全院医疗质量理持续改进总体方案
全院医疗质量理持续改进总体方案1
医疗质量理医院理核心容永恒题断完善持续改进程严格执行规章制度技术操作规范常规标准加强基础质量环节质量终末质量理建立完善追溯制度监督评价持续改进机制提高医疗服务力患者提供优质安全医疗服务提高医院核心竞争力特制定医疗质量理持续改进方案
医疗质量理组织
医院医疗质量理委员会负责医院医疗质量理制定医院质量理方案医院医疗质量理作出评估制定改进措施院长医疗质量理第责
医务科护理部门诊办院感科等职部门行医疗质量理指导检查考核监督职医院质量理委员会提出评价改进措施
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
医院实行医疗质量理全员参全程质控制度位职工医疗质量理执行者医疗质量理监督者
医院实行医疗质量理责追究制
二医疗质量理容
1．认真执行医疗质量医疗安全核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级理制度术前讨制度死亡病例讨制度分级护理制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度医患沟通制度床血理制度等效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患
2．加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
三医疗质量理＇措施方法
（）医疗技术理医院实行新业务新技术准入制度开展医疗技术必须执业诊疗科目成熟医疗技术符合国家关规定具相应专业技术员支持系统确保技术应安全效年年初拟开展科室医务科申报医务科初步审核报请院学术委员会审定批准方实施
医务科应建立新开展医疗技术档案备查
科室应未批准安全性效性未床实践证明技术
（二）基础医疗质量理
1．医务科护理部门诊部等职部门实行定期定期医疗质量考核月次基础医疗质量检查季度组织次医疗质量理委员会医院感染理委员会病案质量理委员会药事理委员会参加全面医疗质量检查
2．科室质量理组应制定科室医疗质量持续改进方案定期科室医疗质量进行检查作记录科室考核
3．医院医疗质量中存问题进行考核进行全院通报针情况实行反馈制度督办制度现象实行反馈制度普遍现象较严重问题实行督办制度求科室限期整改
四医疗质量评价改进
监测评价持续医疗质量改进增强实施效果重途径通监测评价时发现解决实施持续医疗质量改进程中存问题持续医疗质量改进科学性合理性效性进行验证
相关职部门应医疗质量理中存问题进行分析评价医院质量理委员会年召开两次医疗质量理会议根医疗质量中存问题提出具体改进措施
全院医疗质量理持续改进总体方案2
贯彻落实医疗质量理办法进步提高医疗质量保障医疗安全根安康市卫计局关安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx—20xx年）通知总体求紫阳医院决定开展医疗质量提升行动现结合实际制定方案
工作目标
利3年左右时间全院实施医疗质量提升行动逐步完善医疗质量理组织体系医疗核心制度进步落实医疗质量理措施效实施医疗服务监制度断健全医疗质量安全理水断提高医疗风险防范力群众满意度明显提升民群众健康权益保障
二工作容
（）完善医疗质量理制度建立健全医院医疗质量理相关工作制度应急预案工作流程实现医疗质量理工作制度化重点围绕医务员医疗设备设施医疗技术准入诊疗服务突出围手术期围产期创操作危急值实验室安全理良事件报告处置等健全完善医疗质量安全医疗风险控制度
（二）进步健全医疗质量理组织落实医疗质量理院科两级责制院长科级负责作医院科室医疗质量理第责责医疗质量理科医疗质量理委员会科室医疗质量理工作组负责层级质量理工作落实
（三）进步健全质量控制组织健全医疗质量理护理质量理医院感染理病案理药事质量理输血质量设备理等质控制组织细化职责分工明确院作县质控中心挂单位极力支持质控中心开展工作质控中心积极组织辖区医疗机构开展质量控制发挥县级质控中心作督促开展业务培训检查指导断提升医疗质量
（四）进步加强医疗质量理信息化建设逐步完善医院感染控制病历质控病案信息药事理质量监网络台建设实现医疗质量指标关键数实时抓取网络报告预警质量监贯穿整医疗程
（五）强化医疗质量教育培训职部门认真组织开展医疗质量教育断加强相关法律法规质量标准宣传教育培训着力增强医务员医疗质量意识重点加强新入职实进修返聘低年资业员质量教育培训全员三基三严岗前训练考核断提高医务员质量意识服务力进提升医疗质量保障安全
三重点工作
（）范医疗行消安全隐患
1严格落实项医疗质量医疗安全制度认真落实18项核心制度继续坚持首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度等确保患者安全质化医疗理
2认真贯彻执行种规范指南操作规程等基础制定科室相关技术操作规程确立实行诊疗程中项评估评估办法坚决杜绝违反医疗操作常规行发生
3加强重点环节质量控制加强急危重症患者理提高急危重症患者抢救成功率加强医疗技术员资格准入严格高新技术准入床应理维护患者安全坚持做合理检查合理治疗合理药病施治重点贯彻落实抗菌药物床应指导原坚持抗菌药物分级逐步建立药品量动态监测超常预警制度
4加强护理质量理加强床护理工作营造关爱患者氛围床护理工作病中心服务理念融入日常护理工作中倡导微笑服务努力营造关心病爱护病尊重病帮助病氛围积极开展护理服务示范病房创建活动强化分级护理质量理切实落实基础护理危重症病护理质量确保患者医疗安全护理工作质量加强急危重症患者`护理理提高急危重症患者抢救成功率
5明确职责重点监控明确岗位员工作职责范围界定级类医务员资质病历书写处方医嘱操作手术会诊等权限规范床服务行危急值输血手术疑难急危重症等高危病高风险服务重点控
6强化医疗质量（安全）良事件信息收集记录分析报告相关制度作医疗机构持续改进医疗质量安全重基础工作加强病历理完善电子病历信息安全保障
7开展专项活动开展卫生政策学考核医疗护理技术操作演练医疗文书书写等容岗位练兵活动真正提升医院医务员服务力水二月开展医疗质量护理院感病历质量等专项工作督导检查工作时反馈信息督促落实整改
（二）做环节控制降低医院感染发生
1科室认真贯落实医院感染理相关制度规范树立全员全流程医院感染控制理念医器械耗材等招标进购医疗新技术新项目引进供应室外包基建布局等涉医院感染理求建立机构梁理部门提前介入机制
2建立医院感染重点部重点环节特侵入性操作安全风险控理机制针发现问取积效干预措施加产房新生室科手术室门急诊重症医学料血液透析室口强料感染性疾病料消毒供应室等医疗风险高科室部门风险防力度
3科室充分强调手卫生重性强化艾滋病乙肝丙梅毒等血夜传播疾病重药菌等重点感性疾病识监测控尤涉操作范围程较复杂创操作患者体间涉体液触相关诊疗操作患者加相关感性病例识理力度发现感染性疾病病例时采取相应消毒隔离措施坚决杜绝医源性素导数疾病传播
（三）加强床检验实验室质量理
检验科建立完善床检验项目目录理制度床检验项目纳入统理加强实验室安全理质量控制开展室室质控参室间质控保证实验室安全检验结果准确
（四）推进床路径理督促科室积极开展床路径开展理通信息化手段促进应进提升医疗质量理水
四行动步骤
（）动员部署阶段（20xx年10月—11月）组织制定工作方案召开会议进行广泛宣传动员院级总体安排开展查纠排查医疗质量隐患针问题足建立台账制定整改方案明确整改措施
（二）全面推进阶段（20xx年12月—20xx年12月）根排查发现问题紧紧围绕医疗质量理规章制度建设队伍建设提高医疗质量科学化理水全面开展医疗质量理持续改进工作尤抓质量环（PDCA）品圈（QCC）等现代医疗质量理工具应医院科室工作情况进行督导考核
（三）巩固提高阶段（20xx年1月—12月）时总结推广医疗质量理中做法取验特科室重点技术操作薄弱环节质量理认真总结巩固活动成果规范医疗行提高质量建立医疗质量理长效工作机制
五组织领导
利推进医疗质量提升行动开展成立医疗质量提升行动组组成员：
组长：xx
副组长：xx
成员：xx
设专项行动组办公室设质控科徐办公室负责日常工作开展
六工作求
（）切实加强领导切实加强医疗服务质量提升活动组织领导成立医疗服务质量提升活动领导组办公室负责全院医疗服务质量提升年活动具体实施指导评价监督检查工作定期县卫生局书面报告活动开展情况
（二）深化活动容认真落实质量提升活动方案基础积极拓宽活动容丰富活动形式创新活动举措质量提升活动阶段性逐步转入制度化规范化常态理轨道
（三）认真总结分析针存问题薄弱环节运PDCA循环持续改进工作活动中认真总结验强化核心制度建设加快建立医疗质量持续改进长效机制
全院医疗质量理持续改进总体方案3
目
通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术水理水断提高
二范围
适医院医疗质量理相关全部工作
三容
1成立医院医疗质量安全理委员会院长担委员副院长等担副委员委员床医技科室医务科护理部质控科负责组成职责：院长领导医院发展高度确定医疗质量理总体目标指导思想医院相关医疗质量理持续改进方案提出建议意见成立医院护理质量理委员会院长担委员副院长等副委员护理部质控科负责秘书委员护理单元护士长组成
2医院医疗质量控制科负责全院医疗质量理护理部负责全院护理质量＇理具体工作包括质控目标标准容方法等制定组织季度监督检查考核总结工作等
3组成科室医疗质量理控制组床医技门诊科室行政科行政副护士长质控医师质控护士组成职责：负责制定科室医疗质量理持续改进方案规范科室医务员医疗行完成医院医疗质量护理质量医技门诊工作质量查互查工作
全院医疗质量理持续改进总体方案4
医院领导院区级领导正确指导院区功科室床科室力支持配合20xx年继续围绕三满意抗菌药物专项整治控制医疗费合理增长脊柱微创手术开展等工作全面深入展开断解放思想更新观念严格理围绕20xx年20xx年综合理目标着完善医院理制度加强医疗质量理防范医疗安全提高身专业水抓医学继续教育提高综合理指标科医疗工作新台阶20xx年制定工作方案：
坚决贯彻执行医院项规章制度明确理责保障项工作制度效落实
(1)根科室现行工作模式制定完善科室级员班工作制度工作流程岗位职责绩效考核标准认真履行科室实行科——治医师——住院医师三级轮换理体系层层关切实保障医院制度职责流程准确落实提高医疗质量密切医患关系保障医疗安全
