姓 名
性
出生年月
片
民 族
婚姻状况
籍 贯
文化程度
联系电话
职 业
工作单位
（毕业院校）
报考职位
身份证号
请实详细填写列项目
（项空格中√回答意隐瞒果负）
病名
治愈时间
病名
治愈时间
高血压病
糖尿病
心脏病
甲亢
支气扩张
神官症
支气哮喘
吸毒史
神系
统疾病
严重消化
系统疾病
精神病
结核病
癫痫
性病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
急慢性肝炎
严重外伤史
结缔组织病
备 注：
受检者签字： 体检日期： 年 月 日
身高
厘米
体重
公斤
血压
mm Hg
附件2：
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病名
治愈时间
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治愈时间
高血压病
糖尿病
心脏病
甲亢
支气扩张
神官症
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神系
统疾病
严重消化
系统疾病
精神病
结核病
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性病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
急慢性肝炎
严重外伤史
结缔组织病
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