护士注册健康检查表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性
出生日期
体检单位骑缝章
工作单位
出 生
民族
病史
家 族 史
外
科
甲 状 腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
科
血 压
医师签字：
神精神
肺呼吸道
心脏血
腹 部 器 官
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫 正
视 力
右
眼 疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻鼻窦
疾 病
咽 喉
检
结
果
（部分请符合项目√表示：）
结果： 1．健康良 2．般较弱 3．慢性病
（慢性病请继续列符合项目√表示：）
1．心血病 6．结核病
2．脑血病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神精神疾病
4．慢性消化系统病 9．慢性病（具体）：
5．慢性肾炎 体检医院盖章
检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注： 1．表中容请体检单位实工整填写涂改弄虚作假
2．体检表交注册机关
3．X线心电图肝功报告单请贴背面
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姓 名
性
出生日期
体检单位骑缝章
工作单位
出 生
民族
病史
家 族 史
外
科
甲 状 腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
科
血 压
医师签字：
神精神
肺呼吸道
心脏血
腹 部 器 官
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫 正
视 力
右
眼 疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻鼻窦
疾 病
咽 喉
检
结
果
（部分请符合项目√表示：）
结果： 1．健康良 2．般较弱 3．慢性病
（慢性病请继续列符合项目√表示：）
1．心血病 6．结核病
2．脑血病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神精神疾病
4．慢性消化系统病 9．慢性病（具体）：
5．慢性肾炎 体检医院盖章
检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注： 1．表中容请体检单位实工整填写涂改弄虚作假
2．体检表交注册机关
3．X线心电图肝功报告单请贴背面
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