医疗质量理持续改进
目 录
第部分：科医疗质量理组成员组成
第二部分：科医疗质量理组职责制度
第三部分：科质量理年度计划目标
第四部分：科质量理组月查持续改进记录
附1 科日常医疗质量理持续改进记录表
附2 科月医疗质量安全工作汇总表
附3 科住院时间超30天报表
附4 科病历质量评价表
附5 科查医院部门督查反馈整改报告
第五部分：科医院项医疗理制度培训整改措施
第六部分：科年度医疗质量控制情况总结
第部分 科医疗质量理组设置成员
组长：
副组长：
质控员：
设理组：
1医院感染监控组
组长： 成员：
2病案理组
组长： 成员：
3应急突发卫生事件理组
组长： 成员：
4护理质量理组
组长： 成员：
5三基三严培训考核理组
组长： 成员：
6抗菌药物床应理组
组长： 成员： 联络员：
7行政理组
：
护士长：
科秘书：
8药事理组
组长： 成员：
9单病种质量理实施组
组长： 质控员：
11床路径理组
组长：
案理员：
12住院医师规范化培训组
组长： 成员：
13良事件纠纷预警组
组长： 成员：
第二部分 科医疗质量理职责制度
医疗质量科建设发展高医疗质量必然产生良社会济效益制定全程医疗质量控制方案科创新技术特色发挥优势确保医疗安全实施标准化医疗质量理起重作
科床质量控制理念意义
实行全面质量理全程质量控制患者医完成医疗离院建立包括门诊住院医疗部分院外医疗活动全程质量控制流程全程质量理体系明确控容纳入医疗理日常工作实施动态监控保证质控措施落实断修订强化执行项医疗规章制度完善技术操作常规首诊负责制度三级医师查房制定会诊制度病例讨制度等医护员医疗行引导正确诊疗方案中医疗质量控制组素影响项诊疗活动产生质量问题进行专门调研制定全面干预措施
二 质量控制理体系职责
全程医疗质量控制系统员组成分医院医疗质量安全理委员会科医疗质量控制组级医务员理三级理体系
（） 科医疗质量控制组
科医疗质量控制组科护士长副医师治医师组成科医疗质量理工作第负责
1 科医疗质量控制组职责
（1）教育科室级医务员树立全心全意患者服务思想改进医疗作风改善服务态度增强质量意识保证医疗安全严防差错事
（2）审校科室医疗规章制度制定项质量评审求奖惩制度
（3）掌握科室诊断治疗等医疗质量情况．时制定措施断提高医疗质量
（4）定期组织会议收集科室质控组成员反映医疗质量问题时医院医疗质量安全理委员会反映提出整改措施
（5）结合专业特点发展趋势制定修订科室疾病诊疗常规操作规范组织实施
（6）定期组织级员学医疗护理常规强化质量意识
（7）组织全科员学相关法律法规诊疗操作规范组织医师进行三基三严培训考核
2 科医务员理
医疗活动程中医务员行具较独立性素质医疗技术水医疗质量影响较质量稳定素质量控制基点质控程中特强调三级医师负责制度会诊制度病例讨制度等关制度确保医疗质量控制正确实施
（二） 科级医师职责
1 门诊医师
（1） 严格执行首诊医师负责制
（2） 询问病史详细物理检查认真初步诊断
（3） 门诊病历书写完整规范准确
（4） 合理检查
（5） 具体药病历中记载
（6） 药物法量疗程配伍合理
（7） 积极完成门诊治疗反馈治疗信息医疗工作流程通达
（8） 第二次诊诊断未明确者接诊医师应建议请级医师确诊收入院
（9） 第三次诊诊断未明确者接诊医师应收住院患者拒绝住院应履行签字手续
2 病房住院医师
（1） 病入院30分钟进行检查作出初步处理
（2） 急危重病应刻处理级医师报告
（3） 规定时间完成病历书写
（4） 病历书写应完整规范涂改
（5） 24时完成血尿便化验根病情应快完成肝肾功CT需专科检查
（6） 专科诊疗常规制定初步诊疗方案
（7） 病天少午巡诊次
（8） 规定时间求完成病程记录（会诊医患沟通转出转入特殊治疗病家属谈话签字出院结死亡讨等切医疗活动均应详细记录）
（9） 病病情变化应时级医师汇报
（10）诊疗程应遵守消毒隔离规定严格菌操作防止医院感染病例发生医院感染病例时填表报告
（11）病出院须级医师批准应注明出院医嘱交代注意事项
3 病房治医师
