2021年二级医院评审制度
11211保障基医疗服务相关制度规范（范）
21221保证住院医师接受规范化培训制度
31321传染病预检分诊制度
41321特定传染病特定群实行医疗救助相关制度保障措施
51341卫生行政部门报送数信息制度流程
61421信息报告发布相关制度
71421新闻发言制度根法律法规关部门授权履行信息发布
81451应急物资设备理制度审批程序
9151承担政府分配培养基层医疗机构（乡镇卫生院村卫生室）指令性务制定相关制度培训方案
101531继续医学教育理___理制度
111541制度支持鼓励医务员参根区域常见病发病开展相关调查研究
121621医院相关工作制度程序予保障（建立完善卫生院村卫生室基础农村三级医疗卫生服务网络）
131621医院中心乡镇卫生院村卫生室分工协作分级医疗双转诊工作制度程序
1441521实验室安全理制度流程严格规定场工作流程工作性质员安全准
1541521开展安全制度流程理培训相关员知晓岗位履职求
1641524建立易燃___物品储存制度
1741529建立化学危险品理制度
184154检验报告时准确规范严格审核制度
1941542严格执行检验报告双签字制度（急诊外）
2041542制定复检制度保留相关复检记录
2141544检验报告单格式规范统书写制度
2241545建立检验床科间协调会议制度年1～___次改进检验工作质量服务质量
2341551试剂校准品理相关制度
2441551试剂校准品登记制度
2541811___献血法医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范等关法律规范制定相关理制度设输血科血库
2641811___全院性输血相关法律法规规范制度培训记录
2741812床输血相关具体制度规范（范）（1）输血良反应处理规范（范）（2）应急血预案
（3）血申请流程血流程输血理流程
（4）采集血标流程
2841812输血科床科室（手术科室急诊科等血部门）制度流程求落实输血理相关制度
2941841血申报登记血液入出库理血液核血液贮存相容性检测制度服务项目卫生行政部门核准
3041842输血前检验核制度实施记录时规范保存
3141842输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋项容执行双双
核签字制度
3241851血液贮存质量监测规范信息反馈制度
3341851血液出入库核领发登记制度工作记录等资料保存完整（电子文档安全备份）
3441853医院输血前输血期间血液理制度
3541854报废血液处理制度流程记录
3641854开展输血感染疾病登记报告调查处理工作制度执行记录
3741854输血感染疾病登记报告等相关制度登记记录规范完整
3841854引起已引起输血传播性疾病时通知血站访制度流程应说明通知访输入传染性疾病血液受血者
3941855科室制度流程求检查落实情况存问题时整改职部门相关员进行培训教育考核记录
4041861输血相容性检测理制度程序
4141861相容性检测实验质量理制度程序
应急预案汇编
11411级类员解国家关法律法规级政府制定应急预案容
21411职部门负责应急理工作相关员熟悉应急预案医院执行流程
3143医院明确应___策略建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力
41431定期进行灾害易损性分析应重点进行调整相应预案进行修订开展培训教育
51432根灾害易损性分析结果制订种专项预案明确应突发公事件标准操作程序
61432制订医院应类___总体预案部门预案明确应急状态部门责级类员职责应急反应行动程序
71432节假日夜间应急相关工作预案配备充分应急处理资源包括员应急物资应急通讯工具等
81441医院安全知识应急技培训考核计划定期级类员进行应急相关法律法规预案应急知识技力培训___考核
91442停电医院总体预案部门应急预案
1041525制订种传染病职业暴露应急预案
1141528相应应急预案（实验室建立微生物菌种毒株）
1241529化学危险品溢出暴露应急预案
1341812应急血预案
1441843医院紧急血预案具体保障措施
（1）紧急血应预案文件
（2）关键设备障应急措施
1541855输血良反应处理预案记录时规范
培训考核
141521开展安全制度流程理培训相关员知晓岗位履职求
24___相关员进行培训
34___实验室工作员进行职业暴露培训演练作相关记录
441531医院设置分子生物学实验室hiv初筛实验室等检验员培训考核持卫生行政理部门核发岗证方独立工作
541532实验室应___针性岗轮岗定期培训考核通考核员予适授权
641532职部门监督检查（范）评价培训效果
741532培训考核记录完整授权员定期评价工作员超权限范围操作
841545定期咨询情况沟通信息进行总结分析针性问题开展培训
94___床相关员进行定期培训
1041811___全院性输血相关法律法规规范制度培训记录
1141812相关制度流程培训教育记录
1241821工作员具备输血检验医疗护理等专业知识接受相关理实践技培训考核
1341823床医师护士提供输血知识教育培训年少次
1441853患者输血护士须输血程全方位培训
1541855监测输血医务员培训识潜输血良反应症状
1641855输血科（血库）相关员进行确定识输血良反应标准应急措施培训教育
1741855科室制度流程求检查落实情况存问题时整改职部门相关员进行培训教育考核记录
涉督导条款
11442a职部门督导检查持续改进资料（医院停电事件应急策）
241811b职部门进行督导检查存问题进行追踪改进成效评价记录（输血理法律法规床输血技术规范制定输血理文件）
341812a职部门督导检查存问题进行追踪持续改进成效（医院床输血反应处理规范应急血预案采集血标等制度流程遵循）
441831b职部门会输血科（血库）床科室（手术科室急诊科血液科等血部门）合理血落实输血适应证规范求进行督导检查存问题督促整改（严格掌握输血适应症血合理）
涉监条款
11451b职部门监记录（制定应急物质设备计划严格理制度审批程序适量应急物资储备应应急物资设备短缺紧急供应渠道）
21541b职部门工作监追踪评估持续改进（制度支持鼓励医务员参根区域常见病发病开展相关调查研究提供适费条件设施取成果）
341514b职部门监记录（新项目审批实施流程）
7841527b职部门监记录改进措施（实验室废弃物废水处置符合求）
441528b职部门监记录改进措施（实验室应建立微生物菌种毒株理规定安排进行监督）
541529b职部门监记录（实验室建立化学危险品理制度）
641529a针监情况持续改进危险品理工作（实验室建立化学危险品理制度）
741562b实验室护理部医院感染理部门监流程记录（完整标采集运输指南交接规范检验回报时间控制等制度）
841562b根监情况针存问题落实整改措施（完整标采集运输指南交接规范检验回报时间控制等制度）
941811c床输血理___职理部门履行全院床输血监指导工作职活动记录（输血理法律法规床输血技术规范制定输血理文件）
第二篇：二级甲等医院评审资料ⅩⅩ县民医院
二级甲等医院评审资料
第二章医院服务
八诊环境理
评审标准编号：
2841
评审标准编号：
2841284保护患者隐私设施理措施
2841c
私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
b
符合c
1病室病床间间隔设施
2私密性良医患沟通知情告知场
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a
符合b持续改进成效
评审标准编号：
2841284保护患者隐私设施理措施
2841c
私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
注：诊室设布帘私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施附：诊室片
b
符合c
1病室病床间间隔设施
注：病室需话予移动性屏封床床间相隔开科室icu病房均床帘相隔开附：相应图片
2私密性良医患沟通知情告知场
注院科室医患沟通知情告知场般情况均设医生办公室者科室办公室患者足够私密空间
附院医生患者正沟通片
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
注：院职部门会定期科室医务员患者隐私保护情况进行督导检查总结反馈改进措施附：昌江县民医院职部门督导检查情况表
a
符合b持续改进成效
注述工作进行持续改进明显成效（详见昌江县民医院职部门督导检查情况表）
2841c
私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
保护患者隐私理措施
1医护员诊疗程中富情心掌握患者心理活动状况患者提出种问题客观耐心解释语言蔼通俗易懂避免患者产生误解疑虑等良反应
2尊重患者隐私权医护员泄露患者陈述隐私诊疗程中涉患者隐私部分检查操作应采取保护措施
3需患者家属做病情交时应住院医师治医师科进行解释解释容应致允许进修医生实医生护理员进行解释
4医生患者实施查房会诊手术等诊疗程中许携带手机谈笑谈病情诊疗中出现问题抱怨应冷静处理
5时查房学生示教病例讨会诊时许患者床边亲友场情况进行讨讲解患者家属询问病情时负责医师说明解病情者便解释
6病情危重治症患者做患者保密工作家属思想工作类患者护理应格外注意医护员家属均应提高警惕防发生杀等意外情况
7医护员间团结协作精神许互相拆台击方严禁患者面前议医护员诊疗失缺陷双方治疗意见
产生分歧时患者面前讨谈医疗纠纷事问题
8医技科室患者检查时发现预良疾病时意告诉患者许意患者面前做解释工作（包括患者应该做检查等）患者提出诊疗问题应蔼指示找负责医师进行解答
9医护员应注意保护病住院期间种医疗文件严禁丢失损坏没医疗行政理部门认私查复印住院病历医疗文件（包括院工作员）需询问病诊疗情况负责医师接
10医护员工作中着装整洁举止文雅岗位禁止谈事医疗关容活动更允许酒岗免患者治疗带良影响增加信感
昌江县民医院保护病隐私制度措施
贯彻落实国家法律法规规章关规定切实尊重维护合法权益保护病隐私权构建谐医患关系特制定保护病隐私制度措施：
制度
医务工作员病提供医疗卫生服务时应遵守制度规定：
1救死扶伤实行道义时刻病着想耐心细致患者提供科学医疗护理服务
2病保守医疗___实行保护性医疗泄露病隐私医务员病隐私权义务实施者时病隐私保护者
3尊重病格权利病分民族性职业位财产状况应视仁
4严格执行执业医师法第___条规定：医师执业活动中关心爱护尊重患者保护患者隐私护士
理办法第___条规定护士执业中悉医者隐私泄露
二措施
患者隐私切实保护医务工作员应做点：
⑴解患者民族信仰风俗惯忌语违反医疗护理规定原尊重
⑵医护员未患者家属意私公开患者资料病史病程诊疗程资料
⑶工作员注意言谈中擅议患者家属隐私
⑷特殊疾病病医护员床头交接时应交接医疗诊断应患者保守医密
⑸异性患者实施隐___处置时应异性医护员家属陪伴
⑹危重症病更换服衣物翻身时应量减少暴露
⑺患者处置时拉帘关闭治疗室门挂处置检查中请稍候提醒标牌
⑻住院病室男女患者分开病室床间___拉帘⑼医护员进行暴露性治疗护理处置等操作时应加遮挡避免关员探视
