新增加输血相关知识科室培训计划









    重症医学科六月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年7月2日
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:
    次活动容:通报质量控制组科领导输血情况进行理监督指导检查情况进步细分重症学科医疗质量相关统计务继续加强项医疗文书环节质控
    质控发现问题:
    科室查:
    5 住院号:5015022月21日全血申请单输血前检查未填写申请医师未签名未填写申请日期(陆文)输血治疗知情意书输血史空项输血前检查ALT未填乙肝表面抗体阳性填写成阴性(贺亮)输4次血浆1次全血(18日19日输血浆20日输全血)输血指征均掌握(杨聪陆文)输血程病程记录
    6 住院号:0506578输血申请单输血前检查均空项预定输血日期输血史申请时间中时空项(李振)输血前检查完善(肝功结果)输血浆适应症掌握输血医嘱输血申请单中血液名称规范(李振韩思林)输血程病程记录(李振韩思林)
    7 重症医学科相关数统计分类具体目前统计未利开展需进步细分日常统计工作实际工作特点应分医师护理进行分工
    职部门反馈:
    1 输血前必须完成输血前检查包括血型血常规感染筛查肝功等输血前必须完整填写输血治疗意书输血申请单医嘱中输血量必须实际输血量致输血必须规范书写输血病程记录容包括:输血原输注种类血型数量输注程观察情况输血良反应等请严格掌握输血(全血红细胞血板血浆冷沉淀)适应症红细胞正确名称悬浮少白红细胞病案首页背面中输血项目须正确完整填写
    2 药剂科提供2012年半年床科室抗菌药物趋势图相关数门诊处方率()出院患者率()强度(DDD100天)基药占()(详见图表11图表12)6月份ADR报0例数未达求
    3 院统计室2012年1月6月统计工作年报表出入院诊断符合率治愈率转率病死率均住院日住院费均次费期入科数等统计数(详见图表21图表22图表23)科项数浮动较

    重点监测项目:
    4 加强输血相关监项目学监督
    5 做重点检测项目统计分工
    6 继续加强医疗文书质量理
    数:
    图11
    2012年半年床科室抗菌药物趋势图

    门诊处方率()
    出院患者率()
    强度(DDD100天)
    基药占()
    1月
    1143
    8571
    327
    52
    2月
    1019
    8462
    10738
    35
    3月
    432
    7143
    23608
    28
    4月
    272
    8182
    13235
    33
    5月
    459
    8667
    2805
    31
    6月
    163
    4667
    9876
    128
    图表12

    说明:该数统计DDD时法统计转科患者情况实际情况定误差
    图表21

    1月份
    2月份
    3月份
    4月份
    5月份
    6月份
    出入院诊断符合率
    100
    9167
    9375
    100
    9412
    9444
    治愈率
    20
    833
    625
    714
    1176
    1667
    转率
    667
    25
    1875
    714
    1765
    4444
    病死率
    40
    4167
    4375
    20
    3529
    2222
    均住院日
    9413
    475
    1144
    414
    2212
    461
    抢救成功率
    9333
    625
    100
    100
    100
    9231
    住院费
    42923095
    21879435
    38250923
    25632614
    75202693
    35500964
    均次费
    286154
    1823286
    2390683
    1830901
    4423688
    1972276
    期入科数
    36
    30
    59
    54
    56
    53