（1） 时级医师开出医嘱进行审核级医师操作进行必指导
（2） 新入院普通病48时进行首次查房病史查体补充外查房容求①诊断诊断②必鉴诊断③治疗原④诊治中注意事项
（3） 新入院急重症病时检查处理级医师汇报病情
（4） 时检查修改级医师书写病历出院病历质量关病历首页签名
（5） 入院3天未确诊跨专业病种病例时应时举行科科间会议
（6） 诊病入院1周诊断明时应科请示病例讨院会诊
（7） 科室规定正确分级抗生素专科药
4 病房（副）医师
（1） 组织参制定科质量理方案项规章制定诊疗指南技术操作常规
（2） 指导级医师做医疗工作督促检查级医师执行项制度诊疗常规
（3） 新入院普通病求72时进行首次查房危重病少日查房1次病病情变化应时查房
（4） 查房容病史查体补充外普通病应①诊断诊断②鉴诊断③治疗原④关方面新进展未确诊病应①鉴诊断②明确诊断思路方法③拟定相应治疗措施危重病应①前问题②解决方法
（5） 疑难病例入院1周未确诊病例组织科讨院会诊必时医务处申请院外会诊远程会诊
（6） 指导监督级医师正确类抗生素呼吸科专科药
（7） 审批未愈患者出院指导病出院继续治疗
（8） 审签治医师审查转科出院病历
三 质量理控制目标
1热情接病耐心解答问题详细询问病史全面仔细检查力求患者满意度达95
2严格病历书写规范时完整书写项医疗文件质控组严格监控病历质量门诊病历合格率达95
3加强医务员基础理专科知识学严格科制定诊疗常规规范准确诊治疾病类申请单报告单处方合格率达95
4加强医务员菌技术相关操作规范学医疗员实施项医疗技术操作时严格遵守医院科制定技术操作规范杜绝医疗事发生
5加强医务员三基三严法律法规医德医风核心制度学努力争取三基考核合格率达100
6医务员应严格神科公认诊疗指南床路径等求进行诊疗努力做合理诊断合理检查合理药严格控制药品例
7严格抗生素理办法密切观察药物良反应床药符合病情需抗生素严格遵守分级分线理办法
8医疗差错医疗事责追究重医疗失事报率100
四医疗质量理持续改进措施
1科室结合院科两级质量安全理组织检查考核情况月召开呼吸科质量理组查活动进行认真讨总结提出持续改进意见认真组织督办落实次检查时应重点检查次问题改进情况断总结改进
2季度进行次医疗质量安全理持续改进工作情况总结查漏补缺断改进完善
3认真做年度工作计划年度工作总结提出整改意见
4两年科室医疗质量安全理工作方案进行总结修订质量安全理组织进行调整
五考评奖惩
强化医疗质量安全理医疗质量安全纳入科室考核容贯彻落实执行位促进医疗工作安全效提高发展减少医疗纠纷发生特制定考核奖惩办法
（） 奖励
1妥善处理突发事件防止避免医疗事重损失者年终评优优先参考
2医疗技术精湛医德高尚受群众表扬者作评选先进参考条件
3工作认真负责勤钻研业务项医疗工作均符合规范求年终进行综合考评视情况科室予相应奖励
4鼓励科室员开展新业务新技术项目年终报新业务新技术项目成果
5提高全科员理学进取氛围鼓励撰写医学专业文年终考评职称晋升时予加分
（二)处罚
1项医疗指标考核医院求医疗质量控制目标进行考评
2值班员迟早退者次处罚100元未请假脱岗者次处罚100元造成差错事者交医院处理
3患者收受索红包接受回扣者没收非法通报批评
4关规定重事件未请示汇报知情报意隐瞒者扣月奖金
5服工作安排危退缩事缺乏协作精神者视情节予岗处理
6参加科室会议培训考核者次扣发奖金20元
7接诊患者时态度生硬认真负责推诿拒诊病者接举报例处罚50元责令改正落实首诊医师负责制位者发现次扣发月效益工资50元
8严格控制医疗费抗生素例超出规定者事提出批评医院相关规定进行处罚
9出现乙级病例者扣相关责奖金100元
第三部分 科质量理计划
（9月12月）
20139 科抗生素情况动态评估改进措施
201310 学讨床路径单病种质量控制体系建立目前科单病种质量控制存问题相应整改措施
201311 病案质量理
201212 应急突发卫生事件培训考核
— END —
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第部分：科医疗质量理组成员组成
