鼠疫医务人员培训手册


    附件


    鼠 疫 医 务 员
    培 训 手 册
    ( 试 版)






    国家卫生健康委医政医局
    2019 年 11 月
    1

    目 录
    流行病学 3
    ()传染源 3
    (二)传播途径 4
    (三)群易感性 5
    二发病机制 5
    三床表现 6
    ()腺鼠疫 6
    (二)肺鼠疫 7
    (三)败血症型鼠疫 8
    (四)类型鼠疫 8
    四实验室检查 8
    ()常规检查 8
    (二)胸部影学 9
    (三)病原学检查 10
    (四)抗原检查 10
    (五)抗体检查 11
    五诊断 11
    ()疑似病例 11
    (二)确诊病例 12
    (三)排鼠疫诊断 12
    (四)问诊体检容 12
    六鉴诊断 13
    ()腺鼠疫 13
    (二)肺鼠疫 13
    (三)败血症型鼠疫 13
    七治疗 14 2

    ()治疗原 14
    (二)般治疗病情监测 14
    (三)病原治疗 15
    (四)抗休克治疗 16
    (五)呼吸支持 17
    (六)弥漫性血凝血(DIC) 17
    (七)肾脏支持 17
    八密切接触者定义理 18
    ()密切接触者定义 18
    (二)密切接触者理 18
    九预防性服药 18
    十鼠疫患者治愈出院求 19
    ()腺鼠疫患者 19
    (二)肺鼠疫患者 20
    (三)败血症型类型鼠疫患者 20
    十医院感染控制 20
    ()报告 20
    (二)隔离转诊原 20
    (三)防护 21
    (四)处置消毒 22
    十二预检分诊工作求 24
    十三发热门诊工作求 25
    十四鼠疫预防 26
    ()控制传染源 26
    (二)切断传播途径 26
    (三)疫区实行三报三制度 26
    3

    鼠疫医务员培训手册
    (试版)
    鼠疫鼠疫耶尔森菌引起然疫源性疾病国
    传染病防治法规定甲类传染病原发鼠疫然疫源
    啮齿类动物间鼠类旱獭等动物鼠疫传染源
    年新疫源断发现疫源面积断扩
    间鼠疫时发生群进入鼠疫然疫源性活动
    断增加国际交日益频繁鼠疫类威胁日趋严重
    做鼠疫早期识隔离报告效治疗减少传
    播降低病死率国家卫生健康委组织相关专家国全
    国鼠疫监测方案(2005 年)国务院办公厅关印发国
    家鼠疫控制应急预案通知(国办发〔2000〕57 号)
    卫生部办公厅关印发<鼠疫诊疗方案(试行)>通知
    (卫办应急发〔2011〕18 号)等基础制定鼠疫医务
    员培训手册(试版)
    流行病学
    ()传染源
    1鼠疫染疫动物然感染鼠疫动物作间
    鼠疫传染源传染源啮齿类动物(鼠类旱獭
    等)野生食肉类动物(狐狸狼猞猁鼬等)4

    野生偶蹄类动物(黄羊岩羊马鹿等)家养动物(犬
    猫藏系绵羊等)
    国鼠疫然疫源面积约 100 万方公里(超
    110 国土面积)宿 13 种媒介 14 种

    图 1国鼠疫然疫源分布
    2鼠疫患者肺鼠疫患者疾病早期具传
    染性败血症型鼠疫患者发生破溃腺鼠疫患者等成
    传染源
    (二)传播途径
    1跳蚤叮咬传播带鼠疫菌跳蚤叮咬鼠疫传播
    鼠疫首发病例跳蚤叮咬致 5

    2直接接触传播通捕猎宰杀剥皮食肉等方
    式直接接触染疫动物破损皮肤黏膜感染
    3飞沫传播肺鼠疫患者动物呼吸道分泌物中含
    量鼠疫菌通呼吸咳嗽等方式鼠疫菌排入周围空
    气中造成鼠疫菌传播
    4实验室感染鼠疫实验室工作员防护严操
    作实验室意外事通吸入锐器刺伤等途径感


