品圈（QCC）活动成果报告书
改善题：提高分泌科病满意度
活动单位：复旦学附属中山医院分泌科
活动期间：2021年12月2021年5月
圈介绍
（）圈组成
圈 名： 雁行 圈
成立日期： 2021年 12月
成员数： 15
均年龄： 34 岁
圈 长： 陆志强
辅 导 员： 高 鑫
属单位：复旦学附属中山医院
单位分机： 640419902928
圈 员：周云峰 胡春艳 申范华 印敏 张易 曹萍 李晓牧 凌雁 卞华 林寰东 程彧彧 颜红梅 夏明锋 刘莹 闫焱
工作：
切效劳病〞宗旨着力提高医疗效劳质量提高分泌科住院病满意度
活动期间： 2021年12月2021年5月
具体指标：秉承切病〞中山精神完善分泌科工作流程方便患者检查治疗注重文关心加强患者入院宣教糖尿病教育提高患者满意度带动医疗质量改善
（二）圈名意义：
雁行圈〞取典雁行理〞雁群字南飞暗喻团队协作伟力量
群雁目标致翻越穷山峻岭代表种心协力团结互助决心合作取代孤立起创造整体工作价值雁行圈〞位圈员会雁群样怀着全心全意病效劳提高住院患者满意度〞目标努力
（三）圈徽意义：
圈徽背景取霞染千层嶂青山碧水映蓝天〞意境象征蓬勃生命力限希
字形雁群：代表名圈员团结协作互相扶持着目前奋进
雁行圈〞仁热情执着团结致追逐 病提供优质效劳〞理想
（四）圈活动特点：
雁行圈群雁南飞互利互助理指导整QCC程中发扬团结协作进步精神集团队智慧达正确结果团队豪奉献〞
二题选定
() 选题程：
题评价题目
级政策
重性
迫切性
圈力
总分
序
选定
提高床路径入径率
433
382
312
300
1427
3
减少慢性病漏报率
233
229
182
241
886
6
提高糖尿病检测性
233
300
282
300
1116
5
提高住院患者准时注射胰岛素率
300
371
347
359
1376
4
提高住院病满意度
367
429
418
394
1608
1
提高医护员洗手性
433
335
312
359
1439
2
评价说明
分数数
重性
迫切性
圈力
级政策
1
次重
次迫切
050
次相关
3
重
迫 切
5175
相 关
5
极重
极迫切
76100
极相关
注：评价法进行题评价 15 参选题程票选分数：5分高3分普通1分低
(二) 期活动题：〔题说明〕
提高住院病满意度
(三) 名词定义：
满意度：住院病出院时填写满意度调查表查检表非常满意〞作10分满意〞作5分般〞作0分量化满意度指标取周均满意度分数
(四) 选题理：
1仁言： 提升业务水提高效劳质量患者反响标准催促专业水医德医风提升
2院方言： 提高患者医院满意度保障医院品牌效应利医院长远开展
3患者言： 方便患者住院项检查治疗提高患者理意识力更程度解决患者问题
三活动方案拟定
中山医院分泌科28病变雁行圈活动方案拟定表
12月
1月
2月
3月
4月
5月
品手法
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
负责
品圈课程介绍
P
选择执行单位
选出组成员推选圈长
★
选出圈名圈徽
★
1．题选定
纸片式头脑风暴评价法
陆志强
2．活动方案拟订
★
甘特图前期历史资料
陆志强
3．现状握
★
流程图查检表柏拉图
黄慧群
4．目标设定
柱状图
曹萍
5．解析
★
鱼骨图
曼陀罗法
林寰东
6．策拟订
★
脑力激荡
卞华
7．策实施检讨
D
★
组讨
推移图
周云峰
8．效果确认
C
★
柏拉图
李晓牧
9．标准化
★
组讨
凌雁
10．检讨改良
A
★
组讨
胡春艳
资料整理发表
组讨
颜红梅
注：…… 表示方案线—— 表示实施线 ★表示召开品会议〔点：8号楼3楼示教室〕四现况握
（）题相关工作流程图
（二）数收集结果分析
2021年1月 日~2021年1月中山医院分泌科28病房患者满意度调查情况：
2021年1月 日~2021年1月中山医院分泌科28病房患者满意度调查
工程
缺点数
累计百分
0
医生治疗方法解释
19
3725
护士健康宣教解释
19
7450
医护员隐私权等权益维护
3
8039
护士护理技术
2
8431
医生医疗技术
2
8823
护士巡视病房情况
2
9215
医生效劳态度
1
9411
医生巡视病房
1
9607
护士效劳态度
1
9803
护士应答处理
1
10000
否
病出院
保存病史
掌握
反响
护士出院宣教
结账指导
宣教
出院指导
宣教
交代考前须知访时间
药物指导
执行出院医嘱
准备完整出院结
医生告知出院
（三）改善前柏拉图
中山医院分泌科28病房患者满意度改善前柏拉图
〔四〕结
1月份基线调查数显示医生治疗方法解释缺乏护士健康宣教解释缺乏构成科住院患者满意度理想原根8020法圈加强医生治疗方法解释护士健康宣教解释确定提高科住院患者满意度改善重点
五目标设定
() 目标值设定：
① 改善前分泌科满意度分值879满意缺失分数121
② 目标值缺失分数48
③ 改善幅度603
（二）设定理
目标值现况值－改善值
现况值－（现况值×累计百分 × 圈力）
降幅587
121－（ 121×745 × 788 ）
5
中山医院分泌科住院患者满意度现况目标值拟
六解析
医生治疗方法解释鱼骨解析
护士健康宣教解释鱼骨解析
七策拟定
针医生治疗方法解释缺乏策拟定
问题
原分析
策方案
策拟定
全部均分
采纳
执行
医生治疗方式解释
治疗
治疗效果问题
理解（位素等）治疗发症
建立常见疾病治疗指针副反响书面告知
陆志强
李晓牧
林寰东
126
入院前充分告知签署知情意书
颜红梅
林寰东
凌 雁
14
♥
颜红梅
接受治疗发症者劝采治疗方式
程彧彧
凌 雁
94
入院时告知作解释
颜红梅
卞 华
13
治疗意愿实际现状差异
入院前充分告知目前医疗水治疗效果
陆志强
颜红梅
卞 华
李晓牧
124
♥
颜红梅
收治治疗求高患者
凌 雁
92
入院级医生加强患者宣教解实际医疗现状〔具体治疗方法效果局限性〕
李晓牧
卞 华
林寰东
108
治疗方法
患者家属治疗方案认知存偏差
建立常见疾病治疗指针治疗效果书面告知
颜红梅
卞 华
程彧彧
134
♥
颜红梅
入院前告知治疗优缺点
卞华
陆志强
116
治医师医师患者重家属谈话
林寰东
程彧彧
凌 雁
108
选择关键家属详细告知治疗方案优缺点
程彧彧
108
加强级医生患者家属宣教撰写疾病科普文章供患者家属阅读
颜红梅
98
员
轮转医生
轮转时间短熟悉专科知识
适增加轮转时间
夏明锋
76
加强入科教育
刘莹
132
安排讲课帮助医生熟悉掌握专科知识
陆志强
卞华
134
♥
卞华
印相关指南供轮转医生学
李晓牧
凌 雁
106
轮转医师制定系统培训方案
林寰东
96
宣教
入院前宣教
入院前未具体告知入院目费住院时间
统计常收治病种〔糖尿病甲亢〕费住院时间
陆志强
颜红梅
程彧彧
李晓牧
13
♥
颜红梅
入院前告知签署知情意书
卞华
108
入院患者门诊病史写明入院目〔拟解决问题〕患者做沟通
林寰东
128
满意度评分
患者解满意度评分标准
病区宣传栏展示级满意度评分表
陆志强
凌 雁
118
♥
陆志强
〔患者入院予评分表时〕充分解释满意度评分方法取患者理解认
卞 华
11
外部素
电子医嘱
界面合理影响医嘱准确性
安排专网络中心协调改良
颜红梅
李晓牧
112
时汇总常见错误定期培训
刘 莹
116
时通中山信息微博网络中心反映
夏明锋
82
医嘱流程中增加双核程序
闫 焱
82
定期网络中心协调改良
凌 雁
102
注：全体圈员评价工程行性济性圈力等指标进行策选定
评价方式：优5分3分差1分
根8020法选取分值高6项策中入院告知书策包括收治病种费住院时间充分告知目前医疗水治疗效果疾病治疗指针
诊断护士健康宣教解释缺乏策拟定
问题
原分析
策方案
策提出
均分
采纳
执行
护士健康宣教解释
治疗
医护间胰岛素治疗沟通缺乏
责护士负责患者治疗解
周云峰
