附件 3
三 级 中 医 肛 肠 医 院 评 审
专 家 手 册
（2018 年版）
四川省中医药理局
二○八年七月
1
目 录
三级中医肛肠医院评审专家组工作职责求 ………………1
评审专家组组成务分工……………………………………2
评审专家组预备会………………………………………………3
评审工作预备会…………………………………………………4
评审工作汇报会…………………………………………………6
评审专家组工作会 ………………………………………………8
评审工作反馈会…………………………………………………9
评审工作日程安排………………………………………………10
评审相关工作材料求…………………………………………11
三级中医肛肠医院评审工作报告纲……………………………13
三级中医肛肠医院评审分数汇总表（中医药服务功）……14
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（中医药服务功）…17
三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功）……………18
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（综合服务功）…26
三级中医肛肠医院评审分数汇总表（建设） ……………27
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（建设） ………28
三级中医肛肠医院评审分数汇总表(四川省中医医院等级评审
省级评审指标)…………………………………………………29
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表(四川省中医医院等级
评审省级评审指标)……………………………………………30
三级中医肛肠医院评审核心指标检查记录表…………………31
2
三级中医肛肠医院评审标准实施细…………………………37
第部分中医药服务功…………………………………38
第二部分 综合服务功…………………………………117
第三部分 建设………………………………………194
床类医师考核试题………………………………………202
四川省中医医院等级评审省级评审指标 ……………………207
附件 1……………………………………………………………222
附件 2……………………………………………………………239
1
三级中医肛肠医院评审专家组工作职责求
评审专家组组长职责
（）负责培训评审组成员答疑
（二）负责撰写评审报告指定专家组成员撰写时提交省级
中医药理部门组建指定评审组织
（三）评审组织反馈评审工作中存问题
二评审专家组成员职责
（）服组长分工工作安排完成组长分配务
（二）三级中医肛肠医院评审标准细专家手册求认
真开展评审
（三） 评审日程时报撤离中途离开评审现场
三评审专家组求
（）熟悉三级中医肛肠医院评审专家手册相关文件解
评审工作容意义掌握基方法工作流程
（二）应评审工作开始前1天达评审医院
（三）召开预备会议落实评审项工作材料准备
（四）遵守评审纪律做实事求走场乱表态
（五）着正装佩带相应证件准备手提电脑
（六）接受超标准食宿安排工作期间饮酒接受礼金
礼品参公款支付游览娱乐活动
（七）未允许外界泄露评审情况
（八）统格式容三级中医肛肠医院评审专家手册
2
评审专家组组成务分工
专家源 专业组 数 务分工
外省专家
理组
（组长） 1 中医药服务功部分第章
第二章第七章第八章
床科室组 1 中医药服务功部分第四章
护理组 1 中医药服务功部分第六章
综合服务功部分第五章
省专家
肛肠专科组 1 中医药服务功部分第三章
药事组 1 中医药服务功部分第五章
综合服务功部分第四章
理组 2
综合服务功部分第章
第二章第六章建设部分
第章第二章第三章 四
川省中医医院等级评审省级评审指
标部分第章第二章第三
章
床科室组 1
综合服务功部分第三章
二四（）（二）
五六

专业
组
检验
输血 1 综合服务功部分第三章
三（）四（四）
病理 1 综合服务功部分第三章
三（二）
影 1 综合服务功部分第三章
三（三）
医院
感染 1 综合服务功部分第三章
四（三）（五）
合计 12
注：务分工仅供参考具体务分工组长根情况协调
3
评审专家组预备会
目
评审专家组培训分组分工互相熟悉学评审标准
二场
医院协助安排合适方
三医院方面参者

四评审组方面
评审组全体成员
五时间
评审专家组成员报
六容
（）评审专家组组长评审专家组成员进行培训学三级
中医肛肠医院评审专家手册熟悉评审指标评审方法
（二）进行评审工作务分解根承担务分发评审相关
记录表
（三）评审专家组成员明确务熟悉承担务指标检
查方法解相关记录表填写求
4
评审工作预备会
目
介绍评审组成员医院领导评审方式方法容作
阐述
二场
医院行安排院合适方
三医院方面参者
（）医院领导
（二）负责协调检查日程医院工作员
（三）医院指派员
四评审组方面
评审组全体成员
五容
（）介绍评审组全体成员
（二）介绍医院领导组成员
（三）评审员介绍评审日程安排方面问题活动
（四）说明评审标准相关问题介绍评审方式方法需院
方提供文件资料
（五）确定评审日程解评审医院准备情况评审需查阅
文件资料否准备
（六）确定食宿车等关安排保证评审工作正常进行基
础量节省时间开支
5
（七）确定离开时间
六相关准备
（）准备会议室
（二）通知医院接员评审组成员直达会议室
（三）会员手份评审日程安排
（四）确定陪领导相关员
（五）安排餐
（六）评审日程安排通知相关员
（七）评审组成员佩戴身份牌
6
评审工作汇报会
目
评审专家组介绍评审工作务求听取评审医院工作汇
报
二 场
医院行安排院合适方
三 参加员
（）评审组方面
评审专家组全体员
（二）医院方面
1医院领导
2负责协调检查日程医院工作员
3医院指派员
四时间
评审第天午 830845
五容
（准备记录组长指定名评审专家组成员负责记录）
（）8：30分评审汇报会准时开始
（二）评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始介绍参
加次评审专家组成员
（三）评审组专家组组长介绍次评审专家组工作基求宣
布评审工作纪律：
基求：保证评审工作客观性科学性公性公正性
7
效性医院实事求弄虚作假发现通报批评
工作纪律：时间短员少工作量安排检查
评估关活动保证足够评审时间家医院评审时间3天
提前结束评审中午量安排助餐工作餐安排桌餐
（四）评审医院领导介绍评审情况报告
8
评审专家组工作会
目
评审专家沟通汇总评审工作情况
二场
医院协助安排合适方
三参加员
评审组全体成员
四时间
通常安排检查结束
五容
（）组根评审标准细填写完善检查记录表分汇
总表等
（二）汇总评审情况纳发现亮点问题
（三）讨评审报告框架容
9
评审工作反馈会
目
评审专家组专家分组医院反馈评审工作总体情况提出持
续改进意见建议
二场
医院行安排院合适方
三医院方面参者
医院院领导职部门负责科全院职工
四评审组方面
评审组全体成员
五会议容
（）专家组反馈医院评审总体情况包括亮点存问题
改进意见建议反馈评审建议结评审分数核心指标检查结果
（二）医院院长发表意见
10
评审工作日程安排
第天
午
（）830 评审汇报会准时开始
（二）8451200 实评审开始评审专家组分组进行实评审
二午
（三）14001800 评审专家组分组继续进行实评审
第二天
午
8301200 评审专家组分组继续进行实评审
二午
14001800 评审专家组分组继续进行实评审
第三天
午
8301200 评审专家组分组继续进行实评审
二午
（）14001600 召开评审专家组会议汇总分析实评审情况
（二）16001730 召开评审工作反馈会议
11
评审相关工作材料求
评审专家组需寄送材料
1评审工作报告
2评审分数汇总表评审分数汇总合计表
3评审核心指标检查记录表
4评审标准实施细
5四川省中医医院等级评审省级评审指标检查记录表
6国家中医重点专科建设监测指标体系情况表
7评审专家组工作会议记录
8专家记录（暂秘书保存评审报告正式印发寄送四
川省中医药理局医政处）
9检查材料（包括评审医院专家组提供材料）
评审工作结束 1 周提供 1 份完整述材料电子纸质资料装
入牛皮纸文件袋中交四川省中医药理局医政处
二评审医院专家组提交材料
1医院评审申请书
2医院评报告查评分表
3逐级报属中医药理局部门意见初评报告（局直属注
册医疗机构提供）
4评审周期接受中医药理部门关部门检查指导结果
整改情况
5评审周期年度中医医院医疗质量监测信息反映中医特
色优势中医床疗效医疗质量安全医院效率诊疗水等数
12
信息
6医院属县市级医疗机构设置规划
7需检查材料
三寄送址
址：成市锦江区春熙路街道永兴巷 15 号：四川省中医药理
局医政处
联系：谷晓峰 文莉莉
联系电话0288675718586522097
13
三级中医肛肠医院评审工作报告提纲
评审工作基情况
包括评审时间评审医院名称评审专家组组成等
二工作成效
评审中发现典型亮点
三存问题
针评审标准评审中发现问题
四意见建议
五
评审建议结评审分数报告撰写时间评审专家组组长成员
签字
14
三级中医肛肠医院评审分数汇总表（中医药服务功）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
发
挥 中 医 药
特 色 优 势
措 施
（30 分）
111 2 126 2
112 3 131 2
121 1 ★132 4
122 1 133 2
123 2 141 4
124 2 142 3
125 2
计
二 队
伍 建 设
（85 分）
★211 7 221 3
212 3 222 5
213 5 223 3
214 5 224 4
215 7 231 3
216 2 232 4
217 4 233 4
218 4 234 4
219 4 235 5
2110 4 236 5
计
三 肛 肠
专 科 建 设
（170 分）
311 3 346 10
312 5 347 5
313 5 348 1
314 3 351 4
315 5 352 4
316 3 353 4
317 3 354 3
321 2 361 5
322 2 362 5
323 1 363 5
324 3 364 5
331 8 371 3
332 10 372 3
333 10 373 3
15
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
334 5 374 2
★341 10 375 2
342 3 381 2
343 6 382 3
344 4 383 4
345 6
计
四床
科室建设
(115 分)
411 3 446 10
★412 5 447 5
421 4 448 5
422 5 45 5
423 4 461 4
424 2 462 2
431 8 463 2
432 3 464 2
433 4 471 3
★441 6 472 4
442 2 473 3
443 3 ★481 4
444 4 482 4
445 5 483 4
计
五 中 药
药 事 理
(80 分)
51 2 539 3
521 3 5310 1
522 2 5311 3
523 3 5312 1
524 2 541 2
525 1 ★542 2
526 2 543 2
527 3 544 4
528 2 545 2
★531 3 551 2
532 3 552 1
533 3 561 2
534 2 562 1
16
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
535 5 571 3
536 2 572 3
537 4 573 2
538 2 574 2
计
六 中 医
护 理 (60
分)
611 2 633 6
612 2 634 4
613 2 635 3
614 2 641 3
615 2 ★642 4
621 5 643 5
622 2 651 3
623 2 652 3
624 3 661 1
631 3 662 1
632 2
计
七 文 化
建 设 （ 30
分）
711 2 732 2
712 2 733 2
721 2 734 2
722 2 741 4
723 1 742 2
724 1 751 2
731 2 ★752 4
计
八 治
未 病 服
务（30 分）
811 15 841 2
812 15 842 2
★821 3 843 2
822 2 844 1
831 2 845 1
832 3 851 2
833 3 852 2
834 2
计
组长签字： 组员签字 检查时间： 年 月 日
17
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（中医药服务功）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 发挥中医药特色优势措施 30 分
第二章 队伍建设 85 分
第三章 肛肠专科建设 170 分
第四章 床科室建设 115 分
第五章 中药药事理 80 分
第六章 中医护理 60 分
第七章 文化建设 30 分
第八章 治未病服务 30 分
合 计 600 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
18
三级中医肛肠医院评审分数汇总表（综合服务功）
第章 基求医院服务评审分数汇总表（40 分）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
医院设
置功
务（5 分）
1111 2 ★112 2
1112 1
计
二医院服
务（15 分）
1211 2 1223 1
1212 3 1231 05
1213 2 1232 05
1214 1 1233 1
★1221 1 124 15
1222 1 125 05
计
三应急
理（8 分）
131 1 1333 1
1321 1 134 1
1322 1 1351 15
1331 05 1352 05
1332 05
计
四床医
学 教 育 （ 6
分）
141 2 143 1
142 15 144 15
计
五科研
理（6 分）
151 2 153 1
1521 15 154 05
1522 05 155 05
计
第章应分 40 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
19
第二章 患者安全评审分数汇总表（30 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
211 2 241 2
★212 3 242 2
213 2 243 2
214 2 251 2
221 1 252 1
222 1 261 2
★231 3 262 1
232 2 263 2
第二章应分 30 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
20
第三章 医疗质量评审分数汇总表（210 分）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
医院质量
理组 织
制度（10 分）
311 2 314 2
312 2 315 2
313 2
计
二医疗技术
理（15 分）
3211 2 3232 2
3212 1 3241 1
3213 1 3242 3
322 2 3243 2
3231 1
计
三医技科室
质量理(55
分）
33111 1 3323 2
33112 1 33241 1
33113 1 33242 1
33114 1 33243 2
33121 1 3325 1
33122 2 3326 2
33123 1 33311 3
33124 1 33312 2
33125 1 33313 1
33126 1 33321 2
3313 1 33322 1
3314 6 33323 1
3315 1 33324 1
3316 1 33325 1
33211 1 33331 3
33212 1 33332 2
33213 1 33341 1
33221 2 33342 1
33222 1 33343 1
计
四科室
质 量 理
34111 2 34421 1
34112 2 34422 05
21
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
（100 分） 34113 1 34423 05
34121 2 34431 1
34122 2 34432 1
34131 2 34433 1
34132 15 34434 1
34133 15 34441 1
34141 2 34442 1
34142 2 34443 1
3415 2 34444 1
34161 1 34451 05
34162 1 34452 1
34171 1 34453 05
34172 2 34461 1
34211 2 34462 1
34212 2 34511 2
34221 2 34512 05
34222 2 34513 1
3423 2 3452 05
34241 1 34531 1
34242 2 34532 1
34243 2 34533 1
34251 1 34534 1
34252 2 34535 1
3426 2 3454 2
3427 3
★
34551
2
3428 2 34552 05
3431 1 34553 05
34321 1 34561 1
34322 1 34562 1
34323 1 34571 2
34331 1 34572 2
34332 2 34573 1
3444 2 34574 1
34351 05 34581 05
22
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
34352 05 34582 05
34411 05 34591 1
34412 05 34592 1
计
五住院诊疗
理（15 分）
3511 1 3531 1
3512 1 3532 1
3513 1 3541 2
3521 1 3542 1
3522 1 3543 1
3523 1 3551 1
3524 1 3552 1
计
六病历（案）
质量理（15
分）
361 1 3633 1
3621 05 3634 1
3622 05 3641 1
3623 1 3642 3
3631 1 3643 1
3632 1 365 3
计
第三章应分 210 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
23
第四章 药事理评审分数汇总表（30 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
411 1 423 2
412 2 ★431 3
413 2 432 1
414 2 433 3
415 1 434 2
416 1 435 2
421 1 441 2
422 4 442 1
第四章应分 30 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
24
第五章 护理质量理评审分数汇总表（40 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
511 3 ★541 2
512 2 542 2
521 2 543 4
522 2 544 3
523 1 545 3
524 2 551 2
531 2 552 2
532 2 553 1
533 4 554 1
第五章应分 40 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
25
第六章 医院理评审分数汇总表（50 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
611 2 641 2
★612 2 642 1
★613 2 643 1
614 1 644 2
615 1 645 1
621 2 646 1
622 2 651 2
623 2 652 1
624 2 653 1
631 1 ★654 2
632 2 655 2
633 1 661 2
634 2 662 2
635 1 663 2
636 2 664 2
637 1
第六章应分 50 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
26
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（综合服务功）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 基求医院服务 40 分
第二章 患者安全 30 分
第三章 医疗质量 210 分
第四章 药事理 30 分
第五章 护理质量理 40 分
第六章 医院理 50 分
合 计 400 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
27
三级中医肛肠医院评审分数汇总表（建设）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
加 强
领 导
（40 分）
111 4 132 4
112 4 141 4
121 4 142 4
122 4 151 4
131 4 152 4
计
二 加
强 基 层
建 设
（30 分）
211 5 231 4
212 5 232 3
221 5 233 3
222 5
计
三 风
廉 政 建 设
（30 分）
311 4 322 5
312 3 331 5
313 3 332 5
321 5
计
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
28
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（建设）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 加强领导 40 分
第二章 加强基层建设 30 分
第三章 风廉政建设 30 分
合 计 100 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
29
三级中医肛肠医院评审分数汇总表
（四川省中医医院等级评审省级评审指标）
省（治区直辖市） 医院
指标名称
指标编
号
分值 实际分 指标编号 分值 实际分
落实医疗卫
生体制改革等相
关务（75 分）
111 4 191 2
112 3 192 2
113 3 193 2
114 3 194 2
12 3 195 2
13 3 1101 5
14 3 1102 5
15 3 1103
16 10 1111 4
17 5 1112 3
18 5 1113 3
计
二推进健康服
务业发展（10 分）
21 4 23 3
22 3
计
三创新中医诊
疗模式（15 分）
311 3 313 3
312 5 314 4
计
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
30
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表
（四川省中医医院等级评审省级评审指标）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 落实医疗卫生体制改革等相关务 75 分
第二章 推进健康服务业发展 10 分
第三章 创新中医诊疗模式 15 分
合 计 100 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
31
三级中医肛肠医院评审核心指标检查记录表
省（区市） 医院 评审分： 分
说明： 关核心指标判定
核心指标评分评审标准实施细中评分细求进行
分核心指标符合求否判定评审核心指标求进行判
定举例说明：中医药服务功部分核心指标 211 中医类执
业医师（含执业助理医师）占执业医师总数例≥60评分细
进行分时求低标准（60）1 百分点扣 1 分分值
7 分扣完止判定否通时核心指标判定求中
医类执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数例≥60中
医类执业医师占执业医师总数例未达 60年度增长超
5 百分点
综合服务功部分核心指标判定：出现评分细中分
情况时认符合求分 0 判定符合举例说明
：指标 231建立手术安全核查理制度工作流程
未开展手术安全核查理分情况判定该项指标
合格果记录完整扣掉 3 分该项分 0 分
判定合格
32
第部分中医药服务功核心指标检查情况记录表
指 标 编 号 检 查 记 录
发挥中医药
特色优势措
施
132
科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医
床疗效相关指标：
[1] [2]
二队伍建设 211
2017 年度情况：
执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师占执业医师例
2016 年度情况：
执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师占执业医师例
2017 年度 2016 年度增长百分点：
三肛肠专科建
设
341
国家中医药理局印发诊疗方案基础制定专
科优势病种常见病种中医诊疗方案体现医院科室
床实际突出肛肠专科独特中医药诊疗技术方法
床中应抽查 5 病种中符合求
完善中医诊疗方案数量
四床科室建
设
412
医院命名符合规定：[1] [2]否
床科室命名符合规定：[1] [2]否
治未病科名称否命名：
1国医堂 [1] [2]否
2名医工作室 [1] [2]否
3保健中心 [1] [2]否
4体检部 [1] [2]否
5预防保健科 [1] [2]否
441
床科室（麻醉科外）制定少 3 常见病中
医优势病种诊疗方案体现医院院床实际特色
床中应抽查 2 床科室（麻醉科
33
外） 6 病种中符合求完善中医诊疗方案
数量
481
2017 年度情况
门诊总处方数 张
中药（饮片中成药院制剂）处方数 张
中药饮片医疗机构中药制剂处方数 张
中药（饮片中成药院制剂）处方数门诊总处方数
例
中药饮片医疗机构中药制剂处方数门诊总处方数
例
2016 年度情况
门诊总处方数 张
中药饮片医疗机构中药制剂处方数 张
中药饮片医疗机构中药制剂处方数门诊总处方数
例
2017 年度 2016 年度中药饮片医疗机构中药制剂处
方数门诊总处方数例增长 百分点
五中药药事
理
531
建立中药饮片采购制度采购程序符合相关规定供应
商资质齐全评估[1] [2]否
542
中药饮片处方点评工作制度开展中药饮片处方点评
工作工作记录完整[1] [2]否
六中医护理 642
科室开展中医护理技术项目数符合求抽查 3
科室科室开展中医护理技术项目数少 4 项
[1] [2]否
七文化建设
752
门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药知识
中医病名中医术语科室中医药特色相结
合中药候药区宣传中医药相关知识
1门诊走廊 [1] [2]否
2候 诊 区 [1] [2]否
3住院部走廊 [1] [2]否
4中药候药区 [1] [2]否
34
评审该项指标分： 分
八治未病
服务
821
治未病科室功定位准确医院级科室
[1] [2]否
填报求：
1表容应中医肛肠医院评审标准实施细容致
2评审专家组表容真实性负责
第部分符合求核心指标数量：
检查组长（签名）：
组员签名：
检查时间： 年 月 日
35
第二部分综合服务功核心指标检查情况记录表
指 标 编 号 检 查 记 录
基
求医
院服务
112
医院功务定位明确符合区域卫生规划医疗
机构设置规划求保持适度规模医院编制实床位
数均≥300 张科室设置床建筑面积员配备设备
设施符合三级中医肛肠医院基标准
[1] [2]否
1221
加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重
症患者
[1] [2]否
二患者
安全
212
诊疗活动中严格执行查制度少时姓
名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实
施正确操作
[1] [2]否
231
建立手术安全核查理制度工作流程
[1] [2]否
三医疗
质量
34551
制定重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序实
施监改进
[1] [2]否
四药事
理
431
药事理组织设抗菌药物理组员结构合理职
责明确医务员进行抗菌药物合理应培训考核
[1] [2]否
五护理
质量理
541
医院优质护理服务规划目标实施方案推进开展
优质护理服务保障制度措施考评激励机制
[1] [2]否
36
六医院
理
612
国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架
开展诊疗活动[1] [2]否
613
具备资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务
超范围执业 [1] [2]否
654 急救生命支持系统仪器设备始终保持状态
[1] [2]否
填报求：
1表容应中医肛肠医院评审标准实施细容致
2评审专家组表容真实性负责
第二部分符合求核心指标数量：
检查组长（签名）：
组员签名：
检查时间： 年 月 日
37
三级中医肛肠医院评审标准实施细（2018 年版）
总体说明：
细指标均必查指标适三级公立中医肛肠医院民营中医肛肠医院参执行
二细中基重未达求势必影响特色优势中医床疗效医疗质量患者安全指标列核心指
标（★标示）具备否决作
三细指标评分指标分数范围扣分扣完止倒扣分
四细中 21 部分关员配备求三级中西医结合肛肠医院三级中西医结合医院求进行检查
五细指肛肠专科肛肠专业床科室含肛肠科亚专科检查评估肛肠专科涉抽取科室时肛肠亚专科
中进行抽取
六细指床科室指肛肠专科外床科室检查评估涉抽取床科室时非肛肠专业床科室中进
行抽取
38
第部分 中医药服务功（600 分）
第章 发挥中医药特色优势措施（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
11 医院坚持中医
发展方明
确医院发展战略
医院中长期发展规
划落实（5 分）
111 医院坚持中医
发展方医院功
务确定医院发展战
略
查阅相关资料实考查 医院未确定发展战略分
医院发展战略清晰未体
现中医发展方扣
1 分
2
112 医院重提高中医
床疗效中长期发展规
划落实位
查阅相关资料抽查 2 项具
体措施落实情况
医院未制定中长期发展规划
发展规划未体现中医
方分发挥中医药特
色优势措施缺少操作性
扣 2 分规划未落实项扣
15 分部分落实酌情扣分
（少项扣 05 分）未提供
相应效证原始资料
项扣 1 分
3
12 围绕医院中长期
发展规划制定医院
年度工作计划发
挥中医药特色优势
提高中医床疗
效具体措施
年度定期评价（10
分）
121 医院落实政府扶持中
医药发展保障政策执行
医保物价中医药倾斜
政策中医财政费专款专
落实位
查阅评审周期相关资料实
考查
未落实发现处扣 05 分
1
122 医院建立新形势符
合中医学术规律利发
挥中医特色优势方便群众
医中医诊疗模式提高
符合分
1
39
中医床疗效中医医院
服务水更满足民
群众中医药服务需求
123 医院年度工作计划
够体现医院发展战略中
长期发展规划指导思想
发挥中医药特色优势
提高中医床疗效具体
措施
查阅评审周期相关资料 医院未制定年度工作计划
工作计划中具体措施
分提供原始资料扣 1
分
2
124 发展中医重点专
（学）科加强中医药
培养具体措施明确
资金投入
查阅评审周期相关资料 具体措施项扣 1 分
资金投入项扣 05 分措
施未落实项扣 1 分部分
落实酌情扣分（少项扣
02 分）
2
125 医院影响中医药特
色优势发挥提高中医
床疗效关键问题系统
调研分析（少年
次）制订针性措施
查阅评审周期相关资料抽
查 2 项具体措施落实情况
未定期开展调研分析针
性措施分措施未落
实项扣 1 分部分落实
酌情扣分（少项扣 05
分）
2
126 医院中医药特色指
标（包括中医类执业医师
占执业医师总数例中药
员占药学员例中药
处方占处方总数例中
药饮片医疗机构中药制
剂处方占处方总数例
住院患者非手术治疗
查阅评审周期相关资料访谈
相关员 2 名
未定期进行考核分析
分分析具体扣 1 分 结
果未应改进效果扣
05 分员知晓扣
05 分
2
40
例等）定期（少年次）
进行考核分析
13 医院理体系中
建立引导发挥中医
药特色优势提高
中医床疗效考
核奖惩激励机制
科室综合考核目标
中发挥中医药特
色优势提高中医
床疗效作重
指标（8 分）
131 医院制定发挥中医药
特色优势提高中医床
疗效鼓励考核制度
查阅评审周期相关资料访
谈关员 3 名
未制定发挥中医药特色优势
提高中医床疗效鼓励考
核制度分制度完善
（制度系统分散种
相关制度中）扣 1 分已制
定未实施扣 1 分部分实
施扣 05 分员知晓
扣 03 分
2
★132 科室综合考核目标
中发挥中医药特色优势
提高中医床疗效相
关指标
查阅评审周期相关资料机
抽查科室员 3 名
科室综合考核目标中中医药
特色优势提高中医床疗效
指标分指标具体
未实施扣 3 分部分实施
扣 1 分员知晓扣
03 分
4
133 医院实行绩效工资
理发挥中医药特色优势
提高中医床疗效情况
考核结果体现科室分
配方案中
查阅评审周期相关资料机
抽查 2 科室 3 月绩效分配
明细访谈相关员 3 名
未实行绩效工资理分
考核结果未体现科室分配方
案中科扣 1 分部分体
现科室扣 05 分员
知晓扣 02 分
2
14 积极开展中医
口支援工作制定
鼓励措施（7 分）
141 口支援帮扶
协作工作纳入院长目标责
制医院年度工作计划
相关鼓励措施
查阅评审周期相关资料 未纳入院长目标责制扣 3
分未纳入医院年度工作计划
扣 2 分确定口支援
帮扶协作单位扣 2 分
鼓励措施扣 1 分
4
142 开展中医适宜技术推 查阅评审周期相关资料访 未开展中医口支援帮扶 3
41
广员交流等中医口支
援帮扶协作工作
谈关员 1 协作工作分未开展中
医适宜技术推广工作扣 2 分
未开展员交流工作扣 1 分
工作位酌情扣分（少
项扣 05 分）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
42
第二章 队伍建设（85 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
21医院员配备
合理符合国家关
规定（45 分）
★211 中医类执业医师（含
执业助理医师）占执业医师
例≥60
查阅评审周期事档
案相关证明材料
低标准 1 百分点扣 1
分 7
212 中医类执业医师（含
执业助理医师）占执业医师
例＜60床科室（口腔科
麻醉科外）招聘非中医
类执业医师
查阅评审周期事档
案相关证明材料
中医类执业医师（含执业助理
医师）占执业医师例＜60
科室招聘非中医类执业医
师分提供招聘员
明细扣 1 分
3
213 中药专业技术员占药
学专业技术员例≥60
查阅评审周期事档
案相关证明材料
低标准 1 百分点扣 1
分 5
214 护理员系统接受中医
药知识技岗位培训（培训
时间≥100学时）例≥70
低标准 1 百分点扣 1
分 5
215 床科室中（口腔
科麻醉科外）中医类执
业医师占执业医师总数例
≥60
床科室符合求科室
扣 1 分 7
216 院级领导中中医药专业
技术员例≥60
低标准 10 百分点扣 1
分 2
217 医院院领导医务护
理药剂教学科研部门
查阅查阅评审周期
事档案相关证明材
院长符合求扣 2 分
符合求扣 1 分 4
43
负责省级中医
药政策中医药知识理知
识系统培训院长应国
家级中医药政策理知识
系统培训科室负责中
医药政策理知识系统培
训
料
218 医院医务护理科研
教育等职部门负责
（包括正副职负责）中
中医药专业技术员例≥
60
查阅查阅评审周期
事档案相关证明材
料
低标准 5 百分点扣 1
分
4
219 床科室负责具中
医类执业医师资格 2
年中医药知识技系统
培训床类医师例≥
60
低标准 1 百分点扣 1
分
4
2110 床科室负责（口腔
科麻醉科外）中应具备
中医高级专业技术职务职资
格事相关专业工作 10 年
中医类执业医师
2 年中医药知识技系
统培训床类医师
符合求科室扣 1 分
4
44
22中医药员队
伍建设规划计划
认真组织实施
（15 分）
221 制定中医药员队伍建
设规划医院中长期规划中
相关容
查阅相关资料抽查
1 项措施落实情况
员队伍建设规划医院中
长期规划中相关容
分措施未落实效果显著
（国家级省级名中医专
科带头影响力够专（学）
科带头中青年专（学）科骨
干等级队伍梯队结构
合理现象未改善等）扣 2
分部分落实酌情扣分（少
项扣 1 分）
3
222 医院年度工作计划中
优化中医药员结构加强中
医药队伍建设具体措
施落实
查阅评审周期工作计
划抽查 2 项措施
落实情况
年度工作计划中相关措施
分措施未落实扣 3 分部
分落实酌情扣分（少项扣
1 分）未提供相关会议记录
工作记录总结等效原始资
料扣 2 分
5
223 医院重点专（学）科
带头继承选拔激励机
制组织实施
查阅相关资料访谈
相关员 2 名
选拔激励机制分
项目理费理日常理
等理措施扣 2 分未提供相
关会议记录工作记录总结等
效原始资料扣 2 分专
（学）科带头行业影响力
够扣 05 分
3
224 开展师承教育师承
教育计划具体措施
查阅评审周期相关资
料抽查 2 项具体措
具体措施分未开展师
承教育理扣 3 分计划措 4
45
施落实情况 施未落实项扣 2 分缺少相
关督导检查记录总结等效原
始资料等扣 2 分部分落实
酌情扣分（少项扣 1 分）
23认真开展医师定
期考核工作积极开
展中医药继续教育
培训（25 分）
231 根中医医院（含中
西医结合医院民族医医院）
中医类医师定期考核容
求开展中医药知识技
医师定期考核工作
查阅评审周期相关资
料机抽查 3 名医师
考核资料
未开展定期考核分具
体负责部门扣 2 分定期考核
工作方案未落实扣 2 分业务
水测评中医容扣
2 分职业道德考核工作业绩
考核中中医药相关求项
扣 1 分考核资料符合
扣 1 分
3
232 支持单位符合条件
员参加中医住院医师规范化培
训
查阅评审周期相关资
料抽查 3 名医师
培训档案
未支持单位员参加中医
住院医师规范化培训政策
分政策执行位
扣 2 分
4
233 开展中医药专业技术
员中医基础理基知识
基技培训科常见
病发病疑难病急危重
症中西医诊断鉴诊断准
确性断提高
查阅评审周期相关资
料机考核3名医师
未开展培训扣 3 分未提供培
训原始资料扣 2 分考核员
未掌握诊断鉴诊断中医诊
疗技术方剂项扣 1
分
4
234 年承担省级中医
药继续教育项目≥1 项中医
药专业技术员参加中医药继
查阅评审周期相关资
料机抽查 2 项目
5科室员继续教
年承担省级中医药继续
教育项目＜1 项扣 2 分缺少
项目实施相关资料项扣 1
4
46
续教育获规定学分例
达 100
育达标情况 分中医药专业技术员参加中
医药继续教育获规定学分
例达标低标准 5
百分点科室扣 05 分
235 开展非中医类执业医
师中医药基知识技培训
考核床科室中具中级
职称非中医类执业医
师中医药基知识技培训
考核例达 100
查阅相关资料现场考
核床科室非中医类
执业医师 5
未开展培训分未考核
扣 3 分考核例达标低
5 百分点扣 1 分现场考
核符合求扣 15 分
部分符合酌情扣分（少
扣 05 分）
5
236 建立中医药专业技术
员技术档案考评记录完整
抽查3名中医药专业技
术员技术考
评档案
未建立技术考评档案考
评中医药容扣 2 分 5
注：235：现场考核时手册附床类医师考核试题中抽取题目 5 名非中医类医师进行考核考核情况请记录附表 235
非中医类执业医师现场考核记录表中
专家签名： 检查时间： 年 月 日
47
附表 235 非中医类执业医师现场考核记录表
省（治区直辖市） 中医医院
序
号 考核员信息 考核点 考核记录 考核结果
1
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
2
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
3
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
4
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
5
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
注：未开展培训分未考核扣 3 分考核例达标低 5 百分点扣 1 分现场考核符合求扣 15 分部分符合酌情扣分
（少扣 05 分）
专家签名______________ 检查时间： 年 月 日
48
第三章 肛肠专科建设(170 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
31 肛肠专科建设成
效显著亚专科设置
合理专科床位设
备员等达规定
求（27 分）
311 应国家级中医重
点专科
查阅相关资料实考查 达标分 3
312 少独立设痔瘘
科肠科肠外科
便秘科肛肠病科肛
肠病康复科等 5 亚专科
中3 亚专科应设
病房
查阅相关资料实考查 达标分
5
313 专科床位总数低
全院床位总数 70
查阅相关资料实考查 专科床位总数＜70低
3 百分点扣 2 分 5
314 参中医医院医疗
设备配置标准求配备充
足中医诊疗设备现代专
科诊疗设备满足床工作
需（肛门镜乙状结肠
镜结肠镜直肠镜等）
查阅相关资料实考查 未配备中医诊疗设备
分中医诊疗设备配置
未达 7 类少类扣
2 分未达 15 种少
种扣 1 分诊疗设备
满足床工作需扣
1 分
3
315 中医类执业医师占
执业医师例≥70
查阅相关资料 低标准 5 百分点
扣 2 分 5
316 5 明确亚
专科学术带头国家
级学术团体职明确
学术骨干员够满足
专业方持续发展需