    图表22

    说明:该数统计病死率病死患者占ICU出院患者百分法统计转入科室患者统计数值实际误差
    图表23

    说明:重症医学科患者床位少导致统计数波动范围需进步统计分析

    问题原:
    图表趋势:次公布数特点①基药占()逐渐升纳入基药类增加导致时应求基础药品②DDD100天控制医院求100数值③中心ICU病死率降低趋势
    1 通住院超30天报监科室超30天住院患者加强理查找超30天原分析原解决问题定程度缩短院均住院日
    2 院诊疗流程规范化会诊时手术等日缩短通相关制度工作流程进行优化提高床诊疗效率促进院均住院日缩短
    3 通科室业务学规范化诊疗检查治疗手段进步患者接受更效率医疗服务间接降低院均住院日
    4 科床位极少必然存统计误差数值浮动较需进步统计分析
    改进目标措施:
    1 加强输血相关监项目学监督规范床血严格掌握输血适应症时记录项输血相关医疗文书加强相关科室监力度
    2 季年统计类重症医学(ICU)单元重点质量安全监测指标解医院重症医学(ICU)质量患者安全总体情况开展数记录分工明确定期核查数总结数视情况修订统计量表
    3 继续加强医疗文书质量理努力均分值达97分继续学2010年山东省医疗文书书写规范准确时记录项医疗文书加强科室查监督力度
    目标:
    1 规范化血严格掌握输血适应症时记录输血相关医疗文书目前100存缺陷应通学基础知识加强监督理输血相关材料存缺陷情况降10
    2 时规范全面记录重症医学科重点监项目定期开展讨分析促进项工作利开展
    3 继续加强医疗文书质量理努力均分值达97分禁止出现乙级病历
    结果评价
    (次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    3 通加强医疗文书相关制度基础知识学通加强医疗文书监力度月病案均分较月略提升图3未达均97分目标应继续保持学监等措施进步提升病案质量

    图3



    4 重症医学科相关数统计分类具体目前统计未利开展需进步细分日常统计工作实际工作特点应分医师护理进行分工面表单进行统计



    (12时05天)
    发生情况请√否×
    填写日期
    住院号
    APACHEⅡ评分
    呼吸机天数
    头部≥30度天数(天2次)
    中心静脉置天数
    留置导尿天数
    呼吸机相关肺炎
    2448时重返重症医学
    中心静脉置相关血流感染
    导尿相关泌尿系感染
    死亡
    压疮
    气道脱出














    项目医师日常记录:非预期2448时重返重症医学科率()呼吸机相关肺炎(VAP)预防率(‰)呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)重症患者死亡率()
    项目护理日常记录:中心静脉置相关血流感染发生率(‰)留置导尿相关泌尿系感染发病率(‰)重症患者死亡率()重症患者压疮发生率()工气道脱出例数



















    枣庄市立医院重症医学科医疗质量持续改进半年总结
    医疗质量持续改进迎三甲促发展
    2012年半年提升医疗质量会总结记录
    2012年7月3日李金持马振芝护士长位医疗质量理员科医疗质量组围绕全面提升医疗质量题着医院认真负责态度结合身工作实际积极讨献言献策面次讨会总结记录
    提升医疗质量认识:
    1重症医学科科学发展中医疗质量扮演者相重角色全面提升医疗质量长久事严谨事提升医疗质量重持续重长效建立长效持续提升医疗质量机制已迫眉睫
    2提升医疗质量流形式首先重症医学科医疗质量监督检查流形式理员医疗质量监督检查工作做细中重做时发现问题时反馈问题做位科室工作员反馈问题理节提升医疗质量核心目标应检查检查检查手段应查促改医疗质量控制员时刻名帮助者身份参医疗质量监督检查床科室起研究存问题困难样医疗质量监督检查中理者理者间矛盾会少点信合作会点外针科室特点进行步骤重点体化质量监督检查次床科室质控工作流形式床科室科室负责名普通员工严谨态度医疗质量改进科室质控组时质控什?医疗安全会议脚踏实认真开?关核心制度落实求措施求积极认真组织实施?少形式应付里面?问题值认真思考次理层面绩效考核流形式
    3考虑制定关提升医院医疗质量长期规划组织步骤实现医疗质量控制目标进行持续医疗质量改进
    4医院医疗质量改进真正实施单位科室科科室质控组科室质控灵魂质量控制改进存样客观规律:动→觉动→形成观念惯→形成传统→健康持续质量改进规律程中始终贯穿中认识行动知晓遵守规范流程预案保障
    二目前院成立专门医疗质量理机构估计明年初初步建立医疗质量理控制组织化应成立医疗质量理控制组组关医疗质量理控制容细化先组进行研究讨形成量化细化质量控制措施(硬标准)层层落实责分门类分组进行检查督导前做科室项质量理工作更预案质量理机构接做项务
    三存问题落实责手段关键整改问题契机研究质控流程握流程中关键质控点控制环节质量落实关键质控点环节责出现问题→综合研究问题→质控组制定流程落实环节责→全员教育培训情景模拟演练→总结改进质量
    四关医疗文书电子病历:医疗文书书写件需长期规范事情现阶段新山东省病历书写规范2010年版规范科医疗文书书写指南现存问题缺乏严谨负责思想态度书写潦草记录时等情况级监部分针述问题次科反馈情况医疗文书医疗活动中位认识足电子医疗文书院刚刚起步1年现尚存许样样问题新电子病历系统加入增加科室员适应难度需床科室信息科断沟通合作解决目前希医院半年科重点监测项目指标进行网络电子系统汇报降低监测项目漏填错填率提高科室监数全面规范信度
    五医疗核心制度落实实施医疗质量理重中重医院安排年半年继续加强关制度培训学实际工作中断验证
    六三甲复审标准具较强实性继续严谨认真态度坚持落实时发现困难问题监级领导部门反馈准备年半年邀请关专家科病历书写方面进行培训点评提高科病历质量
    七年青培养应规范化制度化目标规划落实轮转制度科研究生例全院高科室年轻员率高三基三严应长抓懈注重员素质培养加强医患沟通力培养加强觉继续教育力培养
    八医院感染控制形成观念责配合级监部门工作安排医院领导指示抓项工作力争做
    九关重症医学科重点监测指标结合科室病种特点认真研究实施方法流程断总结验通科室日常统计数分析查找原解决问题断提升科诊疗水提升位医师服务力
    十建议征求监部门位复审专家意见虚心学院亮点科室普外科项日常工作
    科医疗质量控制组讨会十点识相信院领导力支持通全科兄弟姐懈努力定会迎医疗质量持续改进良局面