    图 2鼠疫动物间传播类传播程
    (三)群易感性
    类鼠疫普遍易感没天然免疫力
    二发病机制
    携带鼠疫菌跳蚤叮咬破损皮肤黏膜接触染
    疫动物鼠疫菌皮肤进入体先淋巴达局部淋
    巴结中繁殖引起感染腺体极度肿胀充血坏死
    腺鼠疫 6

    鼠疫菌毒素淋巴循环系统进入血循环引起败
    血症出现严重中毒症状包括严重皮肤黏膜出血然
    侵入肺组织引起肺鼠疫称继发性肺鼠疫
    肺鼠疫患者飞沫播散周围环境吸入
    引起肺鼠疫称原发性肺鼠疫

    图 3鼠疫发病机制
    三床表现
    鼠疫潜伏期 2~3 天(1~6 天)病例达 8~
    9 天
    鼠疫床表现床类型典型病例突
    然发热外周血白细胞增高床类型腺鼠疫肺鼠
    疫败血症型鼠疫等
    ()腺鼠疫
    腺鼠疫见床类型受侵部位属淋巴结肿
    特点般发病时 1~2 天出现淋巴结
    肿发生侵犯部位属淋巴结腹股沟7

    腋颈部等见特征表现淋巴结迅速弥漫性肿胀
    等质坚硬疼痛剧烈皮组织粘连失移
    动性周围组织充血出血疼痛剧烈患侧常呈强
    迫体位外腺鼠疫引起发热乏力等全身症状

    图 4腺鼠疫(左腋窝)
    (二)肺鼠疫
    根感染途径肺鼠疫分原发性继发性两种
    类型表现急性起病寒战高热体温达 40℃~
    41℃脉搏细速呼吸窘迫呼吸频率增快患病初期干咳
    继咳嗽频繁咳出稀薄血性泡沫痰痰中混血纯血痰
    肺部听诊散啰音(包括干性湿性捻发音)时
    予效治疗病发病 2~3 天死亡
    腺鼠疫特点:淋巴结肿硬结活动度差疼痛剧烈
    肺鼠疫特点:高热咳嗽咳血痰(血性泡沫痰)
    胸痛呼吸困难进展迅速 8

    (三)败血症型鼠疫
    凶险病死率极高表现畏寒高热剧烈头
    痛谵妄神志清脉搏细速心律齐血压降呼
    吸窘迫广泛出血(皮黏膜出血腔道出血等)
    时救治常 1~3 天死亡
    (四)类型鼠疫
    包括肠鼠疫脑膜炎型鼠疫眼鼠疫皮肤鼠疫等均
    较少见
    外尚轻型鼠疫床症状轻微发热程度高
    淋巴结肿疼痛严重
    四实验室检查
    ()常规检查
    1血常规:外周血白细胞总数升高常达(20~30)
    ×109L 中性粒细胞见红细胞血红蛋白
    血板减少
    2尿常规:见蛋白尿血尿尿沉渣中见红细胞
    白细胞细胞型
    3便常规:便潜血阳性
    败血症型鼠疫特点:皮肤广泛出血瘀斑发绀
    坏死出现休克死尸体呈紫黑色俗称黑死病 9

    4凝血功:肺鼠疫败血症型鼠疫患者短期出现弥
    漫性血凝血(DIC)纤维蛋白原减少( 200mgdl)
    凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)明显
    延长D二聚体纤维蛋白原降解产物明显增加
    5脑脊液:脑膜炎型病例表现压力升高外观混浊
    白细胞常 4000mm3中性粒细胞蛋白明显增加
    葡萄糖氯化物明显降
    (二)胸部影学
    肺鼠疫患者 X 线片早期见肺单发浸润影
    分布叶段着病情进展迅速发展双肺片实
    变甚白肺

    图 5 男43 岁咳嗽咳血痰发病第 3 天胸部 CT
    常规生化特点:血白细胞升高达 30×109L
    中性粒细胞继发 DIC 时血板减少PT 延长
    等 10