⑽院科室安排涉患者隐私参观学活动应征患者意告学容
⑾实施医疗活动外擅查阅患者病历科研教学需查阅病历需医务科意阅应立泄露患者隐私
___年___月___日
昌江县民医院
维护患者合法权益理规定
贯彻落实科学发展观坚持提高医院律行更维护患者合法权益增进医患间信理解构建谐医患关系推进文明行业创建工作特制定规定医务员认真学严格遵执行
1制定维护尊重患者权益相关制度服务规范（范）医患沟通制度遵守保护患者隐私规定尊重民族风俗惯___规定患者权利义务告知书阳县民医院病历质量监控理办法告知患者患者医疗权知情权决定权隐私权申诉权
2患者病情预医疗知情权患者选择意治疗计划权利入院___时手术前创检查化疗输血病情变化采新方法治疗等情况时充分患者家属沟通谈话签署意见制定需签署知情意诊疗操作项目___医院伦理委员会审定
3履行告知义务必须患者医师进行相关诊疗施术者负责必时级医师负责病历中记录
4手术麻醉（范）高危诊疗操作等特殊诊疗前施术者第助手负责履行书面知情意手续中型手术全麻等高危麻醉（范）应治医师员负责
5特殊诊疗必须履行知情意手续进行紧急抢救法签署知情意相关规定执行根___年版病历书写基规范第十条：需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字
实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
6明确告知患者危生命安全时紧急处置必性规定紧急处置应时记录处置持确认
7监督保障告知义务落实维护患者家属权益情况列患者满意度调查重容
8定期医护员进行知情意告知相关力技巧培训通院长查房运行档病历检查（范）评价职工尊重维护患者权益认识知晓程度落实情况
___年___月二十日
b
符合c
1病室病床间间隔设施
昌江县民医院
采取种措施充分保障患者隐私权
针目前国医患关系中患者隐私权保护力现状昌江县民医院方面采取措施充分保障患者隐私权受非法侵害
隐私权项重格权法律隐私保护然绝排终生权利类尊严道防线隐私权市场济条件产生发展起逐渐量化细化善隐私市场济发展客观方面求意味着种真正文明性化生存方式形成医患关系中医生职业特殊性目前国医患关系现状决定切实保护患者医疗隐私权显更加迫切重需方面患者医疗隐私进行保护：
1首先院现医疗设施加改进现条
件张病床病室设移动性屏风方便厕患者助屏风床边方便医生办公室患者家属患者进行沟通等总医院应硬件设施限度保障患者隐私权现条件努力患者争取定私密空间
2医院患者诊疗体程序方式制定详部工作规医院工作员进行部理约束时院加强医生职业道德教育医疗程中觉维护患者隐私权已工作中知晓患者隐私觉加保密
3医院现行政理体制进行改革加强国家卫生行政部门医院诊疗行理监督特医院侵犯患者医疗隐私行加行政处罚力度行政保障患者隐私权效保护
4国立法机关应患者隐私权法律进行明确规定明确规定医患关系中隐私权涵外延侵权责形式样保护隐私权法律明确目前国司法实践中普遍侵害隐私权侵权行入侵害名誉权行范畴间接保护变隐私权规定项独立民事权利直接保护针医患关系特殊性快制定医患关系中患者隐私权相关法律法规国现行执业医师法中增加项容泄露病隐私作
医护员项法定义务制定患者权益保___现消费者权益保___中作出补充性规定患者隐私权通单行法形式次确认
5保护医患关系中患者隐私权应仅仅某权利请求应整社会全民族意识责中国特殊文化背景公民应意识通法律途径合法手段保护已医疗隐私受非法侵害诊疗程中隐私权侵犯行勇敢站起法律武器维护已权利追究侵权法律责做患者隐私权保护问题法法必通全社会努力进实现保护尊重患者医疗隐私权道德法律化法律道德化转变
科室均移动性屏风患者需时候病床隔开（缺屏风图）2私密性良医患沟通知情告知场
（缺）医生办公室
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
（附表）
a
符合b持续改进成效
保护患者隐私权持续改进成效
通___学保护患者隐私规章制度加院职工督导检查力度院医护员工作中保护患者隐私十分重视较明显改进患者评
1医护员诊疗程中病中心富情心掌握患者心理活动状况患者提出种问题客观耐心解释语言蔼通俗易懂避免患者产生误解疑虑等良反应
2尊重患者隐私权医护员泄露患者陈述隐私诊疗程中涉患者隐私部分检查操作应采取保护措施
3患者家属做病情交时应住院医师治医师科进行解释解释容应致允许进修医生实医生护理员进行解释
4医生患者实施查房会诊手术等诊疗程中许携带手机谈笑谈病情诊疗中出现问题抱怨应冷静处理
5时查房学生示教病例讨会诊时许患者床边亲友场情况进行讨讲解患者家属询问病情时负责医师说明解病情者便解释
6病情危重治症患者做患者保密工作家属思想工作类患者护理应格外注意医护员家属均应提高警惕防发生杀等意外情况
7医护员间团结协作精神许互相拆台击方严禁患者面前议医护员诊疗失缺陷双方治疗意见产生分歧时患者面前讨谈医疗纠纷事问题
8医技科室患者检查时发现预良疾病时意告诉患者许意患者面前做解释工作（包括患者应该做检查等）患者提出诊疗问题应蔼指示找负责医师进行解答
9医护员应注意保护病住院期间种医疗文件严禁丢失损坏没医疗行政理部门认私查复印住院病历医疗文件（包括院工作员）需询问病诊疗情况负责医师接
10医护员工作中着装整洁举止文雅岗位禁止谈事医疗关容活动更允许酒岗免患者治疗带良影响增加信感
11医护员工作中应尊重少数民族___民族惯___
昌江县民医院医务科___年___月___日
病区环境理检查反馈
昌江县民医院护理部
检查存问题：
___年___月进行护理质控检查时常遇问题病提出问题隐私保护防跌倒设施没解决
次护理质控检查病满意度调差发现病区三屏风卫生间没扶手病隐私防跌倒保证病带便延误病情问题解决护士长倒会反馈
整改措施：
针___月护理检查中存问题（保护病隐私防跌倒）科护士长反应实际情况护理部分院领导提出建议：
1改善诊疗环境保护患者隐私满足患者需求病病室病床间设隔离设施床床间布帘隔开：门诊注射区诊室应屏风病房卫生间设扶手等安全设施
2科护士长根科具体情况需求计划出需整改建议报分院长审批定做求期快落实
___年___月___日
追踪检查：
分领导支持护理部常科室进行监督指导现科诊室注射区已足够屏风病房床床间布拉帘病房卫生间扶手病隐私保证病跌倒风险极减少
___年___月___日
检查存问题：
___年___月进行护理质控检查时患者家属提出问题医生问病史时候患者患者家属听隐私保护解决
次护理质控检查病满意度调差发现新入院患者床边问病史病带便病关隐私问题说实话说成没延误病情问题解决护士长倒会反馈
整改措施：
针___月护理检查中存问题（保护病隐私）科护士长反应实际情况护理部分院领导提出建议：
1改善诊疗环境保护患者隐私满足患者需求医生病病室问病史时候量问关患者较隐私问题问道隐私问题应该独立空间医生办公室进行
2科护士长根科具体情况需求计划出需整改建议报分院长审批定做求期快落实
___年___月___日
追踪检查：
分领导支持护理部常科室进行监督指导现科医生问病关较隐私问题时会考虑保护患者隐私情况会没患者场情况问者患者医生办公室问病隐私保证
___年___月___日
第三篇：二级医院评审基标准二级医院评审基标准
标准审定二级医院资格必备条件达标准合格线者参加等级评审
医院规模
应具二级医院务功技术水理求相适应医院规模
1病床少___张
2床单元必备设施达规定求（见附件六）
3床建筑面积少___方米
4床病室净面积少___方米
5日均门诊次占门诊建筑面积少___方米
6病床医院正式职工数1∶1315
7必须配备具国家认定资格卫生技术员卫生技术员占全院职工总数少___
二医院功务
（）医疗卫生服务
社区提供全面连续医疗护理预防保健康复服务
1承担区（市县）常见病发病较疑难病症诊治务抢救急危重症接受级医疗卫生机构转诊
2开展日常院前急救承担灾害事现场急救迅速___配套急救队伍接收成批病员进行院急救
3开展健康教育掌握社区疾病动态（范）参社区预防保健康复服务工作
（二）医疗相结合开展教学科研工作
1承担基层医疗单位中类卫生技术员进修培训院职工职教育
2承担中等卫生学校床教学中等医学卫生学校学生床实务
3承担省市级科研项目
（三）指导基层
关部门协作指导区基层医疗卫生单位做社区治疗预防保健康复精神卫生等工作级医院建立常性业务关系开展双转诊帮助开展新技术解决疑难问题培训卫生技术理员
三医院理
医院应健全理体系相应___机构员制度措施实施方案考核评价办法
（）___理
必备：
1行政理___
2医疗预防教学科研理___
3护理理___
4财务理___
5总务保障___
6思想政治工作职业道德教育理___
7必备委员会
（二）制度理
根___年___部发布全国医院工作条例医院工作制度医院工作员职责求关规定结合医院实际必须认真制订整套切实行规章制度相应教育执行监督检查考评奖惩办法必备制度应包括：
1医院工作制度
2级类员岗位责制
3项技术操作规程
4职工继续教育制度
（三）行政理
1健全行政理___名院领导分行政工作
2远期发展规划年度工作计划季度安排完成计划进度指标措施步骤检查总结
3医院项行政理工作制度___实施必备制度：项会议制度院总值班制度医疗行政查房制度文书档案理制度
4群众信房登记参观访问医院事记录
5院领导常深入科室社区解情况征求意见改进工作
（四）医疗理
1健全医疗理___员配备合理相应工作制度
位副院分医疗工作
2制订切实行全院医疗建设规划工作计划___实施
3健全医疗工作制度切实行技术操作规程医疗护理质量标准
4建立健全医疗质量理___定期活动医疗护理医技质量进行监督检查评价提出改进意见必备质量理___：医疗护理质量理委员会药事理委员会院感染控制委员会病案理委员会
5加强业务员技术培训考核建立卫生技术员业务技术档案
6非国家认定资格技术员直接事医疗医技护理技术工作
（五）护理理
护理理标准评审办法关求理
（六）教学科研理
教学：
1健全教学理___名院领导分工负责教学理工作
2切实行教学规划工作计划___实施
3健全教学工作规章制度做监督检查评价
4相应教学设施设备
5___部认定教学医院___部全国高等医学院校教学医院工作暂行规定（发）进行理
科研：
1专（兼）职员负责科研理相应工作制度
2建立科技员科研成果档案
3鼓励开展医学理科研办法
（七）信息理
1健全信息理___关工作制度
2应设立图书馆（室）足够数量医学图书期刊
3处理医疗理图书情报信息专职理员
4院部门提供信息应真实完整准确时分析反馈利
（八）计量理
根___计量法医院必须加强计量工作理
1负责计量理工作部门员
2建立关计量理制度包括：
（1）计量理办法
（2）计量员岗位责制
（3）计量器具周期检定制度
3采国家法定计量单位
4强制检定计量器具均应进行周期检查
（九）财务理
1设财务机构员编制合理职责范围明确健全岗位责制度工作制度
2设专（兼）职收费理员严格执行医疗收费标准实行明码
标价接受群众监督
3会计证帐簿报表符合会计制度
4建立会计档案理制度
5健全财会监督制度违反财物价纪律现象应时严肃处理
（十）审计理
1设财务机构相行审计机构者职级相应审计员员编制合理具定审计专业知识
2财务收支关济活动实行常性审计监督
3资金财产安全完整项部控制制度健全效进行监督检查
4常检查评估资金财产效益提出改进建议
5重损失浪费___盗窃严重违反财法规事件
（十）设备理
1健全理___实行计划理
