12～30月龄童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12 月龄
18 月龄
24 月龄
30 月龄
访日期
体重kg
中
中
中
中
身长(高)cm
中
中
中
中
体 格 检 查
面 色
1 红润 2
1 红润 2
1 红润 2
1 红润 2
皮 肤
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
前 囟
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
——
眼 睛
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
耳外观
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
听 力
1 通 2 未通
——
1 通 2 未通
——
出牙龋齿数（颗）
胸 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
腹 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
四 肢
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
步 态
—————
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
疑佝偻病体征
1 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6O型腿
7X型腿
1 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6O型腿
7X型腿
1 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6O型腿
7X型腿
——
血红蛋白值
——
gL
——
gL
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素 D
IU日
IU日
IU日
——
发育评估
1呼唤名字反应
2会模仿见 欢迎动作
3会拇食指捏
物品
4会扶物站立
1会意识爸 爸妈妈
2会求指 物
3目光交流
4会独走
1会说 3 物品 名称
2会吩咐做简单 事情
3会勺吃饭
4会扶栏楼梯
台阶
1会说 23 字 短语
2兴趣单刻板
3会示意便
4会跑
两次访间患病情况
1
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5
1
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5
1
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5
1
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5
转诊建议
1 2 原：
机构科室：
1 2 原：
机构科室：
1 2 原：
机构科室：
1 2 原：
机构科室：
指 导
1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6
1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6
次访日期
访医生签名
37
填表说明：
1．填表时项目栏文字表述根查体结果应序号划√—— 表示次访时该项目检查失访访日期处写明失访原死亡写明死亡 日期死亡原
2．体重身长（高）：指检查时实测具体数值根国家卫生计生委选童生 长发育评价标准判断童体格发育情况相应中划√
3．体格检查 皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常 前囟：果未闭请填写具体数值 眼睛：结膜充血溢泪流脓判断未见异常否异常 耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物判断未见异常否异
常
听力：行测听方法进行听力筛查检查时应避开视线分方 予强度声音观察孩子反应根声音致估测听力正常否 出牙龋齿数（颗）：填入出牙颗数龋齿颗数出现褐色黑褐色斑点斑块表面粗
糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿 胸部：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异
常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常 四肢：肢活动良称判断未见异常否异常 步态：跛行判断未见异常否异常 疑佝偻病体征：根体征应选项划√ 血红蛋白值：18 月 30 月分免费测次血常规（血红蛋白）
4．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
5．服维生素 D：填写具体维生素 D 名称日剂量实际补充量填写未补充 填写0
6 发育评估：发现发育问题相应序号√该年龄段条预警征象阳性
提示发育偏异
7．两次访间患病情况：填写次访次访间童患疾病情况填写 具体疾病名称
8．转诊建议：转诊相应数字划√转诊原接诊机构名称填入
9．指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具 体填写
10．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
11．12 月（满 12 月 12 月 29 天）18 月（满 18 月 18 月 29 天）24 月（满 24 月
24 月 29 天）30 月（满 30 月 30 月 29 天）月龄段健康检查容增加健康 检查记录表标注访月龄访时间
— END —
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12～30月龄童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12 月龄
18 月龄
24 月龄
30 月龄
访日期
体重kg
中
中
中
中
身长(高)cm
中
中
中
中
体 格 检 查
面 色
1 红润 2
1 红润 2
1 红润 2
1 红润 2
皮 肤
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
前 囟
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
——
眼 睛
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
耳外观
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
听 力
1 通 2 未通
——
1 通 2 未通
——
出牙龋齿数（颗）
胸 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
腹 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
四 肢
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
步 态
—————
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
疑佝偻病体征
1 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6O型腿
7X型腿
1 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6O型腿
7X型腿
1 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6O型腿
7X型腿
——
血红蛋白值
——
gL
——
gL
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素 D
IU日
IU日
IU日
——
发育评估
1呼唤名字反应
2会模仿见 欢迎动作
3会拇食指捏
物品
4会扶物站立
1会意识爸 爸妈妈
2会求指 物
3目光交流
4会独走
1会说 3 物品 名称
2会吩咐做简单 事情
3会勺吃饭
4会扶栏楼梯
台阶
1会说 23 字 短语
2兴趣单刻板
3会示意便
4会跑
两次访间患病情况
1
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5
1
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5
1
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5
1
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5
转诊建议
1 2 原：
机构科室：
1 2 原：
机构科室：
1 2 原：
机构科室：
1 2 原：
机构科室：
指 导
1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6
1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6
次访日期
访医生签名
37
填表说明：
1．填表时项目栏文字表述根查体结果应序号划√—— 表示次访时该项目检查失访访日期处写明失访原死亡写明死亡 日期死亡原
2．体重身长（高）：指检查时实测具体数值根国家卫生计生委选童生 长发育评价标准判断童体格发育情况相应中划√
3．体格检查 皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常 前囟：果未闭请填写具体数值 眼睛：结膜充血溢泪流脓判断未见异常否异常 耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物判断未见异常否异
常
听力：行测听方法进行听力筛查检查时应避开视线分方 予强度声音观察孩子反应根声音致估测听力正常否 出牙龋齿数（颗）：填入出牙颗数龋齿颗数出现褐色黑褐色斑点斑块表面粗
糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿 胸部：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异
常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常 四肢：肢活动良称判断未见异常否异常 步态：跛行判断未见异常否异常 疑佝偻病体征：根体征应选项划√ 血红蛋白值：18 月 30 月分免费测次血常规（血红蛋白）
4．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
5．服维生素 D：填写具体维生素 D 名称日剂量实际补充量填写未补充 填写0
6 发育评估：发现发育问题相应序号√该年龄段条预警征象阳性
提示发育偏异
7．两次访间患病情况：填写次访次访间童患疾病情况填写 具体疾病名称
8．转诊建议：转诊相应数字划√转诊原接诊机构名称填入
9．指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具 体填写
10．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
11．12 月（满 12 月 12 月 29 天）18 月（满 18 月 18 月 29 天）24 月（满 24 月
24 月 29 天）30 月（满 30 月 30 月 29 天）月龄段健康检查容增加健康 检查记录表标注访月龄访时间
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