附件 4
三 级 中 医 骨 伤 医 院 评 审
专 家 手 册
（2018 年版）
四川省中医药理局
二○八年七月
1
目 录
三级中医骨伤医院评审专家组工作职责求 ………………1
评审专家组组成务分工 ……………………………………2
评审专家组预备会 ………………………………………………3
评审工作预备会 …………………………………………………4
评审工作汇报会 …………………………………………………6
评审专家组工作会 ………………………………………………8
评审工作反馈会 …………………………………………………9
评审工作日程安排………………………………………………10
评审相关工作材料求…………………………………………11
三级中医骨伤医院评审工作报告纲……………………………13
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（中医药服务功）……14
三级 中医骨 伤医院 评审 分数汇 总合计 表（中 医药服 务功
）……………………………………………………………18
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（综合服务功）………19
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（综合服务功）…27
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（建设）……………28
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（建设）………29
三级中医骨伤医院评审分数汇总表(四川省中医医院等级评审
省级评审指标)…………………………………………………30
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表(四川省中医医院等级
评审省级评审指标)……………………………………………31
2
三级中医骨伤医院评审核心指标检查记录表…………………32
三级中医骨伤医院评审标准实施细…………………………38
第部分中医药服务功…………………………………39
第二部分 综合服务功…………………………………117
第三部分 建设………………………………………197
床类医师考核试题 ………………………………………206
四川省中医医院等级评审省级评审指标 ……………………211
附件 1……………………………………………………………226
附件 2……………………………………………………………245
1
三级中医骨伤医院评审专家组工作职责求
评审专家组组长职责
（）负责培训评审组成员答疑
（二）负责撰写评审报告指定专家组成员撰写时提交省级
中医药理部门组建指定评审组织
（三）评审组织反馈评审工作中存问题
二评审专家组成员职责
（）服组长分工工作安排完成组长分配务
（二）三级中医骨伤医院评审标准细专家手册求认
真开展评审
（三） 评审日程时报撤离中途离开评审现场
三评审专家组求
（）熟悉三级中医骨伤医院评审专家手册相关文件解
评审工作容意义掌握基方法工作流程
（二）应评审工作开始前1天达评审医院
（三）召开预备会议落实评审项工作材料准备
（四）遵守评审纪律做实事求走场乱表态
（五）着正装佩带相应证件准备手提电脑
（六）接受超标准食宿安排工作期间饮酒接受礼金
礼品参公款支付游览娱乐活动
（七）未允许外界泄露评审情况
（八）统格式容三级中医骨伤医院评审专家手册
2
评审专家组组成务分工
专家源 专业组 数 务分工
外省专家
理组
（组长） 1 中医药服务功部分第章
第二章第七章第八章
床科室组 1 中医药服务功部分第四章
护理组 1 中医药服务功部分第六章
综合服务功部分第五章
省专家
骨伤专科组 1 中医药服务功部分第三章
药事组 1 中医药服务功部分第五章
综合服务功部分第四章
理组 2
综合服务功部分第章
第二章第六章建设部分
第章第二章第三章 四
川省中医医院等级评审省级评审指
标部分第章第二章第三
章
床科室组 1
综合服务功部分第三章
二四（）（二）
（三）五六

专 业
组
检验
输血 1 综合服务功部分第三章
三（）四（五）
病理 1 综合服务功部分第三章
三（二）
影 1 综合服务功部分第三章
三（三）
医院
感染 1 综合服务功部分第三章
四（四）（六）
合计 12
注：务分工仅供参考具体务分工组长根情况协调
3
评审专家组预备会
目
评审专家组培训分组分工互相熟悉学评审标准
二场
医院协助安排合适方
三医院方面参者

四评审组方面
评审组全体成员
五时间
评审专家组成员报
六容
（）评审专家组组长评审专家组成员进行培训学三级
中医骨伤医院评审专家手册熟悉评审指标评审方法
（二）进行评审工作务分解根承担务分发评审相关
记录表
（三）评审专家组成员明确务熟悉承担务指标检
查方法解相关记录表填写求
4
评审工作预备会
目
介绍评审组成员医院领导评审方式方法容作
阐述
二场
医院行安排院合适方
三医院方面参者
（）医院领导
（二）负责协调检查日程医院工作员
（三）医院指派员
四评审组方面
评审组全体成员
五容
（）介绍评审组全体成员
（二）介绍医院领导组成员
（三）评审员介绍评审日程安排方面问题活动
（四）说明评审标准相关问题介绍评审方式方法需院
方提供文件资料
（五）确定评审日程解评审医院准备情况评审需查阅
文件资料否准备
（六）确定食宿车等关安排保证评审工作正常进行基
础量节省时间开支
（七）确定离开时间
5
六相关准备
（）准备会议室
（二）通知医院接员评审组成员直达会议室
（三）会员手份评审日程安排
（四）确定陪领导相关员
（五）安排餐
（六）评审日程安排通知相关员
（七）评审组成员佩戴身份牌
6
评审工作汇报会
目
评审专家组介绍评审工作务求听取评审医院工作汇报
二场
医院行安排院合适方
三参加员
（）评审组方面
评审专家组全体员
（二）医院方面
1医院领导
2负责协调检查日程医院工作员
3医院指派员
四时间
评审第天午 830845
五容
（准备记录组长指定名评审专家组成员负责记录）
（）8：30分评审汇报会准时开始
（二）评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始介绍参
加次评审专家组成员
（三）评审组专家组组长介绍次评审专家组工作基求宣
布评审工作纪律：
基求：保证评审工作客观性科学性公性公正性
效性医院实事求弄虚作假发现通报批评
7
工作纪律：时间短员少工作量安排检查
评估关活动保证足够评审时间家医院评审时间3天
提前结束评审中午量安排助餐工作餐安排桌餐
（四）评审医院领导介绍评审情况报告
8
评审专家组工作会
目
评审专家沟通汇总评审工作情况
二场
医院协助安排合适方
三参加员
评审组全体成员
四时间
通常安排检查结束
五容
（）组根评审标准细填写完善检查记录表分汇
总表等
（二）汇总评审情况纳发现亮点问题
（三）讨评审报告框架容
9
评审工作反馈会
目
评审专家组专家分组医院反馈评审工作总体情况提出持
续改进意见建议
二场
医院行安排院合适方
三医院方面参者
医院院领导职部门负责科全院职工
四评审组方面
评审组全体成员
五会议容
（）专家组反馈医院评审总体情况包括亮点存问题
改进意见建议反馈评审建议结评审分数核心指标检查结果
（二）医院院长发表意见
10
评审工作日程安排
第天
午
（）830 评审汇报会准时开始
（二）8451200 实评审开始评审专家组分组进行实评审
二午
（三）14001800 评审专家组分组继续进行实评审
第二天
午
8301200 评审专家组分组继续进行实评审
二午
14001800 评审专家组分组继续进行实评审
第三天
午
8301200 评审专家组分组继续进行实评审
二午
（）14001600 召开评审专家组会议汇总分析实评审情况
（二）16001730 召开评审工作反馈会议
11
评审相关工作材料求
评审专家组需寄送材料
1评审工作报告
2评审分数汇总表评审分数汇总合计表
3评审核心指标检查记录表
4评审标准实施细
5四川省中医医院等级评审省级评审指标检查记录表
6国家中医重点专科建设监测指标体系情况表
7评审专家组工作会议记录
8专家记录（暂秘书保存评审报告正式印发寄送
四川省中医药理局医政处）
9检查材料（包括评审医院专家组提供材料）
评审工作结束 1 周提供 1 份完整述材料电子纸质资料装
入牛皮纸文件袋中交四川省中医药理局医政处
二评审医院专家组提交材料
1医院评审申请书
2医院评报告查评分表
3逐级报属中医药理局部门意见初评报告（局直属注
册医疗机构提供）
4评审周期接受中医药理部门关部门检查指导结果
整改情况
5评审周期年度中医医院医疗质量监测信息反映中医特
12
色优势中医床疗效医疗质量安全医院效率诊疗水等数
信息
6医院属县市级医疗机构设置规划
7需检查材料
三寄送址
址：成市锦江区春熙路街道永兴巷 15 号：四川省中医药理
局医政处
联系：谷晓峰 文莉莉
联系电话0288675718586522097
13
三级中医骨伤医院评审工作报告提纲
评审工作基情况
包括评审时间评审医院名称评审专家组组成等
二工作成效
评审中发现典型亮点
三存问题
针评审标准评审中发现问题
四意见建议
五
评审建议结评审分数报告撰写时间评审专家组组长成员
签字
14
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（中医药服务功）
省（治区直辖市） 医院
指 标 名
称
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值
实际
分
发
挥 中 医
药 特 色
优 势
措施（30
分）
111 2 131 2
112 3 ★132 4
121 1 133 2
122 1 141 2
123 2 142 2
124 2 143 1
125 2 144 2
126 2
计
二 队
伍 建 设
（85 分）
★211 7 221 3
212 3 222 5
213 5 223 3
214 5 224 4
215 7 231 3
216 2 232 4
217 4 233 4
218 4 234 4
219 4 235 5
2110 4 236 5
计
三骨伤
专 科 建
设 （ 175
分）
311 3 346 6
312 5 347 6
313 5 348 10
314 3 349 5
315 5 3410 1
316 3 351 4
317 3 352 4
321 2 353 4
322 2 354 3
323 1 361 6
324 2 362 6
331 8 363 6
15
指 标 名
称
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值
实际
分
332 10 371 2
333 10 372 3
334 5 373 3
★341 10 374 1
342 2 375 1
343 6 381 1
344 4 382 2
345 10 383 2
计
四床
科室建
设(110
分)
411 3 448 5
★412 5 45 5
421 2 461 4
422 3 462 3
423 3 463 3
424 2 471 4
431 5 472 2
432 2 473 2
433 3 474 2
★441 5 481 2
442 3 ★482 3
443 3 483 3
444 2 484 2
445 5 ★491 4
446 9 492 4
447 5 493 2
计
五中药
药 事
理 (80
分)
51 2 539 3
521 3 5310 1
522 2 5311 3
523 3 5312 1
524 2 541 2
525 1 ★542 2
526 2 543 2
527 3 544 4
16
指 标 名
称
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值
实际
分
528 2 545 2
★531 3 551 2
532 3 552 1
533 3 561 2
534 2 562 1
535 5 571 3
536 2 572 3
537 4 573 2
538 2 574 2
计
六中医
护 理 (60
分)
611 2 633 6
612 2 634 4
613 2 635 3
614 2 641 3
615 2 ★642 4
621 5 643 5
622 2 651 3
623 2 652 3
624 3 661 1
631 3 662 1
632 2
计
七文化
建设（30
分）
711 2 732 2
712 2 733 2
721 2 734 2
722 2 741 4
723 1 742 2
724 1 751 2
731 2 ★752 4
计
八治未
病 服 务
（30 分）
811 15 841 2
812 15 842 2
★821 3 843 2
822 2 844 1
17
指 标 名
称
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值
实际
分
831 2 845 1
832 3 851 2
833 3 852 2
834 2
计
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
18
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（中医药服务功）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 发挥中医药特色优势措施 30 分
第二章 队伍建设 85 分
第三章 骨伤专科建设 175 分
第四章 床科室建设 110 分
第五章 中药药事理 80 分
第六章 中医护理 60 分
第七章 文化建设 30 分
第八章 治未病服务 30 分
合 计 600 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
19
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（综合服务功）
第章 基求医院服务评审分数汇总表（40 分）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
医院设
置功
务 （ 5
分）
1111 2 ★112 2
1112 1
计
二医院服
务（15 分）
1211 2 1223 1
1212 3 1231 05
1213 2 1232 05
1214 1 1233 1
★1221 1 124 15
1222 1 125 05
计
三应急
理（8 分）
131 1 1333 1
1321 1 134 1
1322 1 1351 15
1331 05 1352 05
1332 05
计
四床医
学教育（6
分）
141 2 143 1
142 15 144 15
计
五科研
理（6 分）
151 2 153 1
1521 15 154 05
1522 05 155 05
计
第章应分 40 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
20
第二章 患者安全评审分数汇总表（30 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
211 2 241 2
★212 3 242 2
213 2 243 2
214 2 251 2
221 1 252 1
222 1 261 2
★231 3 262 1
232 2 263 2
第二章应分 30 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
21
第三章 医疗质量评审分数汇总表（210 分）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值
实际
分
指标编号
分
值
实际
分
医院质
量 理 组
织 制 度
（10 分）
311 2 314 2
312 2 315 2
313 2
计
二医疗技
术理（15
分）
3211 2 3232 2
3212 1 3241 2
3213 1 3242 2
322 2 3243 2
3231 1
计
三医技科
室 质 量
理(55 分）
33111 1 3323 2
33112 1 33241 1
33113 1 33242 1
33114 1 33243 2
33121 1 3325 1
33122 2 3326 2
33123 1 33311 3
33124 1 33312 2
33125 1 33313 1
33126 1 33321 2
3313 1 33322 1
3314 6 33323 1
3315 1 33324 1
3316 1 33325 1
33211 1 33331 3
33212 1 33332 2
33213 1 33341 1
33221 2 33342 1
33222 1 33343 1
计
四科
室 质 量
34111 1 34422 1
34112 1 34423 1
22
指标名称 指标编号 分值
实际
分
指标编号
分
值
实际
分
理（100 分） 34113 1 34431 1
34121 1 34432 2
34122 1 3444 2
34131 2 34451 05
34132 15 34452 05
34133 15 34511 05
34141 1 34512 05
34142 1 34521 1
3415 1 34522 05
34161 1 34523 05
34162 1 34531 1
34171 1 34532 1
34172 2 34533 1
34211 1 34534 1
34212 1 34541 1
34221 1 34542 1
34222 1 34543 1
3423 2 34544 1
34241 05 34551 05
34242 1 34552 1
34243 1 34553 05
34251 1 34561 1
34252 15 34562 1
3426 1 34611 2
3427 3 34612 05
3428 1 34613 1
34311 05 3462 05
34312 05 34631 1
34313 05 34632 1
34314 05 34633 1
34315 1 34634 1
34316 1 34635 1
34317 1 3464 2
34321 1 ★ 2
23
指标名称 指标编号 分值
实际
分
指标编号
分
值
实际
分
34651
34322 1 34652 05
34323 1 34653 05
34331 1 34661 1
34332 1 34662 1
34333 1 34671 2
34341 1 34672 2
34342 1 34673 1
34343 1 34674 1
34351 05 34681 05
34352 05 34682 05
34353 1 34691 1
3441 1 34692 1
34421 1
计
五住院诊
疗理（15
分）
3511 1 3531 1
3512 1 3532 1
3513 1 3541 2
3521 1 3542 1
3522 1 3543 1
3523 1 3551 1
3524 1 3552 1
计
六病历
（案）质量
理（15
分）
361 1 3633 1
3621 05 3634 1
3622 05 3641 1
3623 1 3642 3
3631 1 3643 1
3632 1 365 3
计
第三章应分 210 分 实际分
组长签字： 组员签字
检查时间： 年 月 日
24
第四章 药事理评审分数汇总表（30 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
411 1 423 2
412 2 ★431 3
413 2 432 1
414 2 433 3
415 1 434 2
416 1 435 2
421 1 441 2
422 4 442 1
第四章应分 30 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
25
第五章 护理质量理评审分数汇总表（40 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
511 3 ★541 2
512 2 542 2
521 2 543 4
522 2 544 3
523 1 545 3
524 2 551 2
531 2 552 2
532 2 553 1
533 4 554 1
第五章应分 40 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
26
第六章 医院理评审分数汇总表（50 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
611 2 641 2
★612 2 642 1
★613 2 643 1
614 1 644 2
615 1 645 1
621 2 646 1
622 2 651 2
623 2 652 1
624 2 653 1
631 1 ★654 2
632 2 655 2
633 1 661 2
634 2 662 2
635 2 663 2
636 1 664 2
637 1
第六章应分 50 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
27
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（综合服务功）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 基求医院服务 40 分
第二章 患者安全 30 分
第三章 医疗质量 210 分
第四章 药事理 30 分
第五章 护理质量理 40 分
第六章 医院理 50 分
合 计 400 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
28
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（建设）
省（治区直辖市） 医院
指 标 名
称
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值
实际
分
加强
领
导 （ 40
分）
111 4 132 4
112 4 141 4
121 4 142 4
122 4 151 4
131 4 152 4
计
二 加
强 基 层
建
设 （ 30
分）
211 5 231 4
212 5 232 3
221 5 233 3
222 5
计
三风
廉 政 建
设 （ 30
分）
311 4 322 5
312 3 331 5
313 3 332 5
321 5
计
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
29
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（建设）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 加强领导 40 分
第二章 加强基层建设 30 分
第三章 风廉政建设 30 分
合 计 100 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
30
三级中医骨伤医院评审分数汇总表
（四川省中医医院等级评审省级评审指标）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
落实医疗卫生
体制改革等相关
务（75 分）
111 4 191 2
112 3 192 2
113 3 193 2
114 3 194 2
12 3 195 2
13 3 1101 5
14 3 1102 5
15 3 1103
16 10 1111 4
17 5 1112 3
18 5 1113 3
计
二推进健康服务
业发展（10 分）
21 4 23 3
22 3
计
三创新中医诊疗
模式（15 分）
311 3 313 3
312 5 314 4
计
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
31
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表
（四川省中医医院等级评审省级评审指标）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 落实医疗卫生体制改革等相关务 75 分
第二章 推进健康服务业发展 10 分
第三章 创新中医诊疗模式 15 分
合 计 100 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
32
三级中医骨伤医院评审核心指标检查记录表
省（区市） 医院 评审分： 分
说明： 关核心指标判定
核心指标评分评审标准实施细中评分细求进行分核
心指标符合求否判定评审核心指标求进行判定举例说明：
中医药服务功部分核心指标 211 中医类执业医师（含执业助理医师）系统
接受中医药专业培训两年非中医类执业医师占执业医师总数例≥
60评分细进行分时求低标准（60）1 百分点扣 1 分
分值 7 分扣完止判定否通时核心指标判定求中医类
执业医师（含执业助理医师）系统接受中医药专业培训两年非中医类
执业医师占执业医师总数例≥60中医类执业医师系统接受中医药专
业培训两年非中医类执业医师占执业医师总数例未达 60
年度增长超 5 百分点
综合服务功部分核心指标判定：出现评分细中分情况时认
符合求分 0 判定符合举例说明：指标 231建
立手术安全核查理制度工作流程未开展手术安全核查理
分情况判定该项指标合格果记录完整扣掉 3 分该
项分 0 分判定合格
33
第部分中医药服务功核心指标检查情况记录表
指 标 编
号 检 查 记 录
发挥中医
药特色优势
措施
132
科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中
医床疗效相关指标：
[1] [2]
二队伍建设 211
2017 年度情况：
执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师数(含执业助理医师)
系统接受中医药专业培训两年非中医类执业
医师
中医类执业医师系统接受中医药专业培训两年
非中医类执业医师占执业医师例
2016 年度情况：
执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师数(含执业助理医师)
系统接受中医药专业培训两年非中医类执业
医师
中医类执业医师系统接受中医药专业培训两年
非中医类执业医师占执业医师例
2017 年度 2016 年度增长百分点：
三骨伤专科
建设
341
国家中医药理局印发诊疗方案基础科室制定
专科优势病种常见病种中医诊疗方案体现医院
科室床实际突出骨伤专科独特中医药诊疗技术
方法床中应抽查 5 亚专科 5 病
种中符合求完善中医诊疗方案数量
四床科室
建设
412
医院命名符合规定：[1] [2]否
床科室命名符合规定：[1] [2]否
治未病科名称否命名：
1国医堂 [1] [2]否
34
2名医工作室 [1] [2]否
3保健中心 [1] [2]否
4体检部 [1] [2]否
5预防保健科 [1] [2]否
441
床科室（麻醉科外）制定少 3 常见病中
医优势病种诊疗方案体现医院院床实际特色
床中应抽查 2 床科室（麻醉科
外） 6 病种中符合求完善中医诊疗方
案数量
482
2017 年门诊总次
2017 年非药物中医技术治疗次
四床科室
建设
2017 年非药物中医技术治疗次数占门诊总次数
例
491
2017 年度情况
门诊总处方数 张
中药（饮片中成药医院制剂）处方数 张
中药饮片医疗机构中药制剂处方数 张
中药（饮片中成药医院制剂）处方数占门诊总处方数
例
中药饮片医疗机构中药制剂处方数占门诊总处方数
例
2016 年度情况
门诊总处方数 张
中药饮片医疗机构中药制剂处方数 张
中药饮片医疗机构中药制剂处方数占门诊总处方数
例
2017 年度 2016 年度中药饮片医疗机构中药制剂处方
数占门诊总处方数例增长 百分点
五中药药事
理
531
建立中药饮片采购制度采购程序符合相关规定供应
商资质齐全定期评估[1] [2]否
35
542
中药饮片处方点评工作制度开展中药饮片处方点评
工作工作记录完整[1] [2]否
六中医护理 642
科室开展中医护理技术项目少 4 项抽查 3 科
室科室开展中医护理技术项目数少 4 项
[1] [2]否
七文化建设 752
门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药知识
中医病名中医术语科室中医药特色相结
合中药候药区宣传中医药相关知识
1门诊走廊 [1] [2]否
2候 诊 区 [1] [2]否
3住院部走廊 [1] [2]否
4中药候药区 [1] [2]否
评审该项指标分： 分
八治未病
服务
821
治未病科室功定位准确医院级科室
[1] [2]否
填报求：
1表容应中医骨伤医院评审标准实施细容致
2评审专家组表容真实性负责
第部分符合求核心指标数量：
检查组长（签名）：
组员签名：
检查时间： 年 月 日
36
第二部分综合服务功核心指标检查情况记录表
指
标
编
号 检 查 记 录
基
求
医院服
务
112
医院功务定位明确符合区域卫生规划医疗
机构设置规划求保持适度规模医院编制实床位
数均≥300 张科室设置床建筑面积员配备设
备设施符合三级中医骨伤医院基标准
[1] [2]否
1221
加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重
症患者
[1] [2]否
二患者
安全
212
诊疗活动中严格执行查制度少时姓
名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实
施正确操作
[1] [2]否
231
建立手术安全核查理制度工作流程
[1] [2]否
三医疗
质量
3465
1
制定重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序
实施监改进
[1] [2]否
四药事
理
431
药事理组织设抗菌药物理组员结构合理职
责明确医务员进行抗菌药物合理应培训考核
[1] [2]否
五护理
质量
理
541
医院优质护理服务规划目标实施方案推进开展
优质护理服务保障制度措施考评激励机制
[1] [2]否
37
六医院
理
612
国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架
开展诊疗活动[1] [2]否
613
具备资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务
超范围执业 [1] [2]否
654 急救生命支持系统仪器设备始终保持状态
[1] [2]否
填报求：
1表容应中医骨伤医院评审标准实施细容致
2评审专家组表容真实性负责
第二部分符合求核心指标数量：
检查组长（签名）：
组员签名：
检查时间： 年 月 日
38
三级中医骨伤医院评审标准实施细（2018 年版）
总体说明：
细指标均必查指标适三级公立中医骨伤医院民营中医骨伤医院参执行
二细中基重未达求势必影响特色优势中医床疗效医疗质量患者安全指标列核心指
标（★标示）具备否决作
三细指标评分指标分数范围扣分扣完止倒扣分
四细中 21 部分关员配备求三级中西医结合骨伤医院三级中西医结合医院求进行检查
五细指骨伤科骨伤专业床科室含骨伤科亚专科检查评估骨伤专科时抽取两骨伤亚专科
六细指床科室指骨伤专科外床科室检查评估时床科室中机抽取两科室
39
第部分 中医药服务功（600 分）
第章 发挥中医药特色优势措施（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分
值 实分 扣分原
11 医院坚持
中医发展
方明确医院
发展战略医
院中长期发展规
划落实（5 分）
111 医院坚持中医
发展方医院功
务确定医院发展战
略
查阅相关资料实考查 医院未确定发展战略分
医院发展战略清晰未体
现中医发展方扣 1
分
2
112 医院重提高中医
床疗效中长期发展规
划落实位
查阅相关资料抽查 2 项
具体措施落实情况
医院未制定中长期发展规划
发展规划未体现中医
方分发挥中医药特
色优势措施缺少操作性
扣 2 分规划未落实项扣
15 分部分落实酌情扣分（
少项扣 05 分）未提供相应
效证原始资料项扣 1
分
3
12 围绕医院中
长期发展规划制
定医院年度工作
计划发挥中
医药特色优势
提高中医床疗
效具体措施
年度定期评
121 医院落实政府扶持中
医药发展保障政策执行
医保物价中医药倾斜
政策中医财政费专款专
落实位
查阅评审周期相关资料
实考查
未落实发现处扣 05 分
1
122 医院建立新形势符
合中医学术规律利发
挥中医特色优势方便群众
符合分
1
40
价（10 分） 医中医诊疗模式提高
中医床疗效中医医院
服务水更满足民
群众中医药服务需求
123 医院年度工作计划
够体现医院发展战略中
长期发展规划指导思想
发挥中医药特色优势
提高中医床疗效具体
措施
查阅评审周期相关资料 医院未制定年度工作计划
工作计划中具体措施
分提供原始资料扣 1
分
2
124 发展中医 重点专
（学）科加强中医药
培养具体措施明确
资金投入
查阅评审周期相关资料 具体措施项扣 1 分
资金投入项扣 05 分措
施未落实项扣 1 分部分
落实酌情扣分（少项扣
02 分）
2
125 医院影响中医药特
色优势发挥提高中医
床疗效关键问题系统
调研分析（少年
次）制订针性措施
查阅评审周期相关资料
抽查 2 项具体措施落实情
况
未定期开展调研分析针
性措施分措施未落
实项扣 1 分部分落实
酌情扣分（少项扣05分）
2
126 医院中医药特色指
标（包括中医类执业医师
占执业医师总数例中药
员占药学员例中药
处方占处方总数例中
药饮片医疗机构中药制
剂处方占处方总数例
查阅评审周期相关资料访
谈相关员 2 名
未定期进行考核分析
分分析具体扣 1 分结
果未应改进效果扣
05 分员知晓扣
05 分
2
41
住院患者非手术治疗
例等）定期（少年次）
进行考核分析
13 医院理体
系中建立引导发
挥中医药特色优
势提高中医
床疗效考核
奖惩激励机制
科室综合考核目
标中发挥中医
药特色优势提
高中医床疗效
作重指标
（8 分）
131 医院制定发挥中医药
特色优势提高中医床
疗效鼓励考核制度
查阅评审周期相关资料
访谈关员 3 名
未制定发挥中医药特色优势
提高中医床疗效鼓励考
核制度分制度完善
（制度系统分散种
相关制度中）扣 1 分已制
定未实施扣 1 分部分实
施扣 05 分员知晓
扣 03 分
2
★132 科室综合考核目标
中发挥中医药特色优势
提高中医床疗效相
关指标
查阅评审周期相关资料
机抽查科室员 3 名
科室综合考核目标中中医药
特色优势提高中医床疗效
指标分指标具体
未实施扣 3 分部分实施扣
1 分员知晓扣 03
分
4
133 医院实行绩效工资
理发挥中医药特色优势
提高中医床疗效情况
考核结果体现科室分
配方案中
查阅评审周期相关资料
机抽查 2 科室 3 月绩效
分配明细访谈相关员
3 名
未实行绩效工资理分
考核结果未体现科室分配方
案中科扣 1 分部分体
现科室扣 05 分员
知晓扣 02 分
2
42
14 积极开展中
医口支援工
作制定鼓励
措施（7 分）
141 口支援县中医医
院乡镇卫生院社区卫生
服务机构中医药工作纳
入院长目标责制医院
年度工作计划相关鼓
励措施
查阅评审周期相关资料 未纳入院长目标责制扣 1
分未纳入医院年度工作计划
扣 1 分确定口支援单
位扣 1 分鼓励措施扣
05 分措施未落实扣 05
分
2
142 承担政府培养县级中
医医院基层医疗卫生机
构卫生技术员指令性
务制订相关制度培
训方案具体措施予
保障
未承担政府指令性务
相关制度培训方案具
体措施分方案具体
保障措施未落实项扣 05
分缺少效证原始资料
扣 05 分
2
143 受援医院床骨伤专
科建设加强帮助受援
医院建成 1 市级中医重
点专科
未标准求建成重点专科
扣 05 分缺少效证原
始资料扣 05 分
1
144 受援医院中医医疗技
术现代医疗技术水
提升门急诊次年出
院数较年度增加
均住院日较年度降
中医优势病种门诊次
住院次逐年增加
受援医院医疗技术水未提
升扣 1 分门急诊次年
出院次未增加项扣 05
分均住院日未降扣 05
分中医优势病种门诊次
出院次未逐年增加项扣
05 分缺少效证原始资
料扣 03 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
43
第二章 队伍建设（85 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分
值 实分 扣分原
21医院员配备
合理符合国家
关规定（45 分）
★211 中医类执业医
师（含执业助理医师）
系统接受中医药专业培训
两年非中医类执
业医师占执业医师例≥
60
查阅评审周期事档案
相关证明材料
低标准 1 百分点扣 1
分
7
212 中医类执业医师
（含执业助理医师）系
统接受中医药专业培训两
年非中医类执业
医师占执业医师例＜
60床科室（口腔科
麻醉科外）招聘非
中医类执业医师
查阅评审周期事档案
相关证明材料
中医类执业医师（含执业助
理医师）系统接受中医药专
业培训两年非中医类
执业医师占执业医师例＜
60科室招聘非中医类
执业医师分提供
招聘员明细扣 1 分
3
213 中药专业技术员
占药学专业技术员
例≥60
查阅评审周期事档案
相关证明材料
低标准 1 百分点扣 1
分 5
214 护理员系统接受
中医药知识技岗位培
训（培训时间≥100 学时）
例≥70
低标准 1 百分点扣 1
分 5
215 床科室中（口
腔科麻醉科外）中医
床科室符合求扣 1
分 7
44
类执业医师系统接受
中医药专业培训两年
非中医类执业医师占
执业医师总数例≥
60
216 院级领导中中医药
专业技术员系统接受
中医药专业培训两年
非中医类执业医师
例≥60
低标准 10 百分点扣 1
分
2
217 医院院领导医务
护理药剂教学科研
部门负责省
级中医药政策中医
药知识理知识系统
培训院长应国家级
中医药政策理知识
系统培训科室负责
中医药政策理知识
系统培训
查阅查阅评审周期事档
案相关证明材料
院长符合求扣 2 分
符合求扣 1 分
4
218 医院医务护理
科研教育等职部
门负责（包括正副职
负责）中中医药专业
技术员系统接受中医
药专业培训两年非
查阅查阅评审周期事档
案相关证明材料
低标准 5 百分点扣 1
分
4
45
中医类执业医师例
≥60
219 床科室负责具
中医类执业医师资格
系统接受中医药专业培
训两年例≥60
低标准 1 百分点扣 1
分 4
2110 床科室负责
（口腔科麻醉科外）
中应具备中医高级专业
技术职务职资格事
相关专业工作 10 年
中医类执业医师
西学中培训床类
执业医师
符合求科室扣 1 分
4
22 中医药员
队伍建设规划计
划认真组织实
施（15 分）
221 制定中医药员队
伍建设规划医院中长
期规划中相关容
查阅相关资料抽查 1 项
措施落实情况
员队伍建设规划医院
中长期规划中相关容
分措施未落实效果
显著（国家级省级名中
医专科带头影响力够
专（学）科带头中青年专
（学）科骨干等级队伍
梯队结构合理现象未改
善等）扣 2 分部分落实
酌情扣分（少项扣 1 分）
3
46
222 医院年度工作计划
中优化中医药员结
构加强中医药队伍
建设具体措施落实
查阅评审周期工作计划
抽查 2 项措施落实情况
年度工作计划中相关措施
分措施未落实扣 3 分
部分落实酌情扣分（少
项扣 1 分）未提供相关会议记
录工作记录总结等效
原始资料扣 2 分
5
223 医院重点专（学）
科带头继承选拔
激励机制组织实施
查阅相关资料访谈相关
员 2 名
选拔激励机制分
项目理费理日常
理等理措施扣 2 分未
提供相关会议记录工作记录
总结等效原始资料扣 2
分专（学）科带头行业
影响力够扣 05 分
3
224 开展师承教育
师承教育计划具体措
施
查阅评审周期相关资料
抽查 2 项具体措施落实情
况
具体措施分未开展
师承教育理扣 3 分计划
措施未落实项扣 2 分
缺少相关督导检查记录总结
等效原始资料等扣 2 分
部分落实酌情扣分（少
项扣 1 分）
4
23 认真开展医师
定期考核工作积
极开展中医药继续
教育培训（25
分）
231 根中医医院（含
中西医结合医院民族医
医院）中医类医师定期
考核容求开展
中医药知识技
医师定期考核工作
查阅评审周期相关资料
机抽查 3 名医师考核资料
未开展定期考核分
具体负责部门扣 2 分定期
考核工作方案未落实扣 2 分
业务水测评中医容
扣 2 分职业道德考核
工作业绩考核中中医药相关
求项扣 1 分考核资料
3
47
符合扣 1 分
232 支持单位符合条
件员参加中医住院医师
规范化培训
查阅评审周期相关资料
抽查 3 名医师培训档案
支持单位员参加中医住
院医师规范化培训政策
分政策执行位
扣 2 分
4
233 开展中医药专业技
术员中医基础理
基知识基技培
训科常见病发
病疑难病急危重症中
西医诊断鉴诊断准
确性断提高
查阅评审周期相关资料
机考核 3 名医师
未开展培训扣 3 分未提供
培训原始资料扣 2 分考核
员未掌握诊断鉴诊断
中医诊疗技术方剂
项扣 1 分
4
234 年承担省级
中医药继续教育项目≥2
项中医药专业技术员
参加中医药继续教育获
规定学分例达
100
查阅评审周期相关资料
机抽查 2 项目 5 科室
员继续教育达标情况
年承担省级中医药继续
教育项目＜2 项少项扣 1
分缺少项目实施相关资料
项扣 1 分中医药专业技术
员参加中医药继续教育获
规定学分例达标
低标准 5 百分点科
室扣 05 分
4
235 开展非中医类执
业医师中医药基知识
技培训考核床科
室中具中级职称
非中医类执业医师中医
药基知识技培训考
核例达 100
查阅相关资料现场考核
床科室非中医类执业医
师 5
未开展培训分未考核
扣 4 分考核例达标低
5 百分点扣 1 分现场考
核符合求扣 15 分
部分符合酌情扣分（
少扣 05 分）
5
48
236 建立中医药专业技
术员技术档案考评记
录完整
抽查 3 名中医药专业技术
员技术考评档案
未建立技术考评档案
考评中医药容扣 2
分
5
注：235：现场考核时手册附床类医师考核试题中抽取题目 5 名非中医类医师进行考核考核情况请记录附表 235
非中医类执业医师现场考核记录表中
专家签名： 检查时间： 年 月 日
49
附表 235 非中医类执业医师现场考核记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序
号 考核员信息 考核点 考核记录 考核结果
1
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
2
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
3
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
4
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
5
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
注：未开展培训分未考核扣 4 分考核例达标低 5 百分点扣 1 分现场考核符合求扣 15 分部分符合酌情
扣分（少扣 05 分）
专家签名______________ 检查时间： 年 月 日
50
第三章 骨伤专科建设(175 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
31 骨伤专科建
设成效显著亚
专科设置合理
专科床位设备
员等达规定
求（27 分）
311 应国家级中医重点专
科
查阅相关资料实考查 达标分 3
312 少独立设正骨科
筋伤科创伤骨科（病变
部位分科）骨关节科脊柱科
骨科骨病科（骨结核
骨髓炎等特异性感染疾病
）中 5 亚专科中 3
亚专科应设病房
查阅相关资料实考查 达标分
5
313 专科床位总数低全
院床位总数 70
查阅相关资料实考查 专科床位总数＜70低 3 百
分点扣 2 分 5
314 参中医医院医疗设
备配置标准求配备充足
中医诊疗设备现代专科诊疗
设备满足床工作需
查阅相关资料实考查 未配备中医诊疗设备分中
医诊疗设备配置未达 12 类
少类扣 2 分未达 24 种
少种扣 1 分诊疗设备满足
床工作需扣 1 分
3
315 中医类执业医师
2 年系统中医药知识技
培训床类医师占执业
医师例≥70
查阅相关资料 中医类执业医师2年
系统中医药知识技培训床
类医师占执业医师例<70
低标准 5 百分点扣 2 分
5
316 5 明确亚专
科学术带头国家级学
术团体职明确学术骨
干员够满足专业方
查阅相关资料实考查 学术带头符合求扣 2 分
学术带头社会兼职事亚专
科专业符合扣 1 分学术
骨干满足需扣 1 分
3
51
持续发展需
317 重点专科建设监测数
中医住院病案首页监测数
填报真实完整准确
查阅相关资料实考查 未求时报送相关数
分数填报符合求酌情扣
分（少扣 1 分）
3
32 制定实施
专科建设发展规
划工作计划
发挥中医药特色
优势提高中医
床疗效具体
措施确定优
势病种应具明
显中医药特色
优势（7 分）
321 求制定专科建设
发展规划亚专科定位清晰
应医院发展规划相匹配
查阅相关资料 未制定专科建设发展规划
分亚专科定位清晰酌情扣分
（少扣 05 分）缺少制定程
效证原始资料扣 1 分
2
322 制定年度重点专科工作
计划
查阅评审周期相关资料 未制定年度工作计划少年扣
1 分工作计划容完整
发展规划相符酌情扣分（少
扣 05 分）工作计划未落实酌
情扣分（少扣扣 1 分）
2
323 制定专科发挥中医药
特色优势提高中医床疗效
具体措施（体现年度工
作计划中）
查阅评审周期相关资料
抽查 2 项措施落实情
况
未制定具体措施分措施未
落实项扣 1 分部分落实酌
情扣分（少扣 05 分） 1
324 确定优势病种应具
鲜明中医药特色优势中医
床疗效突出优势病种数量
应高级中医医院骨伤科重
点专科均水
查阅相关资料 未确定优势病种分确定
优势病种达收治病种前列
病种扣 1 分确定病种中医药
特色优势明显疗效突出酌
情扣分（病种少扣 05 分
扣 1 分）优势病种数量低
均水扣 1 分
2
52
33 中医类
系统接受中医药
专业培训两年
床类执
业医师诊疗行
规范体现中医
理念思维专
科医师熟练掌握
常中医骨伤
诊疗技术（33
分）
331 中医类系统接受中
医药专业培训两年床
类执业医师门诊诊疗行规
范体现中医理念思路医师
诊疗程中充分应中医骨
伤诊疗方法技术
现场考查 3 名门诊医师诊
治少 5 名患者
程
亚专科日门诊中医类执业医
师系统接受中医药专业培训两
年床类执业医师
少 3 少 1 扣 1 分少
1 位患者扣 1 分医师诊疗活动
中未采中医四诊病扣 2
分未体现中医理念思维酌情
扣分（病扣 2 分）四
诊资料收集完整足支撑辨
证分型酌情扣分辨证分析正
确酌情扣分（病扣 2
分）病证未采中医治疗
方法病扣 1 分理法方药
致病扣 1 分中
成药辨证病扣 1 分辨
证正确合理酌情扣
分中医非药物疗法合理
酌情扣分（病扣 1 分）
医师诊疗程中未充分应中
医骨伤诊疗方法技术次扣
2 分
8
332 中医类执业医师应熟
练掌握常骨伤科中医诊疗技
术
抽查中医类执业医师 5
名（三级医师级 12
名）操作示范骨伤科中
医诊疗技术
未掌握扣 2 分
10
333 住院病历充分反映中医
辨证思维理念中医辨证治
抽查评审周期 10 份档
病历
病历书写符合基规范份病
历扣 2 分四诊资料足支持辨 10
53
正确率达 100 证份病历扣 2 分理法方药
致份病历扣 2 分中成药应
合理份病历扣 2 分
334 级医师正确指导级
医师诊疗行
级医师查房记录中未体现
级医师指导作份病历扣
2 分级医师未时纠正级
医师诊疗缺陷份病历扣2分
中医药容份病历扣 2 分
5
34 骨伤专科中
医特色突出优
势病种中医治
疗充分利
中医技术方
法优势病种服
务量逐年增加
（60 分）
★341 国家中医药理局
印发诊疗方案基础科室
制定专科优势病种常见病
种中医诊疗方案体现医院
科室床实际突出骨伤专
科独特中医药诊疗技术方
法床中应
查阅 5 优势病种诊疗方
案（亚专科 1 ）
相关资料抽查 5 份运行
病历（原病种 1
份）
中医诊疗方案分低 5
病种诊疗方案少病种扣
2 分中医诊疗方案未反映专科
特色病种扣 2 分反映充
分酌情扣分（病种少扣 05
分）诊疗方案基素（中西医
病名诊断中医药综合治疗方法
疗效评价等）全少 1 素
病种扣 05 分骨伤专科独
特中医药诊疗技术方法
病种扣 2 分手术科室未正确配
合中医药治疗方案扣 1
分未执行诊疗方案份病历扣
2 分部分执行份病历扣 1 分
10
342 定期（年少次）
优势病种诊疗方案实施情
况中医床疗效进行分析
总结评价完善修订专
查阅评审周期相关资料 未诊疗方案实施情况中医
床疗效进行评价病种扣1分
未定期评价病种扣 1 分分
析总结评价位酌情扣分
2
54
科诊疗方案 评审周期未进行方案修订扣
1 分修订充分酌情扣
分切合床实际酌情扣分
343 中医治疗率≥60优势
病种住院中医治疗率≥70中
医优势病种（前 3 位优势病种）
出院数占总出院数例≥
60
查阅评审周期相关资料
现场核查
符合求核查属实项
扣 2 分
6
344 门急诊骨折病例中采
中医医疗技术治疗应≥30
查阅评审周期相关资料
现场核查
符合求核查属实
分 4
345 出院患者非手术治疗
例≥30
机抽查评审周期某月骨
伤专科档病历相关统
计资料
低 3 百分点扣 1 分
10
346 骨伤专科服务量相应
级中医专业科室中领先
诊疗病种前 3 位少包括 2
中医优势病种优势病种服务
量逐年增加
查阅评审周期相关资料
抽查核实
门诊住院服务量排序低级
中医医院骨伤重点专科前 30
分诊疗病种前 3 位中医优
势病种分优势病种服务量
未逐年增加年扣 1 分
6
347 骨伤专科门诊次占全
院门诊总次例≥70
查阅相关资料 降低 5 百分点扣 2 分
6
348 少中医手法整复骨
折外固定理筋手法微创
技术牵引中药功康复
等专科技术特色疗法操作规
范床应
查阅相关资料原始记
录
专科技术特色疗法少项扣
3 分操作规范具体项扣 1
分未床应项扣 2 分
缺少效证原始资料扣1分
10
55
349 床应专科中药制
剂品种≥10 种
查阅评审周期医疗机构
中药制剂入出库单医疗
机构制剂注册许证
医疗机构中药制剂分制
剂少 2 种扣 1 分制剂未
生产种扣 05 分（扣 3 分）
床未种扣 05 分
5
3410 制定专科中药制剂研究
计划实施
查阅相关资料 计划分未实施扣 05
分缺少效证原始资料扣
05 分
1
35 开展中医
床路径理工
作定期床
路径实施情况进
行分析断完
善改进（15
分）
351 实施中医床路径
实施方案年度出院病床
路径理例≥50完成率≥
70
查阅评审周期相关资料
机抽查 1 病种相关
资料
未制定科室中医床路径实施
方案分路径理例<50
完成率<70酌情扣分（扣
1 分）未提供效证原始资
料扣 1 分
4
352 医师掌握专科常见病
中医床路径
现场访谈 3 名中医类
系统接受中医药专业培训
两年床类执业
医师（含科室负责 1
名）
科室负责未掌握科常见病中
医床路径扣 3 分医师未
掌握扣 2 分掌握全面
扣 1 分
4
353 床路径诊疗方案
床中应
抽查 3 份执行路径病历 未执行床路径诊疗方案份
病历扣 2 分床路径表单
份病历扣 1 分
4
354 年床路径实施情
况进行统计分析断完善
改进路径实施方案
查阅评审周期相关资料 未床路径实施情况定期检
查分析分未提出改进措施
扣 2 分措施落实位扣 1 分
缺少效证原始资料扣1分
3
36 专科综合救
治力较强独
立开展骨伤专科
361 提供急性创伤骨科病种
中医急诊服务建立相应
流程规范持续改进急诊
查阅评审周期相关资料
实考查
未建立分流程合理扣
3 分改进扣 2 分改进成
效扣 1 分
6
56
常见床技术
具急性创伤
复合创伤等急危
重症救治
力现代诊疗技
术应中医诊疗
技术相结合（18
分）
服务成效
362 具急性创伤复合创
伤救治力遵循诊疗方案
合理应现代技术诊疗程
合理应中医药技术诊疗效
果较
查阅评审周期相关资料
实考查机抽取 5 份
应现代医疗技术疑难
危重症档病历
具救治力分未遵循
诊疗方案现代技术应合
理未合理应中医药技术
份病历扣 2 分缺少效证酌
情扣分
6
363 独立开展三级医院常
规床技术项目少 6 项三
四级手术占骨伤专科总手术≥
60项种疾病诊
断诊疗技术达国领先
位
查阅评审周期相关资料
实考查
独立开展常规骨科四级手术
分四级手术<6 项少项
扣 1 分三四级手术占骨伤专科
总手术低标准降低 5 百分
点扣 1 分领先技术扣 1 分
6
37 开展骨伤专
科床验整理
应加强名
老中医学术验
继承工作培养
专科学术继承
（10 分）
371 专科学术验继承
工作计划措施明确名
老中医学术继承
查阅评审周期相关资料
现场考核学术继承
未开展名老中医学术验继承工
作分工作计划措施
扣 1 分学术继承明确扣 1
分措施落实位扣 1 分缺
少效证原始资料扣 1 分
2
372 专科学术继承掌握名
老中医学术验
查阅评审周期相关资料
现场考核学术继承
学术继承未掌握专科名老中
医学术验分掌握全面
扣05分未提供原始师记录
文等相关学术继承工作材料扣
1 分
3
373 名老中医学术思想
实践验专科床中应