    图 6 男性26 岁锁骨淋巴结肿发病第 7 天出
    现咳嗽咳血痰出现呼吸道症状第 2 天胸部 X 线检查
    (三)病原学检查
    1聚合酶链式反应(PCR)方法检测鼠疫特异性基
    2鼠疫菌培养分离噬菌体裂解试验
    (四)抗原检查
    1鼠疫反相间接血凝试验(RHIA)检测鼠疫 F1 抗原
    2酶联免疫吸附试验(ELISA)检测鼠疫 F1 抗原
    3胶体金纸色谱方法检测鼠疫 F1 抗原
    注:胶体金方法假阳性率较方法高胶体金方
    法检测阳性标酶联免疫吸附试验反相间接血凝试
    验核实 11

    (五)抗体检查
    1鼠疫间接血凝试验(HIA)检测鼠疫 F1 抗体
    2酶联免疫吸附试验(ELISA)检测鼠疫 F1 抗体
    五诊断
    诊断原:根流行病学史床表现相关实验室检
    查综合判断确诊需病原学检测结果
    ()疑似病例
    突然发热外周血白细胞增高咳嗽咳痰咳血痰
    血性泡沫痰淋巴结肿等述种类型鼠疫相关床
    表现具备鼠疫流行病学史中条考虑疑
    似病例
    1发病前 9 天动物鼠疫流行区
    2发病前 9 天效防护情况接触
    鼠疫疫区疫源动物动物制品进入鼠疫实验室接触
    鼠疫实验品
    3发病前 9 天效防护情况接触疑似
    确诊鼠疫病
    病原学特异性检查需标类型检测项目:
    – 淋巴结穿刺液血液痰液咽部眼分泌物等标
    培养分离F1 抗原核酸(PCR)检测
    – 血清 F1 抗原抗体检测 12

    (二)确诊病例
    疑似病例具备列病原学特异性检查阳性结果者
    1淋巴结穿刺液血液痰液咽部眼分泌物等标
    中分离鼠疫菌
    2述标中鼠疫菌核酸检测阳性时免疫学方法
    检测鼠疫 F1 抗原阳性
    3急性期恢复期双份血清 F1 抗体阳转鼠疫 F1 抗
    体滴度呈 4 倍增高
    (三)排鼠疫诊断
    1疾病程中确诊疾病解释床
    表现针鼠疫进行病原特异性检测结果均阴性
    2疾病程中未确诊鼠疫发病 30 天针鼠疫进
    行抗体检查结果阴性达滴度升高4倍标准
    (四)问诊体检容
    1生活史(居住职业宠物)
    2期野外生活史(日否草原历否接
    触野生动物)
    3期否接触高热肺部症状患者明原
    突然死亡病
    4询问诊原(里舒服?关注淋巴结肿
    四肢运动障碍肺部症状咳嗽咳血性泡沫痰血痰
    胸痛呼吸困难) 13

    5体检关注:体温+呼吸频率+淋巴结触诊
    六鉴诊断
    ()腺鼠疫应急性淋巴结炎土拉菌病淋巴结
    核等鉴
    (二)肺鼠疫应叶性肺炎吸入性炭疽等鉴
    床表现痰液病原学检查鉴
    (三)败血症型鼠疫应病原体感染致脓毒
    症相鉴根流行病学症状体征病原抗体核酸
    检测等鉴
    鼠疫早期识:
    – 体温突然升高达 39℃
    – 明显腹股沟腋淋巴结肿疼痛剧烈
    强迫体位
    – 咳嗽咳痰咳血性泡沫状痰
    – 流行病学史(期草原接触野生动物
    昆虫叮咬等)职业特点(牧民外务
    工员)等 14

