月医疗质量安全工作计划重点
月份：患者病情评估告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物床应指导原
五月份：危重病抢救流程
六月份：手术诊疗理
七月份：病种质量监控理
八月份：病种质量监控理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历监控理
十月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级理实施细
科室医疗质量安全理组工作记录
科室查情况总结
二专项质控评价
（）科室病历书写质量评价
（二）合理药评价
（三）科室合理血评价（采血取血输血流程执行情况输血适应症合理血评价输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超30天患者理评价
（六）医疗良事件纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三月）
（九）科室医疗技术理（二三类医疗技术科室新技术等技术评价员技评价审核等（三月）
（十）手术科室手术质量评价（三月）
（十）三基培训掌握情况（三月）
（十二）科室质量安全指标变化趋势分析（三月）
三部门检查反馈整改措施效果评价
四科室质量安全控制重点议题（包括根医院工作重点制定阶段科室质控计划等）
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
201313
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
患者病情评估告知制度
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
实行患者病情评估制度全面未遵循诊疗规范制定诊疗计划进行定期评估未根患者病情变化评估结果调整诊疗方案中医治疗参率
合格
改进措施
全面推行患者病情评估告知制度中级资质医师填写普通患者诊疗方案治医师员确定疑难危重患者方案需副高员确定诊疗方案病情变化评估结果时调整检查治疗计划方案调整分析病历中须
记录制定鼓励措施加强中医治疗参中成药中医治疗技术
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
201323
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
病历书写
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
运行病历监控理严格核心制度规范求落实全面未制定提高医疗质量具体措施中医药应辩证分析全面
改进措施
明确级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定病历体现诊断时检查合理治疗恰知情意书完备科负责科室落实执行十四项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员明晰责分工科组织质检员相关员时检查评价监督保障运行病历质量医疗质量发现问题时整改处理进步加强中医药知识培训
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
201333
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
三级医师负责制度
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
三级医师负责制落实未逐步落实中药处方书写合格未君臣佐格式书写
改进措施
严格执行三级医师负责制度床科室整医疗活动中必须履行科领导三级负责制逐级负责逐级请示科室相关制度制订中明确规定级医师查房求量确定级医师查房时间质控医务部门定期参加科室级医师查房终末病历环节病历进行检查评价统培训中药处方书写格式加强日常监
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
科签字
年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
201343
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
抗菌药物床应指导原
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
治疗规范药合理未严格执行抗菌药物床应指导原药物治疗指导原指南未合理中成药
改进措施
抗菌药物床应指导原蒙古治区制订抗菌药物分级理实施细规范科室抗菌药物中成药应质检床药学制定相应检查落实方案整改通知落实改进措施记录
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013510
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
危重病抢救流程
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
缺乏危重病抢救流程三级医师报告职责规范抢救成功率高发症医院感染事件报告制度严格中医治法治简单
改进措施
专业制定专业危重病抢救流程加强急危重病抢救理技操作规程培训急危重症抢救成功率须≥85规范三级医师报告制度相应职责规范良事件报告制度信息反馈制度形成重复杂事件科级院级分级响应机制加强西学中培训进步提高全员中医知识水
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013610
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庞文英王媛银兴贵
检查容
手术诊疗理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
手术诊疗理创诊疗操作规范中医症候诊断合理
改进措施
床科室开展创诊疗操作设施消毒制度流程等方面理符合手术理水建立定期查考核评价机制建立健全医疗技术创诊疗操作员资质资格准入分级理监督评价档案理制度统规范诊断根疾病诊断编码系统学病名
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013710
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
病种质量监控理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
重点病种质量监控理位方药应合理
改进措施
分制定专业常见病发病发症少单发病病种质量控制计划实行定时段病例质量考核结合床诊疗实际应相应床诊疗路径指南单病种质量控制标准规范医疗工作求质量控制病种诊断鉴诊断明确治疗方案恰检查处理适宜药合理安全急重症处理时效急性心肌梗死心力衰竭肺炎缺血性脑卒中膝髋关节置换冠状动脉旁路手术必须实行单病种质量监控病种进步加强中医理知识培训
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013810
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
病种质量监控理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
手术资格准入分级理制度重手术报告审批制度完善病历四诊摘书写规范
改进措施
手术科室制定专业手术分级理制度床医师手术实行分级理手术权限实施手术规定实行重手术报告审批制度原始资料记录科室职部门检查落实情况反馈改进统学中医病历书写规范进行规范化培训
