关于医疗机构评价考核检查情况整改报告


    1 关于医疗机构评价阶段性考核检查 情况整改报告 2018 年 7 月 5 日,由*市卫计委组织相关领域专家,针 对医院医疗质量与安全管理、感染控制管理、输血管理、 药事管理、血液透析管理等方面进行督导检查,并提出了 监督整改意见,院领导高度重视,立即成立了以业务副院 长为组长的工作小组,对照监督意见书,认真梳理检查中 存在的问题,制定出相应整改措施,具体如下: 一、医疗质量与安全管理 1.影像科对患者防护不足。 整改措施:加强影像科医务人员对患者防护意识,组 织科内人员学习放射工作人员及患者个人防护标准,按照 要求做到标准防护,减少患者不必要的照射,不断提高医 务人员及患者安全。 2.检验科标本接收位置不合理,急救物品管理不规范。 整改措施:检验科按照《检验科标本接收管理制度》 结合实际工作流程,重新合理布局,做到按规范进行接收 标本;按照《急救物品管理制度》规范科室急救物品管理, 合理配备球囊呼吸器和氧气袋,以备紧急抢救使用。 3.急诊科分区不合理,布局不合理,没有医生安全通 道。 整改措施:由于我院新门诊楼正在装修,目前医院所 有门诊均为临时设置,受条件限制,分区无法改变,但会 2 在现有条件下,重新合理规划布局,建立医生安全通道, 更好的保护医务人员的人身安全。 4.三、四级手术量不足。 整改措施:提升全院医师对重大疾病的救治能力,扩 大收治患者范围,以提高开展三、四及手术数量,加强医 务人员专业技能的培训,加大对三、四手术的监管,通过 各项措施鼓励三、四手术的开展,争取三、四级手术量达 到全部手术量的 50%以上。 5. 临床路径开展不到位,病种数及入组率不足。 整改措施:临床路径管理缺乏信息化的支撑,导致开 展不到位,监管难度大,随着信息化建设逐步完善,我院 将逐步增加临床路径病种数,制定适合我院的临床路径监 管体系,加大监管力度,并将临床路径工作作为科主任目 标责任制中一项重要监管内容来抓,确保入径率及占比均 达到上级部门的要求。 6.病案首页缺项严重。 整改措施:质管办将按《病历管理制度》的要求加强 病案首页填报完整率,并组织临床医生进行《病历书写规 范》的培训,不断提高病案首页填报完整率,目前医院正 在建设信息化管理系统,全院统一更换新住院病历系统, 在新病历系统中,将强制要求病案首页填报完整后才能保 存并进行下一步操作,确保病案首页的填报质量。 7.一楼门诊大厅导诊台无咨询人员,服务质量有待提 高。 3 整改措施:根据医院的工作安排,我院分导诊人员均 配带绶带在 1 楼门诊大厅为广大就诊患者提供咨询服务, 今后在各导诊咨询台均设置分导诊人员,并加强分导诊人 员的培训,使分导诊人员熟悉医院各科室情况及常规开展 项目情况,做到热情接待病人,礼貌待人,不断提高服务 质量。 8.一楼 LED 屏幕仅对行风进行宣传,宣传内容较单一。 整改措施:宣传科将医院行风建设、医院文化等材料 放入医院各楼层 LED 屏,滚动播放,加大对医院文化及医 疗风气建设的宣传,提高医务人员及患者遵纪守法意识, 营造良好医疗氛围。 9.住院病房护理车监管不到位。 整改措施:护理部将按照《护理车管理规定》规范全 院护理车的管理,各疗区护士长对本科室护士进行护理车 管理培训,提高护士安全意识,杜绝各类安全隐患的发生。 10.医院存在吸烟现象。 整改措施:宣传科制作禁烟宣传资料放入医院 LED 屏, 提高患者对吸烟的危害及引发火灾的认识;公安科将加大 对控烟的监管力度,在医院易吸烟处张贴禁烟及违者罚款 的标识,发现有吸烟者进行相应处罚,杜绝吸烟现象的发 生。 11.