2万元型精密仪器购置适宜性行性证进货验收专保
3医疗设备定期保养维修更新制度保证医疗工作需
（十二）总务理
1健全总务理机构岗位职责工作制度
2般物资实行定额理健全采购验收入库发放报废等制度
3动时全国科室特床科室服务做三（收送修）保证三通（水通电通气通）发生两漏（漏水漏电）做两满意（职工病满意）
4意外情况供电措施确保时明
5救护车配基设备药品保证医疗抢救转送病需
（十三）建筑理
1医院新建改建扩建行性证适应总体发展规划资料保存完整
2新医院选址布局设计合理符合建筑规范卫生学求
3医院部分（门诊部住院部医技科室手术室消毒供应室急诊科（室）建筑布局物流合理室采光色彩设计符合卫生学求）
4医院旧建筑维修计划预算认真执行危房中事医疗活动
四质量理
（）医院应切实行质量理方案
（二）院科两级质量理___
（三）质量理重点医疗护理医技教学科研病案质量等
（四）质量教育监督检查评价制度改进方案
（五）院感染控制
1控制感染___应符合___年___部发建立健全医院感染理___暂行办法规定
2全院性控制感染方案策措施效果评价
3建立严格消毒隔离传染病登记报告制度传染病房设置应符合卫生学求
4院感染控制职教育制度医护员必须树立菌观念进行正确菌技术操作
5合理抗生素理办法
6特殊区域（手术室消毒供应室产房婴室新生病房治疗室等）保洁监控措施
7现场检验达规定求
五思想政治工作医德医风建设
1具强力思想政治工作理体系相应工作制度
2制定关思想政治工作医德医风建设计划___实施
3贯彻执行路线方针政策政工团齐抓做全院职工常性思想政治工作定期___学进行研究分析总结
4认真贯彻执行医务员医德规范实施办法医德教育措施严格实行岗前教育制度
5建立效群众监督严格考核奖惩制度
6患者社区合单位医院满意度达规定求
7健全廉洁行医措施
六医院安全
1医院安全保卫理___
2健全医院安全保卫理制度措施实施记录定期安全理进行评价
3易发生危险设备害部门特殊理措施高压氧仓氧气供应室危险品仓库位素室配电室手术室细菌室等
4消防设备齐全标志醒目定期检查更换方便
5紧急状态时外界联络方式
6严格执行___麻醉（范）精神药品理制度
7明系统发生意外情况时安全非开放代光源
七医院环境
1院应整洁卫生健全卫生检查评制度专负责
2污水污物放射性物质毒气体排放消烟均应符合环保部门关规定
3医院环境幽静美观医院占面积相适应绿化带
4病房秩序良做整洁安静舒适安全室细菌含量符合卫生学标准
5门急诊病房等医疗区禁止吸烟
6室采光色彩设计符合卫生学求
7门诊噪音高___分贝病房手术室噪音高___分贝
二级医院分等标准
标准二级医院建设发展标准水质量评价
科室设置
科室设置应二级医院功务规模相适应
（）职科室
院办公室政工科（含事宣教保卫）医务科护理部门诊部预防保健科信息科（室）（含图书病案统计）总务科医疗设备科（组）财务科
（二）床科室
1级科室
应设急诊科科外科妇产科科眼科耳鼻喉科口腔科（三科合建科）皮肤科（入科外科）传染科康复科理疗科（根情况康复科合相互代）家庭病床科中医科
2二级专业组（室）
（1）科应___专业组（室）根实际情况呼吸消化心血血液分泌泌尿神科室等专业中选设
（2）外科___腹骨胸泌尿神外科等专业中选设
（3）妇产科妇科产科专业必设
（4）科必设条件单位设外科专业
3重点专科（组）
（1）全院少应___重点专科（组）
（2）重点专科（组）发展应区域服务群实际需区域卫生行政部门统规划医院负责组建
（3）重点专科（组）条件：
学科带头应具副医师职
称具相应专业技术水专业形成梯队技术水卫生区域范围居领先位
定数量病床必仪器设备
切实行专业发展规划
4icuccu
（1）icu：外科必备
（2）ccu：全院少___
（三）医技业务科室
药剂科（须建制剂室）放射室检验科功检查科（室）病理室（科）营养室（科）手术室消毒供应室预防保健科
二员配备
医院应配备功务相适应技术力量级技术员资历职称获国家认员构成例符合列求：
1医师护士1∶2
2医师副医师治医师医师1∶2∶4∶8护师占护理员总数≥___
3床营养师少___
4工程技术员（技师）适量
三理水
医院应强化科学理意识级理员应具相应理知识技医院领导班子结构合理职责明确责权相称工作协调院长副院长应满足列求：
1全面解第二级医院业务具三年二级医院工作年
科室理历院长业务副院长应具中级卫生技术职称分行政勤副院长应具初级（师）技术职称
2岗前医院理专业培训掌握医院理般原理原重方法（规决策授权项目证质控图等）
3运述原理方法结合院具体情况设计___制订医院发展规划实施方案审度计划
4常深入科室解情况充分利信息资源作决策
5注意公关系争取___府界士社区群众医院理解关怀支持
6医院职工院长院领导班子结构合作工作效率满意度≥___
四技术水
医院技术水应功务相适应符合列求
（）床科室
1级科室学科带头应具副医师技术职称非重点二级科室应治医师技术职称
2成功开展附件求诊疗技术
（二）医技科室
1科室应具中级技术职称相应专业技术水
2成功开展（附件二）求检测项目
（三）重点专科（组）
1熟练开展（附件）列专科诊疗技术
2接受二级医院转诊解决较疑难诊疗问题
3科研意识强专业开拓精神年新进展新成果
（四）预防保健社会医学服务
医院预防保健社会医学服务现代医院基功全院性工作应搞方面工作达较水
1指导基层取实效
2开展种形式健康教育效果评价
3开展心理卫生遗传咨询等门诊服务
4开展家庭病床服务
5预防保健科指导社区预防保健参院环境理医院感染控制
五信息理
医院信息工作必须医疗预防教学科研理工作相适应做：
1时准确全面完成规定种卫生统计报表
2开展社区口动态（范）诊病疾病发生动态（范）分析提出策
3根需开展慢性非传染性疾病登记监测工作
4开展医疗质量成效益分析工作
5开展关医院理药物仪器设备床医学（含护理医技等）中文情报工作
6开展信息资料科学分类编码索引编制工作
7充分发挥类情报统计资料效做利情况记录评价改进措施
8条件单位应计算机进行信息处理
9应设立医学图书馆（室）具足够医学专业图书期刊
六教学科研
（）教学
1切实行职职工职教育规划
2承担部分学专科医学生床实务
3定例中级职称专兼职带教员
4承担基层单位中级卫生技术员进修培训工作
5备课评教评学检查性听课制度基教学设备病种病数量满足床教学需
6实认定教学医院应符合全国高等医学院校教学医院工作暂行规定求
（二）科研
科研意识定科研力取相应科研成果达求：
1坚持科研床相结合正确方
2评审前三年国家级杂志发表文≥___篇
3评审前三年获省级科技进步成果≥___项
七医疗设备
医院应具医疗护理预防教学科研相适应仪器设备
1常规设备齐全
2专科设备适宜
3型设备成效益分析
八项统计指标
1门诊诊断出院诊断符合率≥___2入院诊断出院诊断符合率≥___3手术前诊断符合率≥___4床放射线诊断符合率≥___5床病理诊断符合率≥___6入院三日确诊率≥___7门诊收治诊率≤___8b超检查阳性率≥___9型___光机（___ma）检查阳性率≥___10床化学室间质评实验室年均次vis＜15011床化学室质控项cv值允误差范围
12细菌质控参加
13尸检率≥___
14单病种治愈转率≥均值（省级医院相）（）
15危重病抢救成功率≥___16病房抢救成功率≥___17菌手术切口甲级愈合率≥___18单病种病死率≤均值
19住院产妇死亡率≤___20活产新生死亡率≤___21单病种术十日死亡率≤均值
22麻醉（范）死亡率≤___23门诊处方合格率≥___24门诊病历书写合格率≥___25住院病历甲级率≥___26___光摄片甲级片率≥___27护理技术操作合格率≥___28基础护理合格率≥___29特护级护理合格率≥___30五种表格书写合格率≥___31常规器械消毒合格率≥___32责制护理病区数≤___33陪护率≥___
34住院病餐率≥___35治疗饮食餐率___36病床率适宜范围85～______均住院日≤___天
38病床周转次数≥___次年
39副医师出门诊≥___次周
40医疗仪器设备完率___
41院感染率≤___
42菌手术切口感染率≤___43昏迷瘫痪病褥疮发生数044传染病登记报告漏报数0
45年级责医疗事发生数0
医疗事正确处理率___46百张病床年严重差错发生数＜1
47年意外事发生次数0
（含火灾爆炸房屋倒塌造成工作员身伤害者）
48均单病种医疗费≤均值
49均门诊次医药费≤均值
50卫生技术员三基考核合格率___51针执行率___
第四篇：二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（___年版）
第五章护理理质量持续改进
护理理___体系
（）院领导履行护理工作领导责护理工作实施目标理协调落实全院部门护理工作支持具体措施落实位
（二）执行二级（医院科室）护理理___体系逐步建立护理垂直理体系护士条例规定实施护理理工作
（三）建立护士岗位责制推行责制整体护理工作模式明确床护理涵工作规范患者提供全面全程专业性化护理服务
（四）实行护理目标理责制岗位职责明确落实护理常规操作规程等相应监督协调机制
二护理力资源理
（）护士理规定岗位职责岗位技术力求工作标准工酬
（二）护士力资源配备医院功务致护理单元护士配置原紧急状态调配护理力资源预案
（三）床护理工作量基础根收住患者特点护理等级例床位率护理力资源实行弹性调配
（四）建立基护理工作量质量患者满意度结合护理难度技术求等素绩效考核制度考核结果护士评优晋升薪酬分配相结合实现优劳优劳调动护士积极性
五
）护士职培训计划保障措施位实施记录
三床护理质量理改进
（）根分级护理原求护理质量评价标准质量追溯机制
（二）护士条例综合医院分级护理指导原床护理实践指南（___版）等文件求规范护理行措施落实位
（三）开展优质护理服务试点工作（选县医院必选）
（四）实施责制整体护理责护士全面履行专业顾病情观察治疗处置康复指导健康教育等护理职责患者提供连续全程优质护理服务
（五）危重患者护理常规密切观察患者生命体征病情变化护理措施位患者安全措施效记录规范（范）
（六）遵医嘱围手术期患者提供符合规范术前术护理
（七）遵医嘱患者提供符合规范治疗药等护理措施时观察解患者药治疗服务反应
（八）遵医嘱患者提供符合规范输血治疗服务
（九）保障仪器设备抢救物品效
（十）患者提供心理健康指导服务出院指导
（十）床路径单病种护理质量控制制度流程提供符合规范护理服务
（十二）病历书写基规范书写护理文件
（十三）建立护理查房护理会诊护理病例讨制度
四护理安全理
（）护理质量（安全）理___相关安全职责明确监措施
（二）动报告护理安全（良）事件隐患信息制度改进措施位
（三）护理良事件成分析改进机制
（四）护理风险防范措施跌倒坠床压疮路滑脱药错误等
（五）床护理技术操作常见发症预防处理规范（范）
六
）紧急意外情况应急预案处理流程培训演练
五特殊护理单元质量理监测
（）手术部（室）护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
（二）消毒供应中心（室）护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
（三）新生室护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
（四）护理部根医院功务需设置特殊护理单元护理质量指标监测改进效果评价记录
