妇幼保健机构理评审(二级)查报告
**省妇幼保健机构理评审委员会：
根**省医院理评审实施细求院领导积极部署理评审工作召开创建二级优秀妇幼保健院动员会提高认识统思想成立院长牵头理评审工作领导组办公室针评审标准逐条查整改督导落实医院理工作新台阶医院**省医院理评审否决标准意项情况基达**省二级妇幼保健机构评审求面院开展项工作针理评审标准医院理评审否决标准逐条落实情况**省妇幼保健机构理评审委员会报告：
否决标准执行情况
1法执业：院违反相关法律法规超范围执业外包租赁科室情况非执业医护技员事诊疗护理工作非法采供血
2医疗安全：院未发生二级医疗事
3重事：违纪事件发生财务工作违法事件理原直接造成重事件卫生行政部门政府职部门通报批评受行政处罚情况 4关控制指标：完成卫生行政部门规定宏观指标区2008年孕产妇死亡瞒报现象区2008年活产婴死亡漏报低20
二查情况
1机构理
11法执业：院严格执行医疗卫生理法律法规规章医疗机构执业许证合法效时校验法床位数诊疗科目等注册事项发生变化时变更擅改变加挂机构名称诊疗中心名称医院员严格遵守医疗卫生理法律法规规章定期组织学母婴保健法母婴保健实施办法职业医师法传染病防治法献血法医疗机构理条理医疗事处理条理等法律法规年两次严格卫生行政部门核准诊疗科目执业非卫生技术员事诊疗活动建立健全项规章制度岗位责制
12组织机构理：院理组织机构设置合理够满足医院项理工作需行政员占职工数例20院实行院长负责制院级领导精力医院理工作积极推进医院理执业化进程院级领导接受社区市级卫生行政部门组织医院理专业知识培训解掌握国家关卫生理法律法规规章关卫生政策建立院科两级理责制落实奖惩制度制定年度工作计划中长期发展规划组织实施
13力资源理：
131保健专业卫生技术员配备符合评审求专业技术员均具备相应岗位职资格理部门负责参加相应理法律法规规章等理知识培训建立卫生专业技术员梯队建设制度继续教育制度组织实施
136聘三级医师结构合理：床保健科室聘医师结构达评审求
137护理员数量梯队结构合理满足保证护理质量需：
中护理员占卫生技术员例50
医技员专学历占40 138医技员专业职称合理副技师严格实行岗位职务聘制类员实行岗位职务聘制技术员实行职称评聘分离制制定卫技员配置标准聘办法程序实际服务力评价办法程序建立技术档案两年评价1次
14科研理：医院制定科研理制度年投入科研费超业务收入1年度科研计划组织实施两二项获国家科研成果奖 15医疗医技药事输血理：建立健全医疗质量病案药事感染输血等理组织工作制度明确职履行职责定期召开会议研究部署质量安全改进工作建立医疗风险预警机制增强反映处理力相关职部门时妥善处理医疗纠纷协调医患关系
16应急理：重抢救医疗意外重院感染等医疗风险预警机制应急预案职部门时妥善处理医疗纠纷协调医患关系制定突发事件应急预案组织演练承担突发公卫生事件灾害事紧急医疗救援务时妥善处理医院部发生突发事件
17信息系统：够系统时准确收集整理分析反馈关医疗质量安全服务费绩效信息信息系统满足妇幼保健机构理医疗保健工作需统计符合**省医疗机构统计规范医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基功规范规定医疗机构卫生行政部门够实现信息享信息理部门保障信息真实性准确性安全性保密性检查记录存问题分析整改措施 18财务理：设置财务理部门工作需科学设置会计岗位医院切财务收支核算工作均纳入财务部门统理会计法医院会计制度医院财务制度国家关规定设置会计科目建立帐簿进行会计核算编制会计报表预算法财政部门关预算理关规定科学合理真实完整编制医院收支预算严格执行预算建立医院部财务理部稽核控制制度加强医院成核算降低运行成建立规范济活动决策机制程序实行重济事项领导负责制责追究制责落实建立医院奖金分配综合目标考核制度严格执行国家价格政策严格理医疗服务收费药品价格