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013910
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
麻醉工作程序
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
麻醉工作程序规范术前麻醉准备充分麻醉意外处理时实施麻醉复苏全程观察规范闻问切记录全面
改进措施
麻醉科完善科室麻醉安全理制度工作程序规范重点术前查房术访视针麻醉求病具体病情进行分类理麻醉意外应急预案规范复苏出手术室标准建立复苏全程观察记录提高麻醉安全性系统学中医四诊知识细化中医理知识
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
科签字
年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
20131010
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
运行病历监控理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
运行病历监控理力落实核心制度规范求完全中医病历书写规范
改进措施
明确级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定病历体现诊断时检查合理治疗恰知情意书完备科负责科室落实执行十四项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员明晰分工科组织质控员相关员时检查评价监督保障运行中病历质量医疗质量发现问题时整改处理进步加强中医病历书写培训理纳入绩效考核
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
科签字
年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
20131110
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
三级医师负责制度
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
三级医师负责制记录完整中医治疗规范中成药合理
改进措施
严格执行三级医师负责制度床科室整医疗活动中必须履行科领导三级负责制逐级负责逐级请示科室相关制度制订中明确规定级医师查房求量确定级医师查房时间质控医务部门定期参加科室级医师查房终末病历环节病历进行检查落实加强中医药知识培训科组织系统学中医知识体现病程记录中
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
20131210
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
抗菌药物分级理实施细
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
治疗规范未合理药没严格执行抗菌药物床应指导原药物治疗指导原指南中医诊疗技术没完全应床
改进措施
抗菌药物床应指导原抗菌药物分级理实施细规范科室抗菌素应质检床药学制定相应检查落实方案整改通知落实改进措施记录严格中医诊疗技术操作规程实施加中医技术实施应
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
科签字
年 月 日
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月份：患者病情评估告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物床应指导原
五月份：危重病抢救流程
六月份：手术诊疗理
七月份：病种质量监控理
八月份：病种质量监控理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历监控理
十月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级理实施细
科室医疗质量安全理组工作记录
科室查情况总结
二专项质控评价
（）科室病历书写质量评价
（二）合理药评价
（三）科室合理血评价（采血取血输血流程执行情况输血适应症合理血评价输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超30天患者理评价
（六）医疗良事件纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三月）
（九）科室医疗技术理（二三类医疗技术科室新技术等技术评价员技评价审核等（三月）
（十）手术科室手术质量评价（三月）
（十）三基培训掌握情况（三月）
（十二）科室质量安全指标变化趋势分析（三月）
三部门检查反馈整改措施效果评价
四科室质量安全控制重点议题（包括根医院工作重点制定阶段科室质控计划等）
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
201313
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检查容
患者病情评估告知制度
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
实行患者病情评估制度全面未遵循诊疗规范制定诊疗计划进行定期评估未根患者病情变化评估结果调整诊疗方案中医治疗参率
合格
改进措施
全面推行患者病情评估告知制度中级资质医师填写普通患者诊疗方案治医师员确定疑难危重患者方案需副高员确定诊疗方案病情变化评估结果时调整检查治疗计划方案调整分析病历中须
记录制定鼓励措施加强中医治疗参中成药中医治疗技术
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
201323
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庞文英王媛银兴贵
检查容
病历书写
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
运行病历监控理严格核心制度规范求落实全面未制定提高医疗质量具体措施中医药应辩证分析全面
改进措施
明确级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定病历体现诊断时检查合理治疗恰知情意书完备科负责科室落实执行十四项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员明晰责分工科组织质检员相关员时检查评价监督保障运行病历质量医疗质量发现问题时整改处理进步加强中医药知识培训
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
201333
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
三级医师负责制度
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
三级医师负责制落实未逐步落实中药处方书写合格未君臣佐格式书写
改进措施
严格执行三级医师负责制度床科室整医疗活动中必须履行科领导三级负责制逐级负责逐级请示科室相关制度制订中明确规定级医师查房求量确定级医师查房时间质控医务部门定期参加科室级医师查房终末病历环节病历进行检查评价统培训中药处方书写格式加强日常监
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
201343