第五篇：二级医院评审工作汇报___民医院
关心血科心脏介入产科等八质控开展督导检查
汇报
尊敬位领导位专家：
院天幸迎区卫生局领导质控专家院检查指导工作代表全院干部职工院检查评审位领导位专家表示热烈欢迎位领导专家长期院工作指导帮助表示衷心感谢
医院基概况：
院始建___年外妇科综合楼级政府级卫生行政部门力支持关心___年___月外妇五官科麻醉（范）手术室正式搬迁___月份正式投入
医院占面积___万4千余方米绿化面积达___业务房面积___余方米固定资产___万元医疗设备总值___万元编制床位___张开放床位___张集医疗科研教学预防保健体综合性二级医院肩负着全县邻乡镇___余万医疗重基层转诊务
医院现岗职工___（含新进员___）专业技术员___高级职称___中级职称___医技科室技师___药师___卫生专业技术员占___
医院设科外科妇产科科中医科眼科口腔科皮肤科感染疾病科康复科急诊科等___床级科室设普外科骨外科泌尿外科心血呼吸消化科产科妇科icu血透室等___二级科室
医技科室：药剂科检验科（输血室）放射科病理室手术室超声科心电图室镜室消毒供应室等___
1必设科室科室具备开展正常工作条件设备
医院年发展先投资___余万元购置ge双排螺旋ct机处理工作站数字化摄影dr机c臂___光机dbs420型全动生化分析仪bc5600全动血球五分类计数仪彩超心电监护系统血气分析仪全动血凝仪药敏检测仪电子胃镜电子___眼科显微镜手术显微镜腹腔镜麻醉（范）机等___台中型设备
___年门（急）诊___次住院___次急诊抢救___次手术___台次全年业务收入___万元基完成社会效益济效益指标
年院二级综合医院评审标准（___年版）求全方位开展创建二级甲等医院项工作预计年门诊量达___万次住院___万次手术___台次全年总业务收入超___千万元入出院诊断符合率达___病床率达___甲级病历率达___法定传染病报告率达___患者医院服务满意度达___项否决指标情况准入指标全部通现院开展二级综合医院等级评审情况汇报重点汇报心血科检验科泌尿外科产科等相关督导检查报告：
二巩固医院理年取成果积极开展创建二甲领导重视稳步推进
___年院通理取定成绩全院干部职工广泛参努力开展创建活动取成绩取极提升院综合院力医院开展创建二甲’医院工作支部号召全院干部职工接励总结成绩找出差距创建二级甲等医院年院申报二级
2甲等医院评审工作列入县民政府县卫生局年度目标考核容
确保院申报二级甲等医院评审工作利进行院具体落实三项措施成立院长第责创二甲医院领导组实行统领导___负总责班子成员分工负责职部门___协调科室负责工作机制二制定创二级甲等医院实施方案创建二甲题容工作目标工作求实施步骤进行细化明确分工务科绘制出创建二甲职责图发科室目然职责三召开全院干部职工动员会统思想提高认识开展广泛宣传采取院刊横幅黑板报电视台电子显示屏网络等种形式进行宣传扩影响做领导带头全员参知晓提高职工参积极性营造全院积极参创二甲活动热烈氛围确保创二甲活动稳步推进院委会科室___全体干部职工学讨创二级甲等医院评审标准分解标准标准___查找出差距提出整改措施限期求整改断完善达标
三健全项制度完善考核标准创先观念制度针院二级甲等医院标准差距现状采取请进走出学方法拟制中长期发展规划创建二级甲等医院契机进步补充完善医院项规章制度严字头严格执业资格严格规范财务理严格规范药品理严格落实医疗核心制度坚持院务公开制度坚持医院总值班制度修订常见病诊疗常规操作规程质量考核标准医务科护理部分制定医疗质量护理质量医技质量病历质量医疗护理日常工作理中间终末质控患
3者安全目标理等___余项考核标准强力推行院科两级理规章制度重问题院办公会讨院委会职代会讨决定职科室根工作职责认真履行职督导检查认真落实项规章制度形成职责工作考核考核标准奖惩措施理体系理方面做规范化标准化制度化科学化项工作进入良性循环工作效率进步提高
四加强医疗理定期监督检查___质量确保安全医疗服务质量医院生存发展核心容年医院紧扣质量题优化服务流程瞄准重点部门关重环节立足质量考核监督注重奖惩结合促进医疗质量医疗安全理提高服务质量确保医疗安全
1建立健全院科二级医疗质量理___定期开展督导检查院成立医疗质量医疗安全理委员会全面负责医疗质量理科室成立医疗质量理组质控组科作科室第责医疗质量理___员结构合理分工明确协作机制健全医务科护理部分制定相关质量考核标准成立质量考核组行指导检查考核评价督导职季度开展___次医疗护理质量考核考核结果时进行反馈通报存问题求责科室限期整改位绩效工资挂钩
2加强基础质量理落实医疗核心制度
加强基础医疗质量理床科室建医疗质量质控会诊疑难病例讨业务培训学交接班医疗缺陷等必备记录时作相关登记活动记录医疗技术水医疗设备基础质量根年医院___学术讲座___余次科室月开展业务学1___次通培训学
4卫生技术员医疗技术断提高
严格落实医疗质量医疗安全核心制度重点落实首诊负责制三级医师查房制度术前讨制度疑难病例讨制度死亡病例讨制度交接班制度会诊制度手术分级理制度病历书写基规范床血审核制度危重病抢救制度等制定医疗质量安全责制责追究制规范科查房着眼查房容：病诊断诊断治疗原诊断治疗措施知情意合理药合理检查___医疗安全护理质量病科室医疗质量理意见等
规范医疗文书重点病历处方书写符合病历书写基规范注重质量评定诊断诊疗计划否适宜时效病程记录否时反映病病情变化级医师查房情况
医院医疗质量医疗安全制度编印成册床位医务员手册定期___医务员尤新岗医务员学医疗核心制度做知晓落实位保证医疗质量医疗安全效性
3全面推行患者安全目标理推行患者安全目标理确保医疗安全重措施年院床科室全面实施患者安全目标理纳入医疗质量安全考核指标纳入挂钩医务科制定___余项患者安全目标理制度流程发科室考核评分标准床科室严格执行查制度提高医务员患者身份识准确性建立危急值报告制度医嘱制度执行流程手术科室实施手术安全核查手术风险评估建患者坠床跌倒报告制度伤情认定制度程序防范制度防范措施两年院未发生起患者坠床跌
5倒事件未发生例手术部位识错误
4加强医疗技术床应理法执业做法执业法行医贯彻落实医疗技术床应理办法相关医疗技术床应理规范（范）建立医疗技术准入理制度手术分级理制度员资格准入制度手术分级目录级医师作相应级手术开展新技术新业务严申请证关逐级审批方开展
5注重床科室发展建设规范科室专业细化科___年___月份分成
二两科室心血消化二科呼吸分泌神科
1）科心血疾病收治年工作中取少进展冠心病心力衰竭扩张型心肌病肥厚性心肌病高血压性心脏病等床药方面较新诊疗方案心脏介入块院未开展需造影手术治疗患者必须病情稳医护员陪转送级医院进步完善相关治疗步计划派专外出进修学介入技术推动心血专业发展消化病专业谋求发展胃镜室建设中开机运行
2）二科作县医院新成立科室承担呼吸科神科分泌科等学科疾病诊治分泌科疾病糖尿病甲状腺功亢进症甲状腺功减退症常见2型糖尿病专修分泌科治医师学较先进治疗技术进行快速血糖监测胰岛素泵入皮___射短效中效长效胰岛素治疗糖尿病技术治疗例糖尿病酮症酸中毒糖尿病低血糖症患者工作中加病健康宣教工作尤出院病访工作提
6高病生活质量
3）检验科结合二级甲等医院评审细认真项工作进行测评
1建立质量体系文件科室制定修订质量手册程序文件标准操作规程科室员标准操作规程规范工作
2床检验项目满足床需提供___时急诊服务项目时报告咨询服务检验报告时准确规范审核复查等遵守危急值报告制度注意病隐私权保护措施等院具备条件床需求检验项目第三方检验机构服务质量保证第三方实验室（委托实验室）签订相关协议
3落实全面质量理改进制度规定开展室质控参加治区床检验中心___检血液生化免疫微生物等室间质评
4遵守检验项目检测仪器操作规程定期校准检测系统检测仪器试剂专理保运行记录保养维修效期理等
针条款容达标项目：
1科室未开展分子诊断项目
2新项目实施踪职部门监
3实验室布局合理生物安全分区合理（房屋限）
4科室___年未开展poct（血糖）室间质评
5区计量监督局仪器未进行定期校准（已申请协调中）
76未建立实验室信息理系统科室未___lis系统检验报告时限（tat）检验报告单格式法统法提供助取化验单项目标条形码理系统
4）外二科成立___年___月泌尿外科骨科组成中泌尿外科医生中级职称___轮转医生___院泌尿外科常见病泌尿系感染泌尿系结石良性前列腺增生等疾病
泌尿系结石治疗方面院泌尿系结石患者采取药物排石等保守治疗需手术患者目前采开放式手术腔道碎石院泌尿外科尚未开展外二科已医院申请项新项目新技术开展希级医院支持
5）产科___年___月成立产房相独立设置三区划分明显住院诊疗环境相温馨舒适院领导关心帮助产科科室整体业务水提高技术断发展独立开展产科种中型手术具备良急诊应急力
产科促进母婴安全开展产科适宜技术工作中严格执行产科诊疗常规确保医疗质量
1执行高危孕产妇理办法产前检查中发现高危孕妇时进行高危专册登记
2规范化病历规定完整时书写住院病历医嘱建立危重病疑难病例会诊讨制度危重病诊疗常规抢救流程墙
3严格掌握产前应宫缩剂适应症禁忌症办法专观察记录
84规定做产程观察记录正确产程图时发现异常正确处理做防产伤防窒息防感染防滞产防产出血加强高危产妇监护产程处理产产房观察___时聚血盆准确记录产出血量时准确完整填写接生登记
5落实交接班制度消毒隔离制度定期消毒做隔离防止院交叉感染目前存问题
1病房拥挤时难区分病理产科区生理产科区
2新生病房设置未进入床抢救新生时存薄弱方
五积极开展新技术新业务提高服务功加强重点专科建设
注重院级重点专科建设年增设新生病房血透室icu消化科妇科产科分开口腔科眼科分开设置目前医院___级科室___二级科室专业设置较齐标志着医院服务断专科专业方深化发展
二积极开展县级床重点专科建设医院制定中长期县级床重点专科建设发展规划科学建设龙头培养核心科学研究关键建设思路争取通年努力院普外科骨外科妇产科等___专科发展床重点专科带动全县医疗技术整体提高推动学术科研进步
三注重培养引进采取请进送出办法积极培训
1抓住万名医师支援农村卫生工程机遇通___
9泰安中心医院区第二民医院三年口支援尤专家学术讲座手术示范教学查房医疗理指导等效拓宽服务项目提升服务功促进院诊疗水断提高
2加投入注重投资先派出技术骨干分级医院进修深造积极参加国家省市关部门___学术活动培训班院医务员业务水专业知识断提高
3狠抓学开展三基三严培训考试求医技药护员参加定期举办医疗知识护理知识讲座落实技术练兵活动
四抓招聘年院招聘床医生___余护士___余招聘员通床学轮转培训绝数取执业医师资格证书护士全部取护士执业证书招聘仅缓解前医院专业技术绩效工资足医院发展储备专科梯队初步形成
六存问题整改措施：
二级甲等医院评审标准诸问题足表现：底子薄医院正处发展期医院业务房面积严重足病房床位满足患者需求高学历高职称卫生专业足床路径（单病种）实施理想抗菌药物床应加强部分考核指标达标存扣分方
深信通次质控中心部门检查督导（心血科检验产科等八中心检查）必院工作起极推进作认真听取位领导专家意见建议针存问题加力度添举措查漏补缺出具体整改措施整改工作中足断提高医疗质量
10服务质量理水更民群众服务广患者信满意医院项工作跃新台阶院利通二级甲等医院评审
代表全体干部职工诚挚敬意感谢位领导专家长期院关心支持帮助衷心祝愿您身体健康工作利万事意
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11211保障基医疗服务相关制度规范（范）
