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宝鸡市基医疗保险

报销政策汇编









宝鸡市医疗保障办中心
2020 年 2 月
2
宝鸡市基医疗保险报销政策汇编目录
第 1 条基医疗保险缴费标准 第 1 页
第 2 条特殊群缴费优惠政策 第 2 页
第 3 条城乡居民集中缴费期缴费标准 第 2 页
第 4 条医保门诊报销政策 第 2—4 页
第 5 条医保住院报销起付线报销例 第 4—6 页
第 6 条医保住院报销具体容 第 6—8 页
第 7 条医保住院材料费检查费报销政策 第 8—9 页
第 8 条医保患者市域住院转诊政策 第 9 页
第 9 条医保患者市域住院需转诊政策 第 10 页
第 10 条异医直接结算政策 第 10 页
第 11 条医保患者异医备案转诊政策 第 10—12 页
第 12 条生育报销政策 第 12—13 页
第 13 条城镇职工医保门诊特慢病政策 第 13—16 页
第 14 条城乡居民医保门诊特慢病政策 第 16—20 页
第 15 条两病普通门诊报销政策 第 20—22 页
第 16 条职工城乡居民医保血友病慢病政策 第 22—23 页
第 17 条城乡居民医保肾透析门诊特慢病政策 第 23 页
第 18 条城乡居民医保病报销政策 第 23—25 页
第 19 条城镇职工医保病报销政策 第 25 页
第 20 条医疗救助政策 第 25—28 页 3
宝鸡市基医疗保险报销政策汇编
（2020 版）
现市城镇职工基医疗保险城乡居民基医疗保
险生育保险等政策涉参保缴费住院遇享受门诊慢
性病两病门诊报销病报销民政医疗救助等群众
较关心相关容整理：
1基医疗保险缴费标准少？
（1）城镇职工医保参保缴费标准：
参保员类 基医疗保险生育保险 病互助基金
职工
单位年度单位职工工资总额缴费基数 66
例缴纳（含生育保险）职工年度工资
总额基数 2例缴纳
8 元
退休员 缴费 8 元
灵活业员 市年度岗职工均工资 60 5 8 元
办理方式：职工医保单位统网办厅者
级医保办中心办理灵活业员关注宝鸡医保公众号
农业银行工商银行手机银行均办理
（2）城乡居民医保筹资标准：
年度 居民医保（元） 财政补助（元）
2020 250 550
办理方式：农业银行工商银行农商银行手机银行均
办理 4
2特殊群基医疗保险参保缴费优惠政策？
（1）新生出生日起父母方参保年缴费
享受出生年医保遇次年起然身份参保缴费（2）
学生学年缴费遇享受期年 9 月 1 日次年 8 月 31
日（3）年退役士兵未业市户籍高校毕业生刑满释
放员参加城乡居民医保缴纳年医疗保险费缴费账
次月起享受年度城乡居民医保遇（4）职工医保转城乡居
民医保暂停职工医保缴费 90 日转入城乡居民医保缴纳
年城乡居民医保费暂停职工医保缴费日起享受年
城乡居民医保费遇（5）特困员参加城乡居民基医疗保
险缴费部分医疗救助资金全额资助低生活保障象
优抚象计划生育家庭成员参加城乡居民医保缴费部分
实行定额资助资助资金相关部门根缴费证相关资料
原渠道发放逾期缴费补缴参保费享受资助政策（6）
贫困口脱贫攻坚期农村建档立卡贫困口参保缴费
部分中省相关规定财政予定额补助
办理方式：级医保办中心咨询办理
3城乡居民集中缴费期参保缴费标准少？
第 2 项列特殊情况外余城乡居民集中缴费期
参保缴费员年城乡居民医保筹资标准全额缴纳
年城乡居民医疗保险费(包括政府补助部分)设置 90 天
遇等期遇等期产生医疗费医保基金予支付
办理方式：级医保办中心咨询办理
4医保门诊报销政策什？
（1）城镇职工医保帐户划拨标准： 5
年龄段 帐户合计例（占缴费基数例）
参加工作—45 岁 25
46 岁—医疗保险退休前 3
退休员 4
办理方式：级医保办机构直接划拨社保卡参
保持卡市域级定点医药机构直接