(2)医院签署综合目标理责书医院求认真履行综合目标理责书具体容实行目标理责制严格理严格执行加强程理环节控制利完成项工作指标
二强化身学加强身理力提高医疗质量保障科室利发展
(1)季度科教科组织坛会议科室员彼沟通交流鉴取长补短提高身理水
(2)着病中心提升医疗服务质量服务思想工作中病态度蔼作风端正接诊病细心诊疗病耐心病解释安慰理解温暖帮助提升科室服务质量密切医患关系促进医疗质量
(3)科室成立质控组建立切实行质量控制方案定期效果评价制度科室三级查房会诊疑难病例讨等项工作落实项医疗质量充分保证
(4)教育医护员明确岗位责制重意义健全科室项规章制度定期检查项医疗情况岗位责制落实情况结合工作中存问题持续改进疗建立医疗缺陷防范措施实行医疗缺陷责追究制教育医务员医疗安全放首位
(5)加强医疗文书理医疗文书标准化规范化明细化定期抽查足处晨会时反馈电子病历开展做时效性准确性时性书写质量确保病历完整性
三强化身学提升专业水做继续教育
(1)着老龄社会深入骨质疏松逐渐成困扰老年口生活质量重目标脊柱病相较情况继续做骨质疏松骨病治疗丰富床验拓宽身理知识专业水20xx年11月30日已派科室住院医师附北京三院进修学校
(2)年举办脊柱研讨会中继续第四军医学钱济先教授保持合作开展脊柱微创手术举办1～2次全区性骨科继续教育项目
(3)根科室现员结构层次实行分层次培训住院医师结合职岗位进行专业技术知识技培养熟练掌握专业技术参科研立项解决较复杂疑难病症治医师紧密结合专业通学脱产学医院培训觉严格补充增长专业技术新理新技术新方法副医师严质量关引导低年资技术员全面发展想方设法提高专业团业务素质
(4)认真医院培训中心组织种培训尤住院医师规范化培训专科医师培训培养高级骨科备
(5)重视科研培训加科研力量灌输科研意识继续做科研立项申报文撰写骨二科走医院前列科室赢荣誉
四严格教学理
(1)教学员构成：目前科室医师12名中医师2名副医师1名治医师4名住院医师5名副教授1名硕士生导师1名治区313政府特贴2名
(2)结合科室组构成职称情况成立教学组总带教科亲关认真负责态度完成教学务
(3)加强教学实施程量化监控充分调动带教员积极性计划加强带教师资培养教学工作纳入质控范畴确保教学质量
(4)科室定期进修实学安排专科知识讲座三级查房天查房结合病情况进行相关提问学督促学生利业余时间努力学出科前进行理技考核完成相关病历书写
五身作抓医疗安全理
(1)全科医护员进行医疗安全教育相关法律法规学法规范行医严格执行员准入技术准入定期举办医疗纠纷防范处理讲座培训考试
(2)加强医疗安全防范控制医疗缺陷入手严格执行医疗纠纷医疗事处理责追究制度医院发生医疗事纠纷中总结验断进取
(3)控制医疗缺陷入手强化疑难医源性损伤特殊危重严重发症存纠纷隐患病时报科
(4)科室定期召开医疗安全会议通报科室存安全隐患总结验杜绝医疗纠纷事发生
辛勤工作中走20xx年着病中心病送光明带生活福音然略感遗憾年综合目标没达医院预期济目标希20xx年骨二科做医疗质量医疗安全理提升科教研力强化三基培训圆满完成项综合目标理务
全院医疗质量理持续改进总体方案5
认真贯彻十八届五中全会精神深入推进改善医疗服务行动计划全面落实进步改善服务态度提高服务质量提升医疗技术水全面完成目标两重点八项建设工作务医院研究决定现开始全院开展医疗服务质量提升年活动具体方案：
活动目标
深化公立医院改革契机巩固医院标准化建设成果动力造三优服务追求目标牢固树立病中心服务理念进步强化服务意识规范服务行优化服务流程突出学科建设夯实发展基础提升医院综合服务力医院激烈医疗市场竞争中站稳脚实现健康快速发展
二活动范围
科室岗位全体员工
三活动容
()全面提升医疗服务质量
1狠抓质控核心制度落实
提高质控质量月两次医疗质量督导组工作情况进行检查突出重点质控重点部门重点环节重点抓督导科落实细化质控环节质量理记录关键环节问题追溯责放矢
2强化病案理
加强病案知识培训组织医务员系统学病案理知识试行查代训低年资医师病历书写问题医师病案质量督导组参病历检查开展病历点评组织病历书写赛定期开展病历点评优秀病历问题突出病历组织全院进行现场展示
3加强患者入出院指导访
强化患者入出院指引相关告知完善转科转院交接流程认真做患者出院指导加强出院患者级访利易诊系统扎实做患者级访工作拓展院服务电话访基础周边适宜病提供门复查药康复指导等服务积极接处理投诉公开医疗纠纷解决途径流程时组织讨评估限度保障院患双方权益
4延伸学科会诊
加强会诊中心建设托省肿瘤医院淄博分院优势加强省肿瘤医院专家持肿瘤学科会诊中心建设延伸会诊范围学科会诊制度延伸科外科等科室患者提供优化体化诊疗方案
(二)持续提高护理服务质量
1开展体验式服务
加强护理精细化理全面推行责制整体护理服务模式病房开展优质护理服务积极倡导亲情化服务铃声服务强化床边护理工作制护理工作重心前移患者床旁谐护患关系切实做患者全面准确评估病情观察健康宣教康复指导心理护理等工作提升护理工作质量
2提高护理质量
开展品圈质量改善活动落实规范求完善制度标准提高护理员安全理意识加强优质护理服务长效机制建设强化支持保障系统建设减轻床线护士负担时间护士护士病广泛听取患者家属意见着重患者体验角度月进行满意度调查断改善服务态度提高服务质量达病满意
3加强培训考核力度
加强文知识学强化护理文化建设制作护患沟通文化展板积极造磁性科室加优质护理考核力度定期召开护士长专题会议开展护理服务明星评选活动科室设立荣誉榜营造争做服务明星氛围提升护士职业素养规范护士仪容仪表语言行理组织护士礼仪规范学观护士基础服务礼仪视频资料
(三)切实改善门诊医技服务质量
1优化医流程
简化医环节明确诊室岗位职责(兼责)实现门诊服务缝隙全覆盖行动便患者楼病抽血完善诊流程科学规划门诊布局减少患者等候时间实行错时服务互补服务缩短患者等候检查出报告时间
2提升服务质量
选派高年资医师坐诊保证门诊患者疾病诊断率提高业务水加强外出学科培训质量保证报告准确坚持双签字保证项报告单正确率开展微笑服务窗口科室患者实行文明语微笑服务加强药指导患者够明白药
3强化导医服务
提升服务层次导医沟通技巧业务知识慢性病签约专家出诊等情况培训改善服务措施实行站立式走动式服务变动回答动介绍引导分诊位改进服务态度通调查问卷专题会定期征求床科室病意见建议断改进工作
(四)理拓宽行政职科室服务渠道
1提高工作效率
增强工作时效性医院安排工作限时办线需工作时办加强工作动性变床医技科室走职科室跑送收传联线提供优质高效快捷服务
2加强沟通交流
畅通床医技科室职科室沟通渠道实行职科室挂包制周少1次深入挂包科室调查解工作落实需求情况帮助解决问题促进职科室间沟通相互配合相互协作分工分家完成工作
3提升理水
提高员素质强化理知识专业知识医德医风传统文化等相关知识培训增强服务力强化服务理落实岗位职责理寓服务中改进理措施注重服务质量开展互评互促活动月组织床医技科室职科室进行评价结果绩效挂钩
4创造便捷医环境
强化基础设施建设改善医环境加快门诊病房综合楼建设步伐患者提供清洁温馨舒适私密性良诊疗环境开展惠民服务健全便民设施严控患者费合理增长完善类标示患者标示找目利安全医
5提升勤保障服务质量
建立综合调度保障体系通网络电话员衔接确保24时应急服务强化外包单位理定期定期保洁膳食等工作进行检查提高饭菜保洁质量提升服务品质加强巡检动服务做修预防维修相结合探索勤信息化理畅通信息沟通渠道数收集更快捷提升勤理运行保障力提高服务质量工作效率确保设备安全正常运行做设备验收维护保养加强操作员培训定期巡检建立安全运行档案
四活动步骤
阶段分时间项工作穿插进行
()宣传动员阶段(20xx年3月17日4月1日)
制定实施方案召开动员会科室活动方案进行传达学积极营造活动氛围相关科室制定相应详细工作计划工作措施
(二)查提高阶段(20xx年4月1日12月31日)
科室找出服务足制定服务标准流程切实解决群众反映强烈身确实存问题科室克服差说等庸思想结合身实际创新思维高点定位围绕服务技术便民效等方面作文章形成百花齐放竞相提升工作氛围
(三)考核督导阶段(20xx年6月1日12月31日)
督查组定期定期活动开展情况进行督查考核社会服务部进行征求意见分数月绩效相结合
(四)总结表彰阶段(20xx年12月1日12月31日)
科室活动开展情况进行总结基础医院整活动开展情况进行评价总结验建立服务提升长效机制活动中表现突出先进科室(岗位)先进予表彰奖励
五活动求
()加强领导明确责保证活动利开展成立医疗质量提升年活动领导组负责活动指导协调工作组成员认真履行责推进项工作完成落实
(二)统思想提高认识全体工作员充分认识开展服务提升年活动重意义统思想认识积极态度投入活动中通开展活动形成讲优质服务处处抓优质服务事事出优质服务良氛围服务速度更快服务水更高服务质量更优
(三)精心组织周密安排科室负责作开展活动责切实做组织协调工作服务提升年活动日常工作医院标准化建设相结合根身工作实际认真分析存问题足创新工作思路充分挖掘潜力研究制定科室具体实施方案时宣传组汇报工作亮点
(四)时总结断完善开展活动中科室认真总结做法验时提出完善科室工作方案措施加强活动宣传树立先进典型发挥先进典型示范激励作改进足处推进项活动扎实效开展确保服务提升年活动取实效
全院医疗质量理持续改进总体方案6
医疗质量医院理核心优质医疗质量必然产生良社会效益济效益保证院医疗市场竞争中保持持续谐发展院造成专科敬业倾心卓越政府放心妇女童舒心满意温馨家园特制定方案
指导思想：
（）实行全面质量理全程质量控制建立患者医入院出院包括门诊医疗病房医疗活动全程质量控制流程全程质量理体系明确质量容纳入医疗理部门日常工作实施动态监控科室目标责制结合保证质控措施落实
（二）类法律法规规章制度医疗操作规程断修订完善质量考核体系考核标准
（三）强化种医疗核心制度执行力度三级医师查房制度会诊制度病例讨制度等医院医疗质量核心制度医务员单体医疗行限引导正确诊疗方案中
（四）质量控制部门计划针性进行干预素影响项诊疗活动协作质量问题进行专门调研制定全面干预措施
二理体系：
（）级理部门：医院医疗质量理委员会包括：院长医疗质量控制办公室药事理委员会医院感染理委员会输血理委员会护理质量理委员会病案理委员会等组织
（二）二级理部门：分院长
（三）三级理部门：相关职科室医务科护理部院感科药剂科设备科信息科综合科