21221保证住院医师接受规范化培训制度
31321传染病预检分诊制度
41321特定传染病特定群实行医疗救助相关制度保障措施
51341卫生行政部门报送数信息制度流程
61421信息报告发布相关制度
71421新闻发言制度根法律法规关部门授权履行信息发布
81451应急物资设备理制度审批程序
9151承担政府分配培养基层医疗机构（乡镇卫生院村卫生室）指令性务制定相关制度培训方案
101531继续医学教育理___理制度
111541制度支持鼓励医务员参根区域常见病发病开展相关调查研究
121621医院相关工作制度程序予保障（建立完善卫生院村卫生室基础农村三级医疗卫生服务网络）
131621医院中心乡镇卫生院村卫生室分工协作分级医疗双转诊工作制度程序
1441521实验室安全理制度流程严格规定场工作流程工作性质员安全准
1541521开展安全制度流程理培训相关员知晓岗位履职求
1641524建立易燃___物品储存制度
1741529建立化学危险品理制度
184154检验报告时准确规范严格审核制度
1941542严格执行检验报告双签字制度（急诊外）
2041542制定复检制度保留相关复检记录
2141544检验报告单格式规范统书写制度
2241545建立检验床科间协调会议制度年1～___次改进检验工作质量服务质量
2341551试剂校准品理相关制度
2441551试剂校准品登记制度
2541811___献血法医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范等关法律规范制定相关理制度设输血科血库
2641811___全院性输血相关法律法规规范制度培训记录
2741812床输血相关具体制度规范（范）（1）输血良反应处理规范（范）（2）应急血预案
（3）血申请流程血流程输血理流程
（4）采集血标流程
2841812输血科床科室（手术科室急诊科等血部门）制度流程求落实输血理相关制度
2941841血申报登记血液入出库理血液核血液贮存相容性检测制度服务项目卫生行政部门核准
3041842输血前检验核制度实施记录时规范保存
3141842输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋项容执行双双
核签字制度
3241851血液贮存质量监测规范信息反馈制度
3341851血液出入库核领发登记制度工作记录等资料保存完整（电子文档安全备份）
3441853医院输血前输血期间血液理制度
3541854报废血液处理制度流程记录
3641854开展输血感染疾病登记报告调查处理工作制度执行记录
3741854输血感染疾病登记报告等相关制度登记记录规范完整
3841854引起已引起输血传播性疾病时通知血站访制度流程应说明通知访输入传染性疾病血液受血者
3941855科室制度流程求检查落实情况存问题时整改职部门相关员进行培训教育考核记录
4041861输血相容性检测理制度程序
4141861相容性检测实验质量理制度程序
应急预案汇编
11411级类员解国家关法律法规级政府制定应急预案容
21411职部门负责应急理工作相关员熟悉应急预案医院执行流程
3143医院明确应___策略建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力
41431定期进行灾害易损性分析应重点进行调整相应预案进行修订开展培训教育
51432根灾害易损性分析结果制订种专项预案明确应突发公事件标准操作程序
61432制订医院应类___总体预案部门预案明确应急状态部门责级类员职责应急反应行动程序
71432节假日夜间应急相关工作预案配备充分应急处理资源包括员应急物资应急通讯工具等
81441医院安全知识应急技培训考核计划定期级类员进行应急相关法律法规预案应急知识技力培训___考核
91442停电医院总体预案部门应急预案
1041525制订种传染病职业暴露应急预案
1141528相应应急预案（实验室建立微生物菌种毒株）
1241529化学危险品溢出暴露应急预案
1341812应急血预案
1441843医院紧急血预案具体保障措施
（1）紧急血应预案文件
（2）关键设备障应急措施
1541855输血良反应处理预案记录时规范
培训考核
141521开展安全制度流程理培训相关员知晓岗位履职求
24___相关员进行培训
34___实验室工作员进行职业暴露培训演练作相关记录
441531医院设置分子生物学实验室hiv初筛实验室等检验员培训考核持卫生行政理部门核发岗证方独立工作
541532实验室应___针性岗轮岗定期培训考核通考核员予适授权
641532职部门监督检查（范）评价培训效果
741532培训考核记录完整授权员定期评价工作员超权限范围操作
841545定期咨询情况沟通信息进行总结分析针性问题开展培训
94___床相关员进行定期培训
1041811___全院性输血相关法律法规规范制度培训记录
1141812相关制度流程培训教育记录
1241821工作员具备输血检验医疗护理等专业知识接受相关理实践技培训考核
1341823床医师护士提供输血知识教育培训年少次
1441853患者输血护士须输血程全方位培训
1541855监测输血医务员培训识潜输血良反应症状
1641855输血科（血库）相关员进行确定识输血良反应标准应急措施培训教育
1741855科室制度流程求检查落实情况存问题时整改职部门相关员进行培训教育考核记录
涉督导条款
11442a职部门督导检查持续改进资料（医院停电事件应急策）
241811b职部门进行督导检查存问题进行追踪改进成效评价记录（输血理法律法规床输血技术规范制定输血理文件）
341812a职部门督导检查存问题进行追踪持续改进成效（医院床输血反应处理规范应急血预案采集血标等制度流程遵循）
441831b职部门会输血科（血库）床科室（手术科室急诊科血液科等血部门）合理血落实输血适应证规范求进行督导检查存问题督促整改（严格掌握输血适应症血合理）
涉监条款
11451b职部门监记录（制定应急物质设备计划严格理制度审批程序适量应急物资储备应应急物资设备短缺紧急供应渠道）
21541b职部门工作监追踪评估持续改进（制度支持鼓励医务员参根区域常见病发病开展相关调查研究提供适费条件设施取成果）
341514b职部门监记录（新项目审批实施流程）
7841527b职部门监记录改进措施（实验室废弃物废水处置符合求）
441528b职部门监记录改进措施（实验室应建立微生物菌种毒株理规定安排进行监督）
541529b职部门监记录（实验室建立化学危险品理制度）
641529a针监情况持续改进危险品理工作（实验室建立化学危险品理制度）
741562b实验室护理部医院感染理部门监流程记录（完整标采集运输指南交接规范检验回报时间控制等制度）
841562b根监情况针存问题落实整改措施（完整标采集运输指南交接规范检验回报时间控制等制度）
941811c床输血理___职理部门履行全院床输血监指导工作职活动记录（输血理法律法规床输血技术规范制定输血理文件）
第二篇：二级甲等医院评审资料ⅩⅩ县民医院
二级甲等医院评审资料
第二章医院服务
八诊环境理
评审标准编号：
2841
评审标准编号：
2841284保护患者隐私设施理措施
2841c
私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
b
符合c
1病室病床间间隔设施
2私密性良医患沟通知情告知场
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
a
符合b持续改进成效
评审标准编号：
2841284保护患者隐私设施理措施
2841c
私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
注：诊室设布帘私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施附：诊室片
b
符合c
1病室病床间间隔设施
注：病室需话予移动性屏封床床间相隔开科室icu病房均床帘相隔开附：相应图片
2私密性良医患沟通知情告知场
注院科室医患沟通知情告知场般情况均设医生办公室者科室办公室患者足够私密空间
附院医生患者正沟通片
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
注：院职部门会定期科室医务员患者隐私保护情况进行督导检查总结反馈改进措施附：昌江县民医院职部门督导检查情况表
a
符合b持续改进成效
注述工作进行持续改进明显成效（详见昌江县民医院职部门督导检查情况表）
2841c
私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
保护患者隐私理措施
1医护员诊疗程中富情心掌握患者心理活动状况患者提出种问题客观耐心解释语言蔼通俗易懂避免患者产生误解疑虑等良反应
2尊重患者隐私权医护员泄露患者陈述隐私诊疗程中涉患者隐私部分检查操作应采取保护措施
3需患者家属做病情交时应住院医师治医师科进行解释解释容应致允许进修医生实医生护理员进行解释
4医生患者实施查房会诊手术等诊疗程中许携带手机谈笑谈病情诊疗中出现问题抱怨应冷静处理
5时查房学生示教病例讨会诊时许患者床边亲友场情况进行讨讲解患者家属询问病情时负责医师说明解病情者便解释
6病情危重治症患者做患者保密工作家属思想工作类患者护理应格外注意医护员家属均应提高警惕防发生杀等意外情况
7医护员间团结协作精神许互相拆台击方严禁患者面前议医护员诊疗失缺陷双方治疗意见
产生分歧时患者面前讨谈医疗纠纷事问题
8医技科室患者检查时发现预良疾病时意告诉患者许意患者面前做解释工作（包括患者应该做检查等）患者提出诊疗问题应蔼指示找负责医师进行解答
9医护员应注意保护病住院期间种医疗文件严禁丢失损坏没医疗行政理部门认私查复印住院病历医疗文件（包括院工作员）需询问病诊疗情况负责医师接
10医护员工作中着装整洁举止文雅岗位禁止谈事医疗关容活动更允许酒岗免患者治疗带良影响增加信感
昌江县民医院保护病隐私制度措施
贯彻落实国家法律法规规章关规定切实尊重维护合法权益保护病隐私权构建谐医患关系特制定保护病隐私制度措施：
制度
医务工作员病提供医疗卫生服务时应遵守制度规定：
1救死扶伤实行道义时刻病着想耐心细致患者提供科学医疗护理服务
2病保守医疗___实行保护性医疗泄露病隐私医务员病隐私权义务实施者时病隐私保护者
3尊重病格权利病分民族性职业位财产状况应视仁
4严格执行执业医师法第___条规定：医师执业活动中关心爱护尊重患者保护患者隐私护士
理办法第___条规定护士执业中悉医者隐私泄露
二措施
患者隐私切实保护医务工作员应做点：
⑴解患者民族信仰风俗惯忌语违反医疗护理规定原尊重
⑵医护员未患者家属意私公开患者资料病史病程诊疗程资料
⑶工作员注意言谈中擅议患者家属隐私
⑷特殊疾病病医护员床头交接时应交接医疗诊断应患者保守医密
⑸异性患者实施隐___处置时应异性医护员家属陪伴
⑹危重症病更换服衣物翻身时应量减少暴露
⑺患者处置时拉帘关闭治疗室门挂处置检查中请稍候提醒标牌
⑻住院病室男女患者分开病室床间___拉帘⑼医护员进行暴露性治疗护理处置等操作时应加遮挡避免关员探视