    七治疗
    ()治疗原
    早期联合足量抗菌治疗鼠疫成功救治关键
    时予症支持治疗维持水电解质衡器官功支持
    治疗
    (二)般治疗病情监测
    1般治疗
    卧床休息维持水电解质衡营养支持
    予冰敷酒精擦浴等物理降温措施发热>385℃
    全身酸痛明显者解热镇痛药必时应镇静安
    神镇痛剂
    腺鼠疫肿淋巴结切忌挤压皮肤病灶予 05~1
    链霉素软膏涂抹硫酸镁冷湿敷外科常规处理
    病灶化脓软化切开引流
    2病情监测
    密切观察病情变化生命体征监测脉搏血氧饱度
    (SpO2)定期复查血常规尿常规血电解质肝肾功
    心肌酶谱痰培养血培养(第次标应抗菌药物
    前留取)胸部 X 线检查条件者行动脉血气分析乳
    酸肺部 CT 检查等 15

    (三)病原治疗
    年许新型抗菌药物体外试验中鼠疫敏感
    性优链霉素鼠疫病例稀少尚床试验
    结果证实疗效优传统鼠疫治疗药物世界卫生组织
    美国 CDC马达加斯加等推荐鼠疫病原治疗链霉素(SM)
    首选应链霉素治疗时常需联合类型抗生素
    喹诺酮类西环素β酰胺类磺胺类等
    1床分型予治疗
    (1)腺鼠疫:链霉素成首次 1g 05g~075g
    q4h q6h 肌注(2~4gd)治疗程中根体温降 375℃
    全身症状局部症状转逐渐减量疗程般 10~
    20 天链霉素总量般超 60g
    (2)肺鼠疫败血症型鼠疫:链霉素成首次 2g
    1gq4h q6h 肌注(4~6gd)直体温降 375℃
    全身症状呼吸道症状显著转逐渐减量疗程
    般 10~20 天链霉素总量般超 90g童参考
    剂量 15mgkgq12h(日剂量超 2g)
    (3)脑膜炎症状病链霉素治疗时
    联合氯霉素治疗成负荷量 25~30mgkg(剂量 2 g)
    然天 50~60mgkg(剂量 4g)分成 4 次静脉滴
    注床症状转减量天 25~30mgkg应注意氯霉
    素骨髓毒性等副作 16

    (4)型鼠疫治疗:参考腺鼠疫治疗方法
    2选药物
    (1)庆霉素(GM):链霉素敏妊娠情况
    法量:成 5mgkgqd肌注静脉滴注疗程少 10
    天童 25mgkgq8h肌注静脉滴注疗程少 10 天
    (2)氟喹诺酮类:喹诺酮类该类药物抗菌谱广抗菌
    活性强属浓度赖性抗生素目前联合药
    肺鼠疫鼠疫败血症患者采取氟喹诺酮类作联合药
    环丙沙星:成 400~600mgd静脉滴注 500mgd
    口服q12h疗程少 10 天左氧氟沙星莫西沙星等参
    药物说明书
    (3)四环素类:床型鼠疫患者均四环素
    类药物作联合药
    四环素:成:2gdq6h口服童(9 岁):25~
    50 mgkgd(2gd)q6h口服
    西环素:成:100mgBid8 岁童:22mgkg
    Bid(次剂量 100 mg)
    (四)抗休克治疗
    1补充血容量
    应休克早期入院 6 时纠正低血容量条件
    者根中心静脉压(CVP)等调整输液量 CVP 达 8~12mmHg
    2纠正酸中毒 17

    pH 值 72 时予纠酸治疗选 5碳酸氢钠
    112乳酸钠等
    3血活性药物
    血容量补足情况血压然升血活
    性药物首选甲基肾腺素:成 01~10mgkgmin
    维持量 2~4mgmin童 002~01mgkgmin
    4肾腺糖皮质激素
    氢化考松 3~5mgkgd甲基泼尼松龙 1~2mgkgd
    病情稳定早减量停般超 5~7 天
    (五)呼吸支持
    时予氧疗机械通气(包括创创)等呼吸支
    持治疗
    (六)弥漫性血凝血(DIC)
    DIC 者予血板新鲜冰冻血浆纤维蛋白原等
    进行代治疗
    (七)肾脏支持
    急性肾损伤(AKI)原行肾脏代治疗
    治疗点:
    – 怀疑鼠疫予标准抗菌药物治疗
    – 首选链霉素联合喹诺酮类西环素等
    – 观察病情变化
    – 予症支持治疗处理药物良反应等 18

