护士注册健康检查表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性
出生日期
体检单位骑缝章
工作单位
出 生
民 族
病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊 柱
医师签字：
淋 巴
四 肢
肛 门
关 节
泌 尿生殖器
科
血 压
医师签字：
神精神
肺呼吸道
心脏血
腹部器官
肝
脾
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五官科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻鼻窦疾病
咽 喉
检结果
（部分请符合项目√表示：）
结果： ⒈健康良 ⒉般较弱 ⒊慢性病
（果慢性病请继续列符合项目√表示：）
⒈心血病 ⒍结核病
⒉脑血病 ⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病 ⒏神精神疾病
⒋慢性消化系统病 ⒐慢性病（具体）：
⒌慢性肾炎
体检医院盖章
检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：⒈表中容请体检单位实工整填写涂改弄虚作假
⒉体检表交注册机关
⒊X线心电图肝功报告单请贴背面
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姓 名
性
出生日期
体检单位骑缝章
工作单位
出 生
民 族
病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊 柱
医师签字：
淋 巴
四 肢
肛 门
关 节
泌 尿生殖器
科
血 压
医师签字：
神精神
肺呼吸道
心脏血
腹部器官
肝
脾
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五官科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻鼻窦疾病
咽 喉
检结果
（部分请符合项目√表示：）
结果： ⒈健康良 ⒉般较弱 ⒊慢性病
（果慢性病请继续列符合项目√表示：）
⒈心血病 ⒍结核病
⒉脑血病 ⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病 ⒏神精神疾病
⒋慢性消化系统病 ⒐慢性病（具体）：
⒌慢性肾炎
体检医院盖章
检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：⒈表中容请体检单位实工整填写涂改弄虚作假
⒉体检表交注册机关
⒊X线心电图肝功报告单请贴背面
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