64
办公室护士胰岛素注射前5分钟提醒医生提交胰岛素治疗
申范华
胡春艳
93
患者提出疑问时护士时医生联系
申范华
93
检查
患者检查目点清
责护士动负责患者介绍检查目告知点笔划出
曹 萍
黄慧群
印 敏
127
♥
周云峰
制医院检查简易图
曹 萍
周云峰
144
宣教
护理宣教时
标准患者入院出院宣教流程
曹萍
107
制定胰岛素注射宣教流程流程执行
黄慧群
周云峰
144
♥
黄慧群
员
患者熟悉医护员
标准介绍：介绍时带口罩展示胸卡报姓名
张 易
胡春艳
141
♥
胡春艳
天责护士动患者沟通做负责位患者介绍
胡春艳
周云峰
87
外部素
患者〔体〕差异
法沟通文盲患者家属进行宣教
曹 萍
申范华
79
年纪记忆差患者宣教量简明扼提供书面宣教资料
周云峰
张 易
56
注：全体圈员评价工程行性济性圈力等指标进行策选定
评价方式：优5分3分差1分
根8020法选取分值高3项中检查目清两项措施合项
八策实施检讨〔〕
策
策名称：
制作分泌科检查点医院简易图
问题点：
患者检查点清楚
原：
检查工程点分散患者回返医护员较少患者介绍检查点
改善前：
1图
2局部医护员检查单检查点时间划出
3较少动患者介绍检查点
策容：
1制作简易图张贴病房门背发放简易图检查工程患者
2粗线简易图圈出检查点
P
3动患者介绍检查点时间安排
策实施︰
负责： 周云峰张易
实施时间： 20120312～20120318
D
实施点： 28病房
A
策处置：
1责护士动解患者
检查工程
2简易图更清晰具体病介绍检查点
3简易图实施效果良方便患者找检查点合理安排路线减少返
策效果确认：
C
〔统计数时间：20120319～20120325〕
1患者检查点解情况满意率改善前23降改善87
2患者满意度失分改善前121分降改善103分
八策实施检讨〔二〕
策二
策名称：
帮助轮转医生快掌握专科知识
问题点：
轮转医生专科知识掌握熟练
原：
轮转医生轮转周期短专科知识掌握周期长
改善前：
轮转医生轮转周期短频繁更换专科知识掌握周期长导致轮转医生初轮转时专业知识熟练提供患者优质效劳
策容：
D
P
C
A
制作分泌轮转医生手册容包括分泌科住院医师工作制度分泌科轮转求掌握专科知识点种常见疾病入院常规已分泌科开展床路径等帮助轮转医生快熟悉专业知识
策实施︰
负责：卞华 林寰东
实施时间：2012312~2012315
实施点：分泌病房
策处置：
1制作分泌轮转医生手册〔附件〕
2轮转医生发放手册帮助快掌握专科知识点
3定期考核
4轮转手册策实施效果良考核轮转医生分泌科专科知识掌握程度升
策效果确认：
〔统计数时间2021年3月2021年4月〕
1 分泌科轮转医生评估分〔总分50分〕改善前2273分升改善4792分
2患者满意度失分改善前121分降改善103分
八策实施检讨〔三〕
策三
策名称
制作入院前告知书〞
问题点
局部患者住院诊疗活动存满意处
原
疾病身特点转限制疾病控制治愈
局部疾病治疗措施存良作
改善前：
门诊患者量患者诊时间限局部患科特疾病需收入院患者入院接受特殊检查治疗诊疗程中出现健康济等相关果法充分告知患者医生诊疗建议法结合身条件意愿进行权衡选择
策容：
A
P
制作科常见病〔糖尿病甲亢高血压原查等〕患者入院前告知书容包括入院目诊疗效果预考前须知预计住院时间预计住院费等
策实施︰
负责：颜红梅分泌科门诊医生
实施时间：20120319～20120325
实施点：分泌科门诊
D
C
策处置：
1 制作科常见病〔次初拟糖尿病甲状腺功亢进高血压原查三中疾病〕入院前告知书〞〔见附件二三四〕
2 门诊医生拟收入院患者发放相应告知书帮助快解诊疗中患者面问题
3 入院告知书策实施良告知书发放患者入院种事项解程度升
策效果确认：
〔统计数时间20120319～20120325〕
1 患者入院时入院告知情况解〔总分10分〕改善前35分升改善78分
2 患者住院满意度扣分改善前103分降65分：
八策实施检讨〔四〕
策四
策名称：
制定患者胰岛素注射教育流程
问题点：
患者住院期间胰岛素注射技术掌握全面
原：
流程胰岛素注射技术教育时患者出院时时指导胰岛素注射导致患者定完全掌握胰岛素注射技术
改善前：
1 胰岛素注射教育流程
2 局部患者直出院日时指导胰岛素注射
3 患者注射评估反响
策容：
1制定患者胰岛素注射教育流程
2胰岛素治疗患者护士应严格流程逐项指导患者
D
P
C
A
3流程患者
注射进行评估反响
策实施︰
负责： 黄慧群印敏
实施时间： 20120319～20120325
实施点： 分泌科 病房
策处置：
1确定患者胰岛素
注射教育流程
〔附件五〕
2胰岛素注射流程护士逐项完成签名
3出院前患者者家属胰岛素注射进行评估反响
〔附件六〕
4胰岛素注射教育流程策实施效果良护士指导胰岛素注射实行标准流程延迟率降低
策效果确认：
〔统计数时间：20120326～20120401〕
1责护士胰岛素注射技术宣教时率改善前425降改善217
2患者满意失分改善前103分降改善65分
八策实施检讨〔五〕
策五
策名称：
制作质量持续改良宣传栏〞
问题点：
1 患者满意度调查表填写方法明填写时拟意
2 满意度理想工程知改良
原：
1 病评价时拟观意
2 知时缺乏处难改良
改善前：
1 患者满意度调查表填写方法明填写时拟意
2调查满意度理想工程知道评分知具体原利工作改良
策容：
1患者宣传科开展质量持续改良活动
2介绍满意度调查表填写考前须知满意度理想工程希患者填写缺乏原利改良
D
P
C
A
3建立医患交流专栏沟通医患意见
策实施︰
负责：陆志强凌雁李晓牧
实施时间：2012326~201241
实施点：28病房宣传栏
策处置：
1建立质量持续改良宣传栏建立医患交流栏〔右图〕
2宣传栏质量持续改良介绍〔附件七〕
3建立患者满意度填写方法〔附件八〕
4满意度扣清楚显降表扬信锦旗数目幅度增加
策效果确认：
1 锦旗表扬信：2021年10份均月083份增加2021年4月6份〔4封表扬信2面锦旗〕
2 患者满意失分改善前65分降改善41分
八策实施检讨〔六〕
策六
策名称：
制定熟悉责护士流程
问题点：
患者熟悉责护士
原：
介绍时病床位时患者沟通欠缺导致熟悉
改善前：
局部患者责护士熟悉知晓
责护士介绍流程
策容：
1改变交班模式责护士夜班护士进行床旁交班动关心病
2天早晨进入病房报姓名展示胸牌介绍
3早晨未介绍患者巡视病房时进行介绍
策实施︰
负责： 胡春艳申范华
实施时间： 20120326～20120401
实施点： 28病区
策处置：
1制定熟悉责护士流程〔附件9〕
2住院期间进行反响解患者责护士知晓率
3制定熟悉责护士流程策实施良患者责护士知晓率提高
策效果确认：
〔统计数时间：20120402～20120408〕
1患者责护士知晓率改善前321降改善29
1
2病满意失分改善前65分降改善41分
九效果确认
() 形成果
1 改善前中数
项 目
改善前
改善中
改善
调查日期
2021年12月
2021年1月~2021年3月
2021年4月
资料源
住院病满意度调查表
调查总数
30份
30份
30份
数
121
103
41
2 改善柏拉图
中山医院分泌科28病房患者满意度改善柏拉图
3 成果拟
改善前柏拉图 改善柏拉图
改善661
4目标达标率
目标达标率（改善－改善前）（目标值－改善前）×100
达标率 〔〕〔〕× 100
873
1096
5进步率
进步率〔改善前－改善〕改善前×100
〔〕121×100
661
(二) 形成果
编号
评价工程
活动前
活动
活动成长
正／负
合计
均
合计
均
1
解决问题力
32
24
66
44
20
↑
2
素质修养
42
28
63
42
14
↑
3
责沟通协调力
37
25
66
44
19
↑
4
责 心
43
29
69
46
17
↑
5
信 心
36
24
66