（四）四级理部门：科室负责科室医疗质量控制员
职责分述：
（）级理部门职责：
1医疗质量理委员会职责：
（1）教育级医务员树立全心全意患者服务思想落实病中心措施改进医疗作风改善服务态度增强质量意识保证医疗安全严防差错事
（2）审校医院医疗护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
（3）掌握科室诊断治疗护理等医疗质量情况．时制定措施断提高医疗护理质量
（4）重医疗护理质量问题进行鉴定医疗护理质量中存问题提出整改求
（5）定期全院通报重医疗护理质量情况医院感染质量情况处理决定
（6）院关医疗理体制变动质量措施修定进行讨提出建议提交院长办公会审议
2医疗质量控制办公室职责：
（1）接受院长医疗质量理委员会领导医院全程医疗质量进行监控
（2）定期组织会议收集科室质控组反馈医疗质量问题
（3）抽查科室住院环节质量院长医院医疗质量理委员会汇报提出干预措施
（4）收集门诊病案质控组反馈科室终未医疗质量统计结果分析确认通报相应科室员提出整改意见
（5）月医院提出全程医疗质量量化考核结果便绩效工资挂钩
3医院感染理委员会职责：
（1）认真贯彻医院感染理方面法律法规技术规范标准制定医院预防控制医院感染规章制度医院感染诊断标准监督实施
（2）根预防医院感染卫生学求医院建筑设计重点科室建设基标准基设施工作流程进行审查
（3）研究确定医院＇医院感染理工作计划计划实施进行考核评价
（4）研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程危险素采取干预措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
（5）研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件时控制预案
（6）建立会议制度定期研究协调解决关医院感染理方面问题
（7）根医院病原体特点耐药现状配合药事理委员会提出合理抗菌药物指导意见
（8）关医院感染理重事宜
4护理质量理委员会职责：
（1）根法律法规修订完善护理理类规章制度操作规范
（2）审核护理部护理员继续教育科研教学规划实施情况
（3）审核医院级护理岗位职责
（4）确定医院护理质量考核标准实施方案
（5）季度全院护理质量督导检查确定护理质量理中存重问题
5药事理委员会职责：
（1）贯彻执行x药品理法等关法律法规组织制定院响应规章制度实施措施监督科实施情况
（2）国家基药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录定期修订目录
医疗质量理持续改进措施方案全文容前网页未完全显示剩余容请访问页查
全院医疗质量理持续改进总体方案7
断提高医院医疗质量水保证医疗安全根国家中医药理三级中西医结合医院评审细国家中局型中西医结合医院巡查细西安市卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细求特制定院20xx年医疗质量理持续改进方案
健全完善医院质量理体系
（）医疗质量安全理委员会
院长医院医疗质量第责医疗质量安全理委员会设质控科李贵安科长负责日常工作
委员：略
副委员：略
（二）医疗质量控制科
科长：略
干事：略
工作职责：
1接受院长领导贯彻执行医疗卫生法律法规规章医疗规范
2制定医疗质量理持续改进方案确定考核指标考核办法月进行检查绩效挂钩
3制定医疗质量关键环节重点部门岗位理办法少季度针性进行抽查存较缺陷者通季刊予通报
4编写医疗质量季刊医院重医疗事件重点医疗指标满意度调查等进行通报
5制定床路径实施方案付诸实施断扩路径病种加强科室路径理资料整理保存路径缺陷原查找改进
6三甲复审实施方案时督导检查汇总查结果时汇报院领导组织检查督导落实全力赴通三甲复审
7加强病历质控重点关注输血病历死亡病例手术病历危重疑难病例住院≥30天择期手术术前≧3天费≧3万非计划重返手术15日30日住院危急值病历病历书写规范性涵性时性进行检查分析总结病例存问题疑问等科室进行面面沟通交流完成档病例接受登记装订入袋架阅复印等工作
8少半年召开次医疗质量安全病案质量路径质量理委员会例会医技科室沟通会建立长效沟通联络机制医疗质量断持续改进
9制作床科室9记录模板规范记录格式求督导检查绩效挂钩
（三）科室医疗质量控制组
科室质量控制组医疗质量理体系重组成部分科科室医疗质量第责科室质控组职责：
1科室医疗质量理第责科室医疗质量控制组科质控医师护士长质控护士4组成
2科室建立质控组活动记录医师排班医师交接班疑难死亡病例讨床路径病例记录危重病例抢救登记报记录业务学培训记录术前病例讨记录危急值登记
3核心制度十项安全目标执行情况定期进行检查发现问题时查找原积极改进
4开展新技术新业务扩路径病种床路径实施组月常规统计病种评价相关指标数根质量改进建议制订改进措施付诸实施
5国家中医药理局诊疗方案基础结合专业科室特点发展规划制定科室少三优势病种中西医结合诊疗常规素齐全突出中医特色医师掌握灵活运年进行优化完善应严格诊疗常规技术操作规范进行诊疗活动
6住院病历质量评价表20xx年国家中局卫生部中医病历书写基规范国家中医药理三级中西医结合医院评审细求认真检查份出院病历病历出科前科病历质量评价表评分签字病案首页质控医师质控护士治医师副医师科栏相关员检查质控签字确认
（四）明确职责
1．门诊医师
⑴．严格执行首诊医师负责制
⑵．询问病史详细物理检查认真初步诊断
⑶．门诊病历书写完整规范准确西中医诊断
⑷．合理检查申请单书写规范
⑸．具体药病历中记载
⑹．药物法量疗程配伍合理
⑺．处方书写合格
⑻．住院证项目填填全诊断ICD10规范书写须中西医双重诊断
2．病房住院医师
⑴病入院30分钟进行检查作出初步处理急危重病应刻处理级医师报告
⑵规定时间完成病历书写（普通病24时危重病6时完成首次病程记录8h完成急诊病术前完成）
⑶严格卫生部国家中医药理局印发中医病历书写基规范病历书写基规范三级中西医结合医院评审标准实施细求完整规范时书写住院病历
⑷24时完成血尿便化验根病情快完成肝肾功胸透需专科检查
⑸诊疗常规床路径制定初步诊疗方案病天少午巡诊次规定时间求完成病程记录（会诊术前讨术前结转出转入特殊治疗病家属谈话签字出院结死亡讨等切医疗活动均应详细记录）病病情变化应时级医师汇报
⑹病出院前天必须病程记录住院医师床出院时须级医师批准签字确认应注明出院医嘱交代注意事项
⑺手术科室围手术期应中西医结合诊疗方案正确配合中医药治疗
3．病房治医师
⑴时级医师开出医嘱进行审核级医师操作进行必指导
⑵治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征理法方药分析诊断鉴诊断分析诊疗计划等
⑶新入院急危重病时检查处理级医师汇报病情疑难危重病历讨须中医容
⑷时检查修改级医师书写病历病历首页签名入院3天未确诊跨专业病种病例时应时举行科科间会诊
⑸诊病入院1周诊断明时请示病例讨院会诊
⑹科室规定正确分级抗生素专科药手术治疗前亲检查病做术前准备手术分级理标准拟订严密手术方案实施术刻完成术记录24时完成手术记录术严密观察患者病情变化做术工作
⑺治医师做住院医师时职责住院医师
4．病房（副）医师
⑴组织参制定科质量理方案项规章制度诊疗操作常规
⑵指导级医师做医疗工作督促检查级医师执行项制度诊疗常规
⑶科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情理法方药分析诊疗意见等
⑷疑难病例入院1周未确诊病例组织科讨院会诊必时医务处申请院外会诊会诊须中医参
⑸指导监督级医师正确分级抗生素专科药组织术前重治疗前病例讨指导级医师做手术安全核查手术风险评估等围手术期医疗工作重手术重治疗亲参加审批未愈患者出院指导病出院继续治疗
⑹审签治医师审查转科出院病历死亡讨记录
(五）建立病历质量控制评价组
组长：略
组员：略
职责：二级质控桥梁
1参医院病历质控病例展览病历检查工作
2负责科室病历质量控制工作
3传达医院病历质控求反馈病案理意见建议
4定期参加例会评价研究讨病历质量理中＇问题
二20xx年质控科工作重点
(）三甲复审
1三甲复审20xx年工作重中重邀请三级综合医院评审专家院进行等级医院评审专题讲座更新理念转变观点新姿态迎接复审
2制作三级复审应知应会手册发放科室部门普复审基知识定期督查
3组织院专家团队少4次全院科室进行督察现场点评存问题限期整改时追踪屡次达标科室院周会通报处罚
（二）病历质控
明确实行唯识病案资料住院号重点关注输血病历死亡病例手术病历危重疑难病例住院≥30天择期手术术前≧3天费≧3万非计划重返手术15日30日住院危急值病历抢救记录创操作记录知情告知容病历书写规范性涵性时性进行检查分析总结病例存问题疑问等科室进行面面沟通交流完成档病例接受登记装订入袋架阅复印保等工作住院病历甲级率≧95
(三)重点关注医疗指标
1出院病历5天档率
2均住院日
3择期手术术前住院日
4住院30天患者病情讨分析率
5术前手术部位标识执行率
6非计划重返手术发生率
715日30日住院率
8住院病历甲级率丙级率
9危急值病程时记录率
10值班处理病程时记录率
（四）加强医疗环节重点质控
根三级综合医院评审标准实施细（20xx年版）求制定20xx年医疗质量关键环节重点部门岗位理办法季度抽查次加强手术床科室(围手术期)非手术床科室医技科室创诊疗操作质量理急救急诊等重点环节部门医疗质量理检查结果全院通报
(五）医疗质量期刊
继续季度出版医疗质量期刊期医院季度重医疗事件医疗指标医疗中发现问题医疗质量理常识满意度调查等进行全院通报院领导提供决策科室提供持续改进机会
三绩效考核（15分）
国家中医药理三级中西医结合医院评审细三级综合医院评审标准实施细国家型中西医结合医院巡查细西安市卫生局20xx年中期医疗质量检查细求制定床医技科室核标准质量指标月进行检查绩效
全院医疗质量理持续改进总体方案8
20xx年医院工作重点迎接等级医院评审继续深入开展医院理年活动活动方案求医疗质量理委员会总体重点工作然医疗质量理持续改进现20xx年工作方案：
进步加强制度建设院医疗质量进行科学化规范化制度化理