19建设设备勤保障理：医院发展建设符合区域卫生规划医疗保健机构设置规划医院建筑布局体现病中心服务理念满足医疗服保健务流程需国家法律法规规定组织实施基建设项目万元旧房维修应维修计划预算资料危房设备实行科学理购置型设备必须严格行性证属型医设备配置理办法规定甲乙类品目型医设备规定申请配置许建立健全医疗设备采购保养维修更新制度设备均处完状态勤工作保障
基满足床工作需197病提供膳食服务
2保健质量理持改续进 21保健质量理： 211保健综合业务：制定妇幼卫生规划制定保健工作年度计划组织实施年级卫生行政部门级指导单位提供妇幼保健工作情况分析报告（包括项指标完成情况存问题干预措施)年开展妇幼卫生流行病学调查≥1项制定妇幼群体防治规划干预措施提供针性开展群体性防治工作≥1项院已成市妇幼卫生业务技术培训中心年定期基层开展适宜专业技术培训≥2次实施妇幼保健项目解决疑难问题接收基层妇幼保健员进修培训级卫生行政部门领导加强母婴保健技术服务母婴保健法法律证件理督导基层贯彻实施母婴保健法年少组织次综合性规范性孕产妇死亡评审围产死亡评审活动疑难典型病例进行讨围产保健孕产妇系统保健童系统保健理网络健全专负责务明确统孕产妇保健手册回收率80手册填写完整规范孕产妇系统理率90童保健系统理率80
212基层指导：计划重点开展基层指导基层指导覆盖辖区乡镇110村指导单位满意率≥80指导基层单位开展孕产妇系统理童保健系统理童疾病综合理2008年度指导单位占应指导单位例≥80 22妇女保健质量理持续改进：例设置妇女保健专业员事妇女保健专业员占保健专业员数30中级技术职称占30％业务房符合标准面积≥60㎡开展婚姻保健围产期保健高危妊娠理妇女病查治(宫颈病变防治)青春期保健更年期保健妇女营养乳腺保健产前筛查新生疾病筛查产康复计划生育咨询指导工作制度工作常规专(兼)职员年终总结开展婚前保健技术服务婚检专业员符合求婚检医生培训持证岗围产期保健开展孕前咨询健康指导开展孕产期保健建册率达90位孕妇进行HIV抗体检测开展孕期营养咨询指导建立高危孕妇门诊专负责位孕产妇进行高危筛查作记录高危孕妇进行理定期进行预约追踪访妇女疾病普查普治率逐年升开展更年期保健疾病防治技术建立更年期保健档案（案病历）定期访年资料进行统计分析高龄孕妇良孕产史者开展产前筛查咨询指导筛查阳性孕妇应时转诊访乳腺普查登记记录疑患者进行定期访年资料进行流行病学统计分析新生疾病筛查率高全省均水宣传橱柜妇科检查床吸引器中心吸引红外乳腺透仪便携式B超阴道镜妇科治疗仪计算机等设施设备齐全
23童保健质量理持续改进：保专业员占保健专业员35中级技术职称占30％独立业务房业务房总面积≥60㎡设童保健系统理（含健康检查生长发育评价）托幼机构卫生保健理高危理（中新生神检查未开展）营养监测指导（含微量元素测定）智力测验童早期综合发展预防接种青春期保健眼保健口腔保健听力保健童保健手册建册率城区达80农村达60童保健理资料童421体检率≥90童生长发育评价软件**省托幼机构卫生保健理办法幼园进行卫生保健理开展高危筛查理定期进行预约追踪访营养缺乏病诊断防治开展微量元素测定开展0～7岁童智力筛查开展眼保健口腔保健听力保健资料进行统计分析童系列保健项设备齐全 24妇幼卫生信息理：妇幼卫生信息专职员≥1名相独立业务房业务房面积≥15㎡信息理网络健全信息资料档案规范实行计算机化时收集整理分析妇幼卫生信息资料做信息报反馈工作**省孕产妇死亡5岁童死亡出生缺陷报告制度开展妇幼卫生三网监测工作基层妇幼保健机构信息工作进行指导年进行1次质量控制抽查25乡(镇)中10村开展信息理计算机联网 25健康教育：满足实际需健康教育员专职兼职健康教育员相独立业务房业务房面积≥15㎡2008年印制种宣传手册纸杯等21种10万余份放置院群众方便时取阅处月24日定期开设孕妇学校位产妇宣传母乳喂养知识三八六艾滋病日等重节假日街义诊宣传医疗卫生知识电视机影碟机相机摄机投影仪等开展健康教育设备较齐全
3医疗质量理持续改进
31建立健全院科二级质量理组织：医疗质量理组织员结构合理院科二级质量理组织分工明确协作机制健全院长作医院医疗质量理第责领导医疗质量理工作科室全面负责科室医疗质量理工作医疗质量理职部门行指导检查考核评价监督职医疗质量理实行责追究制