44
20
↑
6
团队合作力
37
25
70
47
22
↑
7
品手法掌握程度
24
16
63
42
26
↑
8
积极性
37
25
65
43
18
↑
注：圈员15评分项分1~5分高5分低1分总分75分
雁行圈形成果雷达图
十标准化〔〕
标准作业书
类：□流程改善
■提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
制作分泌科检查点医院简易图作业程序书
编 号：分泌护理01
办部门：
分泌科28病房
目：
通制作分泌科检查点医院简易图图张贴发放病动指导病检查点合理安排检查路线提高病满意度
二适范围：
28病房医护员皆适
三说明：
〔〕作业程序〔流程图〕
10简易图
20简易图指导
30责护士指导检查
50实施效果反响
〔二〕作业容
10简易图
制作分泌科检查点医院简易图
简易图张贴间病房醒目位置
20简易图指导
发放纸质版图检查工程病新入院病
指导病简易图查找检查点予合理安排路线
30责护士指导检查
责护士动病介绍合理安排检查时间路线告知检查考前须知
40实施效果反响
发放住院期间总体满意度调查表获取满意度变动信息判断实施效果成效
〔三〕图表
作业程序「检查点医院简易图」
四考前须知：
制「分泌科检查点医院简易图」张贴病房门假设发现脱落损毁时修正
检查点变更时重新制作简易图张贴
五附：
〔〕实施日期
制作分泌科检查点医院简易图作业程序书2021年4月正式全面实施
〔二〕修订
假设工作流程更动员变更时标准时修正
修订次数：
核
定
黄
慧
群
审
核
曹
萍
办
修订日期：
制定日期：2021年4月
十标准化〔二〕
作业标准书
类：□流程改善
■提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
帮助轮转医生快掌握专科知识
编 号：分泌科01
办部门：
分泌科28病房
目：
制作分泌轮转医生手册容包括分泌科住院医生工作制度分泌科轮转求掌握专科知识点种常见疾病入院常规已分泌科开展床路径帮助轮转医生快掌握专科知识
二适范围：
分泌科轮转医生皆适
10制作分泌科轮转医生手册
三说明：
〔〕作业程序〔流程图〕
20新进轮转医生
30发放分泌轮转医生手册催促轮转医生认真学
40催促轮转医生认真学
50定期考核
〔二〕作业容
10制作分泌科轮转医生手册
轮转求制作轮转医生手册容包括分泌科轮转根知识点糖尿病入院诊疗常规甲亢入院诊疗常规住院医师教学质量理分泌科住院医生工作制度分泌科综合班守病房急危重病收治流程分泌科病程录出院结中考前须知分泌科血糖仪理规程分泌科床路径相关规章制度等容
20新进轮转医生
轮转医生新进病房
30发放分泌轮转医生手册
高年住院医生轮转医生发放分泌科轮转医生手册
40催促轮转医生认真学
治医师高年住院医师催促轮转医生认真学
50定期考核
月定期轮转医生进行专科知识考核
〔三〕手册表格
作业程序「分泌科轮转医生手册」附件示
四考前须知：
1．新进轮转医生时时发放
2．「分泌科轮转医生手册」高年住院医生保时印刷
五附：
〔〕实施日期
2021年04月正式全面实施
〔二〕修订
假设工作流程变更时标准时修正
修订次数：
核
定
卞
华
审
核
陆
志
强
办
修订日期：
制定日期：2021年04月
十标准化〔三〕
作业标准书
类：■流程改善
□提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
糖尿病甲亢位素治疗高血压查入院前告知书
编 号：分泌科02
办部门：
分泌科28病房
目：
针分泌科常见3种疾病患者住院流程目采取诊疗措施诊疗措施出现良事件概花费等形成文字患者入院前告知患者住院概解住院提高患者住院满意度
二适范围：
分泌科医生
三说明：
1 拟收入院患者
〔〕作业程序〔流程图〕
2 出示入院前告知书
3 理解意住院治疗者
否
32暂缓住院
31 办理住院手续
4 入院首诊医生次确认患者理解住院诊疗费等
〔二〕作业容
1 门诊符合住院指征患者拟收入院
包括糖尿病甲亢拟行位素治疗者高血压原查者
2 出示入院前告知书
包括住院目预期效果风险费等
3 果患者理解意住院
门诊医生开住院单嘱患者办理相应住院手续果患者理解接受住院诊治预期效果良反响暂缓住院
4 住院首诊医生确认患者否接受入院告知书
果理解处次解释患者理解意进行诊疗活动
〔三〕表格
作业程序「入院前告知书」附件示
四考前须知：
住院诊疗效果预期合理高接受伴治疗风险患者建议勉强住院
五附：
〔〕实施日期
入院前告知书2021年04月正式全面实施
〔二〕修订
假设疾病诊疗标准变更时告知书容时修正
修订次数：
核
定
颜
红
梅
审
核
陆
志
强
办
修订日期：
制定日期：2021年04月
十标准化〔四〕
作业标准书
类：■流程改善
□提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
制定患者胰岛素注射教育流程
编 号：分泌护理02
办部门：
分泌科28病房
目：
根患者胰岛素注射教育流程指导患者家属胰岛素注射患者家属出院前全面掌握胰岛素注射技术提高患者满意度
二适范围：
分泌科护士皆适
三说明：
10医嘱达
〔〕作业程序〔流程图〕
20告知注射考前须知
30告知胰岛素作副作
40示教模拟操作
50指导患者行注射
60评估强化指导
70考核
80患者掌握
〔二〕作业容
10医嘱达
医生达胰岛素治疗医嘱
20告知注射考前须知
责护士宣教胰岛素注射考前须知低血糖病症
30告知胰岛素作副作
责护士宣教胰岛素作时间注射部位低血糖诱发素预防治疗
40示教模拟操作
①示教注射方法包括胰岛素笔芯更换
②宣教注射考前须知胰岛素保存方法
③指导患者家属模拟操作
50指导患者行注射
护士指导患者家属进行注射
60评估强化指导
评估患者家属掌握胰岛素注射熟练程度熟练者需次强化指导直掌握
70考核
①胰岛素注射方法笔芯更换操作考核
②胰岛素注射相关理知识考核
③低血糖病症处理考核
80患者掌握
患者全面掌握胰岛素注射技术护士长反响患者意见
〔三〕表格
作业程序患者胰岛注射教育流程附件示
四考前须知：
胰岛素注射教育流程表护士逐项完成签名
五附：
〔〕实施日期
患者胰岛素注射教育流程2021年4月正式全面实施
〔二〕修订
假设工作流程更动员变更时标准时修正
修订次数：
核
定
黄
慧
群
审
核
曹
萍
办
修订日期：
制定日期：2021年4月
十标准化〔五〕
作业标准书
类：□流程改善
■提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
制定熟悉责护士流程
编 号：分泌护理03
办部门：
分泌科28病房
目：
通实施熟悉责护士流程病熟悉责护士增加护患交流提高病满意度
二适范围：
分泌科护士皆适
10床旁交接
三说明：
〔〕作业程序〔流程图〕
20介绍
30反响入院介绍知晓度
40指导病检查
50增加护患交流
60病认识责护士
〔二〕作业容
10床旁交接
夜班护士责护士护士长巡视病房进行床旁交班
20介绍
1责护士取口罩面带微笑展示胸牌动进行介绍出示胸牌进行介绍
2您您责护士***天您床位负责插床头名片卡
30反响入院介绍知晓度
1您昨日刚入院知护士否您做入院宣教知您现
呼器腕带作核方式日清查询投诉 病权利义务等否晓
2 清楚进步加强宣教便患者知晓述规章制度
40指导病检查
1指导患者检查请医生您检查预约单便帮您安排
合理流程
2 根患者实际情况安排检查行动患者予划出检查单时间
点予张病房制图便患者找寻检查点行动便
患者予联系接送组外出检查
50增加护患交流
1您两天您责护士知您否认识果您什需帮助方时告诉予您药物治疗特殊检查康复等健康宣教您清楚方？
2缺乏处时进行强化宣教患者提出困难时予帮助
60病认识责护士
护士长询问发放意见表反响
四考前须知：
