管理组评审
- 1. XXX区一级医院评审 --管理组评审要点
- 2. 评审要点 第一部分 医院管理
- 3. 医院管理依法执业 医院管理组织机构和管理体制 人力资源管理 医疗和护理管理 财务管理
- 4. 评审要点 第二部分 病人服务
- 5. 病人服务贯彻《医务人员行为规范》 维护病人的合法权益 提供连贯医疗服务、建立合理医疗服务流程，为所服务的人群提供“便捷、舒适、温馨”的服务
- 6. 评审实施方式查阅文件资料 案例考核 实地考查 问卷调查
- 7. 查阅文件资料医院组织机构框架图 各职能部门职责、权限 医院中长期发展规划、年度工作计划 可行性、员工知晓程度 质量、安全、服务在计划中的位置 重点是近一年年度计划的落实情况
- 8. 查阅文件资料医疗机构执业许可证 重点查阅许可诊疗科目与开展科目是否相符 开展新技术、新业务的准入资料 职代会记录（民主管理、院务公开、尤其是重大决策）
- 9. 查阅文件资料财会人员上岗资格证、培训证 财会人员岗位纪律教育考核记录 上年度财务报表审核文件 大额资金使用审批程序
- 10. 查阅文件资料 资产评估 出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告 （无上述资料）则 随机抽查5—10 项固定资产（参照医院准入时大型仪器设备申报表）的使用年限、计量与防护（放射器材）是否合格
- 11. 查阅文件资料 国有资产管理（出租诊室床位为不符合“依法执业” ） **如果出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗项目的工商批文 从事医疗技术合作项目 -- 从事非医疗项目
- 12. 查阅文件资料 成本核算单位前一年财务分析报告 如果未实行成本核算，可空项不查 医院医疗服务价格公示、医药费用查询、出院清单制度 医保部门检查意见与整改措施
- 13. 查阅文件资料卫生技术人员执业资格准入管理制度（外聘人员、引进人才、调入人员、新毕业人员等） 随机抽查6—8个科室人员执业资格证 医：医师资格证、执业医师证 护：护士执业证书（须注册） 技：符合相关专业
- 14. 查阅文件资料 医院管理部门负责人的任职资格、业绩考核评估机制（出示述职考评结果） 专业技术人员相应岗位的任职资格、考核评估机制
- 15. 查阅文件资料 医院卫生专业技术人员梯队建设措施、目前结构比例是否满足三级查房、护士配置是否满足需要 人员紧急替代制度与程序 重点了解急诊、夜间、节假日人员 基本情况调查表 （人员、床位使用等情况）
- 16. 查阅文件资料院领导、职能科室医疗护理主要负责人接受管理、法律知识的培训制度、计划与实施（查阅2003年记录） 专业技术人员继续教育制度 三基训练记录与评估 外出学习、进修及其他培训记录 科研项目、发表论文的备案资料
- 17. 查阅文件资料医疗事故防范、处理预案 出示相应制度（督促检查、投诉管理中投诉与处理办法、责任人、记录、改进措施等） 对员工进行宣教的各种形式的记录
- 18. 查阅文件资料手术输血质量管理制度 危重病人访视制度与记录 定期对急诊科医疗护理质量进行检查记录（急诊病历书写、处置是否合理、及时等）
- 19. 查阅文件资料信息质量安全保障组织 兼职或专职责任人 病案病历资料 、统计信息、重要文档的管理 保障措施、督查整改情况 维护病人权益（隐私权、知情权、同意权），在连贯医疗服务中及时获取信息的保障措施
- 20. 案例考核考核评价医院组织机构设置的合理性、高效性 举例：“处理群体食物中毒等突发事件的运作情况” 重点考核面对异常信息的应急反应能力
- 21. 案例考核质量安全管理信息的传递是否畅通 上传下达、下情汇报的路径是否高效、合理 是否突出团队精神 是否突出为临床与病人服务的理念 组织机构的作用在质量安全管理中是否突出体现
- 22. 实地考查院领导对现有与执业相关的重点法律、法规、规章的知晓程度（问谈的方式） 举例：“您在医院管理中重点抓哪几方面的工作？” “市、区卫生局对这几项工作有哪些要求；新出台那些重要的政策、方针？相关重要文件是以什麽方式传达、落实的？” 突出“依法执业”“质量、安全、服务的持续改进”“两级预案的落实”
- 23. 实地考查维护病人合法权益---询问医生、护士、病人是否知晓病人的权利（主要是知情权、隐私权、同意权） 与4名住院医师座谈了解5年住院医师培训情况 员工、病人满意度调查 样本量各30人
- 24. 实地考查—病人服务流程门诊病人就诊流程 急诊病人就诊流程 病房诊疗情况
- 25. 实地考查—门诊大厅（咨询台导医功能、宣教功能）—挂号室服务人员导医能力、服务态度---候诊环境（候诊椅、宣教措施、方便病人饮水、标识、候诊时间）---诊室医生资格（出诊医生佩戴标牌、服务态度、诊疗流程是否规范）---划价取药方便、药物服用方法标注是否清楚、划价时间长短、药房人员对服药、煎药方法的讲解---病人满意度调查---查阅意见箱的反馈改进措施
- 26. 实地考查—急诊抢救通道是否畅通 呼叫信息是否快捷 辅助科室服务是否方便病人 诊疗是否规范、及时
- 27. 实地考查—病房主要是检查维护病人合法权益事宜： 医护人员对病人同意权、隐私权、知情权是否知晓 抽查5—10份病历查阅病人的权益是否得到体现（用药、麻醉、手术、特殊治疗） 病人请假制度的落实情况 出院清单制度的落实情况 问卷调查
- 28. 欢迎批评指正！ 谢谢！
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