护士延续注册申请表


    附件2 护 士 延 续 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1.本表供申请护士延续注册使用。 2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。 3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。 6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表 填报日期: 年 月 日 1.申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历 2.申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年 月 日 3.申请人签名 4.申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 同意□ 不同意□ 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 5.注册机关意见(由注册机关填写) 准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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