交接时患者等安返病房时进行介绍包患者认识责护士
五附：
〔〕实施日期
熟悉责护士流程2021年4月起正式全面实施
〔二〕修订
假设工作流程更动员变更时标准时修正
修订次数：
核
定
黄
慧
群
审
核
曹
萍
办
修订日期：
制定日期：2021年4月
十检讨改良
活 动 项 目
优 点
缺点努力方
题 选 定
患者反响作评价医疗效劳金标准
更深层次做全心全意病效劳〞
活动方案拟定
宏观握注重细节周密方案事半功倍
结合床工作中考虑更突发素〞干扰时处理
现 况 握
设计调查问卷详实客观
没设计问卷医院现成表
需患者更深刻解调查目出真实反响更提出珍贵意见
目 标 设 定
设目标切合实际
限度发挥圈力
解 析
展现复杂床诊疗流程床路径结合细节着手正确运品手法
结合床提高品工具灵活运力融会贯穿
策 拟 订
头脑风暴金点子层出实施策呈现
吸取更层次医疗员意见
策实施检讨
策序落实负责圈员带动仁提升理
需加强部门特网络中心合作
效 果 确 认
患者反响直接热情圈员激情高涨
效果两项策协成果写总结时合效果数
效果表达需持续断坚持制定策
标 准 化
适时总结标准化成床惯长久提升科效劳质量
逐步项工作标准化提升理水
圈会运作情形
圈员认真配合计休息时间圈会精短质高
圈活动形式更活泼丰富
残 留 问 题
时热情更应长久坚持成种风格惯
附件：
分泌科轮转医生手册
附件二：
糖尿病入院前告知书
入院目：
1调整血糖评价胰岛β细胞功根您身体状况β细胞功选择适宜治疗方式〔包括药物治疗胰岛素治疗〕
2糖尿病发症评估包括心脏脑外周血肾脏眼神系统发症评估求早期诊断早期治疗
3监测血糖波动必时动态血糖仪监测全天血糖
诊治效果：糖尿病治愈入院予适宜治疗控制血糖适宜范围延缓糖尿病开展
住院时间：320天左右
住院费：总费6000—25000民币左右
中山医院分泌科
2021年
附件三：
甲亢位素治疗入院前告知书
入院目：行位素治疗
位素治疗机制：选择性破坏甲状腺组织功性甲状腺组织减少甲状腺抗体减少
位素治疗效果：1甲亢转般2－4周起效3－6月缓解
2甲亢未转6月行第二次位素治疗
位素副作：1甲减〔发生率50〕
2血细胞低〔发生率低〕
3放射性甲状腺炎〔发生率低〕
4突眼恶化〔发生率低〕
注意：治疗前停抗甲状腺药物碘24周
住院时间：210天左右
住院费：总费1000—13000民币左右
中山医院分泌科
2021年
附件四：
高血压查入院前告知书
入院目：1明确高血压原排查继发性高血压
2选择适宜治疗方式控制血压
诊治效果：1药物稳控制血压
2必时需外科行手术治疗〔嗜铬细胞瘤等〕
考前须知：入院血液检查功试验较
住院时间：520天左右
住院费：总费7000—20000民币左右
中山医院分泌科
2021年
附件五
胰岛素注射——患者教育流程
床号 姓名 住院号
患者教育流程
日期
培训者签名
第步
医生达胰岛素治疗医嘱天责护士宣教：
①胰岛素注射考前须知
②低血糖病症
第二步
①胰岛素作时间注射工具时间部位
②低血糖诱发素预防治疗
第三步
①示教注射方法包括胰岛素笔芯更换
②宣教注射考前须知胰岛素保存方法
③指导患者家属模拟操作
第四步
操作熟练者强化指导
第五步
护士指导患者家属进行注射
①
②
③
考核
操作理考核：
掌握
未掌握
备注
操
作
安装笔芯针头
排气调节剂量
注射方法
物处理
〔针头次性〕
理
胰岛素注射时间
胰岛素储存条件
胰岛素注射部位
胰岛素注射考前须知
低血糖
病症
预防处理
反
馈
满意
满意
患者签名
护士长签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿＿
附件六
患者胰岛素注射考核表
床号 姓名 住院号 考核者 考核日期
1 您胰岛素品牌：
2 您胰岛素种类：
3 您胰岛素剂量：
4 您胰岛素注射时间 〔 〕
A 超短效胰岛素预混制剂餐前15分钟餐时注射
B 短效胰岛素必须餐前30分钟注射
C 中效胰岛素般餐前30分钟睡前注射
D 长效胰岛素般餐前30分钟注射
E 预混胰岛素制剂餐前30分钟注射
5 胰岛素储存条件 〔 〕
A 尚未胰岛素应该放28度冰箱冷藏室保存
B 中胰岛素放常温保存28天
C 冷冻结冰胰岛素解冻
D 假设外出旅行胰岛素托运身携带
E 开封胰岛素常温阴凉处保存放太阳直射处
6 胰岛素注射部位 〔 〕
A 注射部位臂腹部臀部腿腹部吸收快
B 注射部位轮流交
C注射点相隔2厘米
D注射前洗手保持注射部位清洁
E注射揉注射部位
7 关胰岛素注射错误〔 〕
A 胰岛素针头重复
B 注射完针头放笔芯次
C 注射完胰岛素需等半时吃饭趁段时间出散散步
D 假设血糖高时胰岛素正常时
E 根血糖情况调节胰岛素量
8 关胰岛素注射正确 〔 〕
A 注射部位出现肿胀红斑硬结水疱等良反响应医
B 胰岛素会成瘾
C 胰岛素笔芯〔300单位〕应相配胰岛素笔注射空针抽吸注射
D 注射时应酒精挥发进行注射避开血
E 进针果断进针拔针注意保持方
(五) 掌握低血糖病症处理 〔 〕
10胰岛素注射笔芯更换操作考核 合格 〔 〕
附件七
宣传栏质量持续改良介绍
位亲爱病友：家
科正进行质量持续改良活动希通次活动提高医疗护理质量终提高住院满意度
正做出努力提高医护员诊治水增加相应疾病知识普家更解目前治疗熟悉院检查点病友提供简易图等希您住院期间感受更加方便体贴效劳
欢送家效劳提出珍贵意见更具体建议会非常感谢
出院时会家发放住院满意度调查表局部病友出院会收医院发放住院满意度调查表
果您填写满意〞非常感谢您工作高度评价接厉努力提高效劳水准
果您填写较满意〞说明工作中存缺乏请定留珍贵意见利更改良工作
果您评价般〞满意〞满意〞说明工作缺乏请注明原留您联系方式会时您联系沟通改良方式
非常期您高度评价
分泌科
附件八
病满意度调查填写指南
尊敬病友：
您已结束科阶段诊疗出院时会家发放住院满意度调查表局部病友出院会收医院发放住院满意度调查表
果您填写满意〞非常感谢您工作高度评价接厉努力提高效劳水准
果您填写较满意〞说明工作中存缺乏请定留珍贵意见利更改良工作
果您评价般〞满意〞满意〞说明工作缺乏请注明原留您联系方式会时您联系沟通改良方式
非常期您高度评价
分泌科
2012312
附件九
熟悉责护士流程〔新病〕
夜班护士责护士护士长巡视病房进行床旁交班
↓
责护士取口罩面带微笑展示胸牌
↓
动进行介绍：您您责护士***天您床位负责果您什需帮助方时告诉
↓
插床头名片卡
↓
您昨日刚入院知护士否您做入院宣教知您否知晓
呼器腕带作核方式日清查询投诉 病
权利义务等
↓
清楚进步加强宣教便患者知晓述规章制度
↓
指导病检查：请医生您检查预约单便帮您安排
合理流程
↓
根患者实际情况安排检查行动患者予划出检查单时间
点张病房制图便患者找寻检查点行动便
患者予联系接送组外出检查
↓
时巡视病房掌握病交接时患者等安返病房时进行
介绍包患者认识责护士
↓
做病相关宣教〔药物治疗特殊检查康复等健康宣教〕
↓
护士长询问发放意见表反响
附件十
熟悉责护士流程
夜班护士责护士护士长巡视病房进行床旁交班
↓
责护士取口罩面带微笑展示胸牌
↓
动进行介绍：您您责护士***天您床位负责果您什需帮助方时告诉
↓
I II级患者询问：洗脸刷牙否完成？会帮助
↓
插床头名片卡
↓
指导病检查：天知您什检查做？请医生您检查
预约单便帮您安排合理流程
↓
根患者实际情况安排检查行动患者予划出检查单时间点根病房制图指导患者检查点行动便患者予联系接送组外出检查
↓
时巡视病房掌握病交接时患者等安返病房时进行介绍包患者认识责护士
↓
增加护患交流：您予您药物治疗特殊检查康复等健康宣教您清楚方？
↓
缺乏处时进行强化宣教患者提出困难时予帮助
↓
护士长询问发放意见表反响
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品圈（QCC）活动成果报告书
改善题：提高分泌科病满意度