根年医院理年活动工作实践年计划院医疗质量理方案医院理相关规章制度等进行修订进步完善医疗质量理委员会工作制度时健全医疗技术床应理相关规章制度建立医疗技术理档案完善手术分级制度手术审批制度效防范控制医疗风险
检查指导科室质控组制定切实行医疗质量理方案工作制度落实医疗质量理目标计划效果评价方案奖惩措施修订组织实施医疗质量理奖惩办法奖优罚劣落实医疗质量责追究制医疗质量检查考核结果科室效益工资职称晋升年度考核劳动聘等挂钩干部选拔结合实行医疗质量单项否决
二强化医疗质量理积极争创三乙医院
1组织召开专题会议认真学浙江省综合医院等级评审标准根评审标准求坚决医疗核心制度落实科室医务员
2医疗质量持续改进方案月针医疗程中存问题进行反馈总结
3狠抓病历书写质量严格落实病历质量院科二级理月定期组织质控员抽查现病历档病历发现问题时反馈奖罚措施落实科室
4完善项医疗操作流程特重点高风险科室诊疗流程制定科高风险疾病谈话记录模板常见疾病诊疗床路径完善门急诊服务流程住院服务流程等
5完善医疗争议处理流程重点加强争议处理医护员该事件中身分析整改措施落实监
6科室签订创建三乙医院工作责状具体落实科三级医生二医生具体工作职责争取创建工作圆满成功
三强化培养提升医技水
1长海医院协作容落实具体工作邀请长海医院专家定期院检查坐诊开展讲座时选拔青年骨干进行脱产培训安排科室学科带头短期进修提升技术等
2加强低年资住院医师技理锻炼：继续落实12时留院制开展技武三基三严理考核等
3次完善住院医师轮转方案：求新进医生定期轮转科室治外科医生必须该系统全部轮转合格晋升等
四努力营造学氛围断提高科研水
1抓医生学制度强化科学全院性学全面提高全院医生业务素质
2积极鼓励科室申报科研项目目邀请级医院专家指导授课争取20xx年市级科研立项67项省级立项零突破督促已立项项目时结题鼓励医学文发表落实相应奖励措施加级杂志文发表奖励金额鼓励相关学科专家积极申报省级继教项目23项
3突出重点加强学科建设理县群众需出发结合医院实际医院已确定骨科脑外科呼吸科心科医院重点发展学科消化科超声科放射科重点扶持学科科室医院予政策倾斜请协作医院长海医院等级医院技术予力扶持争取部分学科水早日挤入省级先进行列
五时总结交流理验制定整改措施
季度院长持召开次委员会全体会议评价医疗质量理措施效果分析讨存问题交流质量理验讨制定整改计划措施遇特殊情况时召开研讨问题总结工作
全院医疗质量理持续改进总体方案9
贯彻十八十八届三中四中全会精神坚持科学发展观促进医院端正办院方牢固树立病中心服务理念民服务宗旨加强医院理改善服务态度规范医疗行提高医疗质量确保医疗安全着力解决民群众反映强烈热点难点问题根全国卫生工作会议精神卫生部国家中医药理局决定全国开展病中心提高医疗服务质量题医院理年（简称医院理年）活动推进医院理科学化规范化标准化建设
指导思想
邓理三代表重思想指导树立落实科学发展观病中心提高医疗服务质量题坚持追求社会效益维护群众利益构建谐医患关系放第位健全医院质量安全服务费等项理制度探索建立医院科学理长效机制断提高医疗服务质量水医疗服务更加贴群众贴社会断满足民群众日益增长医疗服务需求
二活动范围
全国级类公立医院属化理原全部参加医院理年活动时指导类民营医疗机构参加医院理年活动
三工作目标重点求
（）提高医疗质量保障医疗安全保证巩固基础医疗护理质量提高医疗服务安全性效性
重点求：
1严格贯彻执行医疗卫生理法律法规规章诊疗护理规范常规做法执业行规范
2健全落实医院规章制度员岗位责制度特医疗质量医疗安全核心制度包括首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度技术准入制度等
3严格基础医疗护理质量理强化三基三严训练
4合理检查合理药病施治重点贯彻落实抗菌药物床应指导原坚持抗菌药物分级逐步建立药品量动态监测超常预警制度
5加强急诊科（室）力建设做专业设置员配备合理抢救设备设施齐备完急诊科（室）医务员相固定值班医师胜急诊抢救工作实现急诊会诊迅速位急诊科（室）入院手术绿色通道畅通提高急危重症患者抢救成功率
6加强床实验室室质量控制室间质量评价工作
7加强科学合理血保证血液安全杜绝非法采供血液
8规范消毒灭菌隔离医疗废物理工作效预防控制医院感染
9医院领导定期专题研究提高医疗质量保证医疗安全工作
（二）改进服务流程改善诊环境方便病医
重点求：
1优化流程简化环节布局合理增加服务窗口缩短病等候时间
2病提供清洁舒适温馨诊环境便民服务措施做导诊咨询台候诊椅中型医院饮水设施轮椅电话等
3缩短种等候项检查预约报告时间创造条件开展预约挂号服务
4提供私密性良诊疗环境
（三）提高服务意识改善服务态度增进医患沟通转变服务作风注重诚信服务构建谐医患关系病提供温馨细心爱心耐心服务
重点求：
1觉维护病权利充分尊重病知情权选择权
2服务态度良服务语规范杜绝生冷硬顶推现象
3建立完善医患沟通制度动加强病交流耐心病交解释病情通俗易懂语言
4建立完善病投诉处理制度公布投诉电话号码时受理处理病投诉
5定期收集病医院服务中意见时改进
（四）加强财务理法规范济活动完善济核算分配办法提高济理水控制医疗成降低医药费
重点求：
1医院财务坚持统领导集中理原切财务收支活动必须纳入财务部门统理严禁医院部门科室设立账外账金库
2建立规范济活动决策机制程序实行重济事项领导负责制责追究制重项目集体讨规定程序报批分清级次责
3加强药品材料设备等物资理严格实行医院部成核算制度加强理堵塞漏洞努力降低医疗服务成药品材料消耗
4完善收入分配办法破均义防止收入分悬殊严禁医疗服务收入直接收入挂钩严禁科室承包
（五）严格医药费理杜绝合理收费
重点求：
1严格执行国家药品价格政策医疗服务收费标准严格执行药品收支两条线禁止国家规定外擅设立新收费项目严禁分解项目项目收费重复收费
2社会公开收费项目标准完善价格公示制查询制费清单制提高收费透明度时患者提供费查询服务时处理患者违规收费投诉
3动接受社会病医疗费监督减少医疗收费投诉
4时社会公示医疗机构单病种费单病种均住院日
（六）力弘扬白求恩精神加强职业道德行业作风建设树立良医德医风发扬救死扶伤治病救优良传统
重点求：
1树立全心全意民服务宗旨工作中坚持发扬救死扶伤道义精神医务员中开展评优学活动
2加强医德医风教育制度教育树立忠职守爱岗敬业乐奉献文明行医卫生行业新风尚执业医师考核护士执业证书次注册相结合
3严禁医务员收受索病家属红包馈赠严禁医务员接受医疗设备医疗器械药品试剂等生产销售企业种名义予回扣提成正利益
4严禁药品仪器检查化验报告特殊检查等实行开单提成等办法严禁医院科室达创收指标
5严禁医疗机构回扣提成正手段医疗机构招揽病
6严禁发布虚假医疗广告误导患者欺骗群众
违反述规定者卫生行政部门医院坚决追查严肃处理
四实施步骤
（）动员部署阶段（20xx年4月）
完成医院理年活动准备动员组织发动工作开展工作：
1发方案医院理年活动进行全面部署时发医院理评价指南（试行）中医医院理评价指南（试行）作卫生中医行政部门加强医院理评价工作
2召开全国医院理工作会议开展医院理年活动背景意义总体求进行部署
（二）组织实施阶段（20xx年5月—12月）
1医院查改进工作医院贯彻方案重点根医院理年工作目标重点求进行全面查时推动医院理评价指南（试行）中医医院理评价指南（试行）落实结合医院实际提出项改进措施狠抓落实医院查改进工作阶段注重发挥医务员积极性创造性学先进做法验通查改进工作逐步实现医院理年活动目标
2省级卫生中医行政部门职进行指导评价监督检查医院全面查改进工作基础省级卫生中医行政部门医院开展医院理年活动进行指导工作求落实情况进行评价监督检查卫生中医行政部门注意收集总结医院理年活动中验做法典型时推广级卫生中医行政部门建立完善信息公示制度定期社会关注`医院服务信息社会公示
省级卫生中医行政部门省开展医院理年活动进展情况检查结果分报卫生部国家中医药理局
3卫生部国家中医药理局组织抽查医院查省级卫生中医行政部门指导评价监督检查基础卫生部国家中医药理局围绕医院理年活动工作目标重点求进行抽查通报抽查结果
（三）总结阶段（20xx年1—3月）
召开全国医院理验交流会议交流开展医院理年活动加强医院制度建设提高医疗质量保证医疗安全改进医疗服务验时总结树立批理服务社会反映效益先进典型进行宣传报导时研究部署年推动医院理深入开展关工作
五工作求
（）提高认识加强领导开展医院理年活动医疗卫生系统贯彻坚持科学发展观切实维护广民群众健康权益项重措施级卫生中医行政部门级类医院高度重视统思想明确目标加强组织领导切实抓医院领导班子建设明确院长医院理年第责医院理年活动保持产员先进性教育活动紧密结合起充分发挥产员先锋模范作坚持先进性教育医院理年活动两误两促进
（二）方负责分级指导省级卫生中医行政部门医院理年活动中充分发挥辖区医院理指导监督作负责组织实施分级指导原省级卫生中医行政部门重点负责三级医院医院理年活动市县（区）级卫生中医行政部门分负责二级级医院医院理年活动省级卫生中医行政部门加强级卫生中医行政部门工作指导监督检查医院理年活动中充分发挥中介组织作卫生部国家中医药理局全国医院理年活动进行总体部署指导进行必检查卫生部部属部医院参加省级卫生行政部门组织医院理年活动国家中医药理局局属局医院参加省级中医行政部门组织医院理年活动
（三）突出重点结合实际方案提出重点求医院医院理年活动中基求医院结合实际确定医院具体求工作措施工作中方案重点时推动医院理评价指南（试行）中医医院理评价指南（试行）落实制订操作性强量化理指标卫生中医行政部门仅抓综合医院指导监督检查加强专科医院检查指导促进医院理水整体提高
（四）深入宣传广泛动员加强舆宣传营造注重患者注重理注重质量注重安全舆氛围健康报中国中医药报医院报中国医院等媒体开辟专栏专版充分报道卫生部国家中医药理局分网站开辟专栏医院理年活动进行动态报导评卫生部国家中医药理局定期协调中央媒体报导开展医院理年活动动态信息交流医院理年活动中做法验
（五）发现问题严肃处理级卫生中医行政部门医院理年活动中加强医疗机构医务员监督理发现违法违纪行时严肃处理予通报曝光
（六）总结验巩固成果医院理年活动结束级卫生中医行政部门级类医院全年工作进行认真总结省级卫生行政部门组织开展医院间横交流医院进行身改进情况总结建立机制健全制度继续加强医院理奠定基础
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全院医疗质量理持续改进总体方案1
