全院质量管理PPT

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1. 一个好医院就是可以在不损及病人安全的前提下，用最少的钱，去治愈最难治疗的病，却可以给病人得到最完整的照护，最有尊严的感受，和让病人及其家庭只有最轻的负担。什么是好医院？
2. 医院质量管理的角色医院战略管理医院人力资源管理医院财务管理医院作业管理医院教研管理医院质量管理医院信息管理为了要达到好医院的要求
3. 1. 实践2. 深耕好的医院质量管理贵在：想的做得到做能做得好
4. 全院质量管理的三个实践模塊想法说法做法质量文化医院领导全院质量管理委员会质管中心养成把小事做好文化
5. 医院质量管理问题是会不断重复的过度重视眼前的营运绩效以致于忽略病人安全医疗专业人员未落实以病人为中心的原则相关质量规范制订很周延但执行不够严谨测量质量的系统无法有效的帮助医院改善质量成本效益观念错误（单病种的临床路径）忽略专业技能以外的服务质量教育尚未建立有价值基础的质量文化
6. 拿出一张纸和一支笔具体写下：三个你对本院服务质量最不满意的地方，不要攻击同事，写完交给院方归类统计，让所有的员工知道结果。
7. 全院质量管理循环明确可测量的管理目标坚强的规划和管理团队适当的监督管理方法健全的医院组织框架完整的员工培训管理时间
8. 举例：药物是医院质量管理常出问题的地方– 选取(药委会运作)（药剂科专业决断） – 采购（量还是次数） – 储存(病房药物管理) – 处方或开医嘱(病安:口头医嘱) – 准备(化疗有毒放射药物作业) – 调剂（先调剂还是当场混合） – 给药(正确给药) – 执行监控(临床药学服务：药物反应应迅速处理) – 自备药物管理
9. 连问题的本质是什么都不知道，怎么会有执行力？问题现象行为价值观打开问题才有执行力我如果是院长最想知道的是我院的同仁在想什么？！
10. 没有奉献价值观的医疗人员危害社会的程度，超过恐怖分子！ The University of Iowa, Hospital and Clinics, USA例如：价值观
11. 要实践质量：往往会发现质量出问题都是发生在身旁！科学化的管理就从完整的记录开始。
12. 医院质量管理的两个重要元素习惯制度
13. 好习惯可以解决三个问题执行不到位作业不精密规划不完整
14. 其实危害医院服务质量最大的就是：差不多精神！在质量管理上「差不多」是不可被原谅的错误！医疗质量管理必须要精准，而且要不满足现状！（竞争和政策）除好习惯以外
15. Tracer（追踪方法学）是用来检视一家医院服务质量的方法需求计画执行追踪改善临床需求有骨科手术没有康复医疗妇科手术有没有心里康复结果有何不同？怎么测量？质管办调查循证医学中心提供文献信息科提供数据
16. 推动全院科学化质量管理的三个步骤第一、建立全院对医疗质量的共识第二、提出全院质量管理的蓝图第三、深化质量管理方法
17. 质量共识的引进：告示情感上操作上技术上视病犹亲优质团队追求卓越从引进口号开始：病人＞消费者＞衣食父母我院的共识是什么？
18. 要满足病患的需求也要创造有「魅力」的能力基本质量现有方法魅力质量新的服务方法创造质量的魅力找出新的或具有魅力的服务方法，寻找可达到目标的做法或手段，进而创造具有魅力质量的服务。我院的共识
19. 质量魅力哪里来质量魅力服务的内容服务的方式服务的安排
20. 例如：远程照护服务（社区关怀系统）20
21. 怎么做？每年我院都会举办质量管理共识营！为什么？决定本院质量管理工作的目标和发展战略！（一定要公布）全院质量管理委员会：规划和提出指导纲领（定义质量）质量管理中心：推动全院质量管理工作（实现质量）
22. 共识营过程数据采集主管访谈共识会议SWOT质管办企划科医教科科教科每天采集数据HIS
23. 例如：活化质量管理指标系统规划质量战略与改善重点参与科室质量改善目标（标准）制定完成个人质量培训临床科室信息化监管建立广告看板
24. 信息系统范围医护作业医技作业医事作业后勤作业管理作业管理报表系统质量指标管理系统文件管理系统培训管理系统资产管理系统业务管理系统(OA) 绩效管理系统实时监控系统预算管理系统 Internet/Intranet/Extranet系统 Walk Rounds 系统
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26. (本页无文本内容)
27. 即时监控
