医保部控制制度目录
第章总 1
第二章医保科工作制度 4
第三章医保科工作职责 5
第四章基医疗保险理规定 6
第五章基医疗保险医理规定 8
第六章计算机系统理员职责 9
第七章门诊医保结算工作员职责 10
第八章医保病历理制度 11
第九章医保处方理制度 14
第十章医保特殊病门诊医理规定 15
第十章医保病身份核制度 16
第十二章医保理联席工作制度 17
第十三章医疗保险病历处方审核制度 20
第十四章医疗保险结算制度 21
第十五章医疗保险政策宣传培训制度 23
第十六章住院患者医疗保险理制度 24
第十七章财务理制度 26
第章总
根社保局医疗保险理医疗理文件精神结合院实际特制定医院医疗保险部控制理规定
认真核病身份参保员诊时应认真核诊患者身份遇诊患者参保身份符合时告知患者医保身份开药诊疗严格关遏制医保身份开药诊疗等违规行车祸架斗殴酗酒工伤杀残整容镶牙等类病享受职工医保城乡居民医疗政策遇确认外伤性质原医疗保险卡直接办理住院登记门急诊医生实记录病史严禁弄虚作假
二履行告知义务住院病告知规定时间（24时）提供医疗卡相关证件交
三严格执行广西基医疗保险药品目录医疗服务项目目录超医疗保险限定支付范围药诊疗提供费药品诊疗项目医疗服务设施须事先征参保员意病历中签字确认否造成病投诉等相关责负责行处理
四严格处方理办法关规定执行张处方超5种药品（西药中成药分开具处方）门诊次配药量般疾病超七日量慢性疾病超半月量住院病必须口服药物吃完方开第二瓶药否医保做超量处理严格掌握药适应症住院患者出院时需巩固治疗带药参述执行
五严格规定审批医疗保险限制药品符合医保限制规定条件时须医院审批意方进医保否律费做病告知工作
六病历书写须规范客观真实准确时完整记录参保病门诊住院病历种意外伤病门急诊病历住院病程录中必须实记录意外伤害发生时间点原
七合理药合理检查维护参保病利益医院医保目录药品备药率西药必须达80中成药必须达60（控制费药）住院病需重复检查必须原分析记录
八严格掌握医疗保险病入出院标准严禁分解门诊处方开药分解住院次禁止挂床住院门诊治疗检查病作住院处理住院病历容必须规范完整发现住院医嘱中药物医嘱检查检验医嘱情况引起医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生负责
九严格规定收费计费杜绝乱收费收费等现象科护士长高度重视做时计费杜绝重复收费出院天补记材料费（导肠营养）出院次汇总计费累计计费（氧气费等）种费记帐必须病历医嘱相符合乱收费收费重复收费产生医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生护士负责
十全体医生通种渠道充分解医疗保险相关政策医院定期医保工作进行检查公示新医保政策文件等时组织进行院组织学
十理中心提供终端软件妥善维护医保新政策出台求时载修改程序时传载确保医保数安全完整参保病提供全天候持卡医服务
违反制度规定者职工奖惩条例处理全额承担医保拒付款
第二章医保科工作制度
1认真贯彻执行国家劳动保障部门颁布城镇职工城乡居民医疗保险项配套政策理办法
2断提高基医疗保险理服务水努力广参保患者提供优质高效服务
3分院长领导认真遵守医疗定点机构服务协议书项规定严格协议求开展医保理工作
4严格医疗保险定点机构计算机局域网运行理制度规范工作行熟练掌握操作规程认真履行岗位职责
5坚持数备份制度保证网络安全通畅
6准确做医保数帐汇总工作月终传总额结回费
第三章医保科工作职责
1认真贯彻执行医疗保险法律法规政策建立健全医保工作规章制度
2努力学宣传医保政策规定提高业务素质积极动支持配合协调医保部门项工作结合实际运行情况提出意见建议
3负责全院医保理工作协调医保理中心参保职工医院等方面关系医保患者营造通畅绿色医通道
4根关医保文件精神严格掌握医保病种范围药范围确保参保员享受基医疗保证优质医疗服务
5规范医疗行确保医疗安全保证工作序运行
6设专负责计算机医保局域网理维护保证计算机硬件软件系统正常运行
第四章基医疗保险理规定
1做诊患者身份证件参保员相符病症相符患疾病药品诊疗项目相符药品需数量相符药品数量诊疗项目费相符
2办理门诊收费时发现持证件身份符应扣留卡时通知医保办
