《3-6岁儿童健康检查记录表》

附件4
3～6岁童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
访日期




体重(kg)
中
中
中
中
身长(cm)
中
中
中
中
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————



听力
1通 2未
—————
—————
—————
牙数（颗）龋齿数




心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
　 gL
　 gL
　 gL
　 gL





两次访间患病情况
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
转诊建议
12
原：
机构科室：

12
原：
机构科室：

12
原：
机构科室：

12
原：
机构科室：

指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
　　　　　　
次访日期




访医生签名





填表说明
1．填表时项目栏文字表述应选项前划√异常请具体描述—————表示次访时该项目检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准判断童体格发育情况相应中划√作出体格发育评价
3．体格检查
（1）视力检查：填写具体数国际视力表数视力表均
（2） 听力检查：3岁时行测听方法进行听力筛查结果相应数字划√
（3）牙齿数龋齿数：实填写牙齿数龋齿数出现褐色黑褐色斑点斑块表面粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
（4）心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
（5）腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
（6）血红蛋白值：填写实际测查数
（7）：体格检查中需记录标目限制范围容时记录
4．两次访间患病情况：患疾病填写住院次数
5．：表格未列入事宜须记录时栏目填写
6．指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具体填写
7．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长






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