三级中西医结合医院评审专家手册(2017年版)附件2


    附件 2
    三 级 中 西 医 结 合 医 院
    评 审 专 家 手 册
    (2017 年版)
    四川省中医药理局
    二○八年七月
    1
    目 录
    三级中西医结合医院评审专家组工作职责求…………………1
    评审专家组组成务分工…………………………………………2
    评审专家组预备会……………………………………………………3
    评审工作预备会………………………………………………………4
    评审工作汇报会………………………………………………………6
    评审专家组工作会……………………………………………………8
    评审工作反馈会………………………………………………………9
    评审工作日程安排……………………………………………………10
    评审相关工作材料求………………………………………………11
    三级中西医结合医院评审工作报告提纲……………………………13
    三 级 中 西 医 结 合 医 院 评 审 分 数 汇 总 表 ( 中 西 医 结 合 服 务 功
    )……………………………………………………………………14
    三级中西医结合医院评审分数汇总合计表(中西医结合服务功
    )……………………………………………………………………18
    三级中西医结合医院评审分数汇总表(综合服务功)…………19
    三级中西医结合医院评审分数汇总合计表(综合服务功)……27
    三级中西医结合医院评审分数汇总表(建设)………………28
    三级中西医结合医院评审分数汇总合计表(建设)…………29
    三级中西医结合医院评审分数汇总表(四川省中医医院等级评审省
    级评审指标)…………………………………………………………30
    三级中西医结合医院评审分数汇总合计表(四川省中医医院等级评
    审省级评审指标)……………………………………………………31
    1
    三级中西医结合医院评审核心指标检查记录表……………………32
    三级中西医结合医院评审标准实施细……………………………38
    第部分中西医结合服务功…………………………………39
    第二部分 综合服务功………………………………………127
    第三部分 建设……………………………………………211
    床类医师考核试题 ……………………………………………220
    四川省中医医院等级评审省级评审指标 …………………………228
    附件 1 ………………………………………………………………243
    附件 2 ………………………………………………………………261
    1
    三级中西医结合医院评审专家组工作职责求
    评审专家组组长职责
    ()负责培训评审组成员答疑
    (二)负责撰写评审报告指定专家组成员撰写时提交省级
    中医药理部门组建指定评审组织
    (三)评审组织反馈评审工作中存问题
    二评审专家组成员职责
    ()服组长分工工作安排完成组长分配务
    (二)三级中西医结合医院评审标准细专家手册求
    认真开展评审
    (三) 评审日程时报撤离中途离开评审现场
    三评审专家组求
    ()熟悉三级中西医结合医院评审专家手册相关文件
    解评审工作容意义掌握基方法工作流程
    (二)应评审工作开始前1天达评审医院
    (三)召开预备会议落实评审项工作材料准备
    (四)遵守评审纪律做实事求走场乱表态
    (五)着正装佩带相应证件准备手提电脑
    (六)接受超标准食宿安排工作期间饮酒接受礼金
    礼品参公款支付游览娱乐活动
    (七)未允许外界泄露评审情况
    (八)统格式容三级中西医结合医院评审专家手册
    2
    评审专家组组成务分工
    专家源 专业组 数 务分工
    外省专家
    理组
    (组长) 1 中西医结合服务功部分第章
    第二章第七章第八章
    床科室
    组 1 中西医结合服务功部分第三章
    护理组 1 中西医结合服务功部分第六章
    综合服务功部分第五章
    省专家
    重点专科
    组 1 中西医结合服务功部分第四章
    药事组 1 中西医结合服务功部分第五章
    综合服务功部分第四章
    理组 2
    综合服务功部分第章第二
    章第六章建设部分第
    章第二章第三章四川省中医医
    院等级评审省级评审指标部分第
    章第二章第三章
    床科室
    组 1
    综合服务功部分第三章
    二四()(二)(三)
    五六





    检验
    输血 1 综合服务功部分第三章三
    ()四(五)
    病理 1 综合服务功部分第三章三
    (二)
    影 1 综合服务功部分第三章三
    (三)
    医院
    感染 1 综合服务功部分第三章四
    (四)(六)
    合计 12
    注:务分工仅供参考具体务分工组长根情况协调
    3
    评审专家组预备会

    评审专家组培训分组分工互相熟悉学评审标准
    二场
    医院协助安排合适方
    三医院方面参者

    四评审组方面
    评审组全体成员
    五时间
    评审专家组成员报
    六容
    ()评审专家组组长评审专家组成员进行培训学三级
    中西医结合医院评审专家手册熟悉评审指标评审方法
    (二)进行评审工作务分解根承担务分发评审相关
    记录表
    (三)评审专家组成员明确务熟悉承担务指标检
    查方法解相关记录表填写求
    4
    评审工作预备会

    介绍评审组成员医院领导评审方式方法容作
    阐述
    二场
    医院行安排院合适方
    三医院方面参者
    ()医院领导
    (二)负责协调检查日程医院工作员
    (三)医院指派员
    四评审组方面
    评审组全体成员
    五容
    ()介绍评审组全体成员
    (二)介绍医院领导组成员
    (三)评审员介绍评审日程安排方面问题活动
    (四)说明评审标准相关问题介绍评审方式方法需院
    方提供文件资料
    (五)确定评审日程解评审医院准备情况评审需查阅
    文件资料否准备
    (六)确定食宿车等关安排保证评审工作正常进行基
    础量节省时间开支
    5
    (七)确定离开时间
    六相关准备
    ()准备会议室
    (二)通知医院接员评审组成员直达会议室
    (三)会员手份评审日程安排
    (四)确定陪领导相关员
    (五)安排餐
    (六)评审日程安排通知相关员
    (七)评审组成员佩戴身份牌
    6
    评审工作汇报会

    评审专家组介绍评审工作务求听取评审医院工作汇

    二 场
    医院行安排院合适方
    三 参加员
    ()评审组方面
    评审专家组全体员
    (二)医院方面
    1医院领导
    2负责协调检查日程医院工作员
    3医院指派员
    四时间
    评审第天午 830845
    五容
    (准备记录组长指定名评审专家组成员负责记录)
    ()8:30分评审汇报会准时开始
    (二)评审专家组组长宣布:XX中医医院评审工作开始介绍参
    加次评审专家组成员
    (三)评审组专家组组长介绍次评审专家组工作基求宣
    布评审工作纪律:
    基求:保证评审工作客观性科学性公性公正性
    7
    效性医院实事求弄虚作假发现通报批评
    工作纪律:时间短员少工作量安排检查
    评估关活动保证足够评审时间家医院评审时间3天
    提前结束评审中午量安排助餐工作餐安排桌餐
    (四)评审医院领导介绍评审情况报告
    8
    评审专家组工作会

    评审专家沟通汇总评审工作情况
    二场
    医院协助安排合适方
    三参加员
    评审组全体成员
    四时间
    通常安排检查结束
    五容
    ()组根评审标准细填写完善检查记录表分汇
    总表等
    (二)汇总评审情况纳发现亮点问题
    (三)讨评审报告框架容
    9
    评审工作反馈会

    评审专家组专家分组医院反馈评审工作总体情况提出持
    续改进意见建议
    二场
    医院行安排院合适方
    三医院方面参者
    医院院领导职部门负责科全院职工
    四评审组方面
    评审组全体成员
    五会议容
    ()专家组反馈医院评审总体情况包括亮点存问题
    改进意见建议反馈评审建议结评审分数核心指标检查结果
    (二)医院院长发表意见
    10
    评审工作日程安排
    第天

    ()830 评审汇报会准时开始
    (二)8451200 实评审开始评审专家组分组进行实评审
    二午
    (三)14001800 评审专家组分组继续进行实评审
    第二天

    8301200 评审专家组分组继续进行实评审
    二午
    14001800 评审专家组分组继续进行实评审
    第三天

    8301200 评审专家组分组继续进行实评审
    二午
    ()14001600 召开评审专家组会议汇总分析实评审情况
    (二)16001730 召开评审工作反馈会议
    11
    评审相关工作材料求
    评审专家组需寄送材料
    1评审工作报告
    2评审分数汇总表评审分数汇总合计表
    3评审核心指标检查记录表
    4评审标准实施细
    5四川省中医医院等级评审省级评审指标检查记录表
    6国家中医重点专科建设监测指标体系情况表
    7专家组工作会议记录
    8专家记录(暂秘书保存评审报告正式印发寄送
    四川省中医药理局医政处)
    9检查材料(包括评审医院专家组提供材料)
    评审工作结束1周提供1份完整述材料电子纸质资料装入
    牛皮纸文件袋中交四川省中医药理局医政处
    二评审医院专家组提交材料
    1医院评审申请书
    2医院评报告查评分表
    3逐级报属中医药理局部门意见初评报告(局直属
    注册医疗机构提供)
    4评审周期接受中医药理部门关部门检查指导结
    果整改情况
    5评审周期年度中医医院医疗质量监测信息反映中医
    特色优势中医床疗效医疗质量安全医院效率诊疗水等数
    信息
    12
    6医院属县市级医疗机构设置规划
    7需检查材料
    三寄送址
    址:成市锦江区春熙路街道永兴巷 15 号:四川省中医药理
    局医政处
    联系:谷晓峰 文莉莉
    联系电话0288675718586522097
    13
    三级中西医结合医院评审工作报告提纲
    评审工作基情况
    包括评审时间评审医院名称评审专家组组成等
    二工作成效
    评审中发现典型亮点
    三存问题
    针评审标准评审中发现问题
    四意见建议

    评审建议结评审分数报告撰写时间评审专家组组长成员
    签字
    14
    三级中西医结合医院评审分数汇总表(中西医结合服务功)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分

    挥 中 西 医
    结 合 特 色
    优 势 措
    施(30 分)
    111 2 131 2
    112 3 ★132 4
    121 1 133 2
    122 1 141 2
    123 2 142 2
    124 2 143 1
    125 2 144 2
    126 2

    二 队
    伍 建 设
    (85 分)
    ★211 7 221 3
    212 3 222 4
    213 5 223 3
    214 5 224 4
    215 7 231 3
    216 2 232 4
    217 4 233 4
    218 4 234 4
    219 4 235 7
    2110 4 236 4

    三 床
    科 室 建 设
    (165 分)
    311 4 3411 5
    ★312 4 3412 3
    321 2 351 5
    322 4 352 5
    323 2 361 4
    324 2 362 3
    331 6 363 3
    332 2 371 5
    333 2 372 3
    334 3 373 3
    335 5 374 4
    ★341 5 38 5
    342 2 391 5
    15
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    343 5 ★392 5
    344 3 393 5
    345 5 394 4
    346 5 3101 4
    347 5 ★3102 4
    348 5 3103 4
    349 7 3104 3
    3410 5

    四重点
    专科建设
    (110 分)
    411 3 449 2
    412 3 4410 2
    413 3 451 2
    414 3 452 2
    415 3 453 2
    421 2 454 2
    422 2 461 2
    423 2 462 2
    424 2 463 2
    431 5 464 2
    432 2 465 1
    433 3 471 3
    ★441 5 472 2
    442 2 473 2
    ★443 5 474 1
    444 4 475 2
    445 10 481 1
    446 5 482 2
    447 5 483 2
    448 4 484 1

    五 中 药
    药 事 理
    (80 分)
    51 2 539 3
    521 3 5310 1
    522 2 5311 3
    523 3 5312 1
    524 2 541 2
    16
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    525 1 ★542 2
    526 2 543 2
    527 3 544 4
    528 2 545 2
    ★531 3 551 2
    532 3 552 1
    533 3 561 2
    534 2 562 1
    535 5 571 3
    536 2 572 3
    537 4 573 2
    538 2 574 2

    六 中 医
    护 理 (60
    分)
    611 2 633 6
    612 2 634 4
    613 2 635 3
    614 2 641 3
    615 2 ★642 4
    621 5 643 5
    622 2 651 2
    623 2 652 3
    624 4 661 1
    631 3 662 1
    632 2

    七 文 化
    建 设 ( 30
    分)
    711 2 732 2
    712 2 733 2
    721 2 734 2
    722 2 741 4
    723 1 742 2
    724 1 751 2
    731 2 ★752 4

    八 治
    未 病 服
    811 15 842 3
    812 15 843 3
    17
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    务(40 分) ★821 3 844 2
    822 2 845 2
    831 3 846 1
    832 3 847 1
    833 4 851 2
    834 2 852 2
    841 4

    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    18
    三级中西医结合医院评审分数汇总合计表(中西医结合服务功)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    章数 容 应分 实分
    第章 发挥中西医结合特色优势措施 30 分
    第二章 队伍建设 85 分
    第三章 床科室建设 165 分
    第四章 重点专科建设 110 分
    第五章 中药药事理 80 分
    第六章 中医护理 60 分
    第七章 文化建设 30 分
    第八章 治未病服务 40 分
    合 计 600 分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    19
    三级中西医结合医院评审分数汇总表(综合服务功)
    第章 基求医院服务评审分数汇总表(40 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    医院设
    置功
    务(5 分)
    1111 1 1113 1
    1112 1 ★112 2

    二医院服
    务(15 分)
    1211 2 1224 15
    1212 2 1231 05
    1213 1 1232 05
    1214 1 1233 1
    ★1221 1 124 15
    1222 1 125 05
    1223 15

    三应急
    理(8 分)
    131 1 1333 1
    1321 1 134 1
    1322 1 1351 15
    1331 05 1352 05
    1332 05

    四床医
    学 教 育 ( 6
    分)
    141 15 1433 05
    142 1 144 1
    1431 05 145 1
    1432 05

    五科研
    理(6 分)
    151 2 153 1
    1521 15 154 05
    1522 05 155 05

    第章应分 40 分 实际分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    20
    第二章 患者安全评审分数汇总表(30 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    211 2 ★241 2
    ★212 3 242 2
    213 2 243 2
    214 2 251 2
    221 1 252 1
    222 1 261 2
    ★231 3 262 1
    232 2 263 2
    第二章应分 30 分 实际分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    21
    第三章 医疗质量评审分数汇总表(210 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    医院质量
    理组 织
    制度(10 分)
    311 1 314 2
    312 2 315 1
    313 4

    二医疗技术
    理(15 分)
    3211 2 3232 2
    3212 2 3241 1
    322 2 3242 2
    3231 1 3243 3

    三医技科室
    质量理(55
    分)
    33111 1 3323 2
    33112 1 33241 1
    33113 1 33242 1
    33114 1 33243 2
    33121 1 3325 1
    33122 2 3326 2
    33123 1 33311 3
    33124 1 33312 2
    33125 1 33313 1
    33126 1 33321 1
    3313 1 33322 1
    3314 6 33323 1
    3315 1 33324 2
    3316 1 33325 1
    33211 1 33331 3
    33212 1 33332 2
    33213 1 33341 1
    33221 2 33342 1
    33222 1 33343 1

    四科室
    质 量 理
    (100 分)
    34111 1 34421 1
    34112 1 34422 15
    34121 1 34423 05
    22
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    34122 1 34431 1
    34131 1 34432 2
    34132 1 3444 2
    34133 1 34451 05
    34141 1 34452 05
    34142 1 34511 05
    3415 1 34512 05
    34161 1 34521 1
    34162 1 34522 05
    34163 1 34523 05
    34171 1 34531 1
    34172 1 34532 1
    34211 1 34533 1
    34212 1 34534 1
    34221 1 34541 1
    34222 1 34542 1
    3423 1 34543 1
    34241 05 34544 1
    34242 1 34551 05
    34243 1 34552 1
    34251 2 34553 05
    34252 25 34561 1
    3426 1 34562 1
    3427 1 34611 2
    3428 1 34612 05
    34311 05 34613 1
    34312 1 3462 05
    34313 05 34631 1
    34314 1 34632 1
    34315 1 34633 2
    34316 2 34634 1
    34317 1 3464 2
    34321 1

    34651
    2
    34322 15 34652 05
    23
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    34323 15 34653 05
    34324 1 34661 1
    34331 1 34662 1
    34332 1 34671 2
    34333 1 34672 2
    34341 1 34673 1
    34342 1 34674 1
    34343 1 34681 05
    34351 1 34682 05
    34352 1 34691 1
    3441 1 34692 1

    五住院诊疗
    理(15 分)
    3511 1 3531 1
    3512 1 3532 1
    3513 1 3541 2
    3521 1 3542 1
    3522 1 3543 1
    3523 1 3551 1
    3524 1 3552 1

    六病历(案)
    质量理(15
    分)
    361 1 3633 1
    3621 05 3634 1
    3622 05 3641 1
    3623 1 3642 3
    3631 1 3643 1
    3632 1 365 3

    第三章应分 210 分 实际分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    24
    第四章 药事理评审分数汇总表(30 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    411 1 423 2
    412 2 ★431 3
    413 2 432 1
    414 2 433 1
    415 1 434 4
    416 1 435 2
    421 1 441 2
    422 4 442 1
    第四章应分 30 分 实际分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    25
    第五章 护理质量理评审分数汇总表(40 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    511 3 ★541 2
    512 2 542 2
    521 2 543 6
    522 2 544 2
    523 1 545 2
    524 2 551 2
    531 2 552 2
    532 2 553 1
    533 4 554 1
    第五章应分 40 分 实际分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    26
    第六章 医院理评审分数汇总表(50 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    611 2 641 2
    ★612 2 642 1
    ★613 2 643 2
    614 2 644 1
    615 2 645 1
    621 2 646 1
    622 2 651 2
    623 1 652 1
    624 1 653 1
    631 1 ★654 3
    632 2 655 1
    633 2 661 2
    634 2 662 2
    635 2 663 2
    636 1 664 2
    第六章应分 50 分 实际分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    27
    三级中西医结合医院评审分数汇总合计表(综合服务功)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    章数 容 应分 实分
    第章 基求医院服务 40 分
    第二章 患者安全 30 分
    第三章 医疗质量 210 分
    第四章 药事理 30 分
    第五章 护理质量理 40 分
    第六章 医院理 50 分
    合 计 400 分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    28
    三级中西医结合医院评审分数汇总表(建设)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    加 强
    领 导
    (40 分)
    111 4 132 4
    112 4 141 4
    121 4 142 4
    122 4 151 4
    131 4 152 4

    二 加
    强 基 层
    建 设
    (30 分)
    211 5 231 4
    212 5 232 3
    221 5 233 3
    222 5

    三 风
    廉 政 建 设
    (30 分)
    311 4 322 5
    312 3 331 5
    313 3 332 5
    321 5

    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    29
    三级中西医结合医院评审分数汇总合计表(建设)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    章数 容 应分 实分
    第章 加强领导 40 分
    第二章 加强基层建设 30 分
    第三章 风廉政建设 30 分
    合 计 100 分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    30
    三级中西医结合医院评审分数汇总表
    (四川省中医医院等级评审省级评审指标)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
    落实医疗
    卫生体制改革
    等 相 关 务
    (75 分)
    111 4 191 2
    112 3 192 2
    113 3 193 2
    114 3 194 2
    12 3 195 2
    13 3 1101 5
    14 3 1102 5
    15 3 1103
    16 10 1111 4
    17 5 1112 3
    18 5 1113 3

    二推进健康
    服 务 业 发 展
    (10 分)
    21 4 23 3
    22 3

    三创新中医
    诊疗模式
    (15 分)
    311 3 313 3
    312 5 314 4

    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    31
    三级中西医结合医院评审分数汇总合计表
    (四川省中医医院等级评审省级评审指标)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    章数 容 应分 实分
    第章 落实医疗卫生体制改革等相关务 75 分
    第二章 推进健康服务业发展 10 分
    第三章 创新中医诊疗模式 15 分
    合 计 100 分
    组长签字:
    组员签字
    检查时间: 年 月 日
    32
    三级中西医结合医院评审核心指标检查记录表
    省(区市) 医院 评审分: 分
    说明: 关核心指标判定
    核心指标评分评审标准实施细中评分细求进行分核
    心指标符合求否判定评审核心指标求进行判定举例说明:
    中西医结合服务功部分核心指标 211 中医类执业医师(含执业助理医师)
    2 年中医药知识技系统培训床类医师占执业医师总数例≥
    60评分细进行分时求低标准(60)1 百分点扣 1 分
    分值 7 分扣完止判定否通时核心指标判定求中医类
    执业医师(含执业助理医师) 2 年中医药知识技系统培训床
    类医师占执业医师总数例≥60例未达 60年度增长超
    5 百分点中医类执业医师占执业医师总数例≥30例未达 30
    年度增长超 3 百分点
    综合服务功部分核心指标判定:出现评分细中分情况时认
    符合求分 0 判定符合举例说明:指标 231建
    立手术安全核查理制度工作流程未开展手术安全核查理分
    情况判定该项指标合格果记录完整扣掉 3 分该项
    分 0 分判定合格
    33
    第部分中西医结合服务功核心指标检查情况记录表
    指 标 编 号 检 查 记 录
    发挥中西医
    结合特色优势
    措施
    132
    科室综合考核目标中发挥中西医结合特色优势提高
    床疗效相关指标:
    [1] [2]
    二队伍建设 211
    2017 年度情况:
    执业医师总数(含执业助理医师)
    中医类执业医师(含执业助理医师) 2 年中
    医药知识技系统培训床类医师数
    中医类执业医师(含执业助理医师 2 年中
    医药知识技系统培训床类医师数占执业医师
    总数
    中医类执业医师占执业医师总数例
    2016 年度情况:
    执业医师总数(含执业助理医师)
    中医类执业医师(含执业助理医师) 2 年中
    医药知识技系统培训床类医师数
    中医类执业医师(含执业助理医师 2 年中
    医药知识技系统培训床类医师数占执业医师
    总数例
    中医类执业医师占执业医师总数例
    中医类执业医师(含执业助理医师 2 年中
    医药知识技系统培训床类医师数占执业医师
    总数例2017 年度 2016 年度增长百分点:
    中医类执业医师占执业医师总数例2017 年度
    2016 年度增长百分点:
    三床科室建

    312
    医院命名符合规定:[1] [2]否
    床科室符合规定:[1] [2]否
    治未病科名称否命名:
    1国医堂 [1] [2]否
    34
    三床科室建

    2名医工作室 [1] [2]否
    3保健中心 [1] [2]否
    4体检部 [1] [2]否
    5预防保健科 [1] [2]否
    341
    结合院实际制定科室优势病种中医中西医结合诊疗
    方案组织实施(科室少选择 3 )逐步提高中
    医中西医结合优势病种诊疗方案覆盖率抽查 2
    床科室(口腔科麻醉科外) 6 诊疗方案中
    符合求完善中医中西医结合诊疗方案数量

    392
    2017 年门诊总次
    2017 年非药物中医技术治疗次
    2017 年非药物中医技术治疗次门诊总次
    3102
    2017 年度情况
    门诊处方总数 张
    中药饮片中成药医院制剂处方数 张
    中药饮片处方数 张
    中药饮片中成药医院制剂处方数门诊处方总数
    中药饮片处方数门诊处方总数
    2016 年度情况
    门诊处方总数 张
    中药饮片处方数 张
    中药饮片处方数门诊处方总数
    2017 年度 2016 年度中药饮片处方数门诊处方总数增
    长百分点
    四重点专科建

    441
    制定专科优势病种常见病种中医中西医结合诊疗
    方案体现医院科室床实际突出中医中西医结
    合诊疗方法综合运诊疗方案基素齐全抽
    查 2 重点专科 6 病种中符合求完善中
    医中西医结合诊疗方案数量
    35
    443
    诊疗方案床中应抽查 2 重点专科
    6 份运行病历中执行中医中西医结合诊疗方案病
    历数 份
    五中药药事

    531
    建立中药饮片采购制度采购程序符合相关规定供应
    商资质齐全供应中药饮片质量合格医院定期供应
    商进行评估[1] [2]否
    542
    中药饮片处方点评工作制度开展中药饮片处方点评
    工作工作记录完整[1] [2]否
    六中医护理 642
    科室开展中医护理技术项目少 4 项抽查 3
    床科室科室抽查 2 份运行病历科室开展中
    医护理技术项目少 4 项 [1] [2]否
    七文化建设 752
    门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药中西医结
    合知识中医病名中医术语科室中
    医药中西医结合特色相结合中药候药区宣传中医药
    相关知识
    1门诊走廊 [1] [2]否
    2候 诊 区 [1] [2]否
    3住院部走廊 [1] [2]否
    4中药候药区 [1] [2]否
    评审该项指标分: 分
    八治未病
    服务
    821
    治未病科室功定位准确医院级科室[1]
    [2]否
    填报求:
    1表容应中西医结合医院评审标准实施细容致
    2评审专家组表容真实性负责
    第部分符合求核心指标数量:
    检查组长(签名):
    组员签名:
    检查时间 年 月 日
    36
    第二部分综合服务功核心指标检查情况记录表
    指 标 编 号 检 查 记 录

    求医
    院服务
    112
    医院功务定位明确符合区域卫生规划医疗机
    构设置规划求保持适度规模医院编制实床位数均
    ≥400 张科室设置床建筑面积员配备设备设
    施符合三级中西医结合医院基标准
    [1] [2]否
    1221
    加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重症
    患者
    [1] [2]否
    二患者
    安全
    212
    诊疗活动中严格执行查制度少时姓名
    年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确
    操作
    [1] [2]否
    231
    建立手术安全核查理制度工作流程
    [1] [2]否
    241
    医院建立危急值理制度工作流程相关员够
    效识确认危急值
    [1] [2]否
    三医疗
    质量
    34651
    制定重耐药菌(MDR)医院感染控制理规范程序实
    施监改进
    [1] [2]否
    四药事

    431
    药事理组织设抗菌药物理组员结构合理职责
    明确医务员进行抗菌药物合理应培训考核
    [1] [2]否
    37
    五护理
    质量理
    541
    医院优质护理服务实施方案保障制度措施考评激
    励机制落实位
    [1] [2]否
    六医院

    612
    国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架
    开展诊疗活动[1] [2]否
    613
    具备资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务超
    范围执业 [1] [2]否
    654 急救生命支持系统仪器设备始终保持状态
    [1] [2]否
    填报求:
    1表容应中西医结合医院评审标准实施细容致
    2评审专家组表容真实性负责
    第二部分符合求核心指标数量:
    检查组长(签名):
    组员签名:
    检查时间 年 月 日
    38
    三级中西医结合医院评审标准实施细(2017 年版)
    总体说明:
    细适三级公立中西医结合医院民营中西医结合医院参执行
    二细中基重未达求势必影响特色优势床疗效医疗质量患者安全指标列核心指标(★标
    示)具备否决作
    三细指标评分指标分数范围扣分扣完止倒扣分
    39
    第部分 中西医结合服务功(600 分)
    第章 发挥中西医结合特色优势措施(30 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    11 医院坚持中西医
    结合发展方
    明确医院发展战略
    医院中长期发展规划
    落实(5 分)
    111 医院坚持中西医结
    合发展方医
    院功务确定医院发
    展战略
    查阅相关资料实考

    医院未确定发展战略分医院发
    展战略清晰未体现中西医结合
    发展方扣 1 分
    2
    112 医院重提高床
    疗效中长期发展规划
    落实位
    查阅相关资料抽查 2
    项具体措施落实情

    医院未制定中长期发展规划发展规
    划未体现中西医结合方
    分发挥中西医结合特色优势措施缺
    少操作性扣 2 分规划未落实项
    扣 15 分部分落实酌情扣分(少
    项扣 05 分)未提供相应效证原
    始资料项扣 1 分
    3
    12 围绕医院中长期发
    展规划制定医院年度工
    作计划发挥中西医
    结合特色优势提高
    床疗效具体措施
    121 医院落实政府扶持中
    医药发展保障政策执行
    医保物价中医药倾斜
    政策中医财政费专款专
    落实位
    查阅评审周期相关资
    料实考查
    未落实发现处扣 05 分
    1
    40
    年度定期评价(10
    分)
    122 医院建立新形势符
    合中医学术规律利发
    挥中西医结合特色优势方
    便群众医诊疗模式提
    高床疗效医院服务水
    更满足民群众
    健康服务需求
    符合分
    1
    123 医院年度工作计划
    够体现中西医结合医院发
    展战略中长期发展规划
    指导思想发挥中西医
    结合特色优势提高床
    疗效具体措施
    医院未制定年度工作计划工作计划
    中具体措施分工作计划未落
    实扣 1 分未提供工作记录相关会
    议记录等效证实施程原始资
    料扣 1 分
    2
    124 发展中医中西医
    结合重点专(学)科加强
    中医药中西医结合培
    养具体措施明确资
    金投入
    查阅评审周期相关资
    料抽查 3 项措施落实情

    具体措施项扣 1 分资金投入
    项扣 1 分措施未落实项扣 1 分
    部分落实酌情扣分(少项扣 02
    分)
    2
    125 医院影响中西医结
    合特色优势发挥提高
    床疗效关键问题系统
    调研分析(少年
    次)制订针性措施
    查阅评审周期相关资
    料抽查 2 项具体措
    施落实情况
    未定期开展调研分析针性措施
    分措施未落实项扣 15 分
    部分落实酌情扣分(少项扣 05
    分)
    2
    41
    126 医院中医药中西
    医结合特色指标(包括中医
    类执业医师占执业医师
    总数例中药员占药学
    员例中药处方占处方
    总数例中药饮片处方
    占处方总数例非药物
    中医技术应率提高中西
    医结合床疗效指标等)定
    期(少年次)进行考

    查阅评审周期相关资
    料访谈相关员 2 名
    未定期进行考核分析分分析
    具体扣 1 分结果未应改
    进效果扣 05 分员知晓
    扣 02 分
    2
    13 医院理体系中
    引导发挥中西医结合特
    色优势提高床疗效
    考核奖惩激励机
    制科室综合考核目标
    中发挥中西医结合特
    色优势提高床疗效
    作重指标(8 分)
    131 医院发挥中西医结
    合特色优势提高床疗
    效鼓励考核制度
    查阅评审周期相关资
    料访谈关员 3

    未制定发挥中西医结合特色优势提高
    床疗效鼓励考核制度分
    制度完善(制度系统分散
    种相关制度中)扣 1 分已制定未
    实施扣 1 分部分实施扣 05 分
    员知晓扣 03 分
    2
    ★132 科室综合考核目标
    中发挥中西医结合特色
    优势提高床疗效相
    关指标
    查阅评审周期相关资
    料机抽查科室员 3

    科室综合考核目标中中西医结合特色
    优势提高床疗效指标分指
    标具体未实施扣 3 分部分实施
    扣 1 分员知晓扣 03 分
    4
    133 医院实行绩效工资
    理发挥中西医结合药特
    色优势提高床疗效情
    况考核结果体现科室
    分配方案中
    查阅评审周期相关资
    料机抽查 2 科室 3
    月绩效分配明细
    访谈相关员 3 名
    未实行绩效工资理分考核结
    果未体现科室分配方案中科扣
    1 分部分体现科室扣 05 分
    员知晓扣 02 分
    2
    42
    14 积极开展中医中
    西医结合口支援工
    作制定鼓励措施
    (7 分)
    141 口支援县级中医
    类医院乡镇卫生院社区
    卫生服务机构中医药中
    西医结合工作纳入院长目
    标责制医院年度工作
    计划相关鼓励措施
    查阅评审周期相关资

    未纳入院长目标责制扣 1 分未纳
    入医院年度工作计划扣 1 分确定
    口支援单位扣 1 分鼓励措施
    扣 05 分措施未落实扣 03 分
    2
    142 承担政府培养县级中
    医类医院基层医疗卫生
    机构卫生技术员指令
    性务制订相关制度
    培训方案具体措施予
    保障
    未承担政府指令性务相关制度
    培训方案具体措施分方
    案具体保障措施未落实项扣 05
    分缺少效证原始资料扣 05

    2
    143 受援医院床专科建
    设加强少新建 2
    中医中西医结合重点专
    科取成效
    未标准求建成重点专科少科
    扣 05 分缺少效证原始资料
    扣 03 分
    1
    144 受援医院中医医疗技
    术现代医疗技术水
    提升门急诊次年出
    院数较年度增加
    均住院日较年度降
    中医中西医结合优势病种
    门诊次住院次逐年
    增加
    受援医院医疗技术水未提升扣 1 分
    门急诊次年出院次未增加项
    扣 05 分均住院日未降扣 05
    分中医优势病种门诊次出院次
    未逐年增加项扣 05 分缺少效
    证原始资料扣 03 分
    2
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    43
    第二章 队伍建设(85 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    21 医院员配备合
    理(45 分)
    ★211 中医类执业医师(含执
    业助理医师) 2 年中医
    药知识技系统培训床类
    医师占执业医师总数例≥60
    中中医类执业医师≥30
    查阅评审周期事
    档案相关证明材

    低标准 1 百分点扣 1
    分 7
    212 中医类执业医师(含执业
    助理医师)占执业医师总数例
    <30床科室(口腔科麻醉科
    外)招聘非中医类执业医

    查阅评审周期事
    档案相关证明材

    中医类执业医师(含执业助
    理医师)占执业医师例<
    30招聘非中医类执业医
    师分提供招聘
    员明细扣 1 分
    3
    213 中药专业技术员占药学专
    业技术员总数例≥50
    查阅评审周期事
    档案相关证明材

    低标准 1 百分点扣 1
    分 5
    214 护理员系统接受中医药
    中西医结合知识技岗位培训
    (培训时间≥100 学时)例≥
    70
    低标准 1 百分点扣 1
    分 5
    215 床科室中(口腔科
    麻醉科外)学科带头应中医
    类执业医师 2 年中医
    药知识技系统培训床类
    医师
    符合求科室扣 1 分
    7
    44
    216 院级领导中中医药中西医
    结合专业技术员例≥60
    中分床院领导中医类
    执业医师 2 年中医药知
    识技系统培训床类医

    低标准 10 百分点扣 1

    2
    217 医院院领导医务护理
    药剂教学科研部门负责
    省级中医药政策中医
    药中西医结合知识理知识
    系统培训院长应国家中医药
    理局中医药政策理知识系
    统培训科中医药政策
    理知识系统培训
    查阅评审周期事
    档案相关证明材

    院长符合求扣 2 分
    员符合求扣 1

    4
    218 医院医务护理科研教
    育等职部门负责(包括正
    副职负责)中中医药中西医
    结合专业技术员例≥60
    查阅年度事档
    案相关证明材

    低标准 5 百分点扣 1
    分 4
    219 床科室负责具中医类
    执业医师资格 2 年系
    统中医药知识技培训床类
    医师例≥60
    低标准 1 百分点扣 1
    分 4
    2110 床科室负责(口腔科
    麻醉科外)中应具备高级专业
    技术职务职资格事相关专业
    工作 10 年中医类执业医
    师 2 年中医药知识技
    系统培训床类医师
    床科室负责符合求
    科室扣 1 分
    4
    45
    22 中医药中西
    医结合员队伍建
    设规划计划认
    真组织实施(15 分)
    221 制定中医药中西医结合
    员队伍建设规划医院中长期规
    划中相关容
    查阅相关资料
    抽查 1 项措施落
    实情况
    员队伍建设规划医院中
    长期规划中相关容
    分措施未落实效果显
    著(国家级省级名中医
    专科带头影响力够专
    (学)科带头中青年专(学)
    科骨干等级队伍梯队结
    构合理现象未改善等)
    扣 2 分部分落实酌情扣分
    (少项扣 1 分)
    3
    222 医院年度工作计划中优化
    中医药中西医结合员结构加
    强中医药中西医结合队伍建
    设具体措施落实
    查阅评审周期工作
    计划抽查 2 项
    措施落实情况
    年度工作计划中相关措施
    分措施未落实项扣
    2 分部分落实酌情扣分(
    少项扣 1 分)未提供相关
    会议记录工作记录总结等
    效原始资料扣 2 分
    4
    223 医院重点专(学)科带头
    师承指导老师继承选拔
    激励机制组织实施
    查阅相关资料
    访谈相关员 2 名
    选拔激励机制分
    项目理费理日常
    理等理措施扣 2 分未
    提供相关会议记录工作记录
    总结等效原始资料扣 2
    分专(学)科带头行业
    影响力够扣 05 分
    3
    46
    224 师承教育计划具体措施
    开展中医药专家学术验继承传
    承工作室建设等师承教育工作
    查阅评审周期相关
    资料抽查 2 项
    具体措施落实情