（2）城乡居民医保门诊统筹报销容：
①城乡居民门诊统筹报销例报销封顶线：
序号 定点单位级 报销例 日（次）
报销限额
年
支付限额
1 乡镇卫生院（社区卫生服务
中心） 50 50 元 80 元
2 村卫生室社区卫生服务站院校
部单独设置卫生室（） 60 30 元 80 元
②城乡居民门诊统筹报销范围：符合国家基医疗保险
工伤保险生育保险药品目录药品费诊疗项目：血常规
检查尿常规检查便常规检查血糖测定尿糖测定X 光
心电图普通 B 超治疗费：肌肉注射静脉注射头皮静
脉注射换药型清创缝合针灸火罐般诊疗费统筹基
金支付标准：镇卫生院社区卫生服务中心统筹基金支付 9 元
村卫生室社区卫生服务站统筹基金支付 45 元脱贫攻坚期
建档立卡贫困口门诊统筹定点机构门诊般诊疗费全
额报销参保居民日门诊统筹定点医疗机构
次医基金支付次诊疗费参保城乡居民市域
门诊统筹定点医疗机构发生普通门诊医疗费统筹基金
设起付线例报销 6
③纳入城乡居民门诊统筹保障范围：未定点医疗机构
发生普通门诊医疗费符合基医疗保险药品目录基
医疗保险诊疗项目目录医疗服务设施范围费享受门
诊慢性特殊疾病遇期间发生该疾病普通门诊医疗费
高血压糖尿病门诊药品费已纳入城乡居民基医疗
保险住院统筹基金结算急诊抢救医疗费住院期间发生
普通门诊医疗费应工伤保险基金中支付费应
第三负担费应公卫生负担费符
合城乡居民基医疗保险支付范围费
办理方式：参保城乡居民持社保卡身份证（未成年
带户口薄）市域医疗保障办机构签订医疗服务协议
城乡居民医疗保险信息系统联网镇（街）卫生院（社区卫生
服务中心）院校部单独设置卫生室（）完成规范化建
设县区卫生健康局验收达标市卫生健康委员会备案
村卫生室县区卫生健康局认定审核验收通市卫
生健康委员会备案社区卫生服务站作镇（街）卫生
院（社区卫生服务中心）城乡居民普通门诊便民服务窗口
均直接报销报销时需结算单签名确认留联系
方式
5医保住院报销起付线报销例少？
（1）职工医保级定点医疗机构住院报销起付线报销例
序号 协议医疗
机构级
起付线
（元） 报销例（）
退休
员（）
市 1 级 300 92 94 7
域

2 二 级 600 90 92
3 三 级 1500 85 87
市
域
外
4 级
异
安置
300 92
转诊
转院
起
付线
1800 元
报销
例 83
85 5 二 级 600 90
6 三 级 1500 85
注意事项：城镇职工医保药品目录甲类药直接纳入
基医疗保险报销乙类药付 1536 种国家谈判药品
17 种国家谈判抗癌药品先付 30剩余部分纳入基医
疗保险规定例报销城镇职工定点医院住院期间发生
输血费付 15剩余部分纳入住院医疗费规定
例报销针灸科理疗科进行辅助治疗产生费
付 20剩余部分纳入基金支付范围例结算未办转
诊转院异安置手续异住院转诊转院基金支付例降
低 30 百分点
办理方式：参保持社保卡市域定点医疗机构市域
外转诊转院异备案定点医疗机构直通车报销
（2）城 乡居民市域定点医疗机构住院报销起付线报销例

市
域

序
号
协议医疗
机构级
起付线
（元）
报销例
（）
学生少
起付线
（元）
报销
例）
1 级 400 90 200 90
2 二 级 800 78 400 78 8
3 三 级 2000 62 1000 62
办理方式：参保持社保卡身份证市域定点医疗
机构享受直通车报销
（3）城乡居民市域外定点医院住院起付线报销
例：城乡居民长期异居住男满 60 周岁女满 55 周岁
城乡居民异务工城乡居民生活学生童办理
异医登记备案登记备案医住院起付线标准
级医院 400 元二级 800 元三级 2000 元报销例执行市
市域定点医院报销例异转诊转院员异医
员异定点医院住院住院起付线标准城乡居民 2700
元学生童学生 1400 元报销例 60
办理方式：持社保卡市域外定点医疗机构市域外转诊