查阅相关资料检查代表
性 3 份病历
提供应专业代表性
名老中医学术思想实践验
应证者扣 2 分未病历中
体现份扣 1 分
3
57
374 开展专科领域文献记
载中医诊疗方法挖掘整理
应
查阅相关资料 未开展挖掘整理工作分
未中效中医诊疗方法应
床扣 05 分
1
375 民间具价值方药
特色疗法诊疗验方法
进行收集整理
查阅相关资料 未开展收集整理工作分
1
38 骨伤专科
研究室开展提
高中医床疗效
专 科 研 究 工
作成果
转 化 应
床（5 分)
381 建立专科研究室
负责相应专兼职研究队
伍
查阅相关资料现场考
查
研究室分负责明确
扣 05 分专（兼）职研究队伍
扣 05 分
1
382 研究室床研究规划
年度计划开展解决优势
病种难点问题提高中医床
疗效核心文献整理床
研究工作
查阅相关资料现场考
查
规划年度计划分缺少
规划制定程相关会议工作
记录等原始资料扣 1 分工作计
划体现规划容计划未
落实扣 1 分未开展相关文献整
理床研究工作扣 1 分
2
383 解决优势病种难点
问题提高中医床疗效核
心 2－3 稳定研究方
研究课题应优势病种
中医疗效提供科学研究
成果转化应
查阅相关资料现场考
查
研究方难点问题提高中医
床疗效结合紧密扣 1 分研
究方稳定扣 1 分针中
医疗效研究课题扣 1 分研究
成果未应床扣 1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
58
附表 311 国家中医重点专科建设监测指标体系情况表
组织机构代码 □□□□□□□□□
机构名称（签章）： _____年
医院基情况
11 级（1 级 2 二级 3 三级 9 未定）
12 等次（1 甲等 2 乙等 3 合格 9 未定）
13 行政理属（1 省级 2 级 3 县级 9 ）
14 机构类 (1 综合医院 2 中医医院 （21 中医综合医院 22 中医专科医院） 3 中西医结合医院 4 民族医医院 5 专科医院)
15 医院实床位数
16 医院现国家中医重点专科数
二专科基情况
21 重点专科科室名称
22 科室负责
23 联系电话
24 联系
25 联系电话
26 Email
27 单位址
28 邮政编码
三重点专科建设情况
代码 指标名称 计量单位 备注
1 基条件
11 专科病房实床位数 张
12 专科设备总值 万元
13 专科中医诊疗设备总值
14 专科中医诊疗设备种类
15 专科 5000 元中医诊疗设备台（件套）数 台（件）
2 队伍
21 科室员数
22 执业医师数
221 中医类执业医师数
23 高级专业技术职务职资格员数
24 具博士研究生学位数
25
26
具硕士研究生学位数
护士数


27 专科负责
271 姓名
272 专科负责专业技术职务职资格
273 专科负责专业技术职务职年限 年
274 专科负责否省级相关专业学术组织委员职务 否
275 列举（专业学术组织名称职务名称）
28 学术带头
59
281 姓名
282 学术带头专业技术职务职资格
283 学术带头专业技术职务职年限 年
284 学术带头事床工作时间 年
285 学术带头否国家级相关专业学术组织委员职务 否
286 列举（专业学术组织名称职务名称）
29 学术继承
姓名
291 学术继承专业技术职务职资格
292 学术继承专业技术职务职年限 年
293 学术继承事专业工作时间 年
3 医疗水
31 优势病种
311
312
3121
3122
3123
3124
3125
3126
313
3131
3132
3133
3134
3135
3136
314
3141
3142
3143
3144
3145
3146
315
3151
3152
3153
3154
3155
3156
专科收治病涵盖优势病种数
住院收治病数前 3 位病种：
病种 1 名称：
出院数：
病种 2 名称：
出院数：
病种 3 名称：
出院数：
住院中医治疗优势病种（3 ）：
病种 1 名称：
出院数：
病种 2 名称：
出院数：
病种 3 名称：
出院数：
门诊诊疗病数前 3 位病种：
病种 1 名称：
门诊诊疗次
病种 2 名称：
门诊诊疗次
病种 3 名称：
门诊诊疗次
门诊中医治疗优势病种（3 ）
病种 1 名称：
门诊诊疗次
病种 2 名称：
门诊诊疗次
病种 3 名称：
门诊诊疗次
种






次
次
次
次
次
次
32
321
床路径
专科执行中医床路径病种数 种
60
322 专科执行中医床路径理病种： （列举）
323
3231
病种 1 名称：
总病例数 例
3232 应执行中医床路径病例数 例
3233 实际入径病例数 例
3234 实际完成路径病例数 例
3235
324
3241
3242
3243
3244
3245
325
3251
3252
3253
3254
3255
变异病例数
病种 2 名称：
总病例数
应执行中医床路径病例数
实际入径病例数
实际出径病例数
变异病例数
病种 3 名称：
总病例数
应执行中医床路径病例数
实际入径病例数
实际出径病例数
变异病例数
例
例
例
例
例
例
例
例
例
例
例
33
331
332
3321
33211
33222
333
334
3341
335
3351
336
3361
337
338
3381
339
3391
3392
3310
33101
33102
3311
33111
33112
特色技术疗法
开展中医医疗技术项目数
开展中医医疗技术项目
新增中医医疗技术项目
中医医疗技术手册项目
中医医疗技术手册外项目
中医医疗技术服务次数
中医医疗技术 1 名称
开展次数
中医医疗技术 2 名称
开展次数
中医医疗技术 3 名称
开展次数
已开展现代医疗技术数
现代医疗技术
新增现代医疗技术
现代医疗技术 1 名称
开展例数
中医药参治疗例数
现代医疗技术 2 名称
开展例数
中医药参治疗例数
现代医疗技术 3 名称
开展例数
中医药参治疗例数

种
次
次
次
次
种
例
例
例
例
例
例
61
34 中药
341 专科应医疗机构中药制剂品种数 种
342 专科门诊处方总数 张
343 门诊中药（饮片中成药医疗机构中药制剂）处方数 张
3431 门诊中药饮片处方数 张
3432 门诊中成药处方数 张
3433 门诊医疗机构中药制剂处方数 张
4 服务力
41
42
专科门诊总诊疗次数
专科出院总数
次

43 区域外患者出院数
44
45
451
452
出院患者访次数
疑难危急症处理抢救力
疑难病例数
急危重病例数
次
例
例
46 均住院日 日
47 专科床位率
5 科研教学
51 科研课题
511 承担参省部级围绕专科优势病种床研究科
研课题数

512 国家级床研究科研课题数 项
5121 承担课题数 项
5122 参课题数 项
513 省部级床研究科研课题数 项
5131 承担课题数 项
5132 参课题数 项
52 获奖
521 获省部级科技奖励数 项
5211 获国家级奖励数 项
5212
5213
获省部级奖励数
获国家级学会奖励数
项
53 文章著
531 核心期刊 SCI 收录围绕专科优势病种文数 篇
5311 SCI 收录文数 篇
5312 核心期刊发表文数 篇
532 出版专科专著数 部
5321 编专著数 部
5322 副编专著数 部
54
541
培养
承担科床教学住院医师规范化培训工作 否
542 举办专业国家级省部级中医药继续教育项目专题培训班数
5421
5422
中：国家级中医药继续教育项目专题培训班数
国家级中医药继续教育项目专题培训班培训数