活动单位：复旦学附属中山医院分泌科
活动期间：2021年12月2021年5月
圈介绍
（）圈组成
圈 名： 雁行 圈
成立日期： 2021年 12月
成员数： 15
均年龄： 34 岁
圈 长： 陆志强
辅 导 员： 高 鑫
属单位：复旦学附属中山医院
单位分机： 640419902928
圈 员：周云峰 胡春艳 申范华 印敏 张易 曹萍 李晓牧 凌雁 卞华 林寰东 程彧彧 颜红梅 夏明锋 刘莹 闫焱
工作：
切效劳病〞宗旨着力提高医疗效劳质量提高分泌科住院病满意度
活动期间： 2021年12月2021年5月
具体指标：秉承切病〞中山精神完善分泌科工作流程方便患者检查治疗注重文关心加强患者入院宣教糖尿病教育提高患者满意度带动医疗质量改善
（二）圈名意义：
雁行圈〞取典雁行理〞雁群字南飞暗喻团队协作伟力量
群雁目标致翻越穷山峻岭代表种心协力团结互助决心合作取代孤立起创造整体工作价值雁行圈〞位圈员会雁群样怀着全心全意病效劳提高住院患者满意度〞目标努力
（三）圈徽意义：
圈徽背景取霞染千层嶂青山碧水映蓝天〞意境象征蓬勃生命力限希
字形雁群：代表名圈员团结协作互相扶持着目前奋进
雁行圈〞仁热情执着团结致追逐 病提供优质效劳〞理想
（四）圈活动特点：
雁行圈群雁南飞互利互助理指导整QCC程中发扬团结协作进步精神集团队智慧达正确结果团队豪奉献〞
二题选定
() 选题程：
题评价题目
级政策
重性
迫切性
圈力
总分
序
选定
提高床路径入径率
433
382
312
300
1427
3
减少慢性病漏报率
233
229
182
241
886
6
提高糖尿病检测性
233
300
282
300
1116
5
提高住院患者准时注射胰岛素率
300
371
347
359
1376
4
提高住院病满意度
367
429
418
394
1608
1
提高医护员洗手性
433
335
312
359
1439
2
评价说明
分数数
重性
迫切性
圈力
级政策
1
次重
次迫切
050
次相关
3
重
迫 切
5175
相 关
5
极重
极迫切
76100
极相关
注：评价法进行题评价 15 参选题程票选分数：5分高3分普通1分低
(二) 期活动题：〔题说明〕
提高住院病满意度
(三) 名词定义：
满意度：住院病出院时填写满意度调查表查检表非常满意〞作10分满意〞作5分般〞作0分量化满意度指标取周均满意度分数
(四) 选题理：
1仁言： 提升业务水提高效劳质量患者反响标准催促专业水医德医风提升
2院方言： 提高患者医院满意度保障医院品牌效应利医院长远开展
3患者言： 方便患者住院项检查治疗提高患者理意识力更程度解决患者问题
三活动方案拟定
中山医院分泌科28病变雁行圈活动方案拟定表
12月
1月
2月
3月
4月
5月
品手法
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
负责
品圈课程介绍
P
选择执行单位
选出组成员推选圈长
★
选出圈名圈徽
★
1．题选定
纸片式头脑风暴评价法
陆志强
2．活动方案拟订
★
甘特图前期历史资料
陆志强
3．现状握
★
流程图查检表柏拉图
黄慧群
4．目标设定
柱状图
曹萍
5．解析
★
鱼骨图
曼陀罗法
林寰东
6．策拟订
★
脑力激荡
卞华
7．策实施检讨
D
★
组讨
推移图
周云峰
8．效果确认
C
★
柏拉图
李晓牧
9．标准化
★
组讨
凌雁
10．检讨改良
A
★
组讨
胡春艳
资料整理发表
组讨
颜红梅
注：…… 表示方案线—— 表示实施线 ★表示召开品会议〔点：8号楼3楼示教室〕四现况握
（）题相关工作流程图
（二）数收集结果分析
2021年1月 日~2021年1月中山医院分泌科28病房患者满意度调查情况：
2021年1月 日~2021年1月中山医院分泌科28病房患者满意度调查
工程
缺点数
累计百分
0
医生治疗方法解释
19
3725
护士健康宣教解释
19
7450
医护员隐私权等权益维护
3
8039
护士护理技术
2
8431
医生医疗技术
2
8823
护士巡视病房情况
2
9215
医生效劳态度
1
9411
医生巡视病房
1
9607
护士效劳态度
1
9803
护士应答处理
1
10000
否
病出院
保存病史
掌握
反响
护士出院宣教
结账指导
宣教
出院指导
宣教
交代考前须知访时间
药物指导
执行出院医嘱
准备完整出院结
医生告知出院
（三）改善前柏拉图
中山医院分泌科28病房患者满意度改善前柏拉图
〔四〕结
1月份基线调查数显示医生治疗方法解释缺乏护士健康宣教解释缺乏构成科住院患者满意度理想原根8020法圈加强医生治疗方法解释护士健康宣教解释确定提高科住院患者满意度改善重点
五目标设定
() 目标值设定：
① 改善前分泌科满意度分值879满意缺失分数121
② 目标值缺失分数48
③ 改善幅度603
（二）设定理
目标值现况值－改善值
现况值－（现况值×累计百分 × 圈力）
降幅587
121－（ 121×745 × 788 ）
5
中山医院分泌科住院患者满意度现况目标值拟
六解析
医生治疗方法解释鱼骨解析
护士健康宣教解释鱼骨解析
七策拟定
针医生治疗方法解释缺乏策拟定
问题
原分析
策方案
策拟定
全部均分
采纳
执行
医生治疗方式解释
治疗
治疗效果问题
理解（位素等）治疗发症
建立常见疾病治疗指针副反响书面告知
陆志强
李晓牧
林寰东
126
入院前充分告知签署知情意书
颜红梅
林寰东
凌 雁
14
♥
颜红梅
接受治疗发症者劝采治疗方式
程彧彧
凌 雁
94
入院时告知作解释
颜红梅
卞 华
13
治疗意愿实际现状差异
入院前充分告知目前医疗水治疗效果
陆志强
颜红梅
卞 华
李晓牧
124
♥
颜红梅
收治治疗求高患者
凌 雁
92
入院级医生加强患者宣教解实际医疗现状〔具体治疗方法效果局限性〕
李晓牧
卞 华
林寰东
108
治疗方法
患者家属治疗方案认知存偏差
建立常见疾病治疗指针治疗效果书面告知
颜红梅
卞 华
程彧彧
134
♥
颜红梅
入院前告知治疗优缺点
卞华
陆志强
116
治医师医师患者重家属谈话
林寰东
程彧彧
凌 雁
108
选择关键家属详细告知治疗方案优缺点
程彧彧
108
加强级医生患者家属宣教撰写疾病科普文章供患者家属阅读
颜红梅
98
员
轮转医生
轮转时间短熟悉专科知识
适增加轮转时间
夏明锋
76
加强入科教育
刘莹
132
安排讲课帮助医生熟悉掌握专科知识
陆志强
卞华
134
♥
卞华
印相关指南供轮转医生学
李晓牧
凌 雁
106
轮转医师制定系统培训方案
林寰东
96
宣教
入院前宣教
入院前未具体告知入院目费住院时间
统计常收治病种〔糖尿病甲亢〕费住院时间
陆志强
颜红梅
程彧彧
李晓牧
13
♥
颜红梅
入院前告知签署知情意书
卞华
108
入院患者门诊病史写明入院目〔拟解决问题〕患者做沟通
林寰东
128
满意度评分
患者解满意度评分标准
病区宣传栏展示级满意度评分表
陆志强
凌 雁
118
♥
陆志强
〔患者入院予评分表时〕充分解释满意度评分方法取患者理解认
卞 华
11
外部素
电子医嘱
界面合理影响医嘱准确性
安排专网络中心协调改良
颜红梅
李晓牧
112
时汇总常见错误定期培训
刘 莹
116
时通中山信息微博网络中心反映
夏明锋
82
医嘱流程中增加双核程序
闫 焱
82
定期网络中心协调改良
凌 雁
102
注：全体圈员评价工程行性济性圈力等指标进行策选定
评价方式：优5分3分差1分
根8020法选取分值高6项策中入院告知书策包括收治病种费住院时间充分告知目前医疗水治疗效果疾病治疗指针
诊断护士健康宣教解释缺乏策拟定
问题
原分析
策方案
策提出
均分
采纳
执行
护士健康宣教解释
治疗
医护间胰岛素治疗沟通缺乏
责护士负责患者治疗解
周云峰
64
办公室护士胰岛素注射前5分钟提醒医生提交胰岛素治疗
申范华