医疗质量理医院理核心容永恒题断完善持续改进程严格执行规章制度技术操作规范常规标准加强基础质量环节质量终末质量理建立完善追溯制度监督评价持续改进机制提高医疗服务力患者提供优质安全医疗服务提高医院核心竞争力特制定医疗质量理持续改进方案
医疗质量理组织
医院医疗质量理委员会负责医院医疗质量理制定医院质量理方案医院医疗质量理作出评估制定改进措施院长医疗质量理第责
医务科护理部门诊办院感科等职部门行医疗质量理指导检查考核监督职医院质量理委员会提出评价改进措施
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
医院实行医疗质量理全员参全程质控制度位职工医疗质量理执行者医疗质量理监督者
医院实行医疗质量理责追究制
二医疗质量理容
1．认真执行医疗质量医疗安全核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级理制度术前讨制度死亡病例讨制度分级护理制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度医患沟通制度床血理制度等效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患
2．加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
三医疗质量理＇措施方法
（）医疗技术理医院实行新业务新技术准入制度开展医疗技术必须执业诊疗科目成熟医疗技术符合国家关规定具相应专业技术员支持系统确保技术应安全效年年初拟开展科室医务科申报医务科初步审核报请院学术委员会审定批准方实施
医务科应建立新开展医疗技术档案备查
科室应未批准安全性效性未床实践证明技术
（二）基础医疗质量理
1．医务科护理部门诊部等职部门实行定期定期医疗质量考核月次基础医疗质量检查季度组织次医疗质量理委员会医院感染理委员会病案质量理委员会药事理委员会参加全面医疗质量检查
2．科室质量理组应制定科室医疗质量持续改进方案定期科室医疗质量进行检查作记录科室考核
3．医院医疗质量中存问题进行考核进行全院通报针情况实行反馈制度督办制度现象实行反馈制度普遍现象较严重问题实行督办制度求科室限期整改
四医疗质量评价改进
监测评价持续医疗质量改进增强实施效果重途径通监测评价时发现解决实施持续医疗质量改进程中存问题持续医疗质量改进科学性合理性效性进行验证
相关职部门应医疗质量理中存问题进行分析评价医院质量理委员会年召开两次医疗质量理会议根医疗质量中存问题提出具体改进措施
全院医疗质量理持续改进总体方案2
贯彻落实医疗质量理办法进步提高医疗质量保障医疗安全根安康市卫计局关安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx—20xx年）通知总体求紫阳医院决定开展医疗质量提升行动现结合实际制定方案
工作目标
利3年左右时间全院实施医疗质量提升行动逐步完善医疗质量理组织体系医疗核心制度进步落实医疗质量理措施效实施医疗服务监制度断健全医疗质量安全理水断提高医疗风险防范力群众满意度明显提升民群众健康权益保障
二工作容
（）完善医疗质量理制度建立健全医院医疗质量理相关工作制度应急预案工作流程实现医疗质量理工作制度化重点围绕医务员医疗设备设施医疗技术准入诊疗服务突出围手术期围产期创操作危急值实验室安全理良事件报告处置等健全完善医疗质量安全医疗风险控制度
（二）进步健全医疗质量理组织落实医疗质量理院科两级责制院长科级负责作医院科室医疗质量理第责责医疗质量理科医疗质量理委员会科室医疗质量理工作组负责层级质量理工作落实
（三）进步健全质量控制组织健全医疗质量理护理质量理医院感染理病案理药事质量理输血质量设备理等质控制组织细化职责分工明确院作县质控中心挂单位极力支持质控中心开展工作质控中心积极组织辖区医疗机构开展质量控制发挥县级质控中心作督促开展业务培训检查指导断提升医疗质量
（四）进步加强医疗质量理信息化建设逐步完善医院感染控制病历质控病案信息药事理质量监网络台建设实现医疗质量指标关键数实时抓取网络报告预警质量监贯穿整医疗程
（五）强化医疗质量教育培训职部门认真组织开展医疗质量教育断加强相关法律法规质量标准宣传教育培训着力增强医务员医疗质量意识重点加强新入职实进修返聘低年资业员质量教育培训全员三基三严岗前训练考核断提高医务员质量意识服务力进提升医疗质量保障安全
三重点工作
（）范医疗行消安全隐患
1严格落实项医疗质量医疗安全制度认真落实18项核心制度继续坚持首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度等确保患者安全质化医疗理
2认真贯彻执行种规范指南操作规程等基础制定科室相关技术操作规程确立实行诊疗程中项评估评估办法坚决杜绝违反医疗操作常规行发生
3加强重点环节质量控制加强急危重症患者理提高急危重症患者抢救成功率加强医疗技术员资格准入严格高新技术准入床应理维护患者安全坚持做合理检查合理治疗合理药病施治重点贯彻落实抗菌药物床应指导原坚持抗菌药物分级逐步建立药品量动态监测超常预警制度
4加强护理质量理加强床护理工作营造关爱患者氛围床护理工作病中心服务理念融入日常护理工作中倡导微笑服务努力营造关心病爱护病尊重病帮助病氛围积极开展护理服务示范病房创建活动强化分级护理质量理切实落实基础护理危重症病护理质量确保患者医疗安全护理工作质量加强急危重症患者`护理理提高急危重症患者抢救成功率
5明确职责重点监控明确岗位员工作职责范围界定级类医务员资质病历书写处方医嘱操作手术会诊等权限规范床服务行危急值输血手术疑难急危重症等高危病高风险服务重点控
6强化医疗质量（安全）良事件信息收集记录分析报告相关制度作医疗机构持续改进医疗质量安全重基础工作加强病历理完善电子病历信息安全保障
7开展专项活动开展卫生政策学考核医疗护理技术操作演练医疗文书书写等容岗位练兵活动真正提升医院医务员服务力水二月开展医疗质量护理院感病历质量等专项工作督导检查工作时反馈信息督促落实整改
（二）做环节控制降低医院感染发生
1科室认真贯落实医院感染理相关制度规范树立全员全流程医院感染控制理念医器械耗材等招标进购医疗新技术新项目引进供应室外包基建布局等涉医院感染理求建立机构梁理部门提前介入机制
2建立医院感染重点部重点环节特侵入性操作安全风险控理机制针发现问取积效干预措施加产房新生室科手术室门急诊重症医学料血液透析室口强料感染性疾病料消毒供应室等医疗风险高科室部门风险防力度
3科室充分强调手卫生重性强化艾滋病乙肝丙梅毒等血夜传播疾病重药菌等重点感性疾病识监测控尤涉操作范围程较复杂创操作患者体间涉体液触相关诊疗操作患者加相关感性病例识理力度发现感染性疾病病例时采取相应消毒隔离措施坚决杜绝医源性素导数疾病传播
（三）加强床检验实验室质量理
检验科建立完善床检验项目目录理制度床检验项目纳入统理加强实验室安全理质量控制开展室室质控参室间质控保证实验室安全检验结果准确
（四）推进床路径理督促科室积极开展床路径开展理通信息化手段促进应进提升医疗质量理水
四行动步骤
（）动员部署阶段（20xx年10月—11月）组织制定工作方案召开会议进行广泛宣传动员院级总体安排开展查纠排查医疗质量隐患针问题足建立台账制定整改方案明确整改措施
（二）全面推进阶段（20xx年12月—20xx年12月）根排查发现问题紧紧围绕医疗质量理规章制度建设队伍建设提高医疗质量科学化理水全面开展医疗质量理持续改进工作尤抓质量环（PDCA）品圈（QCC）等现代医疗质量理工具应医院科室工作情况进行督导考核
（三）巩固提高阶段（20xx年1月—12月）时总结推广医疗质量理中做法取验特科室重点技术操作薄弱环节质量理认真总结巩固活动成果规范医疗行提高质量建立医疗质量理长效工作机制
五组织领导
利推进医疗质量提升行动开展成立医疗质量提升行动组组成员：
组长：xx
副组长：xx
成员：xx
设专项行动组办公室设质控科徐办公室负责日常工作开展
六工作求
（）切实加强领导切实加强医疗服务质量提升活动组织领导成立医疗服务质量提升活动领导组办公室负责全院医疗服务质量提升年活动具体实施指导评价监督检查工作定期县卫生局书面报告活动开展情况
（二）深化活动容认真落实质量提升活动方案基础积极拓宽活动容丰富活动形式创新活动举措质量提升活动阶段性逐步转入制度化规范化常态理轨道
（三）认真总结分析针存问题薄弱环节运PDCA循环持续改进工作活动中认真总结验强化核心制度建设加快建立医疗质量持续改进长效机制
全院医疗质量理持续改进总体方案3
目
通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术水理水断提高
二范围
适医院医疗质量理相关全部工作
三容
1成立医院医疗质量安全理委员会院长担委员副院长等担副委员委员床医技科室医务科护理部质控科负责组成职责：院长领导医院发展高度确定医疗质量理总体目标指导思想医院相关医疗质量理持续改进方案提出建议意见成立医院护理质量理委员会院长担委员副院长等副委员护理部质控科负责秘书委员护理单元护士长组成
2医院医疗质量控制科负责全院医疗质量理护理部负责全院护理质量＇理具体工作包括质控目标标准容方法等制定组织季度监督检查考核总结工作等
3组成科室医疗质量理控制组床医技门诊科室行政科行政副护士长质控医师质控护士组成职责：负责制定科室医疗质量理持续改进方案规范科室医务员医疗行完成医院医疗质量护理质量医技门诊工作质量查互查工作
全院医疗质量理持续改进总体方案4
医院领导院区级领导正确指导院区功科室床科室力支持配合20xx年继续围绕三满意抗菌药物专项整治控制医疗费合理增长脊柱微创手术开展等工作全面深入展开断解放思想更新观念严格理围绕20xx年20xx年综合理目标着完善医院理制度加强医疗质量理防范医疗安全提高身专业水抓医学继续教育提高综合理指标科医疗工作新台阶20xx年制定工作方案：
坚决贯彻执行医院项规章制度明确理责保障项工作制度效落实
(1)根科室现行工作模式制定完善科室级员班工作制度工作流程岗位职责绩效考核标准认真履行科室实行科——治医师——住院医师三级轮换理体系层层关切实保障医院制度职责流程准确落实提高医疗质量密切医患关系保障医疗安全
