童入园（）健康检查表
姓名
性
年龄
出生日期
年 月 日
病史
1先天性心脏病 2癫痫 3高热惊厥 4哮喘 5
敏史
童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
填表说明：
1 基情况
病史：应疾病划√栏中填写未注明疾病
敏史：注明敏药物食物等
家长签字：童病史敏史须家长确认签字
2 体格检查
体重身长（高）：填写检查实测数值评价离差法（中）百分位数法（P97）填写
皮肤：未见异常填写（）异常填写阳性体征
眼：左右眼填写未见异常填写（）眼外观异常填写阳性体征
视力：4岁童应测查视力填写实测数值未进行视力检查应注明未测测查合作者填写合作
耳：左右耳填写未见异常填写（）外耳异常填写阳性体征
口腔：填写牙齿萌出数牙位填写龋齿位置
咽部：咽部检查未见异常填写（）异常填写阳性体征
头颅胸廓脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（）异常填写阳性体征
心肺：听诊未见异常填写（）异常注明阳性体征
肝脾：填写肝脾触诊情况未触填写（）触肋肝脾厘米填写
外生殖器：检查男童未见异常填写（）异常者填写阳性体征
：填写表格未列入阳性体征
3 辅助检查
血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值化验报告贴附童入园（）健康检查表背面
：根需填写相关辅助检查结果化验报告贴附童入园（）健康检查表背面
4检查结果：注明检查中发现疾病阳性体征未见异常填写（）
5医生意见：根检查结果注明体检合格暂缓入园（）
6医生签名：检医生签字填写日期
7检查单位：加盖检查单位体检专章
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年龄
出生日期
年 月 日
病史
1先天性心脏病 2癫痫 3高热惊厥 4哮喘 5
敏史
童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
填表说明：
1 基情况
病史：应疾病划√栏中填写未注明疾病
敏史：注明敏药物食物等
家长签字：童病史敏史须家长确认签字
2 体格检查
体重身长（高）：填写检查实测数值评价离差法（中）百分位数法（
皮肤：未见异常填写（）异常填写阳性体征
眼：左右眼填写未见异常填写（）眼外观异常填写阳性体征
视力：4岁童应测查视力填写实测数值未进行视力检查应注明未测测查合作者填写合作
耳：左右耳填写未见异常填写（）外耳异常填写阳性体征
口腔：填写牙齿萌出数牙位填写龋齿位置
咽部：咽部检查未见异常填写（）异常填写阳性体征
头颅胸廓脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（）异常填写阳性体征
心肺：听诊未见异常填写（）异常注明阳性体征
肝脾：填写肝脾触诊情况未触填写（）触肋肝脾厘米填写
外生殖器：检查男童未见异常填写（）异常者填写阳性体征
：填写表格未列入阳性体征
3 辅助检查
血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值化验报告贴附童入园（）健康检查表背面
：根需填写相关辅助检查结果化验报告贴附童入园（）健康检查表背面
4检查结果：注明检查中发现疾病阳性体征未见异常填写（）
5医生意见：根检查结果注明体检合格暂缓入园（）
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