查阅相关资料实考查 学术带头符合求
扣 2 分学术带头社会
兼职事亚专科专业
符合扣 1 分学术
骨干满足需扣 1
分
3
49
317 重点专科建设监测数
中医住院病案首页监
测数填报真实完整准
确
查阅相关资料实考查 未求时报送相关数
分数填报
符合求酌情扣分（
少扣 1 分）
3
32 制定实施肛肠
专科建设发展规划
工作计划发挥中医
药特色优势提高中
医床疗效具体措
施确定优势病种
应具明显中医药
特色优势（8 分）
321 求制定肛肠专
科建设发展规划亚专科定
位清晰应医院发展规
划相匹配
查阅相关资料 未制定专科建设发展规
划分亚专科定位
清晰酌情扣分（少
扣 05 分）缺少制定
程效证原始资
料扣 1 分
2
322 制定年度肛肠专科工
作计划
查阅评审周期相关资料 未制定年度工作计划
少年扣 1 分工作计划
容完整发展规
划相符酌情扣分（
少扣 05 分）工作计划
未落实酌情扣分（少
扣扣 1 分）
2
323 制定肛肠专科发挥中
医药特色优势提高中医
床疗效具体措施（体
现年度工作计划中）
查阅评审周期相关资料抽
查 2 项措施落实情况
未制定具体措施分
措施未落实项扣 1 分
部分落实酌情扣分（
少扣 05 分）
1
324 确定优势病种应具
鲜明中医药特色优势
中医床疗效突出
查阅相关资料 未确定优势病种分
确定优势病种达收
治病种前列病种扣
1 分确定病种中医药
特色优势明显疗效
突出酌情扣分（病
种少扣 05 分扣
3
50
1 分）
33 中医类执业医
师诊疗行规范体
现中医理念思维
专科医师应熟练掌握
常中医肛肠疾病
诊疗技术（33 分）
331 中医类执业医师门
诊诊疗行规范体现中医
理念思路医师诊疗
程中充分应中医肛肠专
科诊疗方法技术
现场考查 3 名门诊医师诊治
少 5 名患者程
亚专科日门诊中医类
执业医师少 3
少 1 扣 1 分少 1
位患者扣 1 分医师诊
疗活动中未采中医四
诊病扣 2 分未
体现中医理念思维酌
情扣分（病扣
2 分）四诊资料收集
完整足支撑辨证分
型酌情扣分辨证分析
正确酌情扣分（
病扣 2 分）病
证未采中医治疗方
法病扣 1 分理
法方药致病
扣 1 分中成药辨
证病扣 1 分辨
证正确合理
酌情扣分中医非药
物疗法合理酌情扣分
（病扣 1 分）
医师诊疗程中未充分
应中医肛肠专科诊疗方
法技术次扣 2 分
8
51
332 中医类执业医师应
熟练掌握肛肠专科常中
医诊疗技术
抽查中医类执业医师 5 名
（三级医师级 12 名）
肛肠科常方剂常技术
掌握情况
未掌握扣 3 分
10
333 住院病历充分反映中
医辨证思维理念中医辨证
治正确率达 100
抽查评审周期 10 份档病
历
病历书写符合基规
范份病历扣 2 分四
诊资料足支持辨证
份病历扣 2 分理法方
药致份病历扣 2
分中成药应合理
份病历扣 2 分
10
334 级医师正确指导
级医师诊疗行
级医师查房记录中未
体现级医师指导作
份病历扣 2 分
级医师未时纠正级
医师诊疗缺陷份病
历扣 2 分中医药容
份病历扣 2 分
5
34 肛肠专科中医特
色突出优势病种
中医治疗充分
利中医技术方法
优势病种服务量逐年
增加（45 分）
★341 国家中医药理
局印发诊疗方案基础
制定专科优势病种常
见病种中医诊疗方案体
现医院科室床实际突
出肛肠专科独特中医药
诊疗技术方法床
中应
查阅 5 优势病种诊疗方案
（亚专科 1 ）相关
资料抽查 5 份运行病历（原
病种 1 份）
中医诊疗方案分
低 5 病种诊疗方案
少病种扣 2 分中
医诊疗方案未反映专科
特色病种扣 2 分
反映充分酌情扣分（
病种少扣 05 分）
诊疗方案基素（中西
医病名诊断中医药综
合治疗方法疗效评价等）
10
52
全少 1 素
病种扣 05 分肛肠专
科独特中医药诊疗技术
方法病种扣 2 分
手术病例未正确配合
中医药治疗方案扣
1 分未执行诊疗方案
份病历扣 2 分部分执
行份病历扣 1 分
342 定期（年少次）
优势病种诊疗方案实
施情况中医床疗效进
行分析总结评价完善
修订专科诊疗方案
查阅评审周期相关资料 未诊疗方案实施情况
中医床疗效进行评价
病种扣 1 分未定期
评价病种扣 1 分
分析总结评价位
酌情扣分评审周期未
进行方案修订扣 1 分
修订充分酌情
扣分切合床实际
酌情扣分
3
343 中医治疗率≥60优
势病种住院中医治疗率≥
70中医优势病种（前 3
位优势病种）出院数占总
出院数例≥60
查阅评审周期相关资料
现场核查
符合求核查属
实项扣 2 分
6
344 肛肠专科服务量相
应级中医专业科室中
领先诊疗病种前 3 位少
包括 2 中医优势病种优
查阅评审周期相关资料
抽查核实
门诊住院服务量明显较
低诊疗病种前 3 位中
医优势病种分服
务量较低酌情扣分优
4
53
势病种服务量逐年增加 势病种服务量未逐年增
加年扣 1 分
345 肛肠专科门诊次占
全院门诊总次例≥
70
查阅相关资料 降低 5 百分点扣 1 分
6
346 结扎枯痔药物
注射切开挂线等肛肠治
疗技术特色疗法操作规
范床应
查阅相关资料原始记录 专科技术特色疗法
少项扣 3 分操作规范
具体项扣 1 分未
床应项扣 2 分
缺少效证原始资
料扣 1 分
10
347 床应肛肠专科
中药制剂品种≥10 种
查阅评审周期医疗机构中
药制剂入出库单医疗机构
制剂注册许证
医疗机构中药制剂
分制剂少 1 种扣
1 分制剂未生产
种扣 05 分（扣 3
分）床未种扣
05 分
5
348 制定专科中药制剂研
究计划实施
查阅相关资料 计划分未实施
扣 05 分缺少效证
原始资料扣 05 分
1
35 开展中医床路
径理工作定期
床路径实施情况进
行分析断完善
改进（15 分）
351 实施中医床路径
实施方案年度出院病
床路径理例≥50
完成率≥70
查阅评审周期相关资料
机抽查 1 病种相关资料
未制定科室中医床路
径实施方案分路
径理例<50完成
率<70酌情扣分（
扣 1 分）未提供效证
原始资料扣 1 分
4
352 医师掌握肛肠专科常
见病中医床路径
现场访谈 3 名中医类执业
医师（含科室负责 1 名）
科室负责未掌握科常
见病中医床路径扣 2 4
54
分医师未掌握
扣 1 分掌握全面
扣 05 分
353 床路径诊疗方案
床中应
抽查 3 份执行路径病历 未执行床路径诊疗方
案份病历扣 2 分
床路径表单份病历
扣 1 分
4
354 年床路径实施
情况进行统计分析断完
善改进路径实施方案
查阅评审周期相关资料 未床路径实施情况
定期检查分析分
未提出改进措施扣 2 分
措施落实位扣 1 分
缺少效证原始资
料扣 1 分
3
36 专科综合救治
力较强独立开展肛
肠专科常见床技
术具肛肠专科急
危重症疑难疾病
救治力现代诊疗
技术应中医诊疗技
术相结合（20 分）
361 提供肛肠专科急症病
种中医急诊服务建立
相应流程规范持续改
进急诊服务成效
查阅评审周期相关资料
实考查
未建立分流程
合理扣 3 分改进
扣 2 分改进成效扣
1 分
5
362 具肛肠专科急症救
治力遵循诊疗方案合
理应现代技术诊疗程
合理应中医药技术诊疗
效果较
查阅评审周期相关资料实
考查机抽取 5 份应
现代医疗技术疑难危重症
档病历
具救治力分
未遵循诊疗方案现代
技术应合理中
医药恰参份病历
扣 2 分缺少效证
酌情扣分
5
363 独立开展三级医院
肛肠专科常规诊疗技术肛
肠三四级手术占肛肠科总
手术≥50项种
疾病诊断诊疗技术达
查阅评审周期相关资料实
考查
独立开展常规肛肠科
四级手术分三
四级手术占肛肠科总手术
低标准降低 5 百
分点扣 1 分领先技术
5
55
国先进水 扣 1 分
364 疑难病例数占出院
数例≥30
机抽查评审周期某月专科
档病历相关资料
降低 5 百分点扣 2
分 5
37 开展肛肠专科
床验整理应
加强名老中医学术
验继承工作培养专
科学术继承（13
分）
371 肛肠专科学术验
继承工作计划措施明
确名老中医学术继承
查阅评审周期相关资料
现场考核学术继承
未开展名老中医学术验
继承工作分工
作计划措施扣 1 分
学术继承明确扣 1
分措施落实位扣 1
分缺少效证原始
资料扣 05 分
3
372 肛肠专科学术继承
掌握名老中医学术验
查阅评审周期相关资料
现场考核学术继承
学术继承未掌握专科
名老中医学术验
分掌握全面扣 05
分未提供原始师记
录文等相关学术继承
工作材料扣 1 分
3
373 名老中医学术思想
实践验专科床中
应
查阅相关资料检查代表性 3
份病历
提供应专业代
表性名老中医学术思
想实践验应证
者扣 2 分未病历中
体现份扣 1 分
3
374 开展肛肠专科领域文
献记载中医诊疗方法挖
掘整理应
查阅相关资料 未开展挖掘整理工作
分未中效
中医诊疗方法应
床扣 1 分
2
375 民间具价值方
药特色疗法诊疗验
查阅相关资料 未开展收集整理工作
分 2
56
方法进行收集整理
38 肛肠专科研究
室开展提高中医
床疗效专科研究工
作成果转化
应床（9 分)
381 建立肛肠专科研究
室负责相应专兼
职研究队伍
查阅相关资料现场考查 研究室分负责
明确扣 1 分专
兼职研究队伍扣 05 分
2
382 研究室床研究规
划年度计划开展解决
优势病种难点问题提高
中医床疗效核心文
献整理床研究工作
查阅相关资料现场考查 规划年度计划
分缺少规划制定程
相关会议工作记录等原
始资料扣 1 分工作计
划体现规划容
计划未落实扣 1 分
未开展相关文献整理
床研究工作扣 1 分
3
383 解决优势病种难
点问题提高中医床疗
效核心 2－3 稳定
研究方研究课题应
优势病种中医疗效提
供科学研究成果转化
应床
查阅相关资料现场考查 研究方难点问题提
高中医床疗效结合紧
密扣 2 分研究方
稳定扣 1 分针中
医疗效研究课题扣 1
分研究成果未应
床扣 2 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月
57
附表 311 国家中医重点专科建设监测指标体系情况表
组织机构代码 □□□□□□□□□
机构名称（签章）： _____
年
医院基情况
11 级（1 级 2 二级 3 三级 9 未定）
12 等次（1 甲等 2 乙等 3 合格 9 未定）
13 行政理属（1 省级 2 级 3 县级 9 ）
14 机构类 (1 综合医院 2 中医医院 （21 中医综合医院 22 中医专科医院） 3 中西医结合医院 4 民族医医院 5 专科
医院)
15 医院实床位数
16 医院现国家中医重点专科数
二专科基情况
21 重点专科科室名称
22 科室负责
23 联系电话
24 联系
25 联系电话
26 Email
27 单位址
28 邮政编码
三重点专科建设情况
代码 指标名称 计量单位 备注
1 基条件
11 专科病房实床位数 张
12 专科设备总值 万元
13 专科中医诊疗设备总值
14 专科中医诊疗设备种类
15 专科 5000 元中医诊疗设备台（件套）数 台（件）
2 队伍
21 科室员数
22 执业医师数
221 中医类执业医师数
23 高级专业技术职务职资格员数
24 具博士研究生学位数
25
26
具硕士研究生学位数
护士数


27 专科负责
271 姓名
272 专科负责专业技术职务职资格
58
273 专科负责专业技术职务职年限 年
274 专科负责否省级相关专业学术组织委员职务 否
275 列举（专业学术组织名称职务名称）
28 学术带头
281 姓名
282 学术带头专业技术职务职资格
283 学术带头专业技术职务职年限 年
284 学术带头事床工作时间 年
285 学术带头否国家级相关专业学术组织委员职务 否
286 列举（专业学术组织名称职务名称）
29 学术继承
姓名
291 学术继承专业技术职务职资格
292 学术继承专业技术职务职年限 年
293 学术继承事专业工作时间 年
3 医疗水
31 优势病种
311
312
3121
3122
3123
3124
3125
3126
313
3131
3132
3133
3134
3135
3136
314
3141
3142
专科收治病涵盖优势病种数
住院收治病数前 3 位病种：
病种 1 名称：
出院数：
病种 2 名称：
出院数：
病种 3 名称：
出院数：
住院中医治疗优势病种（3 ）：
病种 1 名称：
出院数：
病种 2 名称：
出院数：
病种 3 名称：
出院数：
门诊诊疗病数前 3 位病种：
病种 1 名称：
门诊诊疗次
种






次
59
3143
3144
3145
3146
315
3151
3152
3153
3154
3155
3156
病种 2 名称：
门诊诊疗次
病种 3 名称：
门诊诊疗次
门诊中医治疗优势病种（3 ）
病种 1 名称：
门诊诊疗次
病种 2 名称：
门诊诊疗次
病种 3 名称：
门诊诊疗次
次
次
次
次
次
32
321
床路径
专科执行中医床路径病种数 种
322 专科执行中医床路径理病种： （列举）
323
3231
病种 1 名称：
总病例数 例
3232 应执行中医床路径病例数 例
3233 实际入径病例数 例
3234 实际完成路径病例数 例
3235
324
3241
3242
3243
3244
3245
325
3251
3252
3253
3254
3255
变异病例数
病种 2 名称：
总病例数
应执行中医床路径病例数
实际入径病例数
实际出径病例数
变异病例数
病种 3 名称：
总病例数
应执行中医床路径病例数
实际入径病例数
实际出径病例数
变异病例数
例
例
例
例
例
例
例
例
例
例
例
33
331
332
特色技术疗法
开展中医医疗技术项目数
开展中医医疗技术项目

种
60
3321
33211
33222
333
334
3341
335
3351
336
3361
337
338
3381
339
3391
3392
3310
33101
33102
3311
33111
33112
新增中医医疗技术项目
中医医疗技术手册项目
中医医疗技术手册外项目
中医医疗技术服务次数
中医医疗技术 1 名称
开展次数
中医医疗技术 2 名称
开展次数
中医医疗技术 3 名称
开展次数
已开展现代医疗技术数
现代医疗技术
新增现代医疗技术
现代医疗技术 1 名称
开展例数
中医药参治疗例数
现代医疗技术 2 名称
开展例数
中医药参治疗例数
现代医疗技术 3 名称
开展例数
中医药参治疗例数
次
次
次
次
种
例
例
例
例
例
例
34 中药
341 专科应医疗机构中药制剂品种数 种
342 专科门诊处方总数 张
343 门诊中药（饮片中成药医疗机构中药制剂）处方数 张
3431 门诊中药饮片处方数 张
3432 门诊中成药处方数 张
3433 门诊医疗机构中药制剂处方数 张
4 服务力
41
42
专科门诊总诊疗次数
专科出院总数
次

43 区域外患者出院数
44
45
出院患者访次数
疑难危急症处理抢救力
次
61
451
452
疑难病例数
急危重病例数
例
例
46 均住院日 日
47 专科床位率
5 科研教学
51 科研课题
511 承担参省部级围绕专科优势病种床研究科
研课题数

512 国家级床研究科研课题数 项
5121 承担课题数 项
5122 参课题数 项
513 省部级床研究科研课题数 项
5131 承担课题数 项
5132 参课题数 项
52 获奖
521 获省部级科技奖励数 项
5211 获国家级奖励数 项
5212
5213
获省部级奖励数
获国家级学会奖励数
项
53 文章著
531 核心期刊 SCI 收录围绕专科优势病种文数 篇
5311 SCI 收录文数 篇
5312 核心期刊发表文数 篇
532 出版专科专著数 部
5321 编专著数 部
5322 副编专著数 部
54
541
培养
承担科床教学住院医师规范化培训工作 否
542 举办专业国家级省部级中医药继续教育项目专题培训班数
5421
5422
中：国家级中医药继续教育项目专题培训班数
国家级中医药继续教育项目专题培训班培训数