3应进行非医保支付病种识发现斗殴酗酒违法犯罪杀残患者工负伤生育交通事等患者医保卡诊应时通知医保办
4严格执行医保理中心制定医保特定病种门诊理规定诊断标准客观做出诊断意降低标准弄虚作假正确特定病种门诊病历处方认真做记录
5参保员提供超出医保范围外药治疗应征参保员家属意未参保员意签定协议造成损失纠纷医护方事负责
6 医保目录类药品干选择时质量标准相情况应选择疗效价格较低品种
7 严格执行医疗质量终结检查制度
8 认真做医保目录通名维护工作新购药品应时调整医保类型传医保理中心
9 时银行日终账医保中心传结算数时结回统筹基金应支付住院费做申报时数准确
10做医保网络系统运行正常数安全
第五章基医疗保险医理规定
1 前医患者接诊医生询问医保病果医保病核持卡医者严格拒绝持医疗卡医进行耐心解释
2 动病介绍医保药费药品范围限度老药常药甲类药
3 坚持医保药非医保药分处方开方原坚决杜绝处方情方规药处方见病开处方等违规行
4处方药怀疑病请医疗保险药范围明细表中进行查询病做明明白白病明明白白治疗明明白白药明明白白消费
5门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方病严格审批病种症药认真掌握药品适应症药范围药原坚持执行低水广覆盖保障基医疗需求原
6进行非医保范围医疗服务征医保病统避免医保病承担费增加
第六章计算机系统理员职责
1熟悉理全院医保网络系统通迅线路分布熟练掌握全站医保计算机设备运行状态排般障重系统障时联系关部门快解决实记录
2负责医保系统软件日常维护定期机系统资源数库资源维护理病毒做预防措施
3认真学医保项规定熟练应程序常目录库进行必检查维护
4新增疑问药品诊疗项目时作传处理医保理中心统进行控制
5定期医保理中心传药品诊疗项目库便进行核
6负责医保工作员进行指导安全培训确保系统安全运行
第七章门诊医保结算工作员职责
1认真核实医保病IC卡正确输入病基信息
2严禁私涂改医保例药品目录医疗项目费金额等医保病医疗费应认真仔细审核基础严格医保规定进行录入结算
3负责核查医保病真实性
4工作期间允许非操作员进行违规操作保证系统正常运行规范正确进行计算机操作
5日工作完成应时汇总医保非医保收费金额收费时解交财务
第八章医保病历理制度
病员住院期间住院病历病区负责整理统保病区应收住院病员检查报告等结果24时入住院病历病员出院住院病历病案室负责保年限少30年
二急诊留观病历住院病历分编号保存入院病历入院记录观病历应标注连续页码
三科室必须严格保病历严禁病员翻阅病历严禁隐匿销毁抢夺窃取病历
四病历科室住院处（医保办）病案室流通程中应严格签收制度
五住院病历急诊留观病历医疗活动复印复制等需带离病区时应科室指定专负责携带保
六病历阅：
1涉病员实施医疗活动医务员医教部相关员外机构擅阅病员住院病历
2院正式医务员（含处方权研究生）次阅超20份合医生进修生须级医生意方阅次超2份阅病历应快阅长时限超5天
3阅者须持正式印章前病案室阅代转
4阅者应爱护病案确保病案完整丢失病案者视情予济行政处罚
5院医师调离转业原离开院全部病案方办理离院手续
八病历复印（医务员规定时限完成病历予提供）：
1列员机构复印复制病历资料申请应受理：
（1）病员代理
（2）死亡病员亲属代理
（3）保险机构
2受理申请时申请求应提供关证明材料：
（1）申请病员应提供效身份证明
（2）申请病员代理应提供病员代理效身份证明代理关系法定证明材料
（3）申请死亡病员亲属应提供病员死亡证明亲属效身份证明亲属法定证明材料
（4）申请死亡病员亲属代理应提供病员死亡证明亲属代理效身份证明亲属关系法定证明材料代理关系法定证明材料
（5）申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明病员者代理意法定证明材料病员死亡应提供亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
3公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料公安司法机关医教部出具采集证明法定证明执行公务员效身份证明方予协助办理
4申请复印者复制病历资料包括：住院病历入院记录体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