62
5423
5424
省部级中医药继续教育项目专题培训班数
省部级中医药继续教育项目专题培训班培训数


543
544
国家级名老中医传承工作室数量
省级名老中医传承工作室数量
间
间
545 年接收进修员数
说明：请填写 2017 年底数
63
附表 314 骨伤专科中医诊疗设备检查记录表
省（治区直辖市） 医院
序号 检查记录 扣分方法 分值 实分 扣分原
1 配备中医诊疗设备数量（ ）类（ ）种
未配备中医诊疗设备
分配置未达 12 类少
类扣 2 分未达 24 种
少种扣 1 分
3
2
诊疗设备满足床工作需
满足（ ）满足（ ）
诊疗设备满足床工作
需扣 1 分
注： 1 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）指诊疗活动中中医理指导应仪器设备器具材料物品（包括需软件）检
查时参考中医诊疗设备评估选型推荐品目目录中设备功相设备生产厂商须致
专家签名： 检查时间： 年 月 日
64
附表 333 骨伤专科病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院
序号 科室 病 历 号 病历书写规范
（符合份扣 2 分）
四诊资料支持辩证
（支持份扣 2 分）
理法方药
（致份扣 2 分）
中成药应
（合理份扣 2 分）
1 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
2 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
3 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
4 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
5 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
6 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
7 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
8 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
9 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
10 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
65
附表 334 骨伤专科病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院
序号 科室 病历号
级医师查房记录体现
级医生指导作（未体现
份扣 2 分）
级医师时纠正级医师
诊疗缺陷
（未时纠正份扣 2 分）
中医药容
（份扣 2 分）
1 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
2 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
3 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
4 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
5 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
6 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
7 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
8 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
9 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
10 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
66
附表 341 骨伤专科优势病种中医诊疗方案评价记录表
省（治区直辖市） 医院
优势病种 中医诊疗方案 否反映专科特色
基素 骨伤专科独特
中医药诊疗
技术方法
手术科室正确
配合中医
药治疗
执行诊疗方
案中西医病名 诊断
中医药综合治
疗方法
疗效评价
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
合计分：
注：查阅 5 优势病种诊疗方案（亚专科 1 ）相关资料抽查 5 份运行病历（原病种 1 份）中医诊疗方案分低 5 病
种诊疗方案少 1 病种扣 2 分中医诊疗方案未反映专科特色病种扣 2 分反映充分酌情扣分（病种少扣 05 分）诊疗方案
基素全少 1 素病种扣 05 分骨伤专科独特中医药诊疗技术方法病种扣 2 分手术科室未正确配合中医药治
疗方案扣 1 分未执行诊疗方案份病历扣 2 分部分执行份病历扣 1 分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
67
附表 342 骨伤专科优势病种诊疗方案疗效评价总结检查表
省（治区直辖市） 医院
序号 病名 否进行
评价 定期评价 分析总结评价否
位 周期方案修订 修订 切合床实际 扣分
1 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
2 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
3 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
注：未诊疗方案实施情况中医床疗效进行评价病种扣 1 分未定期评价病种扣 1 分分析总结评价位酌情扣分评
审周期未进行方案修订扣 1 分修订充分酌情扣分切合床实际酌情扣分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
68
附表 352 骨伤专科中医类执业医师访谈记录表
省（治区直辖市） 医院
序号 访谈员信息 访谈点 访谈记录 访谈结
1
姓名：
职务：科室负责
职称：
抽查专科常见病中医诊疗路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：
职称：
抽查专科常见病中医诊疗路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：
职称：
抽查专科常见病中医诊疗路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
注：现场访谈 3 名中医类执业医师系统接受中医药专业培训两年床类执业医师（含科室负责 1 名）科室负责未掌握科常见
中医床路径扣 3 分医师未掌握扣 2 分掌握全面扣 1 分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
69
第四章 床科室建设（110 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
41 国家中医药
理局关规定合
理设置床科室医
院科室命名规范
（8 分）
4１1 骨伤科外
床科室中少设科
外科重症医学科康复
科麻醉科治未病科
医技科室≥7 （药学部
医学检验科医学影科
手术室病理科输血科
营养科相应床功
检查室等）
查阅相关资料实考查 少 1 科室分
3
★412 医院床科室
命名符合国家中医药理
局关规范中医医院
床科室名称通知（国
中医药发〔2008〕12 号）
等关规定科室名称
中医西医中西医
结合字样治未病科原
治未病科（治未
病中心）作科室名称
（历史革产生
中医预防保健科命名
保留整合健康理
资源产生健康理中
查阅相关资料实考查 医院科室名称规范
分科室组织框架图医疗信
息报表实际符合酌情扣
分（科室少扣 1 分）
5
70
心（治未病）等命名采
）国医堂
名医工作室保健
中心体检部预
防保健科作治未病科
名称
42中医医院
床科室建设
理指南相关求
加强科室建设
理（10 分）
421 门诊病房急诊
设置设施符合相关
求
实考查 门诊病房急诊设置设施
符合求区域扣 1 分
部分符合酌情扣分（区
域少扣 05 分）
2
422 员结构合理科
室负责护士长学术
带头学科带头学
术继承配备满足科室建
设理需
查阅评审周期事档案 符合求扣 1 分
3
423 相关求开展
中医特色服务项目
查阅相关资料实考查 开展中医特色服务项目数量
未达求少 1 项扣 1 分 3
424 三级医师专科继
续教育达相关求
查阅相关资料现场访谈
住院医师治医师副
医师 1
未求开展继续教育
扣 1 分符合求扣
05 分
2
43 中医类系统
接受中医药专业培训
两年床类
执业医师门诊诊疗行
规范体现中医理
念思维患者
认（10 分）
431 中医类系统接
受中医药专业培训两年
床类执业医师门
诊诊疗行规范体现中
医理念思维
实查 5 名中医类系
统接受中医药专业培训两年
床类执业医师诊
疗活动（治医师 3 名高
级职称 2 名）机抽查
15 份门诊病历（少 5
床科室）
医师诊疗活动中未采中医
四诊扣 2 分未中
医药治疗方法扣 2 分
病历中未体现四诊容份
病历扣 2 分病证未采
中医治疗方法份病历扣
2 分理法方药致份
5
71
病历扣 1 分发现重复药
合理药份病历扣 05
分
432 医师诊疗行
患者认
现场访谈患者 5 （患者
少该院诊 3 次）
医师诊疗行未患者认
扣 1 分 2
433 中成药(含中药注
射剂医院中药制剂)应
符合中成药床应指
导原处方书写规范
中成药辨证法
量正确合理配伍符合
联合药原
查阅评审周期相关资料
抽查中药饮片处方中成药
处方 20 张
处方格式书写规范（中
医疾病诊断证候诊断等）
药合理（合理配伍
符合联合药原等）张
处方扣 05 分剂量法错
误张处方扣 05 分医院
未开展定期检查扣 1 分
改进（问题连续 3 次出现
检查中存）扣 05 分
3
44 住院诊疗行规
范中医优势病种
中医治疗（37
分）
★441 国家中医药
理局印发中医诊疗方案
基础结合院实际制
定科室优势病种诊疗方案
组织实施（科室
少选择 3 ）逐步提高中
医优势病种诊疗方案覆
盖率
查阅评审周期相关资料
抽查 2 科室 6 床诊疗
方案
中医诊疗方案分低
3 病种诊疗方案少
病种扣 2 分中医诊疗方案
未院实际结合病种
扣 2 分诊疗方案基素（中
西医病名诊断中医药综合
治疗方法疗效评价等）全
少 1 素病种扣 05
分手术病例未正确配合
中医药治疗份病历扣 05
分未组织实施扣 2 分组
织位缺少原始资料
酌情扣分（少扣 05 分）周
5
72
期优势病种未逐年增加扣
1 分
442 医师掌握专科诊
疗方案
现场访谈 3 名中医类系
统接受中医药专业培训两年
床 类 执业医 师
（含科室负责 1 名）
访谈 1 优势病种访谈 3
病种
科室负责未掌握科优势病
种诊疗方案扣 1 分医
师未掌握扣 05 分掌
握全面酌情扣分（
少扣 05 分）
3
443 中医诊疗方案
床中应
抽查 3 份运行档病历（原
病种 1 份）
未执行诊疗方案基诊
断治疗思路方法技术应
诊疗方案符份病历
扣 1 分部分执行酌情扣分
（少扣 1 分）
3
444 年诊疗方案实
施情况中医优势病种
床疗效进行分析总结
评估优化诊疗方案
查阅评审周期相关资料 未中医优势病种疗效特
色进行定期分析总结评估
病种扣 1 分总结分析
评估位酌情扣分（
病种少扣 05 分）未诊疗
方案进行优化病种扣05
分优化符合求酌情扣
分（病种少扣 02 分）
2
445 执行中医住院病
案首页数填写质量规
范中医住院病案
首页数质量理质控
指标中医住院病案
首页质控考核细建立
医院部病案首页质量控
查阅评审周期相关资料
抽查 10 档病历（少涵盖
4 床科室手术科室）
未建立中医病案质量控制体
系分未开展中医病案
首页质控检查扣 3 分首页书
写规范 病程记录医
嘱收费符合份扣 1 分
5
73
制指标组织落实断
提高中医病案首页书写质
量
446 病历书写符合中
医病历书写基规范入
院记录四诊资料完整首
次病程记录病程记录体
现理法方药致辨证
中成药（含中药注射制
剂医院中药制剂）合理
检查合理诊治
抽查评审周期 10 份档病
历
未执行分四诊资料完
整份病历扣 1 分病程记
录中理法方药致份病
历扣 1 分中成药应合理
份病历扣 1 分中药饮片
处方医嘱费发生
份病历扣 1 分病案首页
首次病程记录中中医医疗技
术应病程中具体部位
穴位记载医嘱费
发生份病历扣 1 分
病历复制拷贝等现象酌情
扣分
9
447 级医师正确指导
级医师开展中医诊疗活
动
查房记录中级医师辨证分
析治疗法处方
病情指导作份病历
扣 1 分药点传统手
法讲解记录讲解容缺少
指导份病历扣 05 分
级医师诊疗缺陷未时纠
正份病历扣 05 分中
医药容份病历扣 05 分
5
448 时开展病例讨
提高中医诊治急危重
症疑难病水
查阅评审周期相关资料
抽查 2 床科室 5 份讨
病例
科室未开展病例讨分
病例讨中中医容中
医容指导作份病例
5
74
扣 2 分
45 开展骨伤急危重症疑难病例会诊救治体
现骨伤专科效技术支撑（5 分）
查阅相关资料机抽查 5
份骨伤科病历
未开展骨伤专科急危重症疑
难病例会诊未参重手
术前会诊未参急危重症
抢救分缺少效证
原始资料扣 3 分
5
46 加强中医康复治
疗理积极开展骨
伤疾病康复（10
分）
461 促进中医技术康
复医学融合提供早期
专业中医特色骨伤疾病
康复服务建立相关
床科室效联系开
展相关疾病床旁早期康复
医疗
查阅评审周期相关资料实
考查机抽查 3 份运行
挡病历
骨伤疾病康复未体现中医特
色非急性期非重症
疑难疾病康复分未
建立院相关科室效联
系扣 1 分未开展床旁早期
骨伤疾病康复扣 1 分缺
少原始资料扣 1 分病历
容符合份扣 05 分
4
462 制定完善中医特
色骨伤疾病康复服务标准
规范
查阅评审周期相关资料实
考查
未制定中医特色骨伤疾病康
复标准规范分未开
展标准规范推广应扣
2 分缺少效证支撑资
料扣 1 分
3
463 培训指导基层医
疗机构开展中医特色骨伤
疾病康复建立基层医
疗机构双转诊机制
取成效
查阅评审周期相关资料实
考查
未开展培训训练指导
分未基层医疗机构建立双
转诊机制分机制
未实现转诊扣 1 分成
效（基层医院未开展相应康
复）扣 1 分缺少效证支
撑资料酌情扣分(少扣 05
分)
3
75
47 开展床路径
理工作定期床
路径实施情况进行统
计分析断完善
改进（10 分）
471 医院综合考虑医
疗服务质量安全基医
疗需求等素制定床
路径开展床路径理
工作开设病房科室
科室实行中医床路径
理病种数少 2
医院实行中医床
路径理病种数≥20
种逐步实现床路径
理电子病历系统相衔
接
查阅相关资料机医院
提供实行中医床路径
理科室清单中抽查 2 科
室相关资料
未开展中医床路径理
分病种数符合求扣
3 分未制定中医床路径实
施方案扣 3 分方案未落实
扣 1 分路径未电子病历系
统衔接扣 2 分未提供效
证支撑资料扣 05 分
4
472 开展医务员床
路径方案培训医师掌
握专科常见病中医优
势病种床路径
查阅相关资料现场访谈 3 名
中医类执业医师（含科室
负责 1 名）
未开展培训扣 1 分科室负责
未掌握科常见病中医优
势病种床路径扣 05 分
医师未掌握扣 1 分
掌握全面酌情扣分（
少扣 03 分）
2
473 床路径诊疗方
案床中应
抽查 3 份运行档病历 未执行床路径诊疗方案
份病历扣 1 分床路径
表单份病历扣 05 分
2
474 定期开展床路径
实施程效果评价
关键环节质量控制保障
提出完善改进路径标准
建议断扩床路
径覆盖面
查阅评审周期相关资料
机抽查 3 床科室（少
含 1 手术科室）
未床路径实施程效
果评价评价结果质控
记录工作总结分缺
少实施床路径理中发生
变异退出床路径理病例
监控分析记录扣 1 分
监控位发现问题
2
76
改进措施扣 1 分措施未落
实扣 05 分
48 广泛合理应中
医医疗技术积极开
展中医综合治疗（10
分）
481 中医医疗技
术手册（2013 普版）
（国中医药医政医便函
〔2013〕81 号）技术目
录开展中医医疗技术项
目≥60 种
查阅评审周期中医医疗技
术项目清单医疗信息报表
抽查核实
抽查结果医院统计差异较
（相差±10）扣 1 分
少 1 项扣 05 分未应
酌情扣分（种少扣 01
分）
2
★482 采非药物中医
技术治疗次占医院门诊
总次例≥15
查阅评审周期相关资料
抽查核实
抽查结果医院统计差异较
（相差±10）扣 1 分分
低标准 1 百分点扣
05
3
483 出院患者采中医
诊疗技术列≥80
抽查结果医院统计差异较
（相差 10）扣 1 分
低标准 1 百分点扣
05
3
484 国家中医药
理局关中医医院加强
中医综合治疗通知（国
中医药医政发〔2013〕37
号）求建设中医综合治
疗区(室)设立中医综合
治疗室科室数低开
设病房床科室总数
60门诊设立中医综合治
疗区开展相应诊疗服
务
查阅评审周期中医综合治
疗室（区）相关资料年
度医疗信息报表实考
查 40科室
设立中医综合治疗室科室数
低开设病房床科室总数
60门诊未设立中医综
合治疗区分中医综
合治疗室未开展中医综合
治疗工作工作记录
科扣 05 分服务量逐年减少
扣 03 分中医综合治疗区
（室）建设符合相关求
扣 05 分
2
77
49 定数量
医疗机构中药制剂
中药饮片中成药
达求（10 分）
★491 门诊处方中中
药（饮片中成药医院
制剂）处方例≥60中
药饮片医疗机构中药制
剂处方占门诊处方总数
例≥40
查阅评审周期医疗信息报
表抽查核实
实检查医院统计结果差异
较（相差±10）
分低标准 1 百分点
指标扣 1 分
4
492 出院患者中应中
药饮片医疗机构中药制
剂次占出院患者次
例≥60
查阅评审周期相资料机
抽查 20 份档病历
实抽查医院统计结果差异
较（相差±10）扣 3
分低标准 1 百分点
扣 1 分病程记录医嘱费
符合份病历扣 02 分
4
493 中药饮片医疗机
构中药制剂处方数占门诊
次例≥60
查阅评审周期医疗信息报
表抽查核实
实检查医院统计结果差异
较（相差±10）分
低标准 1 百分点扣 05
分
2
注：423 科室应开展中医特色服务项目数求参见中医医院科室应开展中医特色服务项目求（附）证明材料证明否开
展特色服务项目时专家应医院提供名单中机抽查 2—3 项进行验证
专家签名： 检查时间： 年 月 日
78
中医医院科室应开展中医特色服务项目求
妇科：少应开展 10 项中医特色服务项目中药外敷灌肠熏洗针灸推局部药耳穴刮痧穴位贴敷拔罐中药超
声导入音疗熏蒸穴位注射砭石钩活术衡针火针腹针热敏灸雷火灸等
二科：少应开展 9 项中医特色服务项目雾化吸入针灸推刮痧拔罐穴位贴敷耳压熏洗外敷中药灌肠衡针
浅针热敏灸雷火灸等
三皮肤科：少应开展 8 项中医特色服务项目湿敷清创药膜穴位贴敷面膜拔罐针灸熏洗钩活术蜂疗火针热敏灸
雷火灸穴位埋线放血薰药鲜药外治方调配等
四眼科：少应开展 15 项中医特色服务项目点眼法滴眼法涂眼法浸眼法洗眼法熏眼法敷眼法钩割法熨烙法眼部注
射法针灸耳压离子导入穴位贴敷局部摩雷火灸等
五耳鼻咽喉科：少应开展 17 项中医特色服务项目清创吹药中药滴剂中药灌洗中药含漱中药离子导入中药外敷中药雾
化吸入针灸放血穴位注射穴位贴敷耳压烙治割治啄治摩导引钩活术衡针穴位埋线浅针火针蜂疗雷火灸等
六肿瘤科：少应开展 6 项中医特色服务项目中药服外治注射针灸穴位埋线康复养生等
七骨伤科：少应开展 6 项中医特色服务项目中医手法整复骨折外固定牵引手法中药功康复针刀铍针带刃针钩活
术松解疏通术理疗等
八肛肠科：少应开展 10 项中医特色服务项目针灸中药熏洗敷药塞药中药灌肠结扎枯痔药物注射切开挂线挑治
穴位注射钩活术热敏灸火针穴位埋线等
九针灸科：少应开展 9 项中医特色服务项目针法(包括毫针三棱针皮肤针等)灸法耳针头皮针腕踝针拔火罐法(包括留
罐闪罐走罐等)电针腧穴药物贴敷腧穴药物注射衡针腹针芒针火针浅针皮针金针铍针针刀微针疗法热敏
灸雷火灸穴位埋线蜂疗割治等
十推科：少应开展 7 项中医特色服务项目推手法膏摩中药穴位敷贴湿热敷理疗练功中药熏洗拔罐针灸刮痧
穴位注射浮针浅针穴位埋线铍针滞针锋钩针针刀等
79
十急诊科：少应开展 5 项中医特色服务项目针灸擦浴刮痧拔罐头针衡针等
十二肺病科：少应 8 项中医特色服务项目中药外敷针刺灸疗拔罐熏蒸中药泡洗中药超声导入穴位贴敷等
十三脾胃病科：少应开展 7 项中医特色服务项目中药外敷中药灌肠针灸耳穴治疗穴位贴敷拔罐足浴穴位注射穴位埋
线衡针火针腹针热敏灸雷火灸等
十四脑病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药服外治穴位注射针灸火罐理疗中药外治疗法养生康复等
十五心血病科：少应开展 5 项中医特色服务项目针灸拔罐中药熏洗中药灌肠养生保健
十六血液病科：少应开展 4 项中医特色服务项目针灸火罐理疗中药外治疗法等
十七肾病科：少应开展 6 项中医特色服务项目针灸穴位贴敷中药熏洗中药肠道灌洗中药离子导入穴位注射等
十八分泌病科：少应开展 8 项中医特色服务项目针灸耳穴埋豆贴敷推足底压穴位注射药浴理疗等
十九风湿病科：少应开展 5 项中医特色服务项目中药熏洗湿敷贴敷针灸理疗等
二十老年病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药外敷中药灌肠针灸耳穴治疗足浴穴位贴敷脐疗拔罐穴位注射
穴位埋线砭石等
二十神志病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药治疗针灸点穴摩贴敷足浴气功太极拳等
二十二肝病科：少应开展 5 项中医特色服务项目中药灌肠熏洗穴位贴敷针灸推等
二十三外科：少应开展 18 项中医特色服务项目贴敷箍围切开引流（药捻扩创导等）结扎垫棉熏洗溻渍灌注
灌肠挂线拖线蚕食缠缚涂擦针灸耳穴穴位贴敷外中药方调配等
二十四感染性疾病科：少应开展 7 项中医特色服务项目针灸火罐穴位贴敷刮痧穴位注射雾化吸入脐疗等
80
附表 433 门诊中药饮片处方检查记录表
_____ 省（治区直辖市）_______ ___医院 科室
序号 患者姓名
指标 433
（05 分／张）
指标 433（05 分／
张）
指标 433（未开展
扣 1 分）
指标 433（改进
扣 05 分）
处方规范 药配伍 联合药 剂量法 医院定期检查 改进（问题连续出现 3
次检查中存）
1 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
2 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
3 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
4 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
5 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
6 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
7 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
8 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
9 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
10 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
11 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
81
12 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
13 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
14 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
15 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
16 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
17 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
18 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
19 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
20 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
注：处方格式书写规范（中医疾病诊断症候诊断等）药合理（合理配伍符合联合药原等）张处方扣 05 分剂量
法错误张处方扣 05 分医院未开展定期检查扣 1 分改进（问题连续 3 次出现检查中存）扣 05 分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
82
附表 433 门诊中成药（含中药注射剂医院中药制剂）处方检查记录表
_____ 省（治区直辖市）___ _______医院 科室
序号 患者姓名
指标 433
（05 分／张）
指标 433（05 分
／张）
指标 433（未开展
扣 1 分）
指标 433（改进
扣 05 分）
处方规范 药配伍 联合药 剂量法 医院定期检查 改进（问题连续出现 3
次检查中存）
1 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
2 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
3 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
4 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
5 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
6 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
7 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
8 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
9 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
10 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
11 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
83
12 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
13 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
14 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
15 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
16 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
17 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
18 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
19 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
20 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
注：处方格式书写规范（中医疾病诊断症候诊断等）药合理（合理配伍符合联合药原等）张处方扣 05 分剂量法错
误张处方扣 05 分医院未开展定期检查扣 1 分改进（问题连续 3 次出现检查中存）扣 05 分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
84
附表 442 472 床科室中医类执业医师访谈记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 访谈员信息 指标442 指标472
访谈点 访谈记录 访谈结 访谈点 访谈记录 访谈结
1
姓名：
职务：科室负责

职称：（副
）医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
2
姓名：
职称：治医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
3
姓名：
职称：住院医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
注：1指标 442 现场访谈 3 名中医类执业医师系统接受中医药专业培训两年床类执业医师（含科室负责 1 名）访谈 1 优势病
种访谈 3 优势病种科室负责未掌握科优势病种诊疗方案扣 1 分医师未掌握扣 05 分掌握全面酌情扣分（少扣
05 分）
2 指标 472 现场访谈 3 名中医类执业医师（含科室负责 1 名）未开展培训扣 1 分科室负责未掌握科常见病中医优势病种床路径
扣 05 分医师未掌握扣 1 分掌握全面酌情扣分（少扣 03 分）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
85
附表 445 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号
科室（4
床科室
手术科室）
病历号 中医病案质量理体
系（未建立分）
中医病案首页质控检
查（未开展扣 3 分）
规范符合（份扣 1 分）
首页书写规范 病程记录医嘱收
费符合情况
1 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
2 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
3 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
4 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
5 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
6 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
7 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
8 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
9 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
10 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
86
附表 446 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室 病历号 病历书写规范（未执
行分）
四诊资料（完
整份扣 1 分）
理法方药（
致份扣 1 分）
中成药应（
份扣 1 分）
中药饮片处
方医嘱
费（份
扣 1 分）
中医医疗技术
应具体部
位穴位记载
医嘱费
（份扣 1 分）
病历复制
拷贝等现象
酌情扣分
1 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
2 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
3 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
4 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
5 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
6 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
7 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
8 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
9 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
87
10 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
合理（ ）
合理（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
88
附表 447 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室 病历号
份病历扣 1 分
药讲解（缺少指导
份扣 05 分）
级医师诊疗缺陷
时纠正（未时纠正份
扣 05 分）
中医药容
（份扣 05 分）查房记录中级医师辨证分析治疗法
处方（病情指导作）
1 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
2 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
3 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
4 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
5 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
6 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
7 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
8 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
9 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
10 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
89
附表 448 床科室病例讨检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室(2 ) 病历号 病例讨（未开展分） 中医容（中医容指导作
例扣 2 分）
1 （ ） （ ） （ ） （ ）
2 （ ） （ ） （ ） （ ）
3 （ ） （ ） （ ） （ ）
4 （ ） （ ） （ ） （ ）
5 （ ） （ ） （ ） （ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
90
附表 474 床科室中医床路径检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室（少 1 手术科室）
实施程效果评价
评价结果质控记录工
作总结 （分）
监控分析记录
（扣 1 分）
监控位改进措施
（扣 1 分）
措施落实
（未落实扣 05
分）
1 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
2 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
3 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
91
第五章 中药药事理（80 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
51 医院药事理组织定期床中药进行
监督评价指导合理遴选医疗机构
中药（2 分）
查阅评审周期相关
资料实考查
未床中药进行监督评价指
导分年少 2 次扣 1 分 2
52 中药房设置达
医院中药房基
标准（18 分）
521 设中药饮片库房
中药饮片调剂室中成药库
房中成药调剂室中药煎
药室
查阅评审周期相关
资料实考查
少 1 部门（组）扣 05 分
3
522 中药房应远离种
污染源中药饮片调剂室
中成药调剂室中药煎药室
应配备效通风尘
防积水消防等设施
中药房距种污染源较扣 05 分
缺少效通风尘防积水消防
设施少种扣 05 分 2
523 中药饮片调剂室面积
≥100 方米中成药调剂
室面积≥60 方米中成药
调剂室中药饮片调剂室面
积应医院规模业
务需求相适应
中药饮片调剂室面积<100 方米扣 1
分中成药调剂室面积<60 方米扣
1 分中成药中药饮片调剂室面积
医院规模业务需求相适应项
扣 1 分
3
524 中药房设备（器具）
应医院规模业务
需求相适应
设备（器具）医院规模业务需求
相适应酌情扣分 2
92
525 中药房员配备医
院规模业务相适应
查阅评审周期事
档案相关证明材
料实考查
中药房员配备医院规模业务
相适应酌情扣分 1
526 中药房副
中应副中药师
专业技术职务职资格
员
查阅评审周期事
档案相关证明资
料
符合求分
2
527 中药饮片质量验收负
责应具中级专
业技术职务职资格中
药饮片鉴验员
具丰富中药饮片鉴
验老药工中药饮片调剂
复核员应具中药
师专业技术职务职
资格(包装饮片复核
员应具中药师专业
技术职务职资格)煎药
室负责应具中药师
专业技术职务职资格
煎药员应中药学专业
员培训取相应资
格员
查阅评审周期事
档案相关证明资
料
符合求扣 1 分
3
528 中药容
职教育培训制度培训
计划组织实施
查阅评审周期相关
资料
培训制度培训计划分培
训计划未实施扣 1 分未提供原始
资料计划落实位扣 05 分
2
93
53 医院中药饮片
理规范采购
验收储存养护
调剂煎煮符合
求（32 分）
★531 建立中药饮片采购
制度采购程序符合相关规
定供应商资质齐全
定期评估
查阅相关资料（
中 药 饮 片 采 购 制
度采购计划供
应商资质档案评
估记录等）实
考查
中药采购制度供应商资质符合
求伪药明令禁止购销产
品分采购制度完善扣 1
分发现种劣药扣 1 分供应
商评估记录完整扣 1 分
3
532 中药饮片验收理制
度健全落实位记录完
整
查阅评审周期相关
资料进货质量验
收 记 录 入 库 清
单
制度记录分制度完
善扣 1 分记录完整扣 1 分 3
533 中药饮片储存理规
范保证质量理制度
设施条件做定期养
护
查阅相关资料
实考查
中药饮片变质霉变生虫串药等
现象储存理规范制度
分设施条件完善扣 1 分养护记
录完整扣 1 分
3
534 毒性中药饮片麻
醉药品理中药饮片
理符合国家相关法律法
规
查阅相关资料实
考查抽查 10
张毒性中药饮片
麻醉药品理
中药饮片处方
毒性中药饮片分未规定实
行双双锁理扣 1 分账物符
扣 1 分含毒性中药饮片麻醉药品
理中药饮片处方调剂符合规定
张扣 02 分
2
535 中药饮片处方调剂
制度操作规范严格处方
审核调剂复核调剂复
核率 100剂重量误差应
±5
查阅相关资料实
考查抽查 1
日中药饮片处方
调剂中药饮片
处方 20 剂
饮片调剂制度操作规范分
未规定审核复核签字张处
方扣 05 分（扣 2 分）重量误差
符合求剂扣 05 分（扣 2
分）
5
536 缩短等候取药时间
措施落实位
查阅相关资料实
考查追踪 3
名患者取药程
措施分措施位发现
处扣 05 分 2
94
537 单位实际情况
相适应煎药室工作制度
相关设备标准化操作
程序严格煎药质量控
制监测工作
查阅相关资料 工作制度相关设备标准化操作
程序未开展质量控制监测工作
分质量控制监测工作位
酌情扣分（少扣 1 分扣 3 分）
4
538 煎药室布局合理配
备完善煎药设备设施
辅助具流程合理
布局合理扣 05 分流程合理
扣 05 分设备设施辅助具配备
完善扣 05 分
2
539 煎药室应定期消
毒煎药设备设施容器
前应确保清洁清洁规
程日清洁记录
查阅评审周期相关
资料实考查
未定期消毒清洁规程日清
洁记录分消毒记录日清洁
记录完整项扣 1 分 3
5310 煎药室面积单
位业务规模（煎药工作
量）相适应
煎药室面积单位业务规模（煎药
工作量）相适应酌情扣分 1
5311 煎药操作记录完整
操作方法符合求煎药
物先行浸泡时间少 30
分钟剂药般煎煮 2 次
煎煮时间根方剂功
治药物功效确定
注明先煎等特殊
求求医嘱操
作
查阅评审周期相关
资料实考查
抽查 10 张中药饮
片 处 方 煎 煮
程
操作记录分记录完整扣
1 分煎药操作方法符合求处
扣 05 分
3
5312 提供中药急煎服务 实考查抽查
非工作时间急煎中
药情况
提供急煎服务急煎 2
时完成分 1
95
54 加强中药饮片
处方理建立中
药饮片处方点评制
度落实（12 分）
541 中药饮片处方名
调剂付符合求
查阅评审周期相关
资料实考查
抽查 10 张中药饮
片处方
中药饮片调剂付符合规定张
种扣 03 分 2
★542 中药饮片处方点
评工作制度开展中药饮片
处方点评工作工作记录完
整
查阅评审周期相关
资料实核查
未制定中药饮片处方点评工作制度扣
1 分点评记录扣 1 分记录完
整扣 05 分 2
543 门急诊处方点评抽
查率应少中药饮片总
处方量 05％月点评
处方绝数少 100 张
病房（区）抽查率（出
院病历数计）少 5
月点评出院病历绝数应
少 30 份
门急诊中药饮片处方抽查率<中药饮
片总处方量 05％月点评处方
绝数<100 张扣 1 分病房（区）
中药饮片处方抽查率（出院病历数
计）<5月点评出院病历绝数
<30 份项扣 1 分核查结果符合
扣 05 分
2
544 医师开具中药饮片
处方（医嘱）容规范完整
药名书写正确脚注明确
双签字落实位
查阅评审周期相关
资料机抽查某
日中药饮片处方 50
张住院病历 10 份
中药饮片处方（医嘱）容规范扣
05 分药名书写正确张扣 05
分脚注明确没标注张扣
05 分双签字求落实位张
扣 05 分
4
545 定期总结中药饮片处
方点评结果点评结果纳
入绩效考核实行奖惩
理合理中药饮片
行干预措施落实
位
查阅评审周期相关
资料机抽查 3
月绩效年奖
惩情况
点评结果未公示扣 1 分未纳入绩效
考核扣 1 分干预改进措施位
扣 1 分 2
96
55 加强医疗机构
中药制剂理（3
分）
551 中药制剂配制理
规范委托加工制剂符合
相关规定
查阅相关资料
实考查
制剂配制记录委托加工制剂符
合规定分配制记录完善扣
1 分
2
552 中药制剂医疗机构
间调剂符合相关
规定
查阅相关资料 中药制剂医疗机构间调剂
符合规定分 1
56 积极开展体
化特色中药服务
挖掘整理特色中药
疗法传统中药加
工方法推广
（3 分）
561 开展 2 项中药
体化药加工服务（接受
患者委托医师处方制作
丸散膏胶囊等剂型
服务）
查阅相关资料
实考查
设备齐全力具备分未
提供加工服务扣 1 分服务次未逐
年增加 扣 05 分缺少效证原
始资料 扣 03 分
2
562 积极挖掘整理骨
伤专科疾病治疗特色中
药疗法推广
查阅相关资料 未挖掘整理特色中药疗法分未
推广酌情扣分缺少效证
原始资料 扣 03 分
1
57 床药师参
中药药物治疗促
进 安 全 合 理
药（10 分）
571 医院配备 5 名
床药师 100张病床
床药师配≥06提供中
药咨询服务促进中药合理

查阅相关资料
实考查
床药师数量配备足少 1 扣 1
分药师未参加床药物治疗工作扣
05 分未开展咨询工作扣 05 分
缺少效证原始资料 扣 03 分
3
572 定期开展中药处方点
评工作规范处方（药医
嘱）开具审核调配核
发药指导等行
查阅评审周期相关
资料机抽取中
成药（含中药注射
剂）处方 50 张住
院病历 10 份
未定期开展中药处方点评工作
分点评问题改进措施措施未落
实（连续出现相问题 3 次）扣
1 分处方（医嘱）合格药
合理份扣 05 分缺少效证
原始资料 扣 03 分
3
97
573 中药安全性监测
理制度中药良反应事
件报告制度规定报告中
药良反应
查阅评审周期相关
资料机抽查 3
份病历
制度中药良反应报告记录
分未规定报良反应
例扣 1 分 2
574 患者开展中药中
药合理药知识宣传教
育
查评审周期相关
资料实访谈 3
名候诊患者
未开展宣传教育分 员
知晓扣 05 分缺少效证
原始资料 扣 1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
98
第六章 中医护理（60 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
61 护理理组织体
系健全中医护理
理职层次护理
理岗位职责明确
（10 分）
611 院长（副院
长）领导护理组织
理体系实施目标理
层次护理理岗位职责
明确实行考核
查阅相关资料访谈相关员
2 名
理体系健全扣 1 分未
标准配置层次护理理
岗位员岗位职责明
确扣 1 分未层次护理
理者进行考核扣 05 分
员知晓扣 03 分
2
612 建立护理垂直理
体系相关工作方案
查阅相关资料实考查 未建立护理垂直理体系
工作方案分 2
613 明确护理理部门
中医护理理职
理员职责
查阅相关资料访谈相关员
3 名
护理理部门职明确
扣 1 分院长护理部
科护士长护士长职责
明确扣 05 分员
知晓扣 03 分
2
614 医院年度工作计划
中中医护理工作计划
具体措施落实
查阅评审周期相关资料抽
查 2 项措施落实情况
相关计划措施分
措施未落实落实位
项扣 1 分缺少效证
原始资料扣 05 分
2
615 建立护理医务
药剂勤等相关部门支
持开展中医护理工作协
调机制定期（少半
年 1 次）召开会议
查阅相关资料 未建立协调机制会议记
录分协调机制落实
位扣 1 分缺少效证
原始资料扣 05 分
2
99
62 加强中医护理队
伍建设中医护理
员配置合理（12 分）
621 合理配置护士病
房护理员总数病区实
际开放床位数例达
041 求特殊护理
单元员资质符合求
提供全院护士员名册护理
单元员信息机抽查 2 病
区 3 月护理员排班表
抽查 3 特殊护理单元专科护
士资质证明材料
病房护理员总数病区实际
开放床位数例符合
求病区扣 3 分特殊护
理单元专科护士符合求
扣 1 分
5
622 中医药院校毕业
中医护理专业毕业护士
例低 30
查阅全院中医药院校毕业中
医护理专业毕业护士名单等相
关资料抽查 5 名中医药院
校毕业中医护理专业毕业护
士证明材料
中医药院校毕业中医护理专
业毕业护士例达标低
标准 1 百分点扣 05 分
护士证明材料符合分
2
623 全院专学
历护士数占全院护士总数
例低 80
查阅全院专学历护士
名单抽查 5 名护士证明
材料
低标准 1 百分点扣 02
分学历资料符合扣
1 分
2
624 护理员中医药
知识技培训计划
体现层次员培训
容学时求定期考
核措施位
查阅评审周期相关资料机
抽查高级中级初级护士技
术档案 3 份 3 名护士培
训记录
培训计划未体现层
次员培训容中医
药容护士培训记录符
合求分计划未落实
原始资料记录全面份
技术档案扣 05 分培训容
学时符合求份技术
档案扣 05 分
3
63 积极开展辨证施
护中医特色护理
提供具中医药特色
健康教育康复指
导（18 分）
631 参中医护理常
规 技术操作规程中医
护理方案制定符合院实
际中医护理常规中医
护理方案组织实施
查阅评审周期相关资料
现场抽查 2 病区
符合院实际中医护理常
规中医护理方案分
未组织实施培训病区
扣 1 分
3
100
632 定期中医护理方
案应情况进行分析总
结优化
未开展分析总结分周
期未进行优化扣 1 分 2
633 护士掌握科常见
病中医护理常规中医
护理方案应床
护理
查阅评审周期相关资料
机抽查 2 病区现场访谈患
者 2 名考核 2 名护士（含 1
名护士长原病区 1
2 病区）
护士长未掌握科常见病种
中医护理措施扣 3 分护士
未掌握扣 1 分床中医护
理措施位扣 2 分
患者解病区扣 1 分
6
634 病区开展具中医
特色健康教育康复指
导包括生活起居饮食
指导药指导情志调
理康复指导
查阅评审周期相关健康教育资
料实查 2 病区机
访谈入院周住院患者
1 名准备出院患者 1 名
健康教育相关资料病
区扣 1 分健康教育资料容
全面病区扣 05 分
患者知晓健康教育容
病区扣 1 分
4
635 入院评估等资料
中体现辨证施护容
抽查 3 份运行病历实考
查
未体现辨证施护容份病
历扣 1 分容全份病历
扣 05 分
3
64 积极运中医护
理技术应次逐
年升（12 分）
641 全院开展中医护理
技术低 10 项应
次逐年升
查阅评审周期相关资料 医疗
信息报表医院统计报表中
医护理技术项目清单应科
室机抽查 2 科室运行病
历 1 份
全院中医护理技术项目数<10
项少 1 项扣 1 分全院中
医护理技术应次未逐年
升年扣 05 分病历记载
提供资料符合份病历
扣 03 分
3
★642 科室开展中医护
理技术项目少 4 项
科室提供开展中医护理技术项
目清单实检查 3 科室
科室抽查 2 份运行病历
未开展中医护理技术操作
分科室开展中医护理技术
项目<4 项科扣 2 分
4
101
643 组织培训护理
员中医技术手册
院常中医护理技术
取实效
查阅评审周期相关资料现场
机抽查 2 项中医护理技术实
际操作情况（护理员中医
技术手册中技术
院行开展技术项）
未开展培训考核扣 3 分
技术操作规范项扣 2 分
缺少效证原始资料扣
1 分
5
65 开展中医护理质
量评价持续改进
（6 分）
651 开展中医特色护理
质量评价工作
查阅评审周期相关资料 未开展中医特色护理质量评价
工作分评价位
记录完整扣 1 分针
问题改进措施扣 1 分措施
未落实位扣 1 分
3
652 突出中医特色
护理查房护理会诊护
理病例讨制度落实
查阅评审周期相关资料参
加骨伤专科病区护理查
房护理病例讨
制度分护理查房
护理病例讨未体现中医特色
康复指导扣 2 分记录
完整扣 1 分
3
66 积极开展中医护
理科研工作（2 分）
661 医院鼓励开展中
医护理科研措施
查阅评审周期相关资料查
1 项措施落实情况
鼓励措施分措施未
落实扣 05 分 1
662 医院开展中医护理
技术创新中医护理科研
工作
查阅评审周期相关资料 创新中医护理相关科研
工作分院级课
题立项扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
102
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目）
耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼
5 10
服装鞋帽整齐
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘针盒皮肤消毒液棉球探棒
棉签镊子胶布弯盘 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理 6
操
作
流
程
定穴
术者手持耳轮方 5
35
手持探棒选区找敏感点 5
皮肤
消毒
次核穴位皮肤消毒液擦拭(范围
视耳廓定) 3
行针 选针符合进针行针方法（埋豆方法正确） 15
观察 患者否晕针疼痛等适情况 2
起针 符合起针求（留针处感染时时处理） 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手
针具处理符合求 5
评价 选穴准确操作熟练局部严格消毒体位
合理患者感觉目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练轻巧选穴正确运针刺手法
正确 5 15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
103
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目二）
艾条灸法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分
扣
分