服务窗口人员着装不统一。 整改措施:已按要求做到规范各服务窗口人员统一着 装,严格规范各服务窗口人员的仪容、仪表及礼貌用语等, 4 并不定期进行抽查督导,使各服务窗口人员的文明服务常 态化、规范化。 12.不良事件管理不规范。 整改措施:医院将按照不良事件上报管理制度,建立 不良事件处理的标准操作规程,要求各科室发生不良事件 按标准及时、详细、准确上报,并及时解决。按要求建立 不良事件管理台账,完善统计信息管理,做到所有数据来 源可追溯。 二、输血管理 1、储血室、发血室、配血室、治疗室没有配备空气消 毒机设施。 整改措施:新楼搬迁后已打报告给相关职能科室,院 内近期内统一购买安装。 2、按照三级甲等医院的规模输血科没有全自动血型鉴 定仪配备。 整改措施:相关购买申请已报送相关职能科室,近期 会重新再次递交购买申请。 三、药事管理 1.药品不良反应上报情况不好。 整改措施:将药品不良反应上报工作与医生绩效考核 挂钩,提高 ADR 报告率。 2. 医院信息系统需要完善,目前还处于手工处方点评。 整改措施:我院正在进行全院信息系统的升级改造工 作,将在十二月前,完成反统方管理软件等系统模块的安 5 装,药剂科将完善药事管理相关指标,实现自动提取,以 提高工作效率。 四、血液透析及医院感染管理 1.污物室物品摆放不合理,体重秤、饮水机和医疗废 物没区分开。 整改措施:由于没有专用垃圾间,现在将治疗区内的 消防通道暂时改用医疗垃圾间,将医疗垃圾,拖布及桶和 盐水瓶暂时存放。体重秤,饮水机和洗手池存放于污间内。 2. 科室库房狭小,用房紧张,原 VIP 病房改用于库房 暂时存放透析液、空桶及备用的透析机,有混放现象。 整改措施:由于科室库房过于狭小和紧张,将 VIP 病 房改为库房暂时存放透析液,检查组认为不合理,现将备 用透析机移走,存放固定房间内,将 VIP 病房改为湿库房, 缓解库房紧张问题。(VIP 备用机器存放单独房间,透析液 和成箱生理盐水存放在一个房间,透析结束用完的透析液 空桶单独一个房间)至少需要 3 个房间作为存放物品的库 房,目前只能将透析用的 VIP 病房改成库房。 3.透析治疗区没有洗手设施,现有洗手设施为非感应 式。 整改措施:科室参照血液透析的标准,合理布置洗手 设施,上报医院总务科,医院根据实际工作情况合理解决 洗手设施。请总务科将现有非感应式水龙头更换成感应式 水龙头。 4.医务人员通道与治疗区是开放的,布局不合理。 6 整改措施:根据血液透析布局的建设标准要求,结合 指导专家的意见,根据医院实际情况,在医务人员通道内 增加一道门,将开放区域隔离,将此工程上报医院总务科, 等待解决。 5.透析区内养花不合理。 整改措施:将所有花搬走,放在办公区内。 6.医务人员每年体检传染病九项没有化验单。 整改措施:按照透析行业标准要求,每年对医务人员 做传染病九项化验检查。对于有乙肝和丙肝的工作人员不 能从事透析工作。科室、医务科、护理部三方备案检查结 果。 今后,我院将进一步加强医疗质量与安全管理、医院 感染控制管理、药事管理、输血管理及血液透析管理等方 面的工作;加强医院的重点科室、重点岗位、重点设备、 重点人群的管理,强化安全意识,做好后勤日常及应急保 障;加强行风建设管理,确保医疗行业风清气正;加强血 液透析各项规章制度落实,确保透析各项设备按标准运行, 提高病人诊疗安全,医院将定期开展自查自纠,及时发现 安全隐患,及时整改,确保医疗质量及医疗安全。 ** 2018 年 7 月 9 日

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