    医疗质量控制组
    2012年7月







    重症医学科七月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年8月1日
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:王洪波
    次活动容:
    1 7月份开始重症医学科医疗质量重点指标检测七月份数进行初步报告
    2 加强医疗文书查力度输血方面继续进行检查规范血
    3 部门检查反馈情况结合科室实际情况进步改进
    质控发现问题:
    科室查:
    8 非预期2448时重返重症医学科率0呼吸机相关肺炎(VAP)预防率1000‰呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)中心静脉置相关血流感染发生率(‰)留置导尿相关泌尿系感染发病率(‰)重症患者死亡率()重症患者压疮发生率0工气道脱出患者
    9 抽查输血病历住院号:0510624输血申请单中输血史申请医师申请时间中时空项(杨聪)输血前检查全面肝功结果(杨聪)输血治疗知情意书输血前检查结果填写全(杨聪)病案首页背面输血项未填(李振)患者次输血输血病程记录(杨聪)输血浆适应症掌握输血医嘱输血申请单中血液名称规范抽查病历住院号:05158726月11日6月12日输血申请单输血前检查均空项输血史孕产预定输血日期申请时间中时空项(李振李昌亮)6月11日6月12日6月13日三天输血 均输血病程记录(陆文贺亮)输血医嘱输血申请单中血液名称规范(李振贺亮)
    职部门反馈:
    病案质量方面
    1 住院号:520043中心ICU6床7月31日患者病情评估表填写全(孙鹏)病危通知书填写全7月31日请ICU会诊单ICU会诊容
    2 住院号:518587颅脑外科 36床住院时间早入院时间(陆文)现病史容简单标点符号规范(陆文)史标点符号规范(陆文)家族史容简单(陆文)体格检查病句字(陆文)专科检查出现处严重错误(陆文)首程病历特点诊断均拷贝现病史(陆文)首程术前结相关容(陆文)首程记录时间早患者入院时间(陆文)7月8日级医师查房容简单(孙鹏)危重患者日级医师查房记录入院诊断规范病程中拷贝诊断规范输血治疗意书签署规范(贺亮)医患沟通容简单(贺亮)长期医嘱序排列错误(贺亮)手术医嘱未签名(贺亮)
    3 危急值记录规范开始出现填错项目情况需危急值记录填写求进步学
    4 疑难病历讨例数少应根情况适增加疑难病历讨次数
    5 医师交接班记录患者性质诊断记录部分全需进步学填写求
    输血专项检查反馈
    1 院2012年第二季度输血专项检查情况总结
    数科室病历中已输血病程记录记录规范容完善者记录时(求输血日记录病程)少数科室输血病历中没记录输血病程输血病程记录缺陷率7536较季度100合格率降

    重点监测项目:
    7 加强重点指标检测
    8 加强输血方面学规范血
    9 加强医疗文书方面查力度
    数:








    重点项目检测数
    填写日期
    住院号
    APACHEⅡ评分
    呼吸机天数
    头部≥30度天数(天2次)
    中心静脉置天数
    留置导尿天数
    呼吸机相关肺炎
    2448时重返重症医学
    中心静脉置相关血流感染
    导尿相关泌尿系感染
    死亡
    压疮
    气道脱出
    12716
    519354
    34
    1
    1
    0
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12717
    518235
    10
    5
    14
    0
    14
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12718
    519355
    12
    2
    2
    0
    2
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12718
    519159
    24
    1
    5
    0
    6
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12720
    519336
    11
    3
    5
    0
    5
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12720
    519699
    9
    0
    2
    0
    2
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12721
    519732
    7
    0
    3
    0
    3
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12723
    519505
    3
    0
    7
    0
    7
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12724
    518716
    25
    6
    7
    0
    7
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12726
    520284
    10
    0
    2
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12730
    520488
    6
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    3
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12730
    519945
    17
    5
    9
    0
    9
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12730
    520678
    8
    1
    1
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    2
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12731
    520564
    10
    0
    4
    0
    4
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12731
    520643
    10
    0
    3
    0
    3
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12731
    520474
    8
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    0
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12731
    519457
    6
    1
    1
    0
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0

    问题原:
    1 输血存问题较体现相关医疗文书方面问题
    2 重点项目检测目前较全面时
    3 病案质量存问题科室查监部门反馈均提示科病案质量佳
    改进目标措施:
    4 输血存问题较较月明显改善应继续加强输血相关监项目学监督规范床血严格掌握输血适应症时记录项输血相关医疗文书加强相关科室监力度视情况专项纳入科室绩效考核中增加奖惩力度

    1 针较集中输血病程记录输血知情意书输血前检查输血申请单首页输血填写缺陷输血医嘱实际输血量符术中输血记录单致等问题逐进行检查律制度规范求进行整改
    2 进行输血安全知识培训提高认识加强床血法律法规学严格执行输血相关规定确保血安全

    5 目前重症医学科重点监测项目护理负责记录规范时全面根记录需适修改统计表格宽度更便实际运

    6 医疗文书月整改效果明显医疗文书方面存问题较科室常见问题逐分析具体分析

    1 科室查病历质量发现科存病历书写方面缺陷通次培训规范病历书写杜绝低级错误发生
    2 应加强年轻医师病历书写基功培训规范医疗语杜绝出现白话情况规范诊断诊断应诊断规范求量减少漏诊情况补充诊断修订诊断定忘记时书写相关补充说明病程记录
    3 入院记录规范应2010年山东省病历书写规范求规范项书写症状体征写错误项目中时应目前现病历模板进行修订排查模板中存印缺陷部分模板出现错误次病程中发生极影响科病案质量部分记录出现缺少语情况描述全面具体模板应根实际情况进行修改入院记录次修改签名会导致入院记录时间更新院信息中心质控数库出现必超时情况避免减少类情况发生应确保24时入院记录认真审核确保入院记录质量时应时完成院引入超时锁病历软件理模式果现培养惯病历书写会浪费更时间
    4 目前患者转入科常常出现未写转入记录情况科室写转出记录忽视科转入记录书写转科记录书写目前病历做100规范常见问题:(1)题头漏写专科原描述诉未注明患者转入ICU具体原(2)诊疗全拷贝转入记录叙述全面(3)转出记录规范缺少会诊记录会诊医师全名注意:转科必须会诊记录
    5 目前求果诊疗方案发生改变必须级医师签名例转入记录中带科室诊疗计划必须级医师签名确认信息例某患者会诊现治疗方案发生较改变应明确病程记录级医师签名类推发现诊疗方案改变时候应级医师签名
    6 危重患者病案方面目前科室患者基100危重患者危重患者求入院时候必须第24时危重病情评估目前科病情评估时ApacheⅡ评分该评分表患者生化结果回报较晚时填写项目包括血气分析中数体现应时填写评估程中准情况时寻求帮助做100患者病情评估危重病情评估代院患者病情评估表两表评估意义危重病情评估应第次级医师查房中体现特殊情况应说明病情评估表病案走应科室保留仅评分结果显示病程记录中发现已转入胸外科例患者危重病情评分表遗留病历中评分表仅仅第页缺少第二页GCS评分应注意危重病情评分缺少GCS评分
    7 院输血相关知识进行培训请济宁医学院退休输血科高院讲课输血科指导学针科病案相关输血存问题较首先输血名称问题浓缩红目前科已更名成悬浮少白细胞红细胞血浆适应症窄烧伤患者者严重肝功损伤患者血浆治疗目应改相应药品代院求次输注血液制品均应相应病程记录项科目前做够应次输血病程记录目前院关输血方面相关规定制度未出台制度汇编快发提前做输血方面工作避免错误惯导致输血方面量绩效扣分
    8 针患者会诊应病程记录中体现出会诊情况目前医院求会诊单独病程记录记录容说明科会诊治疗方案否改变否会诊意见治疗果差应病程记录中体现出原相关文字说明判断
    9 危重患者求天级医师查房目前科没达项求级医师查房频率明显够应求增加病程记录确保日级医师查房病程记录注意时间问题1分钟1秒钟时间出现超24时情况必时记录次病程记录危重患者求应危重病情讨记录应保存病历中科室保留份科目前没够做点
    10 病程时续位年轻医生均应适应院配置印机印机难想办法克服长期医嘱程序设计缺陷导致法续外医疗文书应时印印时应时完成签名工作追签名完成质控中应该签名方没签名责位书写病历医生责家时找签字
    11 应时查医院病历系统左角载文件时更新相关知情意书医患沟通记录等相关文件避免期表单目前数文书已更换成A4纸张应注意类问题
    医疗文书治疗方面科重问题首先应观念重视医疗文书质量直接够反映科室医疗水增加位医师医疗文书规范书写意识次应增加规范医疗文书培训监组应首先应非常熟悉医疗文书规范求医院发新求更指导位医师书写病历次增改效果明显视情况项纳入科室绩效考核中增加项奖惩力度
    目标:
    4 继续保持科重症医学科重点监项目时规范全面记录月应进行数报告定期进行统计分析
    5 继续加强输血相关方面学理规范化血严格掌握输血适应症时记录输血相关医疗文书
    6 继续加强医疗文书质量理提高科室医疗文书书写整体水
    结果评价
    (次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    1 输血存问题较较月明显改善
    2 重点项目检测目前较全面时
    3 医疗文书月整改效果明显