⑽院科室安排涉患者隐私参观学活动应征患者意告学容
⑾实施医疗活动外擅查阅患者病历科研教学需查阅病历需医务科意阅应立泄露患者隐私
___年___月___日
昌江县民医院
维护患者合法权益理规定
贯彻落实科学发展观坚持提高医院律行更维护患者合法权益增进医患间信理解构建谐医患关系推进文明行业创建工作特制定规定医务员认真学严格遵执行
1制定维护尊重患者权益相关制度服务规范（范）医患沟通制度遵守保护患者隐私规定尊重民族风俗惯___规定患者权利义务告知书阳县民医院病历质量监控理办法告知患者患者医疗权知情权决定权隐私权申诉权
2患者病情预医疗知情权患者选择意治疗计划权利入院___时手术前创检查化疗输血病情变化采新方法治疗等情况时充分患者家属沟通谈话签署意见制定需签署知情意诊疗操作项目___医院伦理委员会审定
3履行告知义务必须患者医师进行相关诊疗施术者负责必时级医师负责病历中记录
4手术麻醉（范）高危诊疗操作等特殊诊疗前施术者第助手负责履行书面知情意手续中型手术全麻等高危麻醉（范）应治医师员负责
5特殊诊疗必须履行知情意手续进行紧急抢救法签署知情意相关规定执行根___年版病历书写基规范第十条：需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字
实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
6明确告知患者危生命安全时紧急处置必性规定紧急处置应时记录处置持确认
7监督保障告知义务落实维护患者家属权益情况列患者满意度调查重容
8定期医护员进行知情意告知相关力技巧培训通院长查房运行档病历检查（范）评价职工尊重维护患者权益认识知晓程度落实情况
___年___月二十日
b
符合c
1病室病床间间隔设施
昌江县民医院
采取种措施充分保障患者隐私权
针目前国医患关系中患者隐私权保护力现状昌江县民医院方面采取措施充分保障患者隐私权受非法侵害
隐私权项重格权法律隐私保护然绝排终生权利类尊严道防线隐私权市场济条件产生发展起逐渐量化细化善隐私市场济发展客观方面求意味着种真正文明性化生存方式形成医患关系中医生职业特殊性目前国医患关系现状决定切实保护患者医疗隐私权显更加迫切重需方面患者医疗隐私进行保护：
1首先院现医疗设施加改进现条
件张病床病室设移动性屏风方便厕患者助屏风床边方便医生办公室患者家属患者进行沟通等总医院应硬件设施限度保障患者隐私权现条件努力患者争取定私密空间
2医院患者诊疗体程序方式制定详部工作规医院工作员进行部理约束时院加强医生职业道德教育医疗程中觉维护患者隐私权已工作中知晓患者隐私觉加保密
3医院现行政理体制进行改革加强国家卫生行政部门医院诊疗行理监督特医院侵犯患者医疗隐私行加行政处罚力度行政保障患者隐私权效保护
4国立法机关应患者隐私权法律进行明确规定明确规定医患关系中隐私权涵外延侵权责形式样保护隐私权法律明确目前国司法实践中普遍侵害隐私权侵权行入侵害名誉权行范畴间接保护变隐私权规定项独立民事权利直接保护针医患关系特殊性快制定医患关系中患者隐私权相关法律法规国现行执业医师法中增加项容泄露病隐私作
医护员项法定义务制定患者权益保___现消费者权益保___中作出补充性规定患者隐私权通单行法形式次确认
5保护医患关系中患者隐私权应仅仅某权利请求应整社会全民族意识责中国特殊文化背景公民应意识通法律途径合法手段保护已医疗隐私受非法侵害诊疗程中隐私权侵犯行勇敢站起法律武器维护已权利追究侵权法律责做患者隐私权保护问题法法必通全社会努力进实现保护尊重患者医疗隐私权道德法律化法律道德化转变
科室均移动性屏风患者需时候病床隔开（缺屏风图）2私密性良医患沟通知情告知场
（缺）医生办公室
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
（附表）
a
符合b持续改进成效
保护患者隐私权持续改进成效
通___学保护患者隐私规章制度加院职工督导检查力度院医护员工作中保护患者隐私十分重视较明显改进患者评
1医护员诊疗程中病中心富情心掌握患者心理活动状况患者提出种问题客观耐心解释语言蔼通俗易懂避免患者产生误解疑虑等良反应
2尊重患者隐私权医护员泄露患者陈述隐私诊疗程中涉患者隐私部分检查操作应采取保护措施
3患者家属做病情交时应住院医师治医师科进行解释解释容应致允许进修医生实医生护理员进行解释
4医生患者实施查房会诊手术等诊疗程中许携带手机谈笑谈病情诊疗中出现问题抱怨应冷静处理
5时查房学生示教病例讨会诊时许患者床边亲友场情况进行讨讲解患者家属询问病情时负责医师说明解病情者便解释
6病情危重治症患者做患者保密工作家属思想工作类患者护理应格外注意医护员家属均应提高警惕防发生杀等意外情况
7医护员间团结协作精神许互相拆台击方严禁患者面前议医护员诊疗失缺陷双方治疗意见产生分歧时患者面前讨谈医疗纠纷事问题
8医技科室患者检查时发现预良疾病时意告诉患者许意患者面前做解释工作（包括患者应该做检查等）患者提出诊疗问题应蔼指示找负责医师进行解答
9医护员应注意保护病住院期间种医疗文件严禁丢失损坏没医疗行政理部门认私查复印住院病历医疗文件（包括院工作员）需询问病诊疗情况负责医师接
10医护员工作中着装整洁举止文雅岗位禁止谈事医疗关容活动更允许酒岗免患者治疗带良影响增加信感
11医护员工作中应尊重少数民族___民族惯___
昌江县民医院医务科___年___月___日
病区环境理检查反馈
昌江县民医院护理部
检查存问题：
___年___月进行护理质控检查时常遇问题病提出问题隐私保护防跌倒设施没解决
次护理质控检查病满意度调差发现病区三屏风卫生间没扶手病隐私防跌倒保证病带便延误病情问题解决护士长倒会反馈
整改措施：
针___月护理检查中存问题（保护病隐私防跌倒）科护士长反应实际情况护理部分院领导提出建议：
1改善诊疗环境保护患者隐私满足患者需求病病室病床间设隔离设施床床间布帘隔开：门诊注射区诊室应屏风病房卫生间设扶手等安全设施
2科护士长根科具体情况需求计划出需整改建议报分院长审批定做求期快落实
___年___月___日
追踪检查：
分领导支持护理部常科室进行监督指导现科诊室注射区已足够屏风病房床床间布拉帘病房卫生间扶手病隐私保证病跌倒风险极减少
___年___月___日
检查存问题：
___年___月进行护理质控检查时患者家属提出问题医生问病史时候患者患者家属听隐私保护解决
次护理质控检查病满意度调差发现新入院患者床边问病史病带便病关隐私问题说实话说成没延误病情问题解决护士长倒会反馈
整改措施：
针___月护理检查中存问题（保护病隐私）科护士长反应实际情况护理部分院领导提出建议：
1改善诊疗环境保护患者隐私满足患者需求医生病病室问病史时候量问关患者较隐私问题问道隐私问题应该独立空间医生办公室进行
2科护士长根科具体情况需求计划出需整改建议报分院长审批定做求期快落实
___年___月___日
追踪检查：
分领导支持护理部常科室进行监督指导现科医生问病关较隐私问题时会考虑保护患者隐私情况会没患者场情况问者患者医生办公室问病隐私保证
___年___月___日
第三篇：二级医院评审基标准二级医院评审基标准
标准审定二级医院资格必备条件达标准合格线者参加等级评审
医院规模
应具二级医院务功技术水理求相适应医院规模
1病床少___张
2床单元必备设施达规定求（见附件六）
3床建筑面积少___方米
4床病室净面积少___方米
5日均门诊次占门诊建筑面积少___方米
6病床医院正式职工数1∶1315
7必须配备具国家认定资格卫生技术员卫生技术员占全院职工总数少___
二医院功务
（）医疗卫生服务
社区提供全面连续医疗护理预防保健康复服务
1承担区（市县）常见病发病较疑难病症诊治务抢救急危重症接受级医疗卫生机构转诊
2开展日常院前急救承担灾害事现场急救迅速___配套急救队伍接收成批病员进行院急救
3开展健康教育掌握社区疾病动态（范）参社区预防保健康复服务工作
（二）医疗相结合开展教学科研工作
1承担基层医疗单位中类卫生技术员进修培训院职工职教育
2承担中等卫生学校床教学中等医学卫生学校学生床实务
3承担省市级科研项目
（三）指导基层
关部门协作指导区基层医疗卫生单位做社区治疗预防保健康复精神卫生等工作级医院建立常性业务关系开展双转诊帮助开展新技术解决疑难问题培训卫生技术理员
三医院理
医院应健全理体系相应___机构员制度措施实施方案考核评价办法
（）___理
必备：
1行政理___
2医疗预防教学科研理___
3护理理___
4财务理___
5总务保障___
6思想政治工作职业道德教育理___
7必备委员会
（二）制度理
根___年___部发布全国医院工作条例医院工作制度医院工作员职责求关规定结合医院实际必须认真制订整套切实行规章制度相应教育执行监督检查考评奖惩办法必备制度应包括：
1医院工作制度
2级类员岗位责制
3项技术操作规程
4职工继续教育制度
（三）行政理
1健全行政理___名院领导分行政工作
2远期发展规划年度工作计划季度安排完成计划进度指标措施步骤检查总结
3医院项行政理工作制度___实施必备制度：项会议制度院总值班制度医疗行政查房制度文书档案理制度
4群众信房登记参观访问医院事记录
5院领导常深入科室社区解情况征求意见改进工作
（四）医疗理
1健全医疗理___员配备合理相应工作制度
位副院分医疗工作
2制订切实行全院医疗建设规划工作计划___实施
3健全医疗工作制度切实行技术操作规程医疗护理质量标准
4建立健全医疗质量理___定期活动医疗护理医技质量进行监督检查评价提出改进意见必备质量理___：医疗护理质量理委员会药事理委员会院感染控制委员会病案理委员会
5加强业务员技术培训考核建立卫生技术员业务技术档案
6非国家认定资格技术员直接事医疗医技护理技术工作
（五）护理理
护理理标准评审办法关求理
（六）教学科研理
教学：
1健全教学理___名院领导分工负责教学理工作
2切实行教学规划工作计划___实施
3健全教学工作规章制度做监督检查评价
4相应教学设施设备
5___部认定教学医院___部全国高等医学院校教学医院工作暂行规定（发）进行理
科研：
1专（兼）职员负责科研理相应工作制度
2建立科技员科研成果档案
3鼓励开展医学理科研办法
（七）信息理
1健全信息理___关工作制度
2应设立图书馆（室）足够数量医学图书期刊
3处理医疗理图书情报信息专职理员
4院部门提供信息应真实完整准确时分析反馈利
（八）计量理
根___计量法医院必须加强计量工作理
1负责计量理工作部门员
2建立关计量理制度包括：
（1）计量理办法
（2）计量员岗位责制
（3）计量器具周期检定制度
3采国家法定计量单位
4强制检定计量器具均应进行周期检查
（九）财务理
1设财务机构员编制合理职责范围明确健全岗位责制度工作制度
2设专（兼）职收费理员严格执行医疗收费标准实行明码
标价接受群众监督
3会计证帐簿报表符合会计制度
4建立会计档案理制度
5健全财会监督制度违反财物价纪律现象应时严肃处理
（十）审计理
1设财务机构相行审计机构者职级相应审计员员编制合理具定审计专业知识
2财务收支关济活动实行常性审计监督
3资金财产安全完整项部控制制度健全效进行监督检查
4常检查评估资金财产效益提出改进建议
5重损失浪费___盗窃严重违反财法规事件
（十）设备理
1健全理___实行计划理