5423
5424
省部级中医药继续教育项目专题培训班数
省部级中医药继续教育项目专题培训班培训数


543
544
国家级名老中医传承工作室数量
省级名老中医传承工作室数量
间
间
62
545 年接收进修员数
说明：请填写 2017 年底数
63
附表 314 肛肠专科中医诊疗设备检查记录表
省（治区直辖市） 医院
序号 检查记录 扣分方法 分值 实分 扣分原
1 配备中医诊疗设备数量（ ）类（ ）种
未配备中医诊疗设备
分配置未达 7 类少
类扣 2 分未达 15 种
少种扣 1 分
3
2
诊疗设备满足床工作需
满足（ ）满足（ ）
诊疗设备满足床工作
需扣 1 分
注： 1 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）指诊疗活动中中医理指导应仪器设备器具材料物品（包括需软件）检
查时参考中医诊疗设备评估选型推荐品目目录中设备功相设备生产厂商须致
专家签名： 检查时间： 年 月 日
64
附表 333 肛肠专科病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院
序号 科室 病 历 号 病历书写规范
（符合份扣 2 分）
四诊资料支持辩证
（支持份扣 2 分）
理法方药
（致份扣 2 分）
中成药应
（合理份扣 2 分）
1 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
2 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
3 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
4 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
5 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
6 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
7 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
8 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
9 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
10 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
65
附表 334 肛肠专科病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院
序号 科室 病历号
级医师查房记录体现
级医生指导作（未体现
份扣 2 分）
级医师时纠正级医师
诊疗缺陷
（未时纠正份扣 2 分）
中医药容
（份扣 2 分）
1 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
2 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
3 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
4 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
5 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
6 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
7 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
8 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
9 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
10 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
66
附表 341 肛肠专科优势病种中医诊疗方案评价记录表
省（治区直辖市） 医院
优势病种 中医诊疗方案 否反映专科特色
基素 肛肠专科独特
中医药诊疗
技术方法
手术病例正
确配合
中医药治疗
执行诊疗方
案中西医病名 诊断
中医药综合
治疗方法
疗效评价
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
合计分：
注：查阅 5 优势病种诊疗方案（亚专科 1 ）相关资料抽查 5 份运行病历（原病种 1 份）中医诊疗方案分低 5 病
种诊疗方案少 1 病种扣 2 分中医诊疗方案未反映专科特色病种扣 2 分反映充分酌情扣分（病种少扣 05 分）基素
全少 1 素病种扣 05 分肛肠专科独特中医药诊疗技术方法病种扣 2 分手术病例未正确配合中医药治疗方
案扣 1 分未执行诊疗方案份病历扣 2 分部分执行份病历扣 1 分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
67
附表 342 肛肠专科优势病种诊疗方案疗效评价总结检查表
省（治区直辖市） 医院
序号 病名 否进行
评价 年度评价分析 分析总结评价否
位 周期方案修订 修订 切合床实际 扣分
1 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
2 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
3 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
注：未诊疗方案实施情况中医床疗效进行评价病种扣 1 分未定期评价病种扣 1 分分析总结评价位酌情扣分评
审周期未进行方案修订扣 1 分修订充分酌情扣分切合床实际酌情扣分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
68
附表 352 肛肠专科中医类执业医师访谈记录表
省（治区直辖市） 医院
序号 访谈员信息 访谈点 访谈记录 访谈结
1
姓名：
职务：科室负责
职称：
抽查专科常见病中医床路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：
职称：
抽查专科常见病中医床路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：
职称：
抽查专科常见病中医床路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
注：现场访谈 3 名中医类执业医师（含科室负责 1 名）科室负责未掌握科常见中医床路径扣 2 分医师未掌握扣 1 分
掌握全面扣 05 分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
69
第四章 床科室建设（115 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
41 国家中医药
理局关规定合
理设置床科室医
院科室命名规范
（8 分）
4１1 肛肠专科外床
科室中少设科外科
急诊科麻醉科治未病科等
医技科室≥7 （药学部医
学检验科医学影科手术
室病理科输血科血库
营养科相应床功检查
室等）
查阅相关资料实
考查
少 1 科室分
3
★412 医院床科室命名
符合国家中医药理局关
规范中医医院床科室名称
通知（国中医药发〔2008〕
12 号）等关规定科室名称
中医西医中西医结
合字样治未病科原治
未病科（治未病中心）作
科室名称（历史革产生
中医预防保健科命名
保留整合健康理资源产
生健康理中心（治未病）
等命名采）国医
堂名医工作室保
健中心体检部预
查阅相关资料实
考查
医院科室名称规范
分科室组织框架图医
疗信息报表实际符合
酌情扣分（科室少扣 1
分）
5
70
防保健科作治未病科名称
42中医医院
床科室建设
理指南相关
求加强科室建设
理（15 分）
421 门诊病房急诊设
置设施符合相关求
实考查 门诊病房急诊设置设
施符合求区域扣 2
分部分符合酌情扣分（
区域少扣 1 分）
4
422 员结构合理科室负
责护士长学术带头
学科带头学术继承配备
满足科室建设理需
查阅评审周期事档
案
符合求扣 2 分
5
423 相关求开展中医
特色服务项目
查阅相关资料实
考查
开展中医特色服务项目数
量未达求少 1 项扣 1
分
4
424 三级医师专科继续教
育达相关求
查阅相关资料现场
访谈住院医师治医
师副医师
1
未求开展继续教育
扣 1 分符合求
扣 05 分
2
43 中医类执业医
师门诊诊疗行规
范体现中医理念
思维患者认
（15 分）
431 中医类执业医师门诊
诊疗行规范体现中医理念
思维
实查5名中医类
执业医师诊疗活动（
治医师 3 名高级职称
2 名）机抽查 15
份门诊病历（少 5
床科室）
医师诊疗活动中未采中
医四诊扣 2 分未
中医药治疗方法扣 2
分病历中未体现四诊容
份病历扣 2 分病
症未采中医治疗方法
份病历扣 2 分理法方药
致份病历扣 1 分发
8
71
现重复药合理药
份病历扣 05 分
432 医师诊疗行患者
认
现场访谈患者 5 （患
者少该院诊3次
）
医师诊疗行未患者
认扣 1 分 3
433 中成药(含中药注射剂
医院中药制剂)应符合中成
药床应指导原处方书
写规范中成药辨证
法量正确合理配伍符合
联合药原
查阅评审周期相关
资料抽查中药饮片处
方中成药处方 20
张
处方格式书写规范（
中医 疾病诊 断 证候诊 断
等）药合理（合
理配伍符合联合药原
等）张处方扣 1 分
剂量法错误张处方
扣 05 分医院未开展定期
检查扣 2 分改进（问
题连续 3 次出现检查中
存）扣 05 分
4
44 住院诊疗行规
范中医优势病种
中医治疗（40
分）
★441 国家中医药理局
印发中医诊疗方案基础
结合院实际制定科室优势病
种诊疗方案组织实施（
科室少选择 3 ）逐步提高
中医优势病种诊疗方案覆盖
率
查阅评审周期相关资
料抽查 2 科室 6
床诊疗方案
中医诊疗方案分
低 3 病种诊疗方案
少病种扣 3 分中医诊
疗方案未院实际结合
病种扣 2 分诊疗方案
基素（中西医病名诊
断中医药综合治疗方法
疗效评价等）全少 1
素病种扣 05 分
手术病例未正确配合中
医药治疗份病历扣 05
分未组织实施扣 2 分
6
72
组织位缺少原始资
料酌情扣分（少扣 05
分）周期优势病种未逐年
增加扣 1 分
442 医师掌握专科诊疗方
案
现场访谈3名中医类
执业医师（含科室负责
1 名）访谈 1
优势病种访谈 3
病种
科室负责未掌握科优势
病种诊疗方案扣 05 分
医师未掌握扣 02
分掌握全面酌情扣分
（少扣 01 分）
2
443 中医诊疗方案床中
应
抽查3份运行档病
历（原病种 1
份）
未执行诊疗方案基
诊断治疗思路方法技
术应诊疗方案符
份病历扣 1 分部分执行
酌情扣分（少扣 1 分）
3
444 年诊疗方案实施情
况中医优势病种床疗效
进行分析总结评估优化
诊疗方案
查阅评审周期相关资
料
未中医优势病种疗效
特色进行定期分析总结
评估病种扣 1 分总
结分析评估位酌
情扣分（病种少扣 1
分）未诊疗方案进行优
化病种扣 05 分优
化符合求酌情扣分（
病种少扣 02 分）
4
445 执行中医住院病案首
页数填写质量规范
中医住院病案首页数质量
理质控指标中医住
院病案首页质控考核细建
查阅评审周期相关资
料抽查 10 档病
历（少涵盖 4 床
科室手术科室）
未建立中医病案质量控制体
系分未开展中医病
案首页质控检查扣 3 分
首页书写规范病程
记录医嘱收费符合
5
73
立医院部病案首页质量控制
指标组织落实断提高中
医病案首页书写质量
份扣 1 分
446 病历书写符合中医病
历书写基规范入院记录四
诊资料完整首次病程记录
病程记录体现理法方药致
辨证中成药（含中药注射
制剂医院中药制剂）合理检
查合理诊治
抽查评审周期 10 份
档病历
未执行分四诊资料
完整份病历扣 2 分
病程 记录中 理法 方药
致份病历扣 1 分中
药饮片处方医嘱费
发生份病历扣 1 分
病案首页首次病程记录中
中医医疗技术应病
程中具体部位穴位记载
医嘱费发生
份病历扣 1 分病历复
制拷贝等现象酌情扣分
10
447 级医师正确指导级
医师开展中医诊疗活动
查房记录中级医师辨证
分析治疗法处方
病情指导作
份病历扣 1 分药点
传统技术讲解记录讲
解容缺少指导份病历
扣 05 分级医师诊
疗缺陷未时纠正份病
历扣 05 分中医药容
份病历扣 05 分
5
448 时开展病例讨提
高中医诊治急危重症疑难病
水
查阅评审周期相关资
料抽查 2 床科
室 5 份讨病例
科室未开展病例讨
分病例讨中中医容
中医容指导作
5
74
份病例扣 2 分
45 开展肛肠急危重症疑难病例会诊救治体现
肛肠专科效技术支撑（5 分）
查阅相关资料机抽
查 5 份肛肠科病历
未开展肛肠科急危重症疑
难病例会诊未参重
手术前会诊未参急危
重症抢救分缺少
效证原始资料扣 3
分
5
46 开展床路径
理工作定期床
路径实施情况进行
统计分析断完善
改进（10 分）
461 医院综合考虑医疗服
务质量安全基医疗需求等
素制定床路径开展
床路径理工作开设病房
科室科室实行中医床路
径理病种数少 2
医院实行中医床路径理
病种数≥20 种逐步实现
床路径理电子病历系统相
衔接
查阅相关资料机
医院提供实行中医
床路径理科室
清单中抽查2科室
相关资料
未开展中医床路径理
分病种数符合求
扣 3 分未制定中医床路
径实施方案扣 3 分方案
未落实扣 1 分路径未
电子病历系统衔接扣 2 分
未提供效证支撑资料
扣 05 分
4
462 开展医务员床路径
方案培训医师掌握专科
常见病中医优势病种床路
径
查阅相关资料现场访
谈3名中医类执业医
师（含科室负责 1
名）
未开展培训扣 1 分科室
负责未掌握科常见病
中医优势病种床路径扣 1
分医师未掌握
扣 05 分掌握全面酌
情扣分（少扣 03 分）
2
463 床路径诊疗方案
床中应
抽查3份运行档病
历
未执 行床 路径 诊疗 方
案份病历扣 1 分
床路径表单份病历扣 05
分
2
75
464 定期开展床路径实施
程效果评价关键环节
质量控制保障提出完善改
进路径标准建议断扩
床路径覆盖面
查阅评审周期相关资
料机抽查 3 床
科室（少含 1 手术
科室）
未床路径实施程
效果评价评价结果
质控记录工作总结
分缺少实施床路径
理中发生变异退出床路
径理病例监控分析记
录扣 1 分监控位
发现问题改进措施
扣 1 分措施未落实扣 05
分
2
47 广泛合理应
中医医疗技术积极
开展中医综合治疗
（10 分）
471 中医医疗技术手
册（2013 普版）（国中医药
医政医便函〔2013〕81 号）
技术目录开展中医医疗技
术项目≥20 种
查阅评审周期中医
医疗技术项目清单医
疗信息报表抽查核
实
抽查结果医院统计差异较
（相差±10）扣 2
分少 1 项扣 05 分
未应酌情扣分（种
少扣 05 分）
3
472 出院患者采中医医疗
技术列≥70
查阅评审周期相关资
料抽查核实
抽查结果医院统计差异较
（相差 10）扣 2 分
低标准 2 百分点扣 1
分
4
473 国家中医药理局
关中医医院加强中医综合
治疗通知（国中医药医政
发〔2013〕37 号）求建设中
医综合治疗区(室)设立中医
综合治疗室科室数低开
设病房床科室总数60
门诊设立中医综合治疗区
开展相应诊疗服务
查阅评审周期中医
综合治疗室（区）相
关资料年度医疗信
息报表实考查
40科室
设立中医综合治疗室科室
数低开设病房床科室
总数 60门诊未设立中
医综合治疗区分
中医综合治疗室未开展
中医综合治疗工作工
作记录科扣 05 分服
务量逐年减少扣 03 分
中医综合治疗区（室）建设
3
76
符合相关求扣 05 分
48 定数量
医疗机构中药制剂
中药饮片中成药
达求（12
分）
★481 门诊处方中中药（饮
片中成药医院制剂）处方
例≥60中药饮片医疗机
构中药制剂处方占门诊处方总
数例≥40
查阅评审周期医疗
信息报表抽查核
实
实检查医院统计结果差
异较（相差±10）
分低标准 1 百
分点指标扣 1 分
4
482 出院患者中应中药饮
片医疗机构中药制剂次占
出院患者次例≥60
查阅评审周期相资料
机抽查 20 份档病
历
实抽查医院统计结果差
异较（相差±10）
扣 2 分低标准 1 百
分点扣 1 分病程记录
医嘱费符合份病
历扣 02 分
4
483 中药饮片医疗机构中
药制剂处方数占门诊次
例≥60
查阅评审周期医疗
信息报表抽查核
实
实检查医院统计结果差
异较（相差±10）
分低标准 1 百分点
扣 05 分
4
注：423 科室应开展中医特色服务项目数求参见中医医院科室应开展中医特色服务项目求（附）证明材料证明否开
展特色服务项目时专家应医院提供名单中机抽查 2—3 项进行验证
专家签名： 检查时间： 年 月 日
77
中医医院科室应开展中医特色服务项目求
妇科：少应开展 10 项中医特色服务项目中药外敷灌肠熏洗针灸推局部药耳穴刮痧穴位贴敷拔罐中药超
声导入音疗熏蒸穴位注射砭石钩活术衡针火针腹针热敏灸雷火灸等
二科：少应开展 9 项中医特色服务项目雾化吸入针灸推刮痧拔罐穴位贴敷耳压熏洗外敷中药灌肠衡针
浅针热敏灸雷火灸等
三皮肤科：少应开展 8 项中医特色服务项目湿敷清创药膜穴位贴敷面膜拔罐针灸熏洗钩活术蜂疗火针热敏灸
雷火灸穴位埋线放血薰药鲜药外治方调配等
四眼科：少应开展 15 项中医特色服务项目点眼法滴眼法涂眼法浸眼法洗眼法熏眼法敷眼法钩割法熨烙法眼部注
射法针灸耳压离子导入穴位贴敷局部摩雷火灸等
五耳鼻咽喉科：少应开展 17 项中医特色服务项目清创吹药中药滴剂中药灌洗中药含漱中药离子导入中药外敷中药雾
化吸入针灸放血穴位注射穴位贴敷耳压烙治割治啄治摩导引钩活术衡针穴位埋线浅针火针蜂疗雷火灸等
六肿瘤科：少应开展 6 项中医特色服务项目中药服外治注射针灸穴位埋线康复养生等
七骨伤科：少应开展 6 项中医特色服务项目中医手法整复骨折外固定牵引手法中药功康复针刀铍针带刃针钩活
术松解疏通术理疗等
八肛肠科：少应开展 10 项中医特色服务项目针灸中药熏洗敷药塞药中药灌肠结扎枯痔药物注射切开挂线挑治
穴位注射钩活术热敏灸火针穴位埋线等
九针灸科：少应开展 9 项中医特色服务项目针法(包括毫针三棱针皮肤针等)灸法耳针头皮针腕踝针拔火罐法(包括留
罐闪罐走罐等)电针腧穴药物贴敷腧穴药物注射衡针腹针芒针火针浅针皮针金针铍针针刀微针疗法热敏
灸雷火灸穴位埋线蜂疗割治等
十推科：少应开展 7 项中医特色服务项目推手法膏摩中药穴位敷贴湿热敷理疗练功中药熏洗拔罐针灸刮痧
穴位注射浮针浅针穴位埋线铍针滞针锋钩针针刀等
78
十急诊科：少应开展 5 项中医特色服务项目针灸擦浴刮痧拔罐头针衡针等
十二肺病科：少应 8 项中医特色服务项目中药外敷针刺灸疗拔罐熏蒸中药泡洗中药超声导入穴位贴敷等
十三脾胃病科：少应开展 7 项中医特色服务项目中药外敷中药灌肠针灸耳穴治疗穴位贴敷拔罐足浴穴位注射穴位埋
线衡针火针腹针热敏灸雷火灸等
十四脑病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药服外治穴位注射针灸火罐理疗中药外治疗法养生康复等
十五心血病科：少应开展 5 项中医特色服务项目针灸拔罐中药熏洗中药灌肠养生保健
十六血液病科：少应开展 4 项中医特色服务项目针灸火罐理疗中药外治疗法等
十七肾病科：少应开展 6 项中医特色服务项目针灸穴位贴敷中药熏洗中药肠道灌洗中药离子导入穴位注射等
十八分泌病科：少应开展 8 项中医特色服务项目针灸耳穴埋豆贴敷推足底压穴位注射药浴理疗等
十九风湿病科：少应开展 5 项中医特色服务项目中药熏洗湿敷贴敷针灸理疗等
二十老年病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药外敷中药灌肠针灸耳穴治疗足浴穴位贴敷脐疗拔罐穴位注射
穴位埋线砭石等
二十神志病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药治疗针灸点穴摩贴敷足浴气功太极拳等
二十二肝病科：少应开展 5 项中医特色服务项目中药灌肠熏洗穴位贴敷针灸推等
二十三外科：少应开展 18 项中医特色服务项目贴敷箍围切开引流（药捻扩创导等）结扎垫棉熏洗溻渍灌注
灌肠挂线拖线蚕食缠缚涂擦针灸耳穴穴位贴敷外中药方调配等
二十四感染性疾病科：少应开展 7 项中医特色服务项目针灸火罐穴位贴敷刮痧穴位注射雾化吸入脐疗等
79
附表 433 门诊中药饮片处方检查记录表
_____ 省（治区直辖市）______ ____医院 科室
序号 患者姓名
指标 433
（1 分／张）
指标 433（05 分／
张）
指标 433（未开展
扣 2 分）
指标 433（改进
扣 05 分）
处方规范 药配伍 联合药 剂量法 医院定期检查 改进（问题连续出现 3
次检查中存）
1 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
2 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
3 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
4 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
5 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
6 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
7 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
8 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
9 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
10 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
11 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
80
12 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
13 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
14 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
15 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
16 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
17 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
18 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
19 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
20 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
注：处方格式书写规范（中医疾病诊断症候诊断等）药合理（合理配伍符合联合药原等）张处方扣 1 分剂量
法错误张处方扣 05 分医院未开展定期检查扣 2 分改进（问题连续 3 次出现检查中存）扣 05 分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
81
附表 433 门诊中成药（含中药注射剂医院中药制剂）处方检查记录表
_____ 省（治区直辖市）_______ ___医院 科室
序号 患者姓名
指标 433
（1 分／张）
指标 433（05 分
／张）
指标 433（未开展
扣 2 分）
指标 433（改进
扣 05 分）
处方规范 药配伍 联合药 剂量法 医院定期检查 改进（问题连续出现 3
次检查中存）
1 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
2 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
3 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
4 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
5 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
6 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
7 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
8 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
9 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
10 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
11 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
82
12 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
13 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
14 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
15 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
16 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
17 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
18 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
19 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
20 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
注：处方格式书写规范（中医疾病诊断症候诊断等）药合理（合理配伍符合联合药原等）张处方扣 1 分剂量法错误
张处方扣 05 分医院未开展定期检查扣 2 分改进（问题连续 3 次出现检查中存）扣 05 分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
83
附表 442 462 床科室中医类执业医师访谈记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 访谈员信息 指标442 指标462
访谈点 访谈记录 访谈结 访谈点 访谈记录 访谈结
1
姓名：
职务：科室负责

职称：（副
）医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
2
姓名：
职称：治医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
3
姓名：
职称：住院医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
注：1指标 442 现场访谈 3 名中医类执业医师（含科室负责 1 名）访谈 1 优势病种访谈 3 优势病种科室负责未掌握科优势病
种诊疗方案扣 05 分医师未掌握扣 02 分掌握全面酌情扣分（少扣 01 分）
2 指标 462 现场访谈 3 名中医类执业医师（含科室负责 1 名）未开展培训扣 1 分科室负责未掌握科常见病中医优势病种床路径
扣 1 分医师未掌握扣 05 分掌握全面酌情扣分（少扣 03 分）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
84
附表 445 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号
科室（4 床科
室手术科室）
病历号 中医病案质量理体
系（未建立分）
中医病案首页质控检
查（未开展扣 3 分）
规范符合(份扣 1 分)
首页书写规范 病程记录医嘱收
费符合情况
1 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
2 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
3 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
4 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
5 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
6 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
7 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
8 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
9 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
10 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
85
附表 446 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室 病历号 病历书写规范（未执
行分）
四诊资料（完
整份扣 2 分）
理法方药（
致份扣 1 分）
中药饮片处
方医嘱
费（份
扣 1 分）
中医医疗技术
应具体部
位穴位记载
医嘱费
（份扣 1 分）
病历复制
拷贝等现象
酌情扣分
1 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
2 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
3 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
4 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
5 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
6 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
7 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
8 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
9 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
86
10 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
87
附表 447 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室 病历号
份病历扣 1 分
药讲解（缺少指导
份扣 05 分）
级医师诊疗缺陷
时纠正（未时纠正
份扣 05 分）
中医药容
（份扣 05 分）查房记录中级医师辨证分析治疗法
处方（病情指导作）
1 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
2 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
3 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
4 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
5 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
6 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
7 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
8 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
9 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
10 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
88
附表 448 床科室病例讨检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室(2 ) 病历号 病例讨（未开展分） 中医容（中医容指导作
例扣 2 分）
1 （ ） （ ） （ ） （ ）
2 （ ） （ ） （ ） （ ）
3 （ ） （ ） （ ） （ ）
4 （ ） （ ） （ ） （ ）
5 （ ） （ ） （ ） （ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
89
附表 464 床科室中医床路径检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室（少 1 手术科室）
实施程效果评价
评价结果质控记录
工作总结 （
分）
监控分析记录
（扣 1 分）
监控位改进措施
（扣 1 分）
措施落实
（未落实扣 05
分）
1 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
2 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
3 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
90
第五章 中药药事理（80 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
51 医院药事理组织定期床中药进行
监督评价指导合理遴选医疗机构
中药（2 分）
查阅评审周期相关资料实考
查
未床中药进行
监督评价指导
分年少 2 次
扣 1 分
2
52 中药房设置达
医院中药房基
标准（18 分）
521 设中药饮片库房
中药饮片调剂室中成药库
房中成药调剂室中药煎
药室
查阅评审周期相关资料实考
查
少 1 部门（组）扣
05 分 3
522 中药房应远离种
污染源中药饮片调剂室
中成药调剂室中药煎药室
应配备效通风尘
防积水消防等设施
中药房距种污染源较
扣 05 分缺少
效通风尘防积
水消防设施少
种扣 05 分
2
523 中药饮片调剂室面积
≥100 方米中成药调剂
室面积≥60 方米中成药
调剂室中药饮片调剂室面
积应医院规模业
务需求相适应
中 药 饮 片 调 剂 室 面 积
<100 方米扣 1 分
中成药调剂室面积<60
方米扣 1 分中成
药中药饮片调剂室面
积医院规模业务
需求相适应项扣 1
分
3
91
524 中药房设备（器具）
应医院规模业务
需求相适应
设备（器具）医院
规模业务需求相适
应酌情扣分
2
525 中药房员配备医
院规模业务相适应
查阅评审周期事档案相关
证明材料实考查
中药房员配备医院
规 模 业 务 相 适
应酌情扣分
1
526 中药房副
中应副中药师
专业技术职务职资格
员
查阅评审周期事档案相关
证明资料
符合求分
2
527 中药饮片质量验收负
责应具中级专
业技术职务职资格中
药饮片鉴验员
具丰富中药饮片鉴
验老药工中药饮片调剂
复核员应具中药
师专业技术职务职
资格(包装饮片复核
员应具中药师专业
技术职务职资格)煎药
室负责应具中药师
专业技术职务职资格
煎药员应中药学专业
员培训取相应资
格员
查阅评审周期事档案相关
证明资料
符合求扣 1
分
3
92
528 中药容
职教育培训制度培训
计划组织实施
查阅评审周期相关资料 培 训 制 度 培 训 计
划分培训计
划未实施扣 1 分
未提供原始资料计
划落实位扣 05
分
2
53 医院中药饮片
理规范采购
验收储存养护
调剂煎煮符合
求（32 分）
★531 建立中药饮片采购
制度采购程序符合相关规
定供应商资质齐全
定期评估
查阅相关资料（中药饮片采购
制度采购计划供应商资质档
案评估记录等）实考查
中药采购制度供
应商资质符合求
伪药明令禁止购
销产品分采
购制度完善扣 1 分
发现种劣药扣 1
分供应商评估记录
完整扣 1 分
3
532 中药饮片验收理制
度健全落实位记录完
整
查阅评审周期相关资料进货
质量验收记录入库清单
制度记录
分制度完善扣 1
分记录完整扣 1
分
3
533 中药饮片储存理规
范保证质量理制度
设施条件做定期养
护
查阅相关资料实考查 中药饮片变质霉变
生虫串药等现象
储存理规范制度
分设施条件完
善扣 1 分养护记录
完整扣 1 分
3
93
534 毒性中药饮片麻
醉药品理中药饮片
理符合国家相关法律法
规
查阅相关资料实考查抽
查 10 张毒性中药饮片麻醉
药品理中药饮片处方
毒性中药饮片
分未规定实行双
双锁理扣 1 分账
物符扣 1 分含毒
性中药饮片麻醉药
品理中药饮片处方
调剂符合规定张
扣 02 分
2
535 中药饮片处方调剂
制度操作规范严格处方
审核调剂复核调剂复
核率 100剂重量误差应
±5
查阅相关资料实考查抽
查 1 日中药饮片处方调剂
中药饮片处方 20 剂
饮片调剂制度操作
规范分未规
定审核复核签字
张处方扣 05 分（
扣 2 分）重量误差
符合求剂扣 05
分（扣 2 分）
5
536 缩短等候取药时间
措施落实位
查阅相关资料实考查追
踪 3 名患者取药程
措施分措施
位发现处扣
05 分
2
537 单位实际情况
相适应煎药室工作制度
相关设备标准化操作
程序严格煎药质量控
制监测工作
查阅相关资料 工作制度相关设备
标准化操作程序
未开展质量控制监测
工作分质量控
制监测工作位
酌情扣分（少扣 1 分
扣 3 分）
4
94
538 煎药室布局合理配
备完善煎药设备设施
辅助具流程合理
布局合理扣 05 分
流程合理扣 05 分
设备设施辅助具配
备完善扣 05 分
2
539 煎药室应定期消
毒煎药设备设施容器
前应确保清洁清洁规
程日清洁记录
查阅评审周期相关资料实
考查
未定期消毒清洁规
程日清洁记录
分消毒记录
日清洁记录完整
项扣 1 分
3
5310 煎药室面积单
位业务规模（煎药工作
量）相适应
煎药室面积单位
业务规模（煎药工作量）
相适应酌情扣分
1
5311 煎药操作记录完整
操作方法符合求煎药
物先行浸泡时间少 30
分钟剂药般煎煮 2 次
煎煮时间根方剂功
治药物功效确定
注明先煎等特殊
求求医嘱操
作
查阅评审周期相关资料实考
查抽查 10 张中药饮片处方
煎煮程
操作记录分
记录完整扣 1 分
煎药操作方法符合
求处扣 05 分
3
5312 提供中药急煎服务 实考查抽查非工作时间急
煎中药情况
提供急煎服务
急煎 2 时完
成分
1
54 加强中药饮片
处方理建立中
药饮片处方点评制
541 中药饮片处方名
调剂付符合求
查阅评审周期相关资料实考
查抽查 10 张中药饮片处方
中药饮片调剂付符
合规定张种扣 03
分
2
95
度落实（12 分） ★542 中药饮片处方点
评工作制度开展中药饮片
处方点评工作工作记录完
整
查阅评审周期相关资料实
核查
未制定中药饮片处方点
评工作制度扣 1 分
点评记录扣 1 分
记录完整扣 05 分
2
543 门急诊处方点评抽
查率应少中药饮片总
处方量 05％月点评
处方绝数少 100 张
病房（区）抽查率（出
院病历数计）少 5
月点评出院病历绝数应
少 30 份
门急诊中药饮片处方
抽查率<中药饮片总处
方量 05％月点
评处方绝数<100 张
扣 1 分病房（区）中
药饮片处方抽查率（
出院病历数计）<5
月点评出院病历绝
数<30 份项扣 1 分
核查结果符合扣 05
分
2
544 医师开具中药饮片
处方（医嘱）容规范完整
药名书写正确脚注明确
双签字落实位
查阅评审周期相关资料机抽
查某日中药饮片处方 50 张住
院病历 10 份
中药饮片处方（医嘱）
容规范扣 05 分
药名书写正确张
扣 05 分脚注明确
没标注张扣 05
分双签字求落实
位张扣 05 分
4
545 定期总结中药饮片处
方点评结果点评结果纳
入绩效考核实行奖惩
理合理中药饮片
行干预措施落实
位
查阅评审周期相关资料机抽
查 3 月绩效年奖惩情况
点评结果未公示扣 1
分未纳入绩效考核
扣 1 分干预改进措
施位扣 1 分 2
96
55 加强医疗机构
中药制剂理（3
分）
551 中药制剂配制理
规范委托加工制剂符合
相关规定
查阅相关资料实考查 制剂配制记录委
托 加 工 制 剂 符 合 规
定分配制记录
完善扣 1 分
2
552 中药制剂医疗机构
间调剂符合相关
规定
查阅相关资料 中药制剂医疗机构
间调剂符合规
定分
1
56 积极开展体
化特色中药服务
挖掘整理特色中药
疗法传统中药加
工方法推广
（3 分）
561 开展 2 项中药
体化药加工服务（接受
患者委托医师处方制作
丸散膏胶囊等剂型
服务）
查阅相关资料实考查 设备齐全力具
备分未提供加
工服务扣 1 分服务
次 未 逐 年 增 加 扣
05 分缺少效证
原始资料 扣 03 分
2
562 积极挖掘整理肛
肠疾病治疗特色中药疗
法推广
查阅相关资料 未挖掘整理特色中药疗
法分未推广
酌情扣分缺少
效证原始资料 扣
03 分
1
57 床药师参
中药药物治疗促
进 安 全 合 理
药（10 分）
571 医院配备 5 名
床药师 100 张病床
床药师配≥06提供中
药咨询服务促进中药合理

查阅相关资料实考查 床 药 师 数 量 配 备
足少 1 扣 1 分
药师未参加床药物治
疗工作扣 05 分未
开展咨询工作扣 05
分缺少效证原
始资料 扣 03 分
3
97
572 定期开展中药处方点
评工作规范处方（药医
嘱）开具审核调配核
发药指导等行
查阅评审周期相关资料机抽
取中成药（含中药注射剂）处方
50 张住院病历 10 份
未定期开展中药处方点
评工作分点评问
题改进措施措施
未落实（连续出现相
问题 3 次）扣 1 分
处方（医嘱）合格
药合理份扣
05 分缺少效证
原始资料 扣 03 分
3
573 中药安全性监测
理制度中药良反应事
件报告制度规定报告中
药良反应
查阅评审周期相关资料机抽
查 3 份病历
制度中药良
反应报告记录分
未规定报良反
应例扣 1 分
2
574 患者开展中药中
药合理药知识宣传教
育
查评审周期相关资料实访
谈 3 名候诊患者
未开展宣传教育
分 员知晓
扣 05 分缺少效
证原始资料 扣 1
分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
98
第六章 中医护理（60 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
61 护理理组织体
系健全中医护理
理职层次护理
理岗位职责明确
（10 分）
611 院长（副院
长）领导护理组织
理体系实施目标理
层次护理理岗位职责
明确实行考核
查阅相关资料访谈相关
员 2 名
理体系健全扣 1 分
未标准配置层次护
理理岗位员岗
位职责明确扣 1 分
未层次护理理者进
行考核扣 05 分员
知晓扣 03 分
2
612 建立护理垂直理
体系相关工作方案
查阅相关资料实考查 未建立护理垂直理体
系工作方案
分
2
613 明确护理理部门
中医护理理职
理员职责
查阅相关资料访谈相关
员 3 名
护理理部门职明
确扣 1 分院长
护理部科护士长
护士长职责明确
扣 05 分员知晓
扣 03 分
2
614 医院年度工作计划
中中医护理工作计划
具体措施落实
查阅评审周期相关资料
抽查 2 项措施落实情况
相关计划措施
分措施未落实落实
位项扣 1 分缺
少效证原始资料
扣 05 分
2
99
615 建立护理医务
药剂勤等相关部门支
持开展中医护理工作协
调机制定期（少半
年 1 次）召开会议
查阅相关资料 未建立协调机制会
议记录分协调机
制落实位扣 1 分
缺少效证原始资
料扣 05 分
2
62 加强中医护理队
伍建设中医护理
员配置合理（12 分）
621 合理配置护士病
房护理员总数病区实
际开放床位数例达
041 求特殊护理
单元员资质符合求
提供全院护士员名册护
理单元员信息机抽查 2
病区 3 月护理员排
班表抽查 3 特殊护理单
元专 科护士 资质 证明 材
料
病房护理员总数病区
实际开放床位数例
符合求病区扣 3
分特殊护理单元专科护
士资质符合求
扣 1 分
5
622 中医药院校毕业
中医护理专业毕业护士
例低 30
查阅全院中医药院校毕业
中医护理专业毕业护士名单
等相关资料抽查 5 名中
医药院校毕业中医护理专
业毕业护士证明材料
中医药院校毕业中医护
理专业毕业护士例达
标低标准 1 百分
点扣 05 分护士证明材
料符合分
2
623 全院专学
历护士数占全院护士总数
例低 80
查阅全院专学历护
士名单抽查 5 名护士
证明材料
低标准 1 百分点
扣 02 分学历资料符
合扣 1 分
2
624 护理员中医药
知识技培训计划
体现层次员培训
容学时求定期考
核措施位
查阅评审周期相关资料
机抽查高级中级初级护
士技术档案 3 份 3 名护
士培训记录
培训计划未体现
层次员培训容
中医药容护士
培训记录符合求
分计划未落实原
始资料记录全面份
技术档案扣 05 分培训
容学时符合求
份技术档案扣 05 分
3
100
63 积极开展辨证施
护中医特色护理
提供具中医药特色
健康教育康复指
导（18 分）
631 参中医护理常
规技术操作规程中医
护理方案制定符合院实
际中医护理常规中医
护理方案组织实施
查阅评审周期相关资料
现场抽查 2 病区
符合院实际中医护
理常规中医护理方案
分未组织实施培
训病区扣 1 分
3
632 定期中医护理方
案应情况进行分析总
结优化
未开展分析总结分
周期未进行优化扣 1
分
2
633 护士掌握科常见
病中医护理常规中医
护理方案应床
护理
查阅评审周期相关资料
机抽查 2 病区现场访
谈患者 2 名考核 2 名护士
（含 1 名护士长原
病区 1 2 病区）
护士长未掌握科常见病
种中医护理措施扣 3
分护士未掌握扣 1 分
床中医护理措施
位扣 2 分患者
解病区扣 1 分
6
634 病区开展具中医
特色健康教育康复指
导包括生活起居饮食
指导药指导情志调
理康复指导
查阅评审周期相关健康教育
资料实查 2 病区
机访谈入院周
住院患者 1 名准备出院
患者 1 名
健康教育相关资料
病区扣 1 分健康教育
资料容全面病
区扣 05 分患者知晓
健康教育容病区
扣 1 分
4
635 入 院 评 估 等 资 料
中体现辨证施护容
抽查 3 份运行病历实
考查
未体现辨证施护容
份病历扣 1 分容全
份病历扣 05 分
3
101
64 积极运中医护
理技术应次逐
年升（12 分）
641 全院开展中医护理
技术低 10 项应
次逐年升
查阅评审周期相关资料 医
疗信 息报表 医 院统计 报
表中医护理技术项目清单
应科室机抽查 2
科室运行病历 1 份
全院中医护理技术项目数
<10 项少 1 项扣 1 分
全院中医护理技术应
次未逐年升年扣
05 分病历记载提供
资料符合份病历扣
03 分
3
★642 科室开展中医护
理技术项目少 4 项
科室提供开展中医护理技术
项目清单实检查 3 科
室科室抽查 2 份运行
病历
未开展中医护理技术操
作分科室开展中
医护理技术项目<4 项
科扣 2 分
4
643 组织培训护理
员中医技术手册
院常中医护理技术
取实效
查阅评审周期相关资料现
场机抽查 2 项中医护理技
术实际操作情况（护理
员中医技术手册中
技术院行开展技术
项）
未开展培训考核扣 3
分技术操作规范
项扣 2 分缺少效证
原始资料扣 1 分 5
65 开展中医护理质
量评价持续改进
（6 分）
651 开展中医特色护理
质量评价工作
查阅评审周期相关资料 未开展中医特色护理质量
评价工作分评价
位记录完整
扣 1 分针问题改进
措施扣 1 分措施未落
实位扣 1 分
3
652 突出中医特色
护理查房护理会诊护
理病例讨制度落实
查阅评审周期相关资料
参加肛肠专科病区护
理查房护理病例讨
制度分护理查
房护理病例讨未体现
中医特色康复指导扣
2 分记录完整扣 1
分
3
102
66 积极开展中医护
理科研工作（2 分）
661 医院鼓励开展中
医护理科研措施
查阅评审周期相关资料
查 1 项措施落实情况
鼓励措施分措
施未落实扣 05 分 1
662 医院开展中医护理
技术创新中医护理科研
工作
查阅评审周期相关资料 创新中医护理相关
科研工作分院
级课题立项扣 05
分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
103
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目）
耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼
5 10
服装鞋帽整齐
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘针盒皮肤消毒液棉球探棒
棉签镊子胶布弯盘 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理 6
操
作
流
程
定穴
术者手持耳轮方 5
35
手持探棒选区找敏感点 5
皮肤
消毒
次核穴位皮肤消毒液擦拭(范围
视耳廓定) 3
行针 选针符合进针行针方法（埋豆方法正确） 15
观察 患者否晕针疼痛等适情况 2
起针 符合起针求（留针处感染时时处理） 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手
针具处理符合求 5
评价 选穴准确操作熟练局部严格消毒体位
合理患者感觉目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练轻巧选穴正确运针刺手法
正确 5 15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
104
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目二）
艾条灸法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分
扣
分