分
说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整齐 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品
治疗盘艾条火柴弯盘口瓶必
时备浴巾屏风 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理暴露施灸部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核明确腧穴部位施灸方法 5
35
施灸
点燃艾条灸法正确 10
艾条皮肤距离符合求 2
时掉艾灰 5
艾条灸局部皮肤稍起红晕施灸时间合
理 5
观察
观察局部皮肤病情询问患者
适 5
灸毕 灸艾条彻底熄灭清洁局部皮肤 3
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手
艾条处理符合求 5
评价
施灸部位准确操作熟练皮肤情况患
者感觉目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练轻巧运灸法正确 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：1 艾条灸方法常者温灸雀啄灸回旋灸三种2．艾灸火脱落烧伤皮肤烧坏衣均
合格
专家签名： 检查时间： 年 月 日
104
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目三）
拔火罐法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣
分

分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整齐 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘95％酒精棉球血钳火罐
火柴口瓶
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露施灸部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核检查罐口损坏 5
35
拔罐
酒精棉球干湿适 5
点燃明火罐中段环绕未烧罐
口
5
准确扣已选定部位罐形成负压
吸附力强安全熄火点燃明火稳妥
迅速投入口瓶
10
观察
时检查火罐吸附情况局部皮肤红紫
程度皮肤烫伤水泡留罐时间
l0分钟询问患者感觉
5
起罐 起罐方法正确 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手
火罐处理符合求
5
评价
拔罐部位准确操作熟练皮肤情况局
部皮肤吸附力患者感觉目标达程
度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练拔罐部位方法正确手法稳
准快
5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：皮肤烫伤衣裤等烧坏均合格
专家签名： 检查时间： 年 月 日
105
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目四）
穴位摩法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护 士
遵医嘱求 患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
指甲符合求 6
患 者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露摩部位保暖 6
操
作
流
程
定 位 次核准确选择腧穴部位推手法 10
35
手 法
根手法求腧穴部位正确运

10
力均匀禁暴力推时间合理 10
观 察
时询问手法反应时调整停止操
作
5
操
作

整 理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 3
评 价
取穴准确选穴位手法患者感受目
标达程度
7
记 录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练运手法正确力均匀 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：损伤皮肤扣20分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
106
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目五）
刮痧法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品
治疗盘刮具(牛角刮板等)治疗碗
盛少量清水
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露刮痧部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核明确刮治部位 5
35手法
刮治手法运正确 10
刮治方符合求 5
刮局部皮肤出现发红红紫色痧点
刮治时间合理
5
观察
观察局部皮肤病情变化询问患者
适
5
刮毕 清洁局部皮肤保暖 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手 5
评价
刮法部位准确操作熟练刮出痧点皮
肤情况患者感受目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练
操作正确熟练运刮法正确力均
匀
5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：刮破皮肤扣20分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
107
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目六）
湿敷法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 2
25
洗手戴口罩 5
物品
治疗盘药液容器敷布镊子弯盘
橡胶单中单 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理暴露湿敷部位保暖 6
操
作
流
程
湿敷
次核湿敷部位 5
35
药液温度适宜 5
敷料合适 3
湿敷时间部位正确 5
未沾湿患者衣裤床单 2
观察
观察局部皮肤反应 5
敷布湿度适 5
湿敷部位频频淋湿 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 5
评价
湿敷部位准确皮肤清洁情况患者感受
目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
108
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目七）
涂药法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣
分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
衣帽整齐 5
操
作
准
备
护士
洗手戴口罩 2
25
遵医嘱求患者评估正确全面 5
物品
治疗盘弯盘药物棉签镊子棉球
纱布胶布绷带
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露湿敷部位保暖 6
操
作
流
程
清洁
皮肤
执行菌操作取镊子清洗方法正确 8
35
揭原敷料方法正确 5
盐水棉球擦原药迹 4
观察伤口情况 2
准备
药物
核次核涂药部位 4
药物摇匀(水剂)调匀(膏药) 5
涂药
涂药正确薄厚均匀污染衣物 5
包扎松紧适宜美观 2
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 5
评价
涂药方法部位准确皮肤清洁情况
患者感受目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练动作轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
109
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目八）
熏洗法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘药液盛放药液容器水温计等 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露刮痧部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核确定熏洗部位手法 5
35
手法
熏洗方法运正确 10
药液温度适宜 5
药液量适宜 2
药液未沾湿患者衣裤单熏洗时间适
宜
5
观察
观察药液温度病情变化询问患者
适
5
熏毕 清洁局部皮肤擦干 3
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手 5
评价
熏洗部位准确皮肤清洁情况患者感受
目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
110
第七章 文化建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
71 医院重视中医药
文化建设（4 分）
711 贯彻执行关加强
中医医院中医药文化建设
指导意见中医医院
中医药文化建设指南等相
关文件求
查阅相关资料 相关会议记录分
2
712 医院中医药文化建
设方案组织实施
查阅相关资料抽查 2 项
措施落实情况
未制定实施方案分措
施未落实项扣 1 分 2
72 医院价值观念体
系体现中医药文化
（6 分）
721 医院宗旨充分体现中
医药文化价值观念
查阅相关资料实考查 医院宗旨未体现分
正征集制定程中扣 1
分体现充分扣 05 分
2
722 医院发展战略体现发
展中医药事业提供中医药
服务总体定位
发展战略未体现
分正征集制定程中
扣 1 分体现充分扣 05
分
2
723 院歌体现中医医院
宗旨
院歌未体现分
正 征 集 制 定 程 中
扣05 分体现充分扣 02
分
1
724 院训体现中医医院
宗旨
院训未体现分
正 征 集 制 定 程 中
扣05 分体现充分扣 02
分
1
111
73 建立断完善
行规范体系形成
富含中医药文化特色
服务文化理文
化（8 分）
731 医院员工言语仪表规
范
现场考核 3 名员工（窗口服
务员医技员门诊服
务台员 1 名）
医院员工言语仪表规范
扣 1 分未提供培训资料
扣 05 分
2
732 具体现中医药文化
特定礼仪
查阅相关资料 特定礼仪分未提供
效证原始资料扣 1 分 2
733 制定体现中医医院特
点规章制度员工手
册开展培训
查阅相关资料 未制定相关规章制度员工
手册分未体现中医医
院特点扣 1 分未开展培训
扣 05 分未提供效证
原始资料扣 05 分
2
734 编写体现中国传统文
化核心价值观念读
开展培训
查阅相关资料 未编写读分未开展
培训缺少效举证原始
资料扣 1 分
2
74 加强医患沟通
构建谐医患关系
（6 分）
741 健全医患沟通制度
完善医患沟通容
查阅评审周期相关资料
实查机抽查科系
统外科系统 2 份运行病
历机访谈门诊住院患
者亲属 2 名
相关工作制度分医
患沟通容形式工作记录
缺陷扣 2 分病历中沟
通容沟通容位
份病历扣 1 分医务员
病情介绍宣教解释位
扣 05 分
4
742 加强医务员医患
沟通技巧培训提高医患
沟通力
查阅评审周期相关资料
访谈 2 名医师
未开展培训分培训原
始资料全扣 1 分医师未
掌握沟通技巧扣05 分
2
75 参中医医院环
境形象建设范例开
751 庭院建设体现中医药
文化
实考查 庭院建设未体现中医药文化
分体现充分扣 1 分 2
112
展中医医院环境形象
体系建设（6 分）
★752 门诊走廊候诊区
住院部走廊宣传中医药
知识中医病名中医
术语科室中医
药特色相结合中药候药区
宣传中医药相关知识
门诊走廊候诊区住院部走
廊未宣传中医药知识区
域扣 2 分未中医病名
中医术语区域扣 1 分
未科室特色相结合科扣
1 分中药侯药区未宣传中医
药相关知识扣 1 分宣传
充分扣 05 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
113
第八章 治未病服务（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
81 发展治未病服
务提供支撑（3 分）
811 医院重视治未病工
作院级领导分治未病
工作医院中长期发展
规划年度工作计划中
发展治未病服务容
明确发展目标医院
逐步建立完善治未病工作
激励机制
查阅相关资料 院级领导分治未病工作
分医院中长期发展规
划年度工作计划中发展治
未病服务容分发
展目标明确扣 1 分医院
支持治未病工作激励机制
扣 1 分
15
812 医院制定治未病专
科建设年度工作计划具
体措施落实科室目
标考评中建立激励机制
保证员积极性稳定
性
查阅相关资料 未制定治未病专科建设年度工
作计划具体措施分
部分计划措施未落实扣 1 分
未建立激励机制扣 1 分 15
82 治未病科功定
位准确（5 分）
★821 科室功定位准
确医院级科室
提供医院床科室组织框架
图医院科室负责命
实考查
针灸科推科康复科
理疗科等床科室国医堂
名医工作室等整合纳入治未病
科分未作医院级
科室分
3
822 科室服务象体
质偏颇群亚健康群
病前状态群慢性疾病
需实施健康理群
查阅相关资料实考查 服务象符合求分
2
114
关注健康特殊群

83 治未病科基条
件满足业务需求
（10 分）
831 科室区域布局合
理面积满足业务工作需
应设置健康状态信息
采集辨识评估区域健
康咨询指导区域健康
干预区域健康宣教区等
功区域
查阅相关资料实考查 服务区域低 200 米
分区域布局合理扣 1 分
具备健康状态辨识风险评
估健康咨询指导健康干
预等功酌情扣分
2
832 员配备满足未病
服务功需专职医
护员少 6 中医
类医护员例低
70中应名具备
副专业技术职务
职资格中医类执业
医师
查阅评审周期事档案相关
证明材料
专职医护员（包括体检中
心员）配备足 6 中
医类医护员例＜70
分副专业技术职务
职资格中医类执业医师
扣 2 分
3
833 设备配置满足治未
病服务需配置 6 类
中医健康干预类设备
针疗类灸疗类熏洗
类光疗类电疗类磁
疗类等设备配置 3 种
中医健康状态辨识评估
类设备体质辨识仪
四诊仪络检测仪红
查阅科室设备清单记
录实考查
健康干预类配备设备<6 类
少类扣 1 分辨识评估类设
备<3 种少 1 种扣 1 分
3
115
外线热成仪五脏相音
辨识仪等
834 建立关工作制
度服务规范技术操作
规范
查阅相关资料 工作制度服务规范
技术操作规范分类
制度规范健全项扣 1
分
2
84 求规范提
供治未病服务（8
分）
841 群众提供健康状
态信息采集辨识评估
健康咨询指导健康干预
服务效果追踪等中医健康
理全程服务服务流程
合理服务量达定规
模（指开展中医体检健
康干预等性化服务
次三伏贴等群体性服务
列入服务量计算范围）
查阅医院统计报表等相关资
料
未提供服务分服务流
程合理酌情扣分服务量
低 3000 次年扣 1 分
服务量低 5000 次年扣
05 分 2
842 围绕科室重点攻
方群制订治未病干
预方案实施
查阅相关资料现场访谈 未制订制定未实施治未病
干预方案分干预方案
应群数量少酌情扣分
2
843 应中医特色干预
技术方法针刺灸法
拔罐推穴位贴敷
埋线药浴熏洗（蒸）
刮痧砭石音疗热
疗电疗理疗技术
查阅科室信息报表等资料
实考查
特色治未病服务干预技术方法
应<6 项少 1 项扣 05 分
2
844 开展治未病服务效
果总结分析评价工
查阅相关资料 未开展服务效果评价工作
分 1
116
作
845 开展中医治未病服
务信息化建设治未病
服务发展提供数支撑
查阅相关资料实考查 未开展信息化建设分
相关数信息资料全扣05
分
1
85 积极开展中医健
康宣教级医院
提供技术指导（4
分）
851 开展种形式健
康教育活动包括：现场
咨询健康讲座发放养
生保健知识手册等传统宣
传方式利电视报刊等
流媒体网络微信
台等新媒体传播中医健康
文化
查阅相关资料实考查 未开展健康教育活动分
月开展公众健康咨询活动
健康讲座少 1 次扣 1 分
未提供宣传资料扣 1 分 2
852 深入基层级
医疗卫生机构提供业务指
导
查阅相关资料 未建立指导协作关系
分月基层指导少 1 次
扣 1 分工作记录完整扣
1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
117
第二部分 综合服务功（400 分）
第章 基求医院服务（40 分）
医院设置功务（5 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
111 坚持公立医院
公益性社会效益
放首位履行相应
社会责义务
（3 分）
1111 医院理服务坚
持病中心服务
宗旨理理念理措施
体现医院公益性社会效
益放首位履行相应社
会责义务参加完成
级卫生中医药行政理
部门制定社会公益项目
查阅评审周期相关资料 未体现公益性未履行社会
责义务未参加完成
级卫生中医药行政理部
门指定类扶贫防病促
进基层医疗卫生事业项目边
远区医疗服务援助项目
未开展举办种形式社会公
益性活动（义诊健康咨询
募捐等）等分缺少
效证原始资料扣 1 分
2
118
1112 医院参建立分级
诊疗制度初步实现三级骨
伤医院优质资源沉基
层医疗卫生机构建立分工
协作机制形成科学合理
医秩序
未基层医疗卫生机构建立协
作机制分缺少效证
原始资料扣 05 分
1
★112医院功务定位明确符合区域
卫生规划医疗机构设置规划求保持适度规
模医院编制实床位数均≥300 张科室设置
床建筑面积员配备设备设施符合三级
中医骨伤医院基标准（2 分）
查阅相关资料 符合求分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
119
二医院服务（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
121 医院改善诊
疗环境提高工作绩
效优化医疗服务系
统流程缩短均
住院日缩短患者诊
疗等候时间等具体
措施支持医务员
事晚间门诊节
假日门诊（8 分）
1211 改善诊疗环境
诊住院环境清洁
舒适安全患者饮水
休息厕方便残疾
障碍设施急诊门
诊候诊区医技部门住
院病区等均清晰规范
醒目易懂标识保
护患者隐私设施理
措施
查阅相关资料实考查 诊疗环境符合求项扣
03 分缺少障碍设施扣 1
分保护患者隐私理措
施扣 05 分措施位
扣 05 分 2
1212 实施种形式
预约诊疗服务逐步提高
患者预约诊例支持
医务员事晚间门诊
节假日门诊建立挂钩
合作基层医疗机构预
约转诊服务完善患者入
院出院转科服务理
工作制度标准改善服
务流程急诊患者提供
合理便捷入院相关制
度流程危重患者应先
抢救时办理入院手
续
查阅相关资料实考查
体验预约挂号诊流程
未开展预约诊疗服务支
持医务员事晚间门诊节
假日门诊措施未建立预
约转诊服务项扣 05 分
患者入院出院转科服务
理工作制度标准扣 05
分急诊患者收入院制度
流程扣 05 分危重患者未
体现先抢救原未时
办理入院手续扣 05 分
3
120
1213 医院挂号缴费
取药候诊秩序良
实考查 秩序混乱处扣 05 分流
程欠合理扣 1 分 2
1214 评审周期出
院患者均住院日呈降
趋势
查阅评审周期相关资料 未呈降趋势分
1
122 急诊绿色通道
理规范急危重症
患者时救治
（3 分）
★ 1221 加 强 急 诊 检
诊分诊落实首诊负责
制时救治急危重症患
者
查阅相关资料实考查 检诊分诊制度首诊负
责制未落实急危重症患者
未时救治分落
实位扣 05 分
1
1222 实施急诊分区救
治建立发伤复合伤
等专科病种住院手术
急危重症绿色通
道建立重点病种急诊
服务流程规范急危重
症优先诊治相关规定
专科病种需员技
术设备设施配置达三
级中医骨伤医院标准
未实施急诊分区救治扣 05
分未建立专科病种绿色通
道扣 05 分未建立重点病
种服务流程规范扣 05 分
急危重症优先诊治相关规
定扣 05 分落实位
扣 05 分员技术设备
设施达标项扣 03 分
1
1223 部门科
室协调机制保障发
伤复合伤疑难病例
抢救治疗妥善处理特
殊群特殊病种群体
性事件患者工作流程
查阅相关资料 未建立协调机制扣 05 分
妥善处理特殊群特殊病
种群体性事件患者工作流
程扣 05 分协调机制落实
位流程完善扣 05
分
1
123 维护患者合法
权益加强投诉
理（2 分）
1231 公开医疗价格收
费标准公开基医疗保
障支付项目
查阅相关资料实考查 未公开医疗价格收费标准扣
02 分未公开基医疗保障
支付项目扣 03 分
05
121
1232 建立相关制度
保障患方（患者亲
属授权委托）病情
诊断医疗措施医疗风
险等具知情选择权利
参保患者医疗保障制
度支付项目知情意权
利尊重患者民族惯
宗教信仰
查阅相关资料机抽查科
系统外科系统档病历 1
份
制度分制度完善
扣 03 分缺少相应知情
意容份病历扣 01 分
05
1233 实行首诉负责
制设立指定专门部
门公布投诉点方式
加强投诉理时处理
答复投诉
查阅相关资料实考查
查某月医疗投诉情况
未实行首诉负责制扣 05
分专门部门扣 05 分
未公布投诉点方式扣03
分处理患者投诉记录扣
03 分处理患者投诉记录
扣 03 分
1
124 住院患者提供营养指导配餐煎药等
相关服务（15 分）
查阅评审周期相关资料实
考查机抽查 2 病区
提供相关服务项扣05
分抽查情况符合病
区扣 05 分
15
125 执行烟医疗机构标准（试行）关
2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
（05 分）
查阅相关资料实考查 相关计划具体措施
禁止吸烟醒目标识分
室烟头发现处扣02
分
05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
122
三应急理（8 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
131 根中华民国传染病防治法突
发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染
病发现救治报告预防等务部门传
染病理定期监督检查总结分析持续改进传染病
理传染病漏报理原导致传染病播散
（1 分）
查阅相关资料 传染病理职部门
分传染病漏报扣 05 分
定期监督检查总结分析资
料扣 03 分门诊日志住
院诊疗信息登记完整扣 02
分
1
132 遵 守 国 家 法
律法规严格执行
级政府制定应
急预案认真执行国
家中医药理局关
卫生应急工作
中充分发挥中医药
作求承担突
发公事件医疗
救援突发公卫
生事件防控工作（2
分）
1321 医院明确应突发
事件中应发挥功承担
务承担突发公事件
医疗救援防控工作
查阅相关资料 应突发事件中应发挥功
承担务明确扣 05
分参突发事件医疗救援
突发公卫生事件防控工作
资料完整扣 05 分
1
1322 职部门负责
应急理工作医院总值班
应急理明确职责流程
部门科室负责应
急工作中具体职责务
相关员知晓部门岗位
履职求
查阅相关资料访谈 3
名员工（含职部门
负责科室负责总
值班 1 ）
职部门负责应急
理工作扣 02 分医院总值
班明确职责流程扣 03
分部门科室负责
具体职责务扣 02 分
员知晓相关流程职责
扣 03 分
1
133 加强领导成
立医院应急工作领
导组建立应急队
伍落实责建立
1331 成立医院应急工作领
导组负责医院应急理
院长医院应急理第责