    重症医学科八月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年9月1日 1030
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:王洪波
    次活动容:
    1 7月份开始重症医学科医疗质量重点指标检测八月份数进行报告
    2 医疗文书培训学查情况
    3 职部门检查反馈情况结合科室实际情况进步改进
    质控发现问题:
    科室查:
    1 重点监测指标8月1日8月31日ICU治疗患者44例期间进行重点项目检测23例重点项目检测率仅523检测漏填处APACHEⅡ评分错填13处单元格
    效数统计结果:
    非预期2448时重返重症医学科率0‰
    呼吸机相关肺炎(VAP)预防率1000‰
    呼吸机相关肺炎(VAP)发病率1739‰ (千佛山医院数80‰280‰)
    中心静脉置相关血流感染发生率0‰
    留置导尿相关泌尿系感染发病率0‰
    重症患者死亡率1304
    重症患者压疮发生率0
    工气道脱出患者0例
    2 输血方面医院求时组织科室员新工作求工作流程进行学通学科室员初步掌握关输血工作流程目前科室治医师定时进行输血方面查目前未发现存重缺陷情况存漏填项目情况时发现场督导反复查学程中逐步提高科室输血方面工作流程规范
    3 科室月通次医疗文书相关材料学培训三次关文书规范求学院目前电子病历系统新增功等项学容医疗文书质量较前明显提高存漏填情况查程中时督导医师填写发现问题时解决问题

    职部门反馈:
    重症医学科业务学制度培训三基三严住院医师培训等关培训材料完善良事件住院超30天患者报医院求报告项目材料完善医院求三甲复审求科室够时补充修订完善科室制度流程制定重症医学科身工作制度够完成医务部药剂科感染办等监部门工作安排
    月输血科未反馈科输血方面存问题
    三甲求目前电子系统院薄弱点针ICU需信息中心协调完善重点项目电子监控系统三甲办公室朱文勇组织科室陆文信息中心针科工作情况进行讨分析目前重症医学科重点检测项目工填写填写率理想仅半数患者进行类检测目前信息中心类工作已开展填写应病历书写界面中体现位ICU医师应时填写关条目