    具体措施分未开展
    师承工作扣 3 分计划措
    施未落实项扣 2 分缺少
    相关督导检查记录总结等
    效原始资料扣 2 分部分落
    实酌情扣分(少项扣 1
    分)
    4
    23 认真开展医师定
    期考核工作积极开
    展中医药继续教育
    培训(25 分)
    231 根中医医院(含中西医
    结合医院民族医医院)中医类
    医师定期考核容求开展
    中医药知识技医师定期
    考核工作
    查阅评审周期相关
    资料机抽查 3
    名医师考核资料
    未开展定期考核分
    负责部门扣 2 分定期考核
    工作方案未落实扣 2 分职
    业道德考核工作业绩考核中
    中医药相关求项扣 1
    分业务水测评中医
    容扣 2 分考核资料
    符合扣 1 分
    3
    232 开展中医中西医结合住院
    医师规范化培训
    查阅评审周期相关
    资料抽查 3 名医
    师培训档案
    未进行培训分未计
    划求培训扣 2 分 4
    233 开展中医药中西医结合专
    业技术员中医基础理基
    知识基技培训科常见
    病发病疑难病急危重症中
    西医诊断鉴诊断准确性断
    提高
    查阅评审周期相关
    资料机考核 3
    名医师
    未开展培训扣 3 分未提供
    培训原始资料扣 2 分考核
    员未掌握诊断鉴诊断
    中医中西医结合诊疗技术
    方剂项扣 1 分
    4
    47
    234 年承担省级中医药继
    续教育项目≥5 项中医药中西
    医结合专业技术员参加中医药继
    续教育获规定学分例达
    100
    查阅评审周期相关
    资料机抽查 2
    项目 5 科室
    员继续教育达标
    情况
    年承担省级中医药继续
    教育项目<5 项少项扣 1
    分缺少项目实施相关资料
    项扣 1 分中医药中西医
    结合专业技术员参加中医药
    继续教育获规定学分
    例低标准 5 百分点
    科室扣 05 分
    4
    235 开展非中医类执业医师中
    医药基知识技培训(培训时
    间≥30 学时年)考核床科
    室非中医类执业医师中医药基
    知 识 技 培 训 考 核 例 达
    100
    查阅评审周期相关
    资料现场考核
    床科室非中医类
    执业医师 5
    未开展培训分未考核
    扣 5 分考核例达标低
    5 百分点扣 1 分现场考
    核符合求扣 15 分
    部分符合酌情扣分(
    项少扣 05 分)
    7
    236 建立中医药中西医结合专
    业技术员技术档案考评记录完

    抽查 3 名中医药专
    业技术员
    技术考评档案
    未建立技术考评档案
    考评中医药容扣 2

    4
    注:2 年中医药知识技系统培训指 2 年中医药院校教育省级中医药理部门认批准西医学中医学班学培训(总学时数
    少 850 学时)
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    48
    附表 235 非中医类执业医师考核记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院

    号 考核员信息 考核点 考核记录 考核结果
    1
    科室:
    姓名:
    职称:
    中医药基知识技掌握情况
    符 合( )
    部分符合( )
    符 合( )
    2
    科室:
    姓名:
    职称:
    中医药基知识技掌握情况
    符 合( )
    部分符合( )
    符 合( )
    3
    科室:
    姓名:
    职称:
    中医药基知识技掌握情况
    符 合( )
    部分符合( )
    符 合( )
    4
    科室:
    姓名:
    职称:
    中医药基知识技掌握情况
    符 合( )
    部分符合( )
    符 合( )
    5
    科室:
    姓名:
    职称:
    中医药基知识技掌握情况
    符 合( )
    部分符合( )
    符 合( )
    专家签名______________ 检查时间: 年 月 日
    49
    第三章 床科室建设(165 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    31 国家中医药理
    局关规定合理设置
    床科室医院科室命名
    规范(8 分)
    311床科室≥12(
    少设置科外科妇(产)
    科科针灸科皮肤科
    眼科推科耳鼻喉科
    口腔科感染性疾病科急
    诊科麻醉科)医技科室
    ≥7 (药学部医学检验
    科医学影科手术室
    病理科输血科营养科
    相应床功检查室)
    查阅相关资料实
    考查
    少 1 科室分
    4
    50
    ★312 医院床科室命
    名参国家中医药理局
    关规范中医医院
    床科室名称通知(国中
    医药发〔2008〕12 号)等
    关规定科室名称中
    医西医中西医结合字样
    治未病科原治未病
    科(治未病中心)作
    科室名称(历史革产
    生中医预防保健科命
    名保留整合健康理
    资源产生健康理中心
    (治未病)等命名采
    )国医堂
    名医工作室保健中
    心体检部预防
    保健科作治未病科名

    查阅相关资料实
    考查
    医院科室名称规
    范分科室组织
    框架图医疗信息报表
    实际符合酌情扣
    分(科室少扣 1
    分)
    4
    32参中医医院床
    科室建设理指南
    相关求加强科室建设
    理(10 分)
    321 门诊病房急诊
    设置设施符合相关求
    实考查 门诊病房急诊设置
    设施符合求
    区域扣 1 分部分符
    合酌情扣分(区
    域少扣 05 分)
    2
    51
    322 员结构合理科室
    负责护士长学术带头
    学科带头学术继承
    配备满足科室建设
    理需
    查 阅 评 审 周 期 事 档

    符合求扣 1

    4
    323 相关求开展中
    医特色服务项目
    查阅相关资料实
    考查
    开展中医特色服务项目
    数量未达求
    少 1 项扣 05 分
    2
    324 三级医师专科继续
    教育达相关求
    查阅相关资料现场
    访谈住院医师治医
    师副医师 1

    未 求 开 展 继 续 教
    育扣 05 分 2
    33 中医类执业医师
    2 年中医药知识
    技系统培训床
    类医师门诊诊疗行
    规范体现中医中西医
    结合理念思维患
    者认(18 分)
    331 中医类执业医师
    2 年中医药知识
    技系统培训床类
    医师门诊诊疗行规范门
    (急)诊病例书写符合中
    医病历书写基规范体
    现中医中西医结合理念
    思维
    实查 3 名中医类
    执业医师诊疗活动 2
    名 2 年中医药
    知识技系统培训
    床类医师(应涵盖
    中级高级职称员)
    机抽查 15 份门诊病
    历(少 5 床科
    室)
    医师诊疗活动中未采
    中医四诊辨病辨
    证扣 3 分未
    中医药中西医结合
    治疗方法扣 3 分
    病历中未体现四诊病
    证结合诊断容份
    病历扣 3 分病
    症未采中医中西医
    结合治疗方法份病
    历扣 2 分理法方药
    致份病历扣 1 分
    发现重复药合理
    药份病历扣 05

    6
    52
    332 医师诊疗行患
    者认
    现场访谈患者 5 (患
    者少该院诊 3 次

    医师诊疗行未患
    者认扣 1 分 2
    333 床科室门诊诊疗病
    数前3 位病种少包含
    1 中医中西医结合优势
    病种
    查评审周期相关资料
    抽查核实
    前 3 位病种中医中
    西医结合优势病种

    2
    334 中药处方格式书写
    符合求
    查阅评审周期相关资
    料抽查中药饮片处方
    20 张
    处 方 格 式 书 写 规
    范张处方扣 02 分
    医院未开展定期检查
    扣 2 分
    3
    335 中成药(含中药注射
    剂医院中药制剂)应符
    合中成药床应指导原
    处方书写规范中成
    药辨证法量正
    确合理配伍符合联合
    药原
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查中成药处方 20

    处方书写规范(中
    医疾病诊断证候诊断
    等)药合理(
    合理配伍符合联合
    药原等)张处
    方扣 05 分剂量
    法错误张处方扣 02
    分医院未开展定期检
    查扣 3 分
    5
    53
    34 住院诊疗行规范
    优势病种中西医结合
    治疗(55 分)
    ★341 结合院实际制定
    科室优势病种中医中西
    医结合诊疗方案组织实
    施(科室少选择 3
    )逐步提高中医中西
    医结合优势病种诊疗方案
    覆盖率
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查 2 科室 6
    床诊疗方案
    中医中西医结合诊
    疗方案分低 3
    病种诊疗方案少
    病种扣 2 分中医
    中西医结合诊疗方案未
    院实际结合
    病种扣 2 分诊疗方案
    基素(中西医病名
    诊断中西医综合治疗
    方法疗效评价等)
    全少 1 素
    病种扣 05 分未组
    织实施扣 3 分组织
    位缺少原始资
    料酌情扣分(少扣 1
    分)周期优势病种未
    逐年增加扣 1 分
    5
    342 医师掌握专科诊疗
    方案
    现场访谈 3 名中医类
    执业医师 2 年
    中医药知识技系
    统培训床类医师
    (含科室负责 1 名
    含 2 年中医药
    知识技系统培训
    床类医师 12 名)
    访谈 1 优势病种
    访谈 3 病种
    科室负责未掌握科
    优势病种诊疗方案扣 1
    分医师未掌握
    扣 05 分掌握
    全面酌情扣分(
    少扣 03 分)
    2
    54
    343 中医中西医结合诊
    疗方案床中应
    抽查 3 份运行档病
    历(原病种 1
    份)
    未执行诊疗方案基
    诊断治疗思路
    方法技术应诊疗
    方案符份病历扣 2
    分部分执行酌情扣
    分(少扣 1 分)
    5
    344 年中医中西医
    结合诊疗方案实施情况
    优势病种床疗效进行
    分析总结评估优化诊
    疗方案
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    未优势病种疗效
    特色进行定期分析总
    结评估病种扣 1
    分总结分析评估
    位酌情扣分(
    病种少扣 05 分)
    未 诊 疗 方 案 进 行 优
    化病种扣 1 分
    优化符合求酌情
    扣分(病种少扣
    05 分)
    3
    345 手术科室制定少 3
    常见病种围手术期中西
    医结合诊疗方案手术病例
    正确配合中医药治

    查阅相关资料抽查 10
    份手术病历(应包含 3
    常见病种)
    未制定围手术期中西医
    结合诊疗方案分
    少 1 病种诊疗方案
    扣 2 分少 1 常见
    病种手术病历扣 1 分
    手术病例未正确配合
    中医药治疗份病
    历扣 05 分
    5
    55
    346 执行中医住院病案
    首页数填写质量规范
    中医住院病案首页数
    质量理质控指标
    中医住院病案首页质控
    考核细建立医院部
    病案首页质量控制指标
    组织落实断提高中医病
    案首页书写质量
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查 10 档病历
    (少涵盖 4 床科
    室手术科室)
    未建立中医病案质量控
    制体系分未开展
    中 医 病 案 首 页 质 控 检
    查扣 3 分首页书写
    规范 病程记录
    医嘱收费符合
    份扣 1 分
    5
    347 病历书写符合中医
    病历书写基规范
    抽查评审周期 10 份档
    病历
    未执行分符
    合份病历扣 05 分 5
    348 入院记录四诊资料完

    四诊资料完整份
    病历扣 05 分 5
    349 首次病程记录病程
    记录体现理法方药致性
    理法方药致份
    病历扣 1 分中药饮
    片处方医嘱费
    发生份病历扣 1
    分病案首页首次病
    程记录中中医医疗技
    术应病程中具
    体记载(:部位穴
    位等)医嘱
    费发生份病历扣
    05 分
    7
    56
    3410 级医师正确指导
    级医师开展中医中西
    医结合诊疗活动
    查房记录中级医师
    辨证分析治疗法
    处方病情
    指导作份病历扣
    05 分药点讲解
    记录讲解容缺少
    指导份病历扣 05
    分级医师诊疗
    缺陷未时纠正份
    病历扣 05 分中医
    药容份病历扣 05

    5
    3411 床诊疗行规范
    辨证中成药(含中药注
    射制剂医院中药制剂)
    合理检查合理诊治
    抽查评审周期 10 份档
    病历
    未遵循诊疗规范
    药合理重复药
    中医医疗技术重复
    技术合理应
    医嘱病程中相
    应记载份病历扣 05

    5
    3412 中医中西医结合优
    势病种出院数(前 3 位
    优势病种出院数总)占
    入院收治数例逐年增

    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查核实
    逐年降分未
    增加酌情扣分(少
    扣 1 分) 3
    57
    35 积极采中西医结合
    方法提高急危重症疑
    难复杂疾病诊疗力
    (10 分)
    351 承担急危重症疑难
    疾病诊疗断提高应
    现代医疗技术中医医疗技
    术救治重疾病疑难危重
    症救治力
    医院提供评审周期出院
    患者疾病谱(位前 30
    位)承担区域急危
    重症疑难疾病转诊
    会 诊 救 治 等 相 关 资

    未 提 供 出 院 患 者 疾 病
    谱分疾病谱中
    急危重症疑难病例
    较低酌情扣分(少
    扣 2 分)未承担区域
    急危重症疑难疾病转
    诊扣 3 分未承担会
    诊救治酌情扣分(
    少扣 1 分)未提供效
    证原始资料扣 05

    5
    352 时开展病例讨
    提高中西医结合诊治急危
    重症疑难病水
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查 2 床科
    室 5 份讨病例现场
    考核
    科室未开展病例讨
    分病例讨中
    中医容中医容
    指导作份病例
    扣 1 分
    5
    36 加强康复力建设
    提供急性期康复诊疗疑
    难重症康复训练指导等
    服务(10 分)
    361 促进中医技术康复
    医学融合提供早期专业
    中西医结合特色康复医
    疗服务建立相关床
    科室效联系开展相关
    疾病床旁早期康复医疗
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料实考查机抽
    查 3 份运行挡病历
    康复医疗服务未体现中
    医特色非急性期
    非重症疑难疾病
    康复分未建立
    院相关科室效联
    系扣 1 分未开展床
    旁早期康复医疗扣 1
    分缺少原始资料扣 1
    分病历容符合
    份扣 05 分
    4
    58
    362 制定完善中西医结
    合特色康复医疗服务标
    准规范
    未制定中西医结合特色
    康复标准规范
    分未开展标准规范
    推广应扣 2 分
    缺少效证支撑资
    料扣 1 分
    3
    363 培训指导基层医疗
    机构开展中西医结合特色
    康复医疗建立基层医疗
    机构双转诊机制取
    成效
    未开展培训训练指导
    分未基层医疗
    机 构 建 立 双 转 诊 机
    制分机制
    未实现转诊扣 1 分
    成效(基层医院未开
    展相应康复医疗)扣 1
    分缺少效证支撑
    资料酌情扣分(少扣
    05 分)
    3
    59
    37 开展床路径理工
    作定期床路径实施
    情况进行分析断完善
    改进(15 分)
    371 医院综合考虑医疗
    服务质量安全基医疗需
    求等素制定床路径
    开展常见病发病床路
    径优势病种中医中西
    医结合床路径理工作
    开设病房科室科室实
    行中医中西医结合床
    路径理病种数少 2
    医院实行中医中西
    医结合床路径理病
    种数≥30 种逐步实现床
    路径理电子病历系统
    相衔接
    查阅相关资料机
    医院提供实行中医
    中西医结合床路径
    理科室清单中抽查
    2 科室相关资料
    未开展中医中西医结
    合床路径理
    分病种数符合求
    扣 3 分未制定中医
    中西医结合床路径实
    施方案扣 3 分方案
    未落实扣 2 分路径
    未 电 子 病 历 系 统 衔
    接扣 2 分未提供
    效证支撑资料扣 1

    5
    372 开展医务员床路
    径方案培训医师掌握
    专科常见病优势病种中
    医中西医结合床路径
    查阅相关资料现场访
    谈 3 名中医类执业医
    师 2 年中医
    药知识技系统培训
    床类医师(含科
    室负责 1 名 2
    年中医药知识技
    系统培训床类
    医师 12 名)
    未开展培训扣 2 分科
    室负责未掌握科常
    见病优势病种中医
    中西医结合床路径
    扣 2 分医师未掌
    握扣 1 分掌握
    全面酌情扣分(
    少扣 05 分)
    3
    373 床路径诊疗方案
    床中应
    抽查 3 份运行档病

    未执行床路径诊疗
    方案份病历扣 1 分
    床路径表单份
    病历扣 2 分
    3
    60
    374 定期开展床路径实
    施程效果评价关键
    环节质量控制保障提出完
    善改进路径标准建议
    断扩床路径覆盖面
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料机抽查 3 床
    科室(少含 1 手术
    科室)
    未床路径实施
    程效果评价评
    价结果质控记录工
    作总结分缺少
    实施床路径理中
    发生变异退出床路
    径理病例监控分
    析记录扣 3 分监控
    位发现问题
    改进措施扣 2 分
    措施未落实扣 1 分
    4
    38 合理配置应中医诊疗设备(5 分) 查阅设备清单抽查 3
    种设备情况(分属
    3 科室科室
    抽 1 种)
    中医诊疗设备配置未达
    12 类少类扣 2
    分未达 35 种少
    种扣 1 分设备未
    种扣 1 分未提
    供效证原始资
    料扣 1 分
    5
    39 积极开展中医综合治
    疗广泛合理应中医医
    疗技术(19 分)
    391 中医医疗技
    术手册(2013 普版)
    (国中医药医政医便
    函〔2013〕81 号)技术
    目录开展中医医疗技术
    项目≥50 种
    查阅评审周期中医医疗
    技术项目清单医疗信
    息报表抽查核实
    少 1 种扣 05 分
    未应酌情扣分(
    种少扣 01 分)抽
    查结果医院统计差异
    较(相差±10)
    扣 1 分
    5
    ★392 采非药物中医
    技术诊疗次占医院门
    诊总次例≥8
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查核实
    低标准 1 百分点
    扣 05 分抽查结果
    医院统计差异较(相
    差±10)扣 2 分
    5
    61
    393 出院患者中应非
    药物中医技术治疗次
    占出院患者次例
    ≥60
    查阅评审周期相资料
    机抽查 20 份档病
    历抽查核实
    实抽查医院统计结
    果差异较(相差±10
    )扣 3 分低
    标准 1 百分点扣
    05 分病程记录医
    嘱费符合份
    病历扣 02 分
    5
    394 国家中医药
    理局关中医医院加强
    中医综合治疗通知
    ( 国 中 医 药 医 政 发
    〔2013〕37 号)求建设
    中医综合治疗区(室)设
    立中医综合治疗室科
    室数低开设病房
    床科室总数 60门
    诊设立中医综合治疗区
    开展相应诊疗服务
    查阅评审周期中医综
    合治疗室(区)相关
    资料年度医疗信息报
    表实考查 40科

    设立中医综合治疗室
    科室数低开设病房
    床科室总数 60
    门诊未设立中医综合治
    疗区分中医
    综合治疗室未开展
    中医综合治疗工作
    工作记录科扣 1
    分服务量逐年减少
    扣 05 分中医综合治
    疗区(室)建设符合
    相关求扣 05 分
    4
    310 研制定数量
    医疗机构中药制剂中药
    饮片中成药达
    求(15 分)
    3101 常年应医疗
    机构中药制剂≥25 种
    查阅评审周期医疗机
    构中药制剂入出库单
    医疗机构制剂注册许

    医疗机构中药制剂
    分制剂少 1 种
    扣 1 分制剂未生
    产种扣 05 分(
    扣 3 分)床未
    种扣 05 分
    4
    62
    ★3102 门诊处方中中
    药(饮片中成药医院
    制剂)处方例≥40
    中药饮片处方占门诊处
    方总数例≥20
    查阅评审周期医疗信
    息报表抽查核实
    实检查医院统计结
    果差异较(相差±10
    )分低
    标准 1 百分点
    指标扣 1 分
    4
    3103 出院患者中应
    中药饮片次占出院患
    者次例≥40
    查阅评审周期相资料
    机抽查 20 份档病
    历抽查核实
    实抽查医院统计结
    果差异较(相差±10
    )扣 3 分低
    标准 1 百分点扣 1
    分病程记录医嘱
    费符合份病历
    扣 02 分
    4
    3104 中药饮片处方数
    占 门 诊 次 例 ≥
    30
    查阅评审周期医疗信
    息报表抽查核实
    实检查医院统计结
    果差异较(相差±10
    )分低
    标准 1 百分点扣
    05 分
    3
    注:323 科室应开展中医特色服务项目数求参见中医医院科室应开展中医特色服务项目求(附)证明材料证明否开展
    特色服务项目时专家应医院提供名单中机抽查 2—3 项进行验证
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    63
    中医医院科室应开展中医特色服务项目求
    妇科:少应开展 10 项中医特色服务项目中药外敷灌肠熏洗针灸推局部药耳穴刮痧穴位贴敷拔罐中药超声导
    入音疗熏蒸穴位注射砭石钩活术衡针火针腹针热敏灸雷火灸等
    二科:少应开展 9 项中医特色服务项目雾化吸入针灸推刮痧拔罐穴位贴敷耳压熏洗外敷中药灌肠衡针浅
    针热敏灸雷火灸等
    三皮肤科:少应开展 8 项中医特色服务项目湿敷清创药膜穴位贴敷面膜拔罐针灸熏洗钩活术蜂疗火针热敏灸
    雷火灸穴位埋线放血薰药鲜药外治方调配等
    四眼科:少应开展 15 项中医特色服务项目点眼法滴眼法涂眼法浸眼法洗眼法熏眼法敷眼法钩割法熨烙法眼部注射法
    针灸耳压离子导入穴位贴敷局部摩雷火灸等
    五耳鼻咽喉科:少应开展 17 项中医特色服务项目清创吹药中药滴剂中药灌洗中药含漱中药离子导入中药外敷中药雾化吸
    入针灸放血穴位注射穴位贴敷耳压烙治割治啄治摩导引钩活术衡针穴位埋线浅针火针蜂疗雷火灸等
    六肿瘤科:少应开展 6 项中医特色服务项目中药服外治注射针灸穴位埋线康复养生等
    七骨伤科:少应开展 6 项中医特色服务项目中医手法整复骨折外固定牵引手法中药功康复针刀铍针带刃针钩活术
    松解疏通术理疗等
    八肛肠科:少应开展 10 项中医特色服务项目针灸中药熏洗敷药塞药中药灌肠结扎枯痔药物注射切开挂线挑治穴
    位注射钩活术热敏灸火针穴位埋线等
    九针灸科:少应开展 9 项中医特色服务项目针法(包括毫针三棱针皮肤针等)灸法耳针头皮针腕踝针拔火罐法(包括留罐
    闪罐走罐等)电针腧穴药物贴敷腧穴药物注射衡针腹针芒针火针浅针皮针金针铍针针刀微针疗法热敏灸雷火
    灸穴位埋线蜂疗割治等
    十推科:少应开展 7 项中医特色服务项目推手法膏摩中药穴位敷贴湿热敷理疗练功中药熏洗拔罐针灸刮痧
    穴位注射浮针浅针穴位埋线铍针滞针锋钩针针刀等
    64
    十急诊科:少应开展 5 项中医特色服务项目针灸擦浴刮痧拔罐头针衡针等
    十二肺病科:少应 8 项中医特色服务项目中药外敷针刺灸疗拔罐熏蒸中药泡洗中药超声导入穴位贴敷等
    十三脾胃病科:少应开展 7 项中医特色服务项目中药外敷中药灌肠针灸耳穴治疗穴位贴敷拔罐足浴穴位注射穴位埋线
    衡针火针腹针热敏灸雷火灸等
    十四脑病科:少应开展 8 项中医特色服务项目中药服外治穴位注射针灸火罐理疗中药外治疗法养生康复等
    十五心血病科:少应开展 5 项中医特色服务项目针灸拔罐中药熏洗中药灌肠养生保健
    十六血液病科:少应开展 4 项中医特色服务项目针灸火罐理疗中药外治疗法等
    十七肾病科:少应开展 6 项中医特色服务项目针灸穴位贴敷中药熏洗中药肠道灌洗中药离子导入穴位注射等
    十八分泌病科:少应开展 8 项中医特色服务项目针灸耳穴埋豆贴敷推足底压穴位注射药浴理疗等
    十九风湿病科:少应开展 5 项中医特色服务项目中药熏洗湿敷贴敷针灸理疗等
    二十老年病科:少应开展 8 项中医特色服务项目中药外敷中药灌肠针灸耳穴治疗足浴穴位贴敷脐疗拔罐穴位注射穴
    位埋线砭石等
    二十神志病科:少应开展 8 项中医特色服务项目中药治疗针灸点穴摩贴敷足浴气功太极拳等
    二十二肝病科:少应开展 5 项中医特色服务项目中药灌肠熏洗穴位贴敷针灸推等
    二十三外科:少应开展 18 项中医特色服务项目贴敷箍围切开引流(药捻扩创导等)结扎垫棉熏洗溻渍灌注灌
    肠挂线拖线蚕食缠缚涂擦针灸耳穴穴位贴敷外中药方调配等
    二十四感染性疾病科:少应开展 7 项中医特色服务项目针灸火罐穴位贴敷刮痧穴位注射雾化吸入脐疗等
    65
    附表 334 门诊中药饮片处方检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    序号 患者姓名
    指标 334(02 分
    /张)
    处方格式书写规范
    扣分原
    医院定期检查
    (扣 2 分)
    序号 患者姓名
    指标 334(02 分
    /张)
    处方格式书写规范
    扣分原
    医院定期检查
    (扣 2 分)
    1 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    11 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    2 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    12 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    3 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    13 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    4 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    14 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    5 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    15 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    6 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    16 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    7 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    17 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    8 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    18 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    66
    9 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    19 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    10 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    20 符合( )符合( )
    开 展( )
    未开展( )
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    67
    附表 335 门诊中成药(含中药注射剂医院中药制剂)处方检查记录表
    _____ 省(治区直辖市)__________中西医结合医院
    序号 患者姓名
    指标 335
    (05 分/张) 指标 335(02 分/张) 指标 335(未开展扣 3
    分)
    书写规范 药配伍 联合药 剂量法 医院定期检查
    1 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    2 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    3 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    4 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    5 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    6 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    7 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    8 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    9 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    10 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    11 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    12 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    68
    13 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    14 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    15 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    16 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    17 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    18 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    19 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    20 规 范( )
    规范( )
    合 理( )
    合理( )
    符 合( )
    符合( )
    正 确( )
    正确( )
    开展( )
    未开展( )
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    69
    附表 342 372 床科室中医类执业医师访谈记录表
    省(治区直辖市) 中医医院 科室
    序号 访谈员信息 指标342 指标372
    访谈点 访谈记录 访谈结 访谈点 访谈记录 访谈结
    1
    姓名:
    职务:科室负责

    职称:(副
    )医师
    抽查优势病
    种中医诊疗方
    案掌握情况
    掌握( )掌握
    全面( )
    未掌握( )
    科常见病优
    势病种床路径
    掌握情况
    开展( )未开展( )
    掌握( )掌握全
    面( )未掌握( )
    2
    姓名:
    职称:治医师
    抽查优势病
    种中医诊疗方
    案掌握情况
    掌握( )掌握
    全面( )
    未掌握( )
    科常见病优
    势病种床路径
    掌握情况
    开展( )未开展( )
    掌握( )掌握全
    面( )未掌握( )
    3
    姓名:
    职称:住院医师
    抽查优势病
    种中医诊疗方
    案掌握情况
    掌握( )掌握
    全面( )
    未掌握( )
    科常见病优
    势病种床路径
    掌握情况
    开展( )未开展( )
    掌握( )掌握全
    面( )未掌握( )
    注:1指标 342 现场访谈 3 名中医类执业医师 2 年中医药知识技系统培训床类医师(含科室负责 1 名含 2 年
    中医药知识技系统培训床类医师 12 名)访谈 1 优势病种访谈 3 优势病种科室负责未掌握科优势病种诊疗方案扣 1
    分医师未掌握扣 05 分掌握全面酌情扣分(少扣 03 分)
    2指标 372 现场访谈 3 名中医类执业医师 2 年中医药知识技系统培训床类医师(含科室负责 1 名 2 年中
    医药知识技系统培训床类医师 12 名)未开展培训扣 2 分科室负责未掌握科常见病优势病种中医中西医结合床路径扣
    2 分医师未掌握扣 1 分掌握全面酌情扣分(少扣 05 分)
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    70
    附表 345 手术病历检查表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 病历号 姓 名 病名手术名称 制定围手术期中西医结合诊疗方案 正确配合中医药治疗 备注
    1 ( )否( )( ) ( )否( )
    2 ( )否( )( ) ( )否( )
    3 ( )否( )( ) ( )否( )
    4 ( )否( )( ) ( )否( )
    5 ( )否( )( ) ( )否( )
    6 ( )否( )( ) ( )否( )
    7 ( )否( )( ) ( )否( )
    8 ( )否( )( ) ( )否( )
    9 ( )否( )( ) ( )否( )
    10 ( )否( )( ) ( )否( )
    合计 制定病历数 未制定病历数
    注:抽查 10 份手术病历(应包含 3 常见病种)未制定围手术期中西医结合诊疗方案分少 1 病种诊疗方案扣 2 分
    少 1 常见病种手术病历扣 1 分手术病例未正确配合中医药治疗份病历扣 05 分
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    71
    附表 346 床科室病历检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号
    科室(涵盖 4
    床科室手术
    科室)
    病历号 中医病案质量理体系
    (未建立分)
    中医病案首页质控检查
    (未开展扣 3 分)
    规范符合
    (份扣 1 分)
    首页书写规范 病程记录医嘱
    收费符合情况
    1 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    2 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    3 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    4 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    5 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    6 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    7 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    8 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    9 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    10 建 立 ( )
    未建立( )
    开 展( )
    未开展( )
    规 范( )
    规范( )
    符 合( )
    符合( )
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    72
    附表 3473483411 床科室病历检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 科室 病历号
    指标 347 指标 348 指标 3411
    病历书写规范(未执行
    分符合份扣 05 分)
    入院记录四诊资料(完
    整份扣 05 分)
    辨证
    中成药(含注射剂医院中药
    制剂)
    1 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    2 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    3 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    4 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    5 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    6 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    7 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    8 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    9 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    10 执行( )未执行( )
    符合( ) 符合( ) 完整( ) 完整( ) ( ) ( )
    注:抽查 10 份档病历
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    73
    附表 349 床科室病历检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 科室 病历号 理法方药(致
    份扣 1 分)
    中药饮片处方医
    嘱费(份扣 1 分)
    中医医疗技术应具体记
    载医嘱收费(份扣 05
    分)
    1 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    2 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    3 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    4 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    5 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    6 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    7 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    8 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    9 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    10 致( ) 致( ) ( ) 否( ) ( ) 否( )
    注:抽查 10 份档病历
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    74
    附表 3410 床科室病历检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 科室 病历号
    级医师辨证分析治法
    处方(病情
    指导作份扣 05 分)
    药讲解(缺少指
    导份扣 05 分)
    级医师诊疗缺陷
    时纠正(份扣 05 分)
    中医药容
    (份扣 05 分)
    1 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    3 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    4 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    5 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    6 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    7 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    8 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    9 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    10 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
    注:抽查 10 份档病历
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    75
    附表 352 床科室病例讨检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 科室(2 ) 病历号 病例讨(未开展分) 中医容(中医容指导作
    例扣 1 分)
    1 ( ) ( ) ( ) ( )
    2 ( ) ( ) ( ) ( )
    3 ( ) ( ) ( ) ( )
    4 ( ) ( ) ( ) ( )
    5 ( ) ( ) ( ) ( )
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    76
    附表 374 床科室中医床路径检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 科室(少 1 手术科室)
    实施评价评价结果
    质控记录工作总结
    (分)
    监控分析记录
    (扣 3 分)
    监控位改进措施
    (扣 2 分)
    措施落实
    (未落实扣 1 分)
    1 ( )( ) ( )( ) ( )( ) 落实( )未落实( )
    2 ( )( ) ( )( ) ( )( ) 落实( )未落实( )
    3 ( )( ) ( )( ) ( )( ) 落实( )未落实( )
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    77
    附表 38 中医诊疗设备检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 检查记录 扣分方法 分值 实分 扣分原
    1 配备中医诊疗设备数量( )类( )种
    中医诊疗设备配置未
    达 12 类少类
    扣 2 分未达 35 种
    少种扣 1 分
    5
    2
    科室 抽 查 设 备 名 称 情 况 原 始 资 料
    抽查 3 种设备情况
    (分属 3 科室
    科室抽 1 种)设备
    未种扣 2 分
    未提供效证
    原始资料扣 1 分
    注: 1 中医诊疗设备(含民族医诊疗设备)指诊疗活动中中医理指导应仪器设备器具材料物品(包括需软件)检查
    时参考中医诊疗设备评估选型推荐品目目录中设备功相设备生产厂商须致
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    78
    第四章 重点专科建设(110 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    41 省级中医中西
    医结合重点专科达定
    数量专科床位设备
    员等达规定求(15
    分)
    411 省级中医中西
    医结合重点专科≥3
    少1 国家级中医重点专

    查阅相关资料实考

    达标分
    3
    412 专科床位数(含加
    床)≥30 张
    专科 床位数 达 标 低
    10扣 1 分 3
    413 参中医医院医疗
    设备配置标准求配备中
    医诊疗设备诊疗设备满足
    床工作需
    未配备中医诊疗设备
    分诊疗设备满足床
    工作需扣 2 分 3
    414 中医类执业医师
    2 年中医药知识
    技系统培训床类
    医师占执业医师例≥
    70专科学术带头省
    级学术团体职
    查阅相关资料 中医类执业医师 2
    年中医药知识技系
    统培训床类医师占执
    业医师例低标准 5
    百分点扣 1 分学术带
    头符合求扣 1 分
    3
    415 重点专科建设监测数
    中医住院病案首页监
    测数填报真实完整准

    查阅相关资料实考

    未 求 时报 送相关 数
    分数填报符
    合求酌情扣分(少扣 1
    分)
    3
    79
    42 制定实施专科建设
    发展规划工作计划发
    挥中医药中西医结合特
    色优势提高床疗效
    具体措施确定优势病
    种应具明显中医药
    中西医结合特色优势(8
    分)
    421 求制定专科建
    设发展规划
    查阅相关资料 未制定专科建设发展规划
    分专科建设发展规划
    容完整酌情扣分(
    少扣 05 分)缺少制定
    程效证原始资料
    扣 1 分
    2
    422 制定年度重点专科工
    作计划
    查阅评审周期相关资

    未制定年度工作计划少
    年扣 1 分工作计划容
    完 整 发展 规划 相
    符酌情扣分(少扣 05
    分)工作计划未落实酌
    情扣分(少扣扣 1 分)
    2
    423 制定专科发挥中医
    药中西医结合特色优势
    提高床疗效具体措施
    (体现年度工作计划
    中)
    查阅评审周期相关资
    料抽查 2 项措施
    落实情况
    未制定具体措施分
    措施未落实项扣 1 分
    部分落实酌情扣分(少
    扣 05 分)
    2
    424 确定优势病种应具
    明显中医药中西医
    结合特色优势床疗效突