(2)医院签署综合目标理责书医院求认真履行综合目标理责书具体容实行目标理责制严格理严格执行加强程理环节控制利完成项工作指标
二强化身学加强身理力提高医疗质量保障科室利发展
(1)季度科教科组织坛会议科室员彼沟通交流鉴取长补短提高身理水
(2)着病中心提升医疗服务质量服务思想工作中病态度蔼作风端正接诊病细心诊疗病耐心病解释安慰理解温暖帮助提升科室服务质量密切医患关系促进医疗质量
(3)科室成立质控组建立切实行质量控制方案定期效果评价制度科室三级查房会诊疑难病例讨等项工作落实项医疗质量充分保证
(4)教育医护员明确岗位责制重意义健全科室项规章制度定期检查项医疗情况岗位责制落实情况结合工作中存问题持续改进疗建立医疗缺陷防范措施实行医疗缺陷责追究制教育医务员医疗安全放首位
(5)加强医疗文书理医疗文书标准化规范化明细化定期抽查足处晨会时反馈电子病历开展做时效性准确性时性书写质量确保病历完整性
三强化身学提升专业水做继续教育
(1)着老龄社会深入骨质疏松逐渐成困扰老年口生活质量重目标脊柱病相较情况继续做骨质疏松骨病治疗丰富床验拓宽身理知识专业水20xx年11月30日已派科室住院医师附北京三院进修学校
(2)年举办脊柱研讨会中继续第四军医学钱济先教授保持合作开展脊柱微创手术举办1～2次全区性骨科继续教育项目
(3)根科室现员结构层次实行分层次培训住院医师结合职岗位进行专业技术知识技培养熟练掌握专业技术参科研立项解决较复杂疑难病症治医师紧密结合专业通学脱产学医院培训觉严格补充增长专业技术新理新技术新方法副医师严质量关引导低年资技术员全面发展想方设法提高专业团业务素质
(4)认真医院培训中心组织种培训尤住院医师规范化培训专科医师培训培养高级骨科备
(5)重视科研培训加科研力量灌输科研意识继续做科研立项申报文撰写骨二科走医院前列科室赢荣誉
四严格教学理
(1)教学员构成：目前科室医师12名中医师2名副医师1名治医师4名住院医师5名副教授1名硕士生导师1名治区313政府特贴2名
(2)结合科室组构成职称情况成立教学组总带教科亲关认真负责态度完成教学务
(3)加强教学实施程量化监控充分调动带教员积极性计划加强带教师资培养教学工作纳入质控范畴确保教学质量
(4)科室定期进修实学安排专科知识讲座三级查房天查房结合病情况进行相关提问学督促学生利业余时间努力学出科前进行理技考核完成相关病历书写
五身作抓医疗安全理
(1)全科医护员进行医疗安全教育相关法律法规学法规范行医严格执行员准入技术准入定期举办医疗纠纷防范处理讲座培训考试
(2)加强医疗安全防范控制医疗缺陷入手严格执行医疗纠纷医疗事处理责追究制度医院发生医疗事纠纷中总结验断进取
(3)控制医疗缺陷入手强化疑难医源性损伤特殊危重严重发症存纠纷隐患病时报科
(4)科室定期召开医疗安全会议通报科室存安全隐患总结验杜绝医疗纠纷事发生
辛勤工作中走20xx年着病中心病送光明带生活福音然略感遗憾年综合目标没达医院预期济目标希20xx年骨二科做医疗质量医疗安全理提升科教研力强化三基培训圆满完成项综合目标理务
全院医疗质量理持续改进总体方案5
认真贯彻十八届五中全会精神深入推进改善医疗服务行动计划全面落实进步改善服务态度提高服务质量提升医疗技术水全面完成目标两重点八项建设工作务医院研究决定现开始全院开展医疗服务质量提升年活动具体方案：
活动目标
深化公立医院改革契机巩固医院标准化建设成果动力造三优服务追求目标牢固树立病中心服务理念进步强化服务意识规范服务行优化服务流程突出学科建设夯实发展基础提升医院综合服务力医院激烈医疗市场竞争中站稳脚实现健康快速发展
二活动范围
科室岗位全体员工
三活动容
()全面提升医疗服务质量
1狠抓质控核心制度落实
提高质控质量月两次医疗质量督导组工作情况进行检查突出重点质控重点部门重点环节重点抓督导科落实细化质控环节质量理记录关键环节问题追溯责放矢
2强化病案理
加强病案知识培训组织医务员系统学病案理知识试行查代训低年资医师病历书写问题医师病案质量督导组参病历检查开展病历点评组织病历书写赛定期开展病历点评优秀病历问题突出病历组织全院进行现场展示
3加强患者入出院指导访
强化患者入出院指引相关告知完善转科转院交接流程认真做患者出院指导加强出院患者级访利易诊系统扎实做患者级访工作拓展院服务电话访基础周边适宜病提供门复查药康复指导等服务积极接处理投诉公开医疗纠纷解决途径流程时组织讨评估限度保障院患双方权益
4延伸学科会诊
加强会诊中心建设托省肿瘤医院淄博分院优势加强省肿瘤医院专家持肿瘤学科会诊中心建设延伸会诊范围学科会诊制度延伸科外科等科室患者提供优化体化诊疗方案
(二)持续提高护理服务质量
1开展体验式服务
加强护理精细化理全面推行责制整体护理服务模式病房开展优质护理服务积极倡导亲情化服务铃声服务强化床边护理工作制护理工作重心前移患者床旁谐护患关系切实做患者全面准确评估病情观察健康宣教康复指导心理护理等工作提升护理工作质量
2提高护理质量
开展品圈质量改善活动落实规范求完善制度标准提高护理员安全理意识加强优质护理服务长效机制建设强化支持保障系统建设减轻床线护士负担时间护士护士病广泛听取患者家属意见着重患者体验角度月进行满意度调查断改善服务态度提高服务质量达病满意
3加强培训考核力度
加强文知识学强化护理文化建设制作护患沟通文化展板积极造磁性科室加优质护理考核力度定期召开护士长专题会议开展护理服务明星评选活动科室设立荣誉榜营造争做服务明星氛围提升护士职业素养规范护士仪容仪表语言行理组织护士礼仪规范学观护士基础服务礼仪视频资料
(三)切实改善门诊医技服务质量
1优化医流程
简化医环节明确诊室岗位职责(兼责)实现门诊服务缝隙全覆盖行动便患者楼病抽血完善诊流程科学规划门诊布局减少患者等候时间实行错时服务互补服务缩短患者等候检查出报告时间
2提升服务质量
选派高年资医师坐诊保证门诊患者疾病诊断率提高业务水加强外出学科培训质量保证报告准确坚持双签字保证项报告单正确率开展微笑服务窗口科室患者实行文明语微笑服务加强药指导患者够明白药
3强化导医服务
提升服务层次导医沟通技巧业务知识慢性病签约专家出诊等情况培训改善服务措施实行站立式走动式服务变动回答动介绍引导分诊位改进服务态度通调查问卷专题会定期征求床科室病意见建议断改进工作
(四)理拓宽行政职科室服务渠道
1提高工作效率
增强工作时效性医院安排工作限时办线需工作时办加强工作动性变床医技科室走职科室跑送收传联线提供优质高效快捷服务
2加强沟通交流
畅通床医技科室职科室沟通渠道实行职科室挂包制周少1次深入挂包科室调查解工作落实需求情况帮助解决问题促进职科室间沟通相互配合相互协作分工分家完成工作
3提升理水
提高员素质强化理知识专业知识医德医风传统文化等相关知识培训增强服务力强化服务理落实岗位职责理寓服务中改进理措施注重服务质量开展互评互促活动月组织床医技科室职科室进行评价结果绩效挂钩
4创造便捷医环境
强化基础设施建设改善医环境加快门诊病房综合楼建设步伐患者提供清洁温馨舒适私密性良诊疗环境开展惠民服务健全便民设施严控患者费合理增长完善类标示患者标示找目利安全医
5提升勤保障服务质量
建立综合调度保障体系通网络电话员衔接确保24时应急服务强化外包单位理定期定期保洁膳食等工作进行检查提高饭菜保洁质量提升服务品质加强巡检动服务做修预防维修相结合探索勤信息化理畅通信息沟通渠道数收集更快捷提升勤理运行保障力提高服务质量工作效率确保设备安全正常运行做设备验收维护保养加强操作员培训定期巡检建立安全运行档案
四活动步骤
阶段分时间项工作穿插进行
()宣传动员阶段(20xx年3月17日4月1日)
制定实施方案召开动员会科室活动方案进行传达学积极营造活动氛围相关科室制定相应详细工作计划工作措施
(二)查提高阶段(20xx年4月1日12月31日)
科室找出服务足制定服务标准流程切实解决群众反映强烈身确实存问题科室克服差说等庸思想结合身实际创新思维高点定位围绕服务技术便民效等方面作文章形成百花齐放竞相提升工作氛围
(三)考核督导阶段(20xx年6月1日12月31日)
督查组定期定期活动开展情况进行督查考核社会服务部进行征求意见分数月绩效相结合
(四)总结表彰阶段(20xx年12月1日12月31日)
科室活动开展情况进行总结基础医院整活动开展情况进行评价总结验建立服务提升长效机制活动中表现突出先进科室(岗位)先进予表彰奖励
五活动求
()加强领导明确责保证活动利开展成立医疗质量提升年活动领导组负责活动指导协调工作组成员认真履行责推进项工作完成落实
(二)统思想提高认识全体工作员充分认识开展服务提升年活动重意义统思想认识积极态度投入活动中通开展活动形成讲优质服务处处抓优质服务事事出优质服务良氛围服务速度更快服务水更高服务质量更优
(三)精心组织周密安排科室负责作开展活动责切实做组织协调工作服务提升年活动日常工作医院标准化建设相结合根身工作实际认真分析存问题足创新工作思路充分挖掘潜力研究制定科室具体实施方案时宣传组汇报工作亮点
(四)时总结断完善开展活动中科室认真总结做法验时提出完善科室工作方案措施加强活动宣传树立先进典型发挥先进典型示范激励作改进足处推进项活动扎实效开展确保服务提升年活动取实效
全院医疗质量理持续改进总体方案6
医疗质量医院理核心优质医疗质量必然产生良社会效益济效益保证院医疗市场竞争中保持持续谐发展院造成专科敬业倾心卓越政府放心妇女童舒心满意温馨家园特制定方案
指导思想：
（）实行全面质量理全程质量控制建立患者医入院出院包括门诊医疗病房医疗活动全程质量控制流程全程质量理体系明确质量容纳入医疗理部门日常工作实施动态监控科室目标责制结合保证质控措施落实
（二）类法律法规规章制度医疗操作规程断修订完善质量考核体系考核标准
（三）强化种医疗核心制度执行力度三级医师查房制度会诊制度病例讨制度等医院医疗质量核心制度医务员单体医疗行限引导正确诊疗方案中
（四）质量控制部门计划针性进行干预素影响项诊疗活动协作质量问题进行专门调研制定全面干预措施
二理体系：
（）级理部门：医院医疗质量理委员会包括：院长医疗质量控制办公室药事理委员会医院感染理委员会输血理委员会护理质量理委员会病案理委员会等组织
（二）二级理部门：分院长
（三）三级理部门：相关职科室医务科护理部院感科药剂科设备科信息科综合科