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29. 服务技术循证医学医疗设备成本效益医院管理精细管理教学科研转化医学
30. 没有质量前不讲绩效不讲质量的绩效管理是半调子的绩效管理，会自食恶果好的绩效管理是从质量管理开始谈起，不是业绩。绩效制度只是改善质量制度的一种工具不是全部！这是本院的原则
31. 本院比较独特的做法月10本最佳病历月10本最差病历季度最佳病历奖季度最差病历奖年度科室病历总冠军全院额度最高的奖金科30% 个人70%病历是医务人员的生命
32. 提出质量管理的蓝图
33. 依据：WHO:医疗照护六大原则 (Crossing the Quality Chasm—A New Health System for the 21st Century,2001)安全的医疗(Safety) 有效用的处置(Effectiveness) 避免过度或不足之医疗病人为中心(Patient-Centered) 实时的服务(Real Time) 有效率的服务(Efficiency) 科学性地治疗，避免浪费平等地就医(Equity)
34. 如何建立以病人为中心的优质医疗？核心价值：以病人为中心及时效率有效公平安全循证医学整合医疗信息应用多科协作
35. 全院质量管理的蓝图（系统）核心价值Quality ISO 9001:2013JCI 评审愿景和任务台湾品质奖其他奖项Lab ISO-15189 CNLA, CAPEnvironment ISO 14001Health & Safety OHSAS 18001Six SigmaTRM品管圈标竿学习7 S提案制度循证医学临床路径病安指标流程管理RCA持续性质量改进系统模型服务, 教学, 科研, 社区关系精益管理高质量的结果追求卓越创新成果科研成果服务结果改善照护增加价值领导统御, 全员参与, 持续性质量改善, 以病人为中心社区关系教学结果共识营外部辅导继续教育及院内竞赛成果发表公共关系评审理念作法成果
36. 所以要有质量首先一定要提倡要有病人安全的修养1. 尊重病人权利及建立良好的医病关系 2. 建置病人安全的医疗环境 3. 确保病人安全的体制 4. 照护之沟通及获致病人、家属同意 5. 搜集分析病人安全相关信息并加以检讨改进 6. 医疗异常事件之处理 7. 感染管制作业 8. 确保病人用药安全
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39. 院内感染管制工作展开图院内感染管制洗手清洁出入管制洗布服流量控制供应中心临床重要性指标化医疗科室信息科评估质管中心同意纳入信息监管系统相关行政管理科室监管异常处置
40. 结合异常管理观念委员会设定标准临床科室执行标准制度因素人为因素绩效制度修正制度科系代表管理人员质量中心SIH是是否否奖励代替处罚
41. 深化全院质量管理的方法 (调动工作积极性)
42. 质量做法的一致性服务水平符合医疗、护理专业团体及医院评审组织订定的标准服务内涵包括：结构、过程、结果面质量观念的一致性工作人员服务态度符合顾客期许和感受的服务质量 (顾客包括：病人、家属、访客、医院内部员工、医保局)深化全院质量管理的过程
43. 质量可以控制成本健康照顾是一个系统活不是单干自认质量够好（骄傲）就是不够好配合变异数来作质量管理质量管理有统一作法，不是见仁见智关怀是决定治疗质量水准最重要的工作质量是以小组工作来实现的医疗质量不是你买什么，而是你成就了什么培训全院质量管理的原则
44. 全院质量管理的蓝图（系统）核心价值Quality ISO 9000:2013JCI 评审愿景和任务台湾品质奖其他奖项Lab ISO 15189 CNLA, CAPEnvironment ISO 14001Health & Safety OHSAS 18001Six SigmaTRM品管圈标竿学习7 S提案制度循证医学临床路径病安指标流程管理RCA持续性质量改进系统模型服务, 教学, 科研, 社区关系精益管理高质量的结果追求卓越创新成果科研成果服务结果改善照护增加价值领导统御, 全员参与, 持续性质量改善, 以病人为中心社区关系教学结果共识营外部辅导继续教育及院内竞赛成果发表公共关系评审理念作法成果
45. 建立标准是全院质量管理的最基本也最重要的工作
46. 从建立标准开始发展全院质量管理全院质量管理BECDA核心价值操作标准质量管理制度评审要求医院管理系统严谨度力度及密度整合性前瞻性战略高度