分
说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整齐 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品
治疗盘艾条火柴弯盘口瓶必
时备浴巾屏风 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理暴露施灸部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核明确腧穴部位施灸方法 5
35
施灸
点燃艾条灸法正确 10
艾条皮肤距离符合求 2
时掉艾灰 5
艾条灸局部皮肤稍起红晕施灸时间合
理 5
观察
观察局部皮肤病情询问患者
适 5
灸毕 灸艾条彻底熄灭清洁局部皮肤 3
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手
艾条处理符合求 5
评价
施灸部位准确操作熟练皮肤情况患
者感觉目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练轻巧运灸法正确 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：1 艾条灸方法常者温灸雀啄灸回旋灸三种2．艾灸火脱落烧伤皮肤烧坏衣均
合格
专家签名： 检查时间： 年 月 日
105
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目三）
拔火罐法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣
分

分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整齐 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘95％酒精棉球血钳火罐
火柴口瓶
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露施灸部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核检查罐口损坏 5
35
拔罐
酒精棉球干湿适 5
点燃明火罐中段环绕未烧罐
口
5
准确扣已选定部位罐形成负压
吸附力强安全熄火点燃明火稳妥
迅速投入口瓶
10
观察
时检查火罐吸附情况局部皮肤红紫
程度皮肤烫伤水泡留罐时间
l0分钟询问患者感觉
5
起罐 起罐方法正确 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手
火罐处理符合求
5
评价
拔罐部位准确操作熟练皮肤情况局
部皮肤吸附力患者感觉目标达程
度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练拔罐部位方法正确手法稳
准快
5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：皮肤烫伤衣裤等烧坏均合格
专家签名： 检查时间： 年 月 日
106
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目四）
穴位摩法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护 士
遵医嘱求 患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
指甲符合求 6
患 者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露摩部位保暖 6
操
作
流
程
定 位 次核准确选择腧穴部位推手法 10
35
手 法
根手法求腧穴部位正确运

10
力均匀禁暴力推时间合理 10
观 察
时询问手法反应时调整停止操
作
5
操
作

整 理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 3
评 价
取穴准确选穴位手法患者感受目
标达程度
7
记 录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练运手法正确力均匀 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：损伤皮肤扣20分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
107
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目五）
刮痧法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品
治疗盘刮具(牛角刮板等)治疗碗
盛少量清水
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露刮痧部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核明确刮治部位 5
35手法
刮治手法运正确 10
刮治方符合求 5
刮局部皮肤出现发红红紫色痧点
刮治时间合理
5
观察
观察局部皮肤病情变化询问患者
适
5
刮毕 清洁局部皮肤保暖 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手 5
评价
刮法部位准确操作熟练刮出痧点皮
肤情况患者感受目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练
操作正确熟练运刮法正确力均
匀
5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：刮破皮肤扣20分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
108
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目六）
湿敷法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 2
25
洗手戴口罩 5
物品
治疗盘药液容器敷布镊子弯盘
橡胶单中单 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理暴露湿敷部位保暖 6
操
作
流
程
湿敷
次核湿敷部位 5
35
药液温度适宜 5
敷料合适 3
湿敷时间部位正确 5
未沾湿患者衣裤床单 2
观察
观察局部皮肤反应 5
敷布湿度适 5
湿敷部位频频淋湿 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 5
评价
湿敷部位准确皮肤清洁情况患者感受
目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
109
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目七）
涂药法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣
分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
衣帽整齐 5
操
作
准
备
护士
洗手戴口罩 2
25
遵医嘱求患者评估正确全面 5
物品
治疗盘弯盘药物棉签镊子棉球
纱布胶布绷带
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露湿敷部位保暖 6
操
作
流
程
清洁
皮肤
执行菌操作取镊子清洗方法正确 8
35
揭原敷料方法正确 5
盐水棉球擦原药迹 4
观察伤口情况 2
准备
药物
核次核涂药部位 4
药物摇匀(水剂)调匀(膏药) 5
涂药
涂药正确薄厚均匀污染衣物 5
包扎松紧适宜美观 2
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 5
评价
涂药方法部位准确皮肤清洁情况
患者感受目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练动作轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
110
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目八）
熏洗法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘药液盛放药液容器水温计等 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露刮痧部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核确定熏洗部位手法 5
35
手法
熏洗方法运正确 10
药液温度适宜 5
药液量适宜 2
药液未沾湿患者衣裤单熏洗时间适
宜
5
观察
观察药液温度病情变化询问患者
适
5
熏毕 清洁局部皮肤擦干 3
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手 5
评价
熏洗部位准确皮肤清洁情况患者感受
目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
111
第七章 文化建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
71 医院重视中医药
文化建设（4 分）
711 贯彻执行关加强
中医医院中医药文化建设
指导意见中医医院
中医药文化建设指南等相
关文件求
查阅相关资料 相关会议记录分
2
712 医院中医药文化建
设方案组织实施
查阅相关资料抽查 2 项措
施落实情况
未制定实施方案分
措施未落实项扣 1 分 2
72 医院价值观念体
系体现中医药文化
（6 分）
721 医院宗旨充分体现中
医药文化价值观念
查阅相关资料实考查 医院宗旨未体现
分正征集制定
程中扣 1 分体现充
分扣 05 分
2
722 医院发展战略体现发
展中医药事业提供中医药
服务总体定位
发展战略未体现
分正征集制定
程中扣 1 分体现
充分扣 05 分
2
723 院歌体现中医医院
宗旨
院歌未体现
分正征集制定程
中扣 05 分体现充
分扣 02 分
1
724 院训体现中医医院
宗旨
院训未体现
分正征集制定程
中扣 05 分体现充
分扣 02 分
1
112
73 建立断完善
行规范体系形成
富含中医药文化特
色服务文化
理文化（8 分）
731 医院员工言语仪表规
范
现场考核 3 名员工（窗口服务
员医技员门诊服务台
员 1 名）
医院员工言语仪表规
范扣 1 分未提供
培训资料扣 05 分
2
732 具体现中医药文化
特定礼仪
查阅相关资料 特定礼仪分未
提供效证原始资
料扣 1 分
2
733 制定体现中医医院特
点规章制度员工手
册开展培训
查阅相关资料 未制定相关规章制度
员工手册分未
体现中医医院特点扣 1
分未开展培训扣 05
分未提供效证原
始资料扣 05 分
2
734 编写体现中国传统文
化核心价值观念读
开展培训
查阅相关资料 未编写读分未
开展培训缺少效举
证原始资料扣 1 分
2
74 加强医患沟通
构建谐医患关系
（6 分）
741 健全医患沟通制度
完善医患沟通容
查阅评审周期相关资料实
查机抽查科系统
外科系统 2 份运行病历
机访谈门诊住院患者
亲属 2 名
相关工作制度分
医患沟通容形式工
作记录缺陷扣 2 分
病历中沟通容沟
通容位份病历
扣 1 分医务员病情
介绍宣教解释位
扣 05 分
4
742 加强医务员医患
沟通技巧培训提高医患
沟通力
查阅评审周期相关资料访
谈 2 名医师
未开展培训分培
训原始资料全扣 1 分
医师未掌握沟通技巧
扣 05 分
2
113
75 参中医医院环
境形象建设范例开
展中医医院环境形
象体系建设（6 分）
751 庭院建设体现中医药
文化
实考查 庭院建设未体现中医药文
化分体现充分
扣 1 分
2
★752 门诊走廊候诊区
住院部走廊宣传中医药
知识中医病名中医
术语科室中医
药特色相结合中药候药区
宣传中医药相关知识
门诊走廊候诊区住院
部走廊未宣传中医药知
识区域扣 2 分未
中医病名中医术
语区域扣 1 分未
科室特色相结合科
扣 1 分中药侯药区未宣
传中医药相关知识扣 1
分宣传充分扣 05
分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
114
第八章 治未病服务（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
81 发展治未
病服务提供支撑
（3 分）
811 医院重视治未病工作院级领
导分治未病工作医院中长期发
展规划年度工作计划中发展治
未病服务容明确发展目
标医院逐步建立完善治未病工作激
励机制
查阅相关资料 院级领导分治未病工
作分医院中长期
发展规划年度工作计划中
发展治未病服务容
分发展目标明确
扣 1 分医院支持治未病
工作激励机制扣 1 分
15
812 医院制定治未病专科建设年度
工作计划具体措施落实科室
目标考评中建立激励机制保证员
积极性稳定性
查阅相关资料 未制定治未病专科建设年度
工作计划具体措施
分部分计划措施未落实
扣 1 分未建立激励机制
扣 1 分
15
82 治未病科功
定位准确（5
分）
★821 科室功定位准确医院
级科室
提供医院床科室
组织框架图医院
科室负责命
实考查
针灸科推科康复科
理疗科等床科室国医
堂名医工作室等整合纳入
治未病科分未
作医院级科室分
3
822 科室服务象体质偏颇
群亚健康群病前状态群慢
性疾病需实施健康理群
关注健康特殊群
查阅相关资料
实考查
服务象符合求
分 2
115
83 治未病科基
条件满足业务
需求（10 分）
831 科室区域布局合理面积满足
业务工作需应设置健康状态信息
采集辨识评估区域健康咨询指
导区域健康干预区域健康宣教区
等功区域
查阅相关资料
实考查
服务区域低 200 米
分区域布局合理扣 1
分具备健康状态辨识
风险评估健康咨询指导
健康干预等功酌情扣分
2
832 员配备满足未病服务功
需专职医护员少 6 中
医类医护员例低 70中
应名具备副专业技
术职务职资格中医类执业医
师
查阅评审周期事
档案相关证明材
料
专职医护员（包括体检
中心员）配备足 6
中医类医护员例＜
70分副专业
技术职务职资格中医类
执业医师扣 2 分
3
833 设备配置满足治未病服务需
配置 6 类中医健康干预类设
备针疗类灸疗类熏洗类光
疗类电疗类磁疗类等设备配置
3 种中医健康状态辨识评估类设
备体质辨识仪四诊仪络检
测仪红外线热成仪五脏相音辨
识仪等
查阅科室设备清单
记录实
考查
健康干预类配备设备<6 类
少类扣 1 分辨识评估
类设备<3 种少 1 种扣 1
分 3
834 建立关工作制度服务规范
技术操作规范
查阅相关资料 工作制度服务规范
技术操作规范分
类制度规范健全
项扣 1 分
2
84 求规
范提供治未病服
务（8 分）
841 群众提供健康状态信息采集
辨识评估健康咨询指导健康干
预服务效果追踪等中医健康理全
程服务服务流程合理服务量达
定规模（指开展中医体检健康干
查阅医院统计报表
等相关资料
未提供服务分服务
流程合理酌情扣分服务
量低 3000 次年扣 1
分服务量低 5000 次
年扣 05 分
2
116
预等性化服务次三伏贴等群
体性服务列入服务量计算范围）
842 围绕科室重点攻方群
制订治未病干预方案实施
查阅相关资料现
场访谈
未制订制定未实施治未
病干预方案分干预
方案应群数量少酌情
扣分
2
843 应中医特色干预技术方法
针刺灸法拔罐推穴位贴
敷埋线药浴熏洗（蒸）刮痧
砭石音疗热疗电疗理
疗技术
查阅科室信息报表
等资料实考
查
特色治未病服务干预技术方
法应<6 项少 1 项扣 05
分 2
844 开展治未病服务效果总结
分析评价工作
查阅相关资料 未开展服务效果评价工作
分 1
845 开展中医治未病服务信息化建
设治未病服务发展提供数支
撑
查阅相关资料
实考查
未开展信息化建设分
相关数信息资料全扣
05 分
1
85 积极开展中
医健康宣教
级医院提供技术
指导（4 分）
851 开展种形式健康教育活
动包括：现场咨询健康讲座发
放养生保健知识手册等传统宣传方
式利电视报刊等流媒体网
络微信台等新媒体传播中医健康
文化
查阅相关资料实
考查
未开展健康教育活动
分月开展公众健康咨询
活动健康讲座少 1 次
扣 1 分未提供宣传资料
扣 1 分
2
852 深入基层级医疗卫生机
构提供业务指导
查阅相关资料 未建立指导协作关系
分月基层指导少 1
次扣 1 分工作记录完
整扣 1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
117
第二部分 综合服务功（400 分）
第章 基求医院服务（40 分）
医院设置功务（5 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
111 坚持公立医院
公益性社会效益
放首位履行相应
社会责义务
（3 分）
1111 医院理服务
坚持病中心服
务宗旨理理念理
措施体现医院公益性
社会效益放首位履行
相应社会责义务
参加完成级卫生中
医药行政理部门制定
社会公益项目
查阅评审周期相关资料 未体现公益性未履行社
会责义务未参加
完成级卫生中医药行政
理部门指定类扶贫
防病促进基层医疗卫生事
业项目边远区医疗服
务援助项目未开展举
办种形式社会公益性活
动（义诊健康咨询募
捐等）等分缺少
效证原始资料扣1 分
2
118
1112 医院参建立分
级诊疗制度初步实现三
级肛肠医院优质资源
沉基层医疗卫生机构
建立分工协作机制形成
科学合理医秩序
未基层医疗卫生机构建
立协作机制分缺少
效证原始资料扣
05 分 1
★112医院功务定位明确符合区
域卫生规划医疗机构设置规划求保持适度
规模医院编制实床位数均≥300 张科室设
置床建筑面积员配备设备设施符合
三级中医肛肠医院基标准（2 分）
查阅相关资料 符合求分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
119
二医院服务（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
121 医院改善诊
疗环境提高工作绩
效优化医疗服务系
统流程缩短均
住院日缩短患者诊
疗 等 候 时 间 具 体 措
施支持医务员
事晚间门诊节假日
门诊（8 分）
1211 改善诊疗环境
诊住院环境清洁
舒适安全患者饮水
休息厕方便残疾
障碍设施急诊门
诊候诊区医技部门住
院病区等均清晰规范
醒目易懂标识保
护患者隐私设施理
措施
查阅相关资料实考
查
诊疗环境符合求项
扣 03 分缺少障碍设施
扣 1 分保护患者隐私
理措施扣 05 分措施
位扣 05 分 2
1212 实施种形式
预约诊疗服务逐步提高
患者预约诊例支持
医务员事晚间门诊
节假日门诊建立挂钩
合作基层医疗机构预
约转诊服务完善患者入
院出院转科服务理
工作制度标准改善服
务流程急诊患者提供
合理便捷入院相关制
度流程危重患者应先
抢救时办理入院手
续
查阅相关资料实考查
体验预约挂号诊流
程
未开展预约诊疗服务
支持医务员事晚间门诊
节假日门诊措施未
建立预约转诊服务项扣
05 分患者入院出院
转科服务理工作制度标
准扣 05 分急诊患者
收入院制度流程扣 05
分危重患者未体现先抢救
原未时办理入院
手续扣 05 分
3
120
1213 医院挂号缴费
取药候诊秩序良
实考查 秩序混乱处扣 05 分
流程欠合理扣 1 分 2
1214 评审周期出
院患者均住院日呈降
趋势
查阅评审周期相关资料 未呈降趋势分
1
122 急诊绿色通道
理规范急危重症
患者时救治
（3 分）
★ 1221 加 强 急 诊 检
诊分诊落实首诊负责
制时救治急危重症患
者
查阅相关资料实考
查
检诊分诊制度首诊
负责制未落实急危重症
患者未时救治
分落实位扣 05 分
1
1222 实施急诊分区救
治建立发伤复合伤
等专科病种住院手术
急危重症绿色通
道建立重点病种急诊
服务流程规范急危重
症优先诊治相关规定
专科病种需员技
术设备设施配置达三
级中医肛肠医院基标
准
未实施急诊分区救治扣 05
分未建立专科病种绿色
通道扣 05 分未建立重
点病种服务流程规范扣
05 分急危重症优先诊治
相关规定扣 05 分落
实位扣 05 分员
技术设备设施达标
项扣 03 分
1
1223 部门科
室协调机制保障急危
重症抢救治疗妥善处
理特殊群特殊病种
群体性事件患者工作流
程
查阅相关资料 未建立协调机制扣 05 分
妥善处理特殊群特殊
病种群体性事件患者工
作流程扣 05 分协调机
制落实位流程完
善扣 05 分
1
121
123 维护患者合法
权益加强投诉理
（2 分）
1231 公开医疗价格收
费标准公开基医疗保
障支付项目
查阅相关资料实考
查
未公开医疗价格收费标准
扣 02 分未公开基医疗
保障支付项目扣 03 分
05
1232 建立相关制度
保障患方（患者亲
属授权委托）病情
诊断医疗措施医疗风
险等具知情选择权利
参保患者医疗保障制
度支付项目知情意权
利尊重患者民族惯
宗教信仰
查阅相关资料机抽查
科系统外科系统档病历
1 份
制度分制度完
善扣 03 分缺少相应
知情意容份病历扣
01 分
05
1233 实行首诉负责
制设立指定专门部
门公布投诉点方式
加强投诉理时处理
答复投诉
查阅相关资料实考查
查某月医疗投诉情况
未实行首诉负责制扣 05
分专门部门扣 05 分
未公布投诉点方式扣
03 分处理患者投诉记
录扣 03 分处理患者
投诉记录扣 03 分
1
124 住院患者提供营养指导配餐煎药等
相关服务（15 分）
查阅评审周期相关资料实
考查机抽查 2 病
区
提供相关服务项扣
05 分抽查情况符合
病区扣 05 分
15
125 执行烟医疗机构标准（试行）关
2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
（05 分）
查阅相关资料实考
查
相关计划具体措施
禁止吸烟醒目标识
分室烟头发现
处扣 02 分
05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
122
三应急理（8 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
131 根中华民国传染病防治法突发
公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病
发现救治报告预防等务部门传染病
理定期监督检查总结分析持续改进传染病理
传染病漏报理原导致传染病播散（1 分）
查阅相关资料 传染病理职部门
分传染病漏报扣 05 分
定期监督检查总结分析资
料扣 03 分门诊日志住
院诊疗信息登记完整扣02
分
1
132 遵守国家法律
法规严格执行级政
府制定应急预案认
真执行国家中医药
理局关卫生应急
工作中充分发挥中医
药作求承担突
发公事件医疗救
援突发公卫生事
件防控工作（2 分）
1321 医院明确应突发
事件中应发挥功承担
务承担突发公事件
医疗救援防控工作
查阅相关资料 应突发事件中应发挥功
承担务明确扣 05
分参突发事件医疗救援
突发公卫生事件防控工作
资料完整扣 05 分
1
1322 职部门负责
应急理工作医院总值班
应急理明确职责流程
部门科室负责应
急工作中具体职责务
相关员知晓部门岗位
履职求
查阅相关资料访谈
3 名员工（含职
部门负责科室负责
总值班 1 ）
职部门负责应急
理工作扣 02 分医院总值
班明确职责流程扣 03
分部门科室负责
具体职责务扣 02 分
员知晓相关流程职责
扣 03 分
1
133 加强领导成立
医院应急工作领导
组建立应急队伍落
实责建立断完
1331 成立医院应急工作领
导组负责医院应急理
院长医院应急理第责

查阅相关资料 应急工作领导组分
院长第责扣 03
分 05
123
专家签名： 检查时间： 年 月
善医院应急理机
制（2 分）
1332 院外院
部门科室间协调机制
明确协调部门协调
协调机制部门员
项扣 02 分 05
1333 应急队伍员构
成合理职责明确建立中
医药专家应急技术专家
队伍中西医结合综合救
治方案
应急队伍未建立中医
药专家应急技术专家队
伍分员构成合理
职责明确扣 05 分中
西医结合救治方案扣 05 分
1
134 明确医院需应突发事件策略建立医
院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快
速反应力（1 分）
查阅相关资料 应急指挥系统应急预
案分应急响应机制
完备扣 05 分未制订种
专项预案扣 05 分未明确
应突发公事件标准
操作程序扣 05 分
1
135 开展应急培训演练
提高级类员应急
素质医院整体应急
力（2 分）
1351 医院安全知
识应急技培训考
核计划定期级
类员进行培训相关
员掌握应急技
防灾技
查阅相关资料访谈
3 名医务员
培训考核计划未开展
培训分员掌握
应急技防灾技
扣 03 分 15
1352 医院年开展
院类突发事件预案
应急演练突发规模
传 染 病 爆 发 综 合 演
练
未开展类突发事件预案应急
演练分未开展突发
规模传染病爆发综合演练
扣 03 分
05
124
四床医学教育（6 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
141 教学师资设备设施符合中医药
院校教育毕业教育中医药继续教
育师承教育求（2 分）
查阅相关资料实考
查
师资符合求扣 1 分设备设
施符合求扣 1 分 2
142 承担科医学生床教学
实（15 分）
查阅评审周期相关资料 未承担教学实工作扣1分未承
担硕士研究生教育扣1分支持
教学规划资金投入保障制度
扣1分专门部门专职员负责
教学理工作扣05分理部门
未开展日常理督导工作扣05
分相应专业教研组办公室
专（兼）职教师扣05分
15
143 承担基层中医肛肠床员培
训制定相关制度培训师承教育
实施方案具体措施予保障（1
分）
查阅相关资料 未承担培训实施方案
分专职员负责培训工作扣
05分理部门未开展日常理
督导工作扣05分
1
144 开展继续教育师承教育工作
具体规划实施方案提供培训条件
资金支持（15 分）
查阅评审周期相关资料
抽查年度继续教育费
情况
具体规划实施方案分
未提供培训条件资金支持扣 1
分专门部门专负责扣 05
分缺少原始工作资料扣 05 分
15
专家签名： 检查时间： 年 月 日
125
五科研理（6 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
151 鼓励医务员参科研工作制度办
法提供适费条件设施（2 分）
查阅评审周期相关资料
实考查
鼓励医务员参科研
工作制度办法扣 1
分科研费支持相
应科研条件设施扣
1 分省级重点学
科省级重点实验室
扣 1 分
2
152 承担级类
解决优势病种难点
问题提高中医床
疗效核心中医肛
肠专业科研项目获
院外研究费
（2 分）
1521 承担级类中
医药科研项目省级
科研成果（专利数量统计
源期刊发表文章数量省级
获奖励数量）医
院开放床位例（百张
开放床位）册医护研
员例（百名医师
护士药师技师
专职科研员等）统计
资料统计分析
查阅评审周期相关资料 未承担级类中医肛肠
专业科研项目分
未承担省级科研项
目扣 05 分省级
科研成果扣 1 分
统计资料统计分析扣
05 分
15
1522 医院配套费
位率≥90（年终财务报
表数准）
配套费位率＜90
分 05
126
153 研究成果转化实践应激励政策
提高中医床疗效取成效（1 分）
查阅评审周期相关资料 激励政策分医
院未提供创新适宜
技术推广院级研
究成果转化实践应
引进技术提高床诊疗水
案例扣 05 分
1
154 法取相关资质药物床试验质
量理规范医疗器械床试验质量理规范
相关求开展床试验（05 分）
查阅评审周期相关资料
机抽查 1 项目
未法取相关资质
分未质量理规范
求开展床试验扣
03 分专门理部门
扣 02 分未开展日常
理督查扣 02 分项
目理位资料
完善扣 02 分
05
155 医院床研究工作符合相关伦理审查规程
求（05 分）
查阅评审周期相关资料
机抽查 1 项目伦理
审批情况访谈相关员
1 名
未求开展伦理审查
分伦理员组成
符合求扣 03 分未
设专职秘书伦理批件
规范扣 02 分会议
记录完整员掌
握扣 01 分
05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
127
第二章 患者安全（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
21 确 立 查 制
度 识 患 者 身
份（9 分）
211 诊患者施行唯标
识（医保卡新型农村合作医
疗卡编号身份证号码病历
号等）理
查阅相关资料机抽查
评审周期少两科室
档病历 5 份
未制定患者身份标识制度
分病历信息准确
份病历扣 06 分 2
★212 诊疗活动中严格
执行查制度少时
姓名年龄两项等项目核
患者身份确保正确患者
实施正确操作
查阅相关资料实考查
模拟两种诊疗行
（医嘱开具执行发
药手术等）
查制度未两项
项目核患者身份
分 3
213 完善关键流程（急诊
病房手术室重症医学科
间流程）患者识措施健
全转科交接登记制度
查阅相关资料抽查两
组转科交接登记制度落实
情况
转科交接登记制度
交接程序身份识措施
交接记录分记
录完整项扣 1 分
2
214 腕带作识
患者身份标识
抽查 2 名患者（手术室
急诊室意识清语
言交流障碍患者等）
未腕带扣 1
分 2
22 确立特殊情况
医 务 员 间
效沟通程序
步骤（2 分）
221 住院患者常规诊疗
活动中书面方式达医嘱
查阅相关资料实考查
急诊科查运行病历
2 份访谈相关员 4 名
(科医护 1 )
诊疗活动（病程记录记
载）医嘱份扣 1 分
员访谈符合求
扣 05 分
1
222 实施紧急抢救情况
必时口头达时医
嘱护理员应口头时医
嘱完整重述确认执行时双
核查事时补记录
1
128
23 手术安全核
查理制度防止
手术患者手术部
位术式发生错
误（5 分）
★231 建立手术安全核查
理制度工作流程
查阅相关资料抽查 5 份
三步安全核查记录现
场考查
未开展手术安全核查理
分理位扣 2
分未执行手术安全核查
记录完整份扣1 分
3
232 建立手术部位识标示
制度执行工作流程
手术部位规范统标记制
度制度中标记方法标记
颜色标记实施者患者参
统明确规定
查阅相关资料访谈 2 名
科室手术医生
未制定相关制度工作流
程规范统标记
规定分医生
解相关制度流程
扣 05 分
2
24 床危急
值理制度妥
善处理医疗安全
（良）事件（6
分）
241 根医院实际情况确定
危急值项目建立危急
值理制度工作流程相
关员熟悉遵循述制度
工作流程医技部门相关员
知晓部门危急值项目
容够效识确认危
急值
查阅相关资料访谈医
师护士医技员 1

