二级中医医院评审标准实施细则 （药事）

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1. 二级中医医院评审标准实施细则（药事）2014
2. 第一部分第五章中药药事管理5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）需要准备资料： 1、医院药事委员会成员名单 2、会议记录
3. 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（26分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考察
4. 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。实地考察
5. 5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。实地考察
6. 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。准备资料： 1、科室介绍 2、任职文件
7. 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。准备资料：任职文件
8. 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。准备资料： 1、在职继续教育培训制度 2、培训计划 3、培训资料
9. ★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。准备资料： 1、中药饮片采购制度 2、供应商资质文件 3、供应商定期评估报告
10. 5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整准备资料： 1、中药饮片验收管理制度 2、中药饮片验收记录本
11. 5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。准备资料： 1、中药饮片储存、养护管理制度 2、中药饮片养护记录
12. 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。准备资料： 1、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度
13. 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。准备资料： 1、中药饮片调剂制度（上墙） 2、中药饮片操作规范（上墙）
14. 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。准备资料： 1、产品目录 2、现场考察药材 3、使用小包装饮片处方
15. 5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
16. 5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。准备资料： 1、煎药室工作制度、工作流程、操作规范（上墙）
17. 5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。准备资料： 1、分区管理：清洗区、浸泡区、煎煮区、包装区、药品存放区 2、煎药质量控制监测检查记录
18. 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。准备资料： 1、清洁、消毒记录
19. 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。（现场检查） 5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。准备资料： 1、操作流程 2、煎药记录
20. 5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。准备资料： 1、现场检查 2、中药饮片调剂给付表
21. 5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）
22. 5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。准备资料：中药安全性监测管理制度
23. 5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。准备资料： 1、不良反应事件报告制度 2、药品不良反应事件报告表
24. 5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。准备资料： 1、处方点评制度 2、点评记录（处方、病历）
25. 5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 1、药物咨询（窗口） 2、中药及中药合理用药知识宣传与教育材料
26. 第二部分第四章药事管理4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
27. 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。准备资料 1、药品采购供应管理制度 2、药品采购供应流程
28. 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
29. 准备资料： 1、药品效期管理相关制度与处理流程 2、药品效期管理控制措施 3、高危药品目录及管理制度
30. 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。准备资料： 1、第二类精神药品管理制度 2、麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度 3、麻醉药品、第一类精神药品五专管理制度 4、麻醉药品、一类精神药品管理制度 5、特殊药品保管制度 6、医疗用毒性药品管理制度
31. 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。准备资料： 1、诊疗科室药品安全管理与使用制度 2、诊疗科室备用药品领用、补充流程
32. 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。准备资料：退药管理制度
33. 4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。准备资料：医师签名备案表
34. 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。准备资料： 1、医院基本用药供应目录 2、50张处方（含麻、精20张）
35. 4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。准备资料： 1、医院处方点评制度、实施细则、点评小组成员名单、 2、处方点评记录
36. 4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
37. ★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。准备资料： 1、抗菌药物管理小组成员名单及职责 2、抗菌药物合理应用培训及考核记录
38. 4.3.2医院将临床各科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。准备资料：将临床各科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标
39. 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。准备资料： 1、抗菌药物临床合理用药管理制度 2、抗菌药物分级管理制度 3、特殊使用抗菌药物审批流程
40. 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。准备资料：
41. 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。准备资料：抗菌药物临时采购程序
42. 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
43. 4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。准备资料： 1、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度 2、程序 3、记录（上交ADR表）
44. 4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。准备资料： 1、药品不良反应报告程序 2、药害事件调查、处理程序
45. 谢谢！

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