XX学校学生心理健康档案
1．基情况
姓名
班级
性
出生年月日
民族
籍贯
健康状况
家庭住址
兴趣特长
病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
文化程度
职业
（）喜爱程度
喜爱
较喜爱
谓
喜爱
父亲
母亲
否独生子女
（填否）
居住环境
（ ） 较（ √ ） 般（ ） 差（ ）
家庭氛围
（ ） 较（ ） 般（ √ ） 差（ ）
3．评价
较
般
较差
差
际关系
学成绩
学态度
学惯
思想品德
行惯
身体状况
控力
体育运动
获奖情况
影响学生生活重事件
家庭成员死亡
父母离异
教师学关系紧张
生活条件改变
影响生活重挫折
5．困惑烦恼
际关系紧张
没知心朋友
缺乏信心
缺乏控力
备注：影响学生生活重事件实填写没填困惑烦恼包括点：
1学努力成绩理想2父母限制伙伴交游玩3际关系紧张4没知心朋友5父母时批评骂整天唠叨停7缘取笑欺负8身班干部错学时停说三道四9犯错误时父母耐心开导批评非骂10学尊重起错号等等学烦恼困惑述十点全包括
辅导员：_______
学生心理咨询记录（面询）
咨询点：__________ 咨询时间：__________ 咨询师：__________编号：
学生
姓名
班级
性
年龄
咨询次数
咨询缘：
初步分析：
咨询程：
咨询效果：
学生团体心理辅导记录
成员列表
姓名
孙滢惠
丁德馨
岳舒欣
杨娜
性
女
女
女
女
班级
五
五
五
五
团体简介
四女生成绩较学生尊心强
辅导次数
第 1次
备注
辅导缘：四女生前关系间出现误会导致出现裂痕关系恶化争吵哭闹影响学
辅导程：
通四女生分聊天解中缘
孙滢惠家庭条件受长辈百般呵护惯听话惯步五班班长种然然优越感岳舒欣意句话觉尊心受伤害岳舒欣产生极反感情绪二岳舒欣咧咧未意孙滢惠友丁德馨倾诉满情绪杨娜听说岳舒欣听矛盾迅速白热化
心理辅导中通四孩子分描述程中断省知道错误里点点解开心结
辅导效果：通辅导四女生认识问题愿意动包容方动解开误会表示会更加珍惜段友情
辅导感悟：孩子世界单纯矛盾源微足道事情透心事情真相样消误会
学校心理咨询室记录簿
序号
时间
访象
事概述
备注
教师心理沟通记录（面询）
沟通点：____办公室______ 沟通时间：____咨询员：_______
教师
姓名
魏玲
学历
课
性
女
年龄
33
备注
沟通事：老师应该教育非常调皮学生？
初步分析：调皮孩子天性孩子调教成想象乖孩子调皮孩子赏识调皮孩子闪光点通谐教育手段孩子调皮变水
沟通程：通讨双方认调皮孩子调教成乖孩子未必教育成功现眼光求孩子乖解释衡量孩子结果孩子该成熟早熟该老练世开口腔实种乖牺牲孩子天性代价意志决定孩子粗鲁行事实孩子成谓眼中乖孩子时童趣剥夺
沟通效果：正确态度学生
沟通感悟：孩子年幼尊心强尤调皮童教师家长更坚持分二观点量找出闪光点鼓励进步
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1．基情况
姓名
班级
性
出生年月日
民族
籍贯
健康状况
家庭住址
兴趣特长
病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
文化程度
职业
（）喜爱程度
喜爱
较喜爱
谓
喜爱
父亲
母亲
否独生子女
（填否）
居住环境
（ ） 较（ √ ） 般（ ） 差（ ）
家庭氛围
（ ） 较（ ） 般（ √ ） 差（ ）
3．评价
较
般
较差
差
际关系
学成绩
学态度
学惯
思想品德
行惯
身体状况
控力
体育运动
获奖情况
影响学生生活重事件
家庭成员死亡
父母离异
教师学关系紧张
生活条件改变
影响生活重挫折
5．困惑烦恼
际关系紧张
没知心朋友
缺乏信心
缺乏控力
备注：影响学生生活重事件实填写没填困惑烦恼包括点：
1学努力成绩理想2父母限制伙伴交游玩3际关系紧张4没知心朋友5父母时批评骂整天唠叨停7缘取笑欺负8身班干部错学时停说三道四9犯错误时父母耐心开导批评非骂10学尊重起错号等等学烦恼困惑述十点全包括
辅导员：_______
学生心理咨询记录（面询）
咨询点：__________ 咨询时间：__________ 咨询师：__________编号：
学生
姓名
班级
性
年龄
咨询次数
咨询缘：
初步分析：
咨询程：
咨询效果：
学生团体心理辅导记录
成员列表
姓名
孙滢惠
丁德馨
岳舒欣
杨娜
性
女
女
女
女
班级
五
五
五
五
团体简介
四女生成绩较学生尊心强
辅导次数
第 1次
备注
辅导缘：四女生前关系间出现误会导致出现裂痕关系恶化争吵哭闹影响学
辅导程：
通四女生分聊天解中缘
孙滢惠家庭条件受长辈百般呵护惯听话惯步五班班长种然然优越感岳舒欣意句话觉尊心受伤害岳舒欣产生极反感情绪二岳舒欣咧咧未意孙滢惠友丁德馨倾诉满情绪杨娜听说岳舒欣听矛盾迅速白热化
心理辅导中通四孩子分描述程中断省知道错误里点点解开心结
辅导效果：通辅导四女生认识问题愿意动包容方动解开误会表示会更加珍惜段友情
辅导感悟：孩子世界单纯矛盾源微足道事情透心事情真相样消误会
学校心理咨询室记录簿
序号
时间
访象
事概述
备注
教师心理沟通记录（面询）
沟通点：____办公室______ 沟通时间：____咨询员：_______
教师
姓名
魏玲
学历
课
性
女
年龄
33
备注
沟通事：老师应该教育非常调皮学生？
初步分析：调皮孩子天性孩子调教成想象乖孩子调皮孩子赏识调皮孩子闪光点通谐教育手段孩子调皮变水
沟通程：通讨双方认调皮孩子调教成乖孩子未必教育成功现眼光求孩子乖解释衡量孩子结果孩子该成熟早熟该老练世开口腔实种乖牺牲孩子天性代价意志决定孩子粗鲁行事实孩子成谓眼中乖孩子时童趣剥夺
沟通效果：正确态度学生
沟通感悟：孩子年幼尊心强尤调皮童教师家长更坚持分二观点量找出闪光点鼓励进步
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