32实施全程医疗质量理持续改进：制定全面系统医疗质量理持续改进计划认真执行医疗质量医疗安全核心制度效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规医务员考核三基三严达标通检查分析评价反馈等措施持续改进医疗质量
33医疗技术理医疗技术理符合国家关规定具开展技术项目相适应技术力量设备设施确保患者安全方案医疗技术力量足需加强建设新开展医疗技术安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时发现医疗技术风险采取相应措施避免医疗技术风险降低限度未批准安全性效性未床实践证明技术
34专业部门质量理持续改进： 341非手术科室住院患者均适宜诊疗计划诊断时准确检查合理适宜治疗规范恰手术科室住院患者均适宜诊疗计划诊断时准确检查合理适宜治疗规范恰实行手术分级理制度围手术期理措施位麻醉工作程序规范合症择期手术患者术前住院日3天根诊疗常规合理评价住院患者诊断治疗质量医疗安全相关容 342门诊根工作量需求合理安排专业技术员提高门诊确诊力保证门诊诊疗质量 343急诊专业设置合理员相固定值班医师够胜急诊抢救工作建立急诊入院手术绿色通道急诊服务时安全效医院业务房布局门前急诊通道建设太完善改进急危重患者抢救成功率较高急救设备齐全完较满足急救工作需医护员够熟练正确 344新生重症监护病房设置符合效益原力资源配置专业化严格执行患者入出标准设备设施相关医技科室服务较保证床工作需 345感染病科建设符合规定专门部门员负责感染病疫情报告工作规定报告 346床检验实验室设置集中统理资源享实验室理统标准统制控保证质量贯彻落实病原微生物实验室生物安全理条理等关规定床检验项目满足床需提供24时急诊检验服务检验报告时准确规范严格审核制度 347病理质量理持续改进：病理工作满足床工作需建立执行标核制度病理报告时准确规范严格审核制度 348医学影象专业设置设备设施满足床需24时提供急诊检查服务医学影象资料质量符合床工作求报告时准确规范严格审核制度环境保护防护达标准 349药学科贯彻落实药品理法医疗机构药事理暂行规定处方理办法（试行）等关规定药品供应满足床需部门布局合理理规范患者提供安全时性化服务国家关规定特殊理药品进行理储存严格规范程序安全保证措施 3410独立输血科落实输血法医疗机构床血理办法床输血技术规范等关规定非法擅采血事件发生满足床24时血需制定实施控制输血感染方案掌握输血适应症科学合理血 3411医院感染科布局设施工作流程符合医院感染预防控制求落实院感染检测报告制度认真落实医院感染理规范消毒技术规范加强医院感染控制重点部门理全院医务员均严格执行菌技术操作消毒隔离工作制度手卫生规范医院医疗废物理规章制度医疗废物国家规定分类收集密闭运送污水理制度处理设施专负责污水排放符合国家标准规定重复医疗器械严格消毒灭菌次性菌医疗品存放符合国家标准合理抗菌药物未开展耐药菌株检测医院职业暴露感染紧急预案措施登记制度职业暴露防护专项费
3412病案理贯彻落实医疗事处理条理病历书写基规范（试行）医疗机构病历理规定等关规定医疗文书书写时准确完整规范建立健全病历全程质量监控评价反馈制度建立病案理制度医疗教学科研提供相关服务规定患者代理卫生行政部门医学会保险机构公安司法等部门复印复制病历资料规定保护患者隐私
35护理质量理持续改进：根院功务健全护理理组织体系责明确护理理部门结合医院实际情况制定护理工作制度相应监督协调机制设护理副院长领导护理部组长护理质量理委员会科室科护士长组长级护理质量控制组 计划目标实施护理质量理质量控制工作明确工作务职责求完成质量控制级类护士资质岗位技术力明确求护理单元护士力配置明确原标准确保满足实施等级护理质量患者安全需制定紧急情况护理员资源调配预案