    八密切接触者定义理
    ()密切接触者定义
    指鼠疫病疑似病鼠疫尸体鼠疫菌污染
    物品密切接触效防护员诊治患者
    生活暴露房间交谈学工作坐
    交通工具等
    (二)密切接触者理
    1(居家集中)隔离限制外出
    2隔离时限 9 天次暴露日开始计算
    3隔离期须预防服药 7 天
    4隔离期间出现体温升高明显体征应立单间
    隔离进行鼠疫相关化验检查开始相应治疗
    九预防性服药
    鼠疫患者直接接触者疫区跳蚤叮咬接触
    染疫动物分泌物血液者鼠疫实验室工作员操作
    鼠疫菌时发生意外暴露者均应行鼠疫预防性服药
    药物选四环素西环素磺胺环丙沙星等必
    时肌肉注射链霉素进行预防性治疗疗程均 7 天(表
    1)


    19

    表 1 鼠疫预防性服药指导原
    十鼠疫患者治愈出院求
    体温恢复正常般症状消失考虑出院病型
    者需达列求:
    ()腺鼠疫患者肿淋巴结仅残留块够移动
    硬结完全触碰全身症状消失观察 3~5 天
    病情复发
    药物 象 剂量
    间隔
    (时)
    途径
    疗程
    (天)
    四环素
    成 1~2gd 6 12 口服 7
    童(8 岁
    )
    25~
    50mgkgd
    6 12 口服 7
    西环素
    成 100~200mgd 12 24 口服 7
    童(8 岁
    )
    100~200mgd 12 24 口服 7
    复方新诺明
    (TMPSMZ)
    成 16gd 12 口服 7
    童 40mgkgd 12 口服 7
    环丙沙星
    成 400mgd 12 口服 7

    抗菌素选择情况童量避
    免 20

    (二)肺鼠疫患者体温恢复正常般症状消失血
    痰咽部分泌物连续 3 次鼠疫菌检验阴性(隔 3 天做
    鼠疫菌检验 1 次)
    (三)败血症型类型鼠疫患者体温恢复正常
    般症状消失血液连续 3 次鼠疫菌检验阴性(隔 3
    天做鼠疫菌检验 1 次)
    十医院感染控制
    ()报告
    国间鼠疫监测救治实行首诊医师负责制发现疑
    似确诊鼠疫患者应 2 时进行网络直报
    (二)隔离转诊原
    坚持原疑似确诊病例分予单间
    隔离条件收入负压病房时患者陪员
    做防护(戴外科口罩)
    果医院确实具备抢救条件时级医院转诊
    转诊工作求:
    1属卫生行政部门请示获批准方转诊
    发现疑似鼠疫患者首诊医生应立电话医院疫
    情部门报告
    医院应立级卫生行政部门报告时辖区疾
    控中心报告 21

    2通知级医院做接诊准备
    3应负压救护车负压担架转诊
    (三)防护
    接触鼠疫疑似鼠疫患者员标准预防基础
    采取加强防护包括防护眼镜防护服N95 口罩手
    套鞋套等行气插气切开等操作时 N95 口罩
    防护眼镜升级呼吸头罩全面型呼吸防护器(符合 N95
    FFP2 级标准滤料)时严格防护装备穿脱序
    注意手卫生

    图 7 PPE 穿戴流程
    22


    图 8 PPE 脱摘流程
    (四)处置消毒
    1鼠疫疑似鼠疫患者入院时隔离区卫生处置
    室全身 01苯扎溴铵擦拭消毒更衣换鞋送
    入病房 23