制度工作流程医
院危急值项目表
分未定期（年少次）
危急值报告制度
效性进行评估扣 1 分
效证原始资料完整
扣 05 分员熟悉相关
制度工作流程知晓项
目容扣 1 分掌
握全面扣 05 分
2
129
242 严格执行危急值
理制度工作流程接获危
急值报告医护员应记录
患者识信息危急值容
报告者信息复核确认
误时治值班医师
报告做记录医师接获
危急值报告应时追踪
处置记录信息系统动
识提示危急值
抽查 5 项危急值处理
记录现场追踪考查
危急值处理记录符合
求项扣 05 分信息
系统符合求扣 1 分
2
243动报告医疗安全（
良）事件理制度工作流
程
查阅评审周期相关资料
现场访谈 2 名医师
制度工作流程
分未开展全院安全教育
分未开展重点环节
理扣 05 分高风险事
件问题监测扣 0 5
分发生良事件未
时分析整改追踪项
扣 03 分员熟悉相关
制度工作流程扣 1
分掌握全面扣 05
分
2
130
25 防范减少患
者跌倒坠床等意
外事件压疮发
生（3 分）
251制定患者跌倒坠床等意
外事件报告制度处理预案
工作流程
查阅评审周期相关资料
实考查现场访谈 2
名医务员
报告制度处理预案工
作流程分缺少相关
会议记录工作记录等效
证原始资料床边缺
少醒目标识扣 1 分员
熟悉相关制度工作流
程扣 1 分掌握全
面扣 05 分
2
252 压疮风险评估报告
制度压疮诊疗护理规范
查阅相关资料机抽查
2 病区现场访谈 2 名
护士
风险评估报告制度
分员解诊疗护
理规范扣 1 分掌握
全面扣 05 分
1
26 医院感染风
险防范机制保障
患者安全（5 分）
261 医院感染综合性监测
制度年度医院感染发病率低
8总结分析
查阅评审周期相关资
料实考查
医院感染综合性监测制
度年度院感发病率>8
数分析报告
分改进措施扣 1 分
措施未落实缺少效证
原始资料扣 05 分
2
262 床科室院感活动组
应开展医院感染活动院感
病例登记讨记录
查阅评审周期相关资
料现场访谈科肛肠
科外科 2 名医护
员
科室活动记录院感
病例讨记录科扣 05
分医务员科室住院
患者院感率知晓扣
05 分
1
131
263 时发现处置医院感染
爆发聚集性事件建立鼓励
报告医院感染良事件制度
运行机制
查阅评审周期相关资
料
未提供医院感染爆发聚
集事件等资料分
鼓励院感良事件报告制
度扣 1 分未提供落实制
度案例记录扣 1 分记
录完善扣 05 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
132
第三章 医疗质量（210 分）
医疗质量理组织制度（10 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
311 建立建全机构医疗质量安全风险
理体系医疗质量理办法等相关
求细化严格遵守 18 项医疗质量安全核心制
度院长医疗质量理第责切实履
行医疗质量理持续改进领导决策职
（2 分）
查阅评审周期相关资料 未建立机构医院质量安
全风险理体系
分院长非医疗质量理
第责分
院长行政查房扣 1 分
核心制度未落实发现
起扣 05 分未开展全
员安全知识培训扣 03
分
2
312 合理设置医院质量理组织定期研究
医疗质量理等相关问题记录质量理活动
程院长决策提供支持（2 分）
查阅评审周期相关资料 医疗质量安全理委员
会伦理委员会药事
理药物治疗学委员会
医院感染理委员会病
案理委员会输血理
委员会护理质量理委
员会少 1 扣 02
分质量理委员会未定
期研究医疗质量理等相
关问题扣 02 分
原始会议记录扣
02 分
2
133
313 医疗质量理持续改进方案医
疗关键环节重点部门理标准措施医疗
护理等职部门负责实施全面医疗质量安全
理持续改进方案承担指导检查考核
评价医疗质量理工作（2 分）
查阅评审周期相关资料 医疗质量理持续改
进实施方案分未
建立考核标准考核办法
质量指标等项扣 1 分
考核评价记录详实扣
1 分改进方案未落实
扣 05 分
2
314 建立完善医疗质量理制度操作规
范床诊疗指南医疗技术（包括限制
床应医疗技术重点医疗技术新技术
新项目）理制度设立专门医疗质量理
部门负责全院医疗护理医技质量实行
监建立部门医疗质量理协调机制
（2 分）
查阅评审周期相关资料 专门质量理部门
分未建立医疗技术
理制度制度未落实
检查评价监督
位扣 1 分未建立部
门质量理协调机制扣
1 分缺项时修订
项扣 02 分未制定
床诊疗指南技术操作规
范扣 02 分
2
315 科室负责科室质量安全理第
责科室质量安全理组成员接受质
量理培训具相关质量理技开展质
量理工作（2 分）
查阅评审周期相关资料
机抽查 3 床科室
科室负责科室质量
理第科扣 1 分
理组成员未接受全员
培训科扣 05 分未
开展质量理工作科
扣 05 分未提供效证
原始资料扣 03 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
134
二医疗技术理（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
321 医院提供功
务相适应
医疗技术服务符合
法律法规部门规
章行业规范
求符合医学伦理原
技术应安全
效
（4 分）
3211 法律法规开展
医疗技术服务指定部门
负责医疗技术理工作
完整理资料统
审批理流程
查阅评审周期相关资料
实考查抽查 2 项医
疗技术审批理资料
发现违法违规开展医疗技
术分指定部门负
责扣 1 分理资料完
整扣 05 分统流程
项扣 05 分
2
3212 医学伦理委员会承
担医疗技术伦理审核工作
重点限制床应医
疗技术重点医疗技术新
技术新项目审核医院
开展医疗技术须伦
理委员会讨通违规
擅开展医疗技术案例
限制床应医疗技术
重点医疗技术新技术新
项目未提供审批程相关
证资料会议记录等原始
资料伦理批件
分伦理委员会组成符合
求扣 05 分伦理批件
规范项扣 03 分
1
3213 建立重点医疗技术
限制床应医疗技
术重点医疗技术理规
范完善植（介）入医疗器
械实现溯源理技术应
安全效
查阅评审周期相关资
料抽查 2 项体植入物
(器械)审批合理应
溯源理
开展限制床应医疗技
术重点医疗技术未求
备案分器械溯
源分 1
135
322 医疗技术理符合国家相关规定理办
法应未批准已废止淘汰技术器
械（2 分）
查阅相关资料实考
查
制度医疗技术（现代
医疗技术中医医疗技术）
理符合国家相关规定
理办法分发现应
未批准已废止淘
汰技术器械分
2
323 医疗技术风
险预警机制医疗
技术损害处置预案
组织实施新开
展医疗技术安全
质量疗效济性
等情况进行全程追
踪理评价时
发现采取相应措
施降低医疗技术风
险（3 分）
3231 制定医疗技术风险
预警机制医疗技术损害
处置预案新技术准入风
险理中保障患者安全
措施风险处置预案
查阅评审周期相关资料
机抽查医疗技术新技
术项目 1 项
预警机制处置预案
分
1
3232 制定新技术新项
目准入理制度包括立
项证审批等理程序
新技术新项目进行全程
追踪理访评价
制度未开展新技术准
入分制度完善
准入程序规范扣 1 分
未开展全程追踪理未
开展访评价扣 05 分
新技术档案资料完整扣
05 分
2
324 建立医院医疗
技术理档案实行
医疗技术分类理
建立落实手术分
级准入理制度
实施手术介入
3241 建立医疗技术理
档案（包括机构限制床
应医疗技术重点医疗
技术）实行医疗技术分类
理建立落实手术分级
准入理制度
查阅评审周期相关资料
抽查限制床应医疗
技术重点医疗技术 1
项技术档案
未建立医疗技术档案医
疗技术未实行分级理
未落 实手术 分级 准入
理项扣 05 分资料
完整项扣 03 分
1
136
麻醉等高风险技术
操作卫生专业技
术员实行授权
理定期进行技术
力质量绩效
评价（6 分）
3242 实施手术麻醉
介入腔镜治疗等高风险技
术操作卫生技术员实
行授权理建立需授权
许高风险诊疗技术项
目目录制定完善相关制度
审批程序
查阅评审周期相关资料
抽查 2 名卫生技术员资
料抽查 3 份病历
未实施手术麻醉介入
镜治疗等高风险技术操作
卫生技术员实行授权
理发现越级手术未
授权擅开展手术案例
分相关组织制度
流程审批程序规范
院项目目录实施
员授权名单致项
扣 1 分员资料符合
扣 1 分
3
3243 定期进行技术力
质量绩效评价资格
许授权诊疗项目考评
复评标准
科室限制缺少查
扣 1 分部门医疗技
术实 施权限 未实 施全程 监
扣 1 分未开展技术
力质量绩效评价扣 05
分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
137
三医技科室质量理（55 分）
（）床检验质量理（20 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3311 床检验部门
设置布局设备设施
符合医疗机构床实
验室理办法服务项
目满足床诊疗需
提供 24 时急诊检
验服务（4 分）
33111 符合医疗机
构床实验室理办法
求全院床实验室
集中设置统理资
源享
查阅相关资料实考
查抽查检微生物
免疫生化等专业项目
未集中设置统理
分
1
33112床检验项目
满足床需院
床诊疗时需
提供特殊检验项目
委托三级甲等医院
具备资质独立检
验机构提供服务院
联合开展服务应签署
医院间委托服务协
议质量保证条款
查阅相关资料实考
查
床检验项目满足
床需分微
生物检验项目院感控
制合理药提供
充分支持扣 05 分
年未床推出新项
目（少 1 项）扣 05
分委托服务符合
求扣 05 分
1
33113 提供 24 时
急诊检验服务明确急诊
检验报告时间检项目
≤30 分钟出报告生化
免疫项目≤2 时出报
告
实考查抽查 3 检
验项目（检生化免
疫 1 项）
提供 24 时急诊检
验服务分检验
报告时间符合求
项扣 05 分 1
138
33114 检验项目设
备试剂校准品理符
合现行法律法规卫生
行政部门标准求
查阅相关资料实考
查
检验项目符合卫生行
政部门准入范围检
验设备试剂三证齐
全效期
校准品符合法规规定
标准常规项目未
进 行 恰 方 法 学 验
证分
1
3312 实验室安全
流程制度相应标
准操作流程遵实施
记录（7 分）
33121实验室安全
理制度流程
查阅相关资料 制度流程安
全记录分 1
33122实验室进行生
物安全分区合理安排
工作流程避免交叉污
染
查阅相关资料实考
查
工作流程合理
分分区合理扣 1
分明确实验室生
物安全等级标志扣 05
分
2
33123实验室根工
作员性质
行业规范进行充分
防护实验室制订种
传染病职业暴露应
急措施详细记录处理
程
查阅相关资料实考
查
实验室设施防护
警示标识符合求
未制定应急预案
分职业暴露处置
登记访记录扣 05
分
1
33124实验室制定针
情况消毒措施
保留种消毒记录定
期监控种消毒品
效性
查阅相关资料 消毒记录分
未定期监控种消毒
品效性扣 05 分 1
139
33125 实 验 室 废 弃
物废水处置符合
求
查阅相关资料实考
查
实验室废弃物废水
处理流程登记记录
分记录完善
扣 05 分
1
33126实验室建立微
生物菌种毒株理规
定安排专理
查阅相关资料 微生物菌种毒株
理规定流程样
品收集取程记录
相应应急预案
专理项扣
05 分
1
3313 具备床检验专业资质员进行检验
质量控制活动解释检查结果（1 分）
查阅相关资料实考
查
资质符合求
扣 02 分分子生物学
实验室HIV 初筛实验室
检验员岗证
扣 02 分具相
关资质专业员负责
结果解释工作扣 05
分
1
140
3314 检验报告时准确规范严格审核制
度（6 分）
查阅相关资料实考查
抽查 10 份检验报告单
未采量值溯源校准
验证力验证扣 2
分定量项目检测项目
未采量值溯源扣 2
分未进行校准验证
扣 2 分未检验结
果报告时间（检常规
项目≤30 分钟生化
免疫常规项目≤1 工
作日出报告微生物常
规项目≤4 工作日）出
具报告份扣 05 分
报告格式规范份
扣 02 分检验报告单
未审核执行双签字
（急诊外）份扣
05 分
6
3315 实验室床建立效沟通方式途
径保证床咨询时受理处理床医师提
供合理实验室信息服务（1 分）
查阅相关资料实考查
现场访谈 1 名相关
员
实验室床效咨
询沟通记录分
沟 通 方 式 途 径 通
畅扣 05 分
1
141
3316开展室质控参加室间质评床旁检
验项目规定进行严格质量控制（1 分）
查阅评审周期相关资料
实考查
未开展室质控室间
质评理组
分未制定理计
划质量控制指标扣
05 分床旁检验项目
质量控制室
质控室间质评记录
少项扣 03 分未
超出允许范围项目
时进行校准纠正
扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
142
（二）病理质量理（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3321 病理科设置
布局设备设施符合
病理科建设理
指南（试行）求
服务项目满足床诊
疗需（3 分）
33211 具功
务相适应服务项
目
查阅相关资料 满足医院功
务求分服
务项目满足床
需扣 05 分
1
33212 具功
务相适应工作场
必需专业技术设备
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料实考查
设备配置完备
分布局合理
符合生物安全求
项扣 05 分
1
33213 开展特
殊检验项目委托
三级甲等医院具备资质
独立病理机构提供服
务院联合开展服务
应签署医院间委托
服务协议明确服务
形式质量保证条款
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料
未签署委托服务协议
分服务形式明
确资质缺少
质量保证条款酌情扣
分 1
3322 事病理诊
断工作技术工作
员资质符合病理
科 建 设 理 指 南
（试行）求诊断
33221 员配备岗
位设置应满足工作需
岗位职责明确相关员
知晓履行岗位工作职
责
查 阅 评 审 周 期 事 档
案抽查 2 名相关
员
员配备满足工
作需扣 1 分员
知晓岗位职责
扣 05 分
2
143
制片质量符合相关
规定（3 分）
33222 具备病理学
诊断规定资质医师
事术中快速病理常规组
织病理细胞病理免疫
病理超微病理分子病
理诊断工作诊断制
片质量符合相关规定
查 阅 评 审 周 期 事 档
案抽查评审周期病
理诊断报告快速病理
报告 5 份
科室负责符合扣
05 分报告医师符
合求扣02分
员未培训
扣 01 分诊断制
片质量符合相关规
定酌情扣分
1
3323 医院感染控制环境安全理程序
措施遵实施记录环境保护员职业安全
防护符合规定（2 分）
查阅相关资料实考
查抽查 2 项措施（
甲醛二甲苯检测废
弃物统回收易燃品
剧毒化学品理等）
落实情况
理程序措施
分措施未落实
项扣 1 分缺少员体
检报告扣02分
甲醛二甲苯浓度检
测报告年度院外检测
报告扣 05 分
工作中产生废弃
害液体统回收制
度流程扣 03 分
落实位酌情扣
分缺少完善易燃
品剧毒化学品登记
理规范酌情扣
分
2
144
3324 时提供规
范病理诊断报告
严格审核制度落
实（4 分）
33241 病理诊断应执
行相应规范复查制
度科会诊制度落
实
查阅相关资料机抽
查手术肿瘤档病历
5 份
规范病理诊断相
关制度流程复
查科会诊制度
分落实位扣
03 分疑难病例会
诊记录扣 03 分
疑难病例病理报告
级医师审核签字
份扣 03 分
1
33242 病理诊断报告
应准时规范文字准确
字迹清楚
抽查评审周期 5 份病理
报告
病理诊断报告容
格式明确规定
分病理报告容
符合规范标准求
份扣 05 分病理诊
断报告（疑难病例特
殊标外）超 5
工作日发出份扣
05 分
1
33243 病理诊断报
告补充更改迟发
理制度程序
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料机抽查手术肿
瘤病理 5 份
病理报告补充更
改制度审核批准
流程分制度未
落实流程缺陷
扣 1 分发出报告医
师未授权扣05分
病理档案记录完整
真实性资料欠完整
酌情扣分
2
145
3325 落实全面质量理改进制度规定开
展质量控制活动记录（1 分）
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料机抽查 1 项措施
落实情况
未确立病理质量指标
分未开展质控活
动扣 05 分持续
改进措施扣 05 分
措施落实位酌情
扣分常规病理制片
规范扣 03 分相
关效完整资料酌情
扣分
1
3326 病理医师床医师时沟通相关
制度流程解释病理检查结果床诊断外
科手术方案提供支持（2 分）
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料访谈手术室肿瘤
科医师 2 名
时沟通制度流程
未落实分未定
期（少季度次）
召开床病理讨会
扣 1 分缺少完整资料
证实制度效执
行酌情扣分床医
师满意度<85酌情
扣分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
146
（三）医学影质量理（20 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3331 医 学 影
（放射CTMRI
超声等）部门设置
布局设备设施符
合放射诊疗理
规定服务项目满
足床诊疗需
提供 24 时急诊影
服务（6 分）
33311 医学影科通
医疗机构执业诊疗科目许
登记符合放射诊疗
理规定取放射诊疗
许证开展常规检查
肛肠专科影学检查项目
完备服务满足床需
提供24 时急诊影服务
查阅相关资料实
考查
未取放射诊疗许证
许证诊疗项目诊
疗服务符合分 X
线影超声检查CT
提供 24 时急诊（包括床
边急诊）检查服务项扣
1 分影学检查项目
满足床扣 1 分
3
33312 根医院规模
务配备医疗技术员
员梯队结构合理
查阅评审周期事档
案
医师技术员护士配备
影科室服务规模
务相符类扣 1 分科
室负责具备副医
师专业技术职资格
扣 05 分员资质
合格扣 02 分
2
33313 科室必紧
急意外抢救药品器材相关
员具备紧急抢救力
床科室紧急呼救支
援机制流程
查阅相关资料实
考查
科室紧急意外抢救预案
分缺少必紧急意
外抢救药品器材扣05分
床科室紧急呼救
支援机制流程扣 05
分
1
147
3332 规 章 制
度落实岗位职责
执 行 技 术 操 作 规
范提供规范服务
保护患者隐私实
行质量控制定期
进 行 图 质 量 评
价（6 分）
33321 建立健全项规
章制度技术操作规范落
实岗位职责开展质量控
制
查阅相关资料访谈
1 名员工
规章制度技术操作规
范分制度技术操
作规范未落实酌情扣分
未制定质控指标扣03分
质量控制记录扣03分
院影设备未实行统
质控扣 05 分员工知
晓岗位职责扣 05 分
2
33322 定期校正放射诊
疗设备相关设备技
术指标安全防护性
符合关标准求
查阅相关资料实
考查
影设备场定期检测
制度分定期检测
报告定期校正维护
记录扣 05 分设备运行
完率＜95扣 05 分
1
33323 采种形式
开展图质量评价活动
查阅评审周期相关资
料实考查
未开展质量控理质量
评价分改进措施
扣05分措施落实位
扣 03 分医院影设备未
实行室间质评扣 03 分
1
33324 型影设备检
查阳性率符合求统计
分析记录
查阅评审周期相关资
料
型X线设备检查阳性率＜
50CTMRI 检查阳性率＜
60医学影诊断手术
符合率＜90项降低 5
百分点扣 05 分分
析扣 1 分分析位
扣 03 分改进措施扣
03 分措施落实位
扣 02 分
1
148
33325 提供规范服务
保护患者隐私
查阅评审周期相关资
料实考查
服务规范扣 05 分
提供患者隐私保护扣
05 分
1
3333 提 供 规 范
医学影诊断报
告审核制度
疑难病例分析
读片制度重点病
例 访 反 馈 制
度（5 分）
33331 医学影诊断报
告容正确时规范
报告质量符合求审核
制度流程月诊断报
告质量评价整改措施落
实位
抽查评审周期 X 线影
超声检查CT（MRI）
报告 5 份
出具报告医师资质报告时
间报告流程符合求
发现处扣 02 分报告
质量符合求份扣
03 分未执行审核制度
份扣02分质量评价
未确立质量指标扣 03
分整改措施落实位
酌情扣分
3
33332 重点病例访
反馈制度定期召开疑难
病例分析读片会
查阅评审周期相关记
录参加次科室病例
分析会读片会
未定期召开疑难病例分析
读片会分未开展
重点病例访反馈扣 1
分病例分析会读片会参
加员覆盖率<医师 70扣
03 分溯源查证资料
资料完整性较差扣 05
分
2
3334 制 定 医 学
影设备定期检测
制度环境保护
受检者防护工作
员职业健康防护
等相关制度遵
实施记录（3 分）
33341 制定医学影设
备定期检测放射安全理
等相关制度医学影科通
环境评估
查阅相关资料实
考查
放射安全理制度落
实措施未通环境评
估分医学影设备
场未定期检测扣05分
放射废物处理规定扣
02 分影检查门口未设
置电离辐射警告标志扣
02 分
1
149
33342 受检者工作
员防护措施
查阅评审周期相关资
料实考查机
抽查 5 名影员健康
档案
未受检者敏感器官组
织进行屏蔽防护扣05分
未工作员提供完整
放射防护器材防护
品扣 05 分影科
员未佩戴放射剂量计
扣 03 分影员未完成
年健康检查酌情扣分
1
33343 制定放射安全事
件应急预案组织演练
查阅评审周期相关资
料
应急预案分未开
展演练扣 05 分 1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
150
四科室质量理（100 分）
（） 手术治疗理（25 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3411 实行手术医
师资格准入制度手
术 分 级 授 权 理 制
度建立定期手术医
师资格力评价
授权机制（5
分）
34111 制定手术医师
资格分级授权理制度
程序实行手术医师资格
准入制分级授权理手
术 医 师 授 权 知 晓 率
100
查阅评审周期相关资料
抽查医师 2 名
分级授权制度分
手术分级授权理未落实
位手术医师扣1 分
手术医师手术权限
资格力相符扣
05 分手术医师知晓
授权扣 05 分
2
34112 制定手术医师
定期力评价授权制
度落实
查阅评审周期相关资料 制度分评价
授权记录扣 1 分 2
34113 手术室分类
理设施符合院感理
求制度健全执行位
现场考查手术室环境流
程相关治疗
切口级手术未合理
分配手术室分 1
3412 实行患者病
情评估术前讨制
度遵守诊疗规范
制定诊疗手术方案
记录病历中（4
分）
34121 制定患者病情
评估术前讨制度
查阅评审周期相关资料
抽查手术病历 3 份（
科室）
制度分手术病历
相关记录份扣 1 分 2
34122 根 床 诊
断病情评估结果术
前讨遵守诊疗规范
制订手术治疗计划方
案
手术治疗计划方
案分术前诊断拟
施行手术名称出现
问题策等记录全
份扣 1 分
2
151
3413 患者手术前
知情意包括术前
诊断手术目风
险高值耗材
选择
选择诊疗方法等
（5 分）
34131 落实患者知情
意理相关制度程
序
查阅相关资料 知情意制度分
制度（谈话象容方
式时限等）完善扣 1
分
2
34132 手术前谈话
手术医师进行知情意
结果记录病历中
抽查评审周期手术病历 3
份（科室）
应签署知情意书未签
署分知情意谈话
未手术医师进行份扣
05 分谈话容完整
份扣 05 分
15
34133 肿瘤手术等需
根术中冰冻病理诊断
结果需调整手术方式
手术前患者
亲属授权委托充分
说明征患方意签
署知情意书
术中需调整方式未签署
知情意书份扣05 分
15
3414 医院重
手术报告审批制度
急 诊 手 术 理 措
施保障急诊手术
时安全（4 分）
34141 重 手 术
（包括急诊情况）报告
审批制度制定需报告
审批手术目录
查阅评审周期相关资料
抽 查重 手 术 病 历 3
份
报告审批制度手术目
录分应审批未审
批份扣 1 分 2
34142 急诊手术
理相关制度流程建
立急诊手术绿色通道保
障急诊手术时安全
查阅相关资料实考
查
相关制度流程
分未建立绿色通道扣 1
分 2
3415 手术预防性抗菌药物应选择
时机符合规范手术抗菌药物应理制度
预防抗菌药物规范（2 分）
查阅评审周期相关资料
抽查手术病历 3 份（
科室）
相关制度分预防
性抗菌药物规范
份扣 1 分
2
152
3416 手术全
程术注意事项
时准确记录病
历中手术离体组
织应做病理学检查
明确术诊断（2
分）
34161 术首次病程
记录术时完成手
术刀医师术 24
时完成手术记录（特殊
情况助书写
刀签名）
抽查评审周期手术病历 3
份（科室）
未时完成份扣 05 分
未求签署份扣 05
分 1
34162 手术标
病理学检查明确规定
流程肿瘤手术离体组
织 病 理 学 检 查 送 检 率
100明确术诊断
记录
查阅评审周期相关资料
抽查手术病历 3 份
规定流程分肿
瘤手术离体组织未做病理
学检查份扣 05 分 1
3417 质量安
全理组定期分
析影响围手术期质量
安全素非计
划次手术手
术发症等医院
理评价指标实施
理评价改进手术
质量安全（3 分）
34171 成立科室质量
理组明确质量
安全指标定期评价
够显示持续改进效果
记录
查阅相关资料抽查 1
手术科室
未成立理组分
未制定质量安全指标扣
05 分未开展定期质量评
价扣 05 分记录完整
扣 05 分
1
34172 非计划
次手术监测原分
析反馈整改控制体
系
相关理制度流程
分未纳入手术科室质量
评价指标扣 05 分未
非计划次手术指标作
手术医师资格评价
授权重扣 1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
153
（二）麻醉治疗理（25 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3421 麻醉医师资
格分级授权理制度
规范定期力评价
授权机制麻醉
员配备合理（4 分）
34211 制定麻醉医师资格
分级授权理制度麻醉医
师定期力评价授权机
制
查阅相关资料 制度分未定期
开展力评价授权工
作扣 1 分 2
34212 手术麻醉员配备
合理麻醉科负责具副高
级专业技术职务职资
格
员配备满足求
扣 1 分科负责符合
求扣 1 分 2
3422 实行患者麻醉
前病情评估制度制订
治疗计划方案风险
评估结果记录病历
中（4 分）
34221 患者麻醉前病情
评估麻醉前讨制度
查阅评审周期相关
资料抽查手术
病历 3 份（科
室）
制度分手术病
历相关记录份扣 1
分
2
34222 资质授权
麻醉医师进行麻醉风险评估
制订麻醉计划
医师资质符合求
份扣 1 分 2
3423 履行患者麻醉前知情意（包括治疗风险
优点选择）（2 分）
抽查评审周期手术
病历 3 份（科
室）
麻醉前未患方（患者
亲属授权委托）进行
知情意相关制度告
知分麻醉知情
意书份扣 05 分
2
3424 执行手术安全
核查实施麻醉操作
全程记录病历麻
34241 麻醉程中意
外发症处理规范
查阅相关资料 相关规范分
1
154
醉单中（5 分） 34242 执行手术安全核查
麻醉全程病历麻醉单
充分体现
抽查评审周期病历
3 份（科室）
未执行手术安全核查
分麻醉程未记录
扣 1 分
2
34243 麻醉效果评定规
范规程规定进行麻醉
效果评定
相关规范规程
分未进行评定份扣
1 分
2
3425 麻醉复苏
室理措施位实
施规范全程监测记
录麻醉患者恢复
状态麻醉发症防
范措施位（3 分）
34251 设立麻醉复苏室
床位员配置（少位
独立实施麻醉麻醉医师）
合理配备吸氧创血压
血氧饱度监测呼吸机等必
需设备抢救药
查阅评审周期相关
资料实考查
抽查手术病历 3
份（科室）
麻醉复苏室分
床位配置合理扣 05
分员配备合理扣
05 分 1
34252 制定麻醉复苏室
患者转入转出标准流程
落实患者复苏室监
护结果处理均记录
标准流程分
未执行份扣 1 分
记录份扣 05 分 2
3426 建立术镇痛治疗理规范流程效
执行（2 分）
查阅相关资料 规范流程分
未执行扣 1 分 2
3427 建立麻醉科手术科室输血科效沟通
积极开展体输血严格掌握术中输血适应症合理
安全输血（3 分）
查阅评审周期相关
资料抽查手术
输血病历 3 份
未实施效沟通未开
展体输血扣 2 分手
术病例输血合理例
扣 1 分
3
3428 定期分析麻醉理评价指标开展麻醉质量评
价确保患者麻醉安全（2 分）
查阅评审周期相关
资料
未成立理组未定
期进行质量评价分
工作记录扣 1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
155
（三）感染性疾病理(10 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3431 执行传染病防治法相关法律法规
规章规范健全传染病防治医院感染理组织
架构完善理制度组织实施（1 分）
查阅相关资料 传染病医院感染理
职部门分相
关制度流程岗位职责
扣 05 分未开展相关制
度规范培训扣 05 分
1
3432 感染性疾病
科传染病分诊点设
置符合卫生行政部门
规定重点传染病
防治专家组（3 分）
34321 根相关法规
求设置感染性疾病科传
染病分诊点建筑规范
医疗设备设施符合相关
求
查阅相关资料实
考查
未独立设置感染性疾病科
传染病分诊点分
布局合理三区划分
符合求分
独立挂号收费室候诊
区诊室治疗室隔离
观察室检验室放射检
查室药房（药柜）
专卫生间处置室抢
救室项扣 05 分
1
34322 员配备应符合
国家关规定开展岗前培
训考核成立重点传染病
防治专家组
查阅相关资料 科室负责具备副
医师专业技术职务
职资格护士长具
备护师专业技
术职务职资格扣
05 分未进行岗前培训
分考核记录扣
03 分未成立专家组
扣 05 分
1
156
34323 落实预检分诊制
度实行首诊负责制时
报告疫情
查阅相关资料实
考 查 门 诊 预 检 分 诊
处急诊分诊处
未落实门急诊预检分诊
制度未执行首诊负
责制报告疫情
时分报告疫情
完整扣 05 分
1
3433 根标准预
防原采取标准
防护措施医务
员提供符合国家标准
消毒防护品
医疗废物
理条例处理废物
（3 分）
34331 医务员提供
符合国家标准消毒防
护品根标准预防原
采取标准防护措施
实考查抽查医
务员 2 名
消毒防护品符合标
准分员未掌握
标准防护概念措施
扣 05 分员防护措
施适宜扣 05 分
1
34332 医疗废物
理条例求规范处理
医疗废物
查阅相关资料实
考查
医疗废物（包括污水处
理）理制度处理规范
分污水系统监测
记录扣 05 分未提供
环保部定期出具污水监
测报告扣 05 分未签
署医疗废弃物处理合
医疗废弃物交接记
录扣 05 分医疗废弃
物暂存站符合求扣
05 分
2
157
3444 开展传染病监测报告工作专门
部门员负责传染病疫情报告工作规定
进行网络直报（2 分）
查阅评审周期相关资
料实考查
报告制度分
疫情报告部门专职
员分未网络直报
分登陆直报系
统扣 05 分未落实传
染病报告责奖惩制度
扣 1 分网报门诊日志
符合扣 05 分传染
病漏报时信息
完整项扣 1 分
2
3435 定期工作
员进行传染病防治
知识技培训
公众开展传染病预防
知识教育咨询
（1 分）
34351 定期全体工作
员进行传染病防治知识
技培训开展传染病
处置演练
查阅评审周期相关资
料
未定期开展培训扣 03
分演练记录扣 02
分 05
34352 公众开展传染
病预防知识教育咨询
未开展分 05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
158
（四）输血理持续改进（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评价细 分值 实分 扣分原
3441 落实中华
民国献血法医
疗机构床血理
办法床输血技
术规范等关法律
规范制定输血理制
度进行培训（1
分）
34411 制定床输血
理相关制度实施细
容涵盖机构输血
理全程医务
员进行床输血相关法
律法规规章制度培训
查阅相关资料抽查
1 名医务员
相关制度实施细
分容未涵盖全程
扣 02 分医务员未进
行相关培训分医务
员输血相关制度
熟悉扣 03 分
05
34412 制定医疗机
构床血计划床
血申请分级理制度建
立床科室医师床
血评价公示制度
查阅评审周期相关资
料
血计划扣 02 分
分级理制度扣 02 分
未定期进行血评价公
示扣 02 分
05
3442 设立输血科
具备床提供 24
时服务力满足
床需非法采
供血液行（2 分）
34421 设立独立建制
输血科血库员结
构房屋设施仪器设备
均符合相关规定求
查阅相关资料实
考查
独立建制输血科血
库专负责扣 05
分员结构房屋设施
仪器设备符合规定求
项扣 05 分
1
34422 具备床提
供 24 时供血服务
力满足床工作需
查阅相关资料实
考查
床血储备计划扣
02 分未指定供血单位
签订供血协议扣 02 分
血液库存量理求扣
02 分应急血勤
（通信员交通）保障
扣 02 分
05
159
34423 非法定渠道
血采供血行