转院异备案定点医疗机构直通车报销符合直通车报销
条件报销需资料回参保医保办机构办理
6医保住院报销具体容？
（1）年支付次起付线城镇职工城乡居民医保
患者恶性肿瘤尿毒症精神病慢性生障碍性贫血脑瘫
系统性红斑狼疮器官移植抗排异反应治疗耐药性肺结
核肝硬化（失代偿期）等遇年度次市行政区
域定点医疗机构（二级二级）住院需支
付次起付线（2）药品报销城镇职工城乡居民医保甲类
药品直接纳入基医疗保险报销范围乙类药品付 15
剩余部分纳入基医疗保险报销范围36 种国家谈判药品179
种国家谈判抗癌药品先付 30剩余部分纳入基医疗保
险报销范围（3）急诊急救报销①城镇职工医保患者急诊
急救 24 时发生诊疗费 患者持费发票级医
保办机构（市级 11 家医疗机构市医疗保障办中心）
市域 70例报销市域外 60报销②城乡居民医保
患者急诊急救 24 时转入住院急诊急救发生诊疗
费纳入次住院费结算转入住院前抢救效死亡基
金支付例 60（4）输血费报销城镇职工城乡居民医保
患者定点医院住院期间发生输血费付 15剩余
部分纳入住院医疗费例报销（5）床位费城镇职工城
乡居民医保级定点医院天床位费 10 元二级
天床位费 20 元三级天床位费 30 元全部纳入
城乡居民医保例报销超出部分定点医院先行告知患者
法定监护意签署意见付（6）院前院外检查化验
费①院前检查城镇职工医保患者院前 24 时住定
点医院发生门诊检查化验费市域 70住医院报销
市域外 60报销城乡居民医保患者住院前 24 时
住定点医院发生门诊检查化验费纳入次住院费例
报销②院外检查化验城镇职工医保患者住院期间医疗条
件具备住医院审核意医院产生特殊诊断
性检查费市域 70报销市域外 60报销城乡居民
医保患者住院期间医疗条件具备住医院审核意
医院产生特殊诊断性检查费纳入次住院费
例报销（7）辅助治疗报销城镇职工医保患者定点医疗机10
构住院期间该院针灸科理疗科进行辅助治疗甲类项目
全部纳入住院医疗费例报销乙类项目患者付 20
剩余部分纳入住院医疗费例报销城乡居民医保患者
定点医疗机构住院期间会诊该院针灸科理疗科进行
辅助治疗产生费付 20剩余部分纳入住院
医疗费例报销会诊会诊程序进行辅助治疗
基金予支付（8）住院报销封顶线城镇职工城乡居民医
保遇年度基医疗保险基金累计报销门诊慢性
病支付限额 13 万元（9）贫困口住院报销政策农村建
档立卡贫困口市域二级二级医疗机构住院报销
例原基础提高 10 百分点
办理方式：参保持社保卡者身份证市域定点医疗
机构直接报销
7医保住院材料费检查费报销政策什？
（1）医保患者住院材料费报销：
注意事项：类心脏起博器实行限价结算结算时高价
格限额 66 万元高价格限额部分述规定纳入基金
支付范围例结算（高价格限额部分基医保支付
材料费（单次元）
负担例（）
国产
居民 职工
合资
进
口
居民 职工
2000 0 0 0 0
2000—10000 20 20 50 50
10001 50 50 50 50 11
剩余部分纳入病报销范围）高价格限额部分
负担
（2）医保患者住院高新技术检查费报销：
检查费（分段计次）
先负担例
定点医疗机构 非定点医疗机构
200 元（单次） 0 0
201—1000 元 10 20
1000 元 20 30
办理方式：参保市域定点医疗机构直接报销
8医保患者市域定点医疗机构住院转诊具体
规定？
城镇职工城乡居民医保患者市域诊时应选择
级二级定点医疗机构首诊首诊医疗机构救治条件受限
需转市域三级定点医疗机构治疗须首诊定点医疗机
构开具转诊单住院医疗费超起付线标准时市分
级诊疗制度求级二级定点医院转三级定点医院住院
治疗三级定点医院起付线执行两级定点医院起付线差额部
分三级定点医院住院转支付级二级定
点医院起付线费未市分级诊疗制度办理转诊转院手续
三级定点医疗机构住院基金支付例降低30百分点
办理方式：首诊定点医疗机构直接开具转诊单通