2万元型精密仪器购置适宜性行性证进货验收专保
3医疗设备定期保养维修更新制度保证医疗工作需
（十二）总务理
1健全总务理机构岗位职责工作制度
2般物资实行定额理健全采购验收入库发放报废等制度
3动时全国科室特床科室服务做三（收送修）保证三通（水通电通气通）发生两漏（漏水漏电）做两满意（职工病满意）
4意外情况供电措施确保时明
5救护车配基设备药品保证医疗抢救转送病需
（十三）建筑理
1医院新建改建扩建行性证适应总体发展规划资料保存完整
2新医院选址布局设计合理符合建筑规范卫生学求
3医院部分（门诊部住院部医技科室手术室消毒供应室急诊科（室）建筑布局物流合理室采光色彩设计符合卫生学求）
4医院旧建筑维修计划预算认真执行危房中事医疗活动
四质量理
（）医院应切实行质量理方案
（二）院科两级质量理___
（三）质量理重点医疗护理医技教学科研病案质量等
（四）质量教育监督检查评价制度改进方案
（五）院感染控制
1控制感染___应符合___年___部发建立健全医院感染理___暂行办法规定
2全院性控制感染方案策措施效果评价
3建立严格消毒隔离传染病登记报告制度传染病房设置应符合卫生学求
4院感染控制职教育制度医护员必须树立菌观念进行正确菌技术操作
5合理抗生素理办法
6特殊区域（手术室消毒供应室产房婴室新生病房治疗室等）保洁监控措施
7现场检验达规定求
五思想政治工作医德医风建设
1具强力思想政治工作理体系相应工作制度
2制定关思想政治工作医德医风建设计划___实施
3贯彻执行路线方针政策政工团齐抓做全院职工常性思想政治工作定期___学进行研究分析总结
4认真贯彻执行医务员医德规范实施办法医德教育措施严格实行岗前教育制度
5建立效群众监督严格考核奖惩制度
6患者社区合单位医院满意度达规定求
7健全廉洁行医措施
六医院安全
1医院安全保卫理___
2健全医院安全保卫理制度措施实施记录定期安全理进行评价
3易发生危险设备害部门特殊理措施高压氧仓氧气供应室危险品仓库位素室配电室手术室细菌室等
4消防设备齐全标志醒目定期检查更换方便
5紧急状态时外界联络方式
6严格执行___麻醉（范）精神药品理制度
7明系统发生意外情况时安全非开放代光源
七医院环境
1院应整洁卫生健全卫生检查评制度专负责
2污水污物放射性物质毒气体排放消烟均应符合环保部门关规定
3医院环境幽静美观医院占面积相适应绿化带
4病房秩序良做整洁安静舒适安全室细菌含量符合卫生学标准
5门急诊病房等医疗区禁止吸烟
6室采光色彩设计符合卫生学求
7门诊噪音高___分贝病房手术室噪音高___分贝
二级医院分等标准
标准二级医院建设发展标准水质量评价
科室设置
科室设置应二级医院功务规模相适应
（）职科室
院办公室政工科（含事宣教保卫）医务科护理部门诊部预防保健科信息科（室）（含图书病案统计）总务科医疗设备科（组）财务科
（二）床科室
1级科室
应设急诊科科外科妇产科科眼科耳鼻喉科口腔科（三科合建科）皮肤科（入科外科）传染科康复科理疗科（根情况康复科合相互代）家庭病床科中医科
2二级专业组（室）
（1）科应___专业组（室）根实际情况呼吸消化心血血液分泌泌尿神科室等专业中选设
（2）外科___腹骨胸泌尿神外科等专业中选设
（3）妇产科妇科产科专业必设
（4）科必设条件单位设外科专业
3重点专科（组）
（1）全院少应___重点专科（组）
（2）重点专科（组）发展应区域服务群实际需区域卫生行政部门统规划医院负责组建
（3）重点专科（组）条件：
学科带头应具副医师职
称具相应专业技术水专业形成梯队技术水卫生区域范围居领先位
定数量病床必仪器设备
切实行专业发展规划
4icuccu
（1）icu：外科必备
（2）ccu：全院少___
（三）医技业务科室
药剂科（须建制剂室）放射室检验科功检查科（室）病理室（科）营养室（科）手术室消毒供应室预防保健科
二员配备
医院应配备功务相适应技术力量级技术员资历职称获国家认员构成例符合列求：
1医师护士1∶2
2医师副医师治医师医师1∶2∶4∶8护师占护理员总数≥___
3床营养师少___
4工程技术员（技师）适量
三理水
医院应强化科学理意识级理员应具相应理知识技医院领导班子结构合理职责明确责权相称工作协调院长副院长应满足列求：
1全面解第二级医院业务具三年二级医院工作年
科室理历院长业务副院长应具中级卫生技术职称分行政勤副院长应具初级（师）技术职称
2岗前医院理专业培训掌握医院理般原理原重方法（规决策授权项目证质控图等）
3运述原理方法结合院具体情况设计___制订医院发展规划实施方案审度计划
4常深入科室解情况充分利信息资源作决策
5注意公关系争取___府界士社区群众医院理解关怀支持
6医院职工院长院领导班子结构合作工作效率满意度≥___
四技术水
医院技术水应功务相适应符合列求
（）床科室
1级科室学科带头应具副医师技术职称非重点二级科室应治医师技术职称
2成功开展附件求诊疗技术
（二）医技科室
1科室应具中级技术职称相应专业技术水
2成功开展（附件二）求检测项目
（三）重点专科（组）
1熟练开展（附件）列专科诊疗技术
2接受二级医院转诊解决较疑难诊疗问题
3科研意识强专业开拓精神年新进展新成果
（四）预防保健社会医学服务
医院预防保健社会医学服务现代医院基功全院性工作应搞方面工作达较水
1指导基层取实效
2开展种形式健康教育效果评价
3开展心理卫生遗传咨询等门诊服务
4开展家庭病床服务
5预防保健科指导社区预防保健参院环境理医院感染控制
五信息理
医院信息工作必须医疗预防教学科研理工作相适应做：
1时准确全面完成规定种卫生统计报表
2开展社区口动态（范）诊病疾病发生动态（范）分析提出策
3根需开展慢性非传染性疾病登记监测工作
4开展医疗质量成效益分析工作
5开展关医院理药物仪器设备床医学（含护理医技等）中文情报工作
6开展信息资料科学分类编码索引编制工作
7充分发挥类情报统计资料效做利情况记录评价改进措施
8条件单位应计算机进行信息处理
9应设立医学图书馆（室）具足够医学专业图书期刊
六教学科研
（）教学
1切实行职职工职教育规划
2承担部分学专科医学生床实务
3定例中级职称专兼职带教员
4承担基层单位中级卫生技术员进修培训工作
5备课评教评学检查性听课制度基教学设备病种病数量满足床教学需
6实认定教学医院应符合全国高等医学院校教学医院工作暂行规定求
（二）科研
科研意识定科研力取相应科研成果达求：
1坚持科研床相结合正确方
2评审前三年国家级杂志发表文≥___篇
3评审前三年获省级科技进步成果≥___项
七医疗设备
医院应具医疗护理预防教学科研相适应仪器设备
1常规设备齐全
2专科设备适宜
3型设备成效益分析
八项统计指标
1门诊诊断出院诊断符合率≥___2入院诊断出院诊断符合率≥___3手术前诊断符合率≥___4床放射线诊断符合率≥___5床病理诊断符合率≥___6入院三日确诊率≥___7门诊收治诊率≤___8b超检查阳性率≥___9型___光机（___ma）检查阳性率≥___10床化学室间质评实验室年均次vis＜15011床化学室质控项cv值允误差范围
12细菌质控参加
13尸检率≥___
14单病种治愈转率≥均值（省级医院相）（）
15危重病抢救成功率≥___16病房抢救成功率≥___17菌手术切口甲级愈合率≥___18单病种病死率≤均值
19住院产妇死亡率≤___20活产新生死亡率≤___21单病种术十日死亡率≤均值
22麻醉（范）死亡率≤___23门诊处方合格率≥___24门诊病历书写合格率≥___25住院病历甲级率≥___26___光摄片甲级片率≥___27护理技术操作合格率≥___28基础护理合格率≥___29特护级护理合格率≥___30五种表格书写合格率≥___31常规器械消毒合格率≥___32责制护理病区数≤___33陪护率≥___
34住院病餐率≥___35治疗饮食餐率___36病床率适宜范围85～______均住院日≤___天
38病床周转次数≥___次年
39副医师出门诊≥___次周
40医疗仪器设备完率___
41院感染率≤___
42菌手术切口感染率≤___43昏迷瘫痪病褥疮发生数044传染病登记报告漏报数0
45年级责医疗事发生数0
医疗事正确处理率___46百张病床年严重差错发生数＜1
47年意外事发生次数0
（含火灾爆炸房屋倒塌造成工作员身伤害者）
48均单病种医疗费≤均值
49均门诊次医药费≤均值
50卫生技术员三基考核合格率___51针执行率___
第四篇：二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（___年版）
第五章护理理质量持续改进
护理理___体系
（）院领导履行护理工作领导责护理工作实施目标理协调落实全院部门护理工作支持具体措施落实位
（二）执行二级（医院科室）护理理___体系逐步建立护理垂直理体系护士条例规定实施护理理工作
（三）建立护士岗位责制推行责制整体护理工作模式明确床护理涵工作规范患者提供全面全程专业性化护理服务
（四）实行护理目标理责制岗位职责明确落实护理常规操作规程等相应监督协调机制
二护理力资源理
（）护士理规定岗位职责岗位技术力求工作标准工酬
（二）护士力资源配备医院功务致护理单元护士配置原紧急状态调配护理力资源预案
（三）床护理工作量基础根收住患者特点护理等级例床位率护理力资源实行弹性调配
（四）建立基护理工作量质量患者满意度结合护理难度技术求等素绩效考核制度考核结果护士评优晋升薪酬分配相结合实现优劳优劳调动护士积极性
五
）护士职培训计划保障措施位实施记录
三床护理质量理改进
（）根分级护理原求护理质量评价标准质量追溯机制
（二）护士条例综合医院分级护理指导原床护理实践指南（___版）等文件求规范护理行措施落实位
（三）开展优质护理服务试点工作（选县医院必选）
（四）实施责制整体护理责护士全面履行专业顾病情观察治疗处置康复指导健康教育等护理职责患者提供连续全程优质护理服务
（五）危重患者护理常规密切观察患者生命体征病情变化护理措施位患者安全措施效记录规范（范）
（六）遵医嘱围手术期患者提供符合规范术前术护理
（七）遵医嘱患者提供符合规范治疗药等护理措施时观察解患者药治疗服务反应
（八）遵医嘱患者提供符合规范输血治疗服务
（九）保障仪器设备抢救物品效
（十）患者提供心理健康指导服务出院指导
（十）床路径单病种护理质量控制制度流程提供符合规范护理服务
（十二）病历书写基规范书写护理文件
（十三）建立护理查房护理会诊护理病例讨制度
四护理安全理
（）护理质量（安全）理___相关安全职责明确监措施
（二）动报告护理安全（良）事件隐患信息制度改进措施位
（三）护理良事件成分析改进机制
（四）护理风险防范措施跌倒坠床压疮路滑脱药错误等
（五）床护理技术操作常见发症预防处理规范（范）
六
）紧急意外情况应急预案处理流程培训演练
五特殊护理单元质量理监测
（）手术部（室）护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
（二）消毒供应中心（室）护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
（三）新生室护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
（四）护理部根医院功务需设置特殊护理单元护理质量指标监测改进效果评价记录