    查阅相关资料 未确定优势病种分
    确定优势病种达收治
    病种前列病种扣 1 分
    确定病种中医药中西医
    结合特色优势明显疗效
    突出酌情扣分(病
    种少扣 05 分扣 1
    分)
    2
    80
    43 中医类执业医师
    2 年中医药知识
    技系统培训床类
    医师门诊诊疗行规
    范体现中医理念思维
    中医中西医结合优势病
    种服务量逐年增加(10
    分)
    431 中医类执业医师
    2 年中医药知识
    技系统培训床类
    医师门诊诊疗行规范体
    现中医中西医结合理念
    思路
    现场考查3名门诊医师
    (少包含 1 名 2
    年中医药知识
    技系统培训床
    类医师)诊治少 5
    名患者程
    专科日门诊中医类执业
    医师 2 年中医药
    知识技系统培训床
    类医师少 3
    少 1 扣 2 分少 1 位
    患者扣 1 分医师诊疗
    活动中未采中医四诊病
    证结合诊断方法病
    扣 1 分未体现中医中西
    医结合理念思维酌情扣
    分(病扣 1 分)
    四诊资料收集完整足
    支撑辨证分型酌情扣分
    辨证分析正确酌情扣分
    (病扣 1 分)
    病症未采中医中
    西医结合治疗方法病
    扣 1 分理法方药致
    病扣 1 分中成
    药辨证病扣 05
    分辨证正确合
    理酌情扣分中医非
    药物疗法合理酌情扣分
    (病扣 05 分)
    5
    432 医师诊疗行患
    者认
    现场访谈患者 5 (患
    者少该院诊3次

    医师诊疗行未患者
    认扣 1 分 2
    81
    433 专科门诊服务量相
    应级中医类专业科室
    中领先专科提供优势病种
    门诊(专病门诊)服务门
    诊诊疗病种前3 位少包括
    1 中医中西医结合优势
    病种优势病种服务量逐年
    增加
    查阅评审周期相关资
    料抽查核实
    门诊诊疗病种前 3 位中医
    优势病种分服务量
    未领先扣 1 份优势病种
    服务量未逐年增加年扣 1
    分 3
    4 4 住院诊疗行规范
    优势病种中医中西医
    结合治疗充分利
    中医技术方法现代科学
    技术提高急危重症疑
    难复杂疾病诊疗力
    (44 分)
    ★441 制定专科优势病
    种常见病种中医中西
    医结合诊疗方案体现医院
    科室床实际突出中医
    药中西医诊疗方法综
    合运诊疗方案基素
    齐全
    查阅3病种诊疗方案
    相关资料
    中医中西医结合诊疗方
    案分低 3 病种
    诊疗方案少病种
    扣 2 分诊疗方案未反映
    专科特色病种扣 1 分
    反映充分酌情扣分(
    病种少扣 05 分)诊
    疗方案基素(中西医病
    名诊断中医药中西医
    综合治疗方法疗效评价等)
    全少 1 素
    病种扣 05 分手术科室
    未正 确配合 中医药 治
    疗方案扣 1 分
    5
    82
    442 医师掌握科诊疗方

    现场访谈3名中医类
    执业医师2年
    中医药知识技
    系统培训床类
    医师(含科室负责 1
    名少 1 名 2 年
    中医药知识技
    系统培训床类
    医师)访谈 1
    优势病种访谈 3
    病种
    科室负责未掌握科优势
    病种诊疗方案扣 1 分
    医师未掌握扣 05
    分掌握全面扣 03

    2
    ★443 诊疗方案床中

    抽查 3 份运行病历(原
    病种 1 份)
    未执行诊疗方案份病历
    扣 2 分部分执行份病
    历扣 1 分
    5
    444 定期(年少次)
    优势病种诊疗方案实
    施情况床疗效进行分
    析总结评价完善修
    订专科诊疗方案
    查阅评审周期相关资

    未诊疗方案实施情况
    床疗效进行评价病种
    扣 2 分未定期评价
    病种扣 1 分分析总结
    评价位病种扣 05
    分评审周期未进行方案
    修订扣 1 分修订
    充分病种扣 03
    分切合床实际
    病种扣 03 分
    4
    83
    445 医师诊疗行规范
    充分反映中医辨证思维理
    念中医辨证治正确率达
    100
    抽查评审周期 10 份
    档病历
    病历书写符合基规范
    扣 5 分四诊资料足支
    持辨证份病历扣 2 分理
    法方药致份病历扣 2
    分中成药应合理
    份病历扣 2 分辨证治
    正确份病历扣 1 分
    10
    446 级医师正确指导
    级医师诊疗行
    级医师查房记录中未体
    现级医师指导作
    份病历扣 2 分级医师
    未时纠正级医师诊
    疗缺陷份病历扣 2 分
    中医药容份病历扣 1

    5
    447 积极应中医中西
    医结合技术方法救治急危
    重症疑难复杂疾病
    查阅评审周期相关资
    料抽查 3 份疑难危重
    症病历
    未应中医中西医结合技
    术方法份病历扣 3 分
    病案首页病程记录医嘱
    费符合酌情扣分(
    份病历少扣 1 分)
    5
    448 疑难危重症救治力
    强充分利现代医疗技
    术中医药治疗相结

    查阅评审周期相关资
    料抽查 3 份应现代
    医疗技术疑难危重
    症病历
    住院急危重症例评审周
    期未提高分应
    现代技术未中医药治疗相
    结合份病历扣 2 分
    4
    84
    449 中西医结合治疗率≥
    80优势病种住院中西医
    结合治疗率≥90中西医
    结合优势病种(前 3 位优势
    病种)出院数占出院数
    例≥60
    查阅评审周期相关资

    符合求分
    2
    4410 专科服务量相应
    级中医类专业科室中
    领先出院数逐年增加
    查阅相关资料 专科服务量未领先扣 1 份
    出院数未逐年增加扣 1
    分 2
    45 开展中医中西医结
    合床路径理工作定
    期床路径实施情况进
    行分析断完善改进
    (8 分)
    451 实施中医中西医结
    合床路径实施方案
    年度出院病床路径
    理例≥50完成率≥
    70
    查阅评审周期相关资
    料机抽查 1 病种
    相关资料
    未制定科室中医中西医
    结合床路径实施方案
    分路径理例<50
    完成率<70酌情扣分(
    扣 05 分)未提供效
    证原始资料扣 05 分
    2
    452 医师掌握专科常见
    病中医中西医结合床
    路径
    现场访谈3名中医类
    执业医师2年
    中医药知识技
    系统培训床类
    医师(含科室负责 1
    名少 1 名 2 年
    中医药知识技
    系统培训床类
    医师)访谈 1
    优势病种访谈 3
    病种
    科室负责未掌握科常见
    病中医中西医结合床路
    径分医师未掌
    握扣 1 分掌握全
    面扣 05 分
    2
    85
    453 床路径诊疗方案
    床中应
    抽查 3 份执行路径病

    未执 行床 路径 诊疗 方
    案份病历扣 1 分
    床路径表单份病历扣 05

    2
    454 年床路径实施
    情况进行统计分析断完
    善改进路径实施方案
    查阅评审周期相关资

    未床路径实施情况定
    期检查分析分未提
    出改进措施扣 1 分措施
    落实位扣 05 分缺
    少效证原始资料扣
    05 分
    2
    46 开展专科床验
    整理应加强名老中
    医中西医结合专家学术
    验继承工作培养专科
    学术继承(9 分)
    461 专科学术验继
    承工作计划措施明确
    名老中医中西医结合专
    家学术继承
    查阅评审周期相关资
    料现场考核学术继

    未开展名老中医中西医结
    合专家学术验继承工作
    分工作计划措施
    扣 1 分学术继承明确
    扣 1 分措施落实位扣
    05 分缺少效证原始
    资料扣 05 分
    2
    462 专科学术继承掌握
    名老中医中西医结合专家
    学术验
    学术继承未掌握专科名
    老中医中西医结合专家学
    术验扣 1 分掌握全
    面扣 05 分未提供原
    始师记录文等相关学
    术继承工作材料扣 1 分
    2
    463 名老中医中西医结
    合专家学术思想实践
    验专科床中应

    查阅相关资料检查代
    表性病历 3 份
    提供应专业代表
    性名老中医中西医结合
    专家学术思想实践验
    应证扣 2 分未病
    历中体现份扣 1 分
    2
    86
    464 开展专科领域文献
    记载中医诊疗方法挖掘
    整理应
    查阅相关资料现场考

    未开展挖掘整理工作
    分未中效中医
    诊疗方法应床扣 1

    2
    465 民间具价值方
    药特色疗法诊疗验
    方法进行收集整理
    查阅相关资料现场考

    未开展收集整理工作
    分 1
    47 积极应专科中医技
    术现代医疗技术研制
    专科中药制剂(10
    分)
    471 少 3 项专科技术
    特色疗法操作规范
    床应
    查阅相关资料现场访
    谈考核 2 名医师
    专科技术特色疗法少
    项扣 1 分操作规范具
    体项扣 05 分未
    床应项扣 1 分缺少
    效证原始资料扣 05

    3
    472 医师熟练掌握专科
    技术特色疗法
    考核合格扣 1 分 2
    473 床应专科中药
    制剂品种≥3 种
    查阅相关资料 少种扣 1 分 2
    474 制定专科中药制剂研
    究计划实施
    计划分未实施
    扣 05 分缺少效证
    原始资料扣 05 分
    1
    475 积极应现代医疗技
    术现代医疗技术应水
    达三级综合医院均水
    中医药治疗相结

    查阅相关资料现场考
    查抽查评审周期 2
    份档病历
    未应分未达三级
    综合医院均水扣 1 分
    未中医药治疗结合份
    病历扣 1 分缺少效证
    原始资料扣 1 分
    2
    48 重点专科研究室
    开展提高床疗效专科
    中西医结合研究工作
    481 建立重点专科研究
    室负责相应专兼
    职研究队伍
    查阅相关资料现场
    考查
    研究室分负责
    明确扣 05 分专兼
    职研究队伍扣 05 分
    1
    87
    成果转化应
    床(6 分)
    482 研究室床研究规
    划年度计划开展解决
    优势病种难点问题提高
    床疗效核心文献整
    理床研究工作
    规划年度计划分
    缺少规划制定程相关会
    议工作记录等原始资料
    扣 05 分工作计划体现
    规划容计划未落实
    扣 05 分未开展相关文献整
    理床研究工作扣 1 分
    2
    483 解决优势病种难
    点问题提高床疗效
    核心 2-3 稳定研究
    方研究课题应优
    势病种疗效提供科学
    研究成果转化应

    研究方难点问题提高
    中医床疗效结合紧密
    扣 1 分研究方稳定
    扣 1 分针中医疗效
    研究课题扣 05 分研究
    成果未应床扣 05

    2
    484 提高床疗效核
    心研发中西医结合诊疗技

    未开展相关工作分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    88
    附表 415 国家中医重点专科建设监测指标体系情况表
    组织机构代码 □□□□□□□□□
    机构名称(签章): _____年
    医院基情况
    11 级(1 级 2 二级 3 三级 9 未定)
    12 等次(1 甲等 2 乙等 3 合格 9 未定)
    13 行政理属(1 省级 2 级 3 县级 9 )
    14 机构类 (1 综合医院 2 中医医院 (21 中医综合医院 22 中医专科医院) 3 中西医结合医院 4
    民族医医院 5 专科医院)
    15 医院实床位数
    16 医院现国家中医重点专科数
    二专科基情况
    21 重点专科科室名称
    22 科室负责
    23 联系电话
    24 联系
    25 联系电话
    26 Email
    27 单位址
    28 邮政编码
    三重点专科建设情况
    代码 指标名称 计量单位 备注
    1 基条件
    11 专科病房实床位数 张
    12 专科设备总值 万元
    13 专科中医诊疗设备总值
    14 专科中医诊疗设备种类
    15 专科 5000 元中医诊疗设备台(件套)数 台(件)
    2 队伍
    21 科室员数
    22 执业医师数
    89
    221 中医类执业医师数
    23 高级专业技术职务职资格员数
    24 具博士研究生学位数
    25
    26
    具硕士研究生学位数
    护士数


    27 专科负责
    271 姓名
    272 专科负责专业技术职务职资格
    273 专科负责专业技术职务职年限 年
    274 专科负责否省级相关专业学术组织委员职务 否
    275 列举(专业学术组织名称职务名称)
    28 学术带头
    281 姓名
    282 学术带头专业技术职务职资格
    283 学术带头专业技术职务职年限 年
    284 学术带头事床工作时间 年
    285 学术带头否国家级相关专业学术组织委员职务 否
    286 列举(专业学术组织名称职务名称)
    29 学术继承
    姓名
    291 学术继承专业技术职务职资格
    292 学术继承专业技术职务职年限 年
    293 学术继承事专业工作时间 年
    3 医疗水
    31 优势病种
    311
    312
    3121
    3122
    3123
    3124
    专科收治病涵盖优势病种数
    住院收治病数前 3 位病种:
    病种 1 名称:
    出院数:
    病种 2 名称:
    出院数:



    90
    3125
    3126
    313
    3131
    3132
    3133
    3134
    3135
    3136
    314
    3141
    3142
    3143
    3144
    3145
    3146
    315
    3151
    3152
    3153
    3154
    3155
    3156
    病种 3 名称:
    出院数:
    住院中医治疗优势病种(3 ):
    病种 1 名称:
    出院数:
    病种 2 名称:
    出院数:
    病种 3 名称:
    出院数:
    门诊诊疗病数前 3 位病种:
    病种 1 名称:
    门诊诊疗次
    病种 2 名称:
    门诊诊疗次
    病种 3 名称:
    门诊诊疗次
    门诊中医治疗优势病种(3 )
    病种 1 名称:
    门诊诊疗次
    病种 2 名称:
    门诊诊疗次
    病种 3 名称:
    门诊诊疗次










    32
    321
    床路径
    专科执行中医床路径病种数 种
    322 专科执行中医床路径理病种: (列举)
    323
    3231
    病种 1 名称:
    总病例数 例
    3232 应执行中医床路径病例数 例
    3233 实际入径病例数 例
    3234 实际完成路径病例数 例
    3235 变异病例数 例
    91
    324
    3241
    3242
    3243
    3244
    3245
    325
    3251
    3252
    3253
    3254
    3255
    病种 2 名称:
    总病例数
    应执行中医床路径病例数
    实际入径病例数
    实际出径病例数
    变异病例数
    病种 3 名称:
    总病例数
    应执行中医床路径病例数
    实际入径病例数
    实际出径病例数
    变异病例数










    33
    331
    332
    3321
    33211
    33222
    333
    334
    3341
    335
    3351
    336
    3361
    337
    338
    3381
    339
    3391
    3392
    3310
    特色技术疗法
    开展中医医疗技术项目数
    开展中医医疗技术项目
    新增中医医疗技术项目
    中医医疗技术手册项目
    中医医疗技术手册外项目
    中医医疗技术服务次数
    中医医疗技术 1 名称
    开展次数
    中医医疗技术 2 名称
    开展次数
    中医医疗技术 3 名称
    开展次数
    已开展现代医疗技术数
    现代医疗技术
    新增现代医疗技术
    现代医疗技术 1 名称
    开展例数
    中医药参治疗例数
    现代医疗技术 2 名称










    92
    33101
    33102
    3311
    33111
    33112
    开展例数
    中医药参治疗例数
    现代医疗技术 3 名称
    开展例数
    中医药参治疗例数



    34 中药
    341 专科应医疗机构中药制剂品种数 种
    342 专科门诊处方总数 张
    343 门诊中药(饮片中成药医疗机构中药制剂)处方数 张
    3431 门诊中药饮片处方数 张
    3432 门诊中成药处方数 张
    3433 门诊医疗机构中药制剂处方数 张
    4 服务力
    41
    42
    专科门诊总诊疗次数
    专科出院总数


    43 区域外患者出院数
    44
    45
    451
    452
    出院患者访次数
    疑难危急症处理抢救力
    疑难病例数
    急危重病例数



    46 均住院日 日
    47 专科床位率
    5 科研教学
    51 科研课题
    511 承担参省部级围绕专科优势病种床研究科
    研课题数

    512 国家级床研究科研课题数 项
    5121 承担课题数 项
    5122 参课题数 项
    513 省部级床研究科研课题数 项
    5131 承担课题数 项
    5132 参课题数 项
    93
    52 获奖
    521 获省部级科技奖励数 项
    5211 获国家级奖励数 项
    5212
    5213
    获省部级奖励数
    获国家级学会奖励数

    53 文章著
    531 核心期刊 SCI 收录围绕专科优势病种文数 篇
    5311 SCI 收录文数 篇
    5312 核心期刊发表文数 篇
    532 出版专科专著数 部
    5321 编专著数 部
    5322 副编专著数 部
    54
    541
    培养
    承担科床教学住院医师规范化培训工作 否
    542 举办专业国家级省部级中医药继续教育项目专题培训班数
    5421
    5422
    中:国家级中医药继续教育项目专题培训班数
    国家级中医药继续教育项目专题培训班培训数


    5423
    5424
    省部级中医药继续教育项目专题培训班数
    省部级中医药继续教育项目专题培训班培训数


    543
    544
    国家级名老中医传承工作室数量
    省级名老中医传承工作室数量


    545 年接收进修员数
    说明:请填写 2017 年底数
    94
    附表 441 重点专科中医中西医结合诊疗方案评价记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    优势病种 中医诊疗方案
    否反映专科
    特色
    基素 手术科室正确
    配合中医
    药治疗
    合计
    分中西医病名 诊断 中医药中西医
    综合治疗方法
    疗效评价
    ( )( )
    ( )
    反映( )
    反映充分( )
    未反映( )
    ( )( ) ( )( ) ( )( )
    ( )( )
    ( )( )
    ( )( )
    ( )
    反映( )
    反映充分( )
    未反映( )
    ( )( ) ( )( ) ( )( )
    ( )( )
    ( )( )
    ( )( )
    ( )
    反映( )
    反映充分( )
    未反映( )
    ( )( ) ( )( ) ( )( )
    ( )( )
    ( )( )
    注:查阅 3 病种诊疗方案相关资料中医中西医结合诊疗方案分低 3 病种诊疗方案少 1 病种扣 2 分诊疗方案未反映专
    科特色病种扣 1 分反映充分酌情扣分(病种少扣 05 分)诊疗方案基素全少 1 素病种扣 05 分手术科室未
    正确配合中医药治疗方案扣 1 分
    专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
    95
    附表 442 重点专科中医类执业医师访谈记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 访谈员信息 指标442 指标452
    访谈点 访谈记录 访谈结 访谈点 访谈记录 访谈结
    1
    姓名:
    职务:科室负责

    职称:(副
    )医师
    请简介绍**病
    种诊疗方案
    容?疗效样?床
    治疗难点问题什
    ?解决难点问题
    思路措施什?
    (选择病种进行
    提问)
    掌握( )掌握
    全面( )
    未掌握( )
    科常见病优
    势病种床路径
    掌握情况
    开展( )未开展( )
    掌握( )掌握全
    面( )未掌握( )
    2
    姓名:
    职称:治医师
    请简介绍**病
    种诊疗方案
    容?疗效样?床
    治疗难点问题什
    ?解决难点问题
    思路措施什?
    (选择病种进行
    提问)
    掌握( )掌握
    全面( )
    未掌握( )
    科常见病优
    势病种床路径
    掌握情况
    开展( )未开展( )
    掌握( )掌握全
    面( )未掌握( )
    96
    3
    姓名:
    职称:住院医师
    请简介绍**病
    种诊疗方案
    容?疗效样?床
    治疗难点问题什
    ?解决难点问题
    思路措施什?
    (选择病种进行
    提问)
    掌握( )掌握
    全面( )
    未掌握( )
    科常见病优
    势病种床路径
    掌握情况
    开展( )未开展( )
    掌握( )掌握全
    面( )未掌握( )
    注:1指标 442 现场访谈 3 名中医类执业医师 2 年中医药知识技系统培训床类医师(含科室负责 1 名少 1 名 2
    年中医药知识技系统培训床类医师)访谈 1 优势病种访谈 3 优势病种科室负责未掌握科优势病种诊疗方案扣 1
    分医师未掌握扣 05 分掌握全面扣 03 分
    2指标 452 现场访谈 3 名中医类执业医师 2 年中医药知识技系统培训床类医师(含科室负责 1 名少 1 名 2 年
    中医药知识技系统培训床类医师)科室负责未掌握科常见病中医中西医结合床路径分医师未掌握扣 1
    分掌握全面扣 05 分
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    97
    附表 444 重点专科诊疗方案疗效评价总结检查表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 病名 否进行
    评价 年度评价分析 分析总结评价否
    位 周期方案修订 修订 切合床实际 扣分
    1 ( )
    否( )
    2015年度( )
    ( )
    2016年度( )
    ( )
    2017年度( )
    ( )
    2015年度 位( )
    位( )
    2016年度 位( )
    位( )
    2017年度 位( )
    位( )
    2015年度 ( )
    否( )
    2016年度 ( )
    否( )
    2017年度 ( )
    否( )
    2015年度充分( )
    充分( )
    2016年度充分( )
    充分( )
    2017年度充分( )
    充分( )
    2015年度( )
    否( )
    2016年度( )
    否( )
    2017年度( )
    否( )
    2 ( )
    否( )
    2015年度( )
    ( )
    2016年度( )
    ( )
    2017年度( )
    ( )
    2015年度 位( )
    位( )
    2016年度 位( )
    位( )
    2017年度 位( )
    位( )
    2015年度 ( )
    否( )
    2016年度 ( )
    否( )
    2017年度 ( )
    否( )
    2015年度充分( )
    充分( )
    2016年度充分( )
    充分( )
    2017年度充分( )
    充分( )
    2015年度( )
    否( )
    2016年度( )
    否( )
    2017年度( )
    否( )
    3 ( )
    否( )
    2015年度( )
    ( )
    2016年度( )
    ( )
    2017年度( )
    ( )
    2015年度 位( )
    位( )
    2016年度 位( )
    位( )
    2017年度 位( )
    位( )
    2015年度 ( )
    否( )
    2016年度 ( )
    否( )
    2017年度 ( )
    否( )
    2015年度充分( )
    充分( )
    2016年度充分( )
    充分( )
    2017年度充分( )
    充分( )
    2015年度( )
    否( )
    2016年度( )
    否( )
    2017年度( )
    否( )
    注:未诊疗方案实施情况床疗效进行评价病种扣 2 分未定期评价病种扣 1 分分析总结评价位病种扣 0 5 分
    评审周期未进行方案修订扣 1 分修订充分病种扣 03 分切合床实际病种扣 03 分
    专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
    98
    附表 445 重点专科病历检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 科室 病 历 号 病历书写规范(符合
    扣 5 分)
    四诊资料支持辩证(
    支持份扣 2 分)
    理法方药(致
    份扣 2 分)
    中成药应(合理
    份扣 2 分)
    辨证治正确(正确
    份扣 1 分)
    1 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    2 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    3 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    4 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    5 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    6 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    7 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    8 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    9 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    10 符合( ) 符合( ) 支持( ) 支持( ) 致( ) 致( ) 合理( )合理( ) 正确( )正确( )
    注:抽查 10 份档病历
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    99
    附表 446 重点专科病历检查记录表
    省(治区直辖市) 中西医结合医院 科室
    序号 科室 病历号
    体现级医生指导作
    (未体现份扣 2 分)
    时纠正级医师诊疗缺陷
    (时份扣 2 分)
    中医药容
    (份扣 1 分)
    1 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    2 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    3 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    4 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    5 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    6 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    7 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    8 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    9 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    10 体现( ) 未体现( ) 时( ) 时( ) ( ) ( )
    注:抽查 10 份档病历
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    100
    第五章 中药药事理(80 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    51 医院药事理组织定期床中药进行监督评价
    指导合理遴选医疗机构中药(2 分)
    查阅评审周期相关资料
    实考查
    未床中药进行监
    督评价指导分
    年少 2 次扣 1 分
    2
    52 中药房设置达医
    院中药房基标准(18
    分)
    521 设中药饮片库房中药
    饮片调剂室中成药库房中成
    药调剂室中药煎药室
    查阅相关资料实考查 少 1 部门(组)扣 05
    分 3
    522 中药房应远离种污染
    源中药饮片调剂室中成药调
    剂室中药煎药室应配备效
    通风尘防积水消防等
    设施
    中药房距种污染源较
    扣 05 分缺少效通风
    尘防积水消防设施
    少种扣 05 分
    2
    523 中药饮片调剂室面积≥
    100 方米中成药调剂室面积
    ≥60 方米中成药调剂室
    中药饮片调剂室面积应医
    院规模业务需求相适应
    中药饮片调剂室面积<100
    方米扣 1 分中成药调
    剂室面积<60 方米扣 1
    分中成药中药饮片调剂
    室面积医院规模业
    务需求相适应项扣 1

    3
    524 中药房设备(器具)应
    医院规模业务需求相
    适应
    设备(器具)医院规模
    业务需求相适应酌情
    扣分
    2
    525 中药房员配备医院
    规模业务相适应
    查阅评审周期事档案
    相关证明材料实
    考查
    中药房员配备医院
    规模业务相适应酌情
    扣分
    1
    101
    526 中药房副中
    应副中药师专业
    技术职务职资格员
    查阅评审周期事档案
    相关证明资料
    符合求分
    2
    527 中药饮片质量验收负责
    应具中级专业技术职
    务职资格中药饮片鉴
    验员具丰富中药饮片
    鉴验老药工中药饮片调
    剂复核员应具中药师
    专业技术职务职资格(
    包装饮片复核员应具中
    药师专业技术职务职资
    格)煎药室负责应具中药
    师专业技术职务职资格
    煎药员应中药学专业员
    培训取相应资格员
    查阅评审周期事档案
    相关证明资料
    符合求扣 1 分
    3
    528 中药容职
    教育培训制度培训计划组
    织实施
    查阅审查周期相关资料 培训制度培训计划
    分培训计划未实施
    扣 1 分未提供原始资料
    计划落实位扣 05

    2
    53 医院中药饮片理
    规范采购验收储存
    养护调剂煎煮符合
    求(32 分)
    ★531 建立中药饮片采购制
    度采购程序符合相关规定供
    应商资质齐全供应中药饮片质
    量合格医院定期供应商进行
    评估
    查阅相关资料(中药饮
    片采购制度采购计划
    供应商资质档案评估记
    录等)实考查
    中药采购制度供应商
    资质符合求伪药
    明令禁止购销产品
    分采购制度完善扣
    1 分发现 1 种劣药扣
    1 分供应商评估记录
    完整扣 1 分
    3
    102
    532 中药饮片验收理制度健
    全落实位记录完整
    查阅中药饮片验收理资
    料评审周期进货质量
    验收记录入库清单
    制度记录分
    制度完善扣 1 分记录
    完整扣 1 分
    3
    533 中药饮片储存理规范
    保证质量理制度设施
    条件做定期养护
    查阅相关资料实考

    中药饮片变质霉变生
    虫串药等现象储存
    理规范制度分设
    施条件完善扣 1 分养
    护记录完整扣 1 分
    3
    534 毒性中药饮片麻醉药
    品理中药饮片理符合国
    家相关法律法规
    查阅相关资料实考查
    抽查 10 张毒性中药饮
    片麻醉药品理中
    药饮片处方
    毒性中药饮片分
    未规定实行双双锁
    理扣 1 分账物符扣
    1 分含毒性中药饮片
    麻醉药品理中药饮片
    处方调剂符合规定张
    扣 02 分
    2
    535 中药饮片处方调剂制度
    操作规范严格处方审核
    调剂复核调剂复核率 100
    剂重量误差应±5
    查阅相关资料实考查
    抽查 1 日中药饮片处方
    调剂中药饮片处方
    20 剂
    饮片调剂制度操作规
    范分未规定审核
    复核签字张处方扣
    05 分(扣 2 分)重
    量误差符合求剂扣
    05 分(扣 2 分)
    5
    536 缩短等候取药时间措
    施落实位
    查阅相关资料实考查
    追踪 3 名患者取药

    措施分措施
    位发现处扣 05 分 2
    103
    537 单位实际情况相适
    应煎药室工作制度相关设
    备标准化操作程序严格煎药
    全程质量控制监测工作
    查阅相关资料实考

    工作制度相关设备
    标准化操作程序未开展
    质量控制监测工作
    分质量控制监测工作
    位酌情扣分(少扣 1
    分扣 3 分)
    4
    538 煎药室布局合理配备完
    善煎药设备设施辅助具
    流程合理
    布局合理扣 05 分流
    程合理扣 05 分设施
    设备辅助具配备完
    善扣 05 分
    2
    539 煎药室应定期消毒煎
    药设备设施容器前应确保
    清洁清洁规程日清洁记

    查阅评审周期相关资料
    实考查
    未定期消毒清洁规程
    日清洁记录分
    消毒记录日清洁记录
    完整项扣 1 分
    3
    5310 煎药室面积单位
    业务规模(煎药工作量)相适应
    煎药室面积单位业
    务规模(煎药工作量)相
    适应酌情扣分
    1
    5311 煎药操作记录完整操
    作方法符合求煎药物先行
    浸泡时间少 30 分钟剂
    药般煎煮 2 次煎煮时间根
    方剂功治药物功效
    确定注明先煎等特
    殊求求医嘱操

    查阅评审周期相关资料
    实考查抽查 10 剂中
    药煎药全程
    操作记录分记录
    完整扣 1 分煎药操作
    方法符合求处扣
    05 分 3
    5312 提供中药饮片急煎服

    实考查抽查非工作
    时间急煎中药情况
    提供急煎服务急煎
    2 时完成

    1
    104
    54 加强中药饮片处方
    理建立中药饮片处方
    点评制度落实(12
    分)
    541 中药饮片处方名调剂
    付符合求
    查阅评审周期相关资料
    实考查抽查 10 张中
    药饮片处方
    中药饮片调剂付符合
    规定张种扣 03 分 2
    ★542 中药饮片处方点评工
    作制度开展中药饮片处方点评
    工作工作记录完整
    查阅评审周期相关资料
    实核查
    未制定中药饮片处方点评
    工作制度扣 1 分点评
    记录扣 1 分记录完整
    扣 05 分
    2
    543 门急诊处方点评抽查率
    应少中药饮片总处方量
    05%月点评处方绝数
    少 100 张病房(区)抽查
    率(出院病历数计)少
    5月点评出院病历绝数应
    少 30 份
    门急诊中药饮片处方抽
    查率<中药饮片总处方量
    05%月点评处方绝
    数<100 张扣 1 分病房
    (区)中药饮片处方抽查率
    (出院病历数计)<5
    月点评出院病历绝
    数<30 份扣 1 分核查结
    果符合扣 05 分
    2
    544 医师开具中药饮片处方
    (医嘱)容规范完整药名书
    写正确脚注明确双签字
    落实位
    查阅评审周期相关资料
    机抽查某日中药饮片处
    方 50 张住院病历 10 份
    中药饮片处方(医嘱)容
    规范扣 05 分药名书
    写正确张扣 05 分
    脚注明确没书写
    张扣 05 分双签字求落
    实位张扣 05 分
    4
    545 定期总结中药饮片处方点
    评结果点评结果纳入绩效考
    核实行奖惩理合理
    中药饮片行干预措施
    落实位
    查阅评审周期相关资料
    机抽查 3 绩效年
    奖惩情况
    点评结果未公示扣 1 分
    未纳入绩效考核扣 1 分
    干预改进措施位
    扣 1 分
    2
    105
    55 加强医疗机构中药
    制剂理(3 分)
    551 中药制剂配制理规范
    委托加工制剂须相应部门
    批准相关规定执行
    查阅相关资料实考

    制剂配制记录未批
    准委托加工委托加工批
    件符合规定分配
    制记录完善扣 1 分
    2
    552 中药制剂医疗机构间
    调剂符合相关规定
    查阅相关资料 中药制剂医疗机构间
    调剂符合规定

    1
    56 积极开展体化特
    色中药服务挖掘整理特
    色中药疗法传统中药
    加工方法推广
    (3 分)
    561 开展 2 项中药体
    化药加工服务(接受患者委
    托医师处方制作丸散膏
    胶囊等剂型服务)
    查阅相关资料实考

    设备齐全力具备
    分未提供加工服务
    扣 1 分服务次未逐年增
    加 扣 05 分缺少效证
    原始资料 扣 03 分
    2
    562 积极挖掘整理特色中药疗
    法推广
    未挖掘整理特色中药疗法
    分未推广酌情
    扣分缺少效证原始
    资料 扣 03 分
    1
    57 床药师参中药
    药物治疗促进安全合
    理药(10 分)
    571 医院配备 5 名床药
    师 100 张病床床药师
    配≥06提供中药床药学
    服务促进中药合理
    查阅相关资料实考

    床药师数量配备足
    少 1 扣 1 分药师未参加
    床药物治疗工作扣 05
    分未开展咨询工作扣 05
    分缺少效证原始资
    料 扣 03 分
    3
    106
    572 定期开展中药处方点评工
    作规范处方(药医嘱)开具
    审核调配核发药指导等

    查阅评审周期相关资料
    机抽取中成药(含中药
    注射剂)处方 50 份住院
    病历 10 份
    未定期开展中药处方点评
    工作分点评问题
    改进措施措施未落实
    (连续出现相问题 3次
    )扣 1 分处方医嘱
    合格药合理份
    扣 05 分缺少效证
    原始资料 扣 03 分
    3
    573 中药安全性监测理制
    度中药良反应事件报告制
    度规定报告中药良反应
    查阅评审周期相关资
    料机抽查 3 份档病

    制度中药良反应
    报告记录分未
    规定报良反应例扣
    1 分
    2
    574 患者开展中药中药合
    理药知识宣传教育
    查评审周期相关资料
    实访谈 3 名候药患者
    未开展宣传教育
    分 知晓扣05 分
    缺少效证原始资料
    扣 1 分
    2
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    107
    第六章 中医护理(60 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    61 护理理组织体系健
    全中医护理理职
    层次护理理岗位职责
    明确(10 分)
    611 院长(副院长)领
    导护理组织理体系实施
    目标理层次护理理岗位
    职责明确实行考核
    查阅相关资料访谈相关
    员 2 名
    理体系健全扣 1 分
    未标准配置层次护
    理理岗位员岗位
    职责明确扣 1 分未
    层次护理理者进行
    考核扣 05 分员
    知晓扣 03 分
    2
    612 建立护理垂直理体系
    相关工作方案
    查阅相关资料实考查 未建立护理垂直理体系
    工作方案分 2
    613 明确护理理部门中医
    护理理职理员职责
    查阅相关资料访谈相关
    员 3 名
    护理理部门职明
    确扣 1 分院长
    护理部科护士长
    护士长职责明确
    扣 05 分员知晓
    扣 03 分
    2
    614 医院年度工作计划中中
    医护理工作计划具体措施
    落实
    查阅评审周期相关资料
    抽查 2 项措施落实情

    相关计划措施
    分措施未落实落实
    位项扣 1 分缺少
    效证原始资料扣
    05 分
    2
    108
    615 建立护理医务药剂
    勤等相关部门支持开展中医
    护理工作协调机制定期
    (少半年 1 次)召开会议
    查阅评审周期相关资料 会议记录分协
    调机制落实位扣 1
    分缺少效证原始
    资料扣 05 分
    2
    62 加强中医护理队伍建
    设中医护理员配置合
    理(13 分)
    621 合理配置护士病房护理
    员总数病区实际开放床位
    数例达 041 求特
    殊护理单元员资质符合求
    提供全院护士员名册
    护理单元员信息机
    抽查 2 病区抽查 3
    月护理员排班表抽
    查 3 特殊护理单元专科
    护士资质证明材料
    病房护理员总数病区
    实际开放床位数例
    符合求扣 3 分特殊
    护理单元专科护士资质
    符合求扣 1 分
    5
    622 中医药院校毕业中医护
    理专业毕业护士例低
    30
    查阅全院中医药院校毕业
    中医护理专业毕业护士
    名单等相关资料抽查
    5 名中医药院校毕业中
    医护理专业毕业护士证
    明材料
    中医药院校毕业中医护
    理专业毕业护士例低
    标准 1 百分点扣 05
    分护士证明材料符合