条件床位护士达评审求三基三严培训计划院年培训率达100院外培训率≥15护理部具备护理科研力健全护理工作制度岗位职责护理常规操作规程等文件护士病历书写基规范（试行）进行护理文书书写月次质量评审制定落实基础护理质量评审标准基础护理合格率达≥90床护理工作体现性化服务体现患者知情意权隐私权基础护理等级护理措施位护理安全理制度措施制定实施护理缺陷报告理制度完善专项护理质量理制度够应护理差错评审结果改进相应运行机制工作流程工作制度护理部急诊科重症监护病房手术室等部门重点理定期检查改进保证危重患者实施安全护理操作患者提供适宜康复健康指导保证种医技检查护理措施位常规落实危重患者护理措施具体记录规范完整产房供应室手术室工作流程合理符合预防控制医院感染求根医院需制定实施相关工作制度程序操作常规制定应急预案科室年组织1次演练月征求床手术科室意见相应记录条件限3571手术室工作流程合理符合预防控制医院感染求：中手术间器械间药品间业务房限没严格区分
358产房理：手术间器械间药品间业务房限没严格区分
4医疗安全 41医疗服务安全：医院开展全员医疗服务安全教育树立医疗服务安全意识针发生医疗事医疗事争议进行分析发现存医疗安全隐患提出相应整改措施制定重医疗失行医疗事防范预案时报告分析处理重医疗失行医疗事防范非医疗事素引起意外伤害事件措施保护医务员职业安全措施
42建筑设备设施安全设备设施安全运转漏电漏气漏水等消防设备齐全通道通畅标志醒目专理设消防预警系统备发电配送电力保证重点部门电需医院绿化总体布局合理维护良绿化面积占总面积10
43危险物品害部门安全建立医放射性物质剧毒试剂等危险物品安全理制度处理放射事等意外事件预案加强重部门安全理
5医疗保健服务
51维护患者合法权益提供层次医疗保健护理服务满足患者层次需尊重患者知情意权隐私权选择权等权利法律法规规章等关规定进行手术检查特殊治疗等均获患者书面知情意书保护患者隐私**省医疗服务信息公示制度（试行）省卫生厅关做医疗服务信息公示工作通知求时报医疗服务信息定期召开座谈会落实患者反馈意见时妥善处理反馈患者投诉定期收集病医院服务中意见时改进
52规范服务行医德医风做尊重关爱患者动热情周文明服务医德医风建设制度奖惩措施批号期变质失效药品未批准擅生产销售未批准制剂医院制定廉洁行医规定制度督察措施种名义形式予回扣统方费开单提成等通种渠道收取回扣提成落实首诊负责制患者社会医疗保健服务满意度
≥90
53服务环境服务流程门诊设诊咨询导医台便民措施服务环境设施清洁舒适医院标识清楚醒目医院布局合理缩短患者等候时间采取措施提高医技科室工作效率缩短出具检验检查报告时间会诊医师规定时位
54严格价格理杜绝合理收费：定收费项目超标收费重复收费分解收费项目收费等现象帐外帐金库等现象严格执行国家关药品高值耗材集中招标采购政策规定中标药品高值耗材合采购合理建立价格公示制查询制费清单制患者费结算便捷
6工作绩效 61社会效益：服务程中始终社会效益放首位履行相应社会责义务认真完成卫生乡支农口支援贫困山区组派救灾医疗队等政府指令性务积极参加政府组织社会公益性活动承担突发公卫生事件重灾害事紧急救治务积极开展健康教育科普宣传普防病知识断提高公民健康意识
孕产妇死亡率新生破伤风发生率逐年降低控制规定范围孕产妇保健覆盖率孕产妇系统理率住院分娩率高危孕产妇住院分娩率新法接生率逐年提高乡镇卫生院产科建设全部合格剖宫产率高40％婴5岁童死亡率低出生体重发生率5岁童中重度营养良患病率出生缺陷发生率逐年降低控制规范求童系统理率7岁童保健覆盖率托幼机构卫生保健理率母乳喂养率逐年提高
62工作效率：2008年门诊次增加45出院次增加152妇女保健童保健年门诊次分年度增加均住院日≤8天病床率1049药品收入占总收入例≤35医疗服务收入占业务收入百分升保健服务收入升百元业务收入业务支出降职工均业务收入较年度增长资产负债率≤35 固定资产增长率超业务收入增长率百元固定资产业务收入≥1专职核算员进行医院科室成项目成核算医院项成支出预算严格执行卫生部印发〈关加强医疗机构财务部门理职规范济核算分配理规定〉通知医务员收入未科室济效益挂钩
— END —
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**省妇幼保健机构理评审委员会：