    重症医学科重点项目检测数
    填写日期
    住院号
    APACHEⅡ评分
    呼吸机天数
    头部≥30度天数(天2次)
    中心静脉置天数
    留置导尿天数
    呼吸机相关肺炎
    2448时重返重症医学
    中心静脉置相关血流感染
    导尿相关泌尿系感染
    死亡
    压疮
    气道脱出
    1281
    520683
    15
    0
    3
    0
    2
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1283
    521040
    7
    0
    2
    0
    2
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1283
    520863
    22
    15
    3
    0
    3
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1286
    520728
    15
    0
    8
    0
    8
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1287
    521123
    17
    0
    2
    0
    4
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1288
    520710
    32
    10
    10
    0
    10
    1
    0
    0
    0
    1
    0
    0
    12811
    521731

    05
    1
    0
    3
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12811
    521737
    20
    2
    2
    0
    2
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12815
    522260
    20
    05
    3
    0
    3
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12815
    521398
    20
    25
    9
    0
    9
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12816
    520043
    31
    14
    16
    13
    16
    1
    0
    0
    0
    1
    0
    0
    12816
    520744
    22
    45
    18
    0
    18
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12816
    522412
    17
    05
    1
    0
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12816
    522507
    11
    05
    1
    0
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12817
    520183
    16
    16
    16
    0
    16
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12817
    522477
    10
    0
    1
    0
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12817
    521843
    11
    45
    7
    0
    7
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12820
    519331
    19
    0
    6
    0
    6
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12821
    522577
    8
    0
    5
    0
    5
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12824
    523254
    18
    0
    1
    0
    1
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12824
    523298
    18
    05
    1
    0
    1
    0
    0
    0
    0
    1
    0
    0
    12828
    522754
    17
    05
    7
    0
    9
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12828
    522943
    15
    0
    7
    0
    7
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    12829
    523322
    5
    0
    5
    0
    6
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0

    问题原:
    1 重点监测指标8月1日8月31日ICU治疗患者44例期间进行重点项目检测23例重点项目检测率仅523检测漏填处APACHEⅡ评分错填13处单元格考虑医务工作者日常工作繁忙工作量较未填写员进行具体求导致填写率较低出现漏填错填情况
    2 病案质量存问题科室查监部门反馈均提示科病案质量较前提升存漏填医疗文书情况目前针问题方面继续加强医疗文书材料培训学方面求科质量理员加强日常监力度发现问题时处理整改
    改进目标措施:
    1 减少重点项目监漏填错填率准确性通提高填写员意识增加关学解重点项目科医疗理中重性加强查监力度时发现漏填错填情况时修订信息中心沟通快完善关电子系统重点项目检测程序相关科室密切联系完善数统计准确时效性
    2 持续提高医疗文书质量加强输血程质量理继续加强科室医疗文书方面学力度加强医疗文书相关培训加强科室查力度发现问题时整改问题
    目标:
    10 时准确完成科室重点项目检测指标填写
    11 加强输血医疗文书方面质量
    结果评价
    (次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    1 重点检指标够继续统计目前未安排专负责统计程中存问题需进步加强理整改
    2 输血方面重问题出现查程中存问题够做时整改
    3 医疗文书方面通加强科室培训学增加科室医疗质量安全理员监病历整体质量较前提升效果较明显












    重症医学科九月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年10月8日 1730
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:王洪波
    次活动容:
    4 9月份医院开展应三甲科室查活动次活动科医疗组反映出问题较
    5 护理组全院医疗检查中排名第项工作开展全面准确
    6 继续完善科室重点项目监测医疗文书监等日常工作
    质控发现问题:
    科室查:
    4 输血方面医院求目前科室规范输血流程细求存输血病程记录规范输血适应症掌握全部规范等情况


    3月
    4月
    5月
    6月
    7月
    8月
    9月
    输血文书缺陷率
    80
    60
    50
    50
    60
    40
    30