基医疗保险报销系统转诊 12
9医保患者市域定点医疗机构住院情况需
转诊？
城镇职工医保城乡居民危急重症精神类疾病急性重
传染病恶性肿瘤等特殊情况政策规定必须定点收住
恶性肿瘤放化疗肾透析骨折愈合拆钢板等须间隔
次住院治疗患者原医定点医院继续治疗65 岁老
年孕产妇5 岁童群受分级诊疗制度限制
定点医院社区居民选择具相应技术力定点
医院进行诊
办理方式：市域定点医疗机构住院转诊直通车
报销
10员办理异医直接结算？
异安置退休员异长期居住员常驻异工作
员异转诊员办理异医直接结算
11医保患者异医备案转诊转院办理未
办理住院报销啥影响？
（1）备案：符合异备案条件参保员选择现居住定
点医疗机构参保医保办机构申请办理异医备案
手续
办理方式：分新冠肺炎疫情期间日常期间业务：A 新
冠肺炎疫情期间：①普通住院患者直接拨参保办机
构电话进行登记备案参保办机构患者做网备
案工作报销政策执行参保政策暂执行异医调减支13
付例规定②疫情患者省直接结算医保低保救助支
付财政兜底负担跨省疫情患者暂执行直接
结算医医保中心先行垫付疫情结束统核算疑似
门诊费住院纳入住院费报销没住院省报销
70跨省报销B 日常期间（城镇职工城乡居民）①电话
备案参保员均电话备案参保医保中心直接
电话②微信程序备案跨省异医通程序完
成备案申请
宝鸡市县区医保政策咨询业务办理联系电话
序号 办单位 联系电话
1 宝鸡市医保办中心
09173901846
09173901861
2 渭滨区医保办中心 09178615592
3 金台区医保办中心 09173153868
4 陈仓区医保办中心 09176216551
5 凤翔县医保办中心 09177213196
6 岐山县医保办中心 09178226110
7 扶风县医保办中心 09175215607
8 眉县医保办中心 09175543481
9 陇县医保办中心 09174608018
10 千阳县医保办中心 09174241333
11 麟游县医保办中心 09177965186 14
12 凤县医保办中心 09174805204
13 太白县医保办中心 09174951606
（2）转诊转院：市域三级定点医疗机构救治条件限
制需转市域外定点医疗机构治疗需办理转诊转院手续
市转市域外定点医疗机构宝鸡市中心医院宝鸡市中医院
宝鸡市民医院宝鸡市妇幼保健院解放军 987 医院宝鸡
市康复医院（精神类疾病）宝鸡市第六民医院（口腔类疾
病）
办理方式： 7 家定点医疗机构直接办理转诊手续
（3）未办理异医备案转诊转院住院报销政策：
未办理异医登记备案异转诊转院手续急诊急救
市行政区域外医疗机构住院基金支付例降低 10 百分
点非急诊急救市市域外定点医院住院报销例降低
30 百分点
12生育保险报销政策？
城镇职工城乡居民生育保险报销：
类
项目
级 二级 三级
职工 居民 职工 居民 职工 居民
分娩
终
妊
娠医
疗费
1 产满 32 周早产 900 720 1300 1040 2300 1840
2 剖宫产 2500 2000 3100 2480 4100 3280
3
怀孕 16 周 32 周
流产引产
700 560 1300 1040 2000 1600
4 怀孕 16 周流产 700 560 800 640 1500 1200 15
5 产前检查费
生育保险参保女职工产前检查实行次性补助标
准 300 元生育生活津贴次性发放余员
享受产前检查费补贴
生育
发
症
26 种：妊娠高血压综合症妊娠肝胆汁淤积症前置胎盘胎盘早剥母婴血型
合妊娠糖尿病子宫破裂羊水栓塞产出血产褥期感染产尿潴留
乳腺炎妊娠剧吐轮廓胎盘血前置羊水羊水少胎膜早破胎
宫发育迟缓宫颈阴道裂伤子宫翻产科休克产科弥散性血凝血
羊膜腔感染综合症产娠中暑产娠期精神异常
城镇职工生育引发列发症种享受生育住院医疗费限额补贴基