根**省医院理评审实施细求院领导积极部署理评审工作召开创建二级优秀妇幼保健院动员会提高认识统思想成立院长牵头理评审工作领导组办公室针评审标准逐条查整改督导落实医院理工作新台阶医院**省医院理评审否决标准意项情况基达**省二级妇幼保健机构评审求面院开展项工作针理评审标准医院理评审否决标准逐条落实情况**省妇幼保健机构理评审委员会报告：
否决标准执行情况
1法执业：院违反相关法律法规超范围执业外包租赁科室情况非执业医护技员事诊疗护理工作非法采供血
2医疗安全：院未发生二级医疗事
3重事：违纪事件发生财务工作违法事件理原直接造成重事件卫生行政部门政府职部门通报批评受行政处罚情况 4关控制指标：完成卫生行政部门规定宏观指标区2008年孕产妇死亡瞒报现象区2008年活产婴死亡漏报低20
二查情况
1机构理
11法执业：院严格执行医疗卫生理法律法规规章医疗机构执业许证合法效时校验法床位数诊疗科目等注册事项发生变化时变更擅改变加挂机构名称诊疗中心名称医院员严格遵守医疗卫生理法律法规规章定期组织学母婴保健法母婴保健实施办法职业医师法传染病防治法献血法医疗机构理条理医疗事处理条理等法律法规年两次严格卫生行政部门核准诊疗科目执业非卫生技术员事诊疗活动建立健全项规章制度岗位责制
12组织机构理：院理组织机构设置合理够满足医院项理工作需行政员占职工数例20院实行院长负责制院级领导精力医院理工作积极推进医院理执业化进程院级领导接受社区市级卫生行政部门组织医院理专业知识培训解掌握国家关卫生理法律法规规章关卫生政策建立院科两级理责制落实奖惩制度制定年度工作计划中长期发展规划组织实施
13力资源理：
131保健专业卫生技术员配备符合评审求专业技术员均具备相应岗位职资格理部门负责参加相应理法律法规规章等理知识培训建立卫生专业技术员梯队建设制度继续教育制度组织实施
136聘三级医师结构合理：床保健科室聘医师结构达评审求
137护理员数量梯队结构合理满足保证护理质量需：
中护理员占卫生技术员例50
医技员专学历占40 138医技员专业职称合理副技师严格实行岗位职务聘制类员实行岗位职务聘制技术员实行职称评聘分离制制定卫技员配置标准聘办法程序实际服务力评价办法程序建立技术档案两年评价1次
14科研理：医院制定科研理制度年投入科研费超业务收入1年度科研计划组织实施两二项获国家科研成果奖 15医疗医技药事输血理：建立健全医疗质量病案药事感染输血等理组织工作制度明确职履行职责定期召开会议研究部署质量安全改进工作建立医疗风险预警机制增强反映处理力相关职部门时妥善处理医疗纠纷协调医患关系
16应急理：重抢救医疗意外重院感染等医疗风险预警机制应急预案职部门时妥善处理医疗纠纷协调医患关系制定突发事件应急预案组织演练承担突发公卫生事件灾害事紧急医疗救援务时妥善处理医院部发生突发事件
17信息系统：够系统时准确收集整理分析反馈关医疗质量安全服务费绩效信息信息系统满足妇幼保健机构理医疗保健工作需统计符合**省医疗机构统计规范医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基功规范规定医疗机构卫生行政部门够实现信息享信息理部门保障信息真实性准确性安全性保密性检查记录存问题分析整改措施 18财务理：设置财务理部门工作需科学设置会计岗位医院切财务收支核算工作均纳入财务部门统理会计法医院会计制度医院财务制度国家关规定设置会计科目建立帐簿进行会计核算编制会计报表预算法财政部门关预算理关规定科学合理真实完整编制医院收支预算严格执行预算建立医院部财务理部稽核控制制度加强医院成核算降低运行成建立规范济活动决策机制程序实行重济事项领导负责制责追究制责落实建立医院奖金分配综合目标考核制度严格执行国家价格政策严格理医疗服务收费药品价格