第二部分：科医疗质量理组职责制度
第三部分：科质量理年度计划目标
第四部分：科质量理组月查持续改进记录
附1 科日常医疗质量理持续改进记录表
附2 科月医疗质量安全工作汇总表
附3 科住院时间超30天报表
附4 科病历质量评价表
附5 科查医院部门督查反馈整改报告
第五部分：科医院项医疗理制度培训整改措施
第六部分：科年度医疗质量控制情况总结
第部分 科医疗质量理组设置成员
组长：
副组长：
质控员：
设理组：
1医院感染监控组
组长： 成员：
2病案理组
组长： 成员：
3应急突发卫生事件理组
组长： 成员：
4护理质量理组
组长： 成员：
5三基三严培训考核理组
组长： 成员：
6抗菌药物床应理组
组长： 成员： 联络员：
7行政理组
：
护士长：
科秘书：
8药事理组
组长： 成员：
9单病种质量理实施组
组长： 质控员：
11床路径理组
组长：
案理员：
12住院医师规范化培训组
组长： 成员：
13良事件纠纷预警组
组长： 成员：
第二部分 科医疗质量理职责制度
医疗质量科建设发展高医疗质量必然产生良社会济效益制定全程医疗质量控制方案科创新技术特色发挥优势确保医疗安全实施标准化医疗质量理起重作
科床质量控制理念意义
实行全面质量理全程质量控制患者医完成医疗离院建立包括门诊住院医疗部分院外医疗活动全程质量控制流程全程质量理体系明确控容纳入医疗理日常工作实施动态监控保证质控措施落实断修订强化执行项医疗规章制度完善技术操作常规首诊负责制度三级医师查房制定会诊制度病例讨制度等医护员医疗行引导正确诊疗方案中医疗质量控制组素影响项诊疗活动产生质量问题进行专门调研制定全面干预措施
二 质量控制理体系职责
全程医疗质量控制系统员组成分医院医疗质量安全理委员会科医疗质量控制组级医务员理三级理体系
（） 科医疗质量控制组
科医疗质量控制组科护士长副医师治医师组成科医疗质量理工作第负责
1 科医疗质量控制组职责
（1）教育科室级医务员树立全心全意患者服务思想改进医疗作风改善服务态度增强质量意识保证医疗安全严防差错事
（2）审校科室医疗规章制度制定项质量评审求奖惩制度
（3）掌握科室诊断治疗等医疗质量情况．时制定措施断提高医疗质量
（4）定期组织会议收集科室质控组成员反映医疗质量问题时医院医疗质量安全理委员会反映提出整改措施
（5）结合专业特点发展趋势制定修订科室疾病诊疗常规操作规范组织实施
（6）定期组织级员学医疗护理常规强化质量意识
（7）组织全科员学相关法律法规诊疗操作规范组织医师进行三基三严培训考核
2 科医务员理
医疗活动程中医务员行具较独立性素质医疗技术水医疗质量影响较质量稳定素质量控制基点质控程中特强调三级医师负责制度会诊制度病例讨制度等关制度确保医疗质量控制正确实施
（二） 科级医师职责
1 门诊医师
（1） 严格执行首诊医师负责制
（2） 询问病史详细物理检查认真初步诊断
（3） 门诊病历书写完整规范准确
（4） 合理检查
（5） 具体药病历中记载
（6） 药物法量疗程配伍合理
（7） 积极完成门诊治疗反馈治疗信息医疗工作流程通达
（8） 第二次诊诊断未明确者接诊医师应建议请级医师确诊收入院
（9） 第三次诊诊断未明确者接诊医师应收住院患者拒绝住院应履行签字手续
2 病房住院医师
（1） 病入院30分钟进行检查作出初步处理
（2） 急危重病应刻处理级医师报告
（3） 规定时间完成病历书写
（4） 病历书写应完整规范涂改
（5） 24时完成血尿便化验根病情应快完成肝肾功CT需专科检查
（6） 专科诊疗常规制定初步诊疗方案
（7） 病天少午巡诊次
（8） 规定时间求完成病程记录（会诊医患沟通转出转入特殊治疗病家属谈话签字出院结死亡讨等切医疗活动均应详细记录）
（9） 病病情变化应时级医师汇报
（10）诊疗程应遵守消毒隔离规定严格菌操作防止医院感染病例发生医院感染病例时填表报告
（11）病出院须级医师批准应注明出院医嘱交代注意事项
3 病房治医师