    2
    623 全院专学历护士
    数占全院护士总数例低
    80
    查阅全院专学历
    护士名单抽查 5 名护
    士证明材料
    低标准 1 百分点
    扣 02 分学历资料符
    合扣 1 分
    2
    109
    624 护理员中医药知识
    技培训计划体现层次
    员培训容学时求定
    期考核措施位全院非中医
    专业毕业护士中系统接受中
    医药知识技培训护士数
    占全院非中医专业毕业护士总
    数例低 70
    查阅评审周期相关资料
    机抽查高级中级初
    级护士技术档案 3 份
    3 名护士培训记录
    培训计划未体现
    层次员培训容
    中医药容护士
    培训记录符合求
    分计划未落实原
    始资料记录全面份
    技术档案扣 05 分培训
    容学时符合求
    份技术档案扣 05 分
    系统培训例<70低
    标准 1 百分点扣 1 分
    4
    63 积极开展辨证施护
    中医特色护理提供具
    中医药特色健康教育
    康复指导(18 分)
    631 中医护理常规 技术
    操作规程52 病种中医护
    理方案(试行)制定符合院
    实际中医护理常规中医护
    理方案组织实施
    查阅评审周期相关资
    料现场抽查 2 病区
    符合院实际中医护
    理常规中医护理方案
    分未组织实施培
    训病区扣 1 分
    3
    632 定期中医护理方案应
    情况进行分析总结优化
    未开展分析总结分
    未周期进行优化扣 1

    2
    633 护士掌握科常见病中
    医护理常规中医护理方案
    应床护理
    查阅评审周期相关资
    料机抽查 2 病区
    现场访谈患者 2 名考核
    2 名护士(含 1 名护士长
    原病区 1
    2 病区)
    护士长未掌握科常见病
    种中医护理措施扣 3
    分护士未掌握扣 1 分
    床中医护理措施
    位扣 2 分
    6
    110
    634 病区开展具中医特色
    健康教育康复指导包括:生
    活起居饮食指导药指导
    情志调理康复指导等
    查阅评审周期相关健康教
    育资料实查 2 病
    区机访谈入院
    周住院患者 1 名准
    备出院患者 1 名
    健康教育相关资料
    病区扣 1 分健康教育
    资料容全面病
    区扣 05 分患者知晓
    健康教育容病区
    扣 1 分
    4
    635 入院评估护理记录等资
    料体现辨证施护容
    抽查 3 份运行病历实
    考查
    未体现辨证施护容
    份病历扣 1 分容全
    份病历扣 05 分
    3
    64 积极运中医护理技
    术应次逐年升
    (12 分)
    641 全院开展中医护理技术
    低 10 项应次逐年

    查阅评审周期相关资料
    医疗信息报表医院统计
    报表中医护理技术项目
    清单应科室机抽
    查 2 科室运行病历 1

    全院中医护理技术项目数
    <10 项少 1 项扣 1 分
    中医护理技术未开展
    项扣 1 分全院中医护理
    技术应次未逐年
    升年扣 05 分病历记
    载提供资料符合
    份病历扣 03 分
    3
    ★642 科室开展中医护理技术
    项目少 4 项
    科室提供开展中医护理技
    术项目清单实检查 3
    科室科室抽查 2
    份运行病历
    未开展中医护理技术操
    作分科室开展中
    医护理技术项目<4 项
    科扣 2 分
    4
    643 组织培训护理员中医
    技术手册院常中医
    护理技术取实效
    查阅培训考核资料现场
    机抽查 2 项中医护理技
    术实际操作情况(护理
    员中医技术手册
    中技术院行开展
    技术项)
    未开展培训考核扣 3
    分技术操作规范
    项扣 2 分缺少效证
    原始资料扣 1 分 5
    111
    65 开展中医护理质量评
    价持续改进(5 分)
    651 开展中医特色护理质量评
    价工作
    查阅评审周期相关资料 未开展中医特色护理质量
    评价工作分评价
    位记录完整
    扣 1 分针问题改进
    措施扣 1 分措施未落
    实位扣 05 分
    2
    652 突出中医特色护理查
    房护理会诊护理病例讨制
    度落实
    查阅评审周期相关资
    料参加病区护理
    查房护理病例讨
    制度分护理查
    房护理病例讨未体现
    中医特色扣 2 分记录
    完整扣 1 分
    3
    66 积极开展中医护理科
    研工作(2 分)
    661 医院鼓励开展中医护理
    科研措施
    查阅评审周期相关资
    料查 1 项措施落实
    情况
    鼓励措施分措施
    未落实扣 05 分 1
    662 医院开展中医护理技术创
    新中医护理科研工作
    查阅评审周期相关资

    创新中医护理相关
    科研工作分院
    级课题立项扣 05

    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    112
    附表 643 中医护理技术操作考核表(项目)
    耳针法(耳穴埋豆)操作评分标准
    医院名称 科室 姓名
    项 目 求 应分 扣分 分 说明
    素质求
    仪表方举止端庄态度蔼
    5 10
    服装鞋帽整齐





    护士
    遵医嘱求患者评估正确全面 5
    25
    洗手戴口罩 2
    物品 治疗盘针盒皮肤消毒液棉球探棒
    棉签镊子胶布弯盘 6
    患者
    核姓名诊断介绍解释患者理解
    配合 6
    体位舒适合理 6




    定穴
    术者手持耳轮方 5
    35
    手持探棒选区找敏感点 5
    皮肤
    消毒
    次核穴位皮肤消毒液擦拭(范围
    视耳廓定) 3
    行针 选针符合进针行针方法(埋豆方法正确) 15
    观察 患者否晕针疼痛等适情况 2
    起针 符合起针求(留针处感染时时处理) 5



    整理
    整理床单位合理安排体位 3
    15
    清理物原处洗手
    针具处理符合求 5
    评价 选穴准确操作熟练局部严格消毒体位
    合理患者感觉目标达程度 5
    记录 求记录签名 2
    技熟练 操作熟练轻巧选穴正确运针刺手法
    正确 5 15
    理提问 回答全面正确 10
    合 计 100
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    113
    附表 643 中医护理技术操作考核表(项目二)
    艾条灸法操作评分标准
    医院名称 科室 姓名
    项 目 求 应分




    说明
    素质求
    仪表方举止端庄态度蔼 5
    10
    服装鞋帽整齐 5





    护士
    遵医嘱求患者评估正确全面 5
    25
    洗手戴口罩 2
    物品
    治疗盘艾条火柴弯盘口瓶必
    时备浴巾屏风 6
    患者
    核姓名诊断介绍解释患者理解
    配合 6
    体位舒适合理暴露施灸部位保暖 6




    定位 次核明确腧穴部位施灸方法 5
    35
    施灸
    点燃艾条灸法正确 10
    艾条皮肤距离符合求 2
    时掉艾灰 5
    艾条灸局部皮肤稍起红晕施灸时间合
    理 5
    观察
    观察局部皮肤病情询问患者
    适 5
    灸毕 灸艾条彻底熄灭清洁局部皮肤 3



    整理
    整理床单位合理安排体位 3
    15清理物原处洗手
    艾条处理符合求 5
    评价
    施灸部位准确操作熟练皮肤情况患
    者感觉目标达程度 5
    记录 求记录签名 2
    技熟练 操作熟练轻巧运灸法正确 5
    15
    理提问 回答全面正确 10
    合 计 100
    注:1 艾条灸方法常者温灸雀啄灸回旋灸三种2.艾灸火脱落烧伤皮肤烧坏衣均
    合格
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    114
    附表 643 中医护理技术操作考核表(项目三)
    拔火罐法操作评分标准
    医院名称 科室 姓名
    项 目 求 应分 扣


    分 说明
    素质求
    仪表方举止端庄态度蔼 5
    10
    服装鞋帽整齐 5





    护士
    遵医嘱求患者评估正确全面 5
    25
    洗手戴口罩 2
    物品 治疗盘95%酒精棉球血钳火罐
    火柴口瓶
    6
    患者
    核姓名诊断介绍解释患者理解
    配合
    6
    体位舒适合理暴露施灸部位保暖 6




    定位 次核检查罐口损坏 5
    35
    拔罐
    酒精棉球干湿适 5
    点燃明火罐中段环绕未烧罐

    5
    准确扣已选定部位罐形成负压
    吸附力强安全熄火点燃明火稳妥
    迅速投入口瓶
    10
    观察
    时检查火罐吸附情况局部皮肤红紫
    程度皮肤烫伤水泡留罐时间
    l0分钟询问患者感觉
    5
    起罐 起罐方法正确 5



    整理
    整理床单位合理安排体位 3
    15
    清理物原处洗手
    火罐处理符合求
    5
    评价
    拔罐部位准确操作熟练皮肤情况局
    部皮肤吸附力患者感觉目标达程

    5
    记录 求记录签名 2
    技熟练 操作熟练拔罐部位方法正确手法稳
    准快
    5
    15
    理提问 回答全面正确 10
    合 计 100
    注:皮肤烫伤衣裤等烧坏均合格
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    115
    附表 643 中医护理技术操作考核表(项目四)
    穴位摩法操作评分标准
    医院名称 科室 姓名
    项 目 求 应分 扣分 分 说明
    素质求
    仪表方举止端庄态度蔼 5
    10
    服装鞋帽整洁 5





    护 士
    遵医嘱求 患者评估正确全面 5
    25
    洗手戴口罩 2
    指甲符合求 6
    患 者
    核姓名诊断介绍解释患者理解
    配合
    6
    体位舒适合理暴露摩部位保暖 6




    定 位 次核准确选择腧穴部位推手法 10
    35
    手 法
    根手法求腧穴部位正确运

    10
    力均匀禁暴力推时间合理 10
    观 察
    时询问手法反应时调整停止操

    5



    整 理
    整理床单位合理安排体位 3
    15
    清理物原处洗手 3
    评 价
    取穴准确选穴位手法患者感受目
    标达程度
    7
    记 录 求记录签名 2
    技熟练 操作正确熟练运手法正确力均匀 5
    15
    理提问 回答全面正确 10
    合 计 100
    注:损伤皮肤扣20分
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    116
    附表 643 中医护理技术操作考核表(项目五)
    刮痧法操作评分标准
    医院名称 科室 姓名
    项 目 求 应分 扣分
    分 说明
    素质求
    仪表方举止端庄态度蔼 5
    10
    服装鞋帽整洁 5





    护士
    遵医嘱求患者评估正确全面 5
    25
    洗手戴口罩 2
    物品
    治疗盘刮具(牛角刮板等)治疗碗
    盛少量清水
    6
    患者
    核姓名诊断介绍解释患者理解
    配合
    6
    体位舒适合理暴露刮痧部位保暖 6




    定位 次核明确刮治部位 5
    35手法
    刮治手法运正确 10
    刮治方符合求 5
    刮局部皮肤出现发红红紫色痧点
    刮治时间合理
    5
    观察
    观察局部皮肤病情变化询问患者

    5
    刮毕 清洁局部皮肤保暖 5



    整理
    整理床单位合理安排体位 3
    15清理物原处洗手 5
    评价
    刮法部位准确操作熟练刮出痧点皮
    肤情况患者感受目标达程度
    5
    记录 求记录签名 2
    技熟练
    操作正确熟练运刮法正确力均

    5
    15
    理提问 回答全面正确 10
    合 计 100
    注:刮破皮肤扣20分
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    117
    附表 643 中医护理技术操作考核表(项目六)
    湿敷法操作评分标准
    医院名称 科室 姓名
    项 目 求 应分 扣分
    分 说明
    素质求
    仪表方举止端庄态度蔼 5
    10
    服装鞋帽整洁 5





    护士
    遵医嘱求患者评估正确全面 2
    25
    洗手戴口罩 5
    物品
    治疗盘药液容器敷布镊子弯盘
    橡胶单中单 6
    患者
    核姓名诊断介绍解释患者理解
    配合 6
    体位舒适合理暴露湿敷部位保暖 6




    湿敷
    次核湿敷部位 5
    35
    药液温度适宜 5
    敷料合适 3
    湿敷时间部位正确 5
    未沾湿患者衣裤床单 2
    观察
    观察局部皮肤反应 5
    敷布湿度适 5
    湿敷部位频频淋湿 5



    整理
    整理床单位合理安排体位 3
    15
    清理物原处洗手 5
    评价
    湿敷部位准确皮肤清洁情况患者感受
    目标达程度 5
    记录 求记录签名 2
    技熟练 操作正确熟练轻巧 5
    15
    理提问 回答全面正确 10
    合 计 100
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    118
    附表 643 中医护理技术操作考核表(项目七)
    涂药法操作评分标准
    医院名称 科室 姓名
    项 目 求 应分 扣
    分 分 说明
    素质求
    仪表方举止端庄态度蔼 5
    10
    衣帽整齐 5




    护士
    洗手戴口罩 2
    25
    遵医嘱求患者评估正确全面 5
    物品
    治疗盘弯盘药物棉签镊子棉球
    纱布胶布绷带
    6
    患者
    核姓名诊断介绍解释患者理解
    配合
    6
    体位舒适合理暴露湿敷部位保暖 6




    清洁
    皮肤
    执行菌操作取镊子清洗方法正确 8
    35
    揭原敷料方法正确 5
    盐水棉球擦原药迹 4
    观察伤口情况 2
    准备
    药物
    核次核涂药部位 4
    药物摇匀(水剂)调匀(膏药) 5
    涂药
    涂药正确薄厚均匀污染衣物 5
    包扎松紧适宜美观 2



    整理
    整理床单位合理安排体位 3
    15
    清理物原处洗手 5
    评价
    涂药方法部位准确皮肤清洁情况
    患者感受目标达程度
    5
    记录 求记录签名 2
    技熟练 操作正确熟练动作轻巧 5
    15
    理提问 回答全面正确 10
    合 计 100
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    119
    附表 643 中医护理技术操作考核表(项目八)
    熏洗法操作评分标准
    医院名称 科室 姓名
    项 目 求 应分 扣分
    分 说明
    素质求
    仪表方举止端庄态度蔼 5
    10
    服装鞋帽整洁 5





    护士
    遵医嘱求患者评估正确全面 5
    25
    洗手戴口罩 2
    物品 治疗盘药液盛放药液容器水温计等 6
    患者
    核姓名诊断介绍解释患者理解
    配合
    6
    体位舒适合理暴露刮痧部位保暖 6




    定位 次核确定熏洗部位手法 5
    35
    手法
    熏洗方法运正确 10
    药液温度适宜 5
    药液量适宜 2
    药液未沾湿患者衣裤单熏洗时间适

    5
    观察
    观察药液温度病情变化询问患者

    5
    熏毕 清洁局部皮肤擦干 3



    整理
    整理床单位合理安排体位 3
    15清理物原处洗手 5
    评价
    熏洗部位准确皮肤清洁情况患者感受
    目标达程度
    5
    记录 求记录签名 2
    技熟练 操作正确熟练轻巧 5
    15
    理提问 回答全面正确 10
    合 计 100
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    120
    第七章 文化建设(30 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    71 医院重视中医药文化
    建设(4 分)
    711 贯彻执行关加强中医
    医院中医药文化建设指导意
    见中医医院中医药文化建
    设指南等相关文件求
    查阅相关资料 相关会议记录分
    2
    712 医院中医药文化建设方
    案组织实施
    查阅相关资料抽查 2
    项措施落实情况
    未制定实施方案分
    措施未落实项扣 1 分 2
    72 医院价值观念体系体
    现中医药文化(6 分)
    721 医院宗旨充分体现中医药
    文化价值观念
    查阅相关资料实考

    医院宗旨未体现
    分正征集制定
    程中扣 1 分体现充
    分扣 05 分
    2
    722 医院发展战略体现发展中
    医药事业提供中医药服务总
    体定位
    发展战略未体现
    分正征集制定
    程中扣 1 分体现充
    分扣 05 分
    2
    723 院歌体现医院宗旨 院歌未体现分
    正征集制定程中
    扣 05 分体现充分
    扣 02 分
    1
    724 院训体现医院宗旨 院训未体现分
    正征集制定程中
    扣 05 分体现充分
    扣 02 分
    1
    121
    73 建立断完善行
    规范体系形成富含中医
    药文化特色服务文化
    理文化(8 分)
    731 医院员工言语仪表规范 现场考核 3 名员工(窗口
    服务员医技员门
    诊服务台员 1 名)
    医院员工言语仪表规
    范扣 1 分未提供
    培训资料扣 05 分
    2
    732 具体现中医药文化特
    定礼仪
    查阅相关资料 特定礼仪分未提
    供效证原始资料
    扣 1 分
    2
    733 体现中医医院特点规
    章制度员工手册开展
    培训
    查阅相关资料 未制定相关规章制度
    员工手册分
    未体现中医医院特点扣
    1 分未开展培训扣 05
    分未提供效证原
    始资料扣 05 分
    2
    734 体现中国传统文化核心
    价值观念读开展培训
    查阅相关资料 未编写读分
    未开展培训缺少效
    证原始资料扣 1 分
    2
    74 加强医患沟通构建
    谐医患关系(6 分)
    741 健全医患沟通制度完善
    医患沟通容
    查阅评审周期相关资
    料实查机抽
    查科系统外科系统
    2 份运行病历机访谈
    门诊住院患者亲
    属 2 名
    相关工作制度分
    医患沟通容形式工
    作记录缺陷扣 2 分
    病历中沟通容沟
    通容位份病历
    扣 1 分医务员病情
    介绍宣教解释位
    扣 05 分
    4
    742 加强医务员医患沟通
    技巧培训提高医患沟通

    查阅评审周期相关资料
    访谈 2 名医师
    未开展培训分培训
    原始资料全扣 1 分
    医师未掌握沟通技巧
    扣 05 分
    2
    122
    75 参中医医院环境形
    象建设范例开展中医医
    院环境形象体系建设(6
    分)
    751 庭院建设体现中医药文

    实考查 庭院建设未体现中医药文
    化分体现充分
    扣 1 分
    2
    ★752 门诊走廊候诊区住
    院部走廊宣传中医药中西医
    结合知识中医病名中医
    术语科室中医药
    中西医结合特色相结合中药候
    药区宣传中药相关知识
    符合求 分
    4
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    123
    第八章 治未病服务(40 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    81 医院发展治未病服
    务提供支撑(3 分)
    811医院重视治未病工作院
    级领导分治未病工作医院
    中长期发展规划年度工作
    计划中发展治未病服务
    容明确发展目标医院
    逐步建立完善治未病工作激励
    机制
    查阅相关资料 院级领导分治未病工作
    分医院中长期发展规划
    年度工作计划中发展治未病服
    务容分发展目标
    明确扣 1 分医院支持治未
    病工作激励机制扣 1 分
    15
    812 医院制定治未病专科建
    设年度工作计划具体措施
    落实科室目标考评中建立
    激励机制保证员积极性
    稳定性
    查阅相关资料 未制定治未病专科建设年度工作
    计划具体措施分部分
    计划措施未落实扣 1 分未建
    立激励机制扣 1 分
    15
    82 治未病科功定位准
    确(5 分)
    ★821 科室功定位准确
    医院级科室
    实考察 针灸科推科康复科理
    疗科等床科室国医堂名医
    工作室等整合纳入治未病科
    分未作医院级科室

    3
    822 科室服务象体质偏
    颇群亚健康群病前状
    态群慢性疾病需实施健康
    理群关注健康
    特殊群
    查阅相关资料实
    考察现场走访
    服务象患病群

    2
    124
    83 治未病科基条件满
    足业务需求(12 分)
    831 科室区域布局合理面
    积满足业务工作需应设置
    健康状态信息采集辨识评估
    区域健康咨询指导区域
    健康干预区域健康宣教区等
    功区域
    查阅相关资料实
    考查
    服务区域低 200 米分
    区域布局合理酌情扣分
    3
    832 员配备满足治未病服
    务功需专职医护员
    少 6 中医类医护员
    例低 70中应
    名具备副专业技术
    职务职资格中医类执业
    医师
    查阅年度事档
    案 相 关 证 明 材

    专职医护员(包括体检中心
    员)配备足 6 中医类
    医护员<70分副
    专业技术职务职资格
    医师扣 15 分
    3
    833 设备配置满足治未病
    服务需配置 6 类中医
    健康干预类设备针疗类
    灸疗类熏洗类光疗类电
    疗类磁疗类等设备配置 3
    种中医健康状态辨识评估
    类设备体质辨识仪四诊
    仪络检测仪红外线热成
    仪五脏相音辨识仪等
    查阅科室设备清单
    记录实
    考查
    健康干预类配备设备足 6 类
    少类扣 1 分辨识评估类设
    备足 3 种少 1 种扣 1

    4
    834 建立关工作制度服
    务规范技术操作规范
    查阅相关资料 工作制度服务规范技术操
    作规范分类制度规
    范全项扣 1 分
    2
    125
    84 求规范提供治
    未病服务(16 分)
    841 群众提供健康状态信
    息采集辨识评估健康咨询
    指导健康干预服务效果追
    踪等中医健康理全程服务
    服务流程合理服务量达
    定规模(指开展中医体检
    健康干预等性化服务
    次三伏贴等群体性服务列
    入服务量计算范围)
    查阅医院统计报表
    等相关资料
    未提供服务分服务流程
    合理酌情扣分服务量低
    3000 次年扣 3 分服务量低
    5000 次年扣 2 分
    4
    842 开展中医体检服务 查阅相关资料实
    考察
    开展体质辨识络评估脏腑
    功检测血气状态分析等中医
    体检项目足 3 项少项
    扣 15 分
    3
    843 围绕科室重点攻方
    群制订治未病干预方案
    实施
    查阅相关资料现
    场访谈
    未制订制定未实施治未病干预
    方案分干预方案应
    群数量少酌情扣分
    3
    844 应中医特色干预技术
    方法针刺灸法拔罐
    推穴位贴敷埋线药浴
    熏洗(蒸)刮痧砭石音
    疗热疗电疗理疗
    技术
    查阅科室信息报表
    等资料实考察
    特色治未病服务干预技术方法应
    足 6 项少 1 项扣 05 分
    2
    845 研发 3 种中医健康
    状态辨识评估器具设备健康
    干预技术产品
    查阅相关资料实
    考察
    未研发分研发器具设备
    技术产品少 3 种(系列产品
    算 1 种养生调养茶饮)扣 1

    2
    846 开展治未病服务效果
    总结分析评价工作
    查阅相关资料 未开展服务效果评价工作
    分 1
    126
    847 开展中医治未病服务信
    息化建设治未病服务发展
    提供数支撑
    查阅相关资料实
    考察
    未开展信息化建设分相
    关数信息资料全扣 05 分 1
    85 积极开展中医健康宣
    教级医院提供技术
    指导(4 分)
    851 开展种形式健康教
    育活动包括:现场咨询健
    康讲座发放养生保健知识手
    册等传统宣传方式利电视
    报刊等流媒体网络微信
    台等新媒体传播中医健康文

    查阅相关资料实
    考察
    未开展健康教育活动分
    月开展公众健康咨询活动健
    康讲座少 1 次扣 1 分未提
    供宣传资料扣 1 分 2
    852 深入基层级医疗
    卫生机构提供业务指导
    查阅相关资料 未建立指导协作关系分
    月基层指导少 1 次扣 1
    分工作记录完整扣 1 分
    2
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    127
    第二部分 综合服务功(400 分)
    第章 基求医院服务(40 分)
    医院设置功务(5 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    111 坚持公立医院公益性
    社会效益放首位履行
    相应社会责义务(3
    分)
    1111 医院理服务坚
    持病中心服务宗
    旨理理念理措施体现
    医院公益性社会效益放
    首位履行相应社会责
    义务参加完成级卫生
    中医药行政理部门指定
    社会公益项目
    查阅评审周期相关
    资料
    未体现公益性未履行社会责
    义务未参加完成级卫生
    中医药行政理部门指定类扶
    贫防病促进基层医疗卫生事业
    项目边远区医疗服务援助项
    目未开展举办种形式社会
    公益性活动(义诊健康咨询
    募捐等)等分缺少效证
    原始资料扣 05 分
    1
    1112 医院参建立分级
    诊疗制度初步实现三级中西
    医结合医院优质资源沉
    基层医疗卫生机构建立分工
    协作机制形成科学合理医
    秩序
    未基层医疗卫生机构建立协作机
    制分缺少效证原始
    资料扣 05 分 1
    128
    1113 承担政府分配中
    医类全科医师规范化培训
    等级医院卫生技术员
    培养指令性务制定相关
    制度培训方案具体
    措施予保障
    制度扣 03 分项目培养资料
    (包括学员名单授课课件学时
    考核评价等)完整扣 04 分
    保障措施扣 03 分措施
    位扣 03 分
    1
    ★112医院功务定位明确符合区域卫生规划
    医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实
    床位数均≥400 张科室设置床建筑面积员配备
    设备设施符合三级中西医结合医院基标准(2 分)
    查阅相关资料实
    考查
    符合求分
    2
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    129
    二医院服务(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    121 医院改善诊疗环境
    提高工作绩效优化医疗服务
    系统流程缩短均住院
    日缩短患者诊疗等候时间具
    体措施支持医务员事晚
    间门诊节假日门诊(6 分)
    1211 改善诊疗环境
    诊住院环境清洁舒适
    安全患者饮水休息
    厕方便残疾障碍
    设施急诊门诊候诊区
    医技部门住院病区等均
    清晰规范醒目易懂
    标识保护患者隐私设
    施理措施
    查阅相关资料
    实考查
    诊疗环境符合求项扣 03
    分保护患者隐私理措施
    扣 05 分措施位扣 05 分
    2
    1212 实施种形式预
    约诊疗服务逐步提高患者
    预约诊例支持医务
    员事晚间门诊节假日门
    诊建立挂钩合作基层
    医疗机构双转诊服务
    完善患者入院出院转科
    服务理工作制度标准
    改进服务流程急诊患者
    提供合理便捷入院相关
    制度流程急危重患者
    应先抢救时办理入院手

    查阅相关资料实
    考查体验预
    约挂号诊流程
    未开展预约诊疗服务支持医务
    员事晚间门诊节假日门诊
    措施未建立预约转诊服务项
    扣 05 分患者入院出院转
    科服务理工作制度标准扣 05
    分急诊患者收入院制度流程
    扣 05 分未时抢救危重患者
    办理入院手续扣 05 分
    2
    130
    1213 医院挂号缴费取
    药候诊秩序良
    秩序混乱处扣 05 分流程欠合
    理扣 05 分 1
    1214 评审周期医院
    均住院日呈降趋势
    查阅评审周期相关
    资料
    未呈降趋势分 1
    122 急诊绿色通道理规
    范急危重症患者时救
    治(5 分)
    ★1221 加强急诊检诊分
    诊落实首诊负责制时
    救治急危重症患者
    查阅相关资料
    实考查
    检诊分诊制度首诊负责制
    未落实急危重症患者未
    时救治分落实位扣
    05 分
    1
    1222 实施急诊分区救治
    建立住院手术急危重症
    绿色通道建立重点
    病种急诊服务流程规
    范急危重症优先诊治相
    关规定
    未实施急诊分区救治扣 05 分
    未建立绿色通道扣 05 分
    未建立重点病种服务流程规范
    扣 05 分急危重症优先诊治
    相关规定扣 05 分落实位
    扣 05 分
    1
    1223 急性心肌梗死急
    性脑卒中急性心力衰竭
    急性呼吸衰竭急性创伤
    急性颅脑损伤等重点病种
    急诊服务流程服务时限
    明文规定落实位
    查阅评审周期相
    关资料实考查
    机抽查病历 5 份
    (少涵盖 4 重
    点病种)考核科
    室医务员 2 名
    部门理员
    1 名
    医院重点病种急诊服务流程
    服务时限明文规定分未
    建立关键质量指标服务时限
    理扣 1 分缺少种种扣
    05 分医院缺少技术设施方面
    支持扣 1 分重点病种尤合
    科疾病患者未获连贯
    时效救治发现 1 例扣
    05 分培训教育措施落实
    位扣 05 分员未掌握
    扣 03 分
    15
    131
    1224 部门科室
    协调机制保障发伤复
    合伤疑难病例抢救治疗
    妥善处理特殊群特殊
    病种群体性事件患者工
    作流程
    查阅相关资料
    实考查
    未建立协调机制扣 05 分妥
    善处理特殊群特殊病种群体
    性事件患者工作流程扣 05 分
    协调机制落实位流程完
    善扣 05 分职部门未履行监
    责扣 05 分存问题
    缺陷改进措施成效明显
    扣 05 分
    15
    123 维护患者合法权益加
    强投诉理(2 分)
    1231 公开医疗价格收费
    标准公开基医疗保障支
    付项目
    查阅相关资料
    实考查
    未公开医疗价格收费标准扣 02
    分未公开基医疗保障支付项目
    扣 03 分
    05
    1232 建立相关制度保障
    患方(患者亲属授
    权委托)病情诊断
    医疗措施医疗风险等具
    知情选择权利参保患者
    医疗保障制度支付项目
    知情意权利尊重患者
    民族惯宗教信仰
    查阅相关资料
    机抽查科系统
    外科系统档病历
    1 份
    制度分制度完善扣
    03 分缺少相应知情意容
    份病历扣 01 分
    05
    1233 实行首诉负责制
    设立指定专门部门公布
    投诉点方式加强投诉
    理时处理答复投诉

    查阅相关资料实
    考查查某
    月医疗投诉情况
    未实行首诉负责制扣 05 分
    专门部门扣 05 分未公布投
    诉点方式扣 03 分患者
    投诉流程扣 03 分处理患者
    投诉记录扣 03 分
    1
    124 住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服务
    (15 分)
    查阅评审周期相关
    资料实考查
    机抽查 2 病

    提供相关服务项扣 05 分
    抽查情况符合病区扣 05
    分 15
    132
    125 执行烟医疗机构标准(试行)关 2011
    年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定(05 分)
    查阅相关资料
    实考查
    相关计划具体措施禁止
    吸烟醒目标识分室內
    烟头扣 02 分
    05
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    133
    三应急理(8 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    131 根中华民国传染病防治法突发公
    卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救
    治报告预防等务部门传染病理定期监督检
    查总结分析持续改进传染病理传染病漏报
    理原导致传染病播散(1 分)
    查阅相关资料
    实考查
    传染病理职部门分
    传染病漏报扣 05 分定期
    监督检查总结分析资料扣 03
    分门诊日志住院诊疗信息登
    记完整扣 02 分
    1
    132 遵守国家法律法规
    严格执行级政府制定应
    急预案认真执行国家中医
    药理局关卫生应急工
    作中充分发挥中医药作
    求承担突发公事件
    医疗救援突发公卫生事
    件防控工作(2 分)
    1321 医院明确应突
    发事件中应发挥功承
    担务承担突发公
    事件医疗救援防控工

    查阅相关资料 应突发事件中应发挥功
    承担务明确扣 05 分
    参突发事件医疗救援突发公
    卫生事件防控工作资料完
    整扣 05 分
    1
    1322 职部门负
    责应急理工作相关员
    熟悉应急预案医院执
    行流程医院总值班应急
    理明确职责流程
    部门科室负责应
    急工作中具体职责
    务相关员知晓部门
    岗位履职求
    查阅相关资料
    访谈 3 名员工(含
    职部门负责
    科室负责
    总值班 1 )
    职部门负责应急理工
    作扣 02 分医院总值班明
    确职责流程扣 03 分
    部门科室负责具体职责
    务扣 02 分知晓相关流
    程职责扣 03 分
    1
    133 医院应急工作领导
    组建立应急队伍落实
    责建立断完善医院
    应急理机制(2 分)
    1331 成立医院应急工作
    领导组负责医院应急
    理院长医院应急理
    第责
    查阅相关资料 应急工作领导组分
    院长第责扣 03 分
    05
    134
    1332 院外院
    部门科室间协调机
    制明确协调部门协

    协调机制部门员项
    扣 02 分 05
    1333 应急队伍员
    构成合理职责明确建立
    中医药专家系统学中
    医专家应急技术专
    家队伍
    应急队伍未建立中医药
    专家应急技术专家队伍
    分员构成合理职责
    明确扣 05 分
    1
    134 明确医院需应突发事件策略建立医院
    应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应
    力(1 分)
    查阅相关资料 应急指挥系统应急预案
    分应急响应机制完备
    扣 05 分未制订种专项预案
    扣 05 分未明确应突发
    公事件标准操作程序扣 05
    分应急物资设备储备计划
    扣 03 分必备物资储备目录
    监记录扣 02 分
    1
    135 开展应急培训演练
    提高级类员应急
    素质医院整体应急
    力(2 分)
    1351 医院安全知识
    应急技培训考核计划
    定期级类员进行培
    训相关员掌握应急
    技防灾技
    查阅相关资料
    访谈 3 名医务员
    培训考核计划未开展培
    训分掌握应急技
    防灾技扣 03 分 15
    1352 医院年开展类
    突发事件预案应急演练突
    发规模传染病爆发综合
    演练
    未开展类突发事件预案应急演
    练分未开展突发规模
    传染病爆发综合演练扣 03

    05
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    135
    四床医学教育(6 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    141 教学师资设备设施符合中医药院校教育毕业教
    育师承教育继续教育求师资队伍建设发展规划
    年度师资培训计划带教师资奖惩激励机制(15 分)
    查阅相关资料
    实考查
    师资符合求扣 05 分
    师资队伍建设发展规划年度师
    资培训计划扣 05 分带教
    师资奖惩激励机制扣 05 分
    设备设施符合相关求扣 05

    15
    142 独立承担科医学生床教学实务(1
    分)
    查阅评审周期相
    关资料
    未承担教学实工作分
    未承担研究生教育扣05分
    支持教学规划资金投入保障
    制度扣05分专门部门专
    职员负责教学理工作扣05
    分理部门未开展日常理
    督导工作扣05分相应专业
    教研组办公室专(兼)职
    教师扣05分
    1
    143 承担医务员规范化培训基
    层中医床骨干培训务制定相关
    制度培训实施方案具体措
    施予保障(15 分)
    1431 承担医务
    员规范化培训基
    层中医床骨干培
    训务
    查阅评审周期相
    关资料
    未承担培训务培训实施
    方案分专职员负责
    培训工作扣 03 分理部门
    未开展日常理督导工作扣
    03 分
    05
    1432 制定相关
    制度培训实施方
    案具体措施予
    保障
    制度实施方案资金支持
    分 05
    136
    1433 基建设应
    符合国家相关基
    建设求
    基符合相关求分
    05
    144 开展中医药继续教育师承教育工作规划实施
    方案提供培训条件资金支持(1 分)
    查阅评审周期相
    关资料查年度
    继续教育费
    情况
    继续教育师承教育规划实
    施方案分未提供培训条
    件资金支持扣 05 分专
    门部门专负责扣 05 分
    缺少原始工作资料扣 05 分
    1
    145 支持中医药重点学科建设学科建设方案学科
    带头学科骨干学科建设团队支持保障措施(1
    分)
    查阅评审周期相
    关资料
    重点学科建设方案保障措
    施扣 05 分学科带头
    学科骨干学科建设团队扣 05

