附件
2型糖尿病患者访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
访方式
1门诊2家庭3电话 □
年提供少4次面面访已门诊家庭访联系电话访
症 状
1症状
2饮
3食
4尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8肢浮肿
9 体重明显降
□□□□□□□□
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
体质指数
<1850 低体重（营养足）18524正常范围2428超重28肥胖
足背动脉搏动
1 未触2 触 □
足背动脉搏动减弱糖尿病引起血发症足趾坏疽前兆
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
支
建议戒烟
日饮酒量
两
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
建议运动3～5次周30分钟次傍晚进行步行跳舞慢跑做操等氧运动
食（克天）
建议休息病天吃食＼(米面玉米米荞麦等＼)250300克轻体力劳动者天350400克重体力劳动者天450550克
心理调整
1良 2般 3差 □
遵医行
1良 2般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmolL
服药空腹血糖值血糖值70说明控制良
检查*
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
服药性
1规律2间断3服药□
药物良反应
1 2 □
低血糖反应
1 2 偶尔 3频繁 □
<28mmolL数表现力手抖出冷汗心悸饥饿感烦躁安头痛头昏视物模糊时定力障碍欲状嗜睡严重时陷入昏迷癫痫发作
次访分类
1控制满意2控制满意
3良反应 4发症 □
控制满意意血糖控制满意异常控制满意意血糖控制满意异常
药
情
况
药物名称1
法量
日 次
次 mg
药物名称2
法量
日 次
次 mg
药物名称3
法量
日 次
次 mg
胰岛素
种类：
法量：
转
诊
原
机构科
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表2型糖尿病患者接受访服务时医生填写年健康体检填写居民健康档案健康体检表
2．体征：体质指数体重（kg）身高方（m2）体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
食：根患者实际情况估算食（米饭面食饼干等淀粉类食物）摄入量天餐合计量
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：患者进行空腹血糖检查记录检查结果患者次访次访间医疗机构进行糖化血红蛋白辅助检查应实记录
5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药
6．药物良反应：果患者服降糖药物明显药物良反应具体描述种药物种良反应
7．低血糖反应：根次访次访间患者出现低血糖反应情况
8．次访分类：根次访时分类结果责医生4种分类结果中选择项□中填相应数字控制满意意血糖控制满意异常控制满意意血糖控制满意异常良反应意存药物良反应发症意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
9．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
10．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
11次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
12．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
— END —
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2型糖尿病患者访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
访方式
1门诊2家庭3电话 □
年提供少4次面面访已门诊家庭访联系电话访
症 状
1症状
2饮
3食
4尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8肢浮肿
9 体重明显降
□□□□□□□□
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
体质指数
<1850 低体重（营养足）18524正常范围2428超重28肥胖
足背动脉搏动
1 未触2 触 □
足背动脉搏动减弱糖尿病引起血发症足趾坏疽前兆
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
支
建议戒烟
日饮酒量
两
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
建议运动3～5次周30分钟次傍晚进行步行跳舞慢跑做操等氧运动
食（克天）
建议休息病天吃食＼(米面玉米米荞麦等＼)250300克轻体力劳动者天350400克重体力劳动者天450550克
心理调整
1良 2般 3差 □
遵医行
1良 2般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmolL
服药空腹血糖值血糖值70说明控制良
检查*
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
服药性
1规律2间断3服药□
药物良反应
1 2 □
低血糖反应
1 2 偶尔 3频繁 □
<28mmolL数表现力手抖出冷汗心悸饥饿感烦躁安头痛头昏视物模糊时定力障碍欲状嗜睡严重时陷入昏迷癫痫发作
次访分类
1控制满意2控制满意
3良反应 4发症 □
控制满意意血糖控制满意异常控制满意意血糖控制满意异常
药
情
况
药物名称1
法量
日 次
次 mg
药物名称2
法量
日 次
次 mg
药物名称3
法量
日 次
次 mg
胰岛素
种类：
法量：
转
诊
原
机构科
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表2型糖尿病患者接受访服务时医生填写年健康体检填写居民健康档案健康体检表
2．体征：体质指数体重（kg）身高方（m2）体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
食：根患者实际情况估算食（米饭面食饼干等淀粉类食物）摄入量天餐合计量
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：患者进行空腹血糖检查记录检查结果患者次访次访间医疗机构进行糖化血红蛋白辅助检查应实记录
5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药
6．药物良反应：果患者服降糖药物明显药物良反应具体描述种药物种良反应
7．低血糖反应：根次访次访间患者出现低血糖反应情况
8．次访分类：根次访时分类结果责医生4种分类结果中选择项□中填相应数字控制满意意血糖控制满意异常控制满意意血糖控制满意异常良反应意存药物良反应发症意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
9．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
10．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
11次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
12．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
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