九发生医疗问题争议时医教部医疗科专职助理员病员关员场情况封存病历封存病历病案室负责保封存病历复印件
第九章医保处方理制度
1处方必须钢笔书写项目填写完整字迹清晰医师签名需更改医师必须更改处签名
2符合规定配伍禁忌处方药剂员权退回处方
3张处方限三日量超五种药品慢性病开七日量实行处方限额理
4毒麻限剧药品处方必须专处方笺量超规定常量
5处方日效超期限须医师重开处方方调配
6处方应天装订成册统计张数金额等月装箱保存般处方
保存年备查麻醉药品处方保存三年备查毒性精神药品处方保存二年备查
第十章医保特殊病门诊医理规定
1必须持基医疗保险特殊疾病医疗证处方医疗费方纳入特殊病理
2医保特殊疾病规定疾病
3特殊病必须指定科室诊
4特殊病疾病相关医保范围药物处方量严格控制30天药物剂量
5违反规定造成费纠纷者追究事责
第十章医保病身份核制度
1床科室收治参保病必须核病身份防止名顶
2核保险资料病IC卡身份证明文件复印件附病历中
3保险出院IC卡身份证明文件复印件应附病历中档
4长时间住院参保病阶段结算重新入院保险IC卡身份证明文件复印件重新复印附运行病历中
第十二章医保理联席工作制度
1病案室统计室工作制度
（l）做病历保存工作丢失
（2）负责位诊医疗保险者建立病历病历首页加盖医疗保险专章普通病加区分便理
（3）检查医疗保险病历提供阅支持
（4）提供相应统计数
2门诊部工作制度
（l）负责登记位医疗保险门诊住院患者医信息
（2）出诊医师必须处方理办法进行诊疗门诊病历实记录医疗保险患者次诊诊疗项目求门诊病历处方相符合
（3）门诊医师严格执行医疗保险项规章制度出现作假情况
（4）做医疗保险宣传解释工作
3结算员工作制度
（1）床科室结算员必须患者住院费医嘱进行认真核患者出院日进行准确结算
（2）医保办住院处相关结算员审核误方患者结算住院费
（3）住院处指定相关结算员定期级医保部门报送结算信息纸介负责查找未结算员名单级医保中心时划拨已发生住院费
4药械科工作制度
（l）处方理办法进行理
（2）认真核医疗保险处方分保存
（3）药品单价费超百元张处方超 500 元需医保办审核盖章批准方领药处方单独存放备检查
（4）检查提供相应处方
5医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者医疗质量
（2）定期组织门诊住院病历进行合理药合理检查合理治疗检查工作
（3）配合医疗保险政策做宣传解释工作
（4）负责医疗保险医疗纠纷处理工作
（5）做单病种诊断治疗病历书写费限制等理工作检查工作
6计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络维护工作
（2）负责医疗保险软件建设包括预算联系软件开发
（3）负责全院网络建设工作
（4）负责计算机培训维修工作保证医疗保险工作利实施
第十三章医疗保险病历处方审核制度
1医保住院患者均需医师治医师医保理规定审核误办理出院
2出院病历均医保办次审核违纪者院医疗保险处罚标准进行处罚
3医保办定期病房检查医疗保险患者诊疗情况
4月医疗保险处方进行抽查处方理办法医保理处罚标准进行理
第十四章医疗保险结算制度
（）门诊费结算
1门诊医疗费结算统采广发社保（IC卡）现金支付方式结算保险次门诊医时出示IC卡直接定点医疗机构结算直接支付现金结算
2属特殊病种门诊结算收费员应核保险特定病种医疗卡相关诊疗数通医保结算系统传社保结算中心根返回信息结算
（二）住院费结算
1保险入院时住院收费处应核实保险IC卡相关身份证明文件规定时间保险办理住院登记手续资料时传市社保局特殊原未时传资料应获关资料时报市社保局备案规定程序办理登记手续
2保险出院时应根关规定通医保结算系统相关结算数传医保结算中心进行结算收取保险住院费总额中保险应付部分保险家属医保住院结算单签字作实余属基金支付部分市社会局定点医院机构结算
3月保险住院结算情况收费明细资料关住院资料应时送报市社会保险办机构审核
4保险办理住院登记结算时疑问收费员应文明语耐心解答保险宣传新医疗保险政策
第十五章医疗保险政策宣传培训制度
1政策宣传制度
（1）宣传容医保证策政策配套实施措施等