胡春艳
93
患者提出疑问时护士时医生联系
申范华
93
检查
患者检查目点清
责护士动负责患者介绍检查目告知点笔划出
曹 萍
黄慧群
印 敏
127
♥
周云峰
制医院检查简易图
曹 萍
周云峰
144
宣教
护理宣教时
标准患者入院出院宣教流程
曹萍
107
制定胰岛素注射宣教流程流程执行
黄慧群
周云峰
144
♥
黄慧群
员
患者熟悉医护员
标准介绍：介绍时带口罩展示胸卡报姓名
张 易
胡春艳
141
♥
胡春艳
天责护士动患者沟通做负责位患者介绍
胡春艳
周云峰
87
外部素
患者〔体〕差异
法沟通文盲患者家属进行宣教
曹 萍
申范华
79
年纪记忆差患者宣教量简明扼提供书面宣教资料
周云峰
张 易
56
注：全体圈员评价工程行性济性圈力等指标进行策选定
评价方式：优5分3分差1分
根8020法选取分值高3项中检查目清两项措施合项
八策实施检讨〔〕
策
策名称：
制作分泌科检查点医院简易图
问题点：
患者检查点清楚
原：
检查工程点分散患者回返医护员较少患者介绍检查点
改善前：
1图
2局部医护员检查单检查点时间划出
3较少动患者介绍检查点
策容：
1制作简易图张贴病房门背发放简易图检查工程患者
2粗线简易图圈出检查点
P
3动患者介绍检查点时间安排
策实施︰
负责： 周云峰张易
实施时间： 20120312～20120318
D
实施点： 28病房
A
策处置：
1责护士动解患者
检查工程
2简易图更清晰具体病介绍检查点
3简易图实施效果良方便患者找检查点合理安排路线减少返
策效果确认：
C
〔统计数时间：20120319～20120325〕
1患者检查点解情况满意率改善前23降改善87
2患者满意度失分改善前121分降改善103分
八策实施检讨〔二〕
策二
策名称：
帮助轮转医生快掌握专科知识
问题点：
轮转医生专科知识掌握熟练
原：
轮转医生轮转周期短专科知识掌握周期长
改善前：
轮转医生轮转周期短频繁更换专科知识掌握周期长导致轮转医生初轮转时专业知识熟练提供患者优质效劳
策容：
D
P
C
A
制作分泌轮转医生手册容包括分泌科住院医师工作制度分泌科轮转求掌握专科知识点种常见疾病入院常规已分泌科开展床路径等帮助轮转医生快熟悉专业知识
策实施︰
负责：卞华 林寰东
实施时间：2012312~2012315
实施点：分泌病房
策处置：
1制作分泌轮转医生手册〔附件〕
2轮转医生发放手册帮助快掌握专科知识点
3定期考核
4轮转手册策实施效果良考核轮转医生分泌科专科知识掌握程度升
策效果确认：
〔统计数时间2021年3月2021年4月〕
1 分泌科轮转医生评估分〔总分50分〕改善前2273分升改善4792分
2患者满意度失分改善前121分降改善103分
八策实施检讨〔三〕
策三
策名称
制作入院前告知书〞
问题点
局部患者住院诊疗活动存满意处
原
疾病身特点转限制疾病控制治愈
局部疾病治疗措施存良作
改善前：
门诊患者量患者诊时间限局部患科特疾病需收入院患者入院接受特殊检查治疗诊疗程中出现健康济等相关果法充分告知患者医生诊疗建议法结合身条件意愿进行权衡选择
策容：
A
P
制作科常见病〔糖尿病甲亢高血压原查等〕患者入院前告知书容包括入院目诊疗效果预考前须知预计住院时间预计住院费等
策实施︰
负责：颜红梅分泌科门诊医生
实施时间：20120319～20120325
实施点：分泌科门诊
D
C
策处置：
1 制作科常见病〔次初拟糖尿病甲状腺功亢进高血压原查三中疾病〕入院前告知书〞〔见附件二三四〕
2 门诊医生拟收入院患者发放相应告知书帮助快解诊疗中患者面问题
3 入院告知书策实施良告知书发放患者入院种事项解程度升
策效果确认：
〔统计数时间20120319～20120325〕
1 患者入院时入院告知情况解〔总分10分〕改善前35分升改善78分
2 患者住院满意度扣分改善前103分降65分：
八策实施检讨〔四〕
策四
策名称：
制定患者胰岛素注射教育流程
问题点：
患者住院期间胰岛素注射技术掌握全面
原：
流程胰岛素注射技术教育时患者出院时时指导胰岛素注射导致患者定完全掌握胰岛素注射技术
改善前：
1 胰岛素注射教育流程
2 局部患者直出院日时指导胰岛素注射
3 患者注射评估反响
策容：
1制定患者胰岛素注射教育流程
2胰岛素治疗患者护士应严格流程逐项指导患者
D
P
C
A
3流程患者
注射进行评估反响
策实施︰
负责： 黄慧群印敏
实施时间： 20120319～20120325
实施点： 分泌科 病房
策处置：
1确定患者胰岛素
注射教育流程
〔附件五〕
2胰岛素注射流程护士逐项完成签名
3出院前患者者家属胰岛素注射进行评估反响
〔附件六〕
4胰岛素注射教育流程策实施效果良护士指导胰岛素注射实行标准流程延迟率降低
策效果确认：
〔统计数时间：20120326～20120401〕
1责护士胰岛素注射技术宣教时率改善前425降改善217
2患者满意失分改善前103分降改善65分
八策实施检讨〔五〕
策五
策名称：
制作质量持续改良宣传栏〞
问题点：
1 患者满意度调查表填写方法明填写时拟意
2 满意度理想工程知改良
原：
1 病评价时拟观意
2 知时缺乏处难改良
改善前：
1 患者满意度调查表填写方法明填写时拟意
2调查满意度理想工程知道评分知具体原利工作改良
策容：
1患者宣传科开展质量持续改良活动
2介绍满意度调查表填写考前须知满意度理想工程希患者填写缺乏原利改良
D
P
C
A
3建立医患交流专栏沟通医患意见
策实施︰
负责：陆志强凌雁李晓牧
实施时间：2012326~201241
实施点：28病房宣传栏
策处置：
1建立质量持续改良宣传栏建立医患交流栏〔右图〕
2宣传栏质量持续改良介绍〔附件七〕
3建立患者满意度填写方法〔附件八〕
4满意度扣清楚显降表扬信锦旗数目幅度增加
策效果确认：
1 锦旗表扬信：2021年10份均月083份增加2021年4月6份〔4封表扬信2面锦旗〕
2 患者满意失分改善前65分降改善41分
八策实施检讨〔六〕
策六
策名称：
制定熟悉责护士流程
问题点：
患者熟悉责护士
原：
介绍时病床位时患者沟通欠缺导致熟悉
改善前：
局部患者责护士熟悉知晓
责护士介绍流程
策容：
1改变交班模式责护士夜班护士进行床旁交班动关心病
2天早晨进入病房报姓名展示胸牌介绍
3早晨未介绍患者巡视病房时进行介绍
策实施︰
负责： 胡春艳申范华
实施时间： 20120326～20120401
实施点： 28病区
策处置：
1制定熟悉责护士流程〔附件9〕
2住院期间进行反响解患者责护士知晓率
3制定熟悉责护士流程策实施良患者责护士知晓率提高
策效果确认：
〔统计数时间：20120402～20120408〕
1患者责护士知晓率改善前321降改善29
1
2病满意失分改善前65分降改善41分
九效果确认
() 形成果
1 改善前中数
项 目
改善前
改善中
改善
调查日期
2021年12月
2021年1月~2021年3月
2021年4月
资料源
住院病满意度调查表
调查总数
30份
30份
30份
数
121
103
41
2 改善柏拉图
中山医院分泌科28病房患者满意度改善柏拉图
3 成果拟
改善前柏拉图 改善柏拉图
改善661
4目标达标率
目标达标率（改善－改善前）（目标值－改善前）×100
达标率 〔〕〔〕× 100
873
1096
5进步率
进步率〔改善前－改善〕改善前×100
〔〕121×100
661
(二) 形成果
编号
评价工程
活动前
活动
活动成长
正／负
合计
均
合计
均
1
解决问题力
32
24
66
44
20
↑
2
素质修养
42
28
63
42
14
↑
3
责沟通协调力
37
25
66
44
19
↑
4
责 心
43
29
69
46
17
↑
5
信 心
36
24
66
44
20
↑
6
团队合作力
37
25
70
47
22
↑
7