抽查评审周期运行
档输血病历 5 份
非法定渠道血采
供血行分 05
3443 加强床血
程理严格掌握输
血适应症促进床安
全合理科学血
（4 分）
34431 开展床医
师输血知识教育培训
（年少次）开展
床血评价
查阅评审周期相关资
料
未定期进行培训分
医院未医师合理血
评价结果业绩考
核血权限认定扣
03 分
1
34432 执行输血前相
关检测规定输血前患
者亲属告知输血
目风险签署输
血治疗知情意书
抽查评审周期运行
档输血病历 5
份
未进行血型感染筛查（肝
功乙肝五项HCVHIV
梅毒抗体）相关检测
份扣 03 分未签署输血
治疗知情意书份扣
03 分
1
34433 制定床血
前评估血效果评价
制度严格掌握输血适应
症做安全效科
学血
查阅相关资料抽查
1 名医务员
输血适应症理规定
分血效果评价
理求评价分医
院输血指征综合评估
指标扣 05 分医务员
输血适应症掌握全面扣
05 分
1
34434 积极开展血液
保护相关技术建立体
输血围手术期血液保护
等输血技术理制度
落实
查阅相关资料实
考查
体输血围手术期血液
保护等输血技术理制度
分相关设备
分
1
160
3444 开展血液质量
理监控制定实施
控 制 输 血 严 重 危 害
（SHOT）（输血传染疾
病输血良反应输
注效）方案严格
执行输血技术操作规
范（4 分）
34441 制订血液贮存
质量监测规范信息反馈
制度
查阅相关资料实
考查
制度分血液
存放环境符合规定
分冰箱存放标识
冰箱温度定期消毒细菌
监测血液保存期等监测记
录血袋次性输血
耗材害化处理记录项
扣 02 分
1
34442 制定床输血
程质量理监控效
果评价制度流程
查阅相关资料现场
考核医务员 1 名抽
查运行档输血病
历 3 份
制度流程分制
度流程完善扣 05 分
医务员熟悉相关制度
流程扣 05 分输血全
程信息未记录病历中
份扣 05 分
1
34443 制定紧急血
预案落实
查阅相关资料抽查 2
名相关员
紧急血应预案
分关键设备障应
急措施扣 05 分相关
员知晓部门岗位
履职求扣 03 分
1
34444 控制输血严
重危害（SHOT）方案
实施情况记录
查阅相关资料抽查
运行档输血病历 3
份
方案分相关部门
未规定流程调查输血
良反应记录扣 05 分
识输血良反应标准
应急措施扣 05 分
1
161
3445 开展血液全程
理落实床血申
请申请审核制度履
行血报批手续执行
输血前核制度做
血液入库贮存发放
理（2 分）
34451 制定输血申请
审核登记血报批等级
制度血申请单格式
书写规范信息记录完整
量 血 报 批 审 核 率
100床单例患者全
血红细胞超 8U 履行
报批手续紧急血必须
履行补办报批手续
查阅评审周期相关资
料抽查档输血病历
3 份
相关制度分床
全血红细胞超 8U 未
履行报批手续分
量血未报批审核扣 02
分血申请单格式书写
规范信息完整扣
02 分紧急血未补办
相关手续扣 02 分
05
34452 建立输血理
信息系统做血液入库
贮存发放理
查阅相关资料实
考查
输血理信息系统血
液库存理制度分
血液出入库记录完整率
＜100分血液贮存
运输符合国家关冷链
控制标准求
分血液效期率＜
100扣 03 分血发
血单输血记录单格式书
写规范信息记录完整
扣 03 分
1
34453 制定输血标
采集流程执行输血前核
制度
查阅相关资料访谈
2 名相关员
制度流程分
员熟悉核制度扣
03 分
05
162
3446 落实输血相容
性检测理制度做
相容性检测实验质
量理确保输血安
全（2 分）
34461 制定输血前检
测输血相容性检测理
制度
查阅相关资料 检测理制度分
未规范开展输血前检验项
目（ABO 正反定型RhD
规抗体筛查交叉配血
输血感染性疾病免疫标志
物）项扣 03 分
1
34462 做相容性检
测质量理开展室质
量控制参加输血相容性
检测室间质评
查阅评审周期相关资
料
未建立室质量控制流程
分未实施扣 05 分
未参加国家级省级室间
质量评价机构组织输血
前相关血液检测室间质量
评价分室失
控项目室间质量评价
合格项目未采取纠正措
施项扣 02 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
163
（五）医院感染理(25 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3451 医院感染
理组织医院感染
控制活动符合医院
感染理办法等规
章求医院功
务床工作
相匹配（35 分）
34511 医院感
染理办法设立医院感
染理组织负责医院感
染理工作
查阅相关资料 未独立设置医院感染理部门
独立设置医院感染理委
员会分职责明确扣 1
分感染理部门负责具
高级专业技术职务职资格扣
05 分未定期召开工作会议扣
05 分未提供效证原始资
料扣 05 分
2
34512 制定相应规
章制度工作流程医
疗服务中落实医院感染
预防控制措施
查阅相关资料 相关规章制度分未
制度流程落实监督检查记
录扣 02 分持续改进措施
扣 02 分措施未落实扣 01
分
05
34513 制定医院感染
暴发报告流程处置预
案
查阅相关资料 流程处置预案分未
求报医院感染暴发事件
扣 05 分
1
3452 开展医院感染防控知识培训教育
（05 分）
查阅评审周期相
关资料现场考
核 2 名员
未开展全员培训分知
晓相关知识扣 03 分原
始资料完整扣 01 分
05
164
3453 医院感
染监测规范加强监
测重点部门重点环
节重点群高危
险素采监控指
标理控制降低
医院感染风险（5 分）
34531 医院感染专职
员应符合医院感染监
测规范求配备环
境物表清洁卫生消毒灭
菌效果手卫生等检测设
备设施
查阅评审周期相
关资料提供员
名单设备清单
实考查
专职员数量达标（ 200250
张实际病床配备名院感
专职员）分监测设备设
施<5 种扣 05 分设备完率
<100种扣 03 分
1
34532 开展全院综合
性监测呼吸道感染
手术部位感染导尿相
关尿路感染血导相
关血流感染皮肤软组织
感染等目标性监测
抽查院感染理
部门机抽查 2
床科室（ICU
肛肠科外科等手
术科室）访谈
医护员 2 名
全院综合性监测制度工作记
录分全院开展目标性监
测<4 项少项扣 05 分
床科室目标性监测记录监
测资料完整科扣 03 分
员掌握扣 02 分
1
34533 开 展 重 点 部
门重点环节重点群
高危险素监测重
点部门（手术室消毒供
应中心镜室介入室
等）分区布局符合院感
求
查阅相关资料
实考查
未实施重点部门重点环节
重点群高危险素监测
分重点部门分区布局
符合院感求分感染
较高风险科室感染控制情况
未进行风险评估未制定针
性控制措施扣05分
1
34534 手术室生物学
监测符合相应手术洁净度
求
查阅生物学监测
数手术登记表
等相关资料实
考查
符合求间手术室扣 05
分 1
165
34535 中医诊疗器具
应符合中医技术相关性
感染预防控制指南（试
行）（国中医药办医政
发〔2017〕22 号）制定
中医诊疗器具尤
重复针具拔罐器
具外容器等请洗消毒
灭菌规范具体防控措施
落实位
查阅评审周期相
关资料抽查 2 种
中医诊疗器具
未制定规范分符合先
清洗消毒原扣 05 分
规范落实位发现处扣
02 分
1
3454 执行医务员手卫生规范实施
性监改进活动（2 分）
查阅相关资料实
考查抽查 2
名医务员
手卫生知识技培训记
录扣 1 分手卫生设施种类
数量安置位置手卫生品
等符合求项扣 05 分
洗手方法正确扣 05 分
院科两级未手卫生规范执行情
况监督检查扣 05 分
2
3455 重耐药
菌（MDR）医院感染控
制理规范程
序部门参
重耐药菌理
合作机制重耐
药菌医院感染实施监
改进（3 分）
★34551 制定重耐
药菌（MDR）医院感染控制
理规范程序实施监
改进
查阅评审周期相
关资料实考
查访谈医务
员保洁员 3

规章制度防控措施分
手卫生隔离菌操作保洁
环境消毒等重耐药菌控制措
施合格项扣 05 分未实
施监改进扣 05 分
员知晓扣 05 分
2
34552 建立部门
参重耐药菌理
合作机制
查阅评审周期相
关资料
部门参种耐药
菌理定期联席会制度分
牵头部门分工明确扣
03 分
05
166
34553 开展预防重
耐药感染措施培训
查阅评审周期相
关资料
未开展培训分缺少效
证原始资料扣 03 分 05
3456 应感染
理信息指标指导
床合理抗菌药
物（2 分）
34561 建立抗菌药物
合理理组织制
定理制度落实
查阅相关资料 理组织制度分未
落实扣 05 分 1
34562 建立细菌耐药
监测预警机制重点
部门解前五位医院
感染病原微生物名称耐
药率
查阅相关资料
抽查 1 名重点部
门（重症医学科
急诊科等）医
师
监测预警机制干预措
施分医师科室前五位
感染病原微生物耐药率知
晓扣 05 分床治疗性
抗菌药物微生物送检率年度
统计分析扣 05 分
1
3457 消毒工作符
合医院消毒技术规
范医院消毒供应
中心清洗消毒灭菌
技术操作规范医
院消毒供应中心清洗
消毒灭菌效果监测
标准医院隔离
技术规范求（6
分）
34571 消毒供应中心
位置相独立周围环境
清洁污染源室通
风采光良室装修
便消毒清洗消毒供应
中心三区严格划分标志
明显区域间实际屏障
相隔流物流交
叉逆行
查阅相关资料
实考查
消毒供应中心设室扣 1
分周围环境存污染源扣 1
分室通风良采光良
室便消毒清洗扣 1 分
污区检查包装灭菌区灭菌
物品存放区设置合理扣 1 分
流物流交叉逆行扣 1
分区域间实际屏障相隔
扣 05 分
2
34572 医院消毒供应
中心集中处置全院手术器
械菌物品清洗消
毒灭菌工作应配备符
合国家关规定机械清
洗消毒压力蒸气灭菌器
等设备
查阅评审周期相
关资料实考
查
未实现手术器械集中处置
分压力蒸气灭菌器登记
证分机械清洗设备
缺少分类台手工清洗槽压
力气枪压力水枪烘干机超
声清洗装置等项扣 05 分
2
167
34573 医院消毒供应
中心清洗消毒灭菌符合
规范标准求清
洗消毒灭菌效果监测
原始记录报告
查阅评审周期相
关资料实考
查抽查 2 手
术器械包
月机抽查器械包<3
检查清洗质量记录扣 05 分
物理监测锅次灭菌化学监测
次包灭菌生物监测周
植入物灭菌生物监测锅次等
监测记录规范项扣 05 分
1
34574 医院感染理
部门求参医院消毒
设备设施消毒剂审证
招投标等前期工作
查阅相关资料实
考查机抽
查医耗材消毒
隔离相关产品
消毒剂 2 项
感染理部门未参前期工作
扣 05 分设备设施医耗材
消毒隔离相关产品消毒剂符
合求项扣 05 分
1
3458 医院感染
理组织监测医院感染
危险素医院感染
率变化趋势根
医院感染风险医
院感染发病率（）
患病率变化趋势
改进诊疗流程定期
通报医院感染监测结
果（1 分）
34581 建立医院感染
监测指标体系医
院 感 染 监 测 规 范
（WST3122009）开展监
测工作记录医院感染
理组织定期（少季
度）监测信息进行分析
讨医院感染风险
医院感染率变化趋势
提出预警改进诊疗流程
等建议
查阅评审周期相
关资料
未开展监测工作分未定
期（少季度）发布医院感染
监测信息扣 03 分未提出改
进建议扣 03 分
05
34582 求报
医院感染监测信息
查阅评审周期相
关资料
未求报医院感染监测信
息分 05
3459 医院感染信
息化建设满足医院感
染监控灭菌产品质
量理需（2 分）
34591 建立消毒供应
中心灭菌产品质量溯源
理制度基信息化系统
实现菌物品追溯召回
机制
查阅评审周期相
关资料实考
查机抽查灭
菌产品植（入）
医疗器械 2
制度未建立信息化灭菌产
品追溯系统分
1
168
34592 建立医院感染
监控系统实现实时动
态前瞻性监测实现医
院感染流行爆发预警功

查阅相关资料
实考查
医院感染监控系统分
未体现预警功扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
169
五住院诊疗理(15 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
351 符合法定资
质医务员制
度质量理求
诊疗指南规范
住院患者提供质化
医疗服务（3 分）
3511 制定具中医特
色患者评估理制度
操作规范程序少包
括：患者病情评估重点
范围评估资质评
估标准容时限求
记录文件格式
查阅评审周期相关资
料访谈医师 2 名
机抽取档科
系统外科系统病历
2 份
未制定患者病情评估制度
操作规范流程分
中医容分未
医务员开展患者病情评
估培训扣 05 分
1
3512 实施评估员具
备法定资质医务员
进行患者评估相关培训
评估结果作诊疗方案