    2鼠疫患者居住病房墙面面门窗 1000~
    2000mgL 含氯消毒剂效消毒剂天 2 次擦拭消毒
    紫外线辅助射消毒
    3鼠疫患者排泄物:稀薄排泄物呕吐物 1000
    ml 加漂白粉 50g 20000mgL 效氯含氯消毒剂溶液
    2000ml搅匀放置 2 时粪尿液 1000ml 加入干漂
    白粉 5g 次氯酸钙 15g 10000mgL 效氯含氯消毒剂溶
    液 100 ml 混匀放置 2 时成形粪便干漂白粉消毒
    1 份粪便加入 2 份 20漂白粉乳剂(含效氯 5)
    50000mgL 效氯含氯消毒剂溶液混匀作 2 时
    4耐热耐湿物品高压蒸汽(121℃)灭
    菌 20 分钟需洗涤物品先 1000~2000mgL 含氯
    效消毒剂浸泡 2 时洗涤
    5化学消毒剂浸泡压力蒸汽消毒仪器设备
    物品根物品特性分选:甲醛熏蒸消毒药量
    50mlm3密闭门窗作 24 时环氧乙烷灭菌器熏
    蒸浓度 800mgL~1000mgL温度 55℃~60℃相湿度
    60~80作 6 时
    6鼠疫患者尸体浸 2000mgL~3000mgL 效氯
    含氯消毒剂 05氧乙酸棉球口鼻肛门阴道等开
    放处堵塞浸述浓度消毒液单包裹尸体装24

    入透水塑料袋密封火化尸体解剖参传染病病
    疑似传染病病尸体解剖查验规定执行
    7患者治愈出院尸体移出病房医院消毒技术
    规范求病房进行终末消毒
    十二预检分诊工作求
    ()医疗机构应建立传染病预检分诊制度
    (二)二级综合医院感染性疾病科具体负责医疗
    机构传染病分诊工作医疗机构传染病预检分
    诊工作进行组织理没设立感染性疾病科医疗机构应
    设立传染病分诊点
    (三)感染性疾病科分诊点应标识明确相独立
    通风良流程合理具消毒隔离条件必防护品
    (应配备体温计枪手卫生设施品防护品
    消毒产品等便时取)
    (四)医疗机构科室医师接诊程中应注意
    询问病关流行病学史职业史结合病诉病
    史症状体征等诊病进行传染病预检初步排
    特定传染病相应普通科室诊
    (五)预检传染病病者疑似传染病病应
    病分诊感染性疾病科者分诊点诊时接诊
    处采取必消毒措施 25

    (六)呼吸道等特殊传染病病者疑似病医疗
    机构应法采取隔离者控制传播措施规定病
    陪员密切接触员采取医学观察必
    预防措施
    (七)医疗机构具备传染病救治力时报属卫
    生健康行政部门批准传染病专车辆患者送附
    具备条件医疗机构定点医院进行隔离救治病
    历资料复印件转相应医疗机构
    (八)感染性疾病科分诊点应采取标准防护措施
    规范严格消毒医疗废物理条例规定处
    理医疗废物
    十三发热门诊工作求
    ()设立规范发热门诊隔离观察室确保空间
    充足通风良
    (二)日常接诊执行标准预防措施防护推荐外科
    口罩工作帽工作服次性隔离衣(必时)
    (三)做物资准备:N95 口罩防护服次性
    隔离衣防护手套胶靴护目镜常消毒药品急救
    药物抢救设备等 26

    十四鼠疫预防
    ()控制传染源
    广泛开展灭鼠运动旱獭某区重传染源
    应做控制工作避免接触野生动物
    疑似确诊鼠疫病例坚持隔离治疗原
    疑似确诊病例分予单间隔离
    (二)切断传播途径
    1彻底灭蚤避免叮咬
    2避免接触疫区动物(包括染病死亡动物)
    (三)疫区实行三报三制度
    1三报:
    (1) 发现病(死)旱獭病(死)动物报告
    (2) 发现鼠疫病疑似鼠疫病应立报告
    (3) 发现原明突然死亡病应立报告
    2三:
    (1) 接触剥皮煮食病(死)旱獭病(死)
    动物
    (2) 旱獭洞周围坐卧休息防跳蚤叮咬
    (3) 鼠疫病疑似鼠疫病家中探视护理

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