（2）宣传形式包括方面：住院部门诊部显位置设立医保宣传栏定期更换容定期整理医保政策解答装订成册进行发放患者发放医保住院须知通院导报网络进行宣传请级医保中心员进行院讲座医护员患者进行宣传医保办开通咨询热线等
2培训制度
（1）新工作员进修医生均进行岗前培训考试合格岗
（2）月次医保专员进行培训
（3）参加级医保中心组织种培训活动
第十六章住院患者医疗保险理制度
住院医疗保险患者身份确认制度
1医疗保险身份确认证明：职工医保患者社保IC卡身份证城乡居民医保医疗卡身份证户口簿
2医保患者住院期间医疗卡身份证户口簿原件交医保办进行身份识做医保相关登记工作交复印件
二医疗保险住院押金理规定
手续齐全时住院处医疗保险患者身份办理住院手续住院患者身份输入求医疗保险身份输已确认身份医疗保险患者住院免收押金
三医疗保险住院患者缴费结算理制度
1患者住院首诊负责医护员首先察计算机该患者身份次明确该病否医疗保险患者
2通知患者社保卡立送院医疗保险理办公室确定医疗保险身份
3未院医疗保险理办公室终确认医保身份医疗保险患者药检查治疗中严格医疗保险关规定执行住院费全额缴足出现欠费现象
4出院结算时必须医保办提供该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费分割结算未确认身份者住院费全额结算
四医疗保险费协议理规定
医疗保险患者住院病情需部分负担费项目必须责医师患者家属签署费协议签署容完整许非效法代签费药品进行费检查治疗项目
第十七章财务理制度
严格遵守国家项财政策法律法规严格财制度办事严禁贪污挪公款
二认真贯彻执行中央省市区医保工作财务政策遵守项规章制度
三电脑动生成月实际补助费报表逐月市医保办申报拨付补助基金
四全方位接受职部门审计群众监督
五负责医保中心交办项务
六加强院财务监督检查业务指导确保补偿资金运行安全
七负责院发票卡证表册理监督
八配合做卫生财政审计等关部门医保基金收支结余情况监督检查工作
医保科
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医保部控制制度目录
第章总 1
第二章医保科工作制度 4
第三章医保科工作职责 5
第四章基医疗保险理规定 6
第五章基医疗保险医理规定 8
第六章计算机系统理员职责 9
第七章门诊医保结算工作员职责 10
第八章医保病历理制度 11
第九章医保处方理制度 14
第十章医保特殊病门诊医理规定 15
第十章医保病身份核制度 16
第十二章医保理联席工作制度 17
第十三章医疗保险病历处方审核制度 20
第十四章医疗保险结算制度 21
第十五章医疗保险政策宣传培训制度 23
第十六章住院患者医疗保险理制度 24
第十七章财务理制度 26
第章总
根社保局医疗保险理医疗理文件精神结合院实际特制定医院医疗保险部控制理规定
认真核病身份参保员诊时应认真核诊患者身份遇诊患者参保身份符合时告知患者医保身份开药诊疗严格关遏制医保身份开药诊疗等违规行车祸架斗殴酗酒工伤杀残整容镶牙等类病享受职工医保城乡居民医疗政策遇确认外伤性质原医疗保险卡直接办理住院登记门急诊医生实记录病史严禁弄虚作假
二履行告知义务住院病告知规定时间（24时）提供医疗卡相关证件交
三严格执行广西基医疗保险药品目录医疗服务项目目录超医疗保险限定支付范围药诊疗提供费药品诊疗项目医疗服务设施须事先征参保员意病历中签字确认否造成病投诉等相关责负责行处理
四严格处方理办法关规定执行张处方超5种药品（西药中成药分开具处方）门诊次配药量般疾病超七日量慢性疾病超半月量住院病必须口服药物吃完方开第二瓶药否医保做超量处理严格掌握药适应症住院患者出院时需巩固治疗带药参述执行
五严格规定审批医疗保险限制药品符合医保限制规定条件时须医院审批意方进医保否律费做病告知工作
六病历书写须规范客观真实准确时完整记录参保病门诊住院病历种意外伤病门急诊病历住院病程录中必须实记录意外伤害发生时间点原
七合理药合理检查维护参保病利益医院医保目录药品备药率西药必须达80中成药必须达60（控制费药）住院病需重复检查必须原分析记录