（四）四级理部门：科室负责科室医疗质量控制员
职责分述：
（）级理部门职责：
1医疗质量理委员会职责：
（1）教育级医务员树立全心全意患者服务思想落实病中心措施改进医疗作风改善服务态度增强质量意识保证医疗安全严防差错事
（2）审校医院医疗护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
（3）掌握科室诊断治疗护理等医疗质量情况．时制定措施断提高医疗护理质量
（4）重医疗护理质量问题进行鉴定医疗护理质量中存问题提出整改求
（5）定期全院通报重医疗护理质量情况医院感染质量情况处理决定
（6）院关医疗理体制变动质量措施修定进行讨提出建议提交院长办公会审议
2医疗质量控制办公室职责：
（1）接受院长医疗质量理委员会领导医院全程医疗质量进行监控
（2）定期组织会议收集科室质控组反馈医疗质量问题
（3）抽查科室住院环节质量院长医院医疗质量理委员会汇报提出干预措施
（4）收集门诊病案质控组反馈科室终未医疗质量统计结果分析确认通报相应科室员提出整改意见
（5）月医院提出全程医疗质量量化考核结果便绩效工资挂钩
3医院感染理委员会职责：
（1）认真贯彻医院感染理方面法律法规技术规范标准制定医院预防控制医院感染规章制度医院感染诊断标准监督实施
（2）根预防医院感染卫生学求医院建筑设计重点科室建设基标准基设施工作流程进行审查
（3）研究确定医院＇医院感染理工作计划计划实施进行考核评价
（4）研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程危险素采取干预措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
（5）研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件时控制预案
（6）建立会议制度定期研究协调解决关医院感染理方面问题
（7）根医院病原体特点耐药现状配合药事理委员会提出合理抗菌药物指导意见
（8）关医院感染理重事宜
4护理质量理委员会职责：
（1）根法律法规修订完善护理理类规章制度操作规范
（2）审核护理部护理员继续教育科研教学规划实施情况
（3）审核医院级护理岗位职责
（4）确定医院护理质量考核标准实施方案
（5）季度全院护理质量督导检查确定护理质量理中存重问题
5药事理委员会职责：
（1）贯彻执行x药品理法等关法律法规组织制定院响应规章制度实施措施监督科实施情况
（2）国家基药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录定期修订目录
医疗质量理持续改进措施方案全文容前网页未完全显示剩余容请访问页查
全院医疗质量理持续改进总体方案7
断提高医院医疗质量水保证医疗安全根国家中医药理三级中西医结合医院评审细国家中局型中西医结合医院巡查细西安市卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细求特制定院20xx年医疗质量理持续改进方案
健全完善医院质量理体系
（）医疗质量安全理委员会
院长医院医疗质量第责医疗质量安全理委员会设质控科李贵安科长负责日常工作
委员：略
副委员：略
（二）医疗质量控制科
科长：略
干事：略
工作职责：
1接受院长领导贯彻执行医疗卫生法律法规规章医疗规范
2制定医疗质量理持续改进方案确定考核指标考核办法月进行检查绩效挂钩
3制定医疗质量关键环节重点部门岗位理办法少季度针性进行抽查存较缺陷者通季刊予通报
4编写医疗质量季刊医院重医疗事件重点医疗指标满意度调查等进行通报
5制定床路径实施方案付诸实施断扩路径病种加强科室路径理资料整理保存路径缺陷原查找改进
6三甲复审实施方案时督导检查汇总查结果时汇报院领导组织检查督导落实全力赴通三甲复审
7加强病历质控重点关注输血病历死亡病例手术病历危重疑难病例住院≥30天择期手术术前≧3天费≧3万非计划重返手术15日30日住院危急值病历病历书写规范性涵性时性进行检查分析总结病例存问题疑问等科室进行面面沟通交流完成档病例接受登记装订入袋架阅复印等工作
8少半年召开次医疗质量安全病案质量路径质量理委员会例会医技科室沟通会建立长效沟通联络机制医疗质量断持续改进
9制作床科室9记录模板规范记录格式求督导检查绩效挂钩
（三）科室医疗质量控制组
科室质量控制组医疗质量理体系重组成部分科科室医疗质量第责科室质控组职责：
1科室医疗质量理第责科室医疗质量控制组科质控医师护士长质控护士4组成
2科室建立质控组活动记录医师排班医师交接班疑难死亡病例讨床路径病例记录危重病例抢救登记报记录业务学培训记录术前病例讨记录危急值登记
3核心制度十项安全目标执行情况定期进行检查发现问题时查找原积极改进
4开展新技术新业务扩路径病种床路径实施组月常规统计病种评价相关指标数根质量改进建议制订改进措施付诸实施
5国家中医药理局诊疗方案基础结合专业科室特点发展规划制定科室少三优势病种中西医结合诊疗常规素齐全突出中医特色医师掌握灵活运年进行优化完善应严格诊疗常规技术操作规范进行诊疗活动
6住院病历质量评价表20xx年国家中局卫生部中医病历书写基规范国家中医药理三级中西医结合医院评审细求认真检查份出院病历病历出科前科病历质量评价表评分签字病案首页质控医师质控护士治医师副医师科栏相关员检查质控签字确认
（四）明确职责
1．门诊医师
⑴．严格执行首诊医师负责制
⑵．询问病史详细物理检查认真初步诊断
⑶．门诊病历书写完整规范准确西中医诊断
⑷．合理检查申请单书写规范
⑸．具体药病历中记载
⑹．药物法量疗程配伍合理
⑺．处方书写合格
⑻．住院证项目填填全诊断ICD10规范书写须中西医双重诊断
2．病房住院医师
⑴病入院30分钟进行检查作出初步处理急危重病应刻处理级医师报告
⑵规定时间完成病历书写（普通病24时危重病6时完成首次病程记录8h完成急诊病术前完成）
⑶严格卫生部国家中医药理局印发中医病历书写基规范病历书写基规范三级中西医结合医院评审标准实施细求完整规范时书写住院病历
⑷24时完成血尿便化验根病情快完成肝肾功胸透需专科检查
⑸诊疗常规床路径制定初步诊疗方案病天少午巡诊次规定时间求完成病程记录（会诊术前讨术前结转出转入特殊治疗病家属谈话签字出院结死亡讨等切医疗活动均应详细记录）病病情变化应时级医师汇报
⑹病出院前天必须病程记录住院医师床出院时须级医师批准签字确认应注明出院医嘱交代注意事项
⑺手术科室围手术期应中西医结合诊疗方案正确配合中医药治疗
3．病房治医师
⑴时级医师开出医嘱进行审核级医师操作进行必指导
⑵治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征理法方药分析诊断鉴诊断分析诊疗计划等
⑶新入院急危重病时检查处理级医师汇报病情疑难危重病历讨须中医容
⑷时检查修改级医师书写病历病历首页签名入院3天未确诊跨专业病种病例时应时举行科科间会诊
⑸诊病入院1周诊断明时请示病例讨院会诊
⑹科室规定正确分级抗生素专科药手术治疗前亲检查病做术前准备手术分级理标准拟订严密手术方案实施术刻完成术记录24时完成手术记录术严密观察患者病情变化做术工作
⑺治医师做住院医师时职责住院医师
4．病房（副）医师
⑴组织参制定科质量理方案项规章制度诊疗操作常规
⑵指导级医师做医疗工作督促检查级医师执行项制度诊疗常规
⑶科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情理法方药分析诊疗意见等
⑷疑难病例入院1周未确诊病例组织科讨院会诊必时医务处申请院外会诊会诊须中医参
⑸指导监督级医师正确分级抗生素专科药组织术前重治疗前病例讨指导级医师做手术安全核查手术风险评估等围手术期医疗工作重手术重治疗亲参加审批未愈患者出院指导病出院继续治疗
⑹审签治医师审查转科出院病历死亡讨记录
(五）建立病历质量控制评价组
组长：略
组员：略
职责：二级质控桥梁
1参医院病历质控病例展览病历检查工作
2负责科室病历质量控制工作
3传达医院病历质控求反馈病案理意见建议
4定期参加例会评价研究讨病历质量理中＇问题
二20xx年质控科工作重点
(）三甲复审
1三甲复审20xx年工作重中重邀请三级综合医院评审专家院进行等级医院评审专题讲座更新理念转变观点新姿态迎接复审
2制作三级复审应知应会手册发放科室部门普复审基知识定期督查
3组织院专家团队少4次全院科室进行督察现场点评存问题限期整改时追踪屡次达标科室院周会通报处罚
（二）病历质控
明确实行唯识病案资料住院号重点关注输血病历死亡病例手术病历危重疑难病例住院≥30天择期手术术前≧3天费≧3万非计划重返手术15日30日住院危急值病历抢救记录创操作记录知情告知容病历书写规范性涵性时性进行检查分析总结病例存问题疑问等科室进行面面沟通交流完成档病例接受登记装订入袋架阅复印保等工作住院病历甲级率≧95
(三)重点关注医疗指标
1出院病历5天档率
2均住院日
3择期手术术前住院日
4住院30天患者病情讨分析率
5术前手术部位标识执行率
6非计划重返手术发生率
715日30日住院率
8住院病历甲级率丙级率
9危急值病程时记录率
10值班处理病程时记录率
（四）加强医疗环节重点质控
根三级综合医院评审标准实施细（20xx年版）求制定20xx年医疗质量关键环节重点部门岗位理办法季度抽查次加强手术床科室(围手术期)非手术床科室医技科室创诊疗操作质量理急救急诊等重点环节部门医疗质量理检查结果全院通报
(五）医疗质量期刊
继续季度出版医疗质量期刊期医院季度重医疗事件医疗指标医疗中发现问题医疗质量理常识满意度调查等进行全院通报院领导提供决策科室提供持续改进机会
三绩效考核（15分）
国家中医药理三级中西医结合医院评审细三级综合医院评审标准实施细国家型中西医结合医院巡查细西安市卫生局20xx年中期医疗质量检查细求制定床医技科室核标准质量指标月进行检查绩效
全院医疗质量理持续改进总体方案8
20xx年医院工作重点迎接等级医院评审继续深入开展医院理年活动活动方案求医疗质量理委员会总体重点工作然医疗质量理持续改进现20xx年工作方案：
进步加强制度建设院医疗质量进行科学化规范化制度化理
