二级综合医院等级评审临床组培训
- 1. 二级综合医院等级评审 临床组培训 礼仪 诚信 仁德 精艺
- 2. 一、临床组检查人员及分工安排 检查人员：临床专家5人 检查时间：二天 检查范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇产科）、手术室、麻醉科、重症医学科（可选、县医院必选）、门诊部、急诊科、血液净化中心（可选、县医院必选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、疼痛（可选）高压氧（可选）、医务科、质控、投诉中心及纠纷办公室、病案室等 临床组培训
- 3. 临床组培训五人分工： 甲：内科系统随机两个科、急诊科、疼痛科、精神科；如儿科、神经内科） 乙：内科系统随机两个科、重症医学科、感染性疾病科、康复、中医、新生儿室等；（如呼吸、感染性疾病科） 丙：外科系统随机两个科、手术室等；（如泌尿、妇产） 丁：外科系统随机两个科、麻醉与镇痛；(如骨科、普外科） 戊：医务科、质控办、门诊部、病案室、纠纷办及三基及法律法规考试等。
- 4. 临床组培训 二、时间安排 （一）第一天上午：统一集中听取院方汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科； （二）第一天下午：各人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；参加应急演练检查； （三）第二天上午: 集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差； （四）第二天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
- 5. 临床组培训三、检查内容 第二章 医院服务 第一节、预约诊疗服务4项（可选，县医院为必选） 第二节、门诊流程管理4项 第三节、急诊绿色通道管理6项 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1项 第七节、投诉管理4项、其中核心项目1项 第八节、就诊环境管理6项
- 6. 临床组培训 第三章 患者安全 第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1项 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1项 第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1项 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件，3项、其中核心项目2项 第十节、患者参与医疗安全2项
- 7. 临床组培训 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第一节、质量与安全管理组织3项 第二节、医疗质量管理与持续改进7项 第三节、医疗技术管理5项、其中核心项目1项 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进6项（可选，县医院为必选） 第五节、住院诊疗管理与持续改进9项 第六节、手术治疗管理与持续改进8项、其中核心项目2项 第七节、麻醉管理与持续改进8项 第八节、重症医学科管理与持续改进5项、其中核心项目1项（可选，县医院为必选）
- 8. 临床组培训第九节、感染性疾病管理与持续改进5项 第十节、中医管理与持续改进4项 第十一节、康复治疗管理与持续改进4项 第十二节、疼痛治疗管理与持续改进5项（可选） 第十三节、精神科疾病的管理与持续改进6项（可选） 第二十节、血液净化管理与持续改进7项（可选，县医院为必选） 第二十一节、医用氧舱管理与持续改进6项（可选） 第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进6项（可选） 第二十三节、病历（案）管理与持续改进7项、其中核心项目1项 共150个项目，其中核心条款12项。
- 9. 临床组培训四、检查方法 （一）临床科室： （1）各参加早交班。 （2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
- 10. 临床组培训（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代等预案）。 （4）现场查看：查看排班表，抽查医师执业证情况、急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。
- 11. 临床组培训（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。 （6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况（病历书写情况、合理用药情况、抗菌药物使用情况；输血、死亡、大手术、长时间住院病人、转科病人）。
- 12. 临床组培训（7）追踪检查： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
- 13. 临床组培训追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
- 14. 临床组培训追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。
- 15. 临床组培训（二）急诊科： （1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。 （2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。 （3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。
- 16. 临床组培训 （4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。 （5）追踪检查之七，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。 （6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。
- 17. 临床组培训（三）重症医学科： （1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。 （2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。 （3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。
- 18. 临床组培训 （4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。 （5）追踪检查之八，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。
- 19. 临床组培训（四）感染病科管理： （1）同一般病区检查内容和方法。 （2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。 （3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。 （4）文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。 （5）追踪检查之九，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。
- 20. 临床组培训（五）手术治疗管理与持续改进 1.医务科查材料： (1)手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序； (2)手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序； (3)手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料； (4)知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料； (5)重大手术（包括急诊）报告审批管理制度与流程及培训资料； (6)急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；
- 21. 临床组培训(7)手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料； (8)手术标本病理学检查规定与流程（包括快速冰冻切片）； (9)围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）； (10)手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定； (11)非计划再手术管理制度与流程（包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培训材料； (12)手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料；(13)上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。
- 22. 临床组培训2.临床科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一位医师材料。科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价（把手术并发症作重要的评价内容）。有无定期自查—→评估—→分析—→整改措施。科室手术质量数据库的建立（5个方面内容），有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与质量水平影响。
- 23. 临床组培训3.抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标： （1)医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序； （2）重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程； （3）手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范； （4）手术记录和术后首程完成时间； （5）手术后标本病理学检查的规定与流程； （6）术后管理制度与流程。
- 24. 临床组培训4.追踪检查之十： 调取四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例为内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例—→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）—→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录—→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）—→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱（术者）、术后监护记录—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。
- 25. 临床组培训（六）康复科管理 1.现场检查： 各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。 康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。
- 26. 临床组培训 康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。 康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。
- 27. 临床组培训2.以下知晓度100%达标 康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练 人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。
- 28. 临床组培训3.追踪检查之十一： 门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价记录。
- 29. 临床组培训（七）中医科管理 1.现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—→有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。 规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。
- 30. 临床组培训2.抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。 中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。 3.抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。
- 31. 临床组培训（八）麻醉管理与持续改进 1.现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。 麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。
- 32. 临床组培训 科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。 麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。
- 33. 临床组培训现场检查之二：麻醉后复苏室—→手术治与复苏室床位≤3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。
- 34. 临床组培训现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。 疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。 现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。
- 35. 临床组培训2.抽查级别不同麻醉师评以下知晓度，要求100%达标。 （1）麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况； （2）抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程； （3）不同级别麻醉师岗位职责； （4）对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程； （5）术中用血的制度与流程； （6）科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。
- 36. 临床组培训3.追踪检查之十二：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相符（中级以上）—→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）—→重大手术的麻醉术前讨论—→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）麻醉中、麻醉前的各项准备—→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。并记录在病历中 （如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料）。—→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书—→执行手术安全核查—→完整规范填写麻醉单，充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指针—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。
- 37. 临床组培训（九）疼痛治疗管理 1.医院疼痛治疗的执业许可（医院执业许可证诊疗科目），医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。 2.疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标准。疼痛诊疗方案制定原则（规范）及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的规范与程序。疼痛治疗风险与处置预案（包括常见并发症、药物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案）以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛有书写同意书）。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。 3.科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制度和质控指标。
- 38. 临床组培训（十）门诊 1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设置情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊
- 39. 临床组培训追踪检查方法之十三：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。
- 40. 临床组培训1.检查资料要求为原卫生部2012版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料； 2.不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分； 3.注重质量的持续改进。
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