    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    137
    五科研理(6 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    151 鼓励医务员参科研工作制度办法提供
    适费条件设施(2 分)
    查阅评审周期相关
    资料实考查
    鼓励医务员参科研工作
    制度办法扣 1 分科研
    费支持相应科研条件设
    施扣 1 分省级重点学
    科省级重点实验室扣 1 分
    2
    152 承担级类解决
    优势病种难点问题提高
    床疗效核心中医药中
    西医结合科研项目获院
    外研究费(2 分)
    1521 承担级类中医
    药中西医结合科研项目
    省级科研成果(专利
    数量统计源期刊发表文章
    数量省级获奖励数
    量)医院开放床位例
    (百张开放床位)
    册医护研员例(
    百名医师护士药师
    技师专职科研员等)
    统计资料统计分析
    查阅评审周期相关
    资料
    未承担级类中医药科研项
    目分未承担省级科
    研项目扣 05 分省级
    科研成果扣 1 分统计资料
    统计分析扣 05 分
    15
    1522 医院配套费位
    率≥90(年终财务报表数
    准)
    配套费位率<90分
    05
    153 研究成果转化实践应激励政策提高
    床疗效取成效(1 分)
    查阅评审周期相关
    资料
    激励政策分医院未提
    供创新适宜技术推广
    院级研究成果转化实践应
    引进技术提高床诊疗水案
    例扣 05 分
    1
    138
    154 法取相关资质药物床理规范求开展
    床试验(05 分)
    查阅评审周期相
    关资料机抽查 1
    项目
    未法取相关资质分
    未药物床理规范求开展
    床试验扣 03 分专门
    理部门扣 02 分未开展日常
    理督查扣 02 分项目理
    位w 资料完善扣 02 分
    05
    155 医院床研究工作符合相关伦理审查规程求
    (05 分)
    查阅评审周期相
    关资料机查 1
    项目伦理审批
    情况访谈 1 名相
    关员
    未求开展伦理审查分
    伦理员组成符合求扣
    03 分未设专职秘书伦理批
    件规范扣 02 分会议记录
    完整员掌握扣 01 分
    05
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    139
    第二章 患者安全(30 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    21 确立查制度识患者
    身份(9 分)
    211 诊患者施行唯
    标识(医保卡新型农村合
    作医疗卡编号身份证号码
    病历号等)理
    查阅相关资料
    机抽查评审周期
    少两科室档
    病历 5 份
    未制定患者身份标识制度
    分病历信息准确份病历
    扣 06 分 2
    ★212 诊疗活动中严格
    执行查制度少
    时姓名年龄两项核
    患者身份确保正确患
    者实施正确操作
    查阅相关资料实
    考察模拟两种
    诊疗行(医嘱
    开具执行发药
    手术等)
    查制度未两项项目
    核患者身份分
    3
    213 完善关键流程(急诊
    病房手术室ICU产房
    新生科(室)间流程)
    患者识措施健全转科
    交接登记制度
    查阅相关资料
    抽查两组转科交接
    登记制度落实情

    转科交接登记制度交接程
    序身份识措施交接记
    录分记录完整项
    扣 1 分
    2
    214 腕带作识
    患者身份标示
    抽查 2 名患者(ICU
    新生科(室)
    手术室急诊室
    意识清语言
    交流障碍患者
    等)
    未腕带扣 1 分
    2
    22 确立特殊情况医务
    员间效沟通程序步
    骤(2 分)
    221 住院患者常规诊
    疗活动中书面方式达
    医嘱
    查阅相关资料实
    考查急诊科
    ICU查运行病历
    诊疗活动(病程记录记载)
    医嘱份扣 1 分员访谈符
    合求扣 05 分
    1
    140
    2 份访谈相关
    员 4 名(科医护
    1 )
    222 实施紧急抢救情
    况必时口头达
    时医嘱护理员应口头
    时医嘱完整重述确认
    执行时双核查事时
    补记录
    1
    23 确立手术安全核查制度
    防止手术患者手术部位术
    式发生错误(5 分)
    ★231 建立手术安全核查
    理制度工作流程
    查阅相关资料抽
    查 5 份三步安全核
    查记录现场考

    未开展手术安全核查理
    分理位扣 2 分未执
    行手术安全核查记录完整
    份扣 1 分职部门未开展督
    导检查总结反馈扣 1 分
    改进措施改进成效扣
    05 分手术核查手术风险评估
    未达 100扣 05 分
    3
    232 建立手术部位识标
    示制度执行工作流
    程涉双侧重结
    构(手指脚趾病灶部位)
    面部位(脊柱)手术
    时手术侧部位规范
    统标记制度制度中
    标记方法标记颜色标记
    实施者患者参统明
    确规定
    查阅相关资料访
    谈 2 名科室
    手术医生
    未制定相关制度工作流程
    规范统标记规定
    分医生解相关制度
    流程扣 05 分
    2
    141
    24 床危急值理制
    度妥善处理医疗安全(良)
    事件(6 分)
    ★241 根医院实际情况
    确定危急值项目建立
    危急值理制度工作
    流程相关员熟悉遵循
    述制度工作流程医技
    部门相关员知晓部门
    危急值项目容
    够效识确认危急

    查阅相关资料实
    考查访谈医
    师护士医技
    员部门员
    1
    制度工作流程医院危
    急值项目表分职部
    门未定期(年少次)危
    急值报告制度效性进行评
    估扣 1 分效证原始资
    料完整扣 05 分员熟悉
    相关制度工作流程知晓
    项目容扣 1 分掌握
    全面扣 05 分医技部
    门(含电生理检查窥镜血
    药浓度监测等)危急值项
    目表发现处扣 03 分未
    时更新完善危急值理制
    度工作流程项目表扣 03

    2
    242 严格执行危急值
    理制度工作流程接获危
    急值报告医护员应记
    录患者识信息危急值
    容报告者信息复核
    确认误时治
    值班医师报告做记录
    医师接获危急值报告
    应时追踪处置记录
    信息系统动识提示
    危急值
    抽查 5 项危急值
    处理记录现场
    追踪考查
    危急值处理记录符合求
    项扣 05 分信息系统符合
    求扣 1 分
    2
    142
    243 加强良事件理
    动报告医疗安全(良)
    事件制度工作流程
    查阅评审周期相
    关资料现场访谈 2
    名医师
    制度工作流程分未
    开展全院安全警示教育分
    未开展重点环节理扣 05 分
    高风险事件问题检测扣
    05 分发生良事件未时
    分析整改追踪项扣 03
    分员熟悉相关制度工作
    流程扣 03 分掌握全
    面扣 01 分
    2
    25 防范减少患者跌倒坠
    床等意外事件压疮发生(3
    分)
    251制定患者跌倒坠床等
    意外事件报告制度处理预
    案工作流程
    查阅评审周期相
    关资料实考查
    现场访谈 2 名医
    务员
    报告制度处理预案工作流
    程分 缺少相关会议记录
    工作记录等效证原始资
    料床边缺少醒目标识扣 1
    分员熟悉相关制度工作
    流程扣 1 分掌握全面
    扣 05 分
    2
    252 压疮风险评估报
    告制度压疮诊疗护理
    规范
    查阅相关资料
    机抽查 2 病区
    现场访谈 2 名护士
    风险评估报告制度分
    员解诊疗护理规范
    扣 1 分掌握全面扣
    05 分
    1
    26 医院感染风险防范机
    制保障患者安全(5 分)
    261 医院感染综合性监
    测制度年度医院感染发病
    率低 8总结分析
    查阅评审周期相
    关资料实考查
    医院感染综合性监测制度年
    度院感发病率>8数分析
    报告分改进措施扣 1
    分 措施未落实缺少效证
    原始资料扣 05 分
    2
    143
    262 床科室院感活动
    组应开展医院感染理活
    动院感病例登记讨
    记录
    查阅评审周期相
    关资料现场访谈
    呼吸科骨科外
    科 2 名医护员
    科室活动记录院感病例讨
    记录科扣 05 分医务员
    科室住院患者院感率知
    晓扣 05 分
    1
    263 时发现处置医院感
    染爆发聚集性事件建立
    鼓励报告医院感染良事件
    制度运行机制
    查阅评审周期相
    关资料
    发生医院感染爆发聚集事件未
    求时报分鼓励
    医院感染良事件报告制度扣 1
    分未提供落实制度案例记录
    扣 1 分记录完善扣 05 分
    2
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    144
    第三章 医疗质量(210 分)
    医疗质量理组织制度(10 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    311 健全医疗质量理控制体系落实医
    疗质量医疗安全核心制度院长医疗质
    量理第责切实履行医疗质量理
    持续改进领导决策职(1 分)
    查阅评审周期相关资料 未建立医院质量理责体系
    分院长非医疗质量理第
    责分院长行政
    查房扣 05 分核心制度未落
    实发现起扣 05 分未开
    展全院安全知识培训扣 03 分
    1
    312 合理设置医院质量理组织定期研究
    医疗质量理等相关问题记录质量理活动
    程院长决策提供支持(2 分)
    医疗质量安全理委员会伦
    理委员会药事理药物治疗
    学委员会医院感染理委员
    会病案理委员会输血理
    委员会护理质量理委员会
    少 1 扣 02 分质量理
    委员会未定期研究医疗质量
    理等相关问题扣 02 分
    原始会议记录扣 02 分
    2
    313 医疗质量理持续改进方案医
    疗关键环节重点部门理标准措施医
    疗护理等职部门负责实施全面医疗质量
    安全理持续改进方案承担指导检查
    考核评价医疗质量理工作(4 分)
    医疗质量理持续改进实
    施方案分未建立考核标
    准考核办法质量指标等
    项扣 1 分考核评价记录详实
    扣 1 分改进方案未落实扣 05

    4
    145
    314 建立完善医疗质量理制度操作规
    范床诊疗指南医疗技术(包括限制
    床应医疗技术重点医疗技术新技术
    新项目)理制度设立专门医疗质量理
    部门负责全院医疗护理医技质量实行
    监建立部门医疗质量理协调机制
    (2 分)
    查阅评审周期相关资料 专门医疗质量理部门
    分未建立医疗技术理制度
    制度未落实检查评价
    监督位扣 1 分未建立
    部门医疗质量理协调机制扣
    1 分缺项时修订项
    扣 02 分未制定床诊疗指南
    技术操作规范科扣 02
    分信息化医疗风险监控
    预警系统扣 05 分
    2
    315 科室负责科室质量安全第责
    科室质量安全理组成员接受质量
    理培训具相关质量理技开展质量
    理工作(1 分)
    查阅评审周期相关资料
    机抽查 3 床科室
    科室负责科室质量理
    第科扣 03 分理
    组成员未接受全员培训科扣
    02 分未开展质量理工作
    科扣 05 分未提供效证
    原始资料扣 03 分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    146
    二医疗技术理(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    321 医院提供功
    务相适应医疗技术服务符
    合法律法规部门规章行
    业规范求符合医学伦理
    原技术应安全效
    (4 分)
    3211 法律法规开
    展医疗技术服务指定
    部门负责医疗技术理工
    作完整理资料
    统审批理流程
    查阅评审周期相关
    资料实考查抽
    查3项医疗技术审批
    理资料
    发现违法违规开展医疗
    技术分指定部
    门负责医疗技术理工
    作扣 1 分统审批
    理流程项扣 05 分
    职部门未履行监职
    责扣 05 分理资料
    完整扣 03 分
    2
    32.12 医学伦理委员会
    承担医疗技术伦理审核工
    作重点器官移植限
    制床应医疗技术
    重点医疗技术新技术
    新项目审核医院开展
    医疗技术伦理委员
    会讨通违规擅
    开展医疗技术案例
    查阅评审周期相关
    资料抽查 2 项医疗技
    术伦理审批程
    器官移植限制床应
    医疗技术重点医疗
    技术新技术新项目
    审核未提供审批程相
    关证资料会议记录等
    原始资料伦理批件
    违规擅开展医疗技
    术案例分开展医
    疗技术未伦理委员会
    讨发现例扣 05
    分伦理委员会组成符
    合求扣 1 分伦理批
    件规范相应会议
    记录等效证原始资
    料项扣 05 分
    2
    147
    322 医疗技术理制度医疗技术理符合国家相关
    规定理办法应未批准已废止淘汰技
    术(2 分)
    查阅相关资料实考

    制度医疗技术(现
    代医疗技术中医医疗技
    术)理符合国家相关
    规定理办法分
    发现应未批准已
    废止淘汰技术

    2
    323 医疗技术风险预警
    机制医疗技术损害处置预
    案组织实施新开展医
    疗技术安全质量疗效
    济性等情况进行全程追踪
    理评价时发现采取
    相应措施降低医疗技术风险
    (3 分)
    3231 制定医疗技术风
    险预警机制医疗技术损
    害处置预案新技术准
    入风险理中保障患
    者安全措施风险处置预

    查阅评审周期相关
    资料机抽查医疗技
    术新技术项目1项
    预警机制处置预案

    1
    3232 制定新技术新项
    目准入理制度包括立
    项证审批等理程
    序新技术新项目进
    行全程追踪理访评

    制度未开展新技术
    准入分制度完
    善准入程序规范
    扣 1 分未开展全程追踪
    理未开展访评价
    扣 05 分新技术档案资
    料完整扣 05 分职
    部门未监进行评
    价未实施动态理
    扣 05 分
    2
    148
    324 建立医院医疗技术
    理档案实行医疗技术分类
    理建立落实手术分级准
    入理制度实施手术介
    入麻醉等高风险技术操作
    卫生专业技术员实行授
    权理定期进行技术力
    质量绩效评价(6 分)
    3241 建立医疗技术
    理档案(包括机构限制
    床应医疗技术重
    点医疗技术)实行医疗
    技术分类理建立落
    实手术分级准入理制

    查阅评审周期相关资
    料抽查限制床应
    医疗技术重点医疗
    技术 1 项技术档案
    未建立医疗技术分类目
    录包括高风险诊疗目录
    未建立高风险医疗技术
    档案未实行分级理
    未落实手术分级准入
    理项扣 05 分资
    料完整项扣 03 分
    未开展高风险医疗技术
    床应追踪理扣
    03 分职部门缺少监
    医疗技术分级
    准入终止缺少动态理
    扣 03 分
    1
    3242 实施手术麻醉
    介入腔镜诊疗等高风险
    技术操作卫生技术员
    实行授权理制度审
    批程序院需授权
    许高风险诊疗技术项
    目目录
    查阅评审周期相关资
    料抽查 2 名卫生技术
    员资料
    理制度审批程序
    院项目目录项扣 1

    2
    3243 资格许授权
    实施动态理资格许
    授权诊疗项目考评
    复评标准
    查阅评审周期相关资
    料抽查 3 份病历
    发现越级手术未授权
    擅开展手术案例
    分资格许授权诊
    疗项目考评复评标
    准扣 1 分
    3
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    149
    三医技科室质量理(55 分)
    ()床检验质量理(20 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    3311 床检验部门设置
    布局设备设施符合医疗
    机构床实验室理办法
    服务 项目 满足 床 诊疗 需
    提供 24 时急诊检验
    服务(4 分)
    33111 符合医疗机构
    床实验室理办法
    求全院床实验室集中设
    置统理资源享
    查阅相关资料实
    考查抽查检微生
    物免疫生化等专业
    项目
    未集中设置统理
    分 1
    33112 床检验项目满
    足床需院床诊
    疗时需提供
    特殊检验项目委托
    三级甲等医院具备资质
    独立检验机构提供服
    务院联合开展服务
    应签署医院间委托服
    务协议质量保证条款
    查阅相关资料实
    考查
    床检验项目满足
    床需分年未
    床推出新项目(少
    1 项)扣 05 分微生物
    室未定期床提供耐药
    菌药物敏感性报告扣
    05 分未定期(少半
    年次)公布常见分离细
    菌株药敏情况扣
    05 分委托服务符合
    求扣 05 分微生物
    检验项目院感控制合
    理药提供充分支
    持扣 05 分
    1
    150
    33113 提供 24 时急
    诊检验服务明确急诊检验
    报告时间检项目≤30
    分钟出报告生化免疫项
    目≤2 时出报告
    实考查抽查 3
    检验项目(检生化
    免疫 1 项)
    提供 24 时急诊检
    验服务分检验报
    告时间符合求项
    扣 05 分
    1
    33114 检验项目设备
    试剂校准品理符合现
    行法律法规卫生行政部
    门标准求
    查阅相关资料实
    考查
    检验项目符合卫生行政
    部门准入范围检验设备
    试剂三证齐全
    效期校准品符合
    法规规定标准常规
    项目未进行恰方法学
    验证分
    1
    3312 实验室安全流程
    制度 相 应 标准 操作 流
    程遵实施记录(7 分)
    33121 实验室安全
    理制度流程
    查阅相关资料 制度流程安全
    记录分 1
    33122 实验室进行生物
    安全分区合理安排工作
    流程避免交叉污染
    查阅相关资料实
    考查
    工作流程合理分
    分区合理扣 1 分
    明确实验室生物安全等
    级标志扣 05 分
    2
    33123 实验室根工作
    员性质行业
    规范进行充分防
    护实验室制订种传染病
    职业暴露应急措施
    详细记录处理程
    查阅相关资料实
    考查
    实验室设施防护
    警示标识符合求未
    制定应急预案分
    职业暴露处置登记
    访记录扣 05 分
    1
    33124 实验室制定针
    情况消毒措施保
    留种消毒记录定期监控
    种消毒品效性
    查阅相关资料 消毒记录分未
    定期监控种消毒品
    效性扣 05 分 1
    151
    33125 实验室废弃物
    废水处置符合求
    查阅相关资料实
    考查
    实验室废弃物废水处
    理流程登记记录
    分记录完善扣 05

    1
    33126 实验室建立微生
    物菌种毒株理规定
    安排专理
    查阅相关资料 微生物菌种毒株理
    规定流程样品收
    集取程记录
    相应应急预案专
    理项扣 05 分
    1
    3313 具备床检验专业资质员进行检验质量控
    制活动解释检查结果(1 分)
    查阅相关资料实
    考查
    资质符合求扣
    02 分分子生物学实验
    室HIV 初筛实验室检验
    员岗证分
    具相关资质专业
    员负责结果解释工作扣
    05 分
    1
    152
    3314 检验报告时准确规范严格审核制度(6
    分)
    查阅相关资料实考
    查抽查 10 份检验
    报告单
    未采量值溯源校准验
    证力验证室质控
    室间质评进行质控扣
    2 分定量项目检测项目
    未采量值溯源扣 2 分
    未进行校准验证扣 2 分
    未参加力验证未开
    展室质控室间质评
    扣 2 分未检验结果
    报告时间(检常规项目
    ≤30 分钟生化免疫常
    规项目≤1 工作日出报
    告微生物常规项目≤4
    工作日)出具报告
    份扣 05 分报告格式
    规范份扣 02 分检
    验报告单未审核执行
    双签字(急诊外)
    份扣 05 分
    6
    3315 实验室床建立效沟通方式途径保证
    床咨询时受理处理床医师提供合理实验室
    信息服务(1 分)
    查阅相关资料实考
    查现场访谈 1 名相
    关员
    实验室床效咨
    询沟通记录分
    沟通方式途径通畅
    扣 05 分
    1
    153
    3316 开展室质控参加室间质评床旁检验项目
    规定进行严格质量控制(1 分)
    查阅评审周期相关资
    料实考查
    理组分未
    制定理计划质量控制
    指标扣 05 分床旁
    检验项目质量控制
    室质控室间质评记
    录少项扣 03 分
    未超出允许范围项目
    时进行校准纠正扣
    05 分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    154
    (二)病理质量理(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    3321 病理科设置布局
    设备设施符合病理科建设
    理指南(试行)
    求服务项目满足床诊疗
    需(3 分)
    33211 具功
    务相适应服务项目
    查阅相关资料 满足医院功务
    需求分服务项目
    满足床需扣05 分
    1
    33212 具功
    务相适应工作场必需
    专业技术设备
    查阅相关资料实
    考查
    设备配置完备分
    布局合理符合生物安
    全求项扣 05 分
    1
    33213特殊检验项目
    委托三级甲等医院具
    备资质独立病理机构提供
    服务院联合开展服务
    应签署医院间委托服务协
    议明确服务形式质量
    保证条款
    查阅评审周期相关资

    未签署委托服务协议
    分服务形式明确
    资质缺少质量保证条
    款酌情扣分 1
    3322 事病理诊断工作
    技术工作员资质符
    合病理科建设理指南
    (试行)求诊断制
    片质量符合相关规定(3
    分)
    33221 员配备岗位设
    置应满足工作需岗位职责
    明确相关员知晓履行
    岗位工作职责
    查阅评审周期事档
    案访谈 2 名相关

    员配备满足工作需
    扣 1 分相关员知
    晓岗位职责扣 05

    2
    33222 具备病理学诊断
    规定资质医师事术中快
    速病理常规组织病理细胞
    病理免疫病理超微病理
    分子病理诊断工作诊断
    制片质量符合相关规定
    查阅评审周期事档
    案抽查评审周期
    病理诊断报告快速
    病理报告 5 份
    科室负责符合扣 05
    分报告医师符合求
    扣 02 分员未
    培训扣 01 分诊
    断制片质量符合相关
    规定酌情扣分
    1
    155
    3323 医院感染控制环境安全理程序措施遵
    实施记录环境保护员职业安全防护符合规定(2
    分)
    查阅相关资料实
    考查抽查 2 项措
    施(甲醛二甲苯
    检测废弃物统回
    收易燃品剧毒化
    学品理等)落实
    情况
    理程序措施
    分措施未落实项扣 1
    分缺少员体检报告
    扣 02 分甲醛二甲
    苯浓度检测报告年度院外
    检测报告扣 05 分
    工作中产生废弃害液
    体统回收制度流程
    扣 03 分落实位酌
    情扣分缺少完善易燃
    品剧毒化学品德登记
    理规范酌情扣分
    2
    3324 时提供规范病
    理诊断报告严格审核制
    度落实(4 分)
    33241 病理诊断应执行相
    应规范复查制度科
    会诊制度落实
    查阅相关资料机
    抽查手术肿瘤档
    病历 5 份
    规范病理诊断相关制
    度流程复查科
    会诊制度分落实
    位扣 03 分疑难病
    例会诊记录扣 03 分
    疑难病例病理报告
    级医师审核签字份扣
    03 分
    1
    33242 病理诊断报告应准
    时规范文字准确字迹清

    病理诊断报告容格
    式明确规定分病
    理报告容符合规范
    标准求份扣 05 分
    病理诊断报告(疑难病例
    特殊标外)超 5 工
    作日发出份扣 05 分
    1
    156
    33243 病理诊断报告补
    充更改迟发理制度
    程序
    查阅评审周期相关资
    料机抽查手术
    肿瘤病历 5 份
    病理报告补充更改
    制度审核批准流程
    分制度未落实流程
    缺陷扣 1 分发出报告
    医师未授权扣 05 分
    病理档案记录完整真
    实性资料欠完整酌情扣

    2
    3325 落实全面质量理改进制度规定开展质量控
    制活动记录(1 分)
    查阅评审周期相关资
    料机抽查 1 项措
    施落实情况
    未确立病理质量指标
    分未开展质控活动扣 05
    分持续改进措施扣 05
    分措施落实位酌情
    扣分常规病理制片规
    范扣 03 分相关效
    完整资料酌情扣分
    1
    3326 病理医师床医师时沟通相关制度流
    程解释病理检查结果床诊断外科手术方案提供支
    持服务(2 分)
    查阅评审周期相关资
    料访谈手术科室
    肿 瘤 科 室 医 师 2

    时沟通制度流程未落
    实扣 05 分未定期(
    少季度次)召开床病
    理讨会扣 05 分缺少
    完整资料证实制度
    效执行酌情扣分床医
    师满意度<85酌情扣

    2
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    157
    (三)医学影质量理(20 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    3331 医学影(放射
    CTMRI超声核素成
    等)部门设置布局设备
    设施符合放射诊疗理规
    定服务项目满足床诊
    疗需提供 24 时急诊
    影服务(6 分)
    33311 医学影科通医
    疗机构执业诊疗科目许登
    记符合放射诊疗理规定
    取放射诊疗许证服
    务满足床需提供 24 时
    急诊影服务
    查阅相关资料实
    考查
    未取放射诊疗许证
    许证诊疗项目诊
    疗服务符合分X
    线影超声检查CT
    提供 24 时急诊(包括床
    边急诊)检查服务项扣
    1 分
    3
    33312 根医院规模
    务配备医疗技术员员梯
    队结构合理
    查阅评审周期事档

    医师技术员护士配备
    影科室服务规模
    务相符类扣 1 分科
    室负责具备副医
    师专业技术职资格
    扣 05 分员资质
    合格扣 02 分
    2
    33313 科室必紧急
    意外抢救药品器材相关员
    具备紧急抢救力床
    科室紧急呼救支援机制
    流程
    查阅相关资料实
    考查
    科室紧急意外抢救预案
    分缺少必紧急意
    外抢救药品器材扣 05 分
    床科室紧急呼救
    支援机制流程扣 05

    1
    158
    3332 建立规章制度落
    实岗位职责执行技术操作
    规范提供规范服务保护
    患者隐私实行质量控制
    定期进行图质量评价(6
    分)
    33321 建立健全项规章
    制度技术操作规范落实岗
    位职责开展质量控制
    查阅相关资料访
    谈 1 名员工
    规章制度技术操作规
    范分制度技术操
    作规范未落实酌情扣分
    员工知晓岗位职责扣
    05 分未制定质控指标
    扣 03 分指标未落实
    质量控制记录扣 03 分
    院影设备未实行统
    质控扣 05 分
    1
    33322 定期校正放射诊疗
    设备相关设备技术指标
    安全防护性符合
    关标准求
    查阅相关资料实
    考查
    未开展设备年度安全检查
    定期校正维护记录
    扣 05 分设备运行完率
    <95扣 05 分
    1
    33323 采种形式开
    展图质量评价活动
    查阅评审周期相关资
    料实考查
    未开展质量控理质量
    评价分改进措施
    扣05 分措施落实位
    扣 03 分
    1
    33324 型影设备检查
    阳性率符合求统计分
    析记录
    查阅评审周期相关资

    型 X 线设备检查阳性率<
    50CTMRI 检查阳性率<
    60医学影诊断手术
    符合率<90项降低 5
    百分点扣 1 分分析
    扣 1 分 分析位扣
    05 分改进措施扣 03
    分措施落实位扣 02

    2
    159
    33325 提供规范服务保
    护患者隐私
    查阅评审周期相关资
    料实考查
    服务规范扣 05 分
    提供患者隐私保护扣
    05 分
    1
    3333 提供规范医学影
    诊断报告审核制度
    疑难病例分析读片制
    度重点病例访反馈
    制度(5 分)
    33331 医学影诊断报告
    容正确时规范报告
    质量符合求审核制度
    流程月诊断报告质量
    评价整改措施落实位
    抽查评审周期 X 线影
    超 声 检 查 CT
    (MRI)核素成
    5 份报告
    出具报告医师资质报告时
    间报告流程符合求
    发现处扣 02 分报告
    质量符合求份扣
    03 分未执行审核制度
    份扣 02 分质量评价
    未确立质量指标扣 03
    分整改措施落实位
    酌情扣分
    3
    33332 重点病例访
    反馈制度定期召开疑难病例
    分析读片会
    查阅评审周期相关记
    录参加次科室病
    例分析会读片会
    未开展重点病例访反
    馈扣 1 分未定期召开疑
    难病例分析读片会扣 1
    分病例分析会读片会参
    加员覆盖率<医师 70扣
    03 分溯源查证资料
    资料完整性较差扣 05

    2
    3334 制定医学影设备
    定期检测制度环境保护
    受检者防护工作员职业
    健康防护等相关制度遵
    实施记录(3 分)
    33341 制定医学影设备
    定期检测放射安全理等相
    关制度医学影科通环境
    评估
    查阅相关资料实
    考查
    放射安全理制度落
    实措施未通环境评
    估分医学影设备
    场未定期检测扣 05 分
    放射废物处理规定扣
    02 分影检查门口未设
    置电离辐射警告标志扣
    02 分
    1
    160
    33342 受检者工作
    员防护措施
    查阅评审周期相关资
    料实考查
    机抽查 5 名影员
    健康档案
    未受检者敏感器官组
    织进行屏蔽防护扣 05 分
    未工作员提供完整
    放射防护器材防护
    品扣 05 分:未影
    科员佩戴放射剂量
    计扣 03 分影员未
    完成年健康检查酌情扣

    1
    33343 制定放射安全事件
    应急预案组织演练
    查阅评审周期相关资

    应急预案分未开
    展演练扣 05 分 1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    161
    四科室质量理(100 分)
    () 手术治疗理(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    3411 实行手术医师资格
    准入制度手术分级授权
    理制度建立定期手术医
    师资格力评价授
    权机制(2 分)
    34111 制定手术医师资格
    分级授权理制度程序实
    行手术医师资格准入制分级授
    权理手术医师授权知晓
    率 100
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查 2 名医师
    分级授权制度分
    手术分级授权理未落实
    位手术医师扣
    03 分手术医师手术
    权限资格力相
    符扣 02 分手术
    医师知晓授权
    扣 02 分
    1
    34112 制定手术医师定期
    力评价授权制度落

    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    制度分评价
    授权记录扣 05 分 1
    3412 实行患者病情评估
    术前讨制度遵循诊疗
    规范制订诊疗手术方案
    记录病历中(2 分)
    34121 制定患者病情评估
    术前讨制度
    查阅相关资料抽查评
    审周期 3 份手术病历(
    科室)
    制度分手术病
    历相关记录份扣
    05 分术前讨规范
    记录欠完整份扣
    02 分职部门制度
    落实情况未开展定时检
    查扣 05 分缺少检查
    分析反馈整改措
    施扣 03 分
    1
    162
    34122 根床诊断病
    情评估结果术前讨遵
    循诊疗规范制订手术治疗计
    划方案
    手术治疗计划方
    案分术前诊断拟
    施行手术名称出
    现问题策等记录
    全份扣 05 分
    1
    3413 患者手术前知情
    意包括术前诊断手术目
    风险高值耗材
    选择选择
    诊疗方法等(3 分)
    34131 落实患者知情意
    理相关制度程序
    查阅相关资料 知情意制度分
    制度(谈话象容
    方式时限等)完善
    扣 05 分
    1
    34132 手术前谈话手术
    医师进行知情意结果记录
    病历中
    抽查评审周期 3 份手术
    病历(科室)
    应签署知情意书未签
    署分知情意谈
    话未手术医师进行
    份扣 05 分谈话容
    完整份扣 05 分
    1
    34133 肿瘤手术等需根
    术中冰冻病理诊断结果需
    调整手术方式手术前
    患者亲属授权委托
    充分说明征患方意签
    署知情意书
    术中需调整方式未签署
    知情意书份扣 05
    分 1
    163
    3414 医院重手术报
    告审批制度急诊手术
    理措施保障急诊手术时
    安全(2 分)
    34141 重手术(包括
    急诊情况)报告审批制度
    制定需报告审批手术目

    查阅相关资料抽查评
    审周期 3 份重手术病
    历抽查 2 名医师(
    科室医师)
    报告审批制度流程
    手术目录分床
    科室手术医师掌握相关
    制度流程 1 扣 03
    分职部门未履行监
    职责扣 05 分应审批
    未审批份扣 03 分
    审批资料完整违
    规案例发现处扣 03

    1
    34142 急诊手术理
    相关制度流程建立急诊手
    术绿色通道保障急诊手术
    时安全
    相关制度流程
    分未建立绿色通道扣
    05 分相关员掌握
    制度流程 1 扣 03
    分职部门未履行监
    职责缺少分析反馈
    整改措施扣 05 分未
    建立部门协调效机
    制扣 03 分
    1
    164
    3415 手术预防性抗菌药物应选择时机符合规
    范手术抗菌药物应理制度预防抗菌药物规范
    (1 分)
    查阅相关资料抽查评
    审周期 3 份Ⅰ类切口(手
    术时间≤2 时)手术病
    历(科室)
    机考核 2 名医师
    未结合院实际制定手术
    预防性抗菌药物床应
    理相关制度规范
    分医师未掌握相关
    容扣 02 分Ⅰ类
    切口(手术时间≤2 时)
    手术预防性抗菌药物
    例≥30扣 03 分
    预防性抗菌药物规
    范份扣 05 分
    1
    3416 手术全程术
    注意事项时准确记
    录病历中手术离体组
    织应做病理学检查明确术
    诊断手术发症风
    险评估预防措施位(3
    分)
    34161 术首次病程记录
    术时完成手术刀医
    师术 24 时完成手术
    记录(特殊情况助书
    写刀签名)
    抽查评审周期 3 份手术
    病历(科室)
    未时完成份扣 05
    分未求签署份
    扣 05 分术未求
    完成手术记录病程记
    录欠完整项扣 02

    1
    34162 手术标病理
    学检查明确规定流程
    肿瘤手术离体组织病理学检查
    送检率 100明确术诊断
    记录
    查阅相关资料抽查
    评审周期 3 份手术病历
    规定流程分
    肿瘤手术离体组织未做病
    理学检查份扣 05 分 1
    34163 围手术期发症
    风险评估预防措施位
    查阅相关资料抽查评
    审周期 3 份手术病历
    访谈医师 2 名
    医师熟悉围手术期常见
    发症扣 05 分
    手术发症预防措施
    落实位扣 05 分
    重手术发症案例
    分析报告扣 03 分
    1
    165
    3417 质量安全理
    组定期分析影响围手术
    期质量安全理素
    非计划次手术手
    术发症 等医院理评
    价指标实施理评价
    改进手术质量安全(2
    分)
    34171 成立科室质量理
    组明确质量安全指
    标定期评价够显示持
    续改进效果记录
    查阅相关资料抽查 1
    手术科室
    未成立理组分
    未制定质量安全指标扣
    05 分未开展定期质量
    评价扣 05 分记录
    完整扣 05 分
    1
    34172 非计划次手
    术监测原分析反馈
    整改控制体系
    相关理制度流程
    分未纳入手术科室
    质量评价指标扣 05 分
    未非计划次手术
    指标作手术医师资格
    评价授权重
    扣 05 分职部门未
    非计划次手术监测
    原分析反馈整改
    扣 03 分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    166
    (二) 麻醉治疗理(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    3421 麻醉医师资格分
    级授权理制度规范
    定期力评价授权
    机制麻醉员配备合理
    (2 分)
    34211 制定麻醉医师资格
    分级授权理制度麻醉医
    师定期力评价授权机

    查阅相关资料 制度分未定期
    开展力评价授权工
    作扣 05 分 1
    34212 手术麻醉员配备
    合理麻醉科室负责具副
    高级专业技术职务职
    资格
    员配备满足求
    扣 05 分科室负责
    符合求扣 05 分 1
    3422 实行患者麻醉前病
    情评估制度制订治疗计
    划方案风险评估结果记
    录病历中(2 分)
    34221 患者麻醉前病情
    评估麻醉前讨制度
    查阅相关资料抽查
    评审周期 3 份手术病历
    (科室)
    制度分手术病
    历相关记录份扣
    03 分评估讨病
    历记录欠完整份扣
    02 分
    1
    34222 资质授权
    麻醉医师进行麻醉风险评估
    制订麻醉计划
    医师资质符合求
    份扣 03 分科室变更
    麻醉方案病例未进行定
    期回顾总结分析扣
    05 分职部门未履行
    监职责扣 03 分未
    改进措施落实情况进行
    追踪评价扣 02 分
    1
    167
    3423 履行患者麻醉前知情意(包括治疗风险优点
    选择)(1 分)
    抽查评审周期 3 份手术
    病历(科室)
    麻醉前未患方(者者
    亲属授权委托)进行
    知情意相关制度
    分麻醉知情意书
    份扣 03 分知情意
    书容完整扣 02 分
    1
    3424 执行手术安全核查实
    施麻醉操作全程记录病
    历麻醉单中(25 分)
    34241 麻醉程中
    意外发症处理规范
    查阅相关资料访谈麻
    醉医师 2
    麻醉程中意外
    发症处理规范流程
    分麻醉医师规范
    流程掌握扣 02
    分缺少麻醉意外发
    症专题讨扣 03 分
    05
    34242 执行手术安全核
    查麻醉全程病历
    麻醉单充分体现
    抽查评审周期 3 份病历
    (科室)
    未执行手术安全核查
    分麻醉程未记录
    份扣 03 分
    1
    34243 麻醉效果评定
    规范规程规定进行
    麻醉效果评定
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    麻醉效果评定规范
    流程分未定期
    麻醉效果资料进行分析
    评定总结扣 03 分
    缺少改进措施扣 02 分
    1
    3425 麻醉复苏室理
    措施位实施规范全程监
    测记录麻醉患者恢复状
    态防范麻醉发症措施
    位(45 分)
    34251 设立麻醉复苏
    室床位员配置(少
    位独立实施麻醉
    麻醉医师)合理配备吸氧
    创血压血氧饱度监
    测呼吸机等必需设备抢
    救药定期医务员
    进行培训考核
    查阅相关资料实考
    查抽查评审周期 3
    份 手 术 病 历 ( 科
    室)
    麻醉复苏室分
    床位设备配置合理扣
    1 分员配备合理
    扣 1 分未医护员进
    行定期培训考核扣
    05 分
    2
    168
    34252 制定麻醉复苏
    室患者转入转出标准流
    程落实患者复苏室
    监护结果处理均
    记录
    标准流程分
    未执行份扣 05 分
    记录份扣 05 分
    科室未定期查分析
    整改扣 1 分患者监护
    处理记录规范份
    扣 05 分
    25
    3426 建立术镇痛治疗理规范流程效执
    行(1 分)
    查阅相关资料 规范流程分
    未执行扣 05 分 1
    3427 建立麻醉科手术科室输血科效沟通积极
    开展体输血严格掌握术中输血适应症合理安全输血
    (1 分)
    查阅相关资料抽查
    评审周期 3 份手术输血
    病历
    未实施效沟通未开
    展体输血扣 05 分
    手术病例输血合理
    例扣 05 分
    1
    3428 定期分析麻醉理评价指标开展麻醉质量评价
    确保患者麻醉安全(1 分)
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    未成立理组未定
    期进行质量评价分
    工作记录扣 05 分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    169
    (三) 重症医学科理(20 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评价细 分值 实分 扣分原
    3431 重症医学科室布局
    设备设施专业员资质
    力设置医院感染控制符合
    中医医院重症医学科建设
    理指南基求(7
    分)
    34311床面积≥
    15 方米床间距≥1 米
    少配备单间
    查阅相关资料实
    考查
    床面积符合
    求扣 02 分床间距
    符合求扣 02 分
    单间扣 01 分
    05
    34312 专负责设备
    维护设备设施处备完
    状态信息系统够时
    传递检验影等医技检查
    信息
    专负责扣 05 分
    设备设施备状态
    扣 05 分信息系统
    达求扣 05 分
    1
    34313 重症医学床位占
    医院总床位≥1保持适宜
    床位率天少应
    保留张空床备应急

