关于医疗机构评价考核检查情况整改报告


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    关医疗机构评价阶段性考核检查
    情况整改报告

    2018 年 7 月 5 日*市卫计委组织相关领域专家针
    医院医疗质量安全理感染控制理输血理
    药事理血液透析理等方面进行督导检查提出
    监督整改意见院领导高度重视立成立业务副院
    长组长工作组监督意见书认真梳理检查中
    存问题制定出相应整改措施具体:
    医疗质量安全理
    1影科患者防护足
    整改措施:加强影科医务员患者防护意识组
    织科员学放射工作员患者防护标准
    求做标准防护减少患者必射断提高医
    务员患者安全
    2检验科标接收位置合理急救物品理规范
    整改措施:检验科检验科标接收理制度
    结合实际工作流程重新合理布局做规范进行接收
    标急救物品理制度规范科室急救物品理
    合理配备球囊呼吸器氧气袋备紧急抢救
    3急诊科分区合理布局合理没医生安全通

    整改措施:院新门诊楼正装修目前医院
    门诊均时设置受条件限制分区法改变会
    2

    现条件重新合理规划布局建立医生安全通道
    更保护医务员身安全
    4三四级手术量足
    整改措施:提升全院医师重疾病救治力扩
    收治患者范围提高开展三四手术数量加强医
    务员专业技培训加三四手术监通
    项措施鼓励三四手术开展争取三四级手术量达
    全部手术量 50
    5 床路径开展位病种数入组率足
    整改措施:床路径理缺乏信息化支撑导致开
    展位监难度着信息化建设逐步完善院
    逐步增加床路径病种数制定适合院床路径监
    体系加监力度床路径工作作科目
    标责制中项重监容抓确保入径率占均
    达级部门求
    6病案首页缺项严重
    整改措施:质办病历理制度求加强
    病案首页填报完整率组织床医生进行病历书写规
    范培训断提高病案首页填报完整率目前医院正
    建设信息化理系统全院统更换新住院病历系统
    新病历系统中强制求病案首页填报完整保
    存进行步操作确保病案首页填报质量
    7楼门诊厅导诊台咨询员服务质量提

    3

    整改措施:根医院工作安排院分导诊员均
    配带绶带 1 楼门诊厅广诊患者提供咨询服务
    导诊咨询台均设置分导诊员加强分导诊
    员培训分导诊员熟悉医院科室情况常规开展
    项目情况做热情接病礼貌断提高服务
    质量
    8楼 LED 屏幕仅行风进行宣传宣传容较单
    整改措施:宣传科医院行风建设医院文化等材料
    放入医院楼层 LED 屏滚动播放加医院文化医
    疗风气建设宣传提高医务员患者遵纪守法意识
    营造良医疗氛围
    9住院病房护理车监位
    整改措施:护理部护理车理规定规范全
    院护理车理疗区护士长科室护士进行护理车
    理培训提高护士安全意识杜绝类安全隐患发生
    10医院存吸烟现象
    整改措施:宣传科制作禁烟宣传资料放入医院 LED 屏
    提高患者吸烟危害引发火灾认识公安科加
    控烟监力度医院易吸烟处张贴禁烟违者罚款
    标识发现吸烟者进行相应处罚杜绝吸烟现象发

    11服务窗口员着装统
    整改措施:已求做规范服务窗口员统着
    装严格规范服务窗口员仪容仪表礼貌语等
    4

    定期进行抽查督导服务窗口员文明服务常
    态化规范化
    12良事件理规范
    整改措施:医院良事件报理制度建立
    良事件处理标准操作规程求科室发生良事件
    标准时详细准确报时解决求建立
    良事件理台账完善统计信息理做数
    源追溯
    二输血理
    1储血室发血室配血室治疗室没配备空气消
    毒机设施
    整改措施:新楼搬迁已报告相关职科室院
    期统购买安装
    2三级甲等医院规模输血科没全动血型鉴
    定仪配备
    整改措施:相关购买申请已报送相关职科室期
    会重新次递交购买申请
    三药事理
    1药品良反应报情况
    整改措施:药品良反应报工作医生绩效考核
    挂钩提高 ADR 报告率
    2 医院信息系统需完善目前处手工处方点评
    整改措施:院正进行全院信息系统升级改造工
    作十二月前完成反统方理软件等系统模块安
    5

    装药剂科完善药事理相关指标实现动提取
    提高工作效率
    四血液透析医院感染理
    1污物室物品摆放合理体重秤饮水机医疗废
    物没区分开
    整改措施:没专垃圾间现治疗区
    消防通道暂时改医疗垃圾间医疗垃圾拖布桶
    盐水瓶暂时存放体重秤饮水机洗手池存放污间
    2 科室库房狭房紧张原 VIP 病房改库房
    暂时存放透析液空桶备透析机混放现象
    整改措施:科室库房狭紧张 VIP 病
    房改库房暂时存放透析液检查组认合理现备
    透析机移走存放固定房间 VIP 病房改湿库房
    缓解库房紧张问题(VIP 备机器存放单独房间透析液
    成箱生理盐水存放房间透析结束完透析液
    空桶单独房间)少需 3 房间作存放物品库
    房目前透析 VIP 病房改成库房
    3透析治疗区没洗手设施现洗手设施非感应

    整改措施:科室参血液透析标准合理布置洗手
    设施报医院总务科医院根实际工作情况合理解决
    洗手设施请总务科现非感应式水龙头更换成感应式
    水龙头
    4医务员通道治疗区开放布局合理
    6

    整改措施:根血液透析布局建设标准求结合
    指导专家意见根医院实际情况医务员通道
    增加道门开放区域隔离工程报医院总务科
    等解决
    5透析区养花合理
    整改措施:花搬走放办公区
    6医务员年体检传染病九项没化验单
    整改措施:透析行业标准求年医务员
    做传染病九项化验检查乙肝丙肝工作员
    事透析工作科室医务科护理部三方备案检查结

    院进步加强医疗质量安全理医院
    感染控制理药事理输血理血液透析理等方
    面工作加强医院重点科室重点岗位重点设备
    重点群理强化安全意识做勤日常应急保
    障加强行风建设理确保医疗行业风清气正加强血
    液透析项规章制度落实确保透析项设备标准运行
    提高病诊疗安全医院定期开展查纠时发现
    安全隐患时整改确保医疗质量医疗安全

    **
    2018 年 7 月 9 日

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