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
抗菌药物床应指导原
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
治疗规范药合理未严格执行抗菌药物床应指导原药物治疗指导原指南未合理中成药
改进措施
抗菌药物床应指导原蒙古治区制订抗菌药物分级理实施细规范科室抗菌药物中成药应质检床药学制定相应检查落实方案整改通知落实改进措施记录
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013510
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检查容
危重病抢救流程
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
缺乏危重病抢救流程三级医师报告职责规范抢救成功率高发症医院感染事件报告制度严格中医治法治简单
改进措施
专业制定专业危重病抢救流程加强急危重病抢救理技操作规程培训急危重症抢救成功率须≥85规范三级医师报告制度相应职责规范良事件报告制度信息反馈制度形成重复杂事件科级院级分级响应机制加强西学中培训进步提高全员中医知识水
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013610
检查员
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检查容
手术诊疗理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
手术诊疗理创诊疗操作规范中医症候诊断合理
改进措施
床科室开展创诊疗操作设施消毒制度流程等方面理符合手术理水建立定期查考核评价机制建立健全医疗技术创诊疗操作员资质资格准入分级理监督评价档案理制度统规范诊断根疾病诊断编码系统学病名
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
科签字
年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013710
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
病种质量监控理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
重点病种质量监控理位方药应合理
改进措施
分制定专业常见病发病发症少单发病病种质量控制计划实行定时段病例质量考核结合床诊疗实际应相应床诊疗路径指南单病种质量控制标准规范医疗工作求质量控制病种诊断鉴诊断明确治疗方案恰检查处理适宜药合理安全急重症处理时效急性心肌梗死心力衰竭肺炎缺血性脑卒中膝髋关节置换冠状动脉旁路手术必须实行单病种质量监控病种进步加强中医理知识培训
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
科签字
年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013810
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
病种质量监控理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
手术资格准入分级理制度重手术报告审批制度完善病历四诊摘书写规范
改进措施
手术科室制定专业手术分级理制度床医师手术实行分级理手术权限实施手术规定实行重手术报告审批制度原始资料记录科室职部门检查落实情况反馈改进统学中医病历书写规范进行规范化培训
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
2013910
检查员
庞文英王媛银兴贵
检查容
麻醉工作程序
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
麻醉工作程序规范术前麻醉准备充分麻醉意外处理时实施麻醉复苏全程观察规范闻问切记录全面
改进措施
麻醉科完善科室麻醉安全理制度工作程序规范重点术前查房术访视针麻醉求病具体病情进行分类理麻醉意外应急预案规范复苏出手术室标准建立复苏全程观察记录提高麻醉安全性系统学中医四诊知识细化中医理知识
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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年 月 日
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年 月 日
科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
20131010
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庞文英王媛银兴贵
检查容
运行病历监控理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
运行病历监控理力落实核心制度规范求完全中医病历书写规范
改进措施
明确级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定病历体现诊断时检查合理治疗恰知情意书完备科负责科室落实执行十四项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员明晰分工科组织质控员相关员时检查评价监督保障运行中病历质量医疗质量发现问题时整改处理进步加强中医病历书写培训理纳入绩效考核
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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科室日常医疗质量持续改进记录表
检查日期
20131110
检查员
庞文英王媛银兴贵
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三级医师负责制度
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
三级医师负责制记录完整中医治疗规范中成药合理
改进措施
严格执行三级医师负责制度床科室整医疗活动中必须履行科领导三级负责制逐级负责逐级请示科室相关制度制订中明确规定级医师查房求量确定级医师查房时间质控医务部门定期参加科室级医师查房终末病历环节病历进行检查落实加强中医药知识培训科组织系统学中医知识体现病程记录中
效果评价
质量安全理容进步丰富落实处质量改进
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科室日常医疗质量持续改进记录表
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20131210
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抗菌药物分级理实施细
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责
等）
治疗规范未合理药没严格执行抗菌药物床应指导原药物治疗指导原指南中医诊疗技术没完全应床
改进措施
抗菌药物床应指导原抗菌药物分级理实施细规范科室抗菌素应质检床药学制定相应检查落实方案整改通知落实改进措施记录严格中医诊疗技术操作规程实施加中医技术实施应
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