根年医院理年活动工作实践年计划院医疗质量理方案医院理相关规章制度等进行修订进步完善医疗质量理委员会工作制度时健全医疗技术床应理相关规章制度建立医疗技术理档案完善手术分级制度手术审批制度效防范控制医疗风险
检查指导科室质控组制定切实行医疗质量理方案工作制度落实医疗质量理目标计划效果评价方案奖惩措施修订组织实施医疗质量理奖惩办法奖优罚劣落实医疗质量责追究制医疗质量检查考核结果科室效益工资职称晋升年度考核劳动聘等挂钩干部选拔结合实行医疗质量单项否决
二强化医疗质量理积极争创三乙医院
1组织召开专题会议认真学浙江省综合医院等级评审标准根评审标准求坚决医疗核心制度落实科室医务员
2医疗质量持续改进方案月针医疗程中存问题进行反馈总结
3狠抓病历书写质量严格落实病历质量院科二级理月定期组织质控员抽查现病历档病历发现问题时反馈奖罚措施落实科室
4完善项医疗操作流程特重点高风险科室诊疗流程制定科高风险疾病谈话记录模板常见疾病诊疗床路径完善门急诊服务流程住院服务流程等
5完善医疗争议处理流程重点加强争议处理医护员该事件中身分析整改措施落实监
6科室签订创建三乙医院工作责状具体落实科三级医生二医生具体工作职责争取创建工作圆满成功
三强化培养提升医技水
1长海医院协作容落实具体工作邀请长海医院专家定期院检查坐诊开展讲座时选拔青年骨干进行脱产培训安排科室学科带头短期进修提升技术等
2加强低年资住院医师技理锻炼：继续落实12时留院制开展技武三基三严理考核等
3次完善住院医师轮转方案：求新进医生定期轮转科室治外科医生必须该系统全部轮转合格晋升等
四努力营造学氛围断提高科研水
1抓医生学制度强化科学全院性学全面提高全院医生业务素质
2积极鼓励科室申报科研项目目邀请级医院专家指导授课争取20xx年市级科研立项67项省级立项零突破督促已立项项目时结题鼓励医学文发表落实相应奖励措施加级杂志文发表奖励金额鼓励相关学科专家积极申报省级继教项目23项
3突出重点加强学科建设理县群众需出发结合医院实际医院已确定骨科脑外科呼吸科心科医院重点发展学科消化科超声科放射科重点扶持学科科室医院予政策倾斜请协作医院长海医院等级医院技术予力扶持争取部分学科水早日挤入省级先进行列
五时总结交流理验制定整改措施
季度院长持召开次委员会全体会议评价医疗质量理措施效果分析讨存问题交流质量理验讨制定整改计划措施遇特殊情况时召开研讨问题总结工作
全院医疗质量理持续改进总体方案9
贯彻十八十八届三中四中全会精神坚持科学发展观促进医院端正办院方牢固树立病中心服务理念民服务宗旨加强医院理改善服务态度规范医疗行提高医疗质量确保医疗安全着力解决民群众反映强烈热点难点问题根全国卫生工作会议精神卫生部国家中医药理局决定全国开展病中心提高医疗服务质量题医院理年（简称医院理年）活动推进医院理科学化规范化标准化建设
指导思想
邓理三代表重思想指导树立落实科学发展观病中心提高医疗服务质量题坚持追求社会效益维护群众利益构建谐医患关系放第位健全医院质量安全服务费等项理制度探索建立医院科学理长效机制断提高医疗服务质量水医疗服务更加贴群众贴社会断满足民群众日益增长医疗服务需求
二活动范围
全国级类公立医院属化理原全部参加医院理年活动时指导类民营医疗机构参加医院理年活动
三工作目标重点求
（）提高医疗质量保障医疗安全保证巩固基础医疗护理质量提高医疗服务安全性效性
重点求：
1严格贯彻执行医疗卫生理法律法规规章诊疗护理规范常规做法执业行规范
2健全落实医院规章制度员岗位责制度特医疗质量医疗安全核心制度包括首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度技术准入制度等
3严格基础医疗护理质量理强化三基三严训练
4合理检查合理药病施治重点贯彻落实抗菌药物床应指导原坚持抗菌药物分级逐步建立药品量动态监测超常预警制度
5加强急诊科（室）力建设做专业设置员配备合理抢救设备设施齐备完急诊科（室）医务员相固定值班医师胜急诊抢救工作实现急诊会诊迅速位急诊科（室）入院手术绿色通道畅通提高急危重症患者抢救成功率
6加强床实验室室质量控制室间质量评价工作
7加强科学合理血保证血液安全杜绝非法采供血液
8规范消毒灭菌隔离医疗废物理工作效预防控制医院感染
9医院领导定期专题研究提高医疗质量保证医疗安全工作
（二）改进服务流程改善诊环境方便病医
重点求：
1优化流程简化环节布局合理增加服务窗口缩短病等候时间
2病提供清洁舒适温馨诊环境便民服务措施做导诊咨询台候诊椅中型医院饮水设施轮椅电话等
3缩短种等候项检查预约报告时间创造条件开展预约挂号服务
4提供私密性良诊疗环境
（三）提高服务意识改善服务态度增进医患沟通转变服务作风注重诚信服务构建谐医患关系病提供温馨细心爱心耐心服务
重点求：
1觉维护病权利充分尊重病知情权选择权
2服务态度良服务语规范杜绝生冷硬顶推现象
3建立完善医患沟通制度动加强病交流耐心病交解释病情通俗易懂语言
4建立完善病投诉处理制度公布投诉电话号码时受理处理病投诉
5定期收集病医院服务中意见时改进
（四）加强财务理法规范济活动完善济核算分配办法提高济理水控制医疗成降低医药费
重点求：
1医院财务坚持统领导集中理原切财务收支活动必须纳入财务部门统理严禁医院部门科室设立账外账金库
2建立规范济活动决策机制程序实行重济事项领导负责制责追究制重项目集体讨规定程序报批分清级次责
3加强药品材料设备等物资理严格实行医院部成核算制度加强理堵塞漏洞努力降低医疗服务成药品材料消耗
4完善收入分配办法破均义防止收入分悬殊严禁医疗服务收入直接收入挂钩严禁科室承包
（五）严格医药费理杜绝合理收费
重点求：
1严格执行国家药品价格政策医疗服务收费标准严格执行药品收支两条线禁止国家规定外擅设立新收费项目严禁分解项目项目收费重复收费
2社会公开收费项目标准完善价格公示制查询制费清单制提高收费透明度时患者提供费查询服务时处理患者违规收费投诉
3动接受社会病医疗费监督减少医疗收费投诉
4时社会公示医疗机构单病种费单病种均住院日
（六）力弘扬白求恩精神加强职业道德行业作风建设树立良医德医风发扬救死扶伤治病救优良传统
重点求：
1树立全心全意民服务宗旨工作中坚持发扬救死扶伤道义精神医务员中开展评优学活动
2加强医德医风教育制度教育树立忠职守爱岗敬业乐奉献文明行医卫生行业新风尚执业医师考核护士执业证书次注册相结合
3严禁医务员收受索病家属红包馈赠严禁医务员接受医疗设备医疗器械药品试剂等生产销售企业种名义予回扣提成正利益
4严禁药品仪器检查化验报告特殊检查等实行开单提成等办法严禁医院科室达创收指标
5严禁医疗机构回扣提成正手段医疗机构招揽病
6严禁发布虚假医疗广告误导患者欺骗群众
违反述规定者卫生行政部门医院坚决追查严肃处理
四实施步骤
（）动员部署阶段（20xx年4月）
完成医院理年活动准备动员组织发动工作开展工作：
1发方案医院理年活动进行全面部署时发医院理评价指南（试行）中医医院理评价指南（试行）作卫生中医行政部门加强医院理评价工作
2召开全国医院理工作会议开展医院理年活动背景意义总体求进行部署
（二）组织实施阶段（20xx年5月—12月）
1医院查改进工作医院贯彻方案重点根医院理年工作目标重点求进行全面查时推动医院理评价指南（试行）中医医院理评价指南（试行）落实结合医院实际提出项改进措施狠抓落实医院查改进工作阶段注重发挥医务员积极性创造性学先进做法验通查改进工作逐步实现医院理年活动目标
2省级卫生中医行政部门职进行指导评价监督检查医院全面查改进工作基础省级卫生中医行政部门医院开展医院理年活动进行指导工作求落实情况进行评价监督检查卫生中医行政部门注意收集总结医院理年活动中验做法典型时推广级卫生中医行政部门建立完善信息公示制度定期社会关注`医院服务信息社会公示
省级卫生中医行政部门省开展医院理年活动进展情况检查结果分报卫生部国家中医药理局
3卫生部国家中医药理局组织抽查医院查省级卫生中医行政部门指导评价监督检查基础卫生部国家中医药理局围绕医院理年活动工作目标重点求进行抽查通报抽查结果
（三）总结阶段（20xx年1—3月）
召开全国医院理验交流会议交流开展医院理年活动加强医院制度建设提高医疗质量保证医疗安全改进医疗服务验时总结树立批理服务社会反映效益先进典型进行宣传报导时研究部署年推动医院理深入开展关工作
五工作求
（）提高认识加强领导开展医院理年活动医疗卫生系统贯彻坚持科学发展观切实维护广民群众健康权益项重措施级卫生中医行政部门级类医院高度重视统思想明确目标加强组织领导切实抓医院领导班子建设明确院长医院理年第责医院理年活动保持产员先进性教育活动紧密结合起充分发挥产员先锋模范作坚持先进性教育医院理年活动两误两促进
（二）方负责分级指导省级卫生中医行政部门医院理年活动中充分发挥辖区医院理指导监督作负责组织实施分级指导原省级卫生中医行政部门重点负责三级医院医院理年活动市县（区）级卫生中医行政部门分负责二级级医院医院理年活动省级卫生中医行政部门加强级卫生中医行政部门工作指导监督检查医院理年活动中充分发挥中介组织作卫生部国家中医药理局全国医院理年活动进行总体部署指导进行必检查卫生部部属部医院参加省级卫生行政部门组织医院理年活动国家中医药理局局属局医院参加省级中医行政部门组织医院理年活动
（三）突出重点结合实际方案提出重点求医院医院理年活动中基求医院结合实际确定医院具体求工作措施工作中方案重点时推动医院理评价指南（试行）中医医院理评价指南（试行）落实制订操作性强量化理指标卫生中医行政部门仅抓综合医院指导监督检查加强专科医院检查指导促进医院理水整体提高
（四）深入宣传广泛动员加强舆宣传营造注重患者注重理注重质量注重安全舆氛围健康报中国中医药报医院报中国医院等媒体开辟专栏专版充分报道卫生部国家中医药理局分网站开辟专栏医院理年活动进行动态报导评卫生部国家中医药理局定期协调中央媒体报导开展医院理年活动动态信息交流医院理年活动中做法验
（五）发现问题严肃处理级卫生中医行政部门医院理年活动中加强医疗机构医务员监督理发现违法违纪行时严肃处理予通报曝光
（六）总结验巩固成果医院理年活动结束级卫生中医行政部门级类医院全年工作进行认真总结省级卫生行政部门组织开展医院间横交流医院进行身改进情况总结建立机制健全制度继续加强医院理奠定基础
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