19建设设备勤保障理：医院发展建设符合区域卫生规划医疗保健机构设置规划医院建筑布局体现病中心服务理念满足医疗服保健务流程需国家法律法规规定组织实施基建设项目万元旧房维修应维修计划预算资料危房设备实行科学理购置型设备必须严格行性证属型医设备配置理办法规定甲乙类品目型医设备规定申请配置许建立健全医疗设备采购保养维修更新制度设备均处完状态勤工作保障
基满足床工作需197病提供膳食服务
2保健质量理持改续进 21保健质量理： 211保健综合业务：制定妇幼卫生规划制定保健工作年度计划组织实施年级卫生行政部门级指导单位提供妇幼保健工作情况分析报告（包括项指标完成情况存问题干预措施)年开展妇幼卫生流行病学调查≥1项制定妇幼群体防治规划干预措施提供针性开展群体性防治工作≥1项院已成市妇幼卫生业务技术培训中心年定期基层开展适宜专业技术培训≥2次实施妇幼保健项目解决疑难问题接收基层妇幼保健员进修培训级卫生行政部门领导加强母婴保健技术服务母婴保健法法律证件理督导基层贯彻实施母婴保健法年少组织次综合性规范性孕产妇死亡评审围产死亡评审活动疑难典型病例进行讨围产保健孕产妇系统保健童系统保健理网络健全专负责务明确统孕产妇保健手册回收率80手册填写完整规范孕产妇系统理率90童保健系统理率80
212基层指导：计划重点开展基层指导基层指导覆盖辖区乡镇110村指导单位满意率≥80指导基层单位开展孕产妇系统理童保健系统理童疾病综合理2008年度指导单位占应指导单位例≥80 22妇女保健质量理持续改进：例设置妇女保健专业员事妇女保健专业员占保健专业员数30中级技术职称占30％业务房符合标准面积≥60㎡开展婚姻保健围产期保健高危妊娠理妇女病查治(宫颈病变防治)青春期保健更年期保健妇女营养乳腺保健产前筛查新生疾病筛查产康复计划生育咨询指导工作制度工作常规专(兼)职员年终总结开展婚前保健技术服务婚检专业员符合求婚检医生培训持证岗围产期保健开展孕前咨询健康指导开展孕产期保健建册率达90位孕妇进行HIV抗体检测开展孕期营养咨询指导建立高危孕妇门诊专负责位孕产妇进行高危筛查作记录高危孕妇进行理定期进行预约追踪访妇女疾病普查普治率逐年升开展更年期保健疾病防治技术建立更年期保健档案（案病历）定期访年资料进行统计分析高龄孕妇良孕产史者开展产前筛查咨询指导筛查阳性孕妇应时转诊访乳腺普查登记记录疑患者进行定期访年资料进行流行病学统计分析新生疾病筛查率高全省均水宣传橱柜妇科检查床吸引器中心吸引红外乳腺透仪便携式B超阴道镜妇科治疗仪计算机等设施设备齐全
23童保健质量理持续改进：保专业员占保健专业员35中级技术职称占30％独立业务房业务房总面积≥60㎡设童保健系统理（含健康检查生长发育评价）托幼机构卫生保健理高危理（中新生神检查未开展）营养监测指导（含微量元素测定）智力测验童早期综合发展预防接种青春期保健眼保健口腔保健听力保健童保健手册建册率城区达80农村达60童保健理资料童421体检率≥90童生长发育评价软件**省托幼机构卫生保健理办法幼园进行卫生保健理开展高危筛查理定期进行预约追踪访营养缺乏病诊断防治开展微量元素测定开展0～7岁童智力筛查开展眼保健口腔保健听力保健资料进行统计分析童系列保健项设备齐全 24妇幼卫生信息理：妇幼卫生信息专职员≥1名相独立业务房业务房面积≥15㎡信息理网络健全信息资料档案规范实行计算机化时收集整理分析妇幼卫生信息资料做信息报反馈工作**省孕产妇死亡5岁童死亡出生缺陷报告制度开展妇幼卫生三网监测工作基层妇幼保健机构信息工作进行指导年进行1次质量控制抽查25乡(镇)中10村开展信息理计算机联网 25健康教育：满足实际需健康教育员专职兼职健康教育员相独立业务房业务房面积≥15㎡2008年印制种宣传手册纸杯等21种10万余份放置院群众方便时取阅处月24日定期开设孕妇学校位产妇宣传母乳喂养知识三八六艾滋病日等重节假日街义诊宣传医疗卫生知识电视机影碟机相机摄机投影仪等开展健康教育设备较齐全
3医疗质量理持续改进
31建立健全院科二级质量理组织：医疗质量理组织员结构合理院科二级质量理组织分工明确协作机制健全院长作医院医疗质量理第责领导医疗质量理工作科室全面负责科室医疗质量理工作医疗质量理职部门行指导检查考核评价监督职医疗质量理实行责追究制