47. 标准之分类(目标管理的基础)KPI在这里!结构:人员、设备过程:技术、常规、仪器操作结果:病人之行为大、小质量管理工作都是一种工程若包含临床程序(procedure)则一个三级甲等医院的标准会有将近万个
48. 标准是可以执行的依据行为依据法源或是科学证据执行规范执行顺序执行时机资格要求专业资格执行细节国内品管圈活动就是一个建立标准的方法
49. (本页无文本内容)
50. 光有“标准”还不够文书标准化行为标准化
51. 信息科提供信息管理护理科提供临床需要设备科提供技术规格质量管理中心确保质量要求护理技能中心确保培训质量人事科保存培训记录财务科计算绩效行动护士站导入设备确认行动标准化
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53. 医疗服务的质量是医院能力的表现空间足够设备新颖氛围柔和人员亲切
54. 临床科室质量管理：指标系统技术服务管理病历纪录执行规范学术水准教研指标系统美国马里兰州QIP
55. 行政作业管理指标系统国际医院提高管理眼界管理工具强化质量提升ISO做指标系统基础
56. 利用ISO建立行动标准化目的: ISO 意味着处理管理系统本身的质量;并未涵盖医院活动的所有方方面面,例如财务管理、安全卫生等;需要全员投入促成质管系统的系统性运作！
57. ISO 建置过程质量规划流程规划资源规划管理审查／持续改善服务的实现量测、分析、改善持续改善规划质量目标质量政策
58. ISO 推动过程质量系统诊断教育训练导入准备成立ISO推行委员会系统建立指导书整合编定手册建立表格整合编定检讨改进预先稽核认证阶段协助申请认证正式评审／获颁证书全面实施外部稽核／检讨改进落实推动内部稽核／检讨改进系统维护政策目标拟定质量系统展开计划程序分析整合编定
59. 全院质量管理的蓝图（系统）核心价值Quality ISO 9000:2013JCI 评审愿景和任务台湾品质奖其他奖项Lab ISO 15189 CNLA, CAPEnvironment ISO 14001Health & Safety OHSAS 18001Six SigmaTRM品管圈标竿学习7 S提案制度循证医学临床路径病安指标流程管理RCA持续性质量改进系统模型服务, 教学, 科研, 社区关系精益管理高质量的结果追求卓越创新成果科研成果服务结果改善照护增加价值领导统御, 全员参与, 持续性质量改善, 以病人为中心社区关系教学结果共识营外部辅导继续教育及院内竞赛成果发表公共关系评审理念作法成果
60. 回收○○医院医疗布品供应作业流程图作业重点作业流程作业项目使用部门隔离收集密闭收集车浸泡检查灭菌需求输入计算机分送使用部门使用清洗脱水烘干1.使用部门以特殊装袋密封后，隔离暂存。 2.洗缝课以专人专程，以密闭收集车回收。折迭配包储存1.布品清洗前先以『 0.5%次氯酸钠』溶液至少浸泡30分。 2.依布类品洗缝感染管制作业规范规定，清洗温度至少应达71℃且持续达25分钟。 3.感染性布品另分开以特定程序、设备清洗处理。1.折迭前须检查，剔除污染、破损及不良布品。 2.各项布品包均依其设定之组合内容，组配、打包。打包完成经检查、贴灭菌标签后，依灭菌摆置规定方式装车、灭菌，然后入库管理1.使用部门依其实际需要品项、数量输入计算机。 2.洗缝课打印『布品布包补充明细表』进行备料。洗缝课分送人员依明细表分送、点交各使用部门。一般性布品使用完后之污衣，须依规定分类装袋清洗、处理折迭配包灭菌仓储领用申请分送使用各大楼 BF污衣间护理站整袋收集各楼层投送口投送分类装袋吊送污衣回收人员至各护理站整袋回收，由各楼层投送口投入，直接汇集于地下室污衣间，再送至洗缝课，全程采『整袋密闭式』回收。1.依布品颜色、材质及使用特性分类，并设定各类布品清洗程序。 2.自分类、装袋管制每槽清洗量及依分类投入洗剂配方、温度及压力至清洗、烘干等，全程清洗处理作业采『自动化管控』处理特殊装袋装袋感染性布品一般性布品汇集洗缝课隔离储存1.可回收感染性污衣：以两层『水溶性污衣袋』，外覆『感染性塑料袋』装袋密封 2.不可回收感染性污衣：如CJD、SARS 等病例使用之污衣则依照『感染废弃物』处理一般性布品感染性布品供应处94年5月修订
61. 最基层的质管工作品管圈
62. 品管圈活动　　所谓品管圈(quality control circle ,QCC),系指将科室内同一单位的工作人员6至15人组织为一工作小组, 运用质量管理的技巧以及自动发掘问题与自动解决问题的能力,从事质量改善之活动。