    低 1分床位
    未达求扣 03 分
    05
    34314 医师数床位
    数低 08∶1护理
    员数床位数低
    25~3∶1
    查阅评审周期事档案
    相关资料
    医师数达标扣 05
    分护理员达标扣
    05 分 1
    34315 科室负责
    具副高级专业技术职
    务职资格护士长具中
    级专业技术职务职资

    科职资格符合
    求扣 05 分护士长
    职资格符合求扣
    05 分
    1
    170
    34316 医护员专
    业培训掌握重症医学基
    技求具备独立工作

    抽查医师护士 2 医护员未专业培
    训分熟练
    正确操作设备扣 1
    分心肺复苏熟练
    扣 1 分
    2
    34317 重症医学科布局
    设置符合医院感染控制

    实考查 布局设置符合医院感
    染控制求分 1
    3432 科室工作制度岗
    位职责技术规范操作规
    程重症监护患者入住出科
    符合指征实行危重程度评
    分(5 分)
    34321 制定科室项规
    章制度岗位职责相关技
    术规范操作规程抗菌
    药物理相关规
    定储备药品次性医
    耗材理规范流

    查阅相关资料实
    考查
    规章制度分
    岗位职责扣 05 分
    相关技术规范操作规程
    扣 05 分抗菌药物
    理相关规定扣
    03 分储备药品
    次性医耗材理
    规范流程扣 03 分
    1
    34322 收住患者范
    围转入转出标准转出
    流程转入转出患者标准
    符合率≥90
    查阅相关资料抽查评
    审周期 5 份档病历
    标准流程分
    转入转出患者标准相
    符份扣 05 分 15
    34323 入住患者实行
    疾病严重程度评估疾病严
    重程度评估率 100
    抽查 5 份运行病历
    档病历
    未实行疾病严重程度评
    估份扣 05 分 15
    34324 定期评价收住患
    者适宜性床诊疗质
    量评价改进措施
    效性
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查 5 份运行病历
    未开展定期评价分
    改进措施扣 05 分
    措施未落实改进成
    效扣 03 分
    1
    171
    3433 医师护理员实
    行资格技术力准入授权
    理重症疑难患者实施
    学科联合查房制度患者诊疗
    活动治医师员
    持负责(3 分)
    34331 制定医护员资
    格技术力准入授权
    理相关制度程序医护
    员进行重症医学专业理
    技培训考核合格方
    独立岗护理员保洁
    员相关知识培训考核

    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    相关制度程序
    分医护员未进行培训
    考核扣 03 分
    未实行高风险技术操作授
    权评估授权理
    扣 05 分护理员保洁
    员未培训考核扣
    05 分
    1
    34332 学科协作
    支持机制通重症医学科
    相关学科医师联合查房
    病例讨等形式提供专科
    诊疗支持
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    学科协作支持机
    制分学科联
    合查房病例讨等原始
    记录扣 05 分
    1
    34333 患者诊疗活动
    治医师员持
    负责
    抽查评审周期 3 份运行
    病历
    符合求份扣 05
    分 1
    3434 医院感染理相关
    规定呼吸机相关性肺炎
    导致血行性感染留置
    导尿致泌尿系感染预
    防监控方案质量控制指标
    切实执行(3 分)
    34341 医务员相关
    员遵循手卫生规范相
    应设备消毒剂理
    相关规定医疗废物理
    相关规定措施
    查阅相关资料抽查 2
    名医护员
    医护员手卫生符合
    求扣 05 分相
    应设备扣 03 分消
    毒剂效浓度范围物品
    浸泡时间等消毒剂理规
    定扣 05 分医疗废
    物理相关规定措施
    扣 05 分
    1
    172
    34342 制定预防呼吸机
    相关肺炎导相关性血行
    感染留置导尿相关性感
    染等相关制度措施落
    实定期分析评价
    查阅相关资料 相关制度措施
    分科室未定期分析
    缺少评价整改措施扣
    05 分措施未落实扣
    03 分
    1
    34343 落实抗菌药物
    床相关规定
    抽查评审周期 5 份档
    病历
    抗菌药物符合相关
    规定份扣 05 分
    抗菌药物情况定期分
    析评价整改措施扣
    05 分
    1
    3435 质量安全理
    组定期评价质量促进持续
    改进(2 分)
    34351 质量安全
    理组工作职责工作计划
    工作记录
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    质量安全理组
    分工作职责工
    作计划工作记录项
    扣 05 分
    1
    34352 制定明确质量
    安全指标(:非预期
    2448 时重返重症医学科
    率呼吸机相关性肺炎发
    生率中心静脉导相关性
    血行性感染率导尿相关
    泌尿系感染率重症患者
    预期死亡率实际死亡率
    重症患者压疮发生率类
    导路滑脱插率等)
    定期检查评估分析改

    明确质量安全指
    标分定期检查
    分析记录扣 05 分未
    体现持续改进扣 05 分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    173
    (四) 感染性疾病理(10 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    3441 执行传染病防治法相关法律法规规章规
    范健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制
    度组织实施(1 分)
    查阅相关资料 传染病医院感染理
    职部门分相
    关制度流程岗位职责
    扣 05 分未开展相关制
    度规范培训扣 05 分
    1
    3442 感染性疾病科传染
    病分诊点设置符合卫生行政
    部门规定重点传染病防治
    专家组(3 分)
    34421 根相关法规
    求设置感染性疾病科建
    筑规范医疗设备设施
    查阅相关资料实
    考查
    未独立设置感染性疾病
    科分布局合理
    三区划分符合求
    项扣 05 分独立挂
    号收费室候诊区诊室
    治疗室隔离观察室检
    验室放射检查室药房
    (药柜)专卫生间
    处置室抢救室项扣
    03 分
    1
    34422 员配备应符合
    国家关规定开展岗前
    培训考核成立重点传染
    病防治专家组
    查阅相关资料 科负责具备副医
    师专业技术职务
    职资格护士长具备
    护师专业技术职
    务职资格扣 05
    分未进行岗前培训
    分考核记录扣 03
    分专家组扣 05 分
    15
    174
    34423 落实预检分诊制
    度实行首诊负责制时
    报告疫情
    查阅相关资料实考
    查门诊预检分诊处急
    诊分诊处
    未落实门急诊预检分诊
    制度未执行首诊负责
    制报告疫情时
    分报告疫情完整
    扣 03 分
    05
    3443 根标准预防原
    采取标准防护措施医
    务员提供符合国家标准
    消毒防护品医
    疗废物理条例处理废物
    (3 分)
    34431 医务员提供
    符合国家标准消毒防护
    品根标准预防原
    采取标准防护措施
    实考查抽查 2 名
    医务员
    消毒防护品符合标
    准分员未掌握
    标准防护概念措施
    扣 05 分员防护措
    施适宜扣 05 分
    1
    34432 医疗废物
    理条例求规范处理医
    疗废物
    查阅相关资料实
    考查
    医疗废物(包括污水处
    理)理制度处理规范
    分污水系统监测
    记录扣 05 分未提供
    环保部定期出具污水监
    测报告扣 05 分未签
    署医疗废弃物处理合
    医疗废弃物交接记
    录扣 05 分医疗废弃
    物暂存站符合求扣
    05 分
    2
    175
    3444 开展传染病监测报告工作专门部门员
    负责传染病疫情报告工作规定进行网络直报(2
    分)
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料实考查
    报告制度分
    疫情报告部门专职
    员分未网络直报
    分登陆直报系
    统扣 05 分未落实传
    染病报告责奖惩制度
    扣 1 分网报门诊日志
    符合扣 1 分传染病
    漏报时完整
    项扣 05 分
    2
    3445 定期工作员进行
    传染病防治知识技培训
    公众开展传染病预防知识
    教育咨询(1 分)
    34451 定期全体工作
    员进行传染病防治知识
    技培训传染病处置演

    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    未定期开展培训扣 03
    分演练记录扣 02
    分 05
    34452 公众开展传染
    病预防知识教育咨询
    未开展分 05
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    176
    (五) 输血理持续改进(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评价细 分值 实分 扣分原
    3451 落实中华民
    国献血法医疗机构床
    血理办法床输血
    技术规范等关法律规范
    制定输血理制度进行培
    训(1 分)
    34511 制定床输血
    理相关制度实施细
    容涵盖机构输血理全
    程医务员进行床
    输血相关法律法规规章
    制度培训
    查阅相关资料抽查 1
    名医务员
    相关制度实施细
    分容未涵盖全
    程扣 02 分医务
    员未进行相关培训
    分医务员输血相
    关制度熟悉扣 03 分
    05
    34512 制定医疗机构
    床血计划床血申
    请分级理制度建立床
    科室医师床血评价
    公示制度
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    血计划扣 02 分
    分级理制度扣 02
    分未定期进行血评价
    公示扣 02 分
    05
    3452 设立输血科具备
    床提供 24 时服务力
    满足床需非法采
    供血液行(2 分)
    34521 设立独立建制
    输血科员结构房屋设
    施仪器设备均符合相关规
    定求
    查阅相关资料实
    考查
    独立建制输血科
    输血科专负责扣
    05 分员结构房屋
    设施仪器设备符合规
    定求项扣 05 分
    1
    34522 具备床提供
    24 时供血服务力满
    足床工作需
    查阅相关资料实
    考查
    床血储备计划扣
    02 分未指定供血单
    位签订供血协议扣 02
    分血液库存量理
    求扣 02 分应急
    血勤(通信员
    交通)保障扣 02 分
    05
    177
    34523 非法定渠道
    血采供血行
    抽查 5 份运行档输
    血病历
    非法定渠道血
    采供血行分 05
    3453 加强床血程
    理严格掌握输血适应症促
    进床安全合理科学血
    (4 分)
    34531 开展床医师
    输血知识教育培训(
    年少次)开展床
    血评价
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    未定期进行培训分
    医院未医师合理血
    评价结果业绩考
    核血权限认定扣
    03 分
    1
    34532 执行输血前相关
    检测规定输血前患者
    亲属告知输血目
    风险签署输血治疗知
    情意书
    抽查 5 份运行档
    输血病历
    未进行血型感染筛查
    (肝功乙肝五项HCV
    HIV梅毒抗体)相关检
    测份扣 03 分未签
    署输血治疗知情意
    书份扣 03 分
    1
    34533 制定床血前
    评估 血 效 果评价 制
    度严格掌握输血适应症
    做安全效科学血
    查阅相关资料抽查 1
    名医务员
    输血适应症理规定
    分血效果评
    价理求评价
    分医院输血指征综合
    评估指标扣 05 分
    医务员输血适应症掌握
    全面扣 05 分
    1
    34534 积极开展血液保
    护相关技术建立体输血
    围手术期血液保护等输血技
    术理制度落实
    查阅相关资料实
    考查
    体输血围手术期血
    液保护等输血技术理制
    度分相关设备
    分年度未开展
    体输血扣 05 分
    1
    178
    3454 开展血液质量理监
    控制订实施控制输血严重
    危害(SHOT)(输血传染疾病
    输血良反应输注效)
    方案严格执行输血技术操作
    规范(4 分)
    34541 制订血液贮存质
    量监 测规范 信 息反馈 制

    查阅相关资料实
    考查
    制度分血
    液存放环境符合规定
    分冰箱存放标识
    冰箱温度定期消毒
    细菌监测血液保存期等
    监测记录血袋次
    性输血耗材害化处理记
    录项扣 02 分
    1
    34542 制定床输血
    程质量理监控效果评
    价制度流程
    查阅相关资料现场
    考核 1 名医务员抽
    查 3 份运行档输血
    病历
    制度流程分
    制度流程完善扣
    05 分医务员熟悉
    相关制度流程扣 05
    分输血全程信息未记
    录病历中份扣 05

    1
    34543 制定紧急血预
    案落实
    查阅相关资料抽查 2
    名相关员
    紧急血应预案
    分关键设备障
    应急措施扣 05 分
    相关员知晓部门
    岗位履职求扣
    05 分
    1
    34544 制定控制输血严
    重危害方案实施情况记

    查阅相关资料抽查 3
    份 运 行 档 输 血 病

    方案分相关部
    门未规定流程调查输血
    良反应记录扣 05
    分识输血良反应
    标准应急措施扣 05

    1
    179
    3455 开展血液全程理
    落实床血申请申请审核
    制度履行血报批手续执
    行输血前核制度做血液
    入库贮存发放理(2
    分)
    34551 制定输血申请审
    核登 记 血报 批等级 制
    度血申请单格式书写
    规范信息记录完整量
    血报批审核率 100床单
    例患者全血红细胞超
    8 U 履行报批手续紧急血
    必须履行补办报批手续
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查 3 份档输血
    病历
    相关制度分
    床全血红细胞超 8
    U 未履行报批手续
    分量血未报批审核
    扣 02 分血申请单格
    式书写规范信息
    完整扣 02 分紧急
    血未补办相关手续扣
    02 分
    05
    34552 建立输血理信
    息系统做血液入库贮
    存发放理
    查阅相关资料实
    考查
    输血理信息系统血
    液库存理制度分
    血液出入库记录完整率
    <100分血液贮
    存运输符合国家关
    冷链控制标准求
    分血液效期
    率<100扣 03 分
    血发血单输血记录
    单格式书写规范信息
    记录完整扣 03 分
    1
    34553 制定输血标采
    集流程执行输血前核制

    查阅相关资料访谈 2
    名相关员
    制度流程分
    熟悉核制度扣
    02 分
    05
    180
    3456 落实输血相容性检测
    理制度做相容性检测
    实验质量理确保输血安全
    (2 分)
    34561 制定输血前检测
    输 血相容 性检 测理 制

    查阅相关资料 检测理制度分
    未规范开展输血前检验项
    目(ABO 正反定型RhD
    规抗体筛查交叉配
    血输血感染性疾病免疫
    标志物)项扣 03 分
    1
    34562 做相容性检测
    质量理开展室质量控
    制参加输血相容性检测室
    间质评
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    未建立室质量控制流
    程分未实施扣
    05 分未参加国家级
    省级室间质量评价机构组
    织输血前相关血液检测
    室间质量评价分
    室失控项目室间
    质量评价合格项目
    未采取纠正措施项扣
    02 分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    181
    (六) 医院感染理(25 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    3461 医院感染理组
    织医院感染控制活动符合
    医院感染理办法等规章
    求医院功务
    床工作相匹配(35 分)
    34611 医院感染
    理办法设立独立医院感
    染理组织负责医院感染
    理工作
    查阅相关资料 未独立设置医院感染理
    职部门独立设置
    医院感染理委员会
    分职责明确扣
    1 分医院感染理部门
    负责具副高级
    专业技术职务职资格
    扣 05 分未定期召开工
    作会议扣 05 分未提
    供效证原始资料
    扣 05 分
    2
    34612 制定相应规章
    制度工作流程医疗服
    务中落实医院感染预防
    控制措施
    查阅相关资料 相关规章制度分
    未制度流程落实监
    督检查记录扣 02 分
    持续改进措施扣 02
    分措施未落实扣 01

    05
    34613 制定医院感染暴
    发报告流程处置预案
    查阅相关资料 流程处置预案
    分未求报医院感
    染暴发事件扣 05 分
    1
    3462 开展医院感染防控知识培训教育(05 分) 查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料现场考核 2 名

    未开展全员培训分
    知晓相关知识扣
    03 分原始资料完整
    扣 01 分
    05
    182
    3463 医院感染监测
    规范加强监测重点部门
    重点环节重点群高危险
    素采监控指标理控
    制降低医院感染风险(5
    分)
    34631 医院感染专职
    员应符合医院感染监测规
    范求配备环境物表
    清洁卫生消毒灭菌效果
    手卫生等监测设备设施
    查阅评审周期相关资
    料提供员名单设
    备清单实考查
    专职员数量达标(
    200250 张 实 际 病
    床配备名院感专职
    员)分监测设备
    设施<5 种扣 05 分设
    备完率<100种扣
    03 分
    1
    34632 开展全院综合性
    监测呼吸道感染手
    术部位感染导尿相关尿
    路感染血导相关血流
    感染皮肤软组织感染等目
    标性监测
    抽查院感染理部门
    机抽查2床科室
    (ICUCCU骨科外
    科等手术科室)访
    谈医护员2名
    全院综合性监测制度
    工作记录分全院
    开展目标性监测<4项
    少项扣05分床科室
    目标性监测记录监
    测资料完整科扣03
    分员掌握扣
    02分
    1
    34633 开展重点部门重
    点环节重点群高危险
    素监测重点部门(手
    术室ICU产房消毒供应
    中心镜室血透室介
    入室口腔科等)分区布
    局符合院感求
    查阅相关资料实
    考查
    未实施重点部门重点
    环节重点群高危险
    素监测分重
    点部门分区布局符合
    院感求分感
    染较高风险科室感染
    控制情况未进行风险评
    估未制定针性控
    制措施扣1分
    2
    183
    34634 中医诊疗器具应
    符合医院消毒技术规范
    医院消毒供应中心清洗消
    毒灭菌技术操作规范
    医院隔离技术规范制
    定中医诊疗器具尤
    重复针具拔罐器具
    外容器等清洗消毒灭菌规
    范具体防控措施落实

    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查 2 种中医诊疗
    器具
    未制定规范分
    符合先清洗消毒原
    扣 05 分规范落实
    位发现处扣
    02 分 1
    3464 执行医务员手卫生规范实施性监改
    进活动(2 分)
    查阅相关资料实考
    查抽查 2 名医务

    手卫生知识技培
    训记录扣 05 分手卫
    生设施种类数量安置
    位置手卫生品等
    符合求项扣 05 分
    洗手方法正确扣
    05 分院科两级未手
    卫生规范执行情况监督检
    查扣 05 分
    2
    3465 重耐药菌(MDR)
    医院感染控制理规范
    程序部门参
    重耐药菌理合作机制
    重耐药菌医院感染实施监
    改进(3 分)
    ★34651 制定重耐药
    菌(MDR)医院感染控制理
    规范程序实施监改

    查阅评审周期相关资
    料实考查访谈
    医务员保洁员 3

    规章制度防控措施
    分手卫生隔离
    菌操作保洁环境消
    毒等重耐药菌控制措施
    合格项扣 05 分
    未实施监改进
    扣 05 分员知晓
    扣 05 分
    2
    184
    34652 建立部门
    参重耐药菌理合作
    机制
    查阅评审周期相关资

    部门参
    种耐药菌理定期联席会
    制度分牵头部
    门分工明确扣 03

    05
    34653 开展预防重耐
    药感染措施培训
    查阅评审周期相关资

    未开展培训分缺
    少效证原始资料
    扣 03 分
    05
    3466 应感染理信息
    指标指导床合理抗菌
    药物(2 分)
    34661 建立抗菌药物合
    理理组织制定
    理制度实施
    查阅相关资料 理组织制度
    分未实施扣 05 分 1
    34662 建立细菌耐药监
    测预警机制重点部门
    解前五位医院感染病
    原微生物名称耐药率
    查阅相关资料抽查 1
    名重点部门(ICU急诊
    呼吸科等)医师
    监测预警机制
    干预措施分医师
    科室前五位感染病原
    微生物耐药率知晓
    扣 05 分床治疗性
    抗菌药物微生物送
    检率年度统计分析扣
    05 分
    1
    185
    3467 消毒供应中心符合
    医院消毒技术规范医
    院消毒供应中心清洗消毒
    灭菌技术操作规范医院
    消毒供应中心清洗消毒灭
    菌效果监测标准医院隔
    离技术规范求(6 分)
    34671 消毒供应中心位
    置相独立周围环境清洁
    污染源室通风采光
    良室装修便消毒清
    洗消毒供应中心三区严格
    划分标志明显区域间
    实际屏障相隔流物流
    交叉逆行
    查阅相关资料实
    考查
    消毒供应中心设
    室扣 1 分周围环境存
    污染源扣 1 分室
    通风良采光良
    室便消毒清洗
    扣 1 分污区检查包
    装灭菌区灭菌物品存放
    区设置合理扣 1 分
    流物流交叉逆
    行扣 1 分区域间
    实际屏障相隔扣 05 分
    2
    34672 医院消毒供应中
    心集中处置全院手术器械
    菌物品清洗消毒灭
    菌工作应配备符合国家
    关规定机械清洗消毒压
    力蒸气灭菌器等设备
    查阅评审周期相关资
    料实考查
    未实现手术器械集中处
    置分压力蒸气
    灭菌器登记证
    分机械清洗设备
    缺少分类台手工清洗槽
    压力气枪压力水枪烘
    干机超声清洗装置等
    项扣 05 分
    2
    34673 医院消毒供应中
    心清洗消毒灭菌符合规范
    标准求清洗消毒
    灭菌效果监测原始记录
    报告
    查阅评审周期相关资
    料实考查抽查 2
    手术器械包
    月机抽查器械包<3
    检查清洗质量记
    录扣 05 分物理监测
    锅次灭菌化学监测
    次包灭菌生物监测
    周植入物灭菌生物监
    测锅次等监测记录
    规范项扣 05 分
    1
    186
    34674 医院感染理部
    门 求参 医 院消毒 设
    备设施消毒剂审证招
    投标等前期工作符合
    相关医院感染理求
    查阅相关资料实考
    查机抽查医耗
    材消毒隔离相关产品
    消毒剂 2 项
    感染理部门未参前期
    工作扣 05 分设备
    设施医耗材消毒隔
    离相关产品消毒剂符
    合求项扣 05 分
    1
    3468 医院感染理组织监
    测医院感染危险素医院感
    染率变化趋势根医院
    感染风险医院感染发病率
    ()患病率变化趋势改
    进诊疗流程定期通报医院感
    染监测结果(1 分)
    34681 建立医院感染监
    测指标体系医院感
    染 监 测 规 范
    (WST3122009)开展监测
    工作记录医院感染理
    组织定期(少季度)
    监测信息进行分析讨
    医院感染风险医院感染率
    变化趋势提出预警改
    进诊疗流程等建议
    查阅评审周期相关资

    未开展监测工作分
    未定期(少季度)发
    布医院感染监测信息扣
    03 分未提出改进建议
    扣 03 分 05
    34682 求报医
    院感染监测信息
    查阅评审周期相关资

    未求报医院感染
    监测信息分 05
    3469 医院感染信息化建设
    满足医院感染监控灭菌产品
    质量理需(2 分)
    34691 建立消毒供应中
    心灭菌产品质量溯源制度
    基信息化系统实现菌
    物品追溯召回机制
    查阅评审周期相关资
    料实考查机
    抽查灭菌产品植(入)
    医疗器械 2
    信息化灭菌产品追溯系
    统分 1
    34692 建立医院感染监
    控系统达实时动态
    前瞻性监测实现医院感染
    流行爆发预警功
    查阅相关资料实
    考查
    医院感染监控系统
    分 1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    187
    五住院诊疗理(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    351 符合法定资质医
    务员制度质量理
    求诊疗指南规范
    住院患者提供质化医疗服
    务(3 分)
    3511 制定具中医特色
    患者评估理制度操作
    规范程序少包括:患
    者病情评估重点范围评
    估资质评估标准
    容时限求记录文件格

    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料访谈医师 2 名
    机 抽 取 档 科 系
    统外科系统病历 2

    未执行评估制度分
    中医容分未
    制定执行分专科患者病
    情评估制度操作规范
    流程分未医务
    员开展患者病情评估培
    训扣 05 分
    1
    3512 实施评估员具备
    法定资质医务员进行
    患者评估相关培训评估
    结果作诊疗方案
    评估员资质分
    未培训分评估结
    果未作诊疗方案
    扣 05 分
    1
    3513 部门履行
    述工作监职责持续
    改进评估质量 患者提供
    质化服务
    日常监分持
    续改进工作存足扣
    05 分 1
    352 科室负责全面负责
    科室住院诊疗级医师
    职责明确落实加强入院
    检诊患者病情评估落实
    知情意制度(4 分)
    3521 合理医疗组
    组长副医师职
    资格员担级医师职
    责明确落实
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料机抽查运行
    档病历科系统外科
    系统 2 份
    未建立分级诊疗体系
    分住院患者诊疗方案
    制定规范例扣 05
    分级医师病历中
    错误未纠正例扣 05

    1
    188
    3522 加强入院检诊首
    次病程拟定诊疗方案容
    具体操作性床诊疗
    思路明确
    首次病程拟定诊疗方案
    具体容缺乏操作
    性扣 05 分首次病程
    床诊疗思路清例
    扣 05 分
    1
    3523 住院 30 天重
    点病进行理评价
    作查房重点
    长期住院病理措
    施分析评价改进扣
    05 分未作查房重
    点扣 05 分
    1
    3524 落 实 知 情 意 制

    制度分落实
    位份扣 05 分 1
    353 危重疑难患者实施
    学科综合诊疗适宜
    院外会诊制度流程
    理(2 分)
    3531 疑难患者实行
    学科诊疗
    查阅相关资料机抽
    查疑难病历 3 份(涵盖 2
    床科室)
    疑难病例出院诊断查
    病例学科讨份
    扣 05 分疑难危重病例
    级医师查房指导诊
    疗具体指导意见
    份扣 05 分
    1
    3532 完善会诊理
    制度流程落实
    相关制度流程
    分制度未落实份扣
    05 分
    1
    354 规范激素肠道外营
    养抗菌药物化学治疗药
    物等重点治疗药物
    3541 抗菌药物指征
    明确规范
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料机抽查抗菌
    药物肠外营养激素
    相关文件完善分
    规范份扣 05

    2
    189
    (4 分) 化学治疗药物类 2
    份病历
    3542 肠外营养疗法规
    范指南药学部门处
    方(医嘱)集中配制肠道外
    营养注射剂符合注射剂
    配制 GMP 规范求具备
    药学部门集中配制条件
    药学部门培训考核合格
    注册护理员配制肠道外
    营养疗法合理
    相关文件资料完
    善分配制规范
    发现处扣 03 分
    合理份扣 05 分
    1
    3543 激素化学治疗
    药物指南规范风险控
    措施合理
    相关文件资料完
    善分规范
    份扣 05 分
    1
    355 规范出院理制
    度患者提供规范出院
    结出院医嘱出院
    治疗康复访方案(2
    分)
    3551 规范出院理
    制度相应监措施
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料机抽查科系统
    外科系统档病历 2

    未制定出院患者续医疗
    指导质控求分
    未落实扣 05 分
    1
    3552 出院患者提
    供出院治疗康复访方

    出院结规范缺少
    出院医嘱出院治疗康
    复访方案容
    具体项扣 05 分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    190
    六病历(案)质量理(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    361 医疗机构病历理规定等关法规规范
    求设置病案科(室)配备专(兼)职员负责病案质量
    理持续改进工作配备相应设施设备员梯队(1
    分)
    查阅评审周期事档案
    相关资料实考

    未设置病案科(室)
    分具备专门资质
    员负责病案质量理
    持续改进工作分
    未配备相应设施设备
    扣 05 分
    1
    362 规定保存病历资料
    保证获性(2 分)
    3621 门急诊患者少
    保存包括患者姓名诊日期
    科等基信息急诊留观
    患者建立病历
    实考查 未保存门急诊患者基
    信息扣 02 分急诊留
    观患者未建立病历扣
    03 分
    05
    3622 位住院患者姓名
    索引系统容少包括姓名
    性出生日期(年龄)
    身份证号位患者唯识
    病案资料病案号
    姓名索引系统扣 03
    分系统完善扣 03
    分病案号唯扣 03

    05
    3623 患者出院住院病
    历 3 工 作 日 档 率 ≥
    90%未档病历追踪记录
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    3 日病案档率低标
    准 5 百分点扣 05 分
    未档病历追踪记录
    扣 05 分改进成效
    扣 03 分
    1
    191
    363 病历书写质量评
    估机制定期提供质量评估
    报告(4 分)
    3631 制定病历书写质控
    理目标新员工岗前病历书写
    培训覆盖 100考核合格率
    100住院医师病历检查覆盖
    率 100丙级病历
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    丙级病历分目
    标明确扣 05 分住
    院医师病历检查覆盖率
    <100新员工岗前培训
    率<100指标扣 02
    分未提供效证原
    始资料扣 02 分
    1
    3632 病历书写质控理
    记录
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料机抽取质控理
    问题病历 3 份
    制度分质控
    理指标未建立分
    指标未落实扣 o5 分
    持续改进扣 05 分
    检查原始记录扣 03
    分问题存份扣
    02 分
    1
    3633 病历质量控制评
    价组织病案质控理
    员具备治医师专业技术
    职务职资格 5 年
    理住院病床工作历
    查阅评审周期事档案
    相关资料
    病历质量控制评价组
    织分理员资
    质符合求扣 05 分 1
    3634 病历书写质控理
    持续改进措施
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    部门未定期督导检
    查扣 05 分未定期
    病历质量总结分析评
    价提出整改措施扣 05
    分措施未落实扣 03

    1
    364 采国际疾病分类
    代码(ICD10)中医病证
    3641 病案编码员资质符
    合求
    查阅评审周期事档案
    相关资料
    员资质符合求
    分 1
    192
    分类代码(TCD)手术操
    作分类(ICD9CM3)出
    院病案进行分类编码建立
    科学病案库理体系包
    括病案编号示踪系统出
    院病案信息查询系统(5
    分)
    3642 采国际疾病分类
    代码中医病证分类代码
    手术操作分类出院病案进行
    分类编码提高编码质量
    查阅相关资料实考
    查考核 1 名编码
    员编码准确情况
    信息系统支持疾病分
    类扣 1 分未标准进
    行分类编码扣 1 分编
    码准确扣 1 分
    3
    3643 建立出院病案信息
    查询系统
    实考查抽查评审
    周期 3 份档病历
    出院病案信息查询系
    统分病案首页资
    料信息未全部查询系统
    中体现少项扣 01

    1
    365 电子病历理符合规定求电子病历信息严格
    安全保护措施(3 分)
    实考查抽查 3 份
    住院电子病历
    未实施中医电子病历
    分电子病历理符
    合求扣 2 分病历
    信息安全保护措施
    扣 1 分措施位扣
    05 分
    3
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    193
    第四章 药事理(30 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    41 加强药品理效控制
    药品质量保证药安全(9
    分)
    411 药品采购供应理
    制度流程固定供应
    商供药渠道药学部门
    统采购供应列入药品
    处方集基药目录
    中药品适宜储备
    年增减调整药品率≤5
    查阅相关资料(供应
    商资质档案药品入库
    清单等)
    药品采购供应理制度
    流程供应商资质
    全分固定供
    应商未药学部门统
    采购供应扣 05 分
    药品储备符合求扣
    05 分
    1
    412 药品效期理相关
    制度处理流程高危药
    品目录环节贮存高危
    药品设置统警示标志
    药品名称外观外包装相
    似药品分开放置作明
    确标示
    查阅相关资料实
    考查
    药品效期理相关制度
    处理流程扣 1 分记
    录完整扣 05 分
    高危药品目录扣 1 分
    统警示标志扣 05
    分药品名称外观外
    包装相似药品未分开放
    置未作明确标示扣
    05 分
    2
    413 执行特殊理药品
    理关规定制定相应
    麻醉药品精神药品放
    射性药品医毒性药品等
    特殊理药品理制度
    安全设施位
    理制度分制
    度完善项扣 02 分
    麻精药品未实行三
    级理五专理
    扣 1 分安全设施位
    处扣 02 分
    2
    194
    414 存放急诊科病
    房急救室(车)手术室
    诊疗科室急救等备药
    品理制度领
    补充流程落实
    查阅相关资料抽查 3
    科室(含急诊科手
    术室)
    制度流程分
    未落实科扣 1 分
    2
    415 病房需
    药品办理退药相关规定
    退药进行效理确保
    质量记录
    查阅年度相关资料 退药相关规定分
    退药记录扣 05 分 1
    416 建立完善药品信息
    理系统适宜合理
    药监控系统医院整体信
    息系统联网运行处方
    审核提供技术支持
    实考查 监控系统分未
    联网运行扣 05 分
    提供合理药监控信息
    服务扣 05 分
    1
    42 处方理办法实
    行处方点评促进合理药
    (7 分)
    421 医师处方签名签章
    式样应留样备案医师处
    方药医嘱中签字签
    章留样致
    查阅相关资料抽查
    评审周期处方 10 张
    未分医疗理药学
    部门留样备案分
    医师处方药医嘱中
    签字签章留样
    致张扣 02 分
    1
    195
    422 医师医院基
    药供应目录开具处方药
    品品规医院基药供
    应目录致处方书写规
    范完整开具处方全部
    规定药品通名称新活
    性化合物专利药品名称
    复方制剂药品名称处方
    量麻醉精神等特殊药品
    开具符合规定
    抽查评审周期 50 张西药
    处方(含麻精药品处
    方 20 张)抽查 3 份
    麻 醉 药 门 诊 病

    符合求张处方扣
    02 分份病历扣 02

    4
    423 医院处方点评
    理规范(试行)求
    制定医院处方点评制度组
    织健全责明确处方
    点评实施细执行记录
    定期西药处方病历进行
    点评发布结果合理
    处方进行干预
    查阅评审周期相关资