础予超 900 元医疗费补贴两种予超 1500 元医疗费补
贴城镇居民职工标准 80予补助
生育
生活
津贴
津贴计算：生育津贴生育年度月均工资÷30×应享受产假天数
注意事项：生育保险实行限额理限额实结算超限
额部分付职工享受生育医疗补贴须参加生育保险连
续缴费满 6 月灵活业员须参加基医疗保险连续缴
费满 2 年限额实结算超限额部分支付胞
胎生育胎职工增加生育医疗补贴 500 元居民增
加生育医疗补贴 400 元
办理方式：市域定点医疗机构直通车报销
13城镇职工医保门诊特慢病报销具体容？
（1）城镇职工医保门诊慢病报销：①城镇职工医保门诊慢16
病申办程序参保持身份证复印件社保卡住院病历复印
件诊断证明期片 1 张参保医保办机构申报市
级中国民健康保险股份限公司负责受理通手
机微信程序搜慢病保险服务台申报—提交申报资料（姓名
身份证号码单位手机号码填验证码选择申报病种选择
服务窗口）—传身份证正反面住院病历诊断证明—提交申
报季度定点医疗机构统体检专家会审符合条件者
参保医保办机构领取职工办医保慢性病审批表定点医
疗机构制定治疗计划
②城镇职工门诊慢性病报销标准：
序号 病种
药治疗
支付例 材料支付例 医药费定额标
准
年高支付限额
(元）
1 糖尿病（含 I 型糖尿
病）
70 40 250 元月 3000
2 原发性高血压病 70 180 元月 2160
3 慢性活动性肝炎 70 200 元月 2400
4 冠状动脉粥样硬化性
心脏病
70 180 元月 2160
5 脑梗塞遗症 70 200 元月 2400
6 脑出血遗症 70 230 元月 2760
7 耐药性肺结核 70 150 元月 1800
8 慢性肾球肾炎 70 300 元月 3600
9 甲状腺功亢进症 70 150 元月 1800
10 甲状腺功减退症 70 150 元月 1800
11 类风湿性关节炎 70 200 元月 2400
12 慢性肺源性心脏病 70 200 元月 2400
13 癫痫 70 150 元月 1800
14 支气哮喘 70 200 元月 2400
15 风湿性心脏病 70 200 元月 2400
16 慢性肾功全 70 300 元月 3600
17 慢性肾盂肾炎 70 150 元月 1800 17
18 银屑病 70 150 元月 1800
19 白塞氏综合症（白塞
病）
70 800 元月 9600
20 阿尔茨海默综合症 70 200 元月 2400
21 强直性脊柱炎 70 200 元月 2400
22 骨节病 80 —— 590
23 中重度氟骨病 80 —— 790
24 慢型克山病 80 —— 1900
注意事项：①参保城镇职工（灵活业员参保须满 2
年连续缴纳居民保险满 6 年灵活业缴费次月享
受）②起付线标准单病种月 35 元两种两种病种
月 70 元③未办理异医手续患者支付例降低 10
④两种两种慢性病患者定额标准患慢性病定额标
准高两种慢性病定额 80确定⑤三种病（2224）
年起付线计算月度限额直接例报销⑥两年复
审次复审通者继续享受门诊慢性病遇复审体检费
基金支付⑦新增加符合准入标准慢性病患者体检费
50报销符合准入标准者体检费理
办理方式：市域 70 家定点零售药店直接报销
（2）城镇职工医保门诊特殊慢性病报销：A城镇职工医
保门诊特殊慢病申办程序：①新申请携带两年住院病历
诊断证明身份证复印件三张 2 寸彩色片前宝鸡市三级
医院医保科申请医院体检鉴定属慢病办机构审
核审核信息正确误方签字盖章生效②复审携带
原门诊特殊病种特殊治疗项目审批表身份证复印件三
张 2 寸彩色片前宝鸡市三级医院医院医保科更换领18
取三张审核表医师填写症状已做检查结果诊
断治疗计划药建议等医师科医院医保科
签字盖章属慢病窗口进行审核审核信息正确误
方签字盖章生效
B城镇职工医保门诊特殊慢病报销标准：
