儿童入园(所)健康检查表


    儿童入园(所)健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往 病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长(高) cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 医生签名: 检查单位: 体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章) 填表说明: 1. 基本情况 既往病史:在对应的疾病上划“√”,“其他”栏中填写未注明的疾病; 过敏史:注明过敏的药物或食物等; 家长签字:儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2. 体格检查 体重、身长(高):填写检查实测数值,评价按离差法(上、中、下)或百分位数法(<P3, P3~P97,>P97)填写; 皮肤:未见异常填写(-),异常填写阳性体征; 眼:按左右眼填写,未见异常填写(-),眼外观异常,填写阳性体征; 视力:4岁以上儿童应测查视力,填写实测数值,未进行视力检查应注明“未测”,测查不合作者填写“不合作”; 耳:按左右耳填写,未见异常填写(-),外耳异常填写阳性体征; 口腔:填写牙齿萌出数,按牙位填写龋齿位置; 咽部:咽部检查未见异常填写(-),异常填写阳性体征; 头颅、胸廓、脊柱四肢:相关项目中未见异常填写(-),异常填写阳性体征; 心肺:听诊未见异常填写(-),异常注明阳性体征; 肝脾:填写肝脾触诊情况,未触及填写(-),触及肋下肝脾,按厘米填写; 外生殖器:检查男童,未见异常填写(-),异常者填写阳性体征; 其他:填写表格上未列入的其他阳性体征。 3. 辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT):填写实际检测数值,并将化验报告贴附于儿童入园(所)健康检查表背面。 其他:根据需要,填写相关辅助检查结果,并将化验报告贴附于儿童入园(所)健康检查表背面。 4.检查结果:注明检查中发现的疾病或阳性体征,如未见异常填写(-)。 5.医生意见:根据检查结果,注明“体检合格”、“暂缓入园(所)”。 6.医生签名:由主检医生签字,并填写日期。 7.检查单位:加盖检查单位体检专用章。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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    笑***7

    贡献于2021-07-21

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