查阅相关资料 应急工作领导组分
院长第责扣 03
分 05
123
专家签名： 检查时间： 年 月 日
断完善医院应
急理机制（2
分）
1332 院外院
部门科室间协调机制
明确协调部门协调
协调机制部门员
项扣 02 分 05
1333 应急队伍员构
成合理职责明确建立中
医药专家应急技术专家
队伍中西医结合综合救
治方案
应急队伍未建立中医
药专家应急技术专家队
伍分员构成合理
职责明确扣 05 分中
西医结合救治方案扣 05 分
1
134 明确医院需应突发事件策略建立
医院应急指挥系统制定完善类应急预案提
高快速反应力（1 分）
查阅相关资料 应急指挥系统应急预
案分应急响应机制
完备扣 05 分未制订种
专项预案扣 05 分未明确
应突发公事件标准
操作程序扣 05 分
1
135 开展应急培训演练
提高级类员应急
素质医院整体应急
力（2 分）
1351 医院安全知
识应急技培训
考核计划定期级
类员进行培训相
关员掌握应急
技防灾技
查阅相关资料访谈 3
名医务员
培训考核计划未开展
培训分员掌握
应急技防灾技
扣 03 分 15
1352 医院年开展
类突发事件预案应
急演练突发规模
传染病爆发综合演
练
未开展类突发事件预案应急
演练分未开展突发
规模传染病爆发综合演练
扣 03 分
05
124
四床医学教育（6 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
141 教学师资设备设施符合中医药院校教育
毕业教育中医药继续教育师承教育求
（2 分）
查阅相关资料实考查 师资符合求扣 1 分设
备设施符合求扣 1 分 2
142 承担科医学生床教学实
（15 分）
查阅评审周期相关资料 未承担教学实工作扣1分
未承担硕士研究生教育扣1
分支持教学规划资金投
入保障制度扣1分专门
部门专职员负责教学理
工作扣05分理部门未开
展日常理督导工作扣05
分相应专业教研组办公
室专（兼）职教师扣
05分
15
143 承担基层中医骨伤床员培训务制定
相关制度培训师承教育实施方案具
体措施予保障（1 分）
查阅相关资料 未承担培训务实施方
案分专职员负责
培训工作扣05分理部门
未开展日常理督导工作
扣05分
1
125
144 开展继续教育师承教育工作具体规
划实施方案提供培训条件资金支持（15
分）
查阅评审周期相关资料抽
查年度继续教育费情
况
具体规划实施方案
分未提供培训条件资金
支持扣 1 分专门部门
专负责扣 05 分缺少原
始工作资料扣 05 分
15
专家签名： 检查时间： 年 月 日
126
五科研理（6 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
151 鼓励医务员参科研工作制度办
法提供适费条件设施（2 分）
查阅评审周期相关资料实
考查
鼓励医务员参科研工
作制度办法扣 1 分
科研费支持相应科研
条件设施扣 1 分省级
重点学科省级重点实
验室扣 1 分
2
152 承担级类
解决优势病种难
点问题提高中医
床疗效核心
中医骨伤专业科研
项目获院外研
究费（2 分）
1521 承担级类中
医药科研项目省级
科研成果（专利数量
统计源期刊发表文章数
量省级获奖励数
量）医院开放床位
例（百张开放床位）
册医护研员例
（百名医师护士
药师技师专职
科研员等）统计资料
统计分析
查阅评审周期相关资料 未承担级类中医骨伤专
业科研项目分未承
担省级科研项目扣 05
分省级科研成果扣
1 分统计资料统计分析
扣 05 分 15
1522 医院配套费
位率≥90（年终财务报
表数准）
配套费位率＜90
分 05
127
153 研究成果转化实践应激励政
策提高中医床疗效取成效（1 分）
查阅评审周期相关资料 激励政策分医院未
提供创新适宜技术
推广院级研究成果转化
实践应引进技术提高
床诊疗水案例扣 05
分
1
154 法取相关资质药物床试验
质量理规范医疗器械床试验质量理规
范相关求开展床试验（05 分）
查阅评审周期相关资料机抽
查 1 项目
未法取相关资质
分未质量理规范求
开展床试验扣 03 分
专门理部门扣 02 分未
开展日常理督查扣 02
分项目理位资料
完善扣 02 分
05
155 医院床研究工作符合相关伦理审查规程
求（05 分）
查阅评审周期相关资料机抽
查 1 项目伦理审批情况访
谈相关员 1 名
未求开展伦理审查
分伦理员组成符合
求扣 03 分未设专职秘书
伦理批件规范扣 02 分
会议记录完整员掌
握扣 01 分
05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
128
第二章 患者安全（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
21 确立查制度
识患者身份（9
分）
211 诊患者施行唯
标识（医保卡新型农村合
作医疗卡编号身份证号码
病历号等）理
查阅相关资料机抽查评审
周期少两科室档病历 5
份
未制定患者身份标识制度
分病历信息准确份
病历扣 06 分 2
★212 诊疗活动中严格
执行查制度少时
姓名年龄两项等项目
核患者身份确保正确
患者实施正确操作
查阅相关资料实考查模
拟两种诊疗行（医嘱
开具执行发药手术等）
查制度未两项项
目核患者身份分
3
213 完善关键流程（急诊
病房手术室重症医学科
间流程）患者识措施
健全转科交接登记制度
查阅相关资料抽查两组转
科交接登记制度落实情况
转科交接登记制度交
接程序身份识措施
交接记录分记录完
整项扣 1 分
2
214 腕带作识
患者身份标识
抽查 2 名患者（重症医学科
手术室急诊室意识清
语言交流障碍患者等）
未腕带扣 1 分
2
22 确立特殊情况
医务员间
效沟通程序步
221 住院患者常规诊
疗活动中书面方式达
医嘱
查阅相关资料实考查急诊
科ICU查运行病历 2 份
访谈相关员 4 名(科医护
诊疗活动（病程记录记载）
医嘱份扣 1 分员访
谈符合求扣 05 分
1
129
骤（2 分） 1 )222 实施紧急抢救情
况必时口头达
时医嘱护理员应口头
时医嘱完整重述确认
执行时双核查事时
补记录
1
23 手术安全核
查理制度防止
手术患者手术部
位术式发生错
误（5 分）
★231 建立手术安全核查
理制度工作流程
查阅相关资料抽查 5 份三步
安全核查记录现场考查
未开展手术安全核查理
分理位扣 2 分
未执行手术安全核查记录
完整份扣 1 分
3
232 建立手术部位识标
示制 度 执行 工作 流
程涉双侧重结
构（手指脚趾病灶部位）
面部位（脊柱）手术
时手术侧部位规范
统标记制度制度中
标记方法标记颜色标记
实施者患者参统明
确规定
查阅相关资料访谈 2 名
科室手术医生
未制定相关制度工作流程
规范统标记规
定分医生解相关
制度流程扣 05 分
2
130
24 床危急
值理制度妥
善处理医疗安全
（良）事件（6
分）
241 根医院实际情况确
定危急值项目建立危
急值理制度工作流程
相关员熟悉遵循述制
度工作流程医技部门相
关员知晓部门危急值
项目容够效识
确认危急值
查阅相关资料访谈医师
护士医技员 1
制度工作流程医院
危急值项目表分
未定期（年少次）危
急值报告制度效性进行
评估扣 1 分效证原
始资料完整扣 05 分
员熟悉相关制度工作流
程知晓项目容
扣 1 分掌握全面扣
05 分
2
242 严格执行危急值
理制度工作流程接获危
急值报告医护员应记
录患者识信息危急值
容报告者信息复核
确认误时治
值班医师报告做记录
医师接获危急值报告
应时追踪处置记录
信息系统动识提示
危急值
抽查 5 项危急值处理记录
现场追踪考查
危急值处理记录符合
求项扣 05 分信息系统
符合求扣 1 分
2
131
243 动报告医疗安全
（良）事件制度工作
流程
查阅评审周期相关资料现场
访谈 2 名医师
制度工作流程分
未开展全院安全教育分
未开展重点环节理扣 05
分高风险事件问题监
测扣 0 5 分发生良
事件未时分析整改追踪
项扣 03 分员熟悉相
关制度工作流程扣 1
分掌握全面扣 05
分
2
25 防范减少患
者跌倒坠床等意
外事件压疮发
生（3 分）
251制定患者跌倒坠床等
意外事件报告制度处理预
案工作流程
查阅评审周期相关资料实
考查现场访谈 2 名医务
员
报告制度处理预案工作
流程分缺少相关会议
记录工作记录等效证
原始资料床边缺少醒目标
识扣 1 分员熟悉相关
制度工作流程扣 1 分
掌握全面扣 05 分
2
252 压疮风险评估报
告制度压疮诊疗护理
规范
查阅相关资料机抽查 2
病区现场访谈 2 名护士
风险评估报告制度
分员解诊疗护理规
范扣 1 分掌握全面
扣 05 分
1
26 医院感染风
险防范机制保障
患者安全（5 分）
261 医院感染综合性监
测制度年度医院感染发病
率低 8总结分析
查阅评审周期相关资料
实考查
医院感染综合性监测制度
年度院感发病率>8数
分析报告分改进
措施扣 1 分 措施未落实
缺少效证原始资料
扣 05 分
2
132
262 床科室院感活动
组应开展医院感染活动
院感病例登记讨记录
查阅评审周期相关资料现
场访谈科骨伤专科外科
2 名医护员
科室活动记录院感病
例讨记录科扣 05 分
医务员科室住院患者院
感率知晓扣 05 分
1
263 时发现处置医院感
染爆发聚集性事件建立
鼓励报告医院感染良事件
制度运行机制
查阅评审周期相关资料 未提供医院感染爆发聚集事
件等资料分鼓励院
感良事件报告制度扣 1 分
未提供落实制度案例记录
扣 1 分记录完善扣 05
分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
133
第三章 医疗质量（210 分）
医疗质量理组织制度（10 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
311 建立健全机构医疗质量安全风险理体
系医疗质量理办法等相关求细化
严格遵守 18 项医疗质量安全核心制度院长
医疗质量理第责切实履行医疗质量理
持续改进领导决策职（2 分）
查阅评审周期相关资料 未建立医疗质量安全风险
理体系分院长非医疗
质量理第责分
院长行政查房扣 1 分核
心制度未落实发现起扣
05 分未开展全员安全知识
培训扣 05 分
2
312 合理设置医院质量理组织定期研究医疗
质量理等相关问题记录质量理活动程
院长决策提供支持（2 分）
查阅评审周期相关资料 医疗质量安全理委员会
伦理委员会药事理药物
治疗学委员会医院感染理
委员会病案理委员会输
血理委员会护理质量理
委员会少 1 扣 02 分
质量理委员会未定期研究医
疗质量理等相关问题
扣 02 分原始会议记录
扣 02 分
2
313 医疗质量理持续改进方案医疗关
键环节重点部门理标准措施医疗护理等
职部门负责实施全面医疗质量安全理持
续改进方案承担指导检查考核评价医疗质
量理工作（2 分）
查阅评审周期相关资料 医疗质量理持续改进实
施方案分未建立考核
标准考核办法质量指标等
项扣 1 分考核评价记录
详实扣 05 分改进方案未
落实扣 05 分
2
134
314 建立完善医疗质量理制度操作规范
床诊疗指南医疗技术（包括限制床应
医疗技术重点医疗技术新技术新项目）理
制度设立专门医疗质量理部门负责全院
医疗护理医技质量实行监建立部门医
疗质量理协调机制（2 分）
查阅评审周期相关资料 专门质量理部门
分未建立医疗技术理制度
制度未落实检查评价
监督位扣 1 分未建立
部门质量理协调机制扣
1 分缺项时修订
项扣 02 分未制定床诊疗
指南技术操作规范科扣
02 分
2
315 科室负责科室质量安全理第责
科室质量安全理组成员接受质量理培
训具相关质量理技开展质量理工作
（2 分）
查阅评审周期相关资料
机抽查 3 床科室
科室负责科室质量理
第科扣 1 分理
组成员未接受全员培训科
扣 05 分未开展质量理工
作科扣 05 分未提供
效证原始资料扣 03 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
135
二医疗技术理（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
321 医院提供功
务相适应
医疗技术服务符合
法律法规部门规
章行业规范
求符合医学伦理原
技术应安全
效
（4 分）
3211 法律法规开展
医疗技术服务指定部门
负责医疗技术理工作
完整理资料统
审批理流程
查阅评审周期相关资料实
考查抽查 2 项医疗技术审
批理资料
发现违法违规开展医疗技术
分指定部门负责扣
1 分理资料完整扣 05
分统流程项扣 05
分
2
3212 医学伦理委员会承
担医疗技术伦理审核工作
重点限制床应医
疗技术重点医疗技术新
技术新项目审核医院
开展医疗技术须伦
理委员会讨通违规
擅开展医疗技术案例
限制床应医疗技术重
点医疗技术新技术新项目
未提供审批程相关证资
料会议记录等原始资料
伦理批件分伦理委
员会组成符合求扣 05
分伦理批件规范项扣
03 分
1
3213 建立重点医疗技术
限制床应医疗技
术重点医疗技术理规
范完善植（介）入医疗器
械溯源理技术应安全
效
查阅评审周期相关资料抽
查 2 项体植入物(器械)审
批合理应溯源理
开展限制床应医疗技
术重点医疗技术未求备
案分器械溯源
分 1
136
322 医疗技术理符合国家相关规定理办
法应未批准已废止淘汰技术器
械（2 分）
查阅相关资料实考查 制度医疗技术（现代医
疗技术中医医疗技术）理
符合国家相关规定理办
法分发现应未批
准已废止淘汰技术
器械分
2
323 医疗技术风
险预警机制医疗
技术损害处置预案
组织实施新开
展医疗技术安全
质量疗效济性
等情况进行全程追
踪理评价时
发现采取相应措
施降低医疗技术风
险（3 分）
3231 制定医疗技术风险
预警机制医疗技术损害
处置预案新技术准入风
险理中保障患者安全
措施风险处置预案
查阅评审周期相关资料机
抽查医疗技术新技术项目
1 项
预警机制处置预案
分
1
3232 制定新技术新项
目准入理制度包括立
项证审批等理程序
新技术新项目进行全程
追踪理访评价
制度未开展新技术准入
分制度完善准入
程序规范扣 1 分未开展
全程追踪理未开展访
评价扣 05 分新技术档案
资料完整扣 05 分
2
324 建立医院医疗
技术理档案实行
医疗技术分类理
建立落实手术分
级准入理制度
实施手术介入
3241 建立医疗技术理
档案（包括机构限制床
应医疗技术重点医疗
技术）实行医疗技术分类
理建立落实手术分级
准入理制度
查阅评审周期相关资料抽查
限制床应医疗技术重
点医疗技术 1 项技术档案
未建立医疗技术档案医疗
技术未实行分级理未落
实手术分级准入理项
扣 1 分资料完整项扣
05 分
2
137
麻醉等高风险技术
操作卫生专业技
术员实行授权
理定期进行技术
力质量绩效
评价（6 分）
3242 实施手术麻醉
介入腔镜治疗等高风险技
术操作卫生技术员实
行授权理建立需授权
许高风险诊疗技术项
目目录制定完善相关制度
审批程序
查阅评审周期相关资料抽查
2 名卫生技术员资料抽
查 3 份病历
未实施手术麻醉介入
腔镜治疗等高风险技术操作
卫生技术员实行授权理
发现越级手术未授权擅
开展手术案例分
相关组织制度流程
审批程序规范院项
目目录实施员授权名
单致项扣 1 分员
资料符合扣 05 分
2
3243 定期进行技术力
质量绩效评价资格
许授权诊疗项目考评
复评标准
科室限制缺少查扣
1 分部门医疗技术实
施权限未实施全程监扣 1
分未开展技术力质量绩
效评价扣 05 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
138
三医技科室质量理（55 分）
（）床检验质量理（20 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3311 床检验部
门设置布局设备
设施符合医疗机构
床 实 验 室 理 办
法服务项目满足
床诊疗需提供
24 时急诊检验服
务（4 分）
33111 符合医疗机构
床实验室理办法
求全院床实验室集中设
置统理资源享
查阅相关资料实考查
抽查检微生物免疫
生化等专业项目
未集中设置统理
分 1
33112 床检验项目满
足床需院床诊
疗时需提供
特殊检验项目委托
三级甲等医院具备资质
独立检验机构提供服
务院联合开展服务
应签署医院间委托服
务协议质量保证条款
查阅相关资料实考查 床检验项目满足床需
分年未床推
出新项目（少 1 项）扣 05
分委托服务符合求扣
05 分微生物检验项目院
感控制合理药提供充
分支持扣 05 分
1
33113 提供 24 时急
诊检验服务明确急诊检验
报告时间检项目≤30
分钟出报告生化免疫项
目≤2 时出报告
实考查抽查 3 检验
项目（检生化免疫 1
项）
提供 24 时急诊检验服
务分检验报告时间
符合求项扣 05 分 1
139
33114 检验项目设备
试剂校准品理符合现
行法律法规卫生行政部
门标准求
查阅相关资料实考查 检验项目符合卫生行政部门
准入范围检验设备试剂
三证齐全效期
校准品符合法规规定标
准常规项目未进行恰
方法学验证分
1
3312 实验室安
全流程制度相应
标准操作流程遵
实施记录（7
分）
33121 实验室安全
理制度流程
查阅相关资料 制度流程安全记录
分 1
33122 实验室进行生物
安全分区合理安排工作
流程避免交叉污染
查阅相关资料实考查 工作流程合理分分
区合理扣 1 分明确
实验室生物安全等级标志扣
05 分
2
33123 实验室根工作
员性质行业
规范进行充分防
护实验室制订种传染病
职业暴露应急措施
详细记录处理程
查阅相关资料实考查 实验室设施防护警示
标识符合求未制定应
急预案分职业暴露
处置登记访记录扣 05
分
1
33124 实验室制定针
情况消毒措施保
留种消毒记录定期监控
种消毒品效性
查阅相关资料 消毒记录分未定期
监控种消毒品效性
扣 05 分 1
33125 实验室废弃物
废水处置符合求
查阅相关资料实考查 实验室废弃物废水处理流
程登记记录分记录
完善扣 05 分
1
140
33126 实验室建立微生
物菌种毒株理规定
安排专理
查阅相关资料 微生物菌种毒株理规定
流程样品收集取
程记录相应应急预
案专理项扣 05
分
1
3313 具备床检验专业资质员进行检验
质量控制活动解释检查结果（1 分）
查阅相关资料实考查 资质符合求扣 02
分分子生物学实验室HIV
初筛实验室检验员岗
证扣 02 分具相
关资质专业员负责结果解
释工作扣 05 分
1
3314 检验报告时准确规范严格审核制
度（6 分）
查阅相关资料实考查
抽查 10 份检验报告单
未采量值溯源校准验证
力验证室质控室间质
评进行质控扣 2 分定量项
目检测项目未采量值溯源
扣 2 分未进行校准验证扣
2 分未参加力验证未
开展室质控室间质评扣
2 分未检验结果报告时
间（检常规项目≤30 分钟
生化免疫常规项目≤1 工
作日出报告微生物常规项目
≤4 工作日）出具报告
份扣 05 分报告格式规范
份扣 02 分检验报告单未
审核执行双签字（急诊
外）份扣 05 分
6
141
3315 实验室床建立效沟通方式途
径保证床咨询时受理处理床医师提
供合理实验室信息服务（1 分）
查阅相关资料实考查
现场访谈 1 名相关员
实验室床效咨询沟
通记录分沟通方式
途径通畅扣 05 分
1
3316开展室质控参加室间质评床旁检
验项目规定进行严格质量控制（1 分）
查阅评审周期相关资料实
考查
未开展室质控室间质评
理组分未制
定理计划质量控制指标
扣 05 分床旁检验项目
质量控制室质控室
间质评记录少项扣 03
分未超出允许范围项目
时进行校准纠正扣 05
分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
142
（二）病理质量理（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3321 病 理 科 设
置布局设备设
施符合病理科建
设理指南（试
行）求服务
项目满足床诊疗
需（3 分）
33211 具功
务相适应服务项目
查阅相关资料 满足医院功务
求分服务项目满
足床需扣 05 分
1
33212 具功
务相适应工作场必
需专业技术设备
查阅评审周期相关资料
实考查
设备配置完备分布
局合理符合生物安全
求项扣 05 分
1
33213 开展特殊
检验项目委托三级
甲等医院具备资质独立
病理机构提供服务院
联合开展服务应签署医
院间委托服务协议
明确服务形式质量保证
条款
查阅评审周期相关资料 未签署委托服务协议分
服务形式明确资质
缺少质量保证条款酌情扣
分 1
3322 事 病 理
诊断工作技术工
作员资质符合
病理科建设
理指南（试行）
求诊断制片质
量符合相关规定
（3 分）
33221 员配备岗位
设置应满足工作需岗位
职责明确相关员知晓
履行岗位工作职责
查阅评审周期事档案
抽查 2 名相关员
员配备满足工作需
扣 1 分员知晓岗位职
责扣 05 分 2
33222 具备病理学诊
断规定资质医师事术
中快速病理常规组织病理
细胞病理免疫病理超微
病理 分子 病理 诊断 工
作诊断制片质量符合相
关规定
查阅评审周期事档案
抽查评审周期病理诊断报告
快速病理报告 5 份
科室负责符合扣 05 分
报告医师符合求扣
02 分员未培训
扣 01 分诊断制片质
量符合相关规定酌情扣分
1
143
3323 医院感染控制环境安全理程序措
施遵实施记录环境保护员职业安全防
护符合规定（2 分）
查阅相关资料实考查
抽查 2 项措施（甲醛
二甲苯检测废弃物统回
收易燃品剧毒化学品
理等）落实情况
理程序措施分
措施未落实项扣 1 分缺
少员体检报告扣 02
分甲醛二甲苯浓度检测
报告年度院外检测报告扣
05 分工作中产生废
弃害液体统回收制度
流程扣 03 分落实位
酌情扣分缺少完善易燃品
剧毒化学品登记理规
范酌情扣分
2
3324 时 提 供
规范病理诊断报
告严格审核制
度落实（4 分）
33241 病理诊断应执行
相应规范复查制度
科会诊制度落实
查阅相关资料机抽查手
术肿瘤档病历 5 份
规范病理诊断相关制度
流程复查科会诊制
度分落实位扣
03 分疑难病例会诊记录
扣 03 分疑难病例病
理报告级医师审核签字
份扣 03 分
1
33242 病理诊断报告应
准时规范文字准确字
迹清楚
抽查评审周期 5 份病理报告 病理诊断报告容格式
明确规定分病理报告
容符合规范标准求
份扣 05 分病理诊断报告
（疑难病例特殊标外）
超 5 工作日发出份扣
05 分
1
144
33243 病理诊断报告
补充更改迟发理制
度程序
查阅评审周期相关资料
机抽查手术肿瘤病理 5
份
病理报告补充更改制度
审核批准流程分制
度未落实流程缺陷扣
1 分发出报告医师未授
权扣 05 分病理档案记录
完整真实性资料欠完整
酌情扣分
2
3325 落实全面质量理改进制度规定开
展质量控制活动记录（1 分）
查阅评审周期相关资料
机抽查 1 项措施落实情况
未确立病理质量指标分
未开展质控活动扣 05 分
持续改进措施扣 05 分
措施落实位酌情扣分
常规病理制片规范扣 03
分相关效完整资料酌
情扣分
1
3326 病理医师床医师时沟通相关制
度流程解释病理检查结果床诊断外科
手术方案提供支持（2 分）
查阅评审周期相关资料访
谈手术室肿瘤科医师 2
名
时沟通制度流程未落实
分未定期（少季度
次）召开床病理讨会
扣 1 分缺少完整资料证实制
度效执行酌情扣分
床医师满意度<85酌情
扣分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
145
（三）医学影质量理（20 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3331 医 学 影
（放射CTMRI
超声等）部门设置
布局设备设施符
合放射诊疗理
规定服务项目满
足床诊疗需
提供 24 时急诊影
服务（6 分）
33311 医学影科通
医疗机构执业诊疗科目许
登记符合放射诊疗
理规定取放射诊疗
许证开展常规检查
骨伤专科影学检查项目
完备服务满足床需
提供24 时急诊影服务
查阅相关资料实考查 未取放射诊疗许证
许证诊疗项目诊疗服
务符合分 X 线影
超声检查CT 提供 24
时急诊（包括床边急诊）检查
服务项扣 1 分影学检
查项目满足床扣 1 分
3
33312 根医院规模
务配备医疗技术员
员梯队结构合理
查阅评审周期事档案 医师技术员护士配备
影科室服务规模务相
符类扣 1 分科室负责
具备副医师专业技
术职资格扣 05 分
员资质合格扣 02
分
2
33313 科室必紧
急意外抢救药品器材相关
员具备紧急抢救力
床科室紧急呼救支
援机制流程
查阅相关资料实考查 科室紧急意外抢救预案
分缺少必紧急意外抢
救药品器材扣 05 分
床科室紧急呼救支援机
制流程扣 05 分
1
146
3332 规 章 制
度落实岗位职责
执 行 技 术 操 作 规
范提供规范服务
保护患者隐私实
行质量控制定期
进 行 图 质 量 评
价（6 分）
33321 建立健全项规
章制度技术操作规范落
实岗位职责开展质量控
制
查阅相关资料访谈 1 名员
工
规章制度技术操作规范
分制度技术操作规范
未落实酌情扣分未制定质
控指标扣 03 分质量控
制记录扣 03 分院影
设备未实行统质控扣 05
分员工知晓岗位职责
扣 05 分
2
33322 定期校正放射诊
疗设备相关设备技
术指标安全防护性
符合关标准求
查阅相关资料实考查 影设备场定期检测制
度分定期检测报告
定期校正维护记录扣
05分设备运行完率＜95
扣 05 分
1
33323 采种形式
开展图质量评价活动
查阅评审周期相关资料实
考查
未开展质量控理质量评
价分改进措施扣
05 分措施落实位扣
03 分医院影设备未实行
室间质评扣 03 分
1
33324 型影设备检
查阳性率符合求统计
分析记录
查阅评审周期相关资料 型 X 线设备检查阳性率＜
50CTMRI检查阳性率＜60
医学影诊断手术符合率
＜90项降低 5 百分点
扣 05 分分析扣 1 分分
析位扣 03 分改进
措施扣 03 分措施落实
位扣 02 分
1
33325 提供规范服务
保护患者隐私
查阅评审周期相关资料实
考查
服务规范扣 05 分
提供患者隐私保护扣 05 分 1
147
3333 提 供 规 范
医学影诊断报
告审核制度
疑难病例分析
读片制度重点病
例 访 反 馈 制
度（5 分）
33331 医学影诊断报
告容正确时规范
报告质量符合求审核
制度流程月诊断报
告质量评价整改措施落
实位
抽查评审周期 X 线影超声
检查CT（MRI）核素成
报告 5 份
出具报告医师资质报告时间
报告流程符合求发现
处扣 02 分报告质量符
合求份扣 03 分未执
行审核制度份扣 02 分
质量评价未确立质量指
标扣 03 分整改措施落实
位酌情扣分
3
33332 重点病例访
反馈制度定期召开疑难
病例分析读片会
查阅评审周期相关记录参加
次科室病例分析会读片
会
未定期召开疑难病例分析读
片会分未开展重点病
例访反馈扣 1 分病例
分析会读片会参加员覆盖
率<医师 70扣 03 分
溯源查证资料资料完整性
较差扣 05 分
2
3334 制 定 医 学
影设备定期检测
制度环境保护
受检者防护工作
员职业健康防护
等相关制度遵
实施记录（3 分）
33341 制定医学影设
备定期检测放射安全理
等相关制度医学影科通
环境评估
查阅相关资料实考查 放射安全理制度落实措
施未通环境评估
分医学影设备场未定
期检测扣 05 分放射废
物处理规定扣 02 分影
检查门口未设置电离辐射警告
标志扣 02 分
1
148
33342 受检者工作
员防护措施
查阅评审周期相关资料实
考查机抽查 5 名影
员健康档案
未受检者敏感器官组织进
行屏蔽防护扣 05 分未
工作员提供完整放射防护
器材防护品扣 05
分影科员未佩戴放
射剂量计扣 03 分影
员未完成年健康检查酌情
扣分
1
33343 制定放射安全事
件应急预案组织演练
查阅评审周期相关资料 应急预案分未开展
演练扣 05 分 1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
149
四科室质量理（100 分）
（）手术治疗理（18 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3411 实 行 手 术
医师资格准入制度
手术分级授权
理制度建立定期手
术医师资格力
评价授权机
制（3 分）
34111 制定手术医师资
格分级授权理制度程
序实行手术医师资格准入
制分级授权理手术医师
授权知晓率 100
查阅评审周期相关资料抽
查医师 2 名
分级授权制度分手
术分级授权理未落实
位手术医师扣 03 分手术
医师手术权限资格力
相符扣 02 分手术
医师知晓授权扣02
分
1
34112 制定手术医师定
期力评价授权制度
落实
查阅评审周期相关资料 制度分评价
授权记录扣 05 分 1
34113 手术室分类
理设施符合院感理
求制度健全执行位
现场考查手术室环境流程
相关治疗
切口级手术未合理分配
手术室分 1
3412 实 行 患 者
病情评估术前讨
制度遵守诊疗规
范制定诊疗手术
方案记录病历
中（2 分）
34121 制定患者病情评
估术前讨制度
查阅评审周期相关资料抽查
手术病历 3 份（科室）
制度分手术病历
相关记录份扣 05 分 1
34122 根床诊断
病情评估结果术前讨
遵守诊疗规范制订手
术治疗计划方案
手术治疗计划方案
分术前诊断拟施行
手术名称出现问题
策等记录全份扣 05
分
1
3413 患 者 手 术
前知情意包括
术前诊断手术目
34131 落实患者知情
意理相关制度程序
查阅相关资料 知情意制度分制
度（谈话象容方式
时限等）完善扣 1 分
2
150
风险高值耗材
选择
选择诊疗方
法等（5 分）
34132 手术前谈话手
术医师进行知情意结果
记录病历中
抽查评审周期手术病历 3 份
（科室）
应签署知情意书未签署
分知情意谈话未手
术医师进行份扣 05 分
谈话容完整份扣 05
分
15
34133 肿瘤手术等需
根术中冰冻病理诊断结
果需调整手术方式
手术前患者亲属
授权委托充分说明征
患方意签署知情意
书
术中需调整方式未签署知情
意书份扣 05 分
15
3414 医 院 重
手术报告审批制
度急诊手术理
措施保障急诊手术
时安全（2 分）
34141 重手术（包
括急诊情况）报告审批制
度制定需报告审批手
术目录
查阅评审周期相关资料抽
查重手术病历 3 份
报告审批制度手术目录
分应审批未审批
份扣 03 分 1
34142 急诊手术理
相关制度流程建立急
诊手术绿色通道保障急诊
手术时安全
查阅相关资料实考查 相关制度流程分
未建立绿色通道扣 05 分 1
3415 手术预防性抗菌药物应选择
时机符合规范手术抗菌药物应理制度
预防抗菌药物规范（1 分）
查阅评审周期相关资料抽
查手术病历 3 份（科室）
相关制度分预防性
抗菌药物规范份扣
05 分
1
151
3416 手 术 全
程术注意事
项时准确记录
病历中手术离
体组织应做病理学
检查明确术诊
断（2 分）
34161 术首次病程记
录术时完成手术
刀医师术 24 时完
成手术记录（特殊情况
助书写刀签名）
抽查评审周期手术病历 3 份
（科室）
未时完成份扣 05 分
未求签署份扣 05 分
1
34162 手术标病
理学检查明确规定
流程肿瘤手术离体组织病
理学检查送检率 100明确
术诊断记录
查阅评审周期相关资料抽
查手术病历 3 份
规定流程分肿瘤
手术离体组织未做病理学检
查份扣 05 分 1
3417 质 量
安全理组定期
分析影响围手术期
质量安全素
非计划次手术
手术发症等
医院理评价指标
实施理评价改
进手术质量安全
（3 分）
34171 成立科室质量
理组明确质量安
全指标定期评价够
显示持续改进效果记录
查阅相关资料抽查 1 手术
科室
未成立理组分未
制定质量安全指标扣 05 分
未开展定期质量评价扣 05
分记录完整扣 05 分
1
34172 非计划次
手术监测原分析
反馈整改控制体系
相关理制度流程
分未纳入手术科室质量评价
指标扣 05 分未非计
划次手术指标作手术
医师资格评价授权重
扣 1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
152
（二）麻醉治疗理（16 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3421 麻 醉 医
师资格分级授权
理制度规范定期
力评价授权
机制麻醉员配
备合理（2 分）
34211 制定麻醉医师资
格分级授权理制度麻
醉医师定期力评价
授权机制
查阅相关资料 制度分未定期开展
力评价授权工作扣05
分 1
34212 手术麻醉员配
备合理麻醉科负责具
副高级专业技术职
务职资格
员配备满足求扣05
分科负责符合求扣
05 分 1
3422 实 行 患 者
麻醉前病情评估制
度制订治疗计划
方案风险评估结果
记录病历中（2
分）
34221 患者麻醉前病
情评估麻醉前讨制度
查阅评审周期相关资料抽
查手术病历 3 份（科室）
制度分手术病历
相关记录份扣 03 分 1
34222 资质授权
麻醉医师进行麻醉风险
评估制订麻醉计划
医师资质符合求份扣
03 分 1
3423 履行患者麻醉前知情意（包括治疗风
险优点选择）（2 分）
抽查评审周期手术病历 3 份
（科室）
麻醉前未患方（患者亲属
授权委托）进行知情意
相关制度告知分
麻醉知情意书份扣05
分
2
3424 执行手术安全核查实
施麻醉操作全程记录病
历麻醉单中（25 分）
34241 麻
醉程中意外
发症处理规
范
查阅相关资料 相关规范分
05
153
34242 执 行
手术安全核查
麻醉全程
病历麻醉单
充分体现
抽查评审周期病历 3 份（
科室）
未执行手术安全核查分
麻醉程未记录扣 03 分
1
34243 麻
醉效果评定规范
规程规
定进行麻醉效果
评定
相关规范规程分
未进行评定份扣 03 分
1
3425 麻醉复苏室理
措施位实施规范全程监
测记录麻醉患者恢复状
态麻醉发症防范措施
位（25 分）
34251 设 立
麻醉复苏室
床位员配置
（少位
独立实施麻醉
麻醉医师）合理
配备吸氧创
血压血氧饱
度监测呼吸机
等必需设备抢
救药
查阅评审周期相关资料实
考查抽查手术病历 3 份（
科室）
麻醉复苏室分床
位配置合理扣 1 分员
配备合理扣 1 分
1
154
34252 制 定
麻醉复苏室患
者转入转出标
准流程落
实患者复苏
室监护结果
处 理 均 记
录
标准流程分未执
行份扣 05 分记录
份扣 05 分
15
3426 建立术镇痛治疗理规范流程
效执行（1 分）
查阅相关资料 规范流程分未执
行扣 05 分 1
3427 建立麻醉科手术科室输血科效
沟通积极开展体输血严格掌握术中输血适
应症合理安全输血（3 分）
查阅评审周期相关资料抽
查手术输血病历 3 份
未实施效沟通未开展
体输血扣 2 分手术病例输
血合理例扣 1 分
3
3428 定期分析麻醉理评价指标开展麻醉质
量评价确保患者麻醉安全（1 分）
查阅评审周期相关资料 未成立理组未定期进
行质量评价分工作
记录扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
155
（三）重症医学科理（16 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评价细 分值 实分 扣分原
3431 重 症 医 学
科室布局设备设
施专业员资质
力设置医院感
染控制符合中医医
院重症医学科建设
理指南基
求（5 分）
34311床面积
≥15方米床间距≥1米
少配备单间
查阅相关资料实考查 床面积符合求扣
02 分床间距符合求
扣 02 分单间扣 01 分
05
34312 专负责设备
维护设备设施处备完
状态信息系统够时
传递检验影等医技检查
信息
专负责扣 03 分设备
设施备状态扣 03 分
信息系统达求扣03
分
05
34313 重症医学床位占
医院总床位≥1保持适宜
床位率天少应
保留张空床备应急