评估员资质分
未培训分评估结果
未作诊疗方案
扣 05 分
1
3513 部门履行
述工作监职责
持续改进评估质量患
者提供质化服务
日常监分持续
改进工作存足扣 05
分 1
352 科室负责全
面负责科室住院诊
疗级医师职责明
确落实加强入院
检 诊 患 者 病 情 评
3521 合理医疗
组组长副医师
职资格员担
级医师职责明确落实
查阅评审周期相关资
料机抽查运行
档病历肛肠科 5 份
床科室 2 份
未建立分级诊疗体系
分住院患者诊疗方案制定
规范例扣 05 分
级医师病历中错误
未纠正例扣 05 分
1
170
估落实知情意制
度（4 分）
3522 加强入院检诊
首次病程拟定诊疗方案
容具体操作性
床诊疗思路明确
首次病程拟定诊疗方案
具体容缺乏操作
性扣 05 分首次病程
床诊疗思路清例扣
05 分
1
3523 住院 30 天
重点病进行理评
价作查房
重点
长期住院病缺少理措
施分析评价改进扣 05
分未作查房重点扣
05 分
1
3524 落实知情意制
度
制度分落实
位份扣 05 分 1
353 高龄患
种基础疾病危重疑
难患者实施学科综
合诊疗适宜院
外会诊制度流程
理（2 分）
3531 高龄患
种基础疾病疑难患者实
行学科诊疗
查阅相关资料机
抽 查 疑 难 病 历 3 份
（ 涵 盖 2 床 科
室）
疑难病例出院诊断查
病例学科讨份扣
05 分高龄患者患 2
种基础疾病病例
疑难危重病例级医师
查房指导诊疗具体指
导意见份扣 05 分
1
3532 完善会诊
理制度流程落实
相关制度流程
分制度未落实份扣 05
分
1
354 规范激素肠道
外营养抗菌药物
化学治疗药物等重点
治疗药物（4
分）
3541 抗菌药物指
征明确规范
查阅评审周期相关资
料机抽查抗
菌药物肠外营养
激素化学治疗药物
类 2 份病历
相关文件完善分
规范份扣 05 分 2
3542 肠外营养疗法
规范指南集中配制
合理
相关文件资料完
善分规范
份扣 05 分
1
171
3543 激素化学治
疗药物指南规范风险
控措施合理
相关文件资料完
善分规范
份扣 05 分
1
355 规范出院
理制度患者提
供规范出院结
出院医嘱出院
治 疗 康 复 访 方
案（2 分）
3551 规范出院
理制度相应监措
施
查阅评审周期相关资
料机抽查科系
统肛肠科档病历
2 份
出院指导访工作
理相关制度分
部门出院指导访落
实工作缺少检查分析反
馈扣 05 分
1
3552 出院患者
提供出院治疗康复
访方案
出院结规范缺少出
院医嘱出院治疗康复
访方案容具体
项扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
172
六病历（案）质量理（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
361 医疗机构病历理规定等关法规
规范求设置病案科（室）配备专(兼)职
员负责病案质量理持续改进工作配备相应
设备设施员梯队（1 分）
查阅评审周期事档
案相关资料实
考查
未设置病案科（室）
分具备专门资质员
负责病案质量理持续
改进工作分未配备
相应设备设施扣05 分
1
362 规定保存病
历资料保证获
性（2 分）
3621 门急诊患者
少保存包括患者姓名
诊日期科等基信
息急诊留观患者建立
病历
实考查 未保存门急诊患者基信
息扣 02 分急诊留观患
者未建立病历扣 03 分 05
3622 位住院患者
姓名索引系统容少
包括姓名性出生日
期（年龄）身份证号
位患者唯识病案
资料病案号
姓名索引系统扣 03 分
系统完善扣 03 分病
案号唯扣 03 分
05
3623 患者出院住
院病历 3 工作日档
率≥90％未档病历
追踪记录
查阅评审周期相关资
料
3 日病案档率低标准
5 百分点扣 05 分
未档病历追踪记录扣
05 分改进成效扣 03
分
1
173
363 病历书写质
量评估机制定期
提供质量评估报告
（4 分）
3631 制定病历书写质
控理目标新员工岗前
病历书写培训覆盖 100
考核合格率 100住院医
师病历检查覆盖率 100
丙级病历
查阅评审周期相关资
料
丙级病历分目标
明确扣 05 分住院医
师病历检查覆盖率<100
新 员 工 岗 前 培 训 率
<100指标扣 02 分
未提供效证原始资
料扣 02 分
1
3632 病历书写质控
理制度记录重点
围手术期病历书写质量
评价持续改进
查阅评审周期相关资
料机抽取质控理
问题病历 3 份
制度分质控理
指标未建立分指标
未落实扣 05 分持续
改进扣 05 分检查原
始记录扣 03 分
1
3633 病历质量控制
评价组织病案质
控理员具备治医师
专业技术职务职资
格 5 年理住院
病床工作历
查阅评审周期事档
案相关资料
病历质量控制评价组
织分理员资质
符合求扣 05 分 1
3634 病历书写质控
理持续改进措施
查阅评审周期相关资
料
部门未定期督导检查
扣 05 分未定期病历质
量总结分析评价提出
整改措施扣 05 分措施
未落实扣 03 分
1
364 采国际疾病
分 类 代 码
3641 病案编码员资
质符合求
查阅评审周期事档
案相关资料
员资质符合求
分 1
174
（ICD10）中医病证
分类代码（TCD）
手 术 操 作 分 类
（ICD9CM3）出
院 病 案 进 行 分 类 编
码建立科学病案
库理体系包括病
案编号示踪系统
出院病案信息查询
系统（5 分）
3642 采国际疾病分
类代码中医病证分类
代码手术操作分类
出院病案进行分类编码
提高编码质量
查阅相关资料实考
查考核 1 名编码
员编码准确情况
信息系统支持疾病分类
扣 2 分未标准进行分类
编码扣 1 分编码准确
扣 1 分
3
3643 建立出院病案信
息查询系统
实考查抽查评审
周期档病历 3 份
出院病案信息查询系统
分病案首页资料信息
未全部录入查询系统少
项扣 01 分
1
365 电子病历理符合规定求电子病历
信息严格安全保护措施（3 分）
实考查抽查住院
电子病历 3 份
未实施中医电子病历
分电子病历理符合
求扣 3 分病历信息
安全保护措施扣 1 分
措施位扣 05 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
175
第四章 药事理（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
41 加强药品理
效控制药品质量保
证药安全（9 分）
411 药品采购供应理
制度流程固定供应
商供药渠道药学部门
统采购供应列入药品
处方集医院基药
目录中药品适宜储
备年增减调整药品率≤
5
查阅相关资料（
供应商资质档案
药品入库清单等）
药品采购供应理制度流
程供应商资质全分
固定供应商未药学部
门统采购供应扣 05 分药
品储备符合求扣 05 分 1
412 药品效期理相关
制度处理流程高危药
品目录环节贮存高危
药品设置统警示标志
药品名称外观外包装相
似药品分开放置作明
确标示
查阅相关资料
实考查
药品效期理相关制度处
理流程扣 1 分记录完整
扣 05 分高危药品目录扣
1 分统警示标志扣 05
分药品名称外观外包装相
似药品未分开放置未作明
确标示扣 05 分
2
413 执行特殊理药品
理关规定制定相应
麻醉药品精神药品放
射性药品医毒性药品等
特殊理药品理制度
安全设施位
理制度分麻精
药品未实行三级理五专
理扣 1 分制度完善
项扣 02 分安全设施位
处扣 02 分
2
176
414 存放急诊科病房
急救室（车）手术室
诊疗科室急救等备药品
理制度领
补充流程落实
查阅相关资料
抽查 3 科室（含
急诊科手术室）
制度流程分未落实
科扣 1 分
2
415 病房需
药品办理退药相关规定
退药进行效理确保
质量记录
查阅评审周期相
关资料
退药相关规定分退药
记录扣 05 分
1
416 建立完善药品信息
理系统适宜合理
药监控系统医院整体信
息系统联网运行处方
审核提供技术支持
实考查 监控系统分未联网运
行扣 05 分提供合理
药监控信息服务扣 05 分 1
42 执行处方理办
法开展处方点评
促进合理药（7 分）
421 医师处方签名签章
式样应留样备案医师处
方药医嘱中签字签
章留样致
查阅相关资料
抽查评审周期处
方 10 张
未分医疗理药学部门留
样备案分医师处方
药医嘱中签字签章留
样致张扣 02 分
1
177
422 医师医院基药
供应目录开具处方药品
品规医院基药供应
目录致处方书写规范
完整开具处方全部规
定药品通名称新活性
化合物专利药品名称复
方制剂药品名称处方量
麻醉精神等特殊药品开
具符合规定
抽查评审周期 50
张西药处方（含
麻精药品处方
20 张）抽查
麻醉药门诊
病历 3 份
符合求张处方扣 02 分
份病历扣 02 分
4
423 医院处方点评
理规范（试行）求制
定医院处方点评制度组织
健全责明确处方点
评实施细执行记录定
期西药处方病历进行点
评发布结果合理处
方进行干预
查阅评审周期相
关资料
制度分组织健全
责明确扣 05 分处方
点评实施细执行记录扣
05 分未定期进行点评未发
布结果扣 05 分未合理
处方进行干预扣 05 分
2
43 抗菌药物
床应指导原等
求合理药品
监督机制（11
分）
★431 药事理组织设
抗菌药物理组员结
构合理职责明确医务
员进行抗菌药物合理应
培训考核
查阅相关资料 组织健全员结构合
理职责明确分未
开展培训考核扣 2 分缺少
效证原始资料扣 1 分
3
432 医院床科室抗菌
药物合理药情况纳入医疗
质量理考核指标
未纳入考核指标分未落
实扣 05 分 1
178
433 医院制定抗菌药物
床应理实施细抗
菌药物分级理制度落
实
查阅相关资料
抽查 20 张抗菌药
物处方
相关制度分制度完
善扣 2 分符合求张
处方扣 05 分 3
434 门诊患者抗菌药物
率≤20住院患者抗菌药
物率≤60Ⅰ类切口手
术患者预防性抗菌药物
率≤30Ⅰ类切口手术患者
预防抗菌药物时间性
≤24 时接受限制抗
菌药物治疗住院患者微生物
检验样送检率≥50接受
特殊抗菌药物治疗住院
患者微生物检验样送检率
≥80抗菌药物强度
（R*100S）≤40DDD
查阅评审周期相
关资料机抽取
Ⅰ类切口抗菌药
物病历 5 份
超 5 百分点项指标扣
05 分Ⅰ类切口手术患者预防
抗菌药物时间超 24
时份病历扣 02 分接受限
制抗菌药物治疗住院患者
微生物检验样送检率接受
特殊抗菌药物治疗住院患
者微生物检验样送检率低
5 百分点扣 05 分抗菌
药物强度超 5 点扣
05 分
2
435 医院抗菌药物采购目
录卫生中医药理部门
备案药学部门目录进
行采购特殊感染患者治
疗需院采购目录外
抗菌药物启动时采
购程序
查阅相关资料 抗菌药物采购目录目录未
备案目录外抗菌药物时
采购相关制度程序分
未目录进行采购种扣
05 分
2
179
44 药物安全性监
测理制度规
定 报 告 药 物 良 反
应（3 分）
441 制定药品良反应
药害事件监测报告理制
度程序规定报告药
物良反应药害事件建
立效药害事件调查处
理程序
查阅相关资料
抽查病历 3 份
药品良反应药害事件监
测报告理制度程序
良反应报告记录分未
规定报良反应发现 1 例
扣 1 分药害事件调查处理
程序扣 1 分
2
442 突发事件药事理
应急预案院突发事件
医疗救治药品目录针
重突发事件规模调集应
急药品保障方案
查阅相关资料 应急预案救治药品目录
保障方案分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
180
第五章 护理质量理（40 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
51 加强 护理质量
理制定护理制度常
规操作规程（5 分）
511 法律法规行
业指南标准制定护理
工作制度常规操作规
程定期开展培训
查阅相关资料 未法律法规行业指
南标准制定护理制度常
规操作规程分未
开展培训扣 2 分培训记
录全面扣 1 分
3
512 护理质量安全
理委员会实施护理质
量理工作
查阅相关资料 未建立委员会分相
关记录未体现持续改进扣
1 分
2
52 护理力资源配备
医院功务
致（7 分）
521 制定落实分级护
理岗位职责实施护理
员分级理护理员知
晓岗位职责求
查阅相关资料现场
考核 2 名护士
未实施分级理岗位
职责分护士知晓
岗位职责扣 1 分
2
522 护理单元护理
员配置方案护理
员力专业特点合
理配置护理力资源体
现护理员力病危
重程度相符原
查阅相关资料实考
查机抽查科系
统外科肛肠专科系
统病区 1
配置方案位护理
员均负责病数＞8
分护理员力病
危重程度相符扣 1 分
2
523 级护理理部
门紧急护理力资源调配
规定执行方案
实行弹性护理力资源调
配员储备落实位
查阅评审周期相关资
料
级护理理部门紧急
护理力资源调配规定
员储备执行方
案分统调配
位扣 05 分
1
181
524 护理员绩效
考核制度相关实施方
案体现工作量质量
满意度护理难度技术
求等素
查阅评审周期相关资
料
绩效考核制度实施
方案分 未体现护
理工作量质量满意度
护理难度技术求扣 1
分
2
53 根分级护理
（WST4312013）原
求实施护理措
施（8 分）
531执行分级护理
原求护理员掌
握分级护理容
查阅相关资料考核
2 名护士
分级护理制度分
掌握分级护理容
扣 1 分
2
532 科室分级护理
落实情况进行定期检查
记录
查阅评审周期相关资
料实考查
未进行定期检查记
录分记录全面
扣 1 分
2
533 部门分级
护理落实情况进行定期
检查评价分析存
问题时反馈提
出整改建议
未定期检查评价分析记
录分少月 1 次
扣 3 分整改未落实扣 1
分
4
54 实施责制整体护
理患者提供全面
全程专业性化护
理服务优质护理服务
落实位（14 分）
★541 医院优质护理
服务规划目标实施方
案推进开展优质护理
服务保障制度措施
考评激励机制
查阅相关资料抽查
2 项措施落实情况
规划目标实施方案
保障制度措施考评
激励机制分措施未
落实项扣 1 分
2
542 优质护理服务病房
覆盖率 100
查阅相关材料实
考查
未达 100分 2
182
543 根病中
心整体护理工作模式
制定实施方案体现护理
员工作中责制护
理员掌握相关知识
结合患者实际情况实施
护理体现全面全程
专业性化
查阅相关资料现场
考核 3 名护士
实施方案分护理
员未掌握相关知识
未结合患者实际情况实施
护理扣 1 分未体现
全面全程专业性化
扣 1 分
4
544 危重患者护理常
规护理员具危重患
者护理相关理知识
操作技护理措施位
安全措施效记录规范
查阅相关资料查
1 名危重患者护理情
况
常规分护理员
未掌握患者病情扣 1 分
护理措施位扣 1 分
记录完整扣 05 分
3
545 护 理 技 术 操 作 规
范
现场机抽查3病区
（中肛肠病区 2 ）
护理技术实际操作情
况
符合求扣 1 分
3
55 特殊护理单元
相关理规范进行
质量理监测（6
分）
551 建立急诊室手术
室消毒供应中心（室）
项规章制度岗位职责
操作常规考核记
录
查阅相关资料现场
考查
项规章制度岗位职责
操作常规分未进
行考核扣 1 分记录完
整扣 05 分
2
552 护 理 部 制 定 急 诊
室手术室消毒供应中
心（室）护理质量标准
监测改进效果
查阅相关资料现场
考查
质量标准分未监
测改进效果扣 1 分记录
完整扣 05 分
2
183
553 落 实 手 术 室 患 者
10 安全目标
查阅评审周期相关资
料实考查机
考核护理员 2 名
未落实发现处扣 03
分护理员知晓
扣 02 分
1
554 消毒供应中心（室）
质量控制符合求体现
持续改进
查阅评审周期相关资
料实考查
质量标准分未体
现持续改进扣 05 分缺
少相关记录扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
184
第六章 医院理（50 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
6 1 强化法律意识
法开展执业活动（8
分）
611 法取医疗机
构执业许证
中医药理部门核定
诊疗科目执业规
定申请医疗机构年度校
验
查阅相关资料实
考查
未取医疗机构执业许
证医院改变名称场
法诊疗科目床位
未时完成变更登记
实际提供服务诊疗项目
登记容致未
年度校验分
2
★612 国家医疗卫
生法律法规规章
诊疗护理规范框架
开展诊疗活动
查阅相关资料 未根医疗机构执业许
证登记范围开展诊疗活
动开展诊疗活动符
合国家相关法律法规规
范求医疗技术（限制
床应医疗技术重点
医疗技术）未相关求进
行备案相关监督
理制度评审周期发生群
体性组织性违规违纪事件
级责医疗事
分
2
185
★613 具备资质
卫生专业技术员患
者提供诊疗服务超
范围执业
查阅评审周期事档
案相关证明材料
抽查 5 名专业技术
员 资 料 进 行 现 场 核
准
未制定卫生技术员执业
资格审核执业准入相关
规定发现违规执业超
范围执业非卫生技术
员事诊疗活动分
卫生技术员执业资格
理资料完整扣 1 分
实生研究生进修生执
业理资料完整扣 05
分
2
614 医院开展法律法
规教育教育评价
查阅评审周期相关资
料
未开展法律法规教育
分未开展教育效果评价
原始资料完整扣 05
分
1
615 外委托服务项
目特医学检验
病理消毒供应中心
中药服务等项目质量
安全实施监督理
查阅评审周期相关资
料逐检查委托
项目
未实施监督理分
理位缺少委托协
议缺少相关会议记录
工作方案工作记录等效
证原始资料扣05 分
1
62 建立健全医院理
制度合理设置理组
织（8 分）
621 建立健全医院
理制度岗位责制度
技术操作规范开展培
训组织落实
查阅评审周期相关资
料访谈理员 3
名
制度建全未时更
新技术操作规范
未开展职工培训分
项规章制度岗位责
制诊疗规范员知晓
率扣 1 分
2
186
622 医院理组织机
构设置合理部门职
划分明确级理
员认真履行职责医院
运行状况组织机构图
相符
查阅评审周期相关资
料
医院理组织机构设置
合理分未提供完整
组织机构图理部门
职责划分明确项扣 1
分
2
623 国家关规
定员工开展院务公
开工作
查阅评审周期相关资
料实考查访
谈相关员 2 名
未开展院务公开工作
分职工参院务公开
分院务公开容符
合求扣 1 分院务公
开投诉信箱扣 05 分
院务公开相关记录扣
05 分职代会民评议
领导资料扣 05 分相
关员知晓扣 03
分
2
624 医疗卫生服
务单位信息公开理办
法（试行）规定医
院社会患者公开信
息
查阅评审周期相关资
料实考查
未求社会患者公开
信息分未采信箱
展版电子信息等方式扣
1 分容全面扣 05
分
2
63 加强医院信息化建
设满足医院理
床医疗科研服务需
（10 分）
631 医院信息化建
设列入医院建设总体
目标制定长期规划
年度工作计划
查阅评审周期相关资
料抽查计划中 2 项
措施落实情况
未制定规划年度工作计
划分规划未年度
工作计划中体现扣05 分
措施未落实项扣03 分
缺少效证原始资料
（制定程相关会议记
录决议等）扣 05 分
1
187
632 院长核心
医院信息化建设领导
组负责信息理
专职机构建立部
门间组织协调机制
信息化建设配套
相关理制度
查阅相关资料 未成立领导组扣 1 分
领导组未定期召开信息
化建设会议扣 1 分信
息理专职机构专负
责扣 05 分未制定相关
理制度扣 05 分未制
定发展规划扣 03 分
配套相关理制度扣
03 分
2
633 针医院信息
化费投入队
伍保障信息专业技术
员力梯队应
医院信息系统规划
建设维护理需
相匹配
查阅相关资料 信息化费投入符合中
医医院信息化建设基规
范扣 05 分员配置
符合规定扣 05 分 1
634 医院信息系统符
合 国 家 相 关 标 准 规
范医院理信息系
统医院资源理信息
系统床信息系统
基中医电子病历医
院信息台
查阅相关资料实
考查
信息化建设符合标准
规范扣 1 分医院理
信息系统医院资源
理信息系统相关子系
统 床 信 息 系 统
（CIS）项扣 1 分未
建立基电子病历（EMR）
医院信息台扣 1 分
2
188
635 医院信息化系统
够系统连续准确
采集存储传递
处理相关信息医院
理床医疗服务
提供包括决策支持类
信息技术支撑财务
项 业 务 提 供 全 面 支
撑满足医院理需求
求相关财务软
件实现会计电算化
查阅相关资料实
考查查评审期
间医疗信息报表
医院理提供决策
分提供医
院部医疗信息报表扣
1 分未实现会计电算化
扣 05 分
1
636 建立医院运行基
统计指标数库保
障信息准确溯源
求时准确报
送相关信息
查阅相关资料实
考查
未求时准确报送
相关信息未建立基统
计数库分数
准确扣 1 分溯源
扣 05 分
2
637 实施国家信息安
全等级保护制度实行
信息系统操作权限分级
理保障网络信息安
全保护患者隐私推
动系统运行维护规范
化理落实突发事件
响应机制保证业务
连续性
查阅相关资料实
考查访谈相关
员 2 名
未制定信息系统安全措施
应急处理预案扣03 分
未实行权限分级理扣
03 分安全监记录
扣 03 分国家信息安全等
级保护制度措施未落实扣
03 分信息系统运行维
护相关记录扣 03 分
员未掌握扣 02 分
1
189
64 加强财务价格
理规范医院济运
行（8 分）
641建立规范济
活动决策机制程序
实行重济事项集体
决策制度责追究制
度
查阅相关资料抽查
1 项重济事项
未建立决策机制程序
分未制定集体决策制度
责追究制度扣 1 分
制度未落实落实
位扣 05 分
2
642 实行成核算降
低运行成
查阅评审周期相关资
料查评审周期科
室 年 度 成 核 算 情
况
未制定成核算制度实施
方案流程分未设
置专职成核算员扣 03
分未建立科室成核算
扣 03 分
1
643 全面落实价格公
示制度提高收费透明
度完善医药收费复核
制度确保医药价格
理系统信息准确
查阅相关资料实
考查
未建立价格公示制度
分价格公示未时更新
扣 05 分未建立医院部
医药价格监规范扣 05
分价格监查记录
扣05分收费投诉记录
扣 05 分
1
644执行中华民
国政府采购法中
华 民 国 招 投 标
法政府采购相关规
定执行药品高值耗
材集中采购制度相关
价格政策
查阅评审周期相关资
料抽查药品高值
耗材招标采购审批
资料
未制定药品高值耗材采
购制度流程分审
批程序规范种扣 05
分部门招标采购
进行全程理扣 05 分
2
190
645 中华民
国预算法财政部
门部门关预算
理关规定科学
合理编制预算严格执
行预算加强预算理
监督绩效考评
查阅评审周期相关资
料
医院预算理制度
分预算制度执行情况监
记录扣 03 分预算
执行情况分析报告扣 03
分
1
646 医院制定财务
员培养计划规定
设立总会计师
查阅相关资料 财务员培养计划
分计划未落实扣 05 分
未规定设立总会计师
扣 03 分
1
65 成立医学装备理
部门建立完善医学
装备理制度（8 分）
651 成立医学装备
理部门制定员岗位
职责工作制度设备
证采购保
养维修资产处置制
度措施
查阅相关资料抽查
2 份评审周期 50 万
元型设备购置
计划证审批程
序相关资料抽查
2 重点科室重点设
备保养维修记录
未成立医学装备理部门
扣 1 分未制定相关工作制
度岗位职责扣 05 分
理部门会议记录扣
05 分抽查设备相关资料
符合求项扣05 分
2
652 型医设
备 配 置 理 办
法加强型医设
备配置理优先配置
功适技术适宜
医疗设备建立型设
备员持证岗制
度
查阅相关资料抽查
2 种型设备（CT
MRIX 光机超声诊
断仪等）设备档案
装备许证
员资质相关资料
未制定医学装备购置证
相关制度决策程序扣
05 分未建立医学装备档
案理制度完整档案
资料扣 05 分型设
备单机成核算资料扣
05 分员资质符
合求扣 03 分
1
191
653 建立医院保障设
备处完状态制度
规范建立全院应急
调配机制
查阅相关资料访谈
相关员 1 名
未制定保障设备理制
度规范分部
门未医学装备实行统
保障理扣 05 分未
建立全院应急调配机制扣
05 分员知晓扣 03
分
1
★654 急救生命支持
系统仪器设备始终保持
状态
实考查 急救生命支持系统仪器设
备未保持状态
急救生命支持类装备监
记录分
2
655 加强医高值耗
材（包括植（介）入类
耗材）次性
菌器械低值耗材采
购记录溯源理储
存档案理销毁记
录良事件监测报
告理
查阅评审周期相关资
料抽查 2 植（介）
入 医 疗 器 械 溯 源
理
未制定理制度程序扣
05 分采购记录
记录监督检查记录扣 1
分未制定相关良事件监
测报告制度程序扣
05 分监情况良
事件分析报告扣05 分
植（介）入器械溯源
扣 05 分
2
192
66 建立健全行风建设
组织体系工作机制
完善社会评价指标体
系实施（8 分）
661制定年度行风建
设目标务医院
负责行风建设第
责领导班子
成员分职责范围
行风工作负责确
保行风建设责落实
处
查阅评审周期相关
资料访谈 5 （
中院班子 3 中层
干部 2 ）
目标务医院
负责第责
分班子成员职
责范围行风建设责未
落实扣 1 分未行风建
设工作纳入干部考核目
标扣 1 分行风建设工作
未落实相关工作记录
完善缺少效支撑资
料扣 05 分员解
扣 05 分
2
662落实医疗卫生行
风建设九准医
疗机构业员规范
建 立 健 全 医 德 考 评 制
度考评结果运
查阅评审周期相关
资料机抽查 2
科室员考核资料
访谈员 2 名
未落实未建立制度
分细化工作指标
考评标准扣 1 分未日
常监科室日常考核结果
医德考评工作相结合扣
1 分结果未运扣
1 分员掌握扣
05 分缺少效支撑资料
扣 05 分
2
663加强业员教
育开展种形式
题教育警示教育新
进员重点岗位敏
感岗位职业规范教育
组织实施
查阅评审周期相关
资料访谈 3 （
中新进员重点岗
位 敏感岗位 1
）
年度教育计划未开展
教育活动分未开展
效果评价扣 1 分教育形
式单未涵盖新进重
点岗位敏感岗位员
项扣05分员掌握
扣 03 分缺少效支
撑资料扣 05 分
2
193
664患者医服
务流程制定医院社会
满意度测评指标体系
实施社会评价活动
查阅评审周期相关资
料
未制定患者满意度期测评
指标体系未开展患者满
意度测评分未定期
开展（少年次）扣
1 分未社会评价活动结
果进行分析反馈改
进措施扣 1 分措施未落
实改进扣 05 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
194
第三部分 建设（100 分）
第章 加强领导（40 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
11 健全完善
委工作制度落实
岗双责
求（8 分）
111 合理设置工作机
构建立健全委工作制度
规范委行政领导班子议事
规工作规落实
手末位发言制
查 阅评 审周 期
相关资料
机构设置合理制度健全
未体现议事规工作规
分未体现末位发言扣 3
分会议记录纪扣 2
分缺少效证原始资料
扣 1 分
4
112 加强领导班子思想政治
建设坚持委理中心组学
定期务虚研究制度
查 阅评 审周 期相
关资料
领导班子思想政治建设位
措施力分学
计划会议记录扣 3 分学
计划落实位扣 2 分资料
完整扣 1 分
4
12 建立重事项
理制度落实
务公开（8 分）
121 医院委重决策
医院发展中发挥领导核心作
建立健全重事项理制
度关权限规定程序报
批执行规范权力运行
查 阅评 审周 期相
关资料抽查评审
周 期 命 干 部 2
1 项重项目
额 资金
审议情况
未体现参决策未体现领导
核心作分重事项未
集体讨集体决策扣 3 分
未理权限规定报批公
示报备发现处扣 1 分抽
查项目符合求项扣 2 分
资料完整扣 1 分
4
195
122 健全重决策证
评估征求意见等制度推进
务公开
查 阅评 审周 期相
关资料机抽查
1 项 重 工
作
制度分重决策
未进行证评估征求意见
分未建立固定渠道方式实
施务公开扣 3 分公开容
全面时扣 2 分
4
13 坚 持 干
部原
（8 分）
131 落实领导干部选拔
工作条例问责制度规范干
部选拔
查 阅评 审周 期
相关资料机抽
调 2 名年选拔
干部文书档案
制度分选拔程序规
范扣 3 分干部文书档案
完整扣 2 分 4
132 制定类发展规
划实施办法实施
查 阅评 审周 期
相关资料机访
谈 理 员 2
（中层干部职员
1 ）
规划计划分全面
扣 3 分未组织实施扣 2 分
成效显著扣 1 分员
解扣 1 分资料完整
扣 05 分
4
14 加强统战群
团工作领导推
进精神文明文
化建设（8 分）
141 围绕中心工作开
展种形式宣传教育培训
等活动推进思想政治工作
精神文明建设文化建设
查 阅评 审周 期
相关资料实
考查
未围绕中心工作未开展种
形式宣传教育培训等活动
分思想工作位扣 3
分未开展舆情监测扣 2 分
未开展志愿者服务扣 1 分
资料完整扣 05 分
4
196
142 委统战群团工作纳
入重议事日程组织机构
制度健全时换届费
合理教育民理
维护职工合法权益
查 阅评 审周 期相
关资料
未纳入组织机构健全（
少建工会委员会审委员会
团委委员会妇女工作委员会）
分未定期召开两会未
时换届扣 3 分涉职工切身
利益重决策未通职工代表
讨通扣 2 分职工合法权
益维护缺少保障措施扣 2 分
费合理扣 2 分资料
完整扣 1 分
4
15 加强领导班子
干部队伍作
风建设（8 分）
151 建立作风建设长效机
制相关制度规定健全领
导干部作风正派常深入基
层联系群众落实中央八项
规定精神
查 阅评 审周 期
相关资料
作风建设长效机制健全
分作风问题突出干群关系
融洽分发现违反八
项规定精神情况起扣 1 分
领导接日扣 3 分缺
少相应记录处理意见扣 2 分
资料完整扣 1 分
4
152 定期召开民生活会
认真开展批评批评
委书记院长班子成员定期
相互谈心定期中层干部谈
心
查 阅评 审周 期
相关资料访谈 3
（含委书记
院长班子成员
中层干部）
未规定召开民生活会未
开展积极善意实事求
批评批评分
委书记院长班子成员未定
期相互谈心扣 3 分未定期
中层干部谈心扣 1 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
197
第二章 加强基层建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
21 加强基层支部
建设认真落实三
会课制度完善
工作机制（10 分）
211 健全基层组织
体系定期召开员会
支部委员会组会
基 层 工 作 覆 盖 率
100
查阅评审周期
相关资料抽
查 2 基层
支部
基层组织健全工作覆盖率未
达 100分基层支部工作程
序规范发现处扣 2 分未定
期召开员会支部委员会
组会项扣 2 分缺少会议记
录支部活动等相关原始记录扣 1
分
5
212 健全完善项
政治生活制度增强
员意识作首目
标丰富细化三会课
民生活会组织生活会
题日民评议员
谈心谈话制度
查阅评审周期
相关资料
机抽查 2 基
层支部
制度完善民生活会双重
组织生活制度未落实分未体
现谈心谈话制度扣 4 分未开展三
会课民生活会组织生活会
题日项扣 2 分委书记未
定期（少年次）讲课扣 1
分缺少会议工作记录扣 1 分
缺少效支撑资料扣 05 分
5
22 发挥支部战斗
堡垒作员先
锋模范作（10 分）
221 支部围绕医院中
心工作效开展活
动
查阅评审周期
相关资料抽
查 1 项医院中
心工作2 支
部会议记录
活动未医院中心工作结合
分未体现支部战斗堡垒作扣
4 分支部活动记录全扣 3 分
资料完整扣 2 分
5
198
222 加强基层组织负
责队伍建设引导
员围绕中心工作充分发挥
先锋模范作
查阅评审周期
相关资料抽
查 2 支部
访谈支部书记
1
未建立组织负责培训教育
考核制度扣 3 分教育计划未落实
未定期开展培训扣 2 分考核
扣 1 分发挥员先锋模范作机制
健全扣 2 分员联系服务群众
制度健全工作组织力措
施落实项扣 1 分员解
扣 05 分
5
23 加强员教
育理监督服
务功提高员素
质（10 分）
231 坚定理想信念
重点加强员教育培训
工作组织员认真学
理知识章规
纪推进两学做
学教育常态化制度化
建立健全员教育监督
理长效机制
查阅评审周期
相关资料
机抽查 1 支
部2 名员
学笔记
未建立员教育监督理长效机
制分学培训位扣 2
分未开展员培训（围绕委工作
部署）扣 3 分两学做学
教育开展扎实常态化制度化推
进力度够扣 2 分信息
理系统扣 2 分学笔记
扣 1 分资料完备扣 05 分
4
232 规 范 发 展 员 程
序确保员发展质量
查阅评审周期
相关资料
机抽查 3 名
新员入材
料访谈务
工作者 1
入材料符合求扣 2 分
访谈员解扣 1 分
3
233 规范费收缴
理
查阅评审周期
相关资料
费收缴理制度
规范项扣 2 分缺少效支撑资
料扣 1 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
199
第三章 风廉政建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
31 建立健全风廉
政建设责制度体
系（10 分）
311 建立健全风廉政
建设责制明确委
体责纪委监督责
领导干部岗双责
政责建立惩防体系
建设领导组惩治
预防腐败体系建设纳入
整体工作中
查阅评审周期相
关资料
未建立责制分领导
组扣3分未纳入整体工作
中扣3分未实现业务工
作研究部署落实
检查扣3分具体工作计划
方案扣2分缺少效支撑
资料扣1分
4
312 建立健全行业正
风专项治理工作制度
长效机制组织实施
查阅评审周期
相关资料抽查
3 份廉政建设责
书
制度未建立长效机制
分未落实扣 2 分未签署
风廉政建设责书扣
1 分资料完备扣 05 分
3
313 健全纪检监察组织
机构员配备岗位
求医院务相匹配具
备开展工作基条件
查阅评审周期相
关材料实
考查
未设立独立纪检监察部门
分配备员足扣 2 分
缺少开展工作基条件扣 1
分
3
200
32 加强风廉政反
腐倡廉宣传教育完
善权力制约监
督实行廉洁风险防
控（10 分）
321健全委统领导
纪检监察办宣传
组织部门等参
风廉政宣教机制强化纪
律教育定期开展题报
告警示教育参观等种
形式学活动
查阅评审周期
相关资料抽查
2 基层支
部
未建立宣教机制未开展反腐
倡廉教育分工作制度
健全位扣3分学
活动单扣2分缺少效支
撑资料扣1分
5
322 加强落实重点
部门关键岗位员监
督建立事财务基
建设备医耗材药
剂信息采购等部门负
责定期轮岗交流制
度重点领域关键环
节权力运行程结果
实施效监控落实医药
购销廉洁制度
查阅评审周期相
关材料实
考查
未建立制度未开展监督
理分未落实轮岗制度
发现扣 2 分未建立信息
理扣 3 分未落实医药购销
廉洁制度扣 3 分未床科
室药剂科采购负责等相关
员签订廉洁律责书
扣 2 分资料完备扣 1 分
5
33 加强廉洁律
项制度执行情况
监督（10 分）
331 切实加强制度建
设规范权力运行重
点针权钱
项目等重点环节制定
系列规定实施细
形成较完备制度体
系认真执行
查阅相关资料
访谈相关员 2
名
相关规定实施细
分制度体系完善扣 3 分
未执行扣 2 分员知晓
扣 1 分 5
201
332 严 肃 政 治 纪
律组织纪律工作纪律
等项纪律求严格执
行领导干部事项报
告述职述廉等监督
制度建立健全信访工作
机制
查阅评审周期
相关资料抽查
负责某年
度述职报告
具体工作计划方案扣 4 分
未组织实施会议记录纪
等资料清晰记录全难
查核发现处扣１分落
实位扣 1 分述职报告未
述廉扣 1 分信访举报
受理制度流程扣 2 分未
相关规定求时处理信访举
报问题发现起扣 05 分
5
专家签名： 检查时间： 年 月 日
202
床类医师考核试题
中医药基知识
1阴阳学说基容：立制约互根互消长衡相互转化
2五行相生次序：木生火火生土土生金金生水水生木
3五行相克次序：木克土土克水水克火火克金金克木
4五行五脏关系：心属火肝属木脾属土肺属金肾属水
5五脏指：心肝脾肺肾
6六腑指：胆胃肠肠膀胱三焦
7奇恒府包括：脑髓骨脉胆女子胞
8心生理功：血脉神志志喜液汗体合脉华面
窍舌
9肺生理功：气司呼吸宣发肃降通调水道百脉治节
志忧液涕体合皮华毛窍鼻
10脾生理功：运化升清统血志思液涎体合肌肉
四肢窍口华唇
11肝生理功：疏泄藏血志怒液泪体合筋华爪
窍目
12肾生理功：藏精生长发育生殖水纳气志恐液
唾体骨骨生髓华发窍耳二阴
13气生理功：推动作温煦作防御作固摄作气化作
14气血津液关系：气生血气行血气摄血血气母气生津
气行津气摂津津载气津血源
15气运动形式：升降出入
16气分类：元气宗气营气卫气
17六淫指：风寒暑湿燥火
18风邪性质致病特点：风阳邪性开泄易袭阳位风性善行数变风
百病长
19寒邪性质致病特点：寒阴邪易伤阳气寒性凝滞寒性收引
203
20暑邪性质致病特点：暑阳邪性炎热暑性升散耗气伤津暑挟湿
21湿邪性质致病特点：湿性重浊湿阴邪易阻遏气机损伤阳气湿性粘滞
湿性趋易袭阴位
22燥邪性质致病特点：燥性干涩易伤津液燥易伤肺
23火邪性质致病特点：火热阳邪性炎火易耗气伤津火易生风动血
火易致肿疡
24奇八脉指：督脉脉脉带脉阴跷脉阳跷脉阴维脉阳维脉
25中医治未病包括方面：未病先防病防变瘥防复
答案参中医基础理编：印会河海科学技术出版社
二常中药方剂药物组成功治
1四逆散：柴胡枳实芍药炙甘草
功：透邪解郁疏肝理气
治：阳郁厥逆证肝脾证
2生脉散：参麦冬五味子
功：益气生津敛阴止汗
治温热暑热耗气伤阴证久咳肺虚气阴两虚证
3四物汤：生黄川芎芍药
功：补血活血
治营血虚滞证
4补阳五汤：生黄芪尾赤芍川芎龙桃仁红花
功：补气活血通络
治中风
5柴胡汤：柴胡黄芩参半夏甘草生姜枣
功：解少阳
治伤寒少阳证妇热入血室
204