第五篇：二级医院评审工作汇报___民医院
关心血科心脏介入产科等八质控开展督导检查
汇报
尊敬位领导位专家：
院天幸迎区卫生局领导质控专家院检查指导工作代表全院干部职工院检查评审位领导位专家表示热烈欢迎位领导专家长期院工作指导帮助表示衷心感谢
医院基概况：
院始建___年外妇科综合楼级政府级卫生行政部门力支持关心___年___月外妇五官科麻醉（范）手术室正式搬迁___月份正式投入
医院占面积___万4千余方米绿化面积达___业务房面积___余方米固定资产___万元医疗设备总值___万元编制床位___张开放床位___张集医疗科研教学预防保健体综合性二级医院肩负着全县邻乡镇___余万医疗重基层转诊务
医院现岗职工___（含新进员___）专业技术员___高级职称___中级职称___医技科室技师___药师___卫生专业技术员占___
医院设科外科妇产科科中医科眼科口腔科皮肤科感染疾病科康复科急诊科等___床级科室设普外科骨外科泌尿外科心血呼吸消化科产科妇科icu血透室等___二级科室
医技科室：药剂科检验科（输血室）放射科病理室手术室超声科心电图室镜室消毒供应室等___
1必设科室科室具备开展正常工作条件设备
医院年发展先投资___余万元购置ge双排螺旋ct机处理工作站数字化摄影dr机c臂___光机dbs420型全动生化分析仪bc5600全动血球五分类计数仪彩超心电监护系统血气分析仪全动血凝仪药敏检测仪电子胃镜电子___眼科显微镜手术显微镜腹腔镜麻醉（范）机等___台中型设备
___年门（急）诊___次住院___次急诊抢救___次手术___台次全年业务收入___万元基完成社会效益济效益指标
年院二级综合医院评审标准（___年版）求全方位开展创建二级甲等医院项工作预计年门诊量达___万次住院___万次手术___台次全年总业务收入超___千万元入出院诊断符合率达___病床率达___甲级病历率达___法定传染病报告率达___患者医院服务满意度达___项否决指标情况准入指标全部通现院开展二级综合医院等级评审情况汇报重点汇报心血科检验科泌尿外科产科等相关督导检查报告：
二巩固医院理年取成果积极开展创建二甲领导重视稳步推进
___年院通理取定成绩全院干部职工广泛参努力开展创建活动取成绩取极提升院综合院力医院开展创建二甲’医院工作支部号召全院干部职工接励总结成绩找出差距创建二级甲等医院年院申报二级
2甲等医院评审工作列入县民政府县卫生局年度目标考核容
确保院申报二级甲等医院评审工作利进行院具体落实三项措施成立院长第责创二甲医院领导组实行统领导___负总责班子成员分工负责职部门___协调科室负责工作机制二制定创二级甲等医院实施方案创建二甲题容工作目标工作求实施步骤进行细化明确分工务科绘制出创建二甲职责图发科室目然职责三召开全院干部职工动员会统思想提高认识开展广泛宣传采取院刊横幅黑板报电视台电子显示屏网络等种形式进行宣传扩影响做领导带头全员参知晓提高职工参积极性营造全院积极参创二甲活动热烈氛围确保创二甲活动稳步推进院委会科室___全体干部职工学讨创二级甲等医院评审标准分解标准标准___查找出差距提出整改措施限期求整改断完善达标
三健全项制度完善考核标准创先观念制度针院二级甲等医院标准差距现状采取请进走出学方法拟制中长期发展规划创建二级甲等医院契机进步补充完善医院项规章制度严字头严格执业资格严格规范财务理严格规范药品理严格落实医疗核心制度坚持院务公开制度坚持医院总值班制度修订常见病诊疗常规操作规程质量考核标准医务科护理部分制定医疗质量护理质量医技质量病历质量医疗护理日常工作理中间终末质控患
3者安全目标理等___余项考核标准强力推行院科两级理规章制度重问题院办公会讨院委会职代会讨决定职科室根工作职责认真履行职督导检查认真落实项规章制度形成职责工作考核考核标准奖惩措施理体系理方面做规范化标准化制度化科学化项工作进入良性循环工作效率进步提高
四加强医疗理定期监督检查___质量确保安全医疗服务质量医院生存发展核心容年医院紧扣质量题优化服务流程瞄准重点部门关重环节立足质量考核监督注重奖惩结合促进医疗质量医疗安全理提高服务质量确保医疗安全
1建立健全院科二级医疗质量理___定期开展督导检查院成立医疗质量医疗安全理委员会全面负责医疗质量理科室成立医疗质量理组质控组科作科室第责医疗质量理___员结构合理分工明确协作机制健全医务科护理部分制定相关质量考核标准成立质量考核组行指导检查考核评价督导职季度开展___次医疗护理质量考核考核结果时进行反馈通报存问题求责科室限期整改位绩效工资挂钩
2加强基础质量理落实医疗核心制度
加强基础医疗质量理床科室建医疗质量质控会诊疑难病例讨业务培训学交接班医疗缺陷等必备记录时作相关登记活动记录医疗技术水医疗设备基础质量根年医院___学术讲座___余次科室月开展业务学1___次通培训学
4卫生技术员医疗技术断提高
严格落实医疗质量医疗安全核心制度重点落实首诊负责制三级医师查房制度术前讨制度疑难病例讨制度死亡病例讨制度交接班制度会诊制度手术分级理制度病历书写基规范床血审核制度危重病抢救制度等制定医疗质量安全责制责追究制规范科查房着眼查房容：病诊断诊断治疗原诊断治疗措施知情意合理药合理检查___医疗安全护理质量病科室医疗质量理意见等
规范医疗文书重点病历处方书写符合病历书写基规范注重质量评定诊断诊疗计划否适宜时效病程记录否时反映病病情变化级医师查房情况
医院医疗质量医疗安全制度编印成册床位医务员手册定期___医务员尤新岗医务员学医疗核心制度做知晓落实位保证医疗质量医疗安全效性
3全面推行患者安全目标理推行患者安全目标理确保医疗安全重措施年院床科室全面实施患者安全目标理纳入医疗质量安全考核指标纳入挂钩医务科制定___余项患者安全目标理制度流程发科室考核评分标准床科室严格执行查制度提高医务员患者身份识准确性建立危急值报告制度医嘱制度执行流程手术科室实施手术安全核查手术风险评估建患者坠床跌倒报告制度伤情认定制度程序防范制度防范措施两年院未发生起患者坠床跌
5倒事件未发生例手术部位识错误
4加强医疗技术床应理法执业做法执业法行医贯彻落实医疗技术床应理办法相关医疗技术床应理规范（范）建立医疗技术准入理制度手术分级理制度员资格准入制度手术分级目录级医师作相应级手术开展新技术新业务严申请证关逐级审批方开展
5注重床科室发展建设规范科室专业细化科___年___月份分成
二两科室心血消化二科呼吸分泌神科
1）科心血疾病收治年工作中取少进展冠心病心力衰竭扩张型心肌病肥厚性心肌病高血压性心脏病等床药方面较新诊疗方案心脏介入块院未开展需造影手术治疗患者必须病情稳医护员陪转送级医院进步完善相关治疗步计划派专外出进修学介入技术推动心血专业发展消化病专业谋求发展胃镜室建设中开机运行
2）二科作县医院新成立科室承担呼吸科神科分泌科等学科疾病诊治分泌科疾病糖尿病甲状腺功亢进症甲状腺功减退症常见2型糖尿病专修分泌科治医师学较先进治疗技术进行快速血糖监测胰岛素泵入皮___射短效中效长效胰岛素治疗糖尿病技术治疗例糖尿病酮症酸中毒糖尿病低血糖症患者工作中加病健康宣教工作尤出院病访工作提
6高病生活质量
3）检验科结合二级甲等医院评审细认真项工作进行测评
1建立质量体系文件科室制定修订质量手册程序文件标准操作规程科室员标准操作规程规范工作
2床检验项目满足床需提供___时急诊服务项目时报告咨询服务检验报告时准确规范审核复查等遵守危急值报告制度注意病隐私权保护措施等院具备条件床需求检验项目第三方检验机构服务质量保证第三方实验室（委托实验室）签订相关协议
3落实全面质量理改进制度规定开展室质控参加治区床检验中心___检血液生化免疫微生物等室间质评
4遵守检验项目检测仪器操作规程定期校准检测系统检测仪器试剂专理保运行记录保养维修效期理等
针条款容达标项目：
1科室未开展分子诊断项目
2新项目实施踪职部门监
3实验室布局合理生物安全分区合理（房屋限）
4科室___年未开展poct（血糖）室间质评
5区计量监督局仪器未进行定期校准（已申请协调中）
76未建立实验室信息理系统科室未___lis系统检验报告时限（tat）检验报告单格式法统法提供助取化验单项目标条形码理系统
4）外二科成立___年___月泌尿外科骨科组成中泌尿外科医生中级职称___轮转医生___院泌尿外科常见病泌尿系感染泌尿系结石良性前列腺增生等疾病
泌尿系结石治疗方面院泌尿系结石患者采取药物排石等保守治疗需手术患者目前采开放式手术腔道碎石院泌尿外科尚未开展外二科已医院申请项新项目新技术开展希级医院支持
5）产科___年___月成立产房相独立设置三区划分明显住院诊疗环境相温馨舒适院领导关心帮助产科科室整体业务水提高技术断发展独立开展产科种中型手术具备良急诊应急力
产科促进母婴安全开展产科适宜技术工作中严格执行产科诊疗常规确保医疗质量
1执行高危孕产妇理办法产前检查中发现高危孕妇时进行高危专册登记
2规范化病历规定完整时书写住院病历医嘱建立危重病疑难病例会诊讨制度危重病诊疗常规抢救流程墙
3严格掌握产前应宫缩剂适应症禁忌症办法专观察记录
84规定做产程观察记录正确产程图时发现异常正确处理做防产伤防窒息防感染防滞产防产出血加强高危产妇监护产程处理产产房观察___时聚血盆准确记录产出血量时准确完整填写接生登记
5落实交接班制度消毒隔离制度定期消毒做隔离防止院交叉感染目前存问题
1病房拥挤时难区分病理产科区生理产科区
2新生病房设置未进入床抢救新生时存薄弱方
五积极开展新技术新业务提高服务功加强重点专科建设
注重院级重点专科建设年增设新生病房血透室icu消化科妇科产科分开口腔科眼科分开设置目前医院___级科室___二级科室专业设置较齐标志着医院服务断专科专业方深化发展
二积极开展县级床重点专科建设医院制定中长期县级床重点专科建设发展规划科学建设龙头培养核心科学研究关键建设思路争取通年努力院普外科骨外科妇产科等___专科发展床重点专科带动全县医疗技术整体提高推动学术科研进步
三注重培养引进采取请进送出办法积极培训
1抓住万名医师支援农村卫生工程机遇通___
9泰安中心医院区第二民医院三年口支援尤专家学术讲座手术示范教学查房医疗理指导等效拓宽服务项目提升服务功促进院诊疗水断提高
2加投入注重投资先派出技术骨干分级医院进修深造积极参加国家省市关部门___学术活动培训班院医务员业务水专业知识断提高
3狠抓学开展三基三严培训考试求医技药护员参加定期举办医疗知识护理知识讲座落实技术练兵活动
四抓招聘年院招聘床医生___余护士___余招聘员通床学轮转培训绝数取执业医师资格证书护士全部取护士执业证书招聘仅缓解前医院专业技术绩效工资足医院发展储备专科梯队初步形成
六存问题整改措施：
二级甲等医院评审标准诸问题足表现：底子薄医院正处发展期医院业务房面积严重足病房床位满足患者需求高学历高职称卫生专业足床路径（单病种）实施理想抗菌药物床应加强部分考核指标达标存扣分方
深信通次质控中心部门检查督导（心血科检验产科等八中心检查）必院工作起极推进作认真听取位领导专家意见建议针存问题加力度添举措查漏补缺出具体整改措施整改工作中足断提高医疗质量
10服务质量理水更民群众服务广患者信满意医院项工作跃新台阶院利通二级甲等医院评审
代表全体干部职工诚挚敬意感谢位领导专家长期院关心支持帮助衷心祝愿您身体健康工作利万事意
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