低 1分床位未
达求扣 03 分
05
34314 医师数床位
数低 08∶1护理
员数床位数
低 25～3∶1
查阅评审周期事档案相关
资料
医师数达标扣 03 分
护理员达标扣 02 分 05
34315 科室负责具
副高级专业技术职务
职资格护士长具中级
专业技术职务职资
格
科室负责职资格符合
求扣 05 分护士长职资
格符合求扣 05 分 1
156
34316 医护员专
业培训掌握重症医学基
技求具备独立工作
力
抽查医师护士 2 医护员未专业培训
分熟练正确操作设
备扣 05 分心肺复苏
熟练扣 03 分
1
34317 重症医学科布局
设置符合医院感染控制
求
实考查 布局设置符合医院感染控
制求分 1
3432 科 室 工
作制度岗位职责
技术规范操作规
程重症监护患者入
住出科符合指征
实行危重程度评
分（3 分）
34321 制定科室项规
章制度岗位职责相关技
术规范操作规程抗菌
药物理相关规
定储备药品次性医
耗材理规范
流程
查阅相关资料实考查 规章制度分岗位
职责扣 05 分相关技术
规范操作规程扣 05 分
抗菌药物理相关
规定扣 03 分储备药品
次性医耗材理规
范流程扣 03 分
1
34322 收住患者范
围转入转出标准转出
流程转入转出患者标准
符合率≥90
查阅相关资料抽查评审周期
档病历 5 份
标准流程分转入
转出患者标准相符份
扣 05 分 1
34323 入住患者实行
疾病严重程度评估疾病严
重程度评估率 100
抽查运行病历档病历 5
份
未实行疾病严重程度评估
份扣 05 分 1
157
3433 医 师
护理员实行资格
技术力准入授
权理重症疑难
患者实施学科联
合查房制度患者诊
疗活动治医师
员持
负责（3 分）
34331 制定医护员资
格技术力准入授权
理相关制度程序医护
员进行重症医学专业理
技培训考核合格
方独立岗护理员保
洁员相关知识培训考
核岗
查阅评审周期相关资料 相关制度程序分
医护员未进行培训考核
扣 03 分未实行高风险
技术操作授权评估授权
理扣 05 分护理员保
洁员未培训考核扣05
分
1
34332 学科协作
支持机制通重症医学科
相关学科医师联合查房
病例讨等形式提供专科
诊疗支持
查阅评审周期相关资料 学科协作支持机制
分学科联合查房病
例讨等原始记录扣 05 分 1
34333 患者诊疗活动
治医师员持
负责
抽查评审周期运行病历 3 份 符合求份扣 05 分
1
3434 医 院 感
染理相关规定
呼吸机相关性肺炎
导致血行性
感染留置导尿致
泌尿系感染预
防监控方案质量控
34341 医务员相关
员遵循手卫生规范相
应设备消毒剂理
相关规定医疗废物理
相关规定措施
查阅相关资料抽查 2 名医
护员
医护员手卫生符合求
扣 05 分相应设备
扣 03 分消毒剂效浓度
范围物品浸泡时间等消毒剂
理规定扣 05 分医疗
废物理相关规定措施扣
05 分
1
158
制指标切实执
行（3 分）
34342 制定预防呼吸机
相关肺炎导相关性血行
感染留置导尿相关性感
染等相关制度措施
医院感染理定期分析评
价
查阅相关资料 相关制度措施分
未进行分析评价扣 05 分
未落实扣 03 分 1
34343 落实抗菌药物
床相关规定
抽查评审周期档病历 5 份 抗菌药物符合相关规
定份扣 05 分 1
3435 质 量
安全理组定期
评价质量促进持续
改进（2 分）
34351 质量安全
理组工作职责工作计划
工作记录
查阅评审周期相关资料抽查
危重手术病例 5 份
质量安全理组
分工作职责工作计划
工作记录项扣 03 分
05
34352 应进入ICU 患
者入住率达 100
应收住 ICU 未住 ICU 患者
发现 1 例扣 03 分 05
34353 制定明确质量
安全指标（：非预期
2448 时重返重症医学科
率呼吸机相关性肺炎发
生率中心静脉导相关性
血行性感染率导尿相关
泌尿系感染率重症患者
预期死亡率实际死亡率
重症患者压疮发生率类
导路滑脱插率等）
定期检查评估分析改
进
明确质量安全指标
分定期检查分析记录
扣 05 分未体现持续改进
扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
159
（四）感染性疾病理(10 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3441 执行传染病防治法相关法律法规
规章规范健全传染病防治医院感染理组织
架构完善理制度组织实施（1 分）
查阅相关资料 传染病医院感染理职
部门分相关制度
流程岗位职责扣 05 分
未开展相关制度规范培训
扣 05 分
1
3442 感染性疾病
科传染病分诊点
设置符合卫生行政
部门规定重点传
染病防治专家组（3
分）
34421 根相关法规
求设置感染性疾病科传
染病分诊点建筑规范
医疗设备设施符合相关
求
查阅相关资料实考查 未独立设置感染性疾病科传
染病分诊点分布局
合理三区划分符合求
分独立挂号收费室
候诊区诊室治疗室隔离
观察室检验室放射检查室
药房（药柜）专卫生间
处置室抢救室项扣 05
分
1
34422 员配备应符合
国家关规定开展岗前培
训考核成立重点传染病
防治专家组
查阅相关资料 科室负责具备副医师
专业技术职务职资
格护士长具备护师
专业技术职务职资
格扣 05 分未进行岗
前培训分考核记录
扣 03 分未成立专家组扣
05 分
1
160
34423 落实预检分诊制
度实行首诊负责制时
报告疫情
查阅相关资料实考查门诊
预检分诊处急诊分诊处
未落实门急诊预检分诊制度
未执行首诊负责制报
告疫情时分报告
疫情完整扣 05 分
1
3443 根标准预
防原采取标准
防护措施医务
员提供符合国家标
准消毒防护
品医疗废
物理条例处理废
物（3 分）
34431 医务员提供
符合国家标准消毒防
护品根标准预防原
采取标准防护措施
实考查抽查医务员 2
名
消毒防护品符合标准
分员未掌握标准防护
概念措施扣 05 分
员防护措施适宜扣
05 分
1
34432 医疗废物
理条例求规范处理
医疗废物
查阅相关资料实考查 医疗废物（包括污水处理）
理制度处理规范分
污水系统监测记录扣 05
分未提供环保部定期出具
污水监测报告扣 05 分未
签署医疗废弃物处理合
医疗废弃物交接记录扣05
分医疗废弃物暂存站符合
求扣 05 分
2
3444 开展传染病监测报告工作专门
部门员负责传染病疫情报告工作规定
进行网络直报（2 分）
查阅评审周期相关资料实
考查
报告制度分疫情
报告部门专职员分
未网络直报分登
陆直报系统扣 05 分未落
实传染病报告责奖惩制度
扣 1 分网报门诊日志符
合扣 05 分传染病漏报
时信息完整项扣
1 分
2
161
3445 定期工作
员进行传染病防
治知识技培训
公众开展传染病
预防知识教育咨
询（1 分）
34451 定期全体工作
员进行传染病防治知识
技培训传染病处
置演练
查阅评审周期相关资料 未定期开展培训扣 03 分
演练记录扣 02 分 05
34452 公众开展传染
病预防知识教育咨询
未开展分 05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
162
（五）输血理持续改进（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评价细 分值 实分 扣分原
3451 落实中华
民国献血法
医疗机构床血
理办法床
输血技术规范等
关法律规范制定
输血理制度进
行培训（1 分）
34511 制定床输血
理相关制度实施细
容涵盖机构输血理
全程医务员进行
床输血相关法律法规规
章制度培训
查阅相关资料抽查 1 名
医务员
相关制度实施细
分容未涵盖全程扣 02
分医务员未进行相关培
训分医务员输血
相关制度熟悉扣 03 分
05
34512 制定医疗机构
床血计划床血
申请分级理制度建立
床科室医师床血评
价公示制度
查阅评审周期相关资料 血计划扣 02 分分级
理制度扣 02 分未定期进
行血评价公示扣 02 分 05
3452 设 立 输 血
科具备床提供
24 时服务力
满足床需非
法采供血液行
（2 分）
34521 设立独立建制
输血科员结构房屋设
施仪器设备均符合相关
规定求
查阅相关资料实考
查
独立建制输血科血库
专负责扣 05 分员结
构房屋设施仪器设备符合
规定求项扣 05 分
1
34522 具备床提供
24 时供血服务力满
足床工作需
查阅相关资料实考
查
床血储备计划扣 02 分
未指定供血单位签订供血协
议扣 02 分血液库存量
理求扣 02 分应急血
勤（通信员交通）保
障扣 02 分
05
34523 非法定渠道
血采供血行
抽查评审周期运行
档输血病历 5 份
非法定渠道血采供
血行分 05
163
3453 加强床
血程理严格掌
握输血适应症促进
床安全合理科
学血（4 分）
34531 开展床医师
输血知识教育培训（
年少次）开展床
血评价
查阅评审周期相关资料 未定期进行培训分医院
未医师合理血评价结果
业绩考核血权限
认定扣 03 分
1
34532 执行输血前相关
检测规定输血前患者
亲属告知输血目
风险签署输血治疗
知情意书
抽查评审周期运行
档输血病历 5 份
未进行血型感染筛查（肝功
乙肝五项HCVHIV梅毒
抗体）相关检测份扣 03
分未签署输血治疗知情意
书份扣 03 分
1
34533 制定床血前
评估血效果评价制
度严格掌握输血适应症
做安全效科学血
查阅相关资料抽查 1 名
医务员
输血适应症理规定
分血效果评价理求
评价分医院输血指
征综合评估指标扣 05 分
医务员输血适应症掌握全
面扣 05 分
1
34534 积极开展血液保
护相关技术建立体输
血围手术期血液保护等输
血技术理制度落实
查阅相关资料实考
查
体输血围手术期血液保护
等输血技术理制度分
相关设备分年度未
开展体输血扣 05 分
1
3454 开展血液质
量理监控制定
实施控制输血严重危
害（SHOT）（输血传染
疾病输血良反应
输注效）方案
严格执行输血技术操
34541 制订血液贮存质
量监测规范信息反馈制
度
查阅相关资料实考
查
制度分血液存放
环境符合规定分冰
箱存放标识冰箱温度定
期消毒细菌监测血液保存期
等监测记录血袋次性
输血耗材害化处理记录项
扣 02 分
1
164
作规范（4 分） 34542 制定床输血
程质量理监控效果
评价制度流程
查阅相关资料现场考核
医务员 1 名抽查运行
档输血病历 3 份
制度流程分制度
流程完善扣 05 分医务
员熟悉相关制度流程扣
05 分输血全程信息未记录
病历中份扣 05 分
1
34543 制定紧急血预
案落实
查阅相关资料抽查 2 名相
关员
紧急血应预案
分关键设备障应急措
施扣 05 分相关员知晓
部门岗位履职求
扣 03 分
1
34544 控制输血严重
危害（SHOT）方案实施
情况记录
查阅相关资料抽查运行
档输血病历 3 份
方案分相关部门未
规定流程调查输血良反应
记录扣 05 分识输血
良反应标准应急措施扣 05
分
1
3455 开展血液全
程理落实床
血申请申请审核制
度履行血报批手
续执行输血前核
制度做血液入库
贮存发放理（2
分）
34551 制定输血申请审
核登记血报批等级制
度血申请单格式书写
规范信息记录完整量
血报批审核率 100床
单例患者全血红细胞
超 8U 履行报批手续紧
急血必须履行补办报批
手续
查阅评审周期相关资料抽
查档输血病历 3 份
相关制度分床全
血红细胞超 8U 未履行报批
手续分量血未报批
审核扣 02 分血申请单格
式书写规范信息完整
扣 02 分紧急血未补办相
关手续扣 02 分
05
165
34552 建立输血理信
息系统做血液入库贮
存发放理
查阅相关资料实考
查
输血理信息系统血液库
存理制度分血液出
入库记录完整率＜100
分血液贮存运输符合国家
关冷链控制标准求
分血液效期率＜
100扣 03 分血发血单
输血记录单格式书写规范信
息记录完整扣 03 分
1
34553 制定输血标采
集流程执行输血前核制
度
查阅相关资料访谈 2 名
相关员
制度流程分员
熟悉核制度扣 03 分 05
3456 落实输血相
容 性 检测 理制
度做相容性检测
实验质量理确保
输血安全（2 分）
34561 制定输血前检测
输血相容性检测理制
度
查阅相关资料 检测理制度分未规
范开展输血前检验项目（ABO 正
反定型RhD规抗体筛查
交叉配血输血感染性疾病免疫
标志物）项扣 03 分
1
34562 做相容性检测
质量理开展室质量控
制参加输血相容性检测室
间质评
查阅评审周期相关资料 未建立室质量控制流程
分未实施扣 05 分未参加
国家级省级室间质量评价机
构组织输血前相关血液检测
室间质量评价分室
失控项目室间质量评价
合格项目未采取纠正措施
项扣 02 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
166
（六）医院感染理(25 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3461 医院感染
理组织医院感染
控制活动符合医院
感染理办法等规
章求医院功
务床工
作相匹配（35 分）
34611 医院感染
理办法设立医院感染
理组织负责医院感染理
工作
查阅相关资料 未独立设置医院感染理部
门独立设置医院感染
理委员会分职责
明确扣 1 分感染理部门
负责具高级专业技术职
务职资格扣 05 分未定
期召开工作会议扣 05 分
未提供效证原始资料
扣 05 分
2
34612 制定相应规章
制度工作流程医疗服
务中落实医院感染预防
控制措施
查阅相关资料 相关规章制度分未
制度流程落实监督检查
记录扣 02 分持续改
进措施扣 02 分措施未落
实扣 01 分
05
34613 制定医院感染暴
发报告流程处置预案
查阅相关资料 流程处置预案分
未求报医院感染暴发事
件扣 05 分
1
3462 开展医院感染防控知识培训教育
（05 分）
查阅评审周期相关资料
现场考核 2 名员
未开展全员培训分
知晓相关知识扣 03 分
原始资料完整扣 01 分
05
167
3463 医院
感染监测规范加
强监测重点部门重
点环节重点群
高危险素采监
控指标理控制
降低医院感染风险
（5 分）
34631 医院感染专职
员应符合医院感染监测规
范求配备环境物表
清洁卫生消毒灭菌效果
手卫生等检测设备设施
查阅评审周期相关资料提
供员名单设备清单
实考查
专 职 员 数 量 达 标 （
200250 张实际病床配
备名院感专职员）
分监测设备设施<5 种扣 05
分设备完率<100种扣
03 分
1
34632 开展全院综合性
监测呼吸道感染手
术部位感染导尿相关尿
路感染血导相关血流
感染皮肤软组织感染等目
标性监测
抽查院感染理部门机
抽查 2 床科室（ICU骨
伤科外科等手术科室）
访谈医护员 2 名
全院综合性监测制度工作
记录分全院开展目标
性监测<4 项少项扣 05
分床科室目标性监测记
录监测资料完整科
扣 03 分员掌握
扣 02 分
1
34633 开展重点部门
重点环节重点群高危
险素监测重点部门
（手术室重症医学科消
毒供应中心镜室介入
室等）分区布局符合院感
求
查阅相关资料实考查 未实施重点部门重点环节
重点群高危险素监
测分重点部门分区
布局符合院感求分
感染较高风险科室感染
控制情况未进行风险评估
未制定针性控制措施扣
05分
1
34634 手术室生物学监
测符合相应手术洁净度
求
查阅生物学监测数手术
登记表等相关资料实
考查
符合求间手术室扣05
分 1
168
34635 中医诊疗器具应
符合中医技术相关性感染
预防控制指南（试行）
（ 国 中 医 药 办 医 政 发
〔2017〕22 号）制定中
医诊疗器具尤重复
针具拔罐器具外
容器等请洗消毒灭菌规
范具体防控措施落实
位
查阅评审周期相关资料抽
查 2 种中医诊疗器具
未制定规范分符合
先清洗消毒原扣 05
分规范落实位发现
处扣 02 分
1
3464 执行医务员手卫生规范实施性
监改进活动（2 分）
查阅相关资料实考查
抽查 2 名医务员
手卫生知识技培训记
录扣 1 分手卫生设施种类
数量安置位置手卫生
品等符合求项扣 05
分洗手方法正确扣
05 分院科两级未手卫生
规范执行情况监督检查扣05
分
2
3465 重耐药
菌（MDR）医院感染
控制理规范
程序部门
参重耐药菌
理合作机制
重耐药菌医院感染
★34651 制定重耐药
菌（MDR）医院感染控制
理规范程序实施监
改进
查阅评审周期相关资料实
考查访谈医务员
保洁员 3
规章制度防控措施
分手卫生隔离菌操作
保洁环境消毒等重耐药菌
控制措施合格项扣 05
分未实施监改进
扣 05 分员知晓
扣 05 分
2
169
实施监改进（3
分）
34652 建立部门
参重耐药菌理合
作机制
查阅评审周期相关资料 部门参种耐
药菌理定期联席会制度
分牵头部门分工
明确扣 03 分
05
34653 开展预防重耐
药感染措施培训
查阅评审周期相关资料 未开展培训分缺少
效证原始资料扣 03 分 05
3466 应感染
理信息指标指导
床合理抗菌
药物（2 分）
34661 建立抗菌药物合
理理组织制定
理制度落实
查阅相关资料 理组织制度分
未落实扣 05 分 1
34662 建立细菌耐药监
测预警机制重点部门
解前五位医院感染
病原微生物名称耐药率
查阅相关资料抽查 1 名
重点部门（重症医学科急
诊科等）医师
监测预警机制干预
措施分医师科室前
五位感染病原微生物耐药
率知晓扣 05 分床
治疗性抗菌药物微生物
送检率年度统计分析扣 05
分
1
3467 消毒工作符
合医院消毒技术规
范医院消毒供应
中心清洗消毒灭
菌技术操作规范
医院消毒供应中
心清洗消毒灭菌
效果监测标准
医院隔离技术规
范求（6 分）
34671 消毒供应中心位
置相独立周围环境清
洁污染源室通风
采光良室装修便消
毒清洗消毒供应中心三区
严格划分标志明显区域
间实际屏障相隔流
物流交叉逆行
查阅相关资料实考查 消毒供应中心设室扣
1 分周围环境存污染源
扣 1 分室通风良采
光良室便消毒清
洗扣 1 分污区检查包
装灭菌区灭菌物品存放区设
置合理扣 1 分流物
流交叉逆行扣 1 分区
域间实际屏障相隔扣05
分
2
170
34672 医院消毒供应中
心集中处置全院手术器械
菌物品清洗消毒灭
菌工作应配备符合国家
关规定机械清洗消毒压
力蒸气灭菌器等设备
查阅评审周期相关资料实
考查
未实现手术器械集中处置
分压力蒸气灭菌器
登记证分机械清洗
设备缺少分类台手工清
洗槽压力气枪压力水枪
烘干机超声清洗装置等
项扣 05 分
2
34673 医院消毒供应中
心清洗消毒灭菌符合规
范标准求清洗消
毒灭菌效果监测原始
记录报告
查阅评审周期相关资料实
考查抽查 2 手术器
械包
月机抽查器械包<3
检查清洗质量记录扣 05
分物理监测锅次灭菌化
学监测次包灭菌生物监测
周植入物灭菌生物监测
锅次等监测记录规范
项扣 05 分
1
34674 医院感染理部
门求参医院消毒设
备设施消毒剂审证招投
标等前期工作
查阅相关资料实考查
机抽查医耗材消毒
隔离相关产品消毒剂 2
项
感染理部门未参前期工
作扣 05 分设备设施医
耗材消毒隔离相关产品
消毒剂符合求项扣05
分
1
3468 医院感染
理组织监测医院感
染危险素医院感
染率变化趋势
根医院感染风险
医院感染发病率
（）患病率变
化趋势改进诊疗流
程定期通报医院感
染监测结果（1 分）
34681 建立医院感染监
测指标体系医院感
染 监 测 规 范
（WST3122009）开展监测
工作记录医院感染理
组织定期（少季度）
监测信息进行分析讨
医院感染风险医院感染率
变化趋势提出预警
改进诊疗流程等建议
查阅评审周期相关资料 未开展监测工作分未
定期（少季度）发布医院
感染监测信息扣 03 分未
提出改进建议扣 03 分
05
171
34682 求报医
院感染监测信息
查阅评审周期相关资料 未求报医院感染监测
信息分 05
3469 医院感染信
息化建设满足医院
感染监控灭菌产品
质量理需（2
分）
34691 建立消毒供应中
心灭菌产品质量溯源理
制度基信息化系统实
现菌物品追溯召回机
制
查阅评审周期相关资料实
考查机抽查灭菌产
品植（入）医疗器械 2