    制度分组织
    健全责明确扣 05
    分处方点评实施细
    执行记录扣 05 分
    未定期进行点评未发布
    结果扣 05 分未
    合理处方进行干预扣
    05 分
    2
    43 抗菌药物床应
    指导原等求合理
    药品监督机制(11 分)
    ★431 药事理组织设
    抗菌药物理组员结
    构合理职责明确医务
    员进行抗菌药物合理应
    培训考核
    查阅相关资料 组织健全员结构
    合理分职责
    明确扣 2 分未开展培
    训考核扣 1 分缺少
    效证原始资料扣
    05 分
    3
    432 医院床科室抗菌
    药物合理药情况纳入医疗
    质量理考核指标
    未纳入考核指标分
    未落实扣 05 分 1
    196
    433 医院制定抗菌药物
    床应理实施细抗
    菌药物分级理制度检
    查落实情况落实位
    查阅相关资料抽查
    20 张抗菌药物处方
    相关制度分制
    度完善扣 05 分
    符合求张处方扣
    02 分
    1
    434 门诊患者抗菌药物
    率≤20住院患者抗菌药
    物率≤60急诊患者抗
    菌药物处方例≤40Ⅰ类
    切口手术患者预防性抗菌药
    物率≤30Ⅰ类切口手
    术患者预防抗菌药物
    时间性≤24 时接受限制
    抗菌药物治疗住院患者
    微生物检验样送检率≥
    50接受特殊抗菌药物
    治疗住院患者微生物检验样
    送检率≥80抗菌药物
    强度(R*100S)≤40
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料机抽取Ⅰ类切口
    抗菌药物病历 5 份
    超 5 百分点项
    指标扣 05 分Ⅰ类切口
    手术患者预防抗菌药
    物时间超 24 时
    份病历扣 02 分接受限
    制抗菌药物治疗住院
    患者微生物检验样送检
    率接受特殊抗菌药
    物治疗住院患者微生物检
    验样送检率低 5
    百分点扣 05 分抗菌
    药物强度超 5
    点扣 05 分
    4
    435 医院抗菌药物采购目
    录卫生中医药理部门
    备案药学部门目录进
    行采购特殊感染患者治
    疗需院采购目录外
    抗菌药物启动时采
    购程序
    查阅相关资料 抗菌药物采购目录目
    录未备案目录外抗
    菌药物时采购相关制度
    程序分未
    目录进行采购种扣
    05 分
    2
    197
    44 药物安全性监测理制
    度规定报告药物良反
    应(3 分)
    441 制定药品良反应
    药害事件监测报告理制
    度程序规定报告药
    物良反应药害事件建
    立效药害事件调查处
    理程序
    查阅相关资料抽查 3
    份病历
    药品良反应药害事
    件监测报告理制度
    程序良反应报告
    记录分未规
    定报良反应例扣
    1 分药害事件调查
    处理程序扣 1 分
    2
    442 突发事件药事理
    应急预案院突发事件
    医疗救治药品目录针
    重突发事件规模调集应
    急药品保障方案
    查阅相关资料 应急预案救治药品目
    录保障方案分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    198
    第五章 护理质量理(40 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    51 加强护理质量理制定护
    理制度常规操作规程(5
    分)
    511 法律法规行业
    指南标准制定护理工作
    制度常规操作规程定
    期开展培训
    查阅相关资料 未法律法规行业指
    南标准制定护理制度
    常规操作规程分
    未开展培训扣 2 分培
    训记录全面扣 1 分
    3
    512 护理质量安全
    理委员会实施护理质量
    理工作
    查阅相关资料 未建立委员会分
    相关记录未体现持续改
    进扣 1 分
    2
    52 护理力资源配备医院
    功务致(7 分)
    521 制定落实分级护理
    岗位职责实施护理员分
    级理护理员知晓岗
    位职责求
    查阅相关资料现场
    考核 2 名护士
    未实施分级理岗
    位职责分护士
    知晓岗位职责扣
    1 分
    2
    522 护理单元护理员
    配置原护
    理员力专业特点合
    理配置护理力资源体现
    护理员力病危重
    程度相符原
    查阅相关资料实考
    查机抽查科系
    统外科系统病区 2
    重症监护病房
    配置原位护理
    员均负责病数>8
    分护理员
    力病危重程度相
    符扣 1 分
    2
    523 级护理理部门
    紧急护理力资源调配
    规定执行方案实行
    弹性护理力资源调配
    员储备落实位
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    级护理理部门紧急
    护理力资源调配规
    定员储备执
    行方案分统调
    配位扣 05 分
    1
    199
    52 4 护理员绩效
    考核制度相关实施方
    案体现工作量质量满
    意度护理难度技术求
    等素
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    绩效考核制度实
    施方案分 未体现
    护理工作量质量满意
    度护理难度技术求
    扣 1 分
    2
    53 根 分 级 护 理
    (WST4312013)原
    求实施护理措施(8 分)
    531执行护理分级原
    求护理员掌握分
    级护理容
    查阅相关资料考核 2
    名护士
    分级护理制度分
    掌握分级护理容
    扣 1 分
    2
    532 科室分级护理
    落实情况进行定期检查
    记录
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料实考查
    未进行定期检查记
    录分记录全面
    扣 1 分
    2
    533 部门分级护
    理落实情况进行定期检
    查评价分析存
    问题时反馈提出整改
    建议
    未定期检查评价分析
    记录分少月
    1 次扣 05 分整改未
    落实扣 05 分
    4
    54 实施责制整体护理患
    者提供全面全程专业
    性化护理服务优质护理服务
    落实位(14 分)
    ★541 医院优质护理服
    务实施方案保障制度
    措施考评激励机制落
    实位
    查阅相关资料抽查 2
    项措施落实情况
    规划目标实施方案
    保障制度措施考
    评激励机制分措
    施未落实项扣 1 分
    2
    542 优质护理服务病房覆
    盖率 100
    查阅相关材料实
    考查
    未达 100分 2
    200
    543 根病中心
    整体护理工作模式制定
    实施方案体现护理员工
    作中责制护理员掌
    握相关知识结合患者
    实际情况实施护理体现全
    面全程专业性化
    查阅相关资料现场
    考核 3 名护士
    实施方案分护
    理员未掌握相关知
    识未结合患者实际情况
    实施护理扣 1 分
    未体现全面全程专业
    性化 扣 1 分
    6
    544 危重患者护理常
    规护理员具危重患者
    护理相关理知识操
    作技护理措施位安
    全措施效记录规范
    查阅相关资料查 1
    名 危 重 患 者 护 理 情 况
    (ICU CCU 患者)
    常规分护理员
    未掌握患者病情扣 1
    分护理措施位记
    录完整扣 1 分
    2
    545 护理技术操作规范 现场机抽查 2 病区
    护 理 技 术 实 际 操 作 情

    符合求扣 1 分
    2
    55 特殊护理单元相关
    理规范进行质量理监
    测(6 分)
    551 建立急诊室ICU手
    术室消毒供应中心(室)
    血液净化中心(室)项规
    章制度岗位职责操作常
    规考核记录
    查阅相关资料现场
    考查
    项规章制度岗位职
    责操作常规分
    未进行考核扣 1 分记
    录完整扣 1 分
    2
    552 护理部制定急诊室
    ICU手术室消毒供应中
    心(室)血液净化中心(室)
    护理质量标准监测改进
    效果
    查阅相关资料现场
    考查
    质量标准分未
    监测改进效果扣 1 分
    记录完整扣 1 分 2
    553落实手术室患者 10
    安全目标
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料实考查机
    考核护理员 2 名
    未落实发现处扣
    03 分护理员知晓
    扣 02 分
    1
    201
    554 消毒供应中心(室)
    质量控制符合求体现持
    续改进
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料实考查
    未建立质控指标分
    质量质控符合求
    分缺少相关记录扣
    05 分未体现持续改进
    扣 05 分
    1
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    202
    第六章 医院理(50 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    61 强化法律法规意识
    法开展执业活动(10 分)
    611 法取医疗机构执
    业许证中医药
    理部 门核定 诊 疗科目 执
    业规定申请医疗机构
    年度校验
    查阅相关资料实
    考查
    未取医疗机构执业许
    证医院改变名称场
    法诊疗科目床位
    未时完成变更登记
    实际提供服务诊疗项目
    登记容致未
    年度校验分
    2
    ★612 国家医疗卫生法
    律法规规章诊疗护理
    规范 框架 开 展诊疗 活

    查阅相关资料 未根医疗机构执业许
    证登记范围开展诊疗活
    动开展诊疗活动符
    合国家相关法律法规规
    范求开展医疗技术
    (限制床应重点医疗
    技术)未备案监督理
    相关制度评审周期发生
    群体性组织性违规违纪事
    件级责医疗事

    2
    203
    ★613 具备资质卫生
    专业技术员患者提供诊
    疗服务超范围执业
    查阅评审周期事档案
    相关证明材料抽查
    5 名专业技术员资料
    进行现场核准
    未制定卫生技术员执业
    资格审核执业准入相关
    规定发现违规执业超
    范围执业非卫生技术
    员事诊疗活动分
    卫生技术员执业资格
    理资料完整扣 1 分实
    生研究生进修生执业
    理资料完整扣 05

    2
    614 医院开展法律法规教
    育教育评价
    查阅评审周期相关资

    未开展法律法规教育
    分未开展教育效果评价
    原始资料完整扣 1

    2
    615 外委托服务项目特
    医学检验病理中药
    服务等项目质量安全实
    施监督理
    查阅评审周期相关资
    料逐检查委托项

    未实施监督理分
    理位缺少委托协
    议相关会议记录工作
    方案工作记录等效证
    原始资料扣 1 分
    2
    62 建立健全医院理制
    度合理设置理组织(6
    分)
    621 建立健全医院理制
    度岗位责制度技术操
    作规范开展培训组织
    落实
    查阅评审周期相关资
    料访谈 3 名理员
    制度建全未时更
    新技术操作规范
    未开展职工培训分
    项规章制度岗位责
    制诊疗规范员知晓
    率扣 1 分
    2
    204
    622 医院理组织机构设
    置合理部门职划分明确
    级 理 员认 真履行 职
    责医院运行状况组织机
    构图相符
    医院理组织机构设置
    合理分未提供完整
    组织机构图理部门
    职责划分明确项扣 1

    2
    623 国家关规定
    员工开展院务公开工作
    查阅评审周期相关资
    料实考查访谈
    相关员 2 名
    未开展院务公开工作
    分院务公开容符合
    求扣 03分院务公
    开投诉信箱扣 02分
    职工参院务公开
    分院务公开相关记
    录扣 03分职代会
    民评议领导资料扣
    03分相关员知晓
    扣 02 分

    624 医疗卫生服务单
    位信 息公开 理 办法( 试
    行)规定医院社会
    患者公开信息
    查阅评审周期相关资
    料实考查
    未求社会患者公开
    信息分未采信箱
    展版电子信息等方式扣
    05 分容全面扣 03

    1
    63 加强医院信息化建设
    满足医院理床医疗
    服务需(10 分)
    631 医院信息化建设列
    入医院建设总体目标
    制定长期规划年度工作计

    查阅评审周期相关资
    料抽查计划中 2 项措
    施落实情况
    未制定规划年度工作计
    划分规划未年度
    工作计划中体现扣 05
    分措施未落实项扣
    03 分缺少效证原
    始资料(制定程相关
    会议记录决议等)扣
    05 分
    1
    205
    632 院长核心医
    院信息化建设领导组
    负责信息理专职机构
    建立部门间组织协调机
    制制订信息化发展规划
    信息化建设配套相关
    理制度
    查阅相关资料实
    考查
    领导组扣 1 分领导
    组未定期召开信息化建
    设会议扣 1 分信息
    理专职机构专负责扣
    05 分未制定相关理制
    度扣 05 分未制定发展
    规划扣 05 分配套
    相关理制度扣 05 分
    2
    633 医院信息系统符合国
    家相关标准规范医院
    理信息系统医院资源
    理信息系统床信息系统
    基中医电子病历医院信
    息台
    查阅相关资料实
    考查
    信息化建设符合标准
    规范分医院理
    信息系统医院资源
    理信息系统相关子系
    统 床 信 息 系 统
    (CIS)项扣 1 分未
    建 立 基 中 医 电 子 病 历
    (EMR)医院信息台
    扣 05 分
    2
    634 医院信息化系统够
    系统连续准确采集
    存储传递处理相关信息
    医院理床医疗服
    务提供包括决策支持类信
    息技术支撑财务项业
    务提供全面支撑满足医院
    理需求求相关
    财务软件实现会计电算化
    查阅相关资料实考
    查查评审期间医
    疗信息报表
    医院理提供决策
    分提供医
    院部医疗信息报表扣
    1 分未实现会计电算化
    扣 05 分 2
    206
    635 建立医院运行基统
    计指标数库保障信息准
    确溯源求时
    准确报送相关信息
    查阅相关资料实考

    未求时准确报送
    相关信息未建立基统
    计数库分数
    准确扣 1 分溯源
    扣 05 分
    2
    636 实施国家信息安全等
    级保护制度实行信息系统
    操作权限分级理保障网
    络信息安全保护患者隐私
    推动系统运行维护规范化
    理落实突发事件响应机
    制保证业务连续性
    查阅相关资料实考
    查访谈相关员 2

    未制定信息系统安全措施
    应急处理预案扣 03
    分未实行权限分级理
    扣 03 分安全监记
    录扣 03 分国家信息安
    全等级保护制度措施未落
    实扣 03 分信息系统
    运行维护相关记录扣 03
    分员未掌握扣
    02 分
    1
    64 加强财务价格理
    规范医院济运行(8 分)
    641建立规范济活动
    决策机制程序实行重
    济事项集体决策制度责
    追究制度
    查阅相关资料 未建立决策机制程序
    分未制定集体决策制度
    责追究制度扣 1 分
    制度未落实落实
    位扣 05 分
    2
    642 实行成核算降低运
    行成
    查阅评审周期相关资
    料查评审周期科室
    年度成核算情况
    未制定成核算制度实施
    方案流程分未设
    置专职成核算员扣 03
    分未实行科室成核算
    扣 03 分执行位扣
    02 分
    1
    207
    643 全面落实价格公示制
    度提高收费透明度完善
    医药收费复核制度确保医
    药价格理系统信息准确
    查阅相关资料实
    考查
    未建立价格公示制度
    分价格公示未时更新
    扣 05 分未建立医院部
    医药价格监规范扣 05
    分价格监查记录
    扣 05 分收费投诉记
    录扣 05 分
    2
    644执行中华民国
    政府采购法中华民
    国招投标法政府采
    购相关规定执行药品高
    值耗材集中采购制度相关
    价格政策
    查阅评审周期相关资
    料抽查 2 项药品高
    值耗材招标采购审批
    资料
    未制定药品高值耗材采
    购制度流程分审
    批程序规范种扣 05
    分部门招标采购
    进行全程理扣 05 分
    1
    645 中华民国
    预算法财政部门
    部门关预算理关规
    定科学合理编制预算严
    格执行预算加强预算理
    监督绩效考评
    查阅评审周期相关资

    医院预算理制度
    分预算制度执行情况监
    记录扣 03 分预算
    执行情况分析报告扣 03

    1
    646 医院制定财务员培
    养计划规定设立总会
    计师
    查阅相关资料 财务员培养计划
    分计划未落实扣 05
    分未规定设立总会计
    师扣 05 分
    1
    208
    65 成立医学装备理部
    门建立完善医学装备
    理制度(8 分)
    651 成立医学装备理部
    门制定员岗位职责工
    作制度设备证采购
    保养维修资产处
    置制度措施
    查阅相关资料抽查 2
    份评审周期 50 万元
    型设备购置计
    划证审批程序
    相关资料抽查 2 重
    点科室重点设备保养
    维修记录
    未成立医学装备理部门
    扣 1 分未制定相关工作制
    度岗位职责扣 05 分
    理部门会议记录扣
    05 分抽查设备相关资料
    符合求项扣 05

    2
    652 型医设备配
    置理办法加强
    型医设备配置理优
    先配置功适技术适宜
    医疗设备建立型设备
    员持证岗制度
    查阅相关资料抽查 2
    种型设备(CTMRI
    X 光机超声诊断仪等)
    设备档案装备许
    证员资质相
    关资料
    未制定医学装备购置证
    相关制度决策程序扣
    05 分未建立医学装备档
    案理制度完整档案
    资料扣 05 分型设
    备单机成核算资料扣
    05 分员资质符
    合求扣 03 分
    1
    653 建立医院保障设备处
    完状态制度规范
    建立全院应急调配机制
    查阅相关资料访谈相
    关员 1 名
    未制定保障设备理制
    度规范分部
    门未医学装备实行统
    保障理扣 05 分未
    建立全院应急调配机制扣
    05 分员知晓扣 03

    1
    ★654 急救生命支持系统
    仪器设备始终保持状

    实考查机抽查
    科系统外科系统 1
    病区
    急救生命支持系统仪器设
    备未保持状态
    急救生命支持类装备监
    记录科扣 1 分
    3
    209
    655 加强医高值耗材(包
    括植(介)入类耗材)
    次性菌器械低值耗
    材采购记录溯源理
    储存档案理销毁记录
    良 事件监 测 报告

    查阅评审周期相关资
    料抽查 2 植(介)
    入医疗器械溯源理
    未制定理制度程序扣
    05 分采购记录
    记录监督检查记录扣
    05 分未制定相关良事
    件监测报告制度程序
    扣 05 分监情况
    良事件分析报告扣 05
    分植(介)入器械溯
    源扣 05 分
    1
    66 建立健全行风建设组织
    体系工作机制完善社会
    评价指标体系实施(8
    分)
    661 制定年度行风建设目
    标务医院负责
    行风建设第责领
    导班子成员分职责
    范围行风工作负责确
    保行风建设责落实处
    查阅评审周期相关资
    料访谈 5 (中院
    班子 3 中层干部 2

    目标务医院
    负责第责
    分班子成员职
    责范围行风建设责未
    落实扣 1 分未行风建
    设工作纳入干部考核目
    标扣 1 分行风建设工作
    未落实相关工作记录
    完善缺少效支撑资
    料扣 05 分员掌握
    扣 05 分
    2
    210
    662 落实医疗卫生行风建
    设九准医疗机构
    业员规范建立健全
    医德考评制度考评结果

    查阅评审周期相关资
    料机抽查 2 科室
    员考核资料访谈
    员 2 名
    未落实未建立制度
    分细化工作指标
    考评标准扣 1 分未日
    常监科室日常考核结果
    医德考评工作相结合扣
    1 分结果未运扣
    1 分员掌握扣
    05 分缺少效支撑资
    料扣 05 分
    2
    663 加强业员教育开
    展种形式题教育警
    示教育新进员重点岗
    位敏感岗位职业规范教育
    组织实施
    查阅评审周期相关资
    料访谈 3 (中新
    进员重点岗位 敏
    感岗位 1 )
    年度教育计划未开展
    教育活动分未开展
    效果评价扣 1 分教育形
    式单未涵盖新进重
    点岗位敏感岗位员
    项扣 05 分员掌
    握扣 03 分缺少
    效支撑资料扣 05 分
    2
    664 患者医服务流
    程制定医院社会满意度测
    评指标体系实施社会评价
    活动
    查阅评审周期相关资

    未制定患者满意度期测评
    指标体系未开展患者满
    意度测评分未定期
    开展(少年次)扣
    1 分未社会评价活动结
    果进行分析反馈改
    进措施扣 1 分措施未落
    实改进扣 05 分
    2
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    211
    第三部分 建设(100 分)
    第章 加强领导(40 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    11 健全完善
    委工作制度落实
    岗双责
    求(8 分)
    111 合理设置工作机构建立健
    全委工作制度规范委行政领
    导班子议事规工作规落实
    手末位发言制
    查阅评审周期相关资

    机构设置合理制度
    健全未体现议事规
    工作规分
    未体现末位发言扣 3 分
    会议记录纪扣
    2 分缺少效证原
    始资料扣 1 分
    4
    112 加强领导班子思想政治建设坚
    持委理中心组学定期务虚研
    究制度
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    领导班子思想政治建设
    位措施力
    分学计划会议
    记录扣 3 分学计划
    落实位扣 2 分资
    料完整扣 1 分
    4
    212
    12 建立重事项
    理制度落实
    务公开(8 分)
    121 医院委重决策医院发
    展中发挥领导核心作建立健全重
    事项理制度关权限规定
    程序报批执行规范权力运行
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料抽查评审周期命
    干部 2 1 项重项目
    额资金审议情

    未体现参决策未体
    现领导核心作分
    重事项未集体讨
    集体决策扣 3 分未
    理权限规定报批公
    示报备发现处扣 1
    分抽查项目符合求
    项扣 2 分资料完整
    扣 1 分
    4
    122 健全重决策证评估
    征求意见等制度推进务公开
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资
    料机抽查 1 项
    重工作
    制度分重
    决策未进行证评估
    征求意见分未建
    立固定渠道方式实施
    务公开扣 3 分公开
    容全面时扣 2

    4
    13 坚 持 干
    部原
    (8 分)
    131 落实领导干部选拔工作条
    例问责制度规范干部选拔
    查阅评审周期相关资
    料机抽调 2 名年
    选 拔 干 部 文 书 档

    制度分选拔程
    序规范扣 3 分干部
    文书档案完整
    扣 2 分
    4
    132 制定类发展规划实
    施办法实施
    查阅评审周期相关资
    料机访谈理员 2
    (中层干部职员 1

    规划计划分
    全面扣 3 分未组织
    实施扣 2 分成效显
    著扣 1 分员解
    扣 1 分资料完整
    扣 05 分
    4
    213
    14 加强统战群
    团工作领导推
    进精神文明文
    化建设(8 分)
    141 围绕中心工作开展种形
    式宣传教育培训等活动推进思
    想政治工作精神文明建设文化建

    查阅评审周期相关资
    料实考察
    未围绕中心工作未开
    展种形式宣传教育
    培训等活动分思
    想工作位扣 3 分
    未开展舆情监测扣 2 分
    未开展志愿者服务
    扣 1 分资料完整扣
    05 分
    4
    142 委统战群团工作纳入重
    议事日程组织机构制度健全
    时换届费合理教育
    民理维护职工合法权益
    查 阅 评 审 周 期 相 关 资

    未纳入组织机构健
    全(少建工会委员会
    审委员会团委委员会
    妇女工作委员会)
    分未定期召开两会未
    时换届扣 3 分涉
    职工切身利益重决策
    未通职工代表讨通
    扣 2 分职工合法权
    益维护缺少保障措施
    扣 2 分费合理
    扣 2 分资料完整扣
    1 分
    4
    214
    15 加强领导班子
    干部队伍作
    风建设(8 分)
    151 建立作风建设长效机制相关制
    度规定健全领导干部作风正派
    常深入基层联系群众落实中央
    八项规定精神
    查阅评审周期相关资

    作风建设长效机制健
    全分作风问题突
    出干群关系融洽
    分发现违反八项
    规定精神情况起扣
    1 分领导接日
    扣 3 分缺少相应记录
    处理意见扣 2 分资料
    完整扣 1 分
    4
    152 定期召开民生活会认真开展
    批评批评委书记院长
    班子成员定期相互谈心定期中层
    干部谈心
    查阅评审周期相关资
    料访谈 3 (含委
    书记院长班子成员
    中层干部)
    未规定召开民生活
    会未开展积极
    善意实事求批评
    批评分
    委书记院长班子成员
    未定期相互谈心扣 3 分
    未定期中层干部谈心
    扣 1 分
    4
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    215
    第二章 加强基层建设(30 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    21 加强基层支
    部建设认真落实
    三会课制
    度完善工作机
    制(10 分)
    211 健全基层组织体系
    定期召开员会支部委员
    会组会基层工作
    覆盖率 100
    查阅评审周期相关资料抽
    查 2 基层支部
    基层组织健全工作覆
    盖率未达 100分基
    层支部工作程序规范发
    现处扣 2 分未定期召开
    员会支部委员会
    组会项扣 2 分缺少会
    议记录支部活动等相关原始
    记录扣 1 分
    5
    212 健全完善项政治
    生活制度增强员意
    识作首目标丰富细化三
    会课民生活会组织
    生活会题日民评议
    员谈心谈话制度
    查阅评审周期相关资料
    机抽查 2 基层支部
    制度完善民生活会
    双重组织生活制度未落实
    分未体现谈心谈话制度
    扣 4 分未开展三会课
    民生活会组织生活会
    题日项扣 2 分委书
    记未定期(少年次)讲
    课扣 1 分缺少会议工
    作记录扣 1 分缺少效支
    撑资料扣 05 分
    5
    22 发挥支部战
    斗堡垒作
    员先锋模范作
    (10 分)
    221 支部围绕医院中心工
    作效开展活动
    查阅评审周期相关资料抽
    查 1 项医院中心工作2
    支部会议记录
    活动未医院中心工作结
    合分未体现支部战斗
    堡垒作扣 4 分支部活动
    记录全扣 3 分资料完
    整扣 2 分
    5
    216
    222 加强基层组织负责
    队伍建设引导员围绕中
    心工作充分发挥先锋模范作

    查阅评审周期相关资料抽
    查 2 支部访谈支部书记
    1
    未建立组织负责培训
    教育考核制度扣 3 分教
    育计划未落实未定期开展
    培训扣 2 分考核扣 1
    分发挥员先锋模范作机
    制健全扣 2 分员联系
    服务群众制度健全工作
    组织力措施落实
    项扣 1 分员解
    扣 05 分
    5
    23 加强员
    教育理监督
    服务功提高
    员素质(10
    分)
    231 坚定理想信念重点
    加强员教育培训工作组织
    员认真学理知识
    章规纪推进两学
    做学教育常态化制度化
    建立健全员教育监督理
    长效机制
    查阅评审周期相关资料
    机抽查 1 支部2 名员
    学笔记
    未建立员教育监督理长
    效机制分学培训
    位扣 2 分未开展员培
    训(围绕委工作部署)扣
    3 分两学做学教育
    开展扎实常态化制度化
    推进力度够扣 2 分
    信息理系统扣 2 分
    学笔记扣 1 分资料
    完备扣 05 分
    4
    232 规范发展员程序确
    保员发展质量
    查阅评审周期相关资料
    机抽查 3 名新员入材
    料访谈务工作者 1
    入材料符合求扣
    2 分访谈员解
    扣 1 分
    3
    233 规范费收缴

    查阅评审周期相关资料 费收缴理制度
    规范项扣 2 分缺少
    效支撑资料扣 1 分
    3
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    217
    第三章 风廉政建设(30 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
    31 建立健全风廉政
    建设责制度体系
    (10 分)
    311 建立健全风廉政建设责
    制明确委体责纪委
    监督责领导干部岗双
    责政责建立惩防体系
    建设领导组惩治预防
    腐败体系建设纳入整体工作

    查阅评审周期相关资

    未建立责制分领
    导组扣3分未纳入整体工
    作中扣3分未实现业务
    工作研究部署落实
    检查扣3分具体工作计
    划方案扣2分缺少效支
    撑资料扣1分
    4
    312 建立健全行业正风专
    项治理工作制度长效机制
    组织实施
    查阅评审周期相关
    资料抽查 3 份廉政
    建设责书
    制度未建立长效机制
    分未落实扣 2 分未
    签署风廉政建设责书
    扣 1 分资料完备扣
    05 分
    3
    313 健全纪检监察组织机构
    员配备岗位求医院务
    相匹配具备开展工作基条

    查阅评审周期相关材
    料实考察
    未设立独立纪检监察部门
    分配备员足扣 2
    分缺少开展工作基条件
    扣 1 分
    3
    218
    32 加强风廉政反
    腐倡廉宣传教育完
    善权力制约监
    督实行廉洁风险防控
    (10 分)
    321健全委统领导纪检
    监察办宣传组织部门等
    参风廉政宣教机制
    强化纪律教育定期开展题报
    告警示教育参观等种形式
    学活动
    查阅评审周期相关
    资料抽查 2 基层
    支部
    未建立宣教机制未开展反
    腐倡廉教育分工作制
    度健全位扣3分
    学活动单扣2分缺少
    效支撑资料扣1分
    5
    322 加强落实重点部门
    关键岗位员监督建立
    事财务基建设备医耗
    材药剂信息采购等部门负
    责定期轮岗交流制度重
    点领域关键环节权力运行
    程结果实施效监控落实
    医药购销廉洁制度
    查阅评审周期相关材
    料实考察
    未建立制度未开展监督
    理分未落实轮岗制度
    发现扣 2 分未建立信
    息理扣 3 分未落实医药
    购销廉洁制度扣 3 分未
    床科室药剂科采购负责
    等相关员签订廉洁律责
    书扣 2 分资料完
    备扣 1 分
    5
    33 加强廉政律
    项制度执行情况监
    督(10 分)
    331 切实加强制度建设规
    范权力运行重点针权
    钱项目等重点环节制
    定系列规定实施细形成
    较完备制度体系认真执

    查阅相关资料访谈
    相关员 2 名
    相关规定实施细
    分制度体系完善3 分
    未执行扣 2 分员知晓
    扣 1 分 5
    219
    332 严肃政治纪律组织
    纪律工作纪律等项纪律
    求严格执行领导干部事项
    报告述责述廉等监督制
    度建立健全信访工作机制
    查阅评审周期相关
    资料抽查负责
    某年度述职报告
    具体工作计划方案扣 4
    分未组织实施会议记录
    纪等资料清晰记录
    全难查核发现处扣
    1分落实位扣 1 分
    述责报告未述廉扣 1
    分信访举报受理制度
    流程扣 2 分未相关规定
    求时处理信访举报问题
    发现起扣 05 分
    5
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    220
    床类医师考核试题
    中医药基知识
    1阴阳学说基容:立制约互根互消长衡相互转化
    2五行相生次序:木生火火生土土生金金生水水生木
    3五行相克次序:木克土土克水水克火火克金金克木
    4五行五脏关系:心属火肝属木脾属土肺属金肾属水
    5五脏指:心肝脾肺肾
    6六腑指:胆胃肠肠膀胱三焦
    7奇恒府包括:脑髓骨脉胆女子胞
    8心生理功:血脉神志志喜液汗体合脉华
    面窍舌
    9肺生理功:气司呼吸宣发肃降通调水道百脉治
    节志忧液涕体合皮华毛窍鼻
    10脾生理功:运化升清统血志思液涎体合
    肌肉四肢窍口华唇
    221
    11肝生理功:疏泄藏血志怒液泪体合筋华
    爪窍目
    12肾生理功:藏精生长发育生殖水纳气志恐
    液唾体骨骨生髓华发窍耳二阴
    13气生理功:推动作温煦作防御作固摄作气化作
    14气血津液关系:气生血气行血气摄血血气母气生
    津气行津气摂津津载气津血源
    15气运动形式:升降出入
    16气分类:元气宗气营气卫气
    17六淫指:风寒暑湿燥火
    18风邪性质致病特点:风阳邪性开泄易袭阳位风性善行数变
    风百病长
    19寒邪性质致病特点:寒阴邪易伤阳气寒性凝滞寒性收引
    20暑邪性质致病特点:暑阳邪性炎热暑性升散耗气伤津暑挟
    湿
    21湿邪性质致病特点:湿性重浊湿阴邪易阻遏气机损伤阳气湿性
    粘滞湿性趋易袭阴位
    222
    22燥邪性质致病特点:燥性干涩易伤津液燥易伤肺
    23火邪性质致病特点:火热阳邪性炎火易耗气伤津火易生风动
    血火易致肿疡
    24奇八脉指:督脉脉脉带脉阴跷脉阳跷脉阴维脉阳维脉
    25中医治未病包括方面:未病先防病防变瘥防复
    答案参中医基础理编:印会河海科学技术出版社
    二常中药方剂药物组成功治
    1四逆散:柴胡枳实芍药炙甘草
    功:透邪解郁疏肝理气
    治:阳郁厥逆证肝脾证
    2生脉散:参麦冬五味子
    功:益气生津敛阴止汗
    治温热暑热耗气伤阴证久咳肺虚气阴两虚证
    3四物汤:生黄川芎芍药
    功:补血活血
    223
    治营血虚滞证
    4补阳五汤:生黄芪尾赤芍川芎龙桃仁红花
    功:补气活血通络
    治中风
    5柴胡汤:柴胡黄芩参半夏甘草生姜枣
    功:解少阳
    治伤寒少阳证妇热入血室
    6血府逐瘀汤:生黄桃仁红花甘草赤芍桔梗枳壳柴胡
    川芎牛膝
    功:活血祛瘀行气止痛
    治胸中血瘀证
    7六味黄丸:熟黄山药山茱萸丹皮泽泻茯苓
    功:滋阴补肾
    治肾阴虚证
    224
    8银翘散:金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子豆豉薄荷生甘草桔梗
    功:辛凉透表清热解毒
    治温病初起
    9五苓散:猪苓泽泻白术茯苓桂枝
    功:利水渗湿温阳化气
    治:蓄水证水湿停痰饮
    10止嗽散:桔梗荆芥紫苑百部白前甘草陈皮
    功:宣利肺气疏风止咳
    治:风邪犯肺证
    11四君子汤:参茯苓白术甘草
    功:益气健脾
    治:脾胃气虚证
    225
    12保丸:山楂神曲半夏茯苓陈皮连翘萝卜子
    功:消食胃
    治:食积
    13承气汤:黄厚朴枳实
    功:轻热结
    治:阳明腑实证
    14二陈汤:陈皮半夏茯苓炙甘草
    功:燥湿化痰理气中
    治:湿痰咳嗽
    15玉屏风散:生黄芪白术防风
    功:益气固表止汗
    治:表虚汗
    226
    16蓟饮子:生黄蓟滑石木通蒲黄藕节淡竹叶山栀子
    炙甘草
    功:凉血止血利水通淋
    治:血淋尿血
    17理中丸:参干姜甘草白术
    功:温中散寒补气健脾
    治:脾胃虚寒证
    18酸枣仁汤:酸枣仁茯苓知母川芎甘草
    功:养血安神清热烦
    治:虚烦眠证
    19清胃散:生黄身牡丹皮黄连升麻
    功:清胃凉血
    治:胃火牙痛
    227
    20五味消毒饮:金银花野菊花蒲公英紫花丁紫背天葵子
    功:清热解毒消散疔疮
    治:疔疮初起发热恶寒疮形栗坚硬根深状铁钉痈疡疖肿
    红肿热痛
    答案参方剂学编:段富津海科学技术出版社
    228
    四川省中医医院等级评审省级评审指标
    第章 落实医疗卫生体制改革等相关务(75 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    11 四川省
    民政府办公厅关推
    进医疗联合体建设
    发展实施意见(川
    办发〔2017〕75 号)
    文件精神开展医联体
    建设
    111 建立起效运行
    医联体关制度框架基
    形成联动分工
    协作机制进步完善科
    学实施双转诊根医
    联体级类医疗机构
    功定位明确双转诊
    服务流程畅通双转诊
    通路
    查阅相关资料
    实考查
    未牵头建立医联体
    分明确分工协作
    机制扣 3 分双转诊
    服务流程明确扣 2 分
    医联体协议查证工
    作开展情况相关工作
    未效联动扣 2 分
    4
    229
    112 提升基层中医药服
    务力充分发挥牵头单
    位技术辐射作优质医
    疗资源效沉通专
    科建床带教业务
    指导教学查房科研
    项目协作等种方式针
    区域疾病谱重点疾
    病诊疗需求提升基层医
    疗机构薄弱专业服务