32实施全程医疗质量理持续改进：制定全面系统医疗质量理持续改进计划认真执行医疗质量医疗安全核心制度效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规医务员考核三基三严达标通检查分析评价反馈等措施持续改进医疗质量
33医疗技术理医疗技术理符合国家关规定具开展技术项目相适应技术力量设备设施确保患者安全方案医疗技术力量足需加强建设新开展医疗技术安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时发现医疗技术风险采取相应措施避免医疗技术风险降低限度未批准安全性效性未床实践证明技术
34专业部门质量理持续改进： 341非手术科室住院患者均适宜诊疗计划诊断时准确检查合理适宜治疗规范恰手术科室住院患者均适宜诊疗计划诊断时准确检查合理适宜治疗规范恰实行手术分级理制度围手术期理措施位麻醉工作程序规范合症择期手术患者术前住院日3天根诊疗常规合理评价住院患者诊断治疗质量医疗安全相关容 342门诊根工作量需求合理安排专业技术员提高门诊确诊力保证门诊诊疗质量 343急诊专业设置合理员相固定值班医师够胜急诊抢救工作建立急诊入院手术绿色通道急诊服务时安全效医院业务房布局门前急诊通道建设太完善改进急危重患者抢救成功率较高急救设备齐全完较满足急救工作需医护员够熟练正确 344新生重症监护病房设置符合效益原力资源配置专业化严格执行患者入出标准设备设施相关医技科室服务较保证床工作需 345感染病科建设符合规定专门部门员负责感染病疫情报告工作规定报告 346床检验实验室设置集中统理资源享实验室理统标准统制控保证质量贯彻落实病原微生物实验室生物安全理条理等关规定床检验项目满足床需提供24时急诊检验服务检验报告时准确规范严格审核制度 347病理质量理持续改进：病理工作满足床工作需建立执行标核制度病理报告时准确规范严格审核制度 348医学影象专业设置设备设施满足床需24时提供急诊检查服务医学影象资料质量符合床工作求报告时准确规范严格审核制度环境保护防护达标准 349药学科贯彻落实药品理法医疗机构药事理暂行规定处方理办法（试行）等关规定药品供应满足床需部门布局合理理规范患者提供安全时性化服务国家关规定特殊理药品进行理储存严格规范程序安全保证措施 3410独立输血科落实输血法医疗机构床血理办法床输血技术规范等关规定非法擅采血事件发生满足床24时血需制定实施控制输血感染方案掌握输血适应症科学合理血 3411医院感染科布局设施工作流程符合医院感染预防控制求落实院感染检测报告制度认真落实医院感染理规范消毒技术规范加强医院感染控制重点部门理全院医务员均严格执行菌技术操作消毒隔离工作制度手卫生规范医院医疗废物理规章制度医疗废物国家规定分类收集密闭运送污水理制度处理设施专负责污水排放符合国家标准规定重复医疗器械严格消毒灭菌次性菌医疗品存放符合国家标准合理抗菌药物未开展耐药菌株检测医院职业暴露感染紧急预案措施登记制度职业暴露防护专项费
3412病案理贯彻落实医疗事处理条理病历书写基规范（试行）医疗机构病历理规定等关规定医疗文书书写时准确完整规范建立健全病历全程质量监控评价反馈制度建立病案理制度医疗教学科研提供相关服务规定患者代理卫生行政部门医学会保险机构公安司法等部门复印复制病历资料规定保护患者隐私
35护理质量理持续改进：根院功务健全护理理组织体系责明确护理理部门结合医院实际情况制定护理工作制度相应监督协调机制设护理副院长领导护理部组长护理质量理委员会科室科护士长组长级护理质量控制组 计划目标实施护理质量理质量控制工作明确工作务职责求完成质量控制级类护士资质岗位技术力明确求护理单元护士力配置明确原标准确保满足实施等级护理质量患者安全需制定紧急情况护理员资源调配预案
