《糖尿病患者健康档案表》

糖尿病患者健康记录
姓名： 年龄： 编号□□□□□□□□□
家庭址：
联系：
电话：
确诊糖尿病日期：
否首次胰岛素：□否□
首次胰岛素日期：
现胰岛素笔：
胰岛素名称：
现胰岛素名称：
症状
饮（ ）
食（ ）
尿（ ）

视力模糊（ ）

发症：
填写日体
征
血压（mmHg）




体重（kg）




血糖值
空腹：
mmolL
餐：
mmolL
机：
mmolL
耐量：
mmolL





检查*

糖化血红蛋白 ％



现药物
口服：
注射：
：

药物良反应
1□ 2 □
1 □2 □
1□ 2□

低血糖反应
□偶尔□频繁□
反应：
否转诊
原诊治医院：
医生：


现诊医院：
医生：


填写员：
填写日期：






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