健康档案基信息表
姓名： 编号□□□□□□□
性
0未知性 1男 2女 9未说明性 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
电话
家庭电话
联系姓名
联系电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5详 RH血型：1阳性 2阴性 3详 □□
文化程度
1文盲半文盲 2学 3初中 4高中技校中专 5学专科 6详 □
职 业
1国家机关群组织企业事业单位负责 2专业技术员3办事员关 4商业服务业员 5 农林牧渔水利业生产员 6生产运输设备操作员关员 7军 8便分类业员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况 □
医疗费
支付方式
1市级医保2省级医保3县市医保4商业医疗保险5贫困救助6全费 7 □□
市级医保具体分类：（非市级医保该项填）
11离休医保险种 12子女统筹医保险种 13老居民医保险种 14学生医保险种
15少医保险种 16非业医保险种 17新农合医保险种 18普通职工医保险种
19双低医保险种（指农民工低缴费低保障） □□□
生活惯
吸烟：1否 2（天吸烟_______支烟龄______年）□
饮酒：1否 2偶尔 3常（周2~3次） 4周4次 □
饮食偏：1偏 2偏咸 3偏甜 4偏油 5偏辣 6偏酸 □
体育运动：1天 2 周次 3 偶尔 4运动 □
药物敏史
1 ：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5 □□□□
史
疾病
1 □ 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11法定传染病 12
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
手 术
1 2：名称1 时间 名称2 时间 □
外 伤
1 2：名称1 时间 名称2 时间 □
输 血
1 2：原1 时间 原2 时间 □
家 族 史
父 亲
□□□□□□
母 亲
□□□□□□
兄弟姐妹
□□□□□□
子 女
□□□□□□
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12 □
遗传病史
1 2：疾病名称 □
残疾情况
1残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8残疾 残疾证号
□□□□□□
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姓名： 编号□□□□□□□
性
0未知性 1男 2女 9未说明性 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
电话
家庭电话
联系姓名
联系电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5详 RH血型：1阳性 2阴性 3详 □□
文化程度
1文盲半文盲 2学 3初中 4高中技校中专 5学专科 6详 □
职 业
1国家机关群组织企业事业单位负责 2专业技术员3办事员关 4商业服务业员 5 农林牧渔水利业生产员 6生产运输设备操作员关员 7军 8便分类业员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况 □
医疗费
支付方式
1市级医保2省级医保3县市医保4商业医疗保险5贫困救助6全费 7 □□
市级医保具体分类：（非市级医保该项填）
11离休医保险种 12子女统筹医保险种 13老居民医保险种 14学生医保险种
15少医保险种 16非业医保险种 17新农合医保险种 18普通职工医保险种
19双低医保险种（指农民工低缴费低保障） □□□
生活惯
吸烟：1否 2（天吸烟_______支烟龄______年）□
饮酒：1否 2偶尔 3常（周2~3次） 4周4次 □
饮食偏：1偏 2偏咸 3偏甜 4偏油 5偏辣 6偏酸 □
体育运动：1天 2 周次 3 偶尔 4运动 □
药物敏史
1 ：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5 □□□□
史
疾病
1 □ 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11法定传染病 12
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
手 术
1 2：名称1 时间 名称2 时间 □
外 伤
1 2：名称1 时间 名称2 时间 □
输 血
1 2：原1 时间 原2 时间 □
家 族 史
父 亲
□□□□□□
母 亲
□□□□□□
兄弟姐妹
□□□□□□
子 女
□□□□□□
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12 □
遗传病史
1 2：疾病名称 □
残疾情况
1残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8残疾 残疾证号
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