制度未建立信息化灭菌
产品追溯系统分
1
34692 建立医院感染监
控系统实现实时动态
前瞻性监测实现医院感染
流行爆发预警功
查阅相关资料实考查 医院感染监控系统分
未体现预警功扣 05 分 1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
172
五住院诊疗理(15 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
351 符合法定资质
医务员制度质量
理求诊疗指南规
范住院患者提供质
化医疗服务（3 分）
3511 制定具中医
特色患者评估理
制度操作规范程
序少包括：患者病
情评估重点范围评
估资质评估标准
容时限求记
录文件格式
查阅评审周期相关资料访谈
医师 2 名机抽取档
科系统外科系统病历 2 份
未制定患者病情评估制度
操作规范流程分
中医容分未
医务员开展患者病情评估
培训扣 05 分 1
3512 实施评估员
具备法定资质医务
员进行患者评估相
关培训评估结果作
诊疗方案
评估员资质分
未培训分评估结果
未作诊疗方案
扣 05 分
1
3513 部门履行
述工作监职
责持续改进评估质
量 患者提供质
化服务
日常监分持续
改进工作存足扣 05
分 1
352 科室负责全面负
责科室住院诊疗级
医师职责明确落实加
强入院检诊患者病情
评估落实知情意制
3521 合理医疗
组组长副医
师职资格员
担级医师职责明
确落实
查阅评审周期相关资料机
抽查运行档病历骨伤科 5
份床科室 2 份
未建立分级诊疗体系
分住院患者诊疗方案制定
规范例扣 05 分
级医师病历中错误未纠
正例扣 05 分
1
173
度（4 分） 3522 加 强 入 院 检
诊首次病程拟定诊
疗方案容具体操
作性床诊疗思路明
确
首次病程拟定诊疗方案
具体容缺乏操作性
扣 05 分首次病程床诊
疗思路清例扣 05 分
1
3523 住院 30 天
重点病进行
理评价作
查房重点
长期 住院病 缺 少理 措
施分析评价改进扣 05
分未作查房重点扣
05 分
1
3524 落 实 知 情
意制度
制度分落实
位份扣 05 分 1
353 危重疑难患者实
施学科综合诊疗适
宜院外会诊制度
流程理（2 分）
3531 疑难患者实
行学科诊疗
查阅相关资料机抽查疑难
病历 3 份（涵盖 2 床科室）
疑难病例出院诊断查病
例 学科 讨 份 扣
05 分高龄患者患 2
种基础疾病病例
疑难危重病例级医师查
房指导诊疗具体指导
意见份扣 05 分
1
3532 完善会诊
理制度流程落
实
相关制度流程
分制度未落实份扣 05
分
1
354 规范激素肠道外
营养抗菌药物化学治
疗药物等重点治疗药物
（4 分）
3541 抗菌药物
指征明确规范
查阅评审周期相关资料机
抽查抗菌药物肠外营养
激素化学治疗药物类 2
份病历
相关文件完善分
规范份扣 05 分 2
3542 肠外营养疗
法规范指南集中配
制合理
相关文件资料完善
分规范份
扣 05 分
1
174
3543 激素化学
治疗药物指南规范
风险控措施合
理
相关文件资料完善
分规范份
扣 05 分 1
355 规范出院理
制度患者提供规范
出院结出院医嘱出
院治疗康复访
方案（2 分）
3551 规范出院
理制度相应
监措施
查阅评审周期相关资料机
抽查科系统骨伤科档病
历 2 份
出院指导访工作理
相关制度分部
门出院指导访落实工
作缺少检查分析反馈
扣 05 分
1
3552 出 院
患者提供出院治疗
康复访方案
出院结规范缺少出
院医嘱出院治疗康复
访方案容具体
项扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
175
六病历（案）质量理（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
361 医疗机构病历理规定等关法
规规范求设置病案科（室）配备专(兼)
职员负责病案质量理持续改进工作配备
相应设备设施员梯队（1 分）
查阅评审周期事档案相
关资料实考查
未设置病案科（室）分
具备专门资质员负责病
案质量理持续改进工作
分未配备相应设备设
施扣 05 分
1
362 规定保存病
历资料保证获
性（2 分）
3621 门急诊患者
少保存包括患者姓名
诊日期科等基信息
急诊 留观 患者 建立 病
历
实考查 未保存门急诊患者基信息
扣 02 分急诊留观患者未建
立病历扣 03 分 05
3622 位住院患者
姓名索引系统容少
包括姓名性出生日
期（年龄）身份证号
位患者唯识病案
资料病案号
姓名索引系统扣 03 分
系统完善扣 03 分病案
号唯扣 03 分
05
3623 患者出院住院
病历 3 工作日档率
≥90％未档病历追
踪记录
查阅评审周期相关资料 3 日病案档率低标准 5
百分点扣 05 分未
档病历追踪记录扣 05 分
改进成效扣 03 分
1
176
363 病历书写质
量评估机制定期
提供质量评估报告
（4 分）
3631 制定病历书写质
控理目标新员工岗前
病历书写培训覆盖 100
考核合格率 100住院医
师病历检查覆盖率 100
丙级病历
查阅评审周期相关资料 丙级病历分目标
明确扣 05 分住院医师病
历检查覆盖率<100新员工
岗前培训率<100指标扣
02 分未提供效证原
始资料扣 02 分
1
3632 病历书写质控
理制度记录重点
围手术期病历书写质量
评价持续改进
查阅评审周期相关资料
机抽取质控理问题病历 3
份
制度分质控理指
标未建立分指标未落
实扣 o5 分持续改进
扣 05 分检查原始记录
扣 03 分
1
3633 病历质量控制
评价组织病案质
控理员具备治医师
专业技术职务职资
格 5 年理住院
病床工作历
查阅评审周期事档案相
关资料
病历质量控制评价组织
分理员资质符合
求扣 05 分 1
3634 病历书写质控
理持续改进措施
查阅评审周期相关资料 部门未定期督导检查扣
05 分未定期病历质量总
结分析评价提出整改措
施扣 05 分措施未落实
扣 03 分
1
364 采国际疾病
分 类 代 码
3641 病案编码员资
质符合求
查阅评审周期事档案相
关资料
员资质符合求分 1
177
（ICD10）中医病
证分类代码（TCD）
手 术 操 作 分 类
（ICD9CM3）出
院病案进行分类编
码建立科学病案
库理体系包括病
案编号示踪系统
出院病案信息查
询系统（5 分）
3642 采国际疾病分
类代码中医病证分类
代码手术操作分类
出院病案进行分类编码
提高编码质量
查阅相关资料实考查
考核 1 名编码员编码准
确情况
信息系统支持疾病分类扣
2 分未标准进行分类编码
扣 1 分编码准确扣 1 分 3
3643 建立出院病案信
息查询系统
实考查抽查评审周期
档病历 3 份
出院病案信息查询系统
分病案首页资料信息未全
部录入查询系统少项扣
01 分
1
365 电子病历理符合规定求电子病历
信息严格安全保护措施（3 分）
实考查抽查住院电子
病历 3 份
未实施中医电子病历分
电子病历理符合求扣
3 分病历信息安全保
护措施扣 1 分措施位
扣 05 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
178
第四章 药事理（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
41 加强药品理
效控制药品质量
保证药安全（9
分）
411 药品采购供应理
制度流程固定供应
商供药渠道药学部门
统采购供应列入药品
处方集医院基药
目录中药品适宜储
备年增减调整药品率≤
5
查阅相关资料（供应商资质
档案药品入库清单等）
药品采购供应理制度
流程供应商资质全
分固定供应商
未药学部门统采购供
应扣 05 分药品储备
符合求扣 05 分
1
412 药品效期理相关
制度处理流程高危药
品目录环节贮存高危
药品设置统警示标志
药品名称外观外包装相
似药品分开放置作明
确标示
查阅相关资料实考查 药品效期理相关制度
处理流程扣 1 分记录
完整扣 05 分高危药
品目录扣 1 分统警
示标志扣 05 分药品名
称外观外包装相似药
品未分开放置未作明确
标示扣 05 分
2
413 执行特殊理药品
理关规定制定相应
麻醉药品精神药品放
射性药品医毒性药品等
特殊理药品理制
度安全设施位
理制度分麻
精药品未实行三级理
五专理扣 1 分制
度完善项扣 02 分
安全设施位处扣 02
分
2
179
414 存放急诊科病
房急救室（车）手术室
诊疗科室急救等备
药品理制度
领补充流程落实
查阅相关资料抽查 3 科
室（含急诊科手术室）
制度流程分未
落实科扣 1 分
2
415 病房需
药品办理退药相关规定
退药进行效理确保
质量记录
查阅评审周期相关资料 退药相关规定分
退药记录扣 05 分
1
416 建立完善药品信息
理系统适宜合理
药监控系统医院整体信
息系统联网运行处方
审核提供技术支持
实考查 监控系统分未联
网运行扣 05 分提
供合理药监控信息服务
扣 05 分
1
42 执行处方理
办法开展处方点
评促进合理药
（7 分）
421 医师处方签名签章
式样应留样备案医师处
方药医嘱中签字
签章留样致
查阅相关资料抽查评审周
期处方 10 张
未分医疗理药学部
门留样备案分医师
处方药医嘱中签字
签章留样致张
扣 02 分
1
180
422 医师医院基
药供应目录开具处方药
品品规医院基药供
应目录致处方书写规
范完整开具处方全部
规定药品通名称新活
性化合物专利药品名称
复方制剂药品名称处方
量麻醉精神等特殊药
品开具符合规定
抽查评审周期 50 张西药处方
（含麻精药品处方 20 张）
抽查麻醉药门诊病历
3 份
符合求张处方扣 02
分份病历扣 02 分
4
423 医院处方点评
理规范（试行）求
制定医院处方点评制度组
织健全责明确处方
点评实施细执行记录
定期西药处方病历进
行点评发布结果合
理处方进行干预
查阅评审周期相关资料 制度分组织健
全责明确扣 05 分
处方点评实施细执行
记录扣 05 分未定期进
行点评未发布结果扣 05
分未合理处方进行干
预扣 05 分
2
43 抗菌药物
床应指导原
等求合理药
品监督机制
（11 分）
★431 药事理组织设
抗菌药物理组员结
构合理职责明确医务
员进行抗菌药物合理应
培训考核
查阅相关资料 组织健全员结构
合理职责明确
分未开展培训考核扣 2
分缺少效证原始资
料扣 1 分
3
432 医院床科室抗菌
药物合理药情况纳入医
疗质量理考核指标
未纳入考核指标分
未落实扣 05 分 1
181
433 医院制定抗菌药物
床应理实施细抗
菌药物分级理制度落
实
查阅相关资料抽查 20 张抗
菌药物处方
相关制度分制度
完善扣 2 分符合
求张处方扣 05 分 3
434 门诊患者抗菌药物
率≤20住院患者抗菌
药物率≤60Ⅰ类切
口手术患者预防性抗菌药
物率≤30Ⅰ类切口
手术患者预防抗菌药
物时间性≤24 时接受
限制抗菌药物治疗住
院患者微生物检验样送
检率≥50接受特殊
抗菌药物治疗住院患者微
生 物 检 验 样 送 检 率 ≥
80抗菌药物 强度
（R*100S）≤40DDD
查阅评审周期相关资料机
抽取Ⅰ类切口抗菌药物病
历 5 份
超 5 百分点项指
标扣 05 分Ⅰ类切口手术
患者预防抗菌药物时
间超 24 时份病历扣
02 分接受限制抗菌药
物治疗住院患者微生物检验
样送检率接受特殊
抗菌药物治疗住院患者微生
物检验样送检率低 5
百分点扣 05 分抗菌
药物强度超 5 点
扣 05 分
2
435 医院抗菌药物采购目
录卫生中医药理部门
备案药学部门目录进
行采购特殊感染患者治
疗需院采购目录
外抗菌药物启动时
采购程序
查阅相关资料 抗菌药物采购目录目录
未备案目录外抗菌药
物 时采购 相关 制度 程
序分未目录进
行采购种扣 05 分
2
182
44 药物安全性监
测理制度规
定报告药物良反
应（3 分）
441 制定药品良反应
药害事件监测报告理
制度程序规定报告
药物良反应药害事件
建立效药害事件调查
处理程序
查阅相关资料抽查病历 3
份
药品良反应药害事件
监测报告理制度程序
良反应报告记录
分未规定报良
反应发现 1 例扣 1 分
药害事件调查处理程序
扣 1 分
2
442 突发事件药事理
应急预案院突发事件
医疗救治药品目录针
重突发事件规模调集
应急药品保障方案
查阅相关资料 应急预案救治药品目录
保障方案分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
183
第五章 护理质量理（40 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
51 加强护理质量
理制定护理制
度常规操作规
程（5 分）
511 法律法规行业
指南标准制定护理工作
制度常规操作规程定
期开展培训
查阅相关资料 未法律法规行业指南
标准制定护理制度常规操
作规程分未开展培训
扣 2 分培训记录全面扣
1 分
3
512 护理质量安全
理委员会实施护理质量
理工作
查阅相关资料 未建立委员会分相关
记录未体现持续改进扣 1 分 2
52 护理力资源
配备医院功
务致（7 分）
521 制定落实分级护理
岗位职责实施护理员分
级理护理员知晓岗
位职责求
查阅相关资料现场考核 2
名护士
未实施分级理岗位职
责分护士知晓岗
位职责扣 1 分
2
522 护理单元护理员
配置方案护理员
力专业特点合理配置
护理力资源体现护理
员力病危重程度相
符原
查阅相关资料实考查
机抽查 ICU 科系统骨
伤专科系统病区 2
配置方案位护理员
均负责病数＞8
分护理员力病危重
程度相符扣 1 分
2
523 级护理理部门
紧急护理力资源调配
规定执行方案实行
弹性护理力资源调配
员储备落实位
查阅评审周期相关资料 级护理理部门紧急护理
力资源调配规定
员储备执行方案
分统调配位扣 05
分
1
184
524 护理员绩效考
核制度相关实施方案
体现工作量质量满意度
护理难度技术求等
素
查阅评审周期相关资料 绩效考核制度实施方
案分 未体现护理工作
量质量满意度护理难度
技术求扣 1 分
2
53 根分级护
理（WST4312013）
原求实施
护理措施（8 分）
531执行分级护理
原求护理员掌握
分级护理容
查阅相关资料考核 2 名护
士
分级护理制度分掌
握分级护理容扣 1 分 2
532 科室分级护理
落实情况进行定期检查
记录
查阅评审周期相关资料实
考查
未进行定期检查记录
分记录全面扣 1 分 2
533 部门分级护
理落实情况进行定期检
查评价分析存
问题时反馈提出整改
建议
未定期检查评价分析记录
分少月 1 次扣 3
分整改未落实扣 1 分 4
54 实施责制整
体护理患者提供
全面全程专业
性化护理服务优
质护理服务落实
位（14 分）
★541 医院优质护理服
务规划目标实施方案
推进开展优质护理服务
保障制度措施考评
激励机制
查阅相关资料抽查 2 项措
施落实情况
规划目标实施方案
保障制度措施考评激励机
制分措施未落实
项扣 1 分
2
542 优质护理服务病房覆
盖率 100
查阅相关材料实考查 未达 100分 2
185
543 根病中心
整体护理工作模式制定
实施方案体现护理员工
作中责制护理员掌
握相关知识结合患者
实际情况实施护理体现全
面全程专业性化
查阅相关资料现场考核 3
名护士
实施方案分护理
员未掌握相关知识未结
合患者实际情况实施护理
扣 1 分未体现全面全程
专业性化扣 1 分
4
544 危重患者护理常
规护理员具危重患者
护理相关理知识操
作技护理措施位安
全措施效记录规范
查阅相关资料查 1 名危
重患者护理情况（ICU 患者）
常规分护理员未
掌握患者病情扣 1 分护
理措施位扣 1 分记录
完整扣 05 分
3
545 护理技术操作规范 现场机抽查 3 病区（中
骨伤病区 2 ）护理技术实际
操作情况
符合求扣 1 分
3
55 特殊护理
单元相关理规
范进行质量理
监测（6 分）
551 建立急诊室ICU手
术室消毒供应中心（室）
项规章制度岗位职责
操作常规考核记录
查阅相关资料现场考查 项规章制度岗位职责
操作常规分未进行考
核扣 1 分记录完整扣
05 分
2
552 护理部制定急诊室
ICU手术室消毒供应中
心（室）护理质量标准
监测改进效果
查阅相关资料现场考查 质量标准分未监测
改进效果扣 1 分记录完
整扣 05 分
2
553落实手术室患者 10
安全目标
查阅评审周期相关资料实
考查机考核护理员 2
名
未落实发现处扣 03 分
护理员知晓扣 02
分
1
186
554 消毒供应中心（室）
质量控制符合求体现持
续改进
查阅评审周期相关资料实
考查
质量标准分未体现
持续改进扣 05 分缺少相
关记录扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
187
第六章 医院理（50 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
6 1 强化法律意识
法开展执业活动
（8 分）
611 法取医疗机构
执业许证中医药
理部门核定诊疗科目
执业规定申请医疗机
构年度校验
查阅相关资料实考查 未取医疗机构执业许
证医院改变名称场
法诊疗科目床位
未时完成变更登记
实际提供服务诊疗项目
登记容致未
年度校验分
2
★612 国家医疗卫生法
律法规规章诊疗护理
规范框架开展诊疗活
动
查阅相关资料 未根医疗机构执业许
证登记范围开展诊疗活动
开展诊疗活动符合国
家相 关法 律法 规 规范
求医疗技术（限制床
应医疗技术重点医疗
技术）未规定进行备案
缺 少相 关 监督 理 制
度评审周期发生群体性
组织性违规违纪事件级
责医疗事分
2
188
★613 具备资质卫生
专业技术员患者提供
诊疗服务超范围执业
查阅评审周期事档案相关
证明材料抽查 5 名专业技术
员资料进行现场核准
未制定卫生技术员执业资
格审 核执 业准 入相关 规
定发现违规执业超范
围执业非卫生技术员
事诊疗活动分卫生
技术员执业资格理资料
完整扣 1 分实
生研究生进修生执业
理资料完整扣 05 分
2
614 医院开展法律法规教
育教育评价
查阅评审周期相关资料 未开展法律法规教育
分未开展教育效果评价
原始资料完整扣 05
分
1
615 外委托服务项目
特医学检验病理消
毒供应中心中药服务等项
目质量安全实施监督
理
查阅评审周期相关资料逐
检查委托项目
未实施监督理分
理位缺少委托协
议缺少相关会议记录
工作方案工作记录等效
证原始资料扣 05 分
1
62 建立健全医院
理制度合理设置
理组织（8 分）
621 建立健全医院理制
度岗位责制度技术操
作规范开展培训组织落
实
查阅评审周期相关资料访谈
理员 3 名
制度建全未时更新
技术操作规范未开
展职工培训分
项规章制度岗位责制
诊疗规范员知晓率
扣 1 分
2
189
622 医院理组织机构设
置合理部门职划分明
确级理员认真履行
职责医院运行状况组织
机构图相符
查阅评审周期相关资料 医院理组织机构设置合
理分未提供完整
组织机构图理部门职
责划分明确项扣 1 分
2
623 国家关规定
员工开展院务公开工作
查阅评审周期相关资料实
考查访谈相关员 2 名
未开展院务公开工作
分职工参院务公开
分院务公开容符
合求扣 1 分院务公
开投诉信箱扣 05 分
院务公开相关记录扣 05
分职代会民评议领导
资料扣 05 分相关
员知晓扣 03 分
2
624 医疗卫生服务
单位信息公开理办法（试
行）规定医院社会
患者公开信息
查阅评审周期相关资料实
考查
未求社会患者公开
信息分未采信箱
展版电子信息等方式扣 1
分容全面扣 05 分
2
63 加强医院信息化
建设满足医院
理床医疗服务
需（10 分）
631 医院信息化建设列
入医院建设总体目标
制定长期规划年度工作
计划
查阅评审周期相关资料抽查
计划中 2 项措施落实情况
未制 定规划 年度 工作 计
划分规划未年度
工作计划中体现扣 05 分
措施未落实项扣 03 分
缺少 效证 原始资 料
（制定程相关会议记
录决议等）扣 05 分
1
190
632 院长核心医院
信息化建设领导组负
责信息理专职机构建
立部门间组织协调机
制信息化建设配套
相关理制度
查阅相关资料 未成立领导组扣 1 分
领导组未定期召开信息化
建设会议扣 1 分信息
理专职机构专负责
扣 05 分未制定相关理
制度扣 05 分未制定发
展规划扣 03 分配套
相关理制度扣 03 分
2
633 针医院信息化
费投入队伍保
障信息专业技术员
力梯队应医院信息系
统规划建设维护理
需相匹配
查阅相关资料 信息化费投入符合中
医医 院信息 化建 设基 规
范扣 05 分员配置
符合规定扣 05 分 1
634 医院信息系统符合国
家相关标准规范医院
理信息系统医院资源
理信息系统床信息系
统基中医电子病历医
院信息台
查阅相关资料实考查 信息化建设符合标准规
范扣 1 分医院理信
息系统医院资源理
信息系统相关子系统
床信息系统（CIS）
项扣 1 分未建立基电
子病历（EMR）医院信息
台扣 1 分
2
191
635 医院信息化系统够
系统连续准确采集
存储传递处理相关信息
医院理床医疗服
务提供包括决策支持类
信息技术支撑财务
项业务提供全面支撑满足
医院理需求求
相关财务软件实现会计电
算化
查阅相关资料实考查
查评审期间医疗信息报表
医院理提供决策
分提供医院
部医疗信息报表扣 1
分未实现会计电算化扣
05 分 2
636 建立医院运行基统
计指标数库保障信息准
确溯源求时
准确报送相关信息
查阅相关资料实考查 未求时准确报送
相关信息未建立基统
计数库分数
准确扣 1 分溯源
扣 05 分
1
637 实施国家信息安全等
级保护制度实行信息系统
操作权限分级理保障网
络信息安全保护患者隐
私推动系统运行维护规
范化理落实突发事件响
应机制保证业务连续
性
查阅相关资料实考查
访谈相关员 2 名
未制定信息系统安全措施
应急处理预案扣 03 分
未实行权限分级理扣 03
分安全监记录扣 03
分国家信息安全等级保护
制度措施未落实扣 03 分
信息系统运行维护相关记
录扣 03 分员未掌握
扣 02 分
1
192
64 加强财务价格
理规范医院济
运行（8 分）
641建立规范济活动
决策机制程序实行重
济事项集体决策制度
责追究制度
查阅相关资料抽查 1 项重
济事项
未建立决策机制程序
分未制定集体决策制度
责追究制度扣 1 分
制度未落实落实位
扣 05 分
2
642 实行成核算降低
运行成
查阅评审周期相关资料查
评审周期科室年度成核算情
况
未制定成核算制度实施
方案流程分未设
置专职成核算员扣 03
分未建立科室成核算
扣 03 分
1
643 全面落实价格公示制
度提高收费透明度完善
医药收费复核制度确保医
药价格理系统信息准确
查阅相关资料实考查 未建立价格公示制度
分价格公示未时更新
扣 05 分未建立医院部
医药价格监规范扣 05
分价格监查记录
扣 05 分收费投诉记录
扣 05 分
1
644执行中华民
国政府采购法中华民
国招投标法政府采
购相关规定执行药品高
值耗材集中采购制度相
关价格政策
查阅评审周期相关资料抽查
药品高值耗材招标采购审
批资料
未制定药品高值耗材采购
制度流程分审批
程序规范种扣 05 分
部门招标采购进行
全程理扣 05 分
2
193
645 中华民
国预算法财政部门
部门关预算理
关规定科学合理编制预
算严格执行预算加强预
算理监督绩效考评
查阅评审周期相关资料 医院预算理制度
分预算制度执行情况监
记录扣 03 分预算
执行情况分析报告扣 03
分
1
646 医院制定财务员
培养计划规定设立总
会计师
查阅相关资料 财务员培养计划
分计划未落实扣 05 分
未规定设立总会计师
扣 03 分
1
65 成立医学装备
理部门建立完善
医学装备理制度
（8 分）
651 成立医学装备理部
门制定员岗位职责工
作制度设备证采购
保养维修资产处
置制度措施
查阅相关资料抽查 2 份评审
周期 50 万元型设备
购置计划证审批程序
相关资料抽查 2 重点科室
重点设备保养维修记录
未成立医学装备理部门
扣 1 分未制定相关工作制
度岗位职责扣 05 分
理部门会议记录扣 05
分抽查设备相关资料符
合求项扣 05 分
2
652 型医设备
配置理办法加
强型医设备配置理
优先配置功适技术适
宜医疗设备建立型设
备员持证岗制度
查阅相关资料抽查 2 种型
设备（CTMRIX 光机超声
诊断仪等）设备档案装备
许证员资质相关
资料
未制定医学装备购置证相
关制度决策程序扣 05
分未建立医学装备档案
理制度完整档案资料
扣 05 分型设备单机
成核算资料扣 05 分
员资质符合求
扣 03 分
1
194
653 建立医院保障设备处
完状态制度规范
建立全院应急调配机制
查阅相关资料访谈相关员
1 名
未制定保障设备理制度
规范分部门
未医学装备实行统保
障理扣 05 分未建立
全院应急调配机制扣 05
分员知晓扣 03 分
1
★654 急救生命支持系
统仪器设备始终保持
状态
实考查 急救生命支持系统仪器设
备未保持状态
急救生命支持类装备监
记录分
2
655 加强医高值耗材
（包括植（介）入类耗材）
次性菌器械低
值耗材采购记录溯源
理储存档案理销毁
记录良事件监测报告
理
查阅评审周期相关资料抽查
2 植（介）入医疗器械溯源
理
未制定理制度程序扣
05 分采购记录记
录监督检查记录扣 1 分
未制定相关良事件监测
报告制度程序扣 05 分
监情况良事件分
析报告扣 05 分植（介）
入器械溯源扣 05 分
2
195
66 建立健全行风建
设组织体系工作
机制完善社会评价
指标体系实施（8
分）
661制定年度行风建设目
标务医院负责
行风建设第责领
导班子成员分职
责范围行风工作负责
确保行风建设责落实
处
查阅评审周期相关资料访
谈 5 （中院班子 3 中
层干部 2 ）
目标务医院
负责第责
分班子成员职
责范围行风建设责未落
实扣 1 分未行风建设
工作纳入干部考核目标
扣 1 分行风建设工作未落
实相关工作记录完善
缺少效支撑资料扣 05
分员解扣 05
分
2
662落实医疗卫生行风建
设九准医疗机构
业员规范建立健全
医德考评制度考评结果
运
查阅评审周期相关资料
机抽查 2 科室员考核资
料访谈员 2 名
未落实未建立制度
分细化工作指标
考评标准扣 1 分未日
常监科室日常考核结果
医德考评工作相结合扣 1
分结果未运扣 1
分员掌握扣 05
分缺少效支撑资料扣
05 分
2
196
663加强业员教育
开展种形式题教育
警示教育新进员重点
岗位敏感岗位职业规范教
育组织实施
查阅评审周期相关资料访
谈 3 （中新进员重点
岗位 敏感岗位 1 ）
年度教育计划未开展
教育活动分未开展
效果评价扣 1 分教育形
式单未涵盖新进重
点岗位敏感岗位员
项扣 05 分员掌握
扣 03 分缺少效支
撑资料扣 05 分
2
664患者医服务流
程制定医院社会满意度测
评指标体系实施社会评价
活动
查阅评审周期相关资料 未制定患者满意度期测评指
标体系未开展患者满意
度测评分未定期开
展（少年次）扣 1
分未社会评价活动结果
进行分析反馈改进
措施扣 1 分措施未落实
改进扣 05 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
197
第三部分 建设（100 分）
第章 加强领导（40 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
11 健全完善委
工作制度落实
岗双责求（8
分）
111 合理设置工作机
构建立健全委工作制度
规范委行政领导班子议
事规工作规落实
手末位发言制
查阅评审周期相关资
料
机构设置合理制度健
全未体现议事规工作规
分未体现末位发言
扣 3 分会议记录纪
扣 2 分缺少效证原始资
料扣 1 分
4
112 加强领导班子思想政
治建设坚持委理中心
组学 定 期务 虚研究 制
度
查阅评审周期相关资料 领导班子思想政治建设位
措施力分学
计划会议记录扣 3 分学
计划落实位扣 2 分资料
完整扣 1 分
4
12 建立重事项
理制度落实务公
开（8 分）
121 医院委重决策
医院发展中发挥领导核心
作建立健全重事项
理制度关权限规定
程序报批执行规范权力
运行
查阅评审周期相关资料
抽查评审周期命干部 2
1 项重项目额
资金审议情况
未体现参决策未体现领导
核心作分重事项未
集体讨集体决策扣 3 分
未理权限规定报批公
示报备发现处扣 1 分抽
查项目符合求项扣 2 分
资料完整扣 1 分
4
198
122 健全重决策
证评估征求意见等制度
推进务公开
查阅评审周期相关资料
机抽查 1 项重工
作
制度分重决策
未进行证评估征求意见
分未建立固定渠道方式实
施务公开扣 3 分公开容
全面时扣 2 分
4
13 坚持干部
原（8
分）
131 落实领导干部选拔
工作条例问责制度规
范干部选拔
查阅评审周期相关资
料机抽调 2 名年
选拔干部文书档案
制度分选拔程序规
范扣 3 分干部文书档案
完整扣 2 分
4
132 制定类发展
规划实施办法实施
查阅评审周期相关资
料机访谈理员 2
（中层干部职员 1
）
规划计划分全面
扣 3 分未组织实施扣 2 分
成效显著扣 1 分员
解扣 1 分资料完整
扣 05 分
4
14 加强统战群团
工作领导推进精
神文明文化建设
（8 分）
141 围绕中心工作开
展种形式宣传教育培
训等活动推进思想政治工
作精神文明建设文化建
设
查阅评审周期相关资
料实考查
未围绕中心工作未开展种
形式宣传教育培训等活动
分思想工作位扣 3
分未开展舆情监测扣 2 分
未开展志愿者服务扣 1 分
资料完整扣 05 分
4
199
142 委统战群团工作
纳入重议事日程组织机
构制度健全时换届
费合理教育
民理维护职工合法权
益
查阅评审周期相关资料 未纳入组织机构健全（
少建工会委员会审委员
会团委委员会妇女工作委员
会）分未定期召开两会
未时换届扣 3 分涉职
工切身利益重决策未通
职工代表讨通扣 2 分职
工合法权益维护缺少保障措
施扣 2 分费合理
扣 2 分资料完整扣 1 分
4
15 加强领导班子
干部队伍作风建
设（8 分）
151 建立作风建设长效机
制相关制度规定健全
领导干部作风正派常深
入基层联系群众落实中
央八项规定精神
查阅评审周期相关资
料
作风建设长效机制健全
分作风问题突出干群关系
融洽分发现违反八
项规定精神情况起扣 1 分
领导接日扣 3 分缺
少相应记录处理意见扣 2 分
资料完整扣 1 分
4
152 定期召开民生活会
认真开展批评批评
委书记院长班子成员
定期相互谈心定期中层
干部谈心
查阅评审周期相关资
料访谈 3 （含委书
记院长班子成员中
层干部）
未规定召开民生活会未
开展积极善意实事求
批评批评分
委书记院长班子成员未定
期相互谈心扣 3 分未定期
中层干部谈心扣 1 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
200
第二章 加强基层建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
21 加强基层支
部建设认真落实
三会课制
度完善工作机
制（10 分）
211 健全基层组织体
系定期召开员会支部
委员会组会基层
工作覆盖率 100
查阅评审周期相关资料抽
查 2 基层支部
基层组织健全工作覆
盖率未达 100分基
层支部工作程序规范发
现处扣 2 分未定期召开
员会支部委员会
组会项扣 2 分缺少会
议记录支部活动等相关原始
记录扣 1 分
5
212 健全完善项政治
生活制度增强员意
识作首目标丰富细化
三会课民生活会
组织生活会题日民
评议员谈心谈话制度
查阅评审周期相关资料
机抽查 2 基层支部
制度完善民生活会
双重组织生活制度未落实
分未体现谈心谈话制度
扣 4 分未开展三会课
民生活会组织生活会
题日项扣 2 分委书
记未定期（少年次）讲
课扣 1 分缺少会议工
作记录扣 1 分缺少效支
撑资料扣 05 分
5
201
22 发挥支部战
斗堡垒作
员先锋模范作
（10 分）
221 支部围绕医院中心工
作效开展活动
查阅评审周期相关资料抽
查 1 项医院中心工作2 支
部会议记录
活动未医院中心工作结
合分未体现支部战斗
堡垒作扣 4 分支部活动
记录全扣 3 分资料完
整扣 2 分
5
222 加强基层组织负责
队伍建设引导员围绕中
心工作充分发挥先锋模范作