八严格掌握医疗保险病入出院标准严禁分解门诊处方开药分解住院次禁止挂床住院门诊治疗检查病作住院处理住院病历容必须规范完整发现住院医嘱中药物医嘱检查检验医嘱情况引起医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生负责
九严格规定收费计费杜绝乱收费收费等现象科护士长高度重视做时计费杜绝重复收费出院天补记材料费（导肠营养）出院次汇总计费累计计费（氧气费等）种费记帐必须病历医嘱相符合乱收费收费重复收费产生医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生护士负责
十全体医生通种渠道充分解医疗保险相关政策医院定期医保工作进行检查公示新医保政策文件等时组织进行院组织学
十理中心提供终端软件妥善维护医保新政策出台求时载修改程序时传载确保医保数安全完整参保病提供全天候持卡医服务
违反制度规定者职工奖惩条例处理全额承担医保拒付款
第二章医保科工作制度
1认真贯彻执行国家劳动保障部门颁布城镇职工城乡居民医疗保险项配套政策理办法
2断提高基医疗保险理服务水努力广参保患者提供优质高效服务
3分院长领导认真遵守医疗定点机构服务协议书项规定严格协议求开展医保理工作
4严格医疗保险定点机构计算机局域网运行理制度规范工作行熟练掌握操作规程认真履行岗位职责
5坚持数备份制度保证网络安全通畅
6准确做医保数帐汇总工作月终传总额结回费
第三章医保科工作职责
1认真贯彻执行医疗保险法律法规政策建立健全医保工作规章制度
2努力学宣传医保政策规定提高业务素质积极动支持配合协调医保部门项工作结合实际运行情况提出意见建议
3负责全院医保理工作协调医保理中心参保职工医院等方面关系医保患者营造通畅绿色医通道
4根关医保文件精神严格掌握医保病种范围药范围确保参保员享受基医疗保证优质医疗服务
5规范医疗行确保医疗安全保证工作序运行
6设专负责计算机医保局域网理维护保证计算机硬件软件系统正常运行
第四章基医疗保险理规定
1做诊患者身份证件参保员相符病症相符患疾病药品诊疗项目相符药品需数量相符药品数量诊疗项目费相符
2办理门诊收费时发现持证件身份符应扣留卡时通知医保办
3应进行非医保支付病种识发现斗殴酗酒违法犯罪杀残患者工负伤生育交通事等患者医保卡诊应时通知医保办
4严格执行医保理中心制定医保特定病种门诊理规定诊断标准客观做出诊断意降低标准弄虚作假正确特定病种门诊病历处方认真做记录
5参保员提供超出医保范围外药治疗应征参保员家属意未参保员意签定协议造成损失纠纷医护方事负责
6 医保目录类药品干选择时质量标准相情况应选择疗效价格较低品种
7 严格执行医疗质量终结检查制度
8 认真做医保目录通名维护工作新购药品应时调整医保类型传医保理中心
9 时银行日终账医保中心传结算数时结回统筹基金应支付住院费做申报时数准确
10做医保网络系统运行正常数安全
第五章基医疗保险医理规定
1 前医患者接诊医生询问医保病果医保病核持卡医者严格拒绝持医疗卡医进行耐心解释
2 动病介绍医保药费药品范围限度老药常药甲类药
3 坚持医保药非医保药分处方开方原坚决杜绝处方情方规药处方见病开处方等违规行
4处方药怀疑病请医疗保险药范围明细表中进行查询病做明明白白病明明白白治疗明明白白药明明白白消费
5门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方病严格审批病种症药认真掌握药品适应症药范围药原坚持执行低水广覆盖保障基医疗需求原
6进行非医保范围医疗服务征医保病统避免医保病承担费增加
第六章计算机系统理员职责
1熟悉理全院医保网络系统通迅线路分布熟练掌握全站医保计算机设备运行状态排般障重系统障时联系关部门快解决实记录
2负责医保系统软件日常维护定期机系统资源数库资源维护理病毒做预防措施
3认真学医保项规定熟练应程序常目录库进行必检查维护
4新增疑问药品诊疗项目时作传处理医保理中心统进行控制
5定期医保理中心传药品诊疗项目库便进行核
6负责医保工作员进行指导安全培训确保系统安全运行
第七章门诊医保结算工作员职责
1认真核实医保病IC卡正确输入病基信息
2严禁私涂改医保例药品目录医疗项目费金额等医保病医疗费应认真仔细审核基础严格医保规定进行录入结算
3负责核查医保病真实性
4工作期间允许非操作员进行违规操作保证系统正常运行规范正确进行计算机操作