    2科室重点项目监测目前法医院信息系统接日常统计困难较


    职部门反馈:
    月院开展迎三甲科室查活动医务部组织床专家科进行全面检查
    1项记录记录方面科完成较
    2项培训材料完成较
    3回答核心制度应知应会题目情况较
    4病案质量情况差具体情况
    普外科患者 住院号:524722入院记录现病史未描述伴症状病情关鉴症状病情演变程描述(贺亮)入院记录现病史存语病逻辑性差(贺亮)体格检查专科检查拷贝情况(贺亮)首程存拷贝情况(贺亮)诊疗计划规范(贺亮)鉴诊断规范(贺亮)首程未体现术前准备容(贺亮)术首程书写规范非手术者签名(贺亮)转出记录中目前诊断规范(贺亮)转出记录医师未签名(贺亮)转出记录规范(贺亮)手术通知医嘱规范执行时间执行者签名术前术长期医嘱排列序错误(贺亮)
    颅脑外科患者 住院号:524818术首程未参加手术员书写(李金)9月14日级医师查房容简单(韩思林)9月15日病程记录级医师未签名(陆文)ICU医患沟通中质量方案填写错误(杨聪)9月13日手术结束时间术长期医嘱时间均早手术结束时间(杨聪)ICU长期医嘱排序序错误(杨聪)病历中处签名字体致(杨聪韩思林李振陆文李金贺亮)9月13日两次血气分析均未手签名(重症医学科)
    骨科患者 住院号:523222诉规范(李振)现病史语句通(李振)现病史出现考虑办法休克出现字(李振)体格检查中心率出现乱码(李振)左股骨干骨折出现肌力检查情况描述(李振)体格检查容混乱(李振)专科检查左腿腿肿胀畸形语句通(李振)首程病历特点格式错误(李振)入院记录诊断排列序错误(李振)辅助检查头胸腹CT描述全(李振)首程鉴诊断规范(李振)病程中次出现李金代签名情况首程级医师查房出现病情基前格式规范(孙鹏)患者伤口缝合次日级医师查房中描述伤口深骨质存逻辑错误(孙鹏)首次级医师查房记录描述沟通容未病历文书中找相应支持材料(孙鹏)医患沟通容简单(李振)8月26日级医师查房超24时(李振)8月26日级医师查房记录(李振)8月27日会诊病程记录(李振)8月29日病程中出现10am未规范求书写时间格式(孙鹏)8月23日骨科眼科会诊会诊病程记录(李振)8月23日授权委托书漏填日期(重症医学科)

    问题原:
    1科重视程度够日常培训程中关医疗文书方面培训趋形式失应培训效果科日常监程中时间问题查找问题较少全面指出床线医师医疗文书存缺陷
    2科室工作压力工作负荷高日常工作中员配置问题充足时间进行完善修改查医疗文书影响科室整体医疗文书水

    改进目标措施:
    1继续做目前工作继续完善项日常记录记录
    2继续做重症医学科重点监测项目日常统计目前已开始进行电子信息系统报做日常督导避免漏填情况发生
    3加强医疗文书查力度通办公电脑标明书写规范方式提醒家规范书写
    目标:
    时准确完成科室重点项目检测指标填写加强输血医疗文书方面质量
    结果评价(次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    1 重症医学科重点项监测目目前开始进行电子病历系统报漏填情况较前减少医师工作惯已形成
    2 输血病历质量较前略提升然存低级错误问题工作惯已养成
    3 然关医疗文书培训学加强日常监病历质量整体明显提升应科室实际情况准备通参加医院组织病历评活动院级培训学加强日常督导查力度等种方式继续提高科室医师医疗文书书写水


















    2012年三季度医疗质量持续改进总结
    枣庄市立医院重症医学科
    2012年10月10日李金持马振芝护士长位医疗质量理员科医疗质量组围绕全面提升医疗质量题着医院认真负责态度结合身工作实际积极讨献言献策面次讨会总结记录
    医务部开展迎三甲科室查情况反馈
    月院开展迎三甲科室查活动医务部组织床专家科进行全面检查
    1项记录记录方面科完成较
    2项培训材料完成较
    3回答核心制度应知应会题目情况较
    4病案质量情况差具体情况
    科病历存问题全院科室低级错误发生位床医师应该知道医疗文书应实际情况记录语言技巧方面应该实际情况进行修订

    二 重点项目监测方面
    目前信息中心没接三季度重点项目统计数情况需等月底出炉目前统计数情况图

    医院求继续开展项工作

    三医疗质量质控组成员时变动
    101长假质量理组副组长陆文济南参加心外科监护培训学月目前陆文日常工作科代理完善陆日常工作医疗质量持续改进理组成员工作安排变继续开展目前日常医疗质量持续改进活动