    未效实现优质医疗资
    源沉分优质资
    源沉方式足 5 种
    少种扣 1 分佐证
    资料全扣 2 分
    3
    113 实 现 区 域 资 源
    享医联体托牵头单
    位参远程会诊医学影
    检验检查消毒供应
    勤服务等中心加强
    医疗质量控制基础
    推进医疗机构医学影检
    查床检验结果互认
    未建立少 1 中心
    分未研究推进检
    查结果互认扣 2 分
    研究工作佐证材料足
    足扣 2 分
    3
    114 推进中药院制剂
    调剂
    中药院制剂(含委
    托加工)分中
    药院制剂未调剂
    扣 2 分
    3
    230
    12 推进基医保全国联网加强参保
    医协作实现符合转诊规定 1 异
    (医保资金统筹区计算医保资金县级统
    筹异指县域外医保资金市(州)级统筹
    异指市(州)域外)医住院费直接结算
    查阅相关资料
    实考查
    未实现 1 异
    医住院费直接结算
    分 3
    13 严格执行药品购销两票制采购药品
    票进行审核药品批发(配送)企业索取药
    品生产企业销售发票复印件资料理规范保
    存完整急抢救药品床短缺低价药品
    履行监测报批程序
    查阅相关资料 未执行购销两票制
    分未采购药品
    票进行审核扣 2 分
    未药品批发(配送)
    企业索取药品生产企业
    销售发票复印件(加盖
    药品营企业公章原印
    章扫描件电子票)
    扣 2 分述资料规
    范完整扣 1 分未
    急抢救药品床短缺
    低价药品履行监测
    报批程序扣 2 分
    3
    14 加强高值医耗材床应理制定高值
    医耗材床应理实施方案百元医疗收入
    (含药品收入)中消耗卫生材料降低 20 元
    医耗材收入占医疗收入例逐年
    降建立健全医耗材阳光采购制度工作规
    采购结果社会公开
    查阅相关资料 未制定高值医耗材
    床应理实施方案扣
    2 分百元医疗收入(
    含药品收入)中消耗
    卫生材料降低 20 元
    医耗材收入占医
    疗收入例未逐年降
    3
    231
    扣 2 分未建立健全医
    耗材阳光采购制度扣
    2 分
    15 控制医疗费合理增长药占医
    保目录外费占检查化验收入占控制
    措施指标达标准求重逐年降
    查阅相关资料 未制定药占医保目
    录外费占检查
    化验收入占控制措
    施扣 3 分1 项指标未达
    标准求重未逐
    年降扣 1 分
    3
    16 加强中医科诊疗服务二级中医医院设置
    科门诊诊室三级中医医院设置科科室
    开展住院服务
    现场查 二级中医医院科门
    诊诊室三级中医医院
    未开展科住院服务

    10
    17 相关求开展脱贫攻坚工作选派驻
    村干部制定精准扶贫实施方案脱贫计划
    脱贫计划进度完成相关工作具体事迹事
    例展示
    (脱贫攻坚务该项计入总分分 95
    分满分折算成百分制计分)
    查阅相关资料 未求选派驻村干部
    分未制定制定精
    准扶贫实施方案村
    组户脱贫计划分
    扶贫实施方案计划
    针性操作性扣 3
    分未计划进度完成
    工作扣 2 分具体
    事迹事例展示扣 3 分
    5
    232
    18 积极参口支援根受援医院实际需
    求制定口支援方案签定口支援协议明确
    支援目标措施容时间员安排等支
    援医院选派技术员符合受援医院实际需
    求受援中医医疗机构床重点专科建设明显
    加强常见病发病部分危急重症疑难复
    杂疾病诊疗力显著提升
    查阅相关资料 未根受援医院实际
    需求制定口支援方案
    分口支援协
    议扣 3 分方案协议
    容目标措施时
    间员安排明确扣
    2 分选派员符合
    求扣 3 分口支援效
    果明显扣 3 分
    5
    19 构建现代医院理
    制度
    191制定医院章程
    探索形成引领发展维
    护公益性调动积极性
    保障持续中医医院
    章程形成科学合理
    运行治理机制
    查阅相关资料
    询问 2 名理

    未 制 定 医 院 章 程
    分医院章程符合医
    院实际具操作性
    扣 1 分理员
    容回答完整次
    扣 05 分
    2
    192 健全医院决策机
    制决策程序医
    院发展规划三重
    等重事项
    涉医务员切身利益
    重问题医院
    组织会议研究讨
    意保证组织意图
    决策中充分体现
    查阅相关资料 三重等重事
    项未医院组织会
    议分佐证资料
    完善扣 1 分
    2
    233
    193 健全民理制
    度健全职工代表
    会基形式民
    理制度医院研究营
    理发展重问题
    应 充 分 听 取 职 工 意
    见召开讨涉职工
    切身利益会议必须
    工会代表参加
    查阅相关文件资

    未成立职代会分
    职代会职责清未履
    职扣 1 分
    2
    194 健全财务资产
    理制度财务收支预
    算决算会计核算成
    理价格理资
    产理等必须纳入医院
    财务部门统理三
    级医院应设置总会计师
    岗位统筹理医院
    济工作条件
    医院结合实际推进总会
    计师制度建设建立健
    全医疗卫生机构财务
    控审制度推动注
    册会计师审计工作
    查阅相关文件资

    未建立医疗卫生机构财
    务控审制度
    分制度完善扣 1 分
    三级医院未设置总会计
    师岗位扣 1 分财务
    理资料完善扣 1 分
    2
    195 建立健全绩效考
    核指标体系突出岗位
    职责履行工作量服
    医务员薪酬业务收
    入挂钩分绩效考
    核指标体系中岗位职
    2
    234
    务质量行规范医
    疗质量安全医疗费
    控制医德医风患者
    满意度等指标医务
    员薪酬业务收入
    挂钩
    责履行工作量服务
    质量行规范医疗
    质量安全医疗费控
    制医德医风患者满
    意度等指标项扣 05

    110 托医疗三监
    信息加强医院
    理提升医疗服务质量
    1101 接入医疗机构
    医务员医疗行信
    息监台
    未接入医疗机构医务
    员医疗行信息监
    台分
    5
    1102 加强组织领导
    逐步完善配套措施制
    定 切 实 行 实 施 细
    托医疗三监
    信息强化日常监督
    落实责追究
    查阅相关文件资

    未建立相应理组织扣
    3 分未制定相关实施细
    扣 3 分实施细
    完善扣 1 分未开展日
    常监扣 3 分日常监
    整改责落实
    位扣 2 分
    5
    1103 评审周期
    医疗三监
    理部门纳入巡查式评
    审延缓评审等情形
    查阅相关文件资

    根通报结果处理
    111 严格执行医保政
    策项理标准
    1111 配合医保部门
    加强医保病费
    理做医保病医疗
    费审核控制工作
    时传达医保政策
    关医保文件根医保
    查阅相关资料
    查阅相关文件资

    医保病年度费未达
    医保部门求扣 1
    分未时传达医保政
    策关医保文件扣 1
    分医院岗位医
    保理规章制度完善
    4
    235
    政策断调整完善
    制定医院岗位
    医保理规章制度
    2 分
    1112 开展医保日常工
    作检查少半年
    开展次全院医保知识
    培训定期(季度
    少 1 次)医保工作
    进行分析总结制定整
    改措施
    查阅相关资料 未求开展日常检查
    医保知识培训扣 2 分
    医保日常工作检查措
    施力扣 1 分未
    求进行医保工作分析总
    结扣 2 分分析总结
    位扣 1 分
    3
    1113 评审周期
    医保理部门通报批
    评处罚等情形
    查阅医保理
    部门提供处
    罚证明处罚文
    件等资料
    未 提 供 相 关 材 料
    分根处罚意见酌情
    扣分 3 分 3
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    236
    第二章 推进健康服务业发展(10 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    21 推进中医药养老产业融合发展
    推动中医医疗资源进入养老机构社区
    家庭加强老年病专科建设设立老
    年病科开展专病研究鼓励级类
    中医医疗机构养老机构间建立医养
    结合协作机制
    查阅相关资
    料实考

    未开展医养结合分
    未设立老年病科分
    未开展老年病专病研究扣 3
    分工作开展扣2 分 4
    22 发展中医特色康复服务提升中医
    特色康复服务力推广中医康复适宜
    技术
    查阅相关资
    料实考

    康复科室分未制
    定康复服务标准规范
    扣 2 分未推广中医康复适
    宜技术扣 2 分
    3
    23 促进中医药健康服务相关产业发
    展开展中医药相关衍生品研制应
    力发展中医药健康相关服务产业
    查阅相关资
    料实考

    未开展相关工作分
    发展中医药健康服务业具
    体措施扣 2 分发展
    扣 2 分
    3
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    237
    第三章 创新中医诊疗模式(15 分)
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
    31 创 新 中 医 诊 疗 模
    式建立符合中医学术
    规律利发挥中医
    特色优势方便群众
    医中医诊疗模式提
    高中医床疗效中
    医医院服务水
    311 建立融医疗康复养
    生保健体全链条
    医院发展模式拓宽服务领
    域康复养生保健中发
    挥引领示范作重点
    服务模式探索技术推广
    标准制定培养等方面
    取成效
    查阅相关资料实
    考查
    未开展相关工作
    分工作效果明显扣
    2 分
    3
    312 积极整理总结推广
    中医技术建立专业联合
    诊疗服务模式患者中
    心制定综合优
    专业诊疗方案提高床疗
    效病种选择科学合理具
    操作性年诊疗方
    案实施情况床疗效进行
    分析总结评估优化诊
    疗方案
    查阅相关资料实
    考查
    少专业联
    合诊疗方案专业
    联合诊疗方案分
    未开展综合治疗
    分病种选择合理扣
    3 分病种措施明确
    扣 3 分未中医优
    势病种疗效特色
    进行定期分析总结
    评估扣 3 分
    5
    238
    313 积极推进现代技术
    中医药治疗相结合提高
    床诊疗效果
    查阅相关资料实
    考查
    未开展相关研究
    分佐证资料充分
    扣 2 分 3
    314 制定中医疗效评定标
    准开展中医疗效评定
    查阅相关资料 开展中医疗效评定
    病种数少 5 扣 3
    分病种数少 10
    扣 2 分疗效标准制定
    合理扣 2 分中医疗
    效评定工作资料完
    善扣 2 分
    4
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    239
    附表 四川省中医医院等级评审省级评审指标
    省(治区直辖市) 中西医结合医院
    指 标 编 号 检 查 记 录
    落实医
    疗卫生体
    制改革等
    相关务
    (75 分)
    111
    牵头建立医联体 牵头( ) 未牵头( )
    明确分工协作机制 ( ) ( )
    双转诊服务流程 明确( )明确( )
    相关工作效联动 ( ) ( )
    112
    效实现沉优质医疗资源 ( ) 否( )
    优质资源沉方式 ( )种
    佐证资料 ( )全( )( )
    113
    建立少 1 中心 ( )否( )
    研究推进检查结果互认 研究( )未研究( )
    研究工作佐证材料 ( )( )
    114
    中药院制剂(含委托加工) ( )( )
    医联体部调剂 调剂( )未调剂( )
    12
    实现 1 异医住院费直接结算
    实现( )未实现( )
    13
    执行购销两票制 执行( )未执行( )
    采购药品票进行审核 ( )否( )
    药品批发(配送)企业索取发票复印件 ( )否( )
    资料规范完整 ( )否( )
    急救药品床短缺低价药品履行监测报批程序
    ( )否( )
    14
    制定高值医耗材床应理实施方案
    ( )否( )
    百元医疗收入(含药品收入)中消耗卫生材料降低 20 元
    医耗材收入占医疗收入例逐年降 ( )否( )
    240
    建立健全医耗材阳光采购制度 ( )否( )
    15
    制定药占医保目录外费占检查化验收入占控制措
    施 ( )否( )
    药占指标重逐年降 ( )否( )
    医保目录外费占逐年降 ( )否( )
    检查化验收入占逐年降 ( )否( )
    16
    科门诊诊室 ( )( )
    三级中医医院开展科住院服务 ( )( )
    17
    求选派驻村干部 ( )否( )
    制定精准扶贫实施方案村组户脱贫计划 ( )否( )
    扶贫实施方案计划针性操作性 ( )( )
    计划进度完成工作 ( )否( )
    具体事迹事例展示 ( )( )
    18
    根受援医院实际需求制定口支援方案 ( )否( )
    口支援协议 ( )( )
    方案协议容目标措施时间员安排
    明确( )明确( )
    选派员符合求 ( )否( )
    口支援效果 明显( )明显( )
    191
    制定医院章程 制定( )未制定( )
    医院章程符合医院实际具操作性 ( )否( )
    理员容回答 完整( )完整( )
    192
    三重等重事项医院组织会议 ( )否( )
    佐证资料 完善( )完善( )
    193
    成立职代会 ( )否( )
    职代会职责清晰履职 ( )否( )
    241
    194
    医疗卫生机构财务控审制度 建立( )未建立( )
    制度完善 完善( )完善( )
    总会计师岗位 设置( )未设置( )
    财务理资料 完善( )完善( )
    195
    医务员薪酬业务收入挂钩 ( )否( )
    绩效考核指标体系中
    岗位职责履行 ( )( )
    工作量 ( )( )
    服务质量 ( )( )
    行规范 ( )( )
    医疗质量安全 ( )( )
    医疗费控制 ( )( )
    医德医风 ( )( )
    患者满意度 ( )( )
    1101
    医疗机构医务员医疗行信息监台
    接入( )未接入
    1102
    建立相应理组织 ( )否( )
    相关事实细 制定( )未制定( )完善( )
    日常监 开展( )未开展( )
    日常监整改责落实 位( )位( )
    1103
    评审周期医疗三监理部门纳入巡查式评审延缓
    评审等情形 ( )( )
    1111
    医保病年度费达医保部门求 ( )否( )
    时传达医保政策关医保文件 ( )否( )
    医院岗位医保理制度 完善( )完善( )
    1112 求开展日常检查医保知识培训 开展( )未开展( )
    242
    医保日常工作检查措施 力( )力( )
    求进行医保工作分析总结 ( )否( )总结位( )
    1113
    评审周期医保理部门通报批评处罚相关材料
    提供( )未提供( )
    处罚意见:
    二推进健
    康服务业
    发展(10
    分)
    21
    开展医养结合 开展( )未开展( )
    设立老年病科 设立( )未设立( )
    开展老年病专病研究
    开展( )开展( )未开展( )
    22
    康复科室 ( )( )
    制定康复服务标准规范 制定( )未制定( )
    推广中医康复适宜技术 ( )否( )
    23
    开展相关工作 开展( )未开展( )
    发展中医药健康服务业具体措施
    ( )发展( )( )
    三创新中
    医诊疗模
    式(15 分)
    311
    开展相关工作 开展( )未开展( )
    工作效果 明显( )明显( )
    312
    专业联合诊疗方案 ( )( )
    开展综合治疗 开展( )未开展( )
    病种选择 合理( )合理( )
    病种措施 明确( )明确( )
    中医优势病种疗效特色进行定期分析总结评估
    ( )否( )
    313
    开展相关研究 开展( )未开展( )
    佐证资料 充分( )充分( )
    314
    中医疗效评定病种数( )
    疗效标准制定 合理( )合理( )
    工作资料 完善( )完善( )
    专家签名: 检查时间: 年 月 日
    243
    附件 1 三级中西医结合医院评审标准(2017 年版)
    第部分 中西医结合服务功
    第章 发挥中西医结合特色优势措施
    医院坚持中西医结合发展方明确医院发
    展战略医院中长期发展规划落实
    二围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划
    发挥中西医结合特色优势提高床疗效具体措施年
    度定期评价
    三医院理体系中引导发挥中西医结合特色优势提
    高床疗效考核奖惩激励机制科室综合考核目标中发
    挥中西医结合特色优势提高床疗效作重指标
    四积极开展中医中西医结合口支援工作制定鼓
    励措施
    第二章 队伍建设
    医院员配备合理
    二中医药中西医结合员队伍建设规划计划
    认真组织实施
    三认真开展医师定期考核工作积极开展中医药继续教
    育培训
    第三章 床科室建设
    国家中医药理局关规定合理设置床科室
    医院科室命名规范
    二参中医医院床科室建设理指南相关
    244
    求加强科室建设理
    三中医类执业医师 2 年中医药知识技
    系统培训床类医师门诊诊疗行规范体现中医中西
    医结合理念思维患者认
    四住院诊疗行规范优势病种中西医结合治疗
    五积极采中西医结合方法提高急危重症疑难复杂
    疾病诊疗力
    六加强康复力建设提供急性期康复诊疗疑难重症
    康复训练指导等服务
    七开展床路径理工作定期床路径实施情况进
    行分析断完善改进
    八合理配置应中医诊疗设备
    九积极开展中医综合治疗广泛合理应中医医疗技

    十研制定数量医疗机构中药制剂中药饮片
    中成药达求
    第四章 重点专科建设
    省级中医中西医结合重点专科达定数量
    专科床位设备员等达规定求
    二制定实施专科建设发展规划工作计划发挥中医
    药中西医结合特色优势提高床疗效具体措施确定
    优势病种应具明显中医药中西医结合特色优势
    三中医类执业医师 2 年中医药知识技
    245
    系统培训床类医师门诊诊疗行规范体现中医理念
    思维中医中西医结合优势病种服务量逐年增加
    四住院诊疗行规范优势病种中医中西医结合治
    疗充分利中医技术方法现代科学技术提高急危重
    症疑难复杂疾病诊疗力
    五开展中医中西医结合床路径理工作定期
    床路径实施情况进行分析断完善改进
    六开展专科床验整理应加强名老中医中
    西医结合专家学术验继承工作培养专科学术继承
    七积极应专科中医技术现代医疗技术研制
    专科中药制剂
    八重点专科研究室开展提高床疗效专科中西医
    结合研究工作成果转化应床
    第五章 中药药事理
    医院药事理组织定期床中药进行监督评
    价指导合理遴选医疗机构中药
    二中药房设置达医院中药房基标准
    三医院中药饮片理规范采购验收储存调剂
    煎煮符合求
    四加强中药饮片处方理建立中药饮片处方点评制度
    落实
    五加强医疗机构中药制剂理
    六积极开展体化特色中药服务挖掘整理特色中药疗
    246
    法传统中药加工方法推广应
    七床药师参中药药物治疗促进安全合理药
    第六章 中医护理
    护理理组织体系健全中医护理理职层次
    护理理岗位职责明确
    二加强中医护理队伍建设中医护理员配置合理
    三积极开展辨证施护中医特色护理提供具中医药
    特色健康教育康复指导
    四积极运中医护理技术应次逐年升
    五开展中医护理质量评价持续改进
    六积极开展中医护理科研工作
    第七章 文化建设
    医院重视中医药文化建设
    二医院价值观念体系体现中医药文化
    三建立断完善行规范体系形成富含中医药文化
    特色服务文化理文化
    四加强医患沟通构建谐医患关系
    五参中医医院环境形象建设范例开展中医医院环境
    形象体系建设
    第八章 治未病服务
    医院发展治未病服务提供支撑
    二治未病科功定位准确
    三治未病科基条件满足业务需求
    247
    四求规范提供治未病服务
    五积极开展中医健康宣教级医院提供技术指导
    第二部分 综合服务功
    第章 基求医院服务
    医院设置功务
    ()坚持公立医院公益性社会效益放首位履行
    相应社会责义务
    (二)医院功务定位明确符合区域卫生规划
    医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实床
    位数均≥400 张科室设置床建筑面积员配备设备
    设施符合三级中西医结合医院基标准
    二医院服务
    ()医院改善诊疗环境提高工作绩效优化医疗服
    务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间具体
    措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊
    (二)急诊绿色通道理规范急危重症患者时救

    (三)维护患者合法权益加强投诉理
    (四)住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服务
    (五)执行烟医疗机构标准(试行)关 2011
    年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
    三应急理
    ()根中华民国传染病防治法突发公
    248
    卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救
    治报告预防等务部门传染病理定期监督检查
    总结分析持续改进传染病理传染病漏报理原
    导致传染病播散
    (二)遵守国家法律法规严格执行级政府制定应
    急预案认真执行国家中医药理局关卫生应急工作中充
    分发挥中医药作求承担突发公事件医疗救援突
    发公卫生事件防控工作
    (三)医院应急工作领导组建立应急队伍落实责
    建立断完善医院应急理机制
    (四)明确医院需应突发事件策略建立医院
    应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应

    (五)开展应急培训演练提高级类员应急
    素质医院整体应急力
    四床医学教育
    ()教学师资设备设施符合中医药院校教育毕业
    教育师承教育继续教育求师资队伍建设发展规划
    年度师资培训计划带教师资奖惩激励机制
    (二)独立承担科医学生床教学实务
    (三)承担医务员规范化培训基层中医床骨干培训
    务制定相关制度培训实施方案具体措施予保

    249
    (四)开展中医药继续教育师承教育工作规划实
    施方案提供培训条件资金支持
    (五)支持中医药重点学科建设学科建设方案学
    科带头学科骨干学科建设团队支持保障措施
    五科研理
    ()鼓励医务员参科研工作制度办法提
    供适费条件设施
    (二)承担级类解决优势病种难点问题提高床
    疗效核心中医药中西医结合科研项目获院外研究

    (三)研究成果转化实践应激励政策提高
    床疗效取成效
    (四)法取相关资质药物床理规范求开
    展床试验
    (五)医院床研究工作符合相关伦理审查规程求
    第二章 患者安全
    确立查制度识患者身份
    二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
    三确立手术安全核查制度防止手术患者手术部位
    术式发生错误
    四床危急值理制度妥善处理医疗安全(
    良)事件
    五防范减少患者跌倒坠床等意外事件压疮发生
    250
    六医院感染风险防范机制保障患者安全
    第三章 医疗质量
    医疗质量理组织制度
    ()建全医院医疗质量理责体系落实医疗质量
    安全核心制度院长医疗质量理第责切实履行
    医疗质量理持续改进领导决策职
    (二)合理设置医院质量理组织定期研究医疗质量
    理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供支持
    (三)医疗质量理持续改进方案医疗关键环节
    重点部门理标准措施医疗护理等职部门负责实施
    全面医疗质量安全理持续改进方案承担指导检查
    考核评价医疗质量理工作
    (四)建立完善医疗质量理制度操作规范床诊
    疗指南医疗技术(包括限制床应医疗技术重点医
    疗技术新技术新项目)理制度设立专门医疗质量
    理部门负责全院医疗护理医技质量实行监建立
    部门医疗质量理协调机制
    (五)科室负责科室医疗质量安全第责科
    室医疗质量安全理组成员接受医疗质量理培训具
    相关医疗质量理技开展医疗质量理工作
    二医疗技术理
    ()医院提供功务相适应医疗技术服务符
    合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原
    251
    技术应安全效
    (二)医疗技术理制度医疗技术理符合国家相关
    规定理办法应未批准已废止淘汰技术
    (三)医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案
    组织实施新开展医疗技术安全质量疗效济性
    等情况进行全程追踪理评价时发现采取相应措施降
    低医疗技术风险
    (四)建立医院医疗技术理档案实行医疗技术分类
    理建立落实手术分级准入理制度实施手术介入
    麻醉等高风险技术操作卫生专业技术员实行授权理
    定期进行技术力质量绩效评价
    三医技科室质量理
    ()床检验质量理
    1.床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构
    床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供 24
    时急诊检验服务
    2.实验室安全流程制度相应标准操作流程遵
    实施记录
    3.具备床检验专业资质员进行检验质量控制活
    动解释检查结果
    4.检验报告时准确规范严格审核制度
    5.实验室床建立效沟通方式途径保证床咨
    询时受理处理床医师提供合理实验室信息服
    252

    6.开展室质控参加室间质评床旁检验项目规定
    进行严格质量控制
    (二)病理质量理
    1.病理科设置布局设备设施符合病理科建设理
    指南(试行)求服务项目满足床诊疗需
    2.事病理诊断工作技术工作员资质符合病理科
    建设理指南(试行)求诊断制片质量符合相关规定
    3.医院感染控制环境安全理程序措施遵实施
    记录环境保护员职业安全防护符合规定
    4.时提供规范病理诊断报告严格审核制度落

    5.落实全面质量理改进制度规定开展质量控制活
    动记录
    6.病理医师床医师时沟通相关制度流程解
    释病理检查结果床诊断外科手术方案提供支持服务
    (三)医学影质量理
    1.医学影(普通放射CTMRI超声核素成等)
    部门设置布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项
    目满足床诊疗需提供 24 时急诊影服务
    2.建立规章制度落实岗位职责执行技术操作规范提
    供规范服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图质
    量评价
    253
    3.提供规范医学影诊断报告审核制度疑难病
    例分析读片制度重点病例访反馈制度
    4.制定医学影设备定期检测制度环境保护受检者防
    护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
    四科室质量理
    ()手术治疗理
    1.实行手术医师资格准入制度手术分级授权理制度
    建立定期手术医师资格力评价授权机制
    2.实行患者病情评估术前讨制度遵循诊疗规范制
    订诊疗手术方案记录病历中
    3.患者手术前知情意包括术前诊断手术目风险
    高值耗材选择选择诊疗方法等
    4.医院重手术报告审批制度急诊手术理措施
    保障急诊手术时安全
    5.手术预防性抗菌药物应选择时机符合规范
    手术抗菌药物应理制度预防抗菌药物规范
    6.手术全程术注意事项时准确记录病历
    中手术离体组织应做病理学检查明确术诊断手术
    发症风险评估预防措施位
    7.质量安全理组定期分析影响围手术期质量
    安全理素非计划次手术手术发症等医院
    理评价指标实施理评价改进手术质量安全
    (二)麻醉治疗理
    254
    1.麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评
    价授权机制麻醉员配备合理
    2.实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方案
    风险评估结果记录病历中
    3.履行患者麻醉前知情意(包括治疗风险优点
    选择)
    4.执行手术安全核查实施麻醉操作全程记录病历
    麻醉单中
    5.麻醉复苏室理措施位实施规范全程监测
    记录麻醉患者恢复状态防范麻醉发症措施位
    6.建立术镇痛治疗理规范流程效执行
    7.建立麻醉科手术科室输血科效沟通积极开展
    体输血严格掌握术中输血适应症合理安全输血
    8.定期分析麻醉质量理评价指标开展麻醉质量评价
    确保患者麻醉安全
    (三)重症医学科理
    1.重症医学科室布局设备设施专业员资质力
    设置医院感染控制符合中医医院重症医学科建设理指
    南基求
    2.科室工作制度岗位职责技术规范操作规程重
    症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分
    3.医师护理员实行资格技术力准入授权理
    重症疑难患者实施学科联合查房制度患者诊疗活动
    255
    治医师员持负责
    4.医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎导
    致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防监控方
    案质量控制指标切实执行
    5.质量安全理组定期评价质量促进持续改进
    (四)感染性疾病理
    1.执行传染病防治法相关法律法规规章规范
    健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组
    织实施
    2.感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部门规
    定重点传染病防治专家组
    3.根标准预防原采取标准防护措施医务员
    提供符合国家标准消毒防护品医疗废物理
    条例处理废物
    4.开展传染病监测报告工作专门部门员负
    责传染病疫情报告工作规定进行网络直报
    5.定期工作员进行传染病防治知识技培训公
    众开展传染病预防知识教育咨询
    (五)输血理持续改进
    1.落实中华民国献血法医疗机构床血
    理办法床输血技术规范等关法律规范制定输
    血理制度进行培训
    2.设立输血科具备床提供 24 时服务力满
    256
    足床需非法采供血液行
    3.加强床血程理严格掌握输血适应症促进
    床安全合理科学血
    4.开展血液质量理监控制定实施控制输血严重危害
    (SHOT)(输血传染疾病输血良反应输注效)方案
    严格执行输血技术操作规范
    5.开展血液全程理落实床血申请申请审核制度
    履行血报批手续执行输血前核制度做血液入库贮
    存发放理
    6.落实输血相容性检测理制度做相容性检测实验
    质量理确保输血安全
    (六)医院感染理
    1.医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感
    染理办法等规章求医院功务床工作相
    匹配
    2.开展医院感染防控知识培训教育
    3.医院感染监测规范加强监测重点部门重点
    环节重点群高危险素采监控指标理控制降
    低医院感染风险
    4.执行医务员手卫生规范实施性监改进
    活动
    5.重耐药菌(MDR)医院感染控制理规范程序
    部门参重耐药菌理合作机制重耐药菌
    257
    医院感染实施监改进
    6.应感染理信息指标指导床合理抗菌药物
    7.消毒供应中心符合医院消毒技术规范医院消毒供
    应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清
    洗消毒灭菌效果监测标准医院隔离技术规范求
    8.医院感染理组织监测医院感染危险素医院感染率
    变化趋势根医院感染风险医院感染发病率()
    患病率变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结

    9.医院感染信息化建设满足医院感染监控灭菌产品质量
    理需
    五住院诊疗理
    ()符合法定资质医师护理员制度质量
    理求诊疗指南规范住院患者提供质化医疗服务
    (二)科室负责全面负责科室住院诊疗级医师职
    责明确落实加强入院检诊患者病情评估落实知情意
    制度
    (三)危重疑难患者实施学科综合诊疗适宜院
    外会诊制度流程理
    (四)规范激素肠道外营养抗菌药物化学治疗药物
    等重点治疗药物
    (五)规范出院理制度患者提供规范出院
    结出院医嘱出院治疗康复访方案
    258
    六病历(案)质量理
    ()医疗机构病历理规定等关法规规范
    求设置病案科配备专(兼)职员负责病案质量理
    持续改进工作配备相应设施设备员梯队
    (二)规定保存病历资料保证获性
    (三)病历书写质量评估机制定期提供质量评估报

    (四)采国际疾病分类代码(ICD10)中医病证分类
    代码(TCD)手术操作分类(ICD9CM3)出院病案进行
    分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪
    系统出院病案信息查询系统
    (五)电子病历理符合规定求电子病历信息
    严格安全保护措施
    第四章 药事理
    加强药剂理效控制药品质量保证药安全
    二处方理办法实行处方点评促进合理药
    三抗菌药物床应指导原等求合理
    药品监督机制
    四药物安全性监测理制度规定报告药物良
    反应
    第五章 护理质量理
    加强护理质量理制定护理制度常规操作规程
    二护理力资源配备医院功务致
    259
    三根护理分级(WST4312013)原求实
    施护理措施
    四实施责制整体护理患者提供全面全程专业
    性化护理服务优质护理服务落实位
    五特殊护理单元相关理规范进行护理质量理
    监测
    第六章 医院理
    强化法律法规意识法开展执业活动
    二建立健全医院理制度合理设置理组织
    三加强医院信息化建设满足医院理床医疗服
    务需
    四加强财务价格理规范医院济运行
    五成立医学装备理部门建立完善医学装备理制

    六建立健全行风建设组织体系工作机制完善社会评
    价指标体系实施
    第三部分 建设
    第章 加强领导
    健全完善委工作制度落实岗双责求
    二建立重事项理制度落实务公开
    三坚持干部原
    四加强统战群团工作领导推进精神文明文化建
    260

    五加强领导班子干部队伍作风建设
    第二章 加强基层建设
    加强基层支部建设认真落实三会课制度
    完善工作机制
    二发挥支部战斗堡垒作员先锋模范作
    三加强员教育理监督服务功提高
    员素质
    第三章 风廉政建设
    建立健全风廉政建设责制度体系
    二加强风廉政反腐倡廉宣传教育完善权力
    制约监督实行廉洁风险防控
    三加强廉政律项制度执行情况监督
    261
    附件 2 三级中西医结合医院评审分等标准评审核心指标
    (2017 年版)
    三级中西医结合医院分等标准
    根中医医院评审暂行办法三级中西医结合医院评审
    结分:甲等乙等合格三级中西医结合医院评审标
    准实施细(2017 年版) 1100 分中第部分中西医
    结合服务功600 分第二部分综合服务功400 分第
    三部分建设100 分三级甲等中西医结合医院三级乙
    等中西医结合医院合格中西医结合医院划分标准:
    ()三级甲等中西医结合医院应满足条件:
    1.第部分加第二部分分≥900 分
    2.第部分章分值低该章总分 85
    3.第二部分分≥340 分
    4 第三部分分≥90 分
    5.医院感染理部分分≥21 分
    6.核心指标全部符合求
    7.达省级中医药理部门附加条款三级甲等中西医结
    合医院求
    (二)三级乙等中西医结合医院应满足条件:
    1.第部分加第二部分分≥750 分
    2.第二部分分≥280 分
    3 第三部分分≥90 分
    4.中西医结合服务功部分核心指标符合求数≥10综
    262
    合服务功部分核心指标符合求数≥9
    5.达省级中医药理部门附加条款三级乙等中西医结
    合医院求
    (三)情形评审结定合格:
    1.第部分加第二部分分<750 分
    2.第二部分分<280 分
    3 第三部分分<90 分
    4.中西医结合服务功部分核心指标符合求数<10
    综合服务功部分核心指标符合求数<9
    二三级中西医结合医院评审标准(2017 年版)核心指

    标准细中基重未达求势必
    影响特色优势床疗效医疗质量患者安全指标列
    核心指标具备否决作核心指标求:
    ()中西医结合服务功部分核心指标
    核心指标:科室综合考核目标中发挥中西医结合特色
    优势提高床疗效相关指标
    核心指标二:中医类执业医师(含执业助理医师)
    2 年中医药知识技系统培训床类医师占执业
    医师总数例≥60例未达 60年度增长超
    5 百分点中医类执业医师占执业医师总数例≥
    30例未达 30年度增长超 3 百分点
    核心指标三:医院床科室命名参国家中医药理局
    263
    关规范中医医院床科室名称通知(国中医药发
    〔2008〕12 号)等关规定科室名称中医西医中
    西医结合字样治未病科原治未病科(治未病中心)
    作科室名称(历史革产生中医预防保健科命名
    保留整合健康理资源产生健康理中心(治未病)
    等命名采)国医堂名医工作室保健中心
    体检部预防保健科作治未病科名称
    核心指标四:床科室(口腔科麻醉科外)制定少 3
    优势病种中医中西医结合诊疗方案体现医院科
    室床实际特色抽查 2 床科室(口腔科麻醉科
    外) 6 病种中符合求完善中医中西医结合诊
    疗方案数量≥4
    核心指标五:采非药物中医技术诊疗次占门诊总次
    例≥8
    核心指标六:门诊处方中中药(饮片中成药院制
    剂)处方数占门诊总处方数例≥40中药饮片处方数占门
    诊总处方数例≥20例 10较年度增长
    超 5 百分点例 1020较年度增长超
    3 百分点
    核心指标七:重点专科制定专科优势病种常见病种中
    医中西医结合诊疗方案体现医院科室床实际突出
    中医中西医结合诊疗方法综合运抽查 2 重点专
    科 6 病种中符合求完善中医中西医结合诊疗方
    264
    案数量≥4
    核心指标八:重点专科诊疗方案床中应抽
    查 2 重点专科 6 份运行病历中执行中医中西医结合
    诊疗方案病历数≥4 份
    核心指标九:建立中药饮片采购制度采购程序符合相关
    规定供应商资质齐全定期评估
    核心指标十:中药饮片处方点评工作制度开展中药饮
    片处方点评工作工作记录完整
    核心指标十:科室开展中医护理技术项目数符合求
    抽查 3 科室科室开展中医护理技术项目数≥4 项
    核心指标十二:门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医
    药中西医结合知识中医病名中医术语科
    室中医药中西医结合特色相结合中药候药区宣传中药相
    关知识
    核心指标十三:治未病科室功定位准确医院级
    科室
    (二)综合服务功部分核心指标
    核心指标:医院功务定位明确符合区域卫
    生规划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制
    实床位数均≥400 张科室设置床建筑面积员配备
    设备设施符合三级中西医结合医院基标准
    核心指标二:加强急诊检诊分诊落实首诊负责制
    时救治急危重症患者
    265
    核心指标三:诊疗活动中严格执行查制度
    少时姓名年龄两项核患者身份确保正确患者
    实施正确操作
    核心指标四:建立手术安全核查理制度工作流程
    核心指标五:医院建立危急值理制度工作流程
    相关员够效识确认危急值
    核心指标六:制定重耐药菌(MDR)医院感染控制理规
    范程序实施监改进
    核心指标七:药事理组织设抗菌药物理组员
    结构合理职责明确医务员进行抗菌药物合理应培训
    考核
    核心指标八:医院优质护理服务实施方案保障制度
    措施考评激励机制落实位
    核心指标九:国家医疗卫生法律法规规章诊疗护
    理规范框架开展诊疗活动
    核心指标十:具备资质卫生专业技术员患者提供
    诊疗服务超范围执业
    核心指标十:急救生命支持系统仪器设备始终保持
    状态

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