5日工作完成应时汇总医保非医保收费金额收费时解交财务
第八章医保病历理制度
病员住院期间住院病历病区负责整理统保病区应收住院病员检查报告等结果24时入住院病历病员出院住院病历病案室负责保年限少30年
二急诊留观病历住院病历分编号保存入院病历入院记录观病历应标注连续页码
三科室必须严格保病历严禁病员翻阅病历严禁隐匿销毁抢夺窃取病历
四病历科室住院处（医保办）病案室流通程中应严格签收制度
五住院病历急诊留观病历医疗活动复印复制等需带离病区时应科室指定专负责携带保
六病历阅：
1涉病员实施医疗活动医务员医教部相关员外机构擅阅病员住院病历
2院正式医务员（含处方权研究生）次阅超20份合医生进修生须级医生意方阅次超2份阅病历应快阅长时限超5天
3阅者须持正式印章前病案室阅代转
4阅者应爱护病案确保病案完整丢失病案者视情予济行政处罚
5院医师调离转业原离开院全部病案方办理离院手续
八病历复印（医务员规定时限完成病历予提供）：
1列员机构复印复制病历资料申请应受理：
（1）病员代理
（2）死亡病员亲属代理
（3）保险机构
2受理申请时申请求应提供关证明材料：
（1）申请病员应提供效身份证明
（2）申请病员代理应提供病员代理效身份证明代理关系法定证明材料
（3）申请死亡病员亲属应提供病员死亡证明亲属效身份证明亲属法定证明材料
（4）申请死亡病员亲属代理应提供病员死亡证明亲属代理效身份证明亲属关系法定证明材料代理关系法定证明材料
（5）申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明病员者代理意法定证明材料病员死亡应提供亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
3公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料公安司法机关医教部出具采集证明法定证明执行公务员效身份证明方予协助办理
4申请复印者复制病历资料包括：住院病历入院记录体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
九发生医疗问题争议时医教部医疗科专职助理员病员关员场情况封存病历封存病历病案室负责保封存病历复印件
第九章医保处方理制度
1处方必须钢笔书写项目填写完整字迹清晰医师签名需更改医师必须更改处签名
2符合规定配伍禁忌处方药剂员权退回处方
3张处方限三日量超五种药品慢性病开七日量实行处方限额理
4毒麻限剧药品处方必须专处方笺量超规定常量
5处方日效超期限须医师重开处方方调配
6处方应天装订成册统计张数金额等月装箱保存般处方
保存年备查麻醉药品处方保存三年备查毒性精神药品处方保存二年备查
第十章医保特殊病门诊医理规定
1必须持基医疗保险特殊疾病医疗证处方医疗费方纳入特殊病理
2医保特殊疾病规定疾病
3特殊病必须指定科室诊
4特殊病疾病相关医保范围药物处方量严格控制30天药物剂量
5违反规定造成费纠纷者追究事责
第十章医保病身份核制度
1床科室收治参保病必须核病身份防止名顶
2核保险资料病IC卡身份证明文件复印件附病历中
3保险出院IC卡身份证明文件复印件应附病历中档
4长时间住院参保病阶段结算重新入院保险IC卡身份证明文件复印件重新复印附运行病历中
第十二章医保理联席工作制度
1病案室统计室工作制度
（l）做病历保存工作丢失
（2）负责位诊医疗保险者建立病历病历首页加盖医疗保险专章普通病加区分便理
（3）检查医疗保险病历提供阅支持
（4）提供相应统计数
2门诊部工作制度
（l）负责登记位医疗保险门诊住院患者医信息
（2）出诊医师必须处方理办法进行诊疗门诊病历实记录医疗保险患者次诊诊疗项目求门诊病历处方相符合
（3）门诊医师严格执行医疗保险项规章制度出现作假情况
（4）做医疗保险宣传解释工作
3结算员工作制度
（1）床科室结算员必须患者住院费医嘱进行认真核患者出院日进行准确结算
（2）医保办住院处相关结算员审核误方患者结算住院费
（3）住院处指定相关结算员定期级医保部门报送结算信息纸介负责查找未结算员名单级医保中心时划拨已发生住院费
4药械科工作制度
（l）处方理办法进行理
（2）认真核医疗保险处方分保存