（1） 时级医师开出医嘱进行审核级医师操作进行必指导
（2） 新入院普通病48时进行首次查房病史查体补充外查房容求①诊断诊断②必鉴诊断③治疗原④诊治中注意事项
（3） 新入院急重症病时检查处理级医师汇报病情
（4） 时检查修改级医师书写病历出院病历质量关病历首页签名
（5） 入院3天未确诊跨专业病种病例时应时举行科科间会议
（6） 诊病入院1周诊断明时应科请示病例讨院会诊
（7） 科室规定正确分级抗生素专科药
4 病房（副）医师
（1） 组织参制定科质量理方案项规章制定诊疗指南技术操作常规
（2） 指导级医师做医疗工作督促检查级医师执行项制度诊疗常规
（3） 新入院普通病求72时进行首次查房危重病少日查房1次病病情变化应时查房
（4） 查房容病史查体补充外普通病应①诊断诊断②鉴诊断③治疗原④关方面新进展未确诊病应①鉴诊断②明确诊断思路方法③拟定相应治疗措施危重病应①前问题②解决方法
（5） 疑难病例入院1周未确诊病例组织科讨院会诊必时医务处申请院外会诊远程会诊
（6） 指导监督级医师正确类抗生素呼吸科专科药
（7） 审批未愈患者出院指导病出院继续治疗
（8） 审签治医师审查转科出院病历
三 质量理控制目标
1热情接病耐心解答问题详细询问病史全面仔细检查力求患者满意度达95
2严格病历书写规范时完整书写项医疗文件质控组严格监控病历质量门诊病历合格率达95
3加强医务员基础理专科知识学严格科制定诊疗常规规范准确诊治疾病类申请单报告单处方合格率达95
4加强医务员菌技术相关操作规范学医疗员实施项医疗技术操作时严格遵守医院科制定技术操作规范杜绝医疗事发生
5加强医务员三基三严法律法规医德医风核心制度学努力争取三基考核合格率达100
6医务员应严格神科公认诊疗指南床路径等求进行诊疗努力做合理诊断合理检查合理药严格控制药品例
7严格抗生素理办法密切观察药物良反应床药符合病情需抗生素严格遵守分级分线理办法
8医疗差错医疗事责追究重医疗失事报率100
四医疗质量理持续改进措施
1科室结合院科两级质量安全理组织检查考核情况月召开呼吸科质量理组查活动进行认真讨总结提出持续改进意见认真组织督办落实次检查时应重点检查次问题改进情况断总结改进
2季度进行次医疗质量安全理持续改进工作情况总结查漏补缺断改进完善
3认真做年度工作计划年度工作总结提出整改意见
4两年科室医疗质量安全理工作方案进行总结修订质量安全理组织进行调整
五考评奖惩
强化医疗质量安全理医疗质量安全纳入科室考核容贯彻落实执行位促进医疗工作安全效提高发展减少医疗纠纷发生特制定考核奖惩办法
（） 奖励
1妥善处理突发事件防止避免医疗事重损失者年终评优优先参考
2医疗技术精湛医德高尚受群众表扬者作评选先进参考条件
3工作认真负责勤钻研业务项医疗工作均符合规范求年终进行综合考评视情况科室予相应奖励
4鼓励科室员开展新业务新技术项目年终报新业务新技术项目成果
5提高全科员理学进取氛围鼓励撰写医学专业文年终考评职称晋升时予加分
（二)处罚
1项医疗指标考核医院求医疗质量控制目标进行考评
2值班员迟早退者次处罚100元未请假脱岗者次处罚100元造成差错事者交医院处理
3患者收受索红包接受回扣者没收非法通报批评
4关规定重事件未请示汇报知情报意隐瞒者扣月奖金
5服工作安排危退缩事缺乏协作精神者视情节予岗处理
6参加科室会议培训考核者次扣发奖金20元
7接诊患者时态度生硬认真负责推诿拒诊病者接举报例处罚50元责令改正落实首诊医师负责制位者发现次扣发月效益工资50元
8严格控制医疗费抗生素例超出规定者事提出批评医院相关规定进行处罚
9出现乙级病例者扣相关责奖金100元
第三部分 科质量理计划
（9月12月）
20139 科抗生素情况动态评估改进措施
201310 学讨床路径单病种质量控制体系建立目前科单病种质量控制存问题相应整改措施
201311 病案质量理
201212 应急突发卫生事件培训考核
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