查阅评审周期相关资料抽
查 2 支部访谈支部书记 1

未建立组织负责培训
教育考核制度扣 3 分教
育计划未落实未定期开展
培训扣 2 分考核扣 1
分发挥员先锋模范作机
制健全扣 2 分员联系
服务群众制度健全工作
组织力措施落实
项扣 1 分员解
扣 05 分
5
23 加强员
教育理监督
服务功提高
员素质（10
分）
231 坚定理想信念重
点加强员教育培训工作
组织员认真学理
知识章规纪推进两
学做学教育常态化制度
化建立健全员教育监督
理长效机制
查阅评审周期相关资料
机抽查 1 支部2 名员
学笔记
未建立员教育监督理长
效机制分学培训
位扣 2 分未开展员培
训（围绕委工作部署）扣
3 分两学做学教育
开展扎实常态化制度化
推进力度够扣 2 分
信息理系统扣 2 分
学笔记扣 1 分资料
完备扣 05 分
4
202
232 规范发展员程序确
保员发展质量
查阅评审周期相关资料
机抽查 3 名新员入材
料访谈务工作者 1
入材料符合求扣
2 分访谈员解
扣 1 分
3
233 规范费收缴
理
查阅评审周期相关资料 费收缴理制度
规范项扣 2 分缺少
效支撑资料扣 1 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
203
第三章 风廉政建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
31 建立健全风
廉政建设责制度
体系（10 分）
311 建立健全风廉政建
设责制明确委体责
纪委监督责领导干
部岗双责政责
建立 惩防体 系建 设领导
组惩治预防腐败体
系建设纳入整体工作中
查阅评审周期相关资料 未建立责制分
领导组扣3分未纳入整
体工作中扣3分未实现
业务工作研究部署
落实检查扣3分
具体工作计划方案扣2
分缺少效支撑资料扣1
分
4
312 建立健全行业正
风专项治理工作制度长
效机制组织实施
查阅评审周期相关资料抽
查 3 份廉政建设责书
制度未建立长效机制
分未落实扣 2 分
未签署风廉政建设责书
扣 1 分资料完
备扣 05 分
3
313 健全纪检监察组织机
构员配备岗位求
医院务相匹配具备开展
工作基条件
查阅评审周期相关材料实
考查
未设 立独立 纪 检监察 部
门分配备员足
扣 2 分缺少开展工作基
条件扣 1 分
3
204
32 加强风廉政
反腐倡廉宣传教
育完善权力
制约监督实行
廉洁风险防控（10
分）
321健全委统领导纪
检监察办宣传组织
部门等参风廉政
宣教机制强化纪律教育
定期开展题报告警示教
育参观等种形式学活
动
查阅评审周期相关资料抽
查 2 基层支部
未建立宣教机制未开展
反腐倡廉教育分工
作制度健全位
扣3分学活动单扣2
分缺少效支撑资料扣1
分
5
322 加强落实重点部
门关键岗位员监督
建立事财务基建设
备医耗材药剂信息
采购等部门负责定期轮岗
交流制度重点领域
关键环节权力运行程
结果实施效监控落实医
药购销廉洁制度
查阅评审周期相关材料实
考查
未建立制度未开展监督
理分未落实轮岗
制度发现扣 2 分
未建立信息理扣 3 分
未落实医药购销廉洁制度
扣 3 分未床科室药
剂科采购负责等相关
员签订廉洁律责书
扣 2 分资料完备扣 1
分
5
33 加强廉洁
律项制度执行情
况监督（10 分）
331 切实加强制度建设
规范权力运行重点针
权钱项目等重
点环节制定系列规定
实施细形成较完备
制度体系认真执行
查阅相关资料访谈相关员
2 名
相关规定实施细
分制度体系完善
扣 3 分未执行扣 2 分
员知晓扣 1 分 5
205
332 严肃政治纪律组
织纪律工作纪律等项纪
律求严格执行领导干部
事项报告述职述廉等
监督制度建立健全信
访工作机制
查阅评审周期相关资料抽
查负责某年度述职报
告
具体工作计划方案扣 4
分未组织实施会议记
录纪等资料清晰
记录全难查核发
现处扣１分落实位
扣 1 分述职报告未述廉
扣 1 分信访举报受
理制度流程扣 2 分未
相关规定求时处理信
访举报问题发现起扣
05 分
5
专家签名： 检查时间： 年 月 日
206
床类医师考核试题
中医药基知识
1阴阳学说基容：立制约互根互消长衡相互转化
2五行相生次序：木生火火生土土生金金生水水生木
3五行相克次序：木克土土克水水克火火克金金克木
4五行五脏关系：心属火肝属木脾属土肺属金肾属水
5五脏指：心肝脾肺肾
6六腑指：胆胃肠肠膀胱三焦
7奇恒府包括：脑髓骨脉胆女子胞
8心生理功：血脉神志志喜液汗体合脉
华面窍舌
9肺生理功：气司呼吸宣发肃降通调水道百脉
治节志忧液涕体合皮华毛窍鼻
10脾生理功：运化升清统血志思液涎体
合肌肉四肢窍口华唇
11肝生理功：疏泄藏血志怒液泪体合筋
华爪窍目
12肾生理功：藏精生长发育生殖水纳气志恐
液唾体骨骨生髓华发窍耳二阴
13气生理功：推动作温煦作防御作固摄作气化作
14气血津液关系：气生血气行血气摄血血气母气
生津气行津气摂津津载气津血源
15气运动形式：升降出入
16气分类：元气宗气营气卫气
17六淫指：风寒暑湿燥火
18风邪性质致病特点：风阳邪性开泄易袭阳位风性善行数变
风百病长
19寒邪性质致病特点：寒阴邪易伤阳气寒性凝滞寒性收引
207
20暑邪性质致病特点：暑阳邪性炎热暑性升散耗气伤津暑
挟湿
21湿邪性质致病特点：湿性重浊湿阴邪易阻遏气机损伤阳气湿
性粘滞湿性趋易袭阴位
22燥邪性质致病特点：燥性干涩易伤津液燥易伤肺
23火邪性质致病特点：火热阳邪性炎火易耗气伤津火易生风
动血火易致肿疡
24奇八脉指：督脉脉脉带脉阴跷脉阳跷脉阴维脉阳维
脉
25中医治未病包括方面：未病先防病防变瘥防复
答案参中医基础理编：印会河海科学技术出版社
二常中药方剂药物组成功治
1四逆散：柴胡枳实芍药炙甘草
功：透邪解郁疏肝理气
治：阳郁厥逆证肝脾证
2生脉散：参麦冬五味子
功：益气生津敛阴止汗
治温热暑热耗气伤阴证久咳肺虚气阴两虚证
3四物汤：生黄川芎芍药
功：补血活血
治营血虚滞证
4补阳五汤：生黄芪尾赤芍川芎龙桃仁红花
功：补气活血通络
治中风
5柴胡汤：柴胡黄芩参半夏甘草生姜枣
208
功：解少阳
治伤寒少阳证妇热入血室
6血府逐瘀汤：生黄桃仁红花甘草赤芍桔梗枳壳柴胡
川芎牛膝
功：活血祛瘀行气止痛
治胸中血瘀证
7六味黄丸：熟黄山药山茱萸丹皮泽泻茯苓
功：滋阴补肾
治肾阴虚证
8银翘散：金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子豆豉薄荷生甘草桔
梗
功：辛凉透表清热解毒
治温病初起
9五苓散：猪苓泽泻白术茯苓桂枝
功：利水渗湿温阳化气
治：蓄水证水湿停痰饮
10止嗽散：桔梗荆芥紫苑百部白前甘草陈皮
功：宣利肺气疏风止咳
治：风邪犯肺证
11四君子汤：参茯苓白术甘草
功：益气健脾
治：脾胃气虚证
12保丸：山楂神曲半夏茯苓陈皮连翘萝卜子
209
功：消食胃
治：食积
13承气汤：黄厚朴枳实
功：轻热结
治：阳明腑实证
14二陈汤：陈皮半夏茯苓炙甘草
功：燥湿化痰理气中
治：湿痰咳嗽
15玉屏风散：生黄芪白术防风
功：益气固表止汗
治：表虚汗
16蓟饮子：生黄蓟滑石木通蒲黄藕节淡竹叶山栀
子炙甘草
功：凉血止血利水通淋
治：血淋尿血
17理中丸：参干姜甘草白术
功：温中散寒补气健脾
治：脾胃虚寒证
18酸枣仁汤：酸枣仁茯苓知母川芎甘草
功：养血安神清热烦
治：虚烦眠证
210
19清胃散：生黄身牡丹皮黄连升麻
功：清胃凉血
治：胃火牙痛
20五味消毒饮：金银花野菊花蒲公英紫花丁紫背天葵子
功：清热解毒消散疔疮
治：疔疮初起发热恶寒疮形栗坚硬根深状铁钉痈疡疖
肿红肿热痛
答案参方剂学编：段富津海科学技术出版社
211
四川省中医医院等级评审省级评审指标
第章 落实医疗卫生体制改革等相关务（75 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
11 四川省
民政府办公厅关推
进医疗联合体建设
发展实施意见（川
办发〔2017〕75 号）
文件精神开展医联体
建设
111 建立起效运行
医联体关制度框架基
形成联动分工
协作机制进步完善科
学实施双转诊根医
联体级类医疗机构
功定位明确双转诊
服务流程畅通双转诊
通路
查阅相关资
料实考查
未牵头建立医联体
分明确分工协作机
制扣 3 分双转诊服务
流程明确扣 2 分
医联体协议查证工作开展
情况相关工作未效联
动扣 2 分
4
212
112 提升基层中医药服
务力充分发挥牵头单
位技术辐射作优质医
疗资源效沉通专
科建床带教业务
指导教学查房科研
项目协作等种方式针
区域疾病谱重点疾
病诊疗需求提升基层医
疗机构薄弱专业服务
力
未效实现优质医疗资源
沉分优质资源
沉方式足 5 种少
种扣 1 分佐证资料
全扣 2 分
3
113 实 现 区 域 资 源
享医联体托牵头单
位参远程会诊医学影
检验检查消毒供应
勤服务等中心加强
医疗质量控制基础
推进医疗机构医学影检
查床检验结果互认
未建立少 1 中心
分未研究推进检查
结果互认扣 2 分研
究工作佐证材料足
足扣 2 分
3
114 推进中药院制剂
调剂
中药院制剂（含委托
加工）分中药院
制剂未调剂扣 2
分
3
213
12 推进基医保全国联网加强参保
医协作实现符合转诊规定 1 异
（医保资金统筹区计算医保资金县级统
筹异指县域外医保资金市（州）级统筹
异指市（州）域外）医住院费直接结算
查阅相关资
料实考查
未实现 1 异
医住院费直接结算
分 3
13 严格执行药品购销两票制采购药品
票进行审核药品批发（配送）企业索取药
品生产企业销售发票复印件资料理规范保
存完整急抢救药品床短缺低价药品
履行监测报批程序
查阅相关资
料
未执行购销两票制
分未采购药品票
进行审核扣 2 分未药
品批发（配送）企业索取
药品生产企业销售发票复
印件（加盖药品营企业
公章原印章扫描件电
子票）扣 2 分述资
料规范完整扣 1 分
未急抢救药品床短
缺低价药品履行监测
报批程序扣 2 分
3
14 加强高值医耗材床应理制定高值
医耗材床应理实施方案百元医疗收入
（含药品收入）中消耗卫生材料降低 20 元
医耗材收入占医疗收入例逐年
降建立健全医耗材阳光采购制度工作规
采购结果社会公开
查阅相关资
料
未制定高值医耗材床
应理实施方案扣 2
分百元医疗收入（含
药品收入）中消耗卫生
材料降低 20 元
医耗材收入占医疗收入
例未逐年降扣 2 分
未建立健全医耗材阳光
3
214
采购制度扣 2 分
15 控制医疗费合理增长药占医
保目录外费占检查化验收入占控制
措施指标达标准求重逐年降
查阅相关资
料
未制定药占医保目录
外费占检查化验
收入占控制措施扣 3
分1 项指标未达标准
求重未逐年降扣
1 分
3
16 加强中医科诊疗服务二级中医医院设置
科门诊诊室三级中医医院设置科科室
开展住院服务
现场查 二级中医医院科门诊
诊室三级中医医院未开
展科住院服务分
10
17 相关求开展脱贫攻坚工作选派驻
村干部制定精准扶贫实施方案脱贫计划
脱贫计划进度完成相关工作具体事迹事
例展示
（脱贫攻坚务该项计入总分分 95
分满分折算成百分制计分）
查 阅 相 关 资
料
未求选派驻村干部
分未制定制定精准扶
贫实施方案村组户脱
贫计划分扶贫实施
方案计划针性
操作性扣 3 分未计划
进度完成工作扣 2 分
具体事迹事例展示扣
3 分
5
215
18 积极参口支援根受援医院实际需
求制定口支援方案签定口支援协议明确
支援目标措施容时间员安排等支
援医院选派技术员符合受援医院实际需
求受援中医医疗机构床重点专科建设明显
加强常见病发病部分危急重症疑难复
杂疾病诊疗力显著提升
查 阅 相 关 资
料
未根受援医院实际需
求制定口支援方案
分口支援协议扣 3
分方案协议容目
标措施时间员安
排明确扣 2 分选派
员符合求扣 3 分
口支援效果明显扣 3
分
5
19 构建现代医院理
制度
191制定医院章程
探索形成引领发展维
护公益性调动积极性
保障持续中医医院
章程形成科学合理
运行治理机制
查 阅 相 关 资
料询问 2 名
理员
未制定医院章程分
医院章程符合医院实
际具操作性扣 1 分
理员容回答
完整次扣 05 分
2
192 健全医院决策机
制决策程序医
院发展规划三重
等重事项
涉医务员切身利益
重问题医院
组织会议研究讨
意保证组织意图
决策中充分体现
查 阅 相 关 资
料
三重等重事项
未医院组织会议
分佐证资料完善扣
1 分
2
216
193 健全民理制
度健全职工代表
会基形式民
理制度医院研究营
理发展重问题
应 充 分 听 取 职 工 意
见召开讨涉职工
切身利益会议必须
工会代表参加
查阅相关文件
资料
未成立职代会分职
代会职责清未履职扣
1 分
2
194 健全财务资产
理制度财务收支预
算决算会计核算成
理价格理资
产理等必须纳入医院
财务部门统理三
级医院应设置总会计师
岗位统筹理医院
济工作条件
医院结合实际推进总会
计师制度建设建立健
全医疗卫生机构财务
控审制度推动注
册会计师审计工作
查阅相关文件
资料
未建立医疗卫生机构财务
控审制度分
制度完善扣 1 分三级
医院未设置总会计师岗位
扣 1 分财务理资料
完善扣 1 分
2
195 建立健全绩效考
核指标体系突出岗位
职责履行工作量服
医务员薪酬业务收入
挂钩分绩效考核指
标体系中岗位职责履
2
217
务质量行规范医
疗质量安全医疗费
控制医德医风患者
满意度等指标医务
员薪酬业务收入
挂钩
行工作量服务质量
行规范医疗质量安全
医疗费控制医德医风
患者满意度等指标项
扣 05 分
110 托医疗三监
信息加强医院
理提升医疗服务质量
1101 接入医疗机构
医务员医疗行信
息监台
未接入医疗机构医务
员医疗行信息监
台分
5
1102 加强组织领导
逐步完善配套措施制
定 切 实 行 实 施 细
托医疗三监
信息强化日常监督
落实责追究
查阅相关文件
资料
未建立相应理组织扣 3
分未制定相关实施细
扣 3 分实施细完善
扣 1 分未开展日常监
扣 3 分日常监整改
责落实位扣 2 分
5
1103 评审周期
医疗三监
理部门纳入巡查式评
审延缓评审等情形
查阅相关文件
资料
根通报结果处理
111 严格执行医保政
策项理标准
1111 配合医保部门
加强医保病费
理做医保病医疗
费审核控制工作
时传达医保政策
关医保文件根医保
政策断调整完善
查 阅 相 关 资
料
查阅相关文件
资料
医保病年度费未达
医保部门求扣 1 分
未时传达医保政策
关医保文件扣 1 分医院
岗位医保理规章
制度完善 2 分
4
218
制定医院岗位
医保理规章制度
1112 开展医保日常工
作检查少半年
开展次全院医保知识
培训定期（季度
少 1 次）医保工作
进行分析总结制定整
改措施
查 阅 相 关 资
料
未求开展日常检查
医保知识培训扣 2 分医
保日常工作检查措施
力扣 1 分未求进行
医 保 工 作 分析 总 结 扣 2
分分析总结位扣 1
分
3
1113 评审周期
医保理部门通报批
评处罚等情形
查阅医保
理部门提供
处罚证明
处罚文件等资
料
未提供相关材料分
根处罚意见酌情扣分
3 分 3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
219
第二章 推进健康服务业发展（10 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
21 推进中医药养老产业融合发展
推动中医医疗资源进入养老机构社区
家庭加强老年病专科建设设立老
年病科开展专病研究鼓励级类
中医医疗机构养老机构间建立医养
结合协作机制
查阅相关资
料实考
查
未开展医养结合分
未设立老年病科分
未开展老年病专病研究扣 3
分工作开展扣2 分 4
22 发展中医特色康复服务提升中医
特色康复服务力推广中医康复适宜
技术
查阅相关资
料实考
查
康复科室分未制
定康复服务标准规范
扣 2 分未推广中医康复适
宜技术扣 2 分
3
23 促进中医药健康服务相关产业发
展开展中医药相关衍生品研制应
力发展中医药健康相关服务产业
查阅相关资
料实考
查
未开展相关工作分
发展中医药健康服务业具
体措施扣 2 分发展
扣 2 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
220
第三章 创新中医诊疗模式（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
31 创 新 中 医 诊 疗 模
式建立符合中医学术
规律利发挥中医
特色优势方便群众
医中医诊疗模式提
高中医床疗效中
医医院服务水
311 建立融医疗康复养
生保健体全链条
医院发展模式拓宽服务领
域康复养生保健中发
挥引领示范作重点
服务模式探索技术推广
标准制定培养等方面
取成效
查阅相关资料实
考查
未开展相关工作
分工作效果明显扣
2 分
3
312 积极整理总结推广
中医技术建立专业联合
诊疗服务模式患者中
心制定综合优
专业诊疗方案提高床疗
效病种选择科学合理具
操作性年诊疗方
案实施情况床疗效进行
分析总结评估优化诊
疗方案
查阅相关资料实
考查
少专业联
合诊疗方案专业
联合诊疗方案分
未开展综合治疗
分病种选择合理扣
3 分病种措施明确
扣 3 分未中医优
势病种疗效特色
进行定期分析总结
评估扣 3 分
5
221
313 积极推进现代技术
中医药治疗相结合提高
床诊疗效果
查阅相关资料实
考查
未开展相关研究
分佐证资料充分
扣 2 分 3
314 制定中医疗效评定标
准开展中医疗效评定
查阅相关资料 开展中医疗效评定
病种数少 5 扣 3
分病种数少 10
扣 2 分疗效标准制定
合理扣 2 分中医疗
效评定工作资料完
善扣 2 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
222
附表 四川省中医医院等级评审省级评审指标
省（治区直辖市） 医院
指 标 编 号 检 查 记 录
落实医
疗卫生体
制改革等
相关务
（75 分）
111
牵头建立医联体 牵头（ ） 未牵头（ ）
明确分工协作机制 （ ） （ ）
双转诊服务流程 明确（ ）明确（ ）
相关工作效联动 （ ） （ ）
112
效实现沉优质医疗资源 （ ） 否（ ）
优质资源沉方式 （ ）种
佐证资料 （ ）全（ ）（ ）
113
建立少 1 中心 （ ）否（ ）
研究推进检查结果互认 研究（ ）未研究（ ）
研究工作佐证材料 （ ）（ ）
114
中药院制剂（含委托加工） （ ）（ ）
医联体部调剂 调剂（ ）未调剂（ ）
12
实现 1 异医住院费直接结算
实现（ ）未实现（ ）
13
执行购销两票制 执行（ ）未执行（ ）
采购药品票进行审核 （ ）否（ ）
药品批发（配送）企业索取发票复印件 （ ）否（ ）
资料规范完整 （ ）否（ ）
急救药品床短缺低价药品履行监测报批程序
（ ）否（ ）
14
制定高值医耗材床应理实施方案
（ ）否（ ）
百元医疗收入（含药品收入）中消耗卫生材料降低 20 元
医耗材收入占医疗收入例逐年降 （ ）否（ ）
223
建立健全医耗材阳光采购制度 （ ）否（ ）
15
制定药占医保目录外费占检查化验收入占控制措
施 （ ）否（ ）
药占指标重逐年降 （ ）否（ ）
医保目录外费占逐年降 （ ）否（ ）
检查化验收入占逐年降 （ ）否（ ）
16
科门诊诊室 （ ）（ ）
三级中医医院开展科住院服务 （ ）（ ）
17
求选派驻村干部 （ ）否（ ）
制定精准扶贫实施方案村组户脱贫计划 （ ）否（ ）
扶贫实施方案计划针性操作性 （ ）（ ）
计划进度完成工作 （ ）否（ ）
具体事迹事例展示 （ ）（ ）
18
根受援医院实际需求制定口支援方案 （ ）否（ ）
口支援协议 （ ）（ ）
方案协议容目标措施时间员安排
明确（ ）明确（ ）
选派员符合求 （ ）否（ ）
口支援效果 明显（ ）明显（ ）
191
制定医院章程 制定（ ）未制定（ ）
医院章程符合医院实际具操作性 （ ）否（ ）
理员容回答 完整（ ）完整（ ）
192
三重等重事项医院组织会议 （ ）否（ ）
佐证资料 完善（ ）完善（ ）
193
成立职代会 （ ）否（ ）
职代会职责清晰履职 （ ）否（ ）
224
194
医疗卫生机构财务控审制度 建立（ ）未建立（ ）
制度完善 完善（ ）完善（ ）
总会计师岗位 设置（ ）未设置（ ）
财务理资料 完善（ ）完善（ ）
195
医务员薪酬业务收入挂钩 （ ）否（ ）
绩效考核指标体系中
岗位职责履行 （ ）（ ）
工作量 （ ）（ ）
服务质量 （ ）（ ）
行规范 （ ）（ ）
医疗质量安全 （ ）（ ）
医疗费控制 （ ）（ ）
医德医风 （ ）（ ）
患者满意度 （ ）（ ）
1101
医疗机构医务员医疗行信息监台
接入（ ）未接入
1102
建立相应理组织 （ ）否（ ）
相关事实细 制定（ ）未制定（ ）完善（ ）
日常监 开展（ ）未开展（ ）
日常监整改责落实 位（ ）位（ ）
1103
评审周期医疗三监理部门纳入巡查式评审延缓
评审等情形 （ ）（ ）
1111
医保病年度费达医保部门求 （ ）否（ ）
时传达医保政策关医保文件 （ ）否（ ）
医院岗位医保理制度 完善（ ）完善（ ）
1112 求开展日常检查医保知识培训 开展（ ）未开展（ ）
225
医保日常工作检查措施 力（ ）力（ ）
求进行医保工作分析总结 （ ）否（ ）总结位（ ）
1113
评审周期医保理部门通报批评处罚相关材料
提供（ ）未提供（ ）
处罚意见：
二推进健
康服务业
发展（10
分）
21
开展医养结合 开展（ ）未开展（ ）
设立老年病科 设立（ ）未设立（ ）
开展老年病专病研究
开展（ ）开展（ ）未开展（ ）
22
康复科室 （ ）（ ）
制定康复服务标准规范 制定（ ）未制定（ ）
推广中医康复适宜技术 （ ）否（ ）
23
开展相关工作 开展（ ）未开展（ ）
发展中医药健康服务业具体措施
（ ）发展（ ）（ ）
三创新中
医诊疗模
式（15 分）
311
开展相关工作 开展（ ）未开展（ ）
工作效果 明显（ ）明显（ ）
312
专业联合诊疗方案 （ ）（ ）
开展综合治疗 开展（ ）未开展（ ）
病种选择 合理（ ）合理（ ）
病种措施 明确（ ）明确（ ）
中医优势病种疗效特色进行定期分析总结评估
（ ）否（ ）
313
开展相关研究 开展（ ）未开展（ ）
佐证资料 充分（ ）充分（ ）
314
中医疗效评定病种数（ ）
疗效标准制定 合理（ ）合理（ ）
工作资料 完善（ ）完善（ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
226
附件 1 三级中医骨伤医院评审标准（2018 年版）
第部分 中医药服务功
第章 发挥中医药特色优势措施
医院坚持中医发展方明确医院发展战
略医院中长期发展规划落实
二围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划
发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施
年度定期评价
三医院理体系中建立引导发挥中医药特色优势提
高中医床疗效考核奖惩激励机制科室综合考核目标
中发挥中医药特色优势提高中医床疗效作重指
标
四积极开展中医口支援工作制定鼓励措施
第二章 队伍建设
医院员配备合理符合国家关规定
二中医药员队伍建设规划计划认真组织实
施
三认真开展医师定期考核工作积极开展中医药继续
教育培训
第三章 骨伤专科建设
骨伤专科建设成效显著亚专科设置合理专科床
位设备员等达规定求
二制定实施专科建设发展规划工作计划发挥中
227
医药特色优势提高中医床疗效具体措施确定优势
病种应具明显中医药特色优势
三中医类系统接受中医药专业培训两年
床类执业医师诊疗行规范体现中医理念思维专科
医师熟练掌握常中医骨伤诊疗技术
四骨伤专科中医特色突出优势病种中医治疗
充分利中医技术方法优势病种服务量逐年增加
五开展中医床路径理工作定期床路径实施
情况进行分析断完善改进
六专科综合救治力较强独立开展骨伤专科常见
床技术具急性创伤复合创伤等急危重症救治力
现代诊疗技术应中医诊疗技术相结合
七开展骨伤专科床验整理应加强名老中医
学术验继承工作培养专科学术继承
八骨伤专科研究室开展提高中医床疗效专科
研究工作成果转化应床
第四章 床科室建设
国家中医药理局关规定合理设置床科
室医院科室命名规范
二中医医院床科室建设理指南相关
求加强科室建设理
三中医类系统接受中医药专业培训两年
床类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念思维
228
患者认
四住院诊疗行规范中医优势病种中医治疗
五开展骨伤急危重症疑难病例会诊救治体现
骨伤专科效技术支撑
六加强中医康复治疗理积极开展骨伤疾病康复
七开展床路径理工作定期床路径实施情况
进行统计分析断完善改进
八广泛合理应中医医疗技术积极开展中医综合
治疗
九定数量医疗机构中药制剂中药饮片中
成药达求
第五章 中药药事理
医院药事理组织定期床中药进行监督
评价指导合理遴选医疗机构中药
二中药房设置达医院中药房基标准
三医院中药饮片理规范采购验收储存养护
调剂煎煮符合求
四加强中药饮片处方理建立中药饮片处方点评制
度落实
五加强医疗机构中药制剂理
六积极开展体化特色中药服务挖掘整理特色中药
疗法传统中药加工方法推广
七床药师参中药药物治疗促进安全合理药
229
第六章 中医护理
护理理组织体系健全中医护理理职层
次护理理岗位职责明确
二加强中医护理队伍建设中医护理员配置合理
三积极开展辨证施护中医特色护理提供具中医
药特色健康教育康复指导
四积极运中医护理技术应次逐年升
五开展中医护理质量评价持续改进
六积极开展中医护理科研工作
第七章 文化建设
医院重视中医药文化建设
二医院价值观念体系体现中医药文化
三建立断完善行规范体系形成富含中医药文
化特色服务文化理文化
四加强医患沟通构建谐医患关系
五参中医医院环境形象建设范例开展中医医院环
境形象体系建设
第八章 治未病服务
发展治未病服务提供支撑
二治未病科功定位准确
三治未病科基条件满足业务需求
四求规范提供治未病服务
五积极开展中医健康宣教级医院提供技术指导
230
第二部分 综合服务功
第章 基求医院服务
医院设置功务
（）坚持公立医院公益性社会效益放首位履
行相应社会责义务
（二）医院功务定位明确符合区域卫生规
划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实
床位数均≥300 张科室设置床建筑面积员配备
设备设施符合三级中医骨伤医院基标准
二医院服务
（）医院改善诊疗环境提高工作绩效优化医疗
服务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间
等具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊
（二）急诊绿色通道理规范急危重症患者时
救治
（三）维护患者合法权益加强投诉理
（四）住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服
务
（五）执行烟医疗机构标准（试行）关 2011
年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
三应急理
（）根中华民国传染病防治法突发
公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发
231
现救治报告预防等务部门传染病理定期
监督检查总结分析持续改进传染病理传染病漏报
理原导致传染病播散
（二）遵守国家法律法规严格执行级政府制定
应急预案认真执行国家中医药理局关卫生应急工作
中充分发挥中医药作求承担突发公事件医疗救
援突发公卫生事件防控工作
（三）加强领导成立医院应急工作领导组建立应
急队伍落实责建立断完善医院应急理机制
（四）明确医院需应突发事件策略建立医
院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反
应力
（五）开展应急培训演练提高级类员应
急素质医院整体应急力
四床医学教育
（）教学师资设备设施符合中医药院校教育毕业
教育中医药继续教育师承教育求
（二）承担科医学生床教学实务
（三）承担基层中医骨伤床员培训务制定相关
制度培训师承教育实施方案具体措施予保障
（四）开展继续教育师承教育工作具体规划实
施方案提供培训条件资金支持
五科研理
232
（）鼓励医务员参科研工作制度办法
提供适费条件设施
（二）承担级类解决优势病种难点问题提高中
医床疗效核心中医骨伤专业科研项目获院外研
究费
（三）研究成果转化实践应激励政策
提高中医床疗效取成效
（四）法取相关资质药物床试验质量
理规范医疗器械床试验质量理规范相关求开
展床试验
（五） 医院床研究工作符合相关伦理审查规程
求
第二章 患者安全
确立查制度识患者身份
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步
骤
三手术安全核查理制度防止手术患者手术部
位术式发生错误
四床危急值理制度妥善处理医疗安全（
良）事件
五防范减少患者跌倒坠床等意外事件压疮发生
六医院感染风险防范机制保障患者安全
233
第三章 医疗质量
医疗质量理组织制度
（）建立健全机构医疗质量安全风险理体系
医疗质量理办法等相关求细化严格遵守
18 项医疗质量安全核心制度院长医疗质量理第责
切实履行医疗质量理持续改进领导决策职

（二）合理设置医院质量理组织定期研究医疗质量
理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供
支持
（三）医疗质量理持续改进方案医疗关键环
节重点部门理标准措施医疗护理等职部门负责
实施全面医疗质量安全理持续改进方案承担指导
检查考核评价医疗质量理工作
（四）建立完善医疗质量理制度操作规范床
诊疗指南医疗技术（包括限制床应医疗技术重
点医疗技术新技术新项目）理制度设立专门医疗
质量理部门负责全院医疗护理医技质量实行监
建立部门医疗质量理协调机制
（五）科室负责科室质量安全理第责
科室质量安全理组成员接受质量理培训具相关
质量理技开展质量理工作
二医疗技术理
234
（）医院提供功务相适应医疗技术服务
符合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦
理原技术应安全效
（二）医疗技术理符合国家相关规定理办法
应未批准已废止淘汰技术器械
（三）医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预
案组织实施新开展医疗技术安全质量疗效
济性等情况进行全程追踪理评价时发现采取相
应措施降低医疗技术风险
（四）建立医院医疗技术理档案实行医疗技术分类
理建立落实手术分级准入理制度实施手术
麻醉介入等高风险技术操作卫生专业技术员实行授
权理定期进行技术力质量绩效评价
三医技科室质量理
（）床检验质量理
1．床检验部门设置布局设备设施符合医疗机
构床实验室理办法服务项目满足床诊疗需
提供 24 时急诊检验服务
2．实验室安全流程制度相应标准操作流程
遵实施记录
3．具备床检验专业资质员进行检验质量控制
活动解释检查结果
4．检验报告时准确规范严格审核制度
235
5．实验室床建立效沟通方式途径保证
床咨询时受理处理床医师提供合理实验室信
息服务
6．开展室质控参加室间质评床旁检验项目
规定进行严格质量控制
（二）病理质量理
1．病理科设置布局设备设施符合病理科建设
理指南（试行）求服务项目满足床诊疗需
2．事病理诊断工作技术工作员资质符合病
理科建设理指南（试行）求诊断制片质量符合
相关规定
3．医院感染控制环境安全理程序措施遵
实施记录环境保护员职业安全防护符合规定
4．时提供规范病理诊断报告严格审核制度
落实
5．落实全面质量理改进制度规定开展质量控
制活动记录
6．病理医师床医师时沟通相关制度流程
解释病理检查结果床诊断外科手术方案提供支持
（三）医学影质量理
1．医学影（放射CTMRI超声等）部门设置布
局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足
床诊疗需提供 24 时急诊影服务
236
2．规章制度落实岗位职责执行技术操作规范
提供贵方服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图
质量评价
3．提供规范医学影诊断报告审核制度疑
难病例分析读片制度重点病例访反馈制度
4．制定医学影设备定期检测制度环境保护受检
者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记
录
四科室质量理
（）手术治疗理
1．实行手术医师资格准入制度手术分级授权理制
度建立定期手术医师资格力评价授权机制
2．实行患者病情评估术前讨制度遵守诊疗规范
制定诊疗手术方案记录病历中
3．患者手术前知情意包括术前诊断手术目
风险高值耗材选择选择诊疗方法
等
4．医院重手术报告审批制度急诊手术理措
施保障急诊手术时安全
5．手术预防性抗菌药物应选择时机符合规
范手术抗菌药物应理制度预防抗菌药物规范
6．手术全程术注意事项时准确记录
病历中手术离体组织应做病理学检查明确术诊断
237
7．质量安全理组定期分析影响围手术期质
量安全素非计划次手术手术发症等
医院理评价指标实施理评价改进手术质量安全
（二）麻醉治疗理
1．麻醉医师资格分级授权理制度规范定期
力评价授权机制麻醉员配备合理
2．实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方
案风险评估结果记录病历中
3．履行患者麻醉前知情意（包括治疗风险优点
选择）
4．执行手术安全核查实施麻醉操作全程记录
病历麻醉单中
5．麻醉复苏室理措施位实施规范全程
监测记录麻醉患者恢复状态麻醉发症防范措施
位
6．建立术镇痛治疗理规范流程效执
行
7．建立麻醉科手术科室输血科效沟通积极
开展体输血严格掌握术中输血适应症合理安全输血
8．定期分析麻醉理评价指标开展麻醉质量评价
确保患者麻醉安全
（三）重症医学科理
1．重症医学科室布局设备设施专业员资质
238
力设置医院感染控制符合中医医院重症医学科建设
理指南基求
2．科室工作制度岗位职责技术规范操作规程
重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分
3．医师护理员实行资格技术力准入授权
理重症疑难患者实施学科联合查房制度患者诊疗
活动治医师员持负责
4．医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎
导致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防
监控方案质量控制指标切实执行
5．质量安全理组定期评价质量促进持续
改进
（四）感染性疾病理
1．执行传染病防治法相关法律法规规章
规范健全传染病防治医院感染理组织架构完善理
制度组织实施
2．感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部
门规定重点传染病防治专家组
3．根标准预防原采取标准防护措施医务
员提供符合国家标准消毒防护品医疗废物
理条例处理废物
4．开展传染病监测报告工作专门部门
员负责传染病疫情报告工作规定进行网络直报
239
5．定期工作员进行传染病防治知识技培训
公众开展传染病预防知识教育咨询
（五）输血理持续改进
1．落实中华民国献血法医疗机构床
血理办法床输血技术规范等关法律规范
制定输血理制度进行培训
2．设立输血科具备床提供时服务力满
足床需非法采供血液行
3．加强床血程理严格掌握输血适应症促
进床安全合理科学血
4．开展血液质量理监控制定实施控制输血严重
危害（SHOT）（输血传染疾病输血良反应输注效）
方案严格执行输血技术操作规范
5．开展血液全程理落实床血申请申请审核
制度履行血报批手续执行输血前核制度做血液
入库贮存发放理
6．落实输血相容性检测理制度做相容性检测
实验质量理确保输血安全
（六）医院感染理
1．医院感染理组织医院感染控制活动符合医
院感染理办法等规章求医院功务床
工作相匹配
2．开展医院感染防控知识培训教育
240
3．医院感染监测规范加强监测重点部门重
点环节重点群高危险素采监控指标理控制
降低医院感染风险
4．执行医务员手卫生规范实施性监改
进活动
5．重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程
序部门参重耐药菌理合作机制重
耐药菌医院感染实施监改进
6．应感染理信息指标指导床合理抗菌
药物
7．消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供
应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心
清洗消毒灭菌效果监测标准医院隔离技术规范
求
8．医院感染理组织监测医院感染危险素医院感
染率变化趋势根医院感染风险医院感染发病率
（）患病率变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感
染监测结果
9．医院感染信息化建设满足医院感染监控灭菌产品
质量理需
五住院诊疗理
（）符合法定资质医务员制度质量理
求诊疗指南规范住院患者提供质化医疗服务
241
（二）科室负责全面负责科室住院诊疗级医师
职责明确落实加强入院检诊患者病情评估落实知情
意制度
（三）危重疑难患者实施学科综合诊疗适宜
院外会诊制度流程理
（四）规范激素肠道外营养抗菌药物化学治疗药
物等重点治疗药物
（五）规范出院理制度患者提供规范出院
结出院医嘱出院治疗康复访方案
六病历（案）质量理
（）医疗机构病历理规定等关法规规
范求设置病案科（室）配备专(兼)职员负责病案
质量理持续改进工作配备相应设备设施员梯
队
（二）规定保存病历资料保证获性
（三）病历书写质量评估机制定期提供质量评估
报告
（三）采国际疾病分类代码（ICD10）中医病证
分类代码（TCD）手术操作分类（ICD9CM3）出院
病案进行分类编码建立科学病案库理体系包括病案
编号示踪系统出院病案信息查询系统
（四）电子病历理符合规定求电子病历信息
严格安全保护措施
242
第四章 药事理
加强药品理效控制药品质量保证药安全
二执行处方理办法开展处方点评促进合理
药
三抗菌药物床应指导原等求合理
药品监督机制
四药物安全性监测理制度规定报告药物
良反应
第五章 护理质量理
加强护理质量理制定护理制度常规操作规
程
二护理力资源配备医院功务致
三根分级护理（WST4312013）原求
实施护理措施
四实施责制整体护理患者提供全面全程专
业性化护理服务优质护理服务落实位
五特殊护理单元相关理规范进行质量理
监测
第六章 医院理
强化法律意识法开展执业活动
二建立健全医院理制度合理设置理组织
三加强医院信息化建设满足医院理床医疗
科研服务需
243
四加强财务价格理规范医院济运行
五成立医学装备理部门建立完善医学装备理
制度
六建立健全行风建设组织体系工作机制完善社会
评价指标体系实施
第三部分 建设
第章 加强领导
健全完善委工作制度落实岗双责求
二建立重事项理制度落实务公开
三坚持干部原
四加强统战群团工作领导推进精神文明文化
建设
五加强领导班子干部队伍作风建设
第二章 加强基层建设
加强基层支部建设认真落实三会课制度
完善工作机制
二发挥支部战斗堡垒作员先锋模范作
三加强员教育理监督服务功提高
员素质
第三章 反腐倡廉建设
建立健全风廉政建设责制度体系
二加强风廉政反腐倡廉宣传教育完善权力
制约监督实行廉洁风险防控
244
三加强廉洁律项制度执行情况监督
245
附件 2 三级中医骨伤医院分等标准评审核心指标
（2018 年版）
三级中医骨伤医院分等标准
根中医医院评审暂行办法三级中医骨伤医院评
审结分：甲等乙等合格三级中医骨伤医院评
审标准实施细（2018 年版） 1100 分中第部分
中医药服务功600 分第二部分综合服务功400
分 第三部分建设100 分三级甲等中医骨伤医院
三级乙等中医骨伤医院合格中医骨伤医院划分标准
：
（）三级甲等中医骨伤医院应满足条件：
1．第部分第二部分分总分≥900 分
2．第部分章分值低该章总分 85
3．第二部分分≥340 分
4．第三部分分≥90 分
5．医院感染理部分分≥21 分
6．核心指标全部符合求
7．达省级中医药理部门附加条款三级甲等中医
骨伤医院求
（二）三级乙等中医骨伤医院应满足条件：
1．第部分第二部分分总分≥750 分
2．第二部分分≥280 分
3．第三部分分≥90 分
246
4．中医药服务功部分核心指标符合求数≥10综
合服务功部分核心指标符合求数≥8
5．达省级中医药理部门附加条款三级乙等中医
骨伤医院求
（三）情形评审结定合格：
1．第部分第二部分分总分＜750 分
2．第二部分分＜280 分
3．第三部分分＜90 分
4．中医药服务功部分核心指标符合求数＜10 综
合服务功部分核心指标符合求数＜8
二三级中医骨伤医院评审标准（2018 年版）核心
指标
标准细中基重未达求势
必影响特色优势中医床疗效医疗质量患者安全指
标列核心指标具备否决作核心指标求：
（）中医药服务功部分核心指标
核心指标：科室综合考核目标中发挥中医药特色优
势提高中医床疗效相关指标
核心指标二：中医类执业医师系统接受中医药专业
培训两年非中医类执业医师占执业医师总数
例≥60中医类执业医师系统接受中医药专业培训
两年非中医类执业医师占执业医师总数例未
达 60年度增长超 5 百分点
247
核心指标三：骨伤专科制定专科优势病种常见病种
中医诊疗方案体现医院科室床实际突出骨伤专科独
特中医药诊疗技术方法床中应抽查 5
亚专科 5 病种中符合求完善中医诊疗方案数
量≥4
核心指标四：医院床科室命名符合国家中医药理
局关规范中医医院床科室名称通知（国中医药
发〔2008〕12 号）等关规定科室名称中医西
医中西医结合字样治未病科原治未病科（治
未病中心）作科室名称（历史革产生中医预
防保健科命名保留整合健康理资源产生健康
理中心（治未病）等命名采）国医堂
名医工作室保健中心体检部预防保健科作
治未病科名称
核心指标五：床科室（麻醉科外）制定少 3
常见病中医优势病种诊疗方案体现医院院床实
际特色床中应抽查 2 床科室 6
病种中符合求完善中医诊疗方案数量≥4
核心指标六：非药物中医技术治疗次数占门诊总次
数例≥15
核心指标七：中药处方（饮片中成药院制剂）处
方数占门诊总处方数例≥60中药饮片医疗机构中
药制剂处方数占门诊总处方数例≥40例 10
248
较年度增长超 7 百分点例
1025较年度增长超 5 百分点例
2540较年度增长超 3 百分点
核心指标八：建立中药饮片采购制度采购程序符合相
关规定供应商资质齐全定期评估
核心指标九：中药饮片处方点评工作制度开展中药
饮片处方点评工作工作记录完整
核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合求
抽查 3 科室科室开展中医护理技术项目数≥4
项
核心指标十：门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中
医药知识中医病名中医术语科室中医
药特色相结合中药候药区宣传中医药相关知识
核心指标十二：治未病科室功定位准确医院
级科室
（二）综合服务功部分核心指标
核心指标：医院功务定位明确符合区域
卫生规划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编
制实床位数均≥300 张科室设置床建筑面积
员配备设备设施符合三级中医骨伤医院基标准
核心指标二：加强急诊检诊分诊落实首诊负责制
时救治急危重症患者
核心指标三：诊疗活动中严格执行查制度
249
少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保
正确患者实施正确操作
核心指标四：建立手术安全核查理制度工作流程
核心指标五：制定重耐药菌医院感染控制理规范
程序实施监改进
核心指标六：药事理组织设抗菌药物理组
员结构合理职责明确医务员进行抗菌药物合理应
培训考核
核心指标七：医院优质护理服务规划目标实施方
案推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励
机制
核心指标八：国家医疗卫生法律法规规章诊疗
护理规范框架开展诊疗活动
核心指标九：具备资质卫生专业技术员患者提
供诊疗服务超范围执业
核心指标十：急救生命支持系统仪器设备始终保持
状态

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