条件床位护士达评审求三基三严培训计划院年培训率达100院外培训率≥15护理部具备护理科研力健全护理工作制度岗位职责护理常规操作规程等文件护士病历书写基规范（试行）进行护理文书书写月次质量评审制定落实基础护理质量评审标准基础护理合格率达≥90床护理工作体现性化服务体现患者知情意权隐私权基础护理等级护理措施位护理安全理制度措施制定实施护理缺陷报告理制度完善专项护理质量理制度够应护理差错评审结果改进相应运行机制工作流程工作制度护理部急诊科重症监护病房手术室等部门重点理定期检查改进保证危重患者实施安全护理操作患者提供适宜康复健康指导保证种医技检查护理措施位常规落实危重患者护理措施具体记录规范完整产房供应室手术室工作流程合理符合预防控制医院感染求根医院需制定实施相关工作制度程序操作常规制定应急预案科室年组织1次演练月征求床手术科室意见相应记录条件限3571手术室工作流程合理符合预防控制医院感染求：中手术间器械间药品间业务房限没严格区分
358产房理：手术间器械间药品间业务房限没严格区分
4医疗安全 41医疗服务安全：医院开展全员医疗服务安全教育树立医疗服务安全意识针发生医疗事医疗事争议进行分析发现存医疗安全隐患提出相应整改措施制定重医疗失行医疗事防范预案时报告分析处理重医疗失行医疗事防范非医疗事素引起意外伤害事件措施保护医务员职业安全措施
42建筑设备设施安全设备设施安全运转漏电漏气漏水等消防设备齐全通道通畅标志醒目专理设消防预警系统备发电配送电力保证重点部门电需医院绿化总体布局合理维护良绿化面积占总面积10
43危险物品害部门安全建立医放射性物质剧毒试剂等危险物品安全理制度处理放射事等意外事件预案加强重部门安全理
5医疗保健服务
51维护患者合法权益提供层次医疗保健护理服务满足患者层次需尊重患者知情意权隐私权选择权等权利法律法规规章等关规定进行手术检查特殊治疗等均获患者书面知情意书保护患者隐私**省医疗服务信息公示制度（试行）省卫生厅关做医疗服务信息公示工作通知求时报医疗服务信息定期召开座谈会落实患者反馈意见时妥善处理反馈患者投诉定期收集病医院服务中意见时改进
52规范服务行医德医风做尊重关爱患者动热情周文明服务医德医风建设制度奖惩措施批号期变质失效药品未批准擅生产销售未批准制剂医院制定廉洁行医规定制度督察措施种名义形式予回扣统方费开单提成等通种渠道收取回扣提成落实首诊负责制患者社会医疗保健服务满意度
≥90
53服务环境服务流程门诊设诊咨询导医台便民措施服务环境设施清洁舒适医院标识清楚醒目医院布局合理缩短患者等候时间采取措施提高医技科室工作效率缩短出具检验检查报告时间会诊医师规定时位
54严格价格理杜绝合理收费：定收费项目超标收费重复收费分解收费项目收费等现象帐外帐金库等现象严格执行国家关药品高值耗材集中招标采购政策规定中标药品高值耗材合采购合理建立价格公示制查询制费清单制患者费结算便捷
6工作绩效 61社会效益：服务程中始终社会效益放首位履行相应社会责义务认真完成卫生乡支农口支援贫困山区组派救灾医疗队等政府指令性务积极参加政府组织社会公益性活动承担突发公卫生事件重灾害事紧急救治务积极开展健康教育科普宣传普防病知识断提高公民健康意识
孕产妇死亡率新生破伤风发生率逐年降低控制规定范围孕产妇保健覆盖率孕产妇系统理率住院分娩率高危孕产妇住院分娩率新法接生率逐年提高乡镇卫生院产科建设全部合格剖宫产率高40％婴5岁童死亡率低出生体重发生率5岁童中重度营养良患病率出生缺陷发生率逐年降低控制规范求童系统理率7岁童保健覆盖率托幼机构卫生保健理率母乳喂养率逐年提高
62工作效率：2008年门诊次增加45出院次增加152妇女保健童保健年门诊次分年度增加均住院日≤8天病床率1049药品收入占总收入例≤35医疗服务收入占业务收入百分升保健服务收入升百元业务收入业务支出降职工均业务收入较年度增长资产负债率≤35 固定资产增长率超业务收入增长率百元固定资产业务收入≥1专职核算员进行医院科室成项目成核算医院项成支出预算严格执行卫生部印发〈关加强医疗机构财务部门理职规范济核算分配理规定〉通知医务员收入未科室济效益挂钩
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