    20121010






    重症医学科十月份医疗质量持续改进活动记录
    时间:2012年11月9日 1730
    点:重症医学科医生办公室
    持者:
    持签名:
    参加员:
    记录者:王洪波
    次活动容:
    7 科目前输血相关文书现况分析
    8 总结分析重症医学科重点监测指标执行情况
    9 总结10月份枣庄市立医院床科室查情况总结
    质控发现问题:
    输血方面全科医师够掌握标准准确掌握输血适应症输血程规范化术够时做规范记录输血病程记录目前科室工作较半年前明显改善输血浆方面数医师适应症掌握佳应进步学监
    重症医学科重点监测指标执行情况良目前数医师够时完善监测指标填写报通检查发现约5漏报情况极少数项目填写全位医师应提高重视程度避免出现漏报漏填情况通前3季度数统计目前项工作开展利需科室医师继续努力做项细节工作
    重症医学科重点监测指标数报表
    监测项目
    季度数
    二季度数
    半年数
    三季度数
    住院总天数:
    642
    488
    1130
    561
    住院均天数:
    563
    469
    518
    496
    重返重症医学科率()
    000
    000
    000
    000
    率率
    24时
    000
    000
    000
    000
    48时
    000
    000
    000
    000
    VAP预防率
    1000‰
    1000‰
    1000‰
    1000‰
    VAP发病率
    6211‰
    6250‰
    6230‰
    13954‰
    静脉置感染发生率
    000‰
    000‰
    000‰
    000‰
    导尿感染发病率
    000‰
    235‰
    100‰
    219‰
    死亡率
    1228
    1442
    1330
    708
    死亡率
    ≥15分
    2203
    2449
    2285
    769
    <15分
    185
    445
    442
    000
    压疮发生率
    000
    000
    000
    000‰
    压疮发生率
    ≥15
    000
    000
    000
    000‰
    <15
    000
    000
    000
    000‰
    工气道脱出例数
    0
    0
    0
    0
     效统计例数
    114
    104
    218
    113

    职部门反馈:
    月19日开始枣庄市立医院床科室组织专家进入床检查科室目前工作情况准科室项记录培训材料提问病案质量方面进行集中检查针科室存问题现总结:
    1 项记录:均达医院求轮检查未发现问题
    2 项科室培训材料:均达医院求轮检查未发现问题
    3 提问回答:科室医师够准确回答项提问容
    4 病案质量方面:发现问题较普外科患者住院号:527724ICU转入时病情评估表ICU危重患者病情评估记录ICU转入记录级医师签名(韩思林)2012年10月17日级医师查房容简单病情分析级医师签名代签名(韩思林)20月17日病程记录级医师未签名(李金)泌尿外科住院号:52672210月10日转入ICU医师级医师未签名(李振)ICU转出时会诊记录单住院号:528354输血知情意书填写全(李振)术首程手术时间术处理注意事项(李振)术病情评估表手术医嘱规范执行时间执行者签名(李振)气插患者签名规范(李振)现病史描述规范容诉符(李振)史标点符号规范(李振)首次级医师查房超时(10月22日)首程级医师查房存拷贝情况病情分析首程病情评估容规范(李振)医患沟通记录医师未签名住院意外知情意书签署规范

    问题原:
    1输血方面存问题正减少输血浆方面需进步学规范输血适应症
    2重点项目监测指标漏报漏填情况医师工作忙填写表格理解规范等素关目前电子系统重点监测项目电子病历走患者转科出院电子病历医师理界面消失应时办理手术患者离开科室前完成项工作针漏填情况原医师未发生事件认需填写应填写求全面填写项数均应漏填
    3病案质量差医师书写规范掌握位工作压力工作负荷重方面工作易忽视

    改进目标措施:
    1加强科室员学力度注意输血适应症学
    2科室次强调重点项目监测数填写时规范重性求医师避免出现漏报漏填情况次发生加强科室查力度时发现问题时整改问题
    3方面加强学力度认真学病历书写规范求加强科室病历质控力度时发现问题整改问题医院工作安排11月份开展病历评活动求科室医师积极准备病历严格医院病历评规范求书写病历
    目标:
    继续加强重点监测项目填报工作学医疗文书书写规范输血等特殊专项应更进步学总结
    结果评价(次质控活动改进措施落实成效评价反馈):
    4 目前科室够做危重患者100进行ApacheⅡ评分科室够时填报重点监测数较前月明显改进
    5 输血病历质量较前略提升输血浆适应症掌握欠理想
    6 病案质量提升明显科室医师医院新求项目掌握位




    — END —
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    美***2

    贡献于2022-06-08

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