（3）药品单价费超百元张处方超 500 元需医保办审核盖章批准方领药处方单独存放备检查
（4）检查提供相应处方
5医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者医疗质量
（2）定期组织门诊住院病历进行合理药合理检查合理治疗检查工作
（3）配合医疗保险政策做宣传解释工作
（4）负责医疗保险医疗纠纷处理工作
（5）做单病种诊断治疗病历书写费限制等理工作检查工作
6计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络维护工作
（2）负责医疗保险软件建设包括预算联系软件开发
（3）负责全院网络建设工作
（4）负责计算机培训维修工作保证医疗保险工作利实施
第十三章医疗保险病历处方审核制度
1医保住院患者均需医师治医师医保理规定审核误办理出院
2出院病历均医保办次审核违纪者院医疗保险处罚标准进行处罚
3医保办定期病房检查医疗保险患者诊疗情况
4月医疗保险处方进行抽查处方理办法医保理处罚标准进行理
第十四章医疗保险结算制度
（）门诊费结算
1门诊医疗费结算统采广发社保（IC卡）现金支付方式结算保险次门诊医时出示IC卡直接定点医疗机构结算直接支付现金结算
2属特殊病种门诊结算收费员应核保险特定病种医疗卡相关诊疗数通医保结算系统传社保结算中心根返回信息结算
（二）住院费结算
1保险入院时住院收费处应核实保险IC卡相关身份证明文件规定时间保险办理住院登记手续资料时传市社保局特殊原未时传资料应获关资料时报市社保局备案规定程序办理登记手续
2保险出院时应根关规定通医保结算系统相关结算数传医保结算中心进行结算收取保险住院费总额中保险应付部分保险家属医保住院结算单签字作实余属基金支付部分市社会局定点医院机构结算
3月保险住院结算情况收费明细资料关住院资料应时送报市社会保险办机构审核
4保险办理住院登记结算时疑问收费员应文明语耐心解答保险宣传新医疗保险政策
第十五章医疗保险政策宣传培训制度
1政策宣传制度
（1）宣传容医保证策政策配套实施措施等
（2）宣传形式包括方面：住院部门诊部显位置设立医保宣传栏定期更换容定期整理医保政策解答装订成册进行发放患者发放医保住院须知通院导报网络进行宣传请级医保中心员进行院讲座医护员患者进行宣传医保办开通咨询热线等
2培训制度
（1）新工作员进修医生均进行岗前培训考试合格岗
（2）月次医保专员进行培训
（3）参加级医保中心组织种培训活动
第十六章住院患者医疗保险理制度
住院医疗保险患者身份确认制度
1医疗保险身份确认证明：职工医保患者社保IC卡身份证城乡居民医保医疗卡身份证户口簿
2医保患者住院期间医疗卡身份证户口簿原件交医保办进行身份识做医保相关登记工作交复印件
二医疗保险住院押金理规定
手续齐全时住院处医疗保险患者身份办理住院手续住院患者身份输入求医疗保险身份输已确认身份医疗保险患者住院免收押金
三医疗保险住院患者缴费结算理制度
1患者住院首诊负责医护员首先察计算机该患者身份次明确该病否医疗保险患者
2通知患者社保卡立送院医疗保险理办公室确定医疗保险身份
3未院医疗保险理办公室终确认医保身份医疗保险患者药检查治疗中严格医疗保险关规定执行住院费全额缴足出现欠费现象
4出院结算时必须医保办提供该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费分割结算未确认身份者住院费全额结算
四医疗保险费协议理规定
医疗保险患者住院病情需部分负担费项目必须责医师患者家属签署费协议签署容完整许非效法代签费药品进行费检查治疗项目
第十七章财务理制度
严格遵守国家项财政策法律法规严格财制度办事严禁贪污挪公款
二认真贯彻执行中央省市区医保工作财务政策遵守项规章制度
三电脑动生成月实际补助费报表逐月市医保办申报拨付补助基金
四全方位接受职部门审计群众监督
五负责医保中心交办项务
六加强院财务监督检查业务指导确保补偿资金运行安全
七负责院发票卡证表册理监督
八配合做卫生财政审计等关部门医保基金收支结余情况监督检查工作
医保科
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