品手法掌握程度
24
16
63
42
26
↑
8
积极性
37
25
65
43
18
↑
注：圈员15评分项分1~5分高5分低1分总分75分
雁行圈形成果雷达图
十标准化〔〕
标准作业书
类：□流程改善
■提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
制作分泌科检查点医院简易图作业程序书
编 号：分泌护理01
办部门：
分泌科28病房
目：
通制作分泌科检查点医院简易图图张贴发放病动指导病检查点合理安排检查路线提高病满意度
二适范围：
28病房医护员皆适
三说明：
〔〕作业程序〔流程图〕
10简易图
20简易图指导
30责护士指导检查
50实施效果反响
〔二〕作业容
10简易图
制作分泌科检查点医院简易图
简易图张贴间病房醒目位置
20简易图指导
发放纸质版图检查工程病新入院病
指导病简易图查找检查点予合理安排路线
30责护士指导检查
责护士动病介绍合理安排检查时间路线告知检查考前须知
40实施效果反响
发放住院期间总体满意度调查表获取满意度变动信息判断实施效果成效
〔三〕图表
作业程序「检查点医院简易图」
四考前须知：
制「分泌科检查点医院简易图」张贴病房门假设发现脱落损毁时修正
检查点变更时重新制作简易图张贴
五附：
〔〕实施日期
制作分泌科检查点医院简易图作业程序书2021年4月正式全面实施
〔二〕修订
假设工作流程更动员变更时标准时修正
修订次数：
核
定
黄
慧
群
审
核
曹
萍
办
修订日期：
制定日期：2021年4月
十标准化〔二〕
作业标准书
类：□流程改善
■提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
帮助轮转医生快掌握专科知识
编 号：分泌科01
办部门：
分泌科28病房
目：
制作分泌轮转医生手册容包括分泌科住院医生工作制度分泌科轮转求掌握专科知识点种常见疾病入院常规已分泌科开展床路径帮助轮转医生快掌握专科知识
二适范围：
分泌科轮转医生皆适
10制作分泌科轮转医生手册
三说明：
〔〕作业程序〔流程图〕
20新进轮转医生
30发放分泌轮转医生手册催促轮转医生认真学
40催促轮转医生认真学
50定期考核
〔二〕作业容
10制作分泌科轮转医生手册
轮转求制作轮转医生手册容包括分泌科轮转根知识点糖尿病入院诊疗常规甲亢入院诊疗常规住院医师教学质量理分泌科住院医生工作制度分泌科综合班守病房急危重病收治流程分泌科病程录出院结中考前须知分泌科血糖仪理规程分泌科床路径相关规章制度等容
20新进轮转医生
轮转医生新进病房
30发放分泌轮转医生手册
高年住院医生轮转医生发放分泌科轮转医生手册
40催促轮转医生认真学
治医师高年住院医师催促轮转医生认真学
50定期考核
月定期轮转医生进行专科知识考核
〔三〕手册表格
作业程序「分泌科轮转医生手册」附件示
四考前须知：
1．新进轮转医生时时发放
2．「分泌科轮转医生手册」高年住院医生保时印刷
五附：
〔〕实施日期
2021年04月正式全面实施
〔二〕修订
假设工作流程变更时标准时修正
修订次数：
核
定
卞
华
审
核
陆
志
强
办
修订日期：
制定日期：2021年04月
十标准化〔三〕
作业标准书
类：■流程改善
□提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
糖尿病甲亢位素治疗高血压查入院前告知书
编 号：分泌科02
办部门：
分泌科28病房
目：
针分泌科常见3种疾病患者住院流程目采取诊疗措施诊疗措施出现良事件概花费等形成文字患者入院前告知患者住院概解住院提高患者住院满意度
二适范围：
分泌科医生
三说明：
1 拟收入院患者
〔〕作业程序〔流程图〕
2 出示入院前告知书
3 理解意住院治疗者
否
32暂缓住院
31 办理住院手续
4 入院首诊医生次确认患者理解住院诊疗费等
〔二〕作业容
1 门诊符合住院指征患者拟收入院
包括糖尿病甲亢拟行位素治疗者高血压原查者
2 出示入院前告知书
包括住院目预期效果风险费等
3 果患者理解意住院
门诊医生开住院单嘱患者办理相应住院手续果患者理解接受住院诊治预期效果良反响暂缓住院
4 住院首诊医生确认患者否接受入院告知书
果理解处次解释患者理解意进行诊疗活动
〔三〕表格
作业程序「入院前告知书」附件示
四考前须知：
住院诊疗效果预期合理高接受伴治疗风险患者建议勉强住院
五附：
〔〕实施日期
入院前告知书2021年04月正式全面实施
〔二〕修订
假设疾病诊疗标准变更时告知书容时修正
修订次数：
核
定
颜
红
梅
审
核
陆
志
强
办
修订日期：
制定日期：2021年04月
十标准化〔四〕
作业标准书
类：■流程改善
□提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
制定患者胰岛素注射教育流程
编 号：分泌护理02
办部门：
分泌科28病房
目：
根患者胰岛素注射教育流程指导患者家属胰岛素注射患者家属出院前全面掌握胰岛素注射技术提高患者满意度
二适范围：
分泌科护士皆适
三说明：
10医嘱达
〔〕作业程序〔流程图〕
20告知注射考前须知
30告知胰岛素作副作
40示教模拟操作
50指导患者行注射
60评估强化指导
70考核
80患者掌握
〔二〕作业容
10医嘱达
医生达胰岛素治疗医嘱
20告知注射考前须知
责护士宣教胰岛素注射考前须知低血糖病症
30告知胰岛素作副作
责护士宣教胰岛素作时间注射部位低血糖诱发素预防治疗
40示教模拟操作
①示教注射方法包括胰岛素笔芯更换
②宣教注射考前须知胰岛素保存方法
③指导患者家属模拟操作
50指导患者行注射
护士指导患者家属进行注射
60评估强化指导
评估患者家属掌握胰岛素注射熟练程度熟练者需次强化指导直掌握
70考核
①胰岛素注射方法笔芯更换操作考核
②胰岛素注射相关理知识考核
③低血糖病症处理考核
80患者掌握
患者全面掌握胰岛素注射技术护士长反响患者意见
〔三〕表格
作业程序患者胰岛注射教育流程附件示
四考前须知：
胰岛素注射教育流程表护士逐项完成签名
五附：
〔〕实施日期
患者胰岛素注射教育流程2021年4月正式全面实施
〔二〕修订
假设工作流程更动员变更时标准时修正
修订次数：
核
定
黄
慧
群
审
核
曹
萍
办
修订日期：
制定日期：2021年4月
十标准化〔五〕
作业标准书
类：□流程改善
■提升质量
□健保行政
□床路径
作业名称：
制定熟悉责护士流程
编 号：分泌护理03
办部门：
分泌科28病房
目：
通实施熟悉责护士流程病熟悉责护士增加护患交流提高病满意度
二适范围：
分泌科护士皆适
10床旁交接
三说明：
〔〕作业程序〔流程图〕
20介绍
30反响入院介绍知晓度
40指导病检查
50增加护患交流
60病认识责护士
〔二〕作业容
10床旁交接
夜班护士责护士护士长巡视病房进行床旁交班
20介绍
1责护士取口罩面带微笑展示胸牌动进行介绍出示胸牌进行介绍
2您您责护士***天您床位负责插床头名片卡
30反响入院介绍知晓度
1您昨日刚入院知护士否您做入院宣教知您现
呼器腕带作核方式日清查询投诉 病权利义务等否晓
2 清楚进步加强宣教便患者知晓述规章制度
40指导病检查
1指导患者检查请医生您检查预约单便帮您安排
合理流程
2 根患者实际情况安排检查行动患者予划出检查单时间
点予张病房制图便患者找寻检查点行动便
患者予联系接送组外出检查
50增加护患交流
1您两天您责护士知您否认识果您什需帮助方时告诉予您药物治疗特殊检查康复等健康宣教您清楚方？
2缺乏处时进行强化宣教患者提出困难时予帮助
60病认识责护士
护士长询问发放意见表反响
四考前须知：
交接时患者等安返病房时进行介绍包患者认识责护士
五附：
〔〕实施日期
熟悉责护士流程2021年4月起正式全面实施
〔二〕修订
假设工作流程更动员变更时标准时修正