63. 活动过程一、课题选定二、计划拟定三、课题明确四、目标设定五、方案拟定六、最佳方案七、实施检讨八、效果确认九、标准化十、检讨改进
64. 解决两种品管问题：课题达成型 v.s 问题品管圈类型1.主题选定判定合适的改善步骤2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨2.活动计划拟定3.课题明确化4.目标设定5.方策拟定6.最适策追究7.最适策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进(有效果时)问题解决型改善步骤课题达成型改善步骤(没有效果时)(没有效果时)
65. 活动目录—选择课题主题评价题目上级政策迫切性可行性圈能力得分顺序选定10%15%35%30%优化雾化治疗2628383430.31降低住院病人外出率2022262622.23提高肿瘤晚期患者疼痛评分准确率2026282824.12提高患者住院满意度2224223223.14评分赋值说明分数上级政策重要性迫切性圈能力1次相关次重要次迫切0-50%3相关重要迫切51%-75%5极相关极重要极迫切76%-100%
66. 主题选取背景“侯药时间”是各项医疗作业当中，患者接触最频繁，也是满意度较低的服务项目。出院带药处方调剂由于需要逐药调配，患者侯药时间相对较长。7月14-18日观察结果出院患者最长侯药时间为：28.07分钟本次活动主要通过各种方法的改善和干预减少出院患者排队取药的时间每日出院病人带药趋势图平均侯药时间：6.16分钟
67. 医院也要做：提案制度步骤： 1.设立提案制度及其提案奖励办法 2.创造提案风气，鼓励人人提案 3.设立专门提案箱（管理单位） 4.审查并评价提案（成立提案评价委员会） 5.提案处理与奖励 6.每季公开提案表扬
68. 同时做，标竿学习(Benchmark)定义: 标竿学习是一项有系统、持续性的学习过程,透过不断地将医院流程与世界上居领导地位之医院相比较,以获得协助改善营运绩效的信息。
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70. 标竿学习的过程是标竿学习五个过程 1.决定方向标竿学习什么 2.组成标竿学习团队 3.选定标竿学习伙伴 4.搜集及分析信息 5.采取改革行动标竿学习的五阶段计划分析整合行动改善〔成熟〕
71. 医院管理学习（举例）分析整合行动改善计画看什么？怎么看？我院的现况整理check list 派几个人看看到什么？全貌是什么？差异在哪？提出改善计画提出指标验证结果纳入日常工作
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73. BMK国家学习之旅医学技术学美国行动精确学德国活泼热情学西班牙信息科技学韩国服务学日本
74. 5 S目的: 创造一个将浪费减至最低的文化，所以5S定义如下： 1.整理(Seiri): 保管需要的东西,撤除不需要的东西 2.整顿(Seiton): 把要用的排好 3.清扫(Seiso): 保持工作现场无垃圾、无污秽之物 4.清洁(Seiketsu): 维持前 3S的效果 5.教养(Shitsuke): 遵守规定并养成习惯全院做最能短期看出质管效果的加上安全(safety)和速度(speed)就成为7S管理
75. 导入6 Sigma做好精益管理意义：六标准差(6 Sigma ,6σ)的一词是藉由统计学衍生出的绩效目标，即每百万操作中仅有3.4次失误，σ这个符号也代表着一种管理哲学。虽然在流程中可能只发生低于0.0l%的失误，但有时候却是个致命伤，将造成医院形象受损，伤害更是无法估算目的：六标准差就是结合经营者的智能、统计与工作方法，有效的整合人员能力与流程能力，持续的精益医院的效能与效率，以满足病人的需求，达到医院运营的目的
76. 精益管理的目的创造价值改善质量提高效率降低成本减少浪费
77. 经常用在哪写科室？影像医学病理部门临床检验科室病案室财务科
78. 6 Sigma/精益管理改善的实施步骤1.界定(Define): 指决定何者是医院迫切改善的流程改造项目 2.衡量(Measure): 开始对流程做深入的暸解并搜集资料 3.分析(Analyze): 分析关键性失误的主要原因 4.改进(Improve): 决定可能的解决方案以解决关键性失误, 朝目标值改进 5.控制(Control): 持续维持改善成果的阶段