6血府逐瘀汤：生黄桃仁红花甘草赤芍桔梗枳壳柴胡川芎
牛膝
功：活血祛瘀行气止痛
治胸中血瘀证
7六味黄丸：熟黄山药山茱萸丹皮泽泻茯苓
功：滋阴补肾
治肾阴虚证
8银翘散：金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子豆豉薄荷生甘草桔梗
功：辛凉透表清热解毒
治温病初起
9五苓散：猪苓泽泻白术茯苓桂枝
功：利水渗湿温阳化气
治：蓄水证水湿停痰饮
10止嗽散：桔梗荆芥紫苑百部白前甘草陈皮
功：宣利肺气疏风止咳
治：风邪犯肺证
11四君子汤：参茯苓白术甘草
功：益气健脾
治：脾胃气虚证
12保丸：山楂神曲半夏茯苓陈皮连翘萝卜子
功：消食胃
治：食积
205
13承气汤：黄厚朴枳实
功：轻热结
治：阳明腑实证
14二陈汤：陈皮半夏茯苓炙甘草
功：燥湿化痰理气中
治：湿痰咳嗽
15玉屏风散：生黄芪白术防风
功：益气固表止汗
治：表虚汗
16蓟饮子：生黄蓟滑石木通蒲黄藕节淡竹叶山栀子炙
甘草
功：凉血止血利水通淋
治：血淋尿血
17理中丸：参干姜甘草白术
功：温中散寒补气健脾
治：脾胃虚寒证
18酸枣仁汤：酸枣仁茯苓知母川芎甘草
功：养血安神清热烦
治：虚烦眠证
19清胃散：生黄身牡丹皮黄连升麻
功：清胃凉血
治：胃火牙痛
206
20五味消毒饮：金银花野菊花蒲公英紫花丁紫背天葵子
功：清热解毒消散疔疮
治：疔疮初起发热恶寒疮形栗坚硬根深状铁钉痈疡疖肿红
肿热痛
答案参方剂学编：段富津海科学技术出版社
207
四川省中医医院等级评审省级评审指标
第章 落实医疗卫生体制改革等相关务（75 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
11 四川省
民政府办公厅关推
进医疗联合体建设
发展实施意见（川
办发〔2017〕75 号）
文件精神开展医联体
建设
111 建立起效运行
医联体关制度框架基
形成联动分工
协作机制进步完善科
学实施双转诊根医
联体级类医疗机构
功定位明确双转诊
服务流程畅通双转诊
通路
查阅相关资料
实考查
未牵头建立医联体
分明确分工协作
机制扣 3 分双转诊
服务流程明确扣 2 分
医联体协议查证工
作开展情况相关工作
未效联动扣 2 分
4
208
112 提升基层中医药服
务力充分发挥牵头单
位技术辐射作优质医
疗资源效沉通专
科建床带教业务
指导教学查房科研
项目协作等种方式针
区域疾病谱重点疾
病诊疗需求提升基层医
疗机构薄弱专业服务
力
未效实现优质医疗资
源沉分优质资
源沉方式足 5 种
少种扣 1 分佐证
资料全扣 2 分
3
113 实 现 区 域 资 源
享医联体托牵头单
位参远程会诊医学影
检验检查消毒供应
勤服务等中心加强
医疗质量控制基础
推进医疗机构医学影检
查床检验结果互认
未建立少 1 中心
分未研究推进检
查结果互认扣 2 分
研究工作佐证材料足
足扣 2 分
3
114 推进中药院制剂
调剂
中药院制剂（含委
托加工）分中
药院制剂未调剂
扣 2 分
3
209
12 推进基医保全国联网加强参保
医协作实现符合转诊规定 1 异
（医保资金统筹区计算医保资金县级统
筹异指县域外医保资金市（州）级统筹
异指市（州）域外）医住院费直接结算
查阅相关资料
实考查
未实现 1 异
医住院费直接结算
分 3
13 严格执行药品购销两票制采购药品
票进行审核药品批发（配送）企业索取药
品生产企业销售发票复印件资料理规范保
存完整急抢救药品床短缺低价药品
履行监测报批程序
查阅相关资料 未执行购销两票制
分未采购药品
票进行审核扣 2 分
未药品批发（配送）
企业索取药品生产企业
销售发票复印件（加盖
药品营企业公章原印
章扫描件电子票）
扣 2 分述资料规
范完整扣 1 分未
急抢救药品床短缺
低价药品履行监测
报批程序扣 2 分
3
14 加强高值医耗材床应理制定高值
医耗材床应理实施方案百元医疗收入
（含药品收入）中消耗卫生材料降低 20 元
医耗材收入占医疗收入例逐年
降建立健全医耗材阳光采购制度工作规
采购结果社会公开
查阅相关资料 未制定高值医耗材
床应理实施方案扣
2 分百元医疗收入（
含药品收入）中消耗
卫生材料降低 20 元
医耗材收入占医
疗收入例未逐年降
3
210
扣 2 分未建立健全医
耗材阳光采购制度扣
2 分
15 控制医疗费合理增长药占医
保目录外费占检查化验收入占控制
措施指标达标准求重逐年降
查阅相关资料 未制定药占医保目
录外费占检查
化验收入占控制措
施扣 3 分1 项指标未达
标准求重未逐
年降扣 1 分
3
16 加强中医科诊疗服务二级中医医院设置
科门诊诊室三级中医医院设置科科室
开展住院服务
现场查 二级中医医院科门
诊诊室三级中医医院
未开展科住院服务
分
10
17 相关求开展脱贫攻坚工作选派驻
村干部制定精准扶贫实施方案脱贫计划
脱贫计划进度完成相关工作具体事迹事
例展示
（脱贫攻坚务该项计入总分分 95
分满分折算成百分制计分）
查阅相关资料 未求选派驻村干部
分未制定制定精
准扶贫实施方案村
组户脱贫计划分
扶贫实施方案计划
针性操作性扣 3
分未计划进度完成
工作扣 2 分具体
事迹事例展示扣 3 分
5
211
18 积极参口支援根受援医院实际需
求制定口支援方案签定口支援协议明确
支援目标措施容时间员安排等支
援医院选派技术员符合受援医院实际需
求受援中医医疗机构床重点专科建设明显
加强常见病发病部分危急重症疑难复
杂疾病诊疗力显著提升
查阅相关资料 未根受援医院实际
需求制定口支援方案
分口支援协
议扣 3 分方案协议
容目标措施时
间员安排明确扣
2 分选派员符合
求扣 3 分口支援效
果明显扣 3 分
5
19 构建现代医院理
制度
191制定医院章程
探索形成引领发展维
护公益性调动积极性
保障持续中医医院
章程形成科学合理
运行治理机制
查阅相关资料
询问 2 名理
员
未 制 定 医 院 章 程
分医院章程符合医
院实际具操作性
扣 1 分理员
容回答完整次
扣 05 分
2
192 健全医院决策机
制决策程序医
院发展规划三重
等重事项
涉医务员切身利益
重问题医院
组织会议研究讨
意保证组织意图
决策中充分体现
查阅相关资料 三重等重事
项未医院组织会
议分佐证资料
完善扣 1 分
2
212
193 健全民理制
度健全职工代表
会基形式民
理制度医院研究营
理发展重问题
应 充 分 听 取 职 工 意
见召开讨涉职工
切身利益会议必须
工会代表参加
查阅相关文件资
料
未成立职代会分
职代会职责清未履
职扣 1 分
2
194 健全财务资产
理制度财务收支预
算决算会计核算成
理价格理资
产理等必须纳入医院
财务部门统理三
级医院应设置总会计师
岗位统筹理医院
济工作条件
医院结合实际推进总会
计师制度建设建立健
全医疗卫生机构财务
控审制度推动注
册会计师审计工作
查阅相关文件资
料
未建立医疗卫生机构财
务控审制度
分制度完善扣 1 分
三级医院未设置总会计
师岗位扣 1 分财务
理资料完善扣 1 分
2
195 建立健全绩效考
核指标体系突出岗位
职责履行工作量服
医务员薪酬业务收
入挂钩分绩效考
核指标体系中岗位职
2
213
务质量行规范医
疗质量安全医疗费
控制医德医风患者
满意度等指标医务
员薪酬业务收入
挂钩
责履行工作量服务
质量行规范医疗
质量安全医疗费控
制医德医风患者满
意度等指标项扣 05
分
110 托医疗三监
信息加强医院
理提升医疗服务质量
1101 接入医疗机构
医务员医疗行信
息监台
未接入医疗机构医务
员医疗行信息监
台分
5
1102 加强组织领导
逐步完善配套措施制
定 切 实 行 实 施 细
托医疗三监
信息强化日常监督
落实责追究
查阅相关文件资
料
未建立相应理组织扣
3 分未制定相关实施细
扣 3 分实施细
完善扣 1 分未开展日
常监扣 3 分日常监
整改责落实
位扣 2 分
5
1103 评审周期
医疗三监
理部门纳入巡查式评
审延缓评审等情形
查阅相关文件资
料
根通报结果处理
111 严格执行医保政
策项理标准
1111 配合医保部门
加强医保病费
理做医保病医疗
费审核控制工作
时传达医保政策
关医保文件根医保
查阅相关资料
查阅相关文件资
料
医保病年度费未达
医保部门求扣 1
分未时传达医保政
策关医保文件扣 1
分医院岗位医
保理规章制度完善
4
214
政策断调整完善
制定医院岗位
医保理规章制度
2 分
1112 开展医保日常工
作检查少半年
开展次全院医保知识
培训定期（季度
少 1 次）医保工作
进行分析总结制定整
改措施
查阅相关资料 未求开展日常检查
医保知识培训扣 2 分
医保日常工作检查措
施力扣 1 分未
求进行医保工作分析总
结扣 2 分分析总结
位扣 1 分
3
1113 评审周期
医保理部门通报批
评处罚等情形
查阅医保理
部门提供处
罚证明处罚文
件等资料
未 提 供 相 关 材 料
分根处罚意见酌情
扣分 3 分 3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
215
第二章 推进健康服务业发展（10 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
21 推进中医药养老产业融合发展
推动中医医疗资源进入养老机构社区
家庭加强老年病专科建设设立老
年病科开展专病研究鼓励级类
中医医疗机构养老机构间建立医养
结合协作机制
查阅相关资
料实考
查
未开展医养结合分
未设立老年病科分
未开展老年病专病研究扣 3
分工作开展扣2 分 4
22 发展中医特色康复服务提升中医
特色康复服务力推广中医康复适宜
技术
查阅相关资
料实考
查
康复科室分未制
定康复服务标准规范
扣 2 分未推广中医康复适
宜技术扣 2 分
3
23 促进中医药健康服务相关产业发
展开展中医药相关衍生品研制应
力发展中医药健康相关服务产业
查阅相关资
料实考
查
未开展相关工作分
发展中医药健康服务业具
体措施扣 2 分发展
扣 2 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
216
第三章 创新中医诊疗模式（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
31 创 新 中 医 诊 疗 模
式建立符合中医学术
规律利发挥中医
特色优势方便群众
医中医诊疗模式提
高中医床疗效中
医医院服务水
311 建立融医疗康复养
生保健体全链条
医院发展模式拓宽服务领
域康复养生保健中发
挥引领示范作重点
服务模式探索技术推广
标准制定培养等方面
取成效
查阅相关资料实
考查
未开展相关工作
分工作效果明显扣
2 分
3
312 积极整理总结推广
中医技术建立专业联合
诊疗服务模式患者中
心制定综合优
专业诊疗方案提高床疗
效病种选择科学合理具
操作性年诊疗方
案实施情况床疗效进行
分析总结评估优化诊
疗方案
查阅相关资料实
考查
少专业联
合诊疗方案专业
联合诊疗方案分
未开展综合治疗
分病种选择合理扣
3 分病种措施明确
扣 3 分未中医优
势病种疗效特色
进行定期分析总结
评估扣 3 分
5
217
313 积极推进现代技术
中医药治疗相结合提高
床诊疗效果
查阅相关资料实
考查
未开展相关研究
分佐证资料充分
扣 2 分 3
314 制定中医疗效评定标
准开展中医疗效评定
查阅相关资料 开展中医疗效评定
病种数少 5 扣 3
分病种数少 10
扣 2 分疗效标准制定
合理扣 2 分中医疗
效评定工作资料完
善扣 2 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
218
附表 四川省中医医院等级评审省级评审指标
省（治区直辖市） 医院
指 标 编 号 检 查 记 录
落实医
疗卫生体
制改革等
相关务
（75 分）
111
牵头建立医联体 牵头（ ） 未牵头（ ）
明确分工协作机制 （ ） （ ）
双转诊服务流程 明确（ ）明确（ ）
相关工作效联动 （ ） （ ）
112
效实现沉优质医疗资源 （ ） 否（ ）
优质资源沉方式 （ ）种
佐证资料 （ ）全（ ）（ ）
113
建立少 1 中心 （ ）否（ ）
研究推进检查结果互认 研究（ ）未研究（ ）
研究工作佐证材料 （ ）（ ）
114
中药院制剂（含委托加工） （ ）（ ）
医联体部调剂 调剂（ ）未调剂（ ）
12
实现 1 异医住院费直接结算
实现（ ）未实现（ ）
13
执行购销两票制 执行（ ）未执行（ ）
采购药品票进行审核 （ ）否（ ）
药品批发（配送）企业索取发票复印件 （ ）否（ ）
资料规范完整 （ ）否（ ）
急救药品床短缺低价药品履行监测报批程序
（ ）否（ ）
14
制定高值医耗材床应理实施方案
（ ）否（ ）
百元医疗收入（含药品收入）中消耗卫生材料降低 20 元
医耗材收入占医疗收入例逐年降 （ ）否（ ）
219
建立健全医耗材阳光采购制度 （ ）否（ ）
15
制定药占医保目录外费占检查化验收入占控制措
施 （ ）否（ ）
药占指标重逐年降 （ ）否（ ）
医保目录外费占逐年降 （ ）否（ ）
检查化验收入占逐年降 （ ）否（ ）
16
科门诊诊室 （ ）（ ）
三级中医医院开展科住院服务 （ ）（ ）
17
求选派驻村干部 （ ）否（ ）
制定精准扶贫实施方案村组户脱贫计划 （ ）否（ ）
扶贫实施方案计划针性操作性 （ ）（ ）
计划进度完成工作 （ ）否（ ）
具体事迹事例展示 （ ）（ ）
18
根受援医院实际需求制定口支援方案 （ ）否（ ）
口支援协议 （ ）（ ）
方案协议容目标措施时间员安排
明确（ ）明确（ ）
选派员符合求 （ ）否（ ）
口支援效果 明显（ ）明显（ ）
191
制定医院章程 制定（ ）未制定（ ）
医院章程符合医院实际具操作性 （ ）否（ ）
理员容回答 完整（ ）完整（ ）
192
三重等重事项医院组织会议 （ ）否（ ）
佐证资料 完善（ ）完善（ ）
193
成立职代会 （ ）否（ ）
职代会职责清晰履职 （ ）否（ ）
220
194
医疗卫生机构财务控审制度 建立（ ）未建立（ ）
制度完善 完善（ ）完善（ ）
总会计师岗位 设置（ ）未设置（ ）
财务理资料 完善（ ）完善（ ）
195
医务员薪酬业务收入挂钩 （ ）否（ ）
绩效考核指标体系中
岗位职责履行 （ ）（ ）
工作量 （ ）（ ）
服务质量 （ ）（ ）
行规范 （ ）（ ）
医疗质量安全 （ ）（ ）
医疗费控制 （ ）（ ）
医德医风 （ ）（ ）
患者满意度 （ ）（ ）
1101
医疗机构医务员医疗行信息监台
接入（ ）未接入
1102
建立相应理组织 （ ）否（ ）
相关事实细 制定（ ）未制定（ ）完善（ ）
日常监 开展（ ）未开展（ ）
日常监整改责落实 位（ ）位（ ）
1103
评审周期医疗三监理部门纳入巡查式评审延缓
评审等情形 （ ）（ ）
1111
医保病年度费达医保部门求 （ ）否（ ）
时传达医保政策关医保文件 （ ）否（ ）
医院岗位医保理制度 完善（ ）完善（ ）
1112 求开展日常检查医保知识培训 开展（ ）未开展（ ）
221
医保日常工作检查措施 力（ ）力（ ）
求进行医保工作分析总结 （ ）否（ ）总结位（ ）
1113
评审周期医保理部门通报批评处罚相关材料
提供（ ）未提供（ ）
处罚意见：
二推进健
康服务业
发展（10
分）
21
开展医养结合 开展（ ）未开展（ ）
设立老年病科 设立（ ）未设立（ ）
开展老年病专病研究
开展（ ）开展（ ）未开展（ ）
22
康复科室 （ ）（ ）
制定康复服务标准规范 制定（ ）未制定（ ）
推广中医康复适宜技术 （ ）否（ ）
23
开展相关工作 开展（ ）未开展（ ）
发展中医药健康服务业具体措施
（ ）发展（ ）（ ）
三创新中
医诊疗模
式（15 分）
311
开展相关工作 开展（ ）未开展（ ）
工作效果 明显（ ）明显（ ）
312
专业联合诊疗方案 （ ）（ ）
开展综合治疗 开展（ ）未开展（ ）
病种选择 合理（ ）合理（ ）
病种措施 明确（ ）明确（ ）
中医优势病种疗效特色进行定期分析总结评估
（ ）否（ ）
313
开展相关研究 开展（ ）未开展（ ）
佐证资料 充分（ ）充分（ ）
314
中医疗效评定病种数（ ）
疗效标准制定 合理（ ）合理（ ）
工作资料 完善（ ）完善（ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
222
附件 1 三级中医肛肠医院评审标准（2018 年版）
第部分 中医药服务功
第章 发挥中医药特色优势措施
医院坚持中医发展方明确医院发展战略
医院中长期发展规划落实
二围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划
发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施
年度定期评价
三医院理体系中建立引导发挥中医药特色优势提高
中医床疗效考核奖惩激励机制科室综合考核目标中
发挥中医药特色优势提高中医床疗效作重指标
四积极开展中医口支援工作制定鼓励措施
第二章 队伍建设
医院员配备合理符合国家关规定
二中医药员队伍建设规划计划认真组织实施
三认真开展医师定期考核工作积极开展中医药继续教育
培训
第三章 肛肠专科建设
肛肠专科建设成效显著亚专科设置合理专科床位
设备员技术等达规定求
二制定实施肛肠专科建设发展规划工作计划发挥
中医药特色优势提高中医床疗效具体措施确定优势
病种应具明显中医药特色优势
223
三中医类执业医师诊疗行规范体现中医理念思
维专科医师应熟练掌握常中医肛肠疾病诊疗技术
四肛肠专科中医特色突出优势病种中医治疗
充分利中医技术方法优势病种服务量逐年增加
五开展中医床路径理工作定期床路径实施情
况进行分析断完善改进
六专科综合救治力较强独立开展肛肠专科常见床
技术具肛肠专科急危重症疑难疾病救治力现代诊
疗技术应中医诊疗技术相结合
七开展肛肠专科床验整理应加强名老中医学
术验继承工作培养专科学术继承
八肛肠专科研究室开展提高中医床疗效专科研
究工作成果转化应床
第四章 床科室建设
国家中医药理局关规定合理设置床科室
医院科室命名规范
二中医医院床科室建设理指南相关
求加强科室建设理
三中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念
思维患者认
四住院诊疗行规范中医优势病种中医治疗
五开展肛肠急危重症疑难病例会诊救治体现肛
肠专科效技术支撑
224
六开展床路径理工作定期床路径实施情况进
行分析断完善改进
七广泛合理应中医医疗技术积极开展中医综合治
疗
八定数量医疗机构中药制剂中药饮片中成
药达求
第五章 中药药事理
医院药事理组织定期床中药进行监督评
价指导合理遴选医疗机构中药
二中药房设置达医院中药房基标准
三医院中药饮片理规范采购验收储存养护
调剂煎煮符合求
四加强中药饮片处方理建立中药饮片处方点评制度
落实
五加强医疗机构中药制剂理
六积极开展体化特色中药服务挖掘整理特色中药疗
法传统中药加工方法推广
七床药师参中药药物治疗促进安全合理药
第六章 中医护理
护理理组织体系健全中医护理理职层次
护理理岗位职责明确
二加强中医护理队伍建设中医护理员配置合理
225
三积极开展辨证施护中医特色护理提供具中医药
特色健康教育康复指导
四积极运中医护理技术应次逐年升
五开展中医护理质量评价持续改进
六积极开展中医护理科研工作
第七章 文化建设
医院重视中医药文化建设
二医院价值观念体系体现中医药文化
三建立断完善行规范体系形成富含中医药文化
特色服务文化理文化
四加强医患沟通构建谐医患关系
五参中医医院环境形象建设范例开展中医医院环境
形象体系建设
第八章 治未病服务
发展治未病服务提供支撑
二治未病科功定位准确
三治未病科基条件满足业务需求
四求规范提供治未病服务
五积极开展中医健康宣教级医院提供技术指导
226
第二部分 综合服务功
第章 基求医院服务
医院设置功务
（）坚持公立医院公益性社会效益放首位履行相
应社会责义务
（二）医院功务定位明确符合区域卫生规划
医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实床
位数均≥300 张科室设置床建筑面积员配备设备
设施符合三级中医肛肠医院基标准
二医院服务
（）医院改善诊疗环境提高工作绩效优化医疗服
务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间具体
措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊
（二）急诊绿色通道理规范急危重症患者时救
治
（三）维护患者合法权益加强投诉理
（四）住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服务
（五）执行烟医疗机构标准（试行）关 2011
年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
三应急理
（）根中华民国传染病防治法突发公
卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救
治报告预防等务部门传染病理定期监督检查
227
总结分析持续改进传染病理传染病漏报理原
导致传染病播散
（二）遵守国家法律法规严格执行级政府制定应
急预案认真执行国家中医药理局关卫生应急工作中充
分发挥中医药作求承担突发公事件医疗救援突
发公卫生事件防控工作
（三）加强领导成立医院应急工作领导组建立应急
队伍落实责建立断完善医院应急理机制
（四）明确医院需应突发事件策略建立医院
应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应
力
（五）开展应急培训演练提高级类员应急
素质医院整体应急力
四床医学教育
（）教学师资设备设施符合中医药院校教育毕业
教育中医药继续教育师承教育求
（二）承担科医学生床教学实
（三）承担基层中医肛肠床员培训制定相关制度
培训师承教育实施方案具体措施予保障
（四）开展继续教育师承教育工作具体规划实施
方案提供培训条件资金支持
五科研理
（）鼓励医务员参科研工作制度办法提
228
供适费条件设施
（二）承担级类解决优势病种难点问题提高中医
床疗效核心中医肛肠专业科研项目获院外研究
费
（三）研究成果转化实践应激励政策提
高中医床疗效取成效
（四）法取相关资质药物床试验质量理
规范医疗器械床试验质量理规范相关求开展
床试验
（五）医院床研究工作符合相关伦理审查规程求
第二章 患者安全
确立查制度识患者身份
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
三手术安全核查理制度防止手术患者手术部位
术式发生错误
四床危急值报告理妥善处理医疗安全（
良）事件
五防范减少患者跌倒坠床等意外事件压疮发生
六医院感染风险防范机制保障患者安全
第三章 医疗质量
医疗质量理组织制度
（）建立健全机构医疗质量安全风险理体系
医疗质量理办法等相关求细化严格遵守 18 项医
229
疗质量安全核心制度院长医疗质量理第责切实
履行医疗质量理持续改进领导决策职
（二）合理设置医院质量理组织定期研究医疗质量
理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供支持
（三）医疗质量理持续改进方案医疗关键环节
重点部门理标准措施医疗护理等职部门负责实施
全面医疗质量安全理持续改进方案承担指导检查
考核评价医疗质量理工作
（四）建立完善医疗质量理制度操作规范床诊
疗指南医疗技术（包括限制床应医疗技术重点医
疗技术新技术新项目）理制度设立专门质量理部
门负责全院医疗护理医技质量实行监建立部
门质量理协调机制
（五）科室负责科室质量安全理第责科
室质量安全理组成员接受质量理培训具相关质量
理技开展质量理工作
二医疗技术理
（）医院提供功务相适应医疗技术服务符
合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原
技术应安全效
（二）医疗技术理符合国家相关规定理办法应未
批准已废止淘汰技术器械
（三）医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案
230
组织实施新开展医疗技术安全质量疗效济性
等情况进行全程追踪理评价时发现采取相应措施降
低医疗技术风险
（四）建立医院医疗技术理档案实行医疗技术分类理
建立落实手术分级准入理制度实施手术麻醉介入
等高风险技术操作卫生专业技术员实行授权理定
期进行技术力质量绩效评价
三医技科室质量理
（）床检验质量理
1．床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构
床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供 24
时急诊检验服务
2．实验室安全流程制度相应标准操作流程遵
实施记录
3．具备床检验专业资质员进行检验质量控制活
动解释检查结果
4．检验报告时准确规范严格审核制度
5．实验室床建立效沟通方式途径保证床咨
询时受理处理床医师提供合理实验室信息服
务
6．开展室质控参加室间质评床旁检验项目规定进
行严格质量控制
（二）病理质量理
231
1．病理科设置布局设备设施符合病理科建设理
指南（试行）求服务项目满足床诊疗需
2．事病理诊断工作技术工作员资质符合病理科
建设理指南（试行）求诊断制片质量符合相关规定
3．医院感染控制环境安全理程序措施遵实施
记录环境保护员职业安全防护符合规定
4．时提供规范病理诊断报告严格审核制度落实
5．落实全面质量理改进制度规定开展质量控制活
动记录
6．病理医师床医师时沟通相关制度流程解
释病理检查结果床诊断外科手术方案提供支持
（三）医学影质量理
1．医学影（普通放射CTMRI超声等）部门设置
布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足床
诊疗需提供 24 时急诊影服务
2．规章制度落实岗位职责执行技术操作规范提供
规范服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图质量
评价
3．提供规范医学影诊断报告审核制度疑难病
例分析读片制度重点病例访反馈制度
4．制定医学影设备定期检测制度环境保护受检者防
护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
四科室质量理
232
（）手术治疗理
1．实行手术医师资格准入制度手术分级授权理制度
建立定期手术医师资格力评价授权机制
2．实行患者病情评估术前讨制度遵守诊疗规范制
定诊疗手术方案记录病历中
3．患者手术前知情意包括术前诊断手术目风险
高值耗材选择选择诊疗方法等
4．医院重手术报告审批制度急诊手术理措施
保障急诊手术时安全
5．手术预防性抗菌药物应选择时机符合规范
手术抗菌药物应理制度预防抗菌药物规范
6．手术全程术注意事项时准确记录病历
中手术离体组织应做病理学检查明确术诊断
7．质量安全理组定期分析影响围手术期质量
安全素非计划次手术手术发症等医院理
评价指标实施理评价改进手术质量安全
（二）麻醉治疗理
1．麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评
价授权机制麻醉员配备合理
2．实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方案
风险评估结果记录病历中
3．履行患者麻醉前知情意（包括治疗风险优点
选择）
233
4．执行手术安全核查实施麻醉操作全程记录病历
麻醉单中
5．麻醉复苏室理措施位实施规范全程监测
记录麻醉患者恢复状态麻醉发症防范措施位
6．建立术镇痛治疗理规范流程效执行
7．建立麻醉科手术科室输血科效沟通积极开展
体输血严格掌握术中输血适应症合理安全输血
8．定期分析麻醉理评价指标定期开展麻醉质量评价
确保患者麻醉安全
（三）感染性疾病理
1．执行传染病防治法相关法律法规规章规范
健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组
织实施
2．感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部门规
定重点传染病防治专家组
3．根标准预防原采取标准防护措施医务员
提供符合国家标准消毒防护品医疗废物理
条例处理废物
4．开展传染病监测报告工作专门部门员负
责传染病疫情报告工作规定进行网络直报
5．定期工作员进行传染病防治知识技培训公
众开展传染病预防知识教育咨询
（四）输血理持续改进
234
1．落实中华民国献血法医疗机构床血
理办法床输血技术规范等关法律规范制定输
血理制度进行培训
2．设立输血科具备床提供 24 时服务力满
足床需非法采供血液行
3．加强床血程理严格掌握输血适应症促进
床安全合理科学血
4．开展血液质量理监控制定实施控制输血严重危害
（SHOT）（输血传染疾病输血良反应输注效）方案
严格执行输血技术操作规范
5．开展血液全程理落实床血申请申请审核制度
履行血报批手续执行输血前核制度做血液入库贮
存发放理
6．落实输血相容性检测理制度做相容性检测实验
质量理确保输血安全
（五）医院感染理
1．医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感
染理办法等规章求医院功务床工作相
匹配
2．开展医院感染防控知识培训教育
3．医院感染监测规范加强监测重点部门重点
环节重点群高危险素采监控指标理控制降
低医院感染风险
235
4．执行医务员手卫生规范实施性监改进
活动
5．重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序
部门参重耐药菌理合作机制重耐药菌
医院感染实施监改进
6．应感染理信息指标指导床合理抗菌药物
7．消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中
心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消
毒灭菌效果监测标准医院隔离技术规范求
8．医院感染理组织监测医院感染危险素医院感染
率变化趋势根医院感染风险医院感染发病率（）
患病率变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结
果
9．医院感染信息化建设满足医院感染监控灭菌产品质量
理需
五住院诊疗理
（）符合法定资质医务员制度质量理
求诊疗指南规范住院患者提供质化医疗服务
（二）科室负责全面负责科室住院诊疗级医师职
责明确落实加强入院检诊患者病情评估落实知情意
制度
（三）危重疑难患者实施学科综合诊疗适宜院
外会诊制度流程理
236
（四）规范激素肠道外营养抗菌药物化学治疗药物
等重点治疗药物
（五）规范出院理制度患者提供规范出院
结出院医嘱出院治疗康复访方案
六病历（案）质量理
（）医疗机构病历理规定等关法规规范
求设置病案科配备专(兼)职员负责病案质量理
持续改进工作配备相应设施设备员梯队
（二）规定保存病历资料保证获性
（三）建立病历书写质量评估机制定期提供质量评估
报告
（四）采国际疾病分类代码（ICD10）中医病证分类
代码（TCD）手术操作分类（ICD9CM3）出院病案进行
分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪
系统出院病案信息查询系统
（五）电子病历理符合规定求电子病历信息
严格安全保护措施
第四章 药事理
加强药品理效控制药品质量保证药安全
二执行处方理办法开展处方点评促进合理药
三抗菌药物床应指导原等求合理
药品监督机制
四药物安全性监测理制度规定报告药物良
237
反应
第五章 护理质量理
加强护理质量理制定护理制度常规操作规程
二护理力资源配备医院功务致
三根分级护理（WST4312013）原求实施
护理措施
四实施责制整体护理患者提供全面全程专业
性化护理服务优质护理服务落实位
五特殊护理单元相关理规范进行质量理监
测
第六章 医院理
强化法律意识法开展执业活动
二建立健全医院理制度合理设置理组织
三加强医院信息化建设满足医院理床医疗科
研服务需
四加强财务价格理规范医院济运行
五成立医学装备理部门建立完善医学装备理制
度
六建立健全行风建设组织体系工作机制完善社会评
价指标体系实施
238
第三部分 建设
第章 加强领导
健全完善委工作制度落实岗双责求
二建立重事项理制度落实务公开
三坚持干部原
四加强统战群团工作领导推进精神文明文化建
设
五加强领导班子干部队伍作风建设
第二章 加强基层建设
加强基层支部建设认真落实三会课制度
完善工作机制
二发挥支部战斗堡垒作员先锋模范作
三加强员教育理监督服务功提高
员素质
第三章 反腐倡廉建设
建立健全风廉政建设责制度体系
二加强风廉政反腐倡廉宣传教育完善权力
制约监督实行廉洁风险防控
三加强廉洁律项制度执行情况监督
239
附件 2 三级中医肛肠医院分等标准评审核心指标
（2018 年版）
三级中医肛肠医院分等标准
根中医医院评审暂行办法三级中医肛肠医院评审结
分：甲等乙等合格三级中医肛肠医院评审标准实
施细（2018 年版） 1100 分中第部分中医药服务
功600 分第二部分综合服务功400 分 第三部分
建设100 分三级甲等中医肛肠医院三级乙等中医肛肠医
院合格中医肛肠医院划分标准：
（）三级甲等中医肛肠医院应满足条件：
1．第部分第二部分分总分≥900 分
2．第部分章分值低该章总分 85
3．第二部分分≥340 分
4．第三部分分≥90 分
5．医院感染理部分分≥21 分
6．核心指标全部符合求
7．达省级中医药理部门附加条款三级甲等中医肛肠
医院求
（二）三级乙等中医肛肠医院应满足条件：
1．第部分第二部分分总分≥750 分
2．第二部分分≥280 分
3．第三部分分≥90 分
4．中医药服务功部分核心指标符合求数≥9综合服
240
务功部分核心指标符合求数≥8
5．达省级中医药理部门附加条款三级乙等中医肛肠
医院求
（三）情形评审结定合格：
1．第部分第二部分分总分＜750 分
2．第二部分分＜280 分
3．第三部分分＜90 分
4．中医药服务功部分核心指标符合求数＜9 综合服
务功部分核心指标符合求数＜8
二三级中医肛肠医院评审标准（2018 年版）核心指标
标准细中基重未达求势必
影响特色优势中医床疗效医疗质量患者安全指标
列核心指标具备否决作核心指标求：
（）中医药服务功部分核心指标
核心指标：科室综合考核目标中发挥中医药特色优势
提高中医床疗效相关指标
核心指标二：中医类执业医师占执业医师总数例≥
60中医类执业医师占执业医师总数例未达 60
年度增长超 5 百分点
核心指标三：肛肠专科制定专科优势病种常见病种中
医诊疗方案体现医院科室床实际突出肛肠专科独特
中医药诊疗技术方法床中应抽查 5 病种
中符合求完善中医诊疗方案数量≥4
241
核心指标四：医院床科室命名符合国家中医药理局
关规范中医医院床科室名称通知（国中医药发
〔2008〕12 号）等关规定科室名称中医西医中
西医结合字样治未病科原治未病科（治未病中心）
作科室名称（历史革产生中医预防保健科命名
保留整合健康理资源产生健康理中心（治未病）
等命名采）国医堂名医工作室保健中心
体检部预防保健科作治未病科名称
核心指标五：床科室（麻醉科外）制定少 3 常
见病中医优势病种诊疗方案体现医院院床实际特
色床中应抽查 2 床科室 6 病种中
符合求完善中医诊疗方案数量≥4
核心指标六：中药处方（饮片中成药院制剂）处方数
占门诊总处方数例应超 60中药饮片医疗机构中药制
剂处方数占门诊总处方数例超 40例 10
较年度增长超 7 百分点例 1025较
年度增长超 5 百分点例 2540较年度增
长超 3 百分点
核心指标七：建立中药饮片采购制度采购程序符合相关
规定供应商资质齐全定期评估
核心指标八：中药饮片处方点评工作制度开展中药饮
片处方点评工作工作记录完整
核心指标九：科室开展中医护理技术项目数符合求
242
抽查 3 科室科室开展中医护理技术项目数≥4 项
核心指标十：门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药
知识中医病名中医术语科室中医药特色
相结合中药候药区宣传中医药相关知识
核心指标十：治未病科室功定位准确医院级
科室
（二）综合服务功部分核心指标
核心指标：医院功务定位明确符合区域卫
生规划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制
实床位数均≥300 张科室设置床建筑面积员配备
设备设施符合三级中医肛肠医院基标准
核心指标二：加强急诊检诊分诊落实首诊负责制
时救治急危重症患者
核心指标三：诊疗活动中严格执行查制度
少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确
患者实施正确操作
核心指标四：建立手术安全核查理制度工作流程
核心指标五：制定重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范
程序实施监改进
核心指标六：药事理组织设抗菌药物理组员
结构合理职责明确医务员进行抗菌药物合理应培训
考核
核心指标七：医院优质护理服务规划目标实施方案
243
推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
核心指标八：国家医疗卫生法律法规规章诊疗护
理规范框架开展诊疗活动
核心指标九：具备资质卫生专业技术员患者提供
诊疗服务超范围执业
核心指标十：急救生命支持系统仪器设备始终保持
状态

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