修订次数：
核
定
黄
慧
群
审
核
曹
萍
办
修订日期：
制定日期：2021年4月
十检讨改良
活 动 项 目
优 点
缺点努力方
题 选 定
患者反响作评价医疗效劳金标准
更深层次做全心全意病效劳〞
活动方案拟定
宏观握注重细节周密方案事半功倍
结合床工作中考虑更突发素〞干扰时处理
现 况 握
设计调查问卷详实客观
没设计问卷医院现成表
需患者更深刻解调查目出真实反响更提出珍贵意见
目 标 设 定
设目标切合实际
限度发挥圈力
解 析
展现复杂床诊疗流程床路径结合细节着手正确运品手法
结合床提高品工具灵活运力融会贯穿
策 拟 订
头脑风暴金点子层出实施策呈现
吸取更层次医疗员意见
策实施检讨
策序落实负责圈员带动仁提升理
需加强部门特网络中心合作
效 果 确 认
患者反响直接热情圈员激情高涨
效果两项策协成果写总结时合效果数
效果表达需持续断坚持制定策
标 准 化
适时总结标准化成床惯长久提升科效劳质量
逐步项工作标准化提升理水
圈会运作情形
圈员认真配合计休息时间圈会精短质高
圈活动形式更活泼丰富
残 留 问 题
时热情更应长久坚持成种风格惯
附件：
分泌科轮转医生手册
附件二：
糖尿病入院前告知书
入院目：
1调整血糖评价胰岛β细胞功根您身体状况β细胞功选择适宜治疗方式〔包括药物治疗胰岛素治疗〕
2糖尿病发症评估包括心脏脑外周血肾脏眼神系统发症评估求早期诊断早期治疗
3监测血糖波动必时动态血糖仪监测全天血糖
诊治效果：糖尿病治愈入院予适宜治疗控制血糖适宜范围延缓糖尿病开展
住院时间：320天左右
住院费：总费6000—25000民币左右
中山医院分泌科
2021年
附件三：
甲亢位素治疗入院前告知书
入院目：行位素治疗
位素治疗机制：选择性破坏甲状腺组织功性甲状腺组织减少甲状腺抗体减少
位素治疗效果：1甲亢转般2－4周起效3－6月缓解
2甲亢未转6月行第二次位素治疗
位素副作：1甲减〔发生率50〕
2血细胞低〔发生率低〕
3放射性甲状腺炎〔发生率低〕
4突眼恶化〔发生率低〕
注意：治疗前停抗甲状腺药物碘24周
住院时间：210天左右
住院费：总费1000—13000民币左右
中山医院分泌科
2021年
附件四：
高血压查入院前告知书
入院目：1明确高血压原排查继发性高血压
2选择适宜治疗方式控制血压
诊治效果：1药物稳控制血压
2必时需外科行手术治疗〔嗜铬细胞瘤等〕
考前须知：入院血液检查功试验较
住院时间：520天左右
住院费：总费7000—20000民币左右
中山医院分泌科
2021年
附件五
胰岛素注射——患者教育流程
床号 姓名 住院号
患者教育流程
日期
培训者签名
第步
医生达胰岛素治疗医嘱天责护士宣教：
①胰岛素注射考前须知
②低血糖病症
第二步
①胰岛素作时间注射工具时间部位
②低血糖诱发素预防治疗
第三步
①示教注射方法包括胰岛素笔芯更换
②宣教注射考前须知胰岛素保存方法
③指导患者家属模拟操作
第四步
操作熟练者强化指导
第五步
护士指导患者家属进行注射
①
②
③
考核
操作理考核：
掌握
未掌握
备注
操
作
安装笔芯针头
排气调节剂量
注射方法
物处理
〔针头次性〕
理
胰岛素注射时间
胰岛素储存条件
胰岛素注射部位
胰岛素注射考前须知
低血糖
病症
预防处理
反
馈
满意
满意
患者签名
护士长签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿＿
附件六
患者胰岛素注射考核表
床号 姓名 住院号 考核者 考核日期
1 您胰岛素品牌：
2 您胰岛素种类：
3 您胰岛素剂量：
4 您胰岛素注射时间 〔 〕
A 超短效胰岛素预混制剂餐前15分钟餐时注射
B 短效胰岛素必须餐前30分钟注射
C 中效胰岛素般餐前30分钟睡前注射
D 长效胰岛素般餐前30分钟注射
E 预混胰岛素制剂餐前30分钟注射
5 胰岛素储存条件 〔 〕
A 尚未胰岛素应该放28度冰箱冷藏室保存
B 中胰岛素放常温保存28天
C 冷冻结冰胰岛素解冻
D 假设外出旅行胰岛素托运身携带
E 开封胰岛素常温阴凉处保存放太阳直射处
6 胰岛素注射部位 〔 〕
A 注射部位臂腹部臀部腿腹部吸收快
B 注射部位轮流交
C注射点相隔2厘米
D注射前洗手保持注射部位清洁
E注射揉注射部位
7 关胰岛素注射错误〔 〕
A 胰岛素针头重复
B 注射完针头放笔芯次
C 注射完胰岛素需等半时吃饭趁段时间出散散步
D 假设血糖高时胰岛素正常时
E 根血糖情况调节胰岛素量
8 关胰岛素注射正确 〔 〕
A 注射部位出现肿胀红斑硬结水疱等良反响应医
B 胰岛素会成瘾
C 胰岛素笔芯〔300单位〕应相配胰岛素笔注射空针抽吸注射
D 注射时应酒精挥发进行注射避开血
E 进针果断进针拔针注意保持方
(五) 掌握低血糖病症处理 〔 〕
10胰岛素注射笔芯更换操作考核 合格 〔 〕
附件七
宣传栏质量持续改良介绍
位亲爱病友：家
科正进行质量持续改良活动希通次活动提高医疗护理质量终提高住院满意度
正做出努力提高医护员诊治水增加相应疾病知识普家更解目前治疗熟悉院检查点病友提供简易图等希您住院期间感受更加方便体贴效劳
欢送家效劳提出珍贵意见更具体建议会非常感谢
出院时会家发放住院满意度调查表局部病友出院会收医院发放住院满意度调查表
果您填写满意〞非常感谢您工作高度评价接厉努力提高效劳水准
果您填写较满意〞说明工作中存缺乏请定留珍贵意见利更改良工作
果您评价般〞满意〞满意〞说明工作缺乏请注明原留您联系方式会时您联系沟通改良方式
非常期您高度评价
分泌科
附件八
病满意度调查填写指南
尊敬病友：
您已结束科阶段诊疗出院时会家发放住院满意度调查表局部病友出院会收医院发放住院满意度调查表
果您填写满意〞非常感谢您工作高度评价接厉努力提高效劳水准
果您填写较满意〞说明工作中存缺乏请定留珍贵意见利更改良工作
果您评价般〞满意〞满意〞说明工作缺乏请注明原留您联系方式会时您联系沟通改良方式
非常期您高度评价
分泌科
2012312
附件九
熟悉责护士流程〔新病〕
夜班护士责护士护士长巡视病房进行床旁交班
↓
责护士取口罩面带微笑展示胸牌
↓
动进行介绍：您您责护士***天您床位负责果您什需帮助方时告诉
↓
插床头名片卡
↓
您昨日刚入院知护士否您做入院宣教知您否知晓
呼器腕带作核方式日清查询投诉 病
权利义务等
↓
清楚进步加强宣教便患者知晓述规章制度
↓
指导病检查：请医生您检查预约单便帮您安排
合理流程
↓
根患者实际情况安排检查行动患者予划出检查单时间
点张病房制图便患者找寻检查点行动便
患者予联系接送组外出检查
↓
时巡视病房掌握病交接时患者等安返病房时进行
介绍包患者认识责护士
↓
做病相关宣教〔药物治疗特殊检查康复等健康宣教〕
↓
护士长询问发放意见表反响
附件十
熟悉责护士流程
夜班护士责护士护士长巡视病房进行床旁交班
↓
责护士取口罩面带微笑展示胸牌
↓
动进行介绍：您您责护士***天您床位负责果您什需帮助方时告诉
↓
I II级患者询问：洗脸刷牙否完成？会帮助
↓
插床头名片卡
↓
指导病检查：天知您什检查做？请医生您检查
预约单便帮您安排合理流程
↓
根患者实际情况安排检查行动患者予划出检查单时间点根病房制图指导患者检查点行动便患者予联系接送组外出检查
↓
时巡视病房掌握病交接时患者等安返病房时进行介绍包患者认识责护士
↓
增加护患交流：您予您药物治疗特殊检查康复等健康宣教您清楚方？
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缺乏处时进行强化宣教患者提出困难时予帮助
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护士长询问发放意见表反响
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