79. 全院质量管理的蓝图（系统）核心价值Quality ISO 9000:2013JCI 评审愿景和任务台湾品质奖其他奖项Lab ISO 15189 CNLA, CAPEnvironment ISO 14001Health & Safety OHSAS 18001Six SigmaTRM品管圈标竿学习7 S提案制度循证医学临床路径病安指标流程管理RCA持续性质量改进系统模型服务, 教学, 科研, 社区关系精益管理高质量的结果追求卓越创新成果科研成果服务结果改善照护增加价值领导统御, 全员参与, 持续性质量改善, 以病人为中心社区关系教学结果共识营外部辅导继续教育及院内竞赛成果发表公共关系评审理念作法成果
80. 确保高质量：循证医学中心
81. 循证医学知识指引继续教育医师持续质量改善医院客户关系管理病人以证据为基础的医院管理科研决定一家医院和你在同行的地位
82. 短期目标(知识扩散)循证医学中心的成立循证医学电子报的发行和网页建置培训种子教师建立一个Internet/Intranet的公用大数据平台定期召开读书会（晨会及供应商的参与）注意四大环节: 及时更新的知识库 Meta analysis/Systematic review学习先进的硬件设备有理想的临床工作者
83. 中期目标(循证医学的实践)定期举办各科循证医学研讨会增加订购数句话循证医学刊物普及院内可上Internet的计算机网络增加网络的可近性(Accessibility)。协助各科成立科室循证医学网页建立各科临床指引(Clinical practice guideline)，并以网页作为教学信息的记录，以方便查询。
84. 长期目标(研发期)协助各科做研究，追踪病患，并发表论文发展循证医学教学课程，发行本院的循证医学刊物举办循证医学workshop，应用循证医学于医保审查的追踪，作为临床工作可在线查询的数据库之一，为此知识的。发展本院的教学特色为: 电子学习(E-learning) 问题导向小组教学(Problem-base Learning, PBL)，及循证医学。国际同步的视频会议系统随时可查询的在线教学。
85. (本页无文本内容)
86. 8/24/201986血压纪录图表基本健康数据会员资料服务历程服务纪录知识库查询服务系统画面剪影86知识库
87. 全院质量管理的蓝图（系统）核心价值Quality ISO 9000:2013JCI 评审愿景和任务台湾品质奖其他奖项Lab ISO 15189 CNLA, CAPEnvironment ISO 14001Health & Safety OHSAS 18001Six SigmaTRM品管圈标竿学习7 S提案制度循证医学临床路径病安指标流程管理RCA持续性质量改进系统模型服务, 教学, 科研, 社区关系精益管理高质量的结果追求卓越创新成果科研成果服务结果改善照护增加价值领导统御, 全员参与, 持续性质量改善, 以病人为中心社区关系教学结果共识营外部辅导继续教育及院内竞赛成果发表公共关系评审理念作法成果
88. 质量管理的肯定：评审金字塔国际要求（JCI）生活水平医疗需求市场竞争经营理念世界标准国家标准政策评审专业评审自我评审
89. 对于医院评审准备概念架构图基础工程思考方式宗旨委员会建置、文件标准化、程序标准化、流程管理、项目管理、指标管理、科室日常管理、会议管理负责科室 Department依据计划 Plan落实执行 Do定期检讨 Check持续改善 Action安全(Safety)、有效(Effectiveness)、效率(Efficiency)、以病人为中心(Patient-centeredness)、及时(Timeliness)、公正(Equity)
90. 台湾品质奖◇ 台湾卫生福利部新制医院评鉴优等 ◇ 台湾卫生福利部劳工健康检查指定医院 ◇ ISO-IWA1国际质量认证 ◇ 美国病理协会CAP,CNLA认证通过2004 TJC海外紧急医保费资格审查
91. 结论医院质量管理的方法是先改变全院员工对质量的认知，其次才是再改变医院质量管理文化！要让全院员工知道：质量不是份外工作，而是工作的一部分，并且要在新员工进来之时特别告知。要经常培养和提醒全体员工（尤其是基层员工）要有质量意识！才能落实全院质量管理。

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