序号 慢性病病种
药
治疗支
付
材料支
付
医药费
定额标
年高
支付限 备注
1 恶性肿瘤门诊放化疗 70 15000
2 慢性肾功衰竭腹膜
透析血液透析 90 40 限额
3 器官移植术排异
反应
国产
80 进
口 60
限额
4 慢性生障碍性贫血 70 3600
5 白血病 70 6000
6 肝硬化（失代偿期） 70 5000
7 系统性红斑狼疮 70 3000
8 运动神元病 70 2400
9 帕金森氏病（震颤麻
痹） 70 2400
10 精神分裂症 70 2400
11 慢性丙型肝炎门诊
聚乙二醇干扰 70 3800 元
月 享受
12 月
12 血友病 见第 16 条
注意事项：异发生门诊医疗费付 10
规定报销
办理方式：参保持报销资料参保医保办机构报
销市级中国民健康保险股份限公司负责报销
14城乡居民医保门诊慢特病报销具体容？
（1）城乡居民医保门诊慢特病申办程序：城乡居民慢病办
理程序参保持社会保障卡居民身份证原件复印件
期二寸免冠片２张两年定点医疗机构异定点医疗19
机构医住院门诊病历检查化验报告单相关病检单
市域市二级甲等公立定点医疗机构申请（精神病
市康复医院耐药性肺结核解放军勤保障部队 987 医
院）定点医疗机构审核符合条件者定点医疗机构提出
慢特病门诊治疗措施药建议定点医疗机构医保科（室）
参保相关信息录入医疗保险结算系统完成登记完成登
记次日起享受门诊慢特病遇
（2）城乡居民门诊慢特病报销病种标准：
宝鸡市城乡居民门诊慢特病基金支付标准
序
号 病种
药
治疗支
付例
月支付限额 年高支付限额（元）
1 恶性肿瘤门诊放化疗 70 20000
2 器官移植抗排异反应 70 10000
3 慢性生障碍性贫血 70 5000
4 白血病 70 20000
5 肝硬化（失代偿期） 70 3000
6 系统性红斑狼疮 70 1500
7 运动神元病 70 1200
8 帕金森氏病（震颤麻痹） 70 1200
9 精神分裂症 70 1200
10 慢性丙型肝炎干扰素治疗 70 2900 元月 享受 12 月
11 慢性活动性肝炎 70 100 元月 1200
12 冠状动脉粥样硬化性心脏
病 70 100 元月 1200
13 脑梗塞遗症 70 100 元月 1200
14 脑出血遗症 70 125 元月 1500
15 耐药性肺结核 70 125 元月 1500
16 慢性肾球肾炎 70 100 元月 1200
17 甲状腺功亢进 70 100 元月 1200
18 甲状腺功减退 70 100 元月 1200
19 类风湿性关节炎 70 100 元月 1200
20 慢性肺源性心脏病 70 100 元月 1200
21 癫痫 70 150 元月 1800
22 支气哮喘 70 100 元月 1200
23 风湿性心脏病 70 100 元月 1200 20
24 慢性肾功全 70 150 元月 1800
25 慢性肾盂肾炎 70 100 元月 1200
26 银屑病 70 100 元月 1200
27 白塞氏综合症 70 400 元月 4800
28 阿尔茨海默病 70 100 元月 1200
29 强直性脊柱炎 70 100 元月 1200
30 骨节病 70 470
31 中重度氟骨病 70 630
32 慢型克山病 70 1500
33

苯丙酮尿病 70 03 周岁限额 15 万414 周岁限
额 17 万1518 周岁限额 2 万
四氢生物蝶呤缺乏症 70 03 周岁限额 16 万414 周岁限
额 18 万1518 周岁限额 2 万
34 慢性肾功衰竭腹膜透析
血液透析 见第 17 条
35 血友病 见第 16 条
36 糖尿病 50 1500 元
37 高血压 50 1200 元
注意事项：①城乡居民门诊慢特病设起付线例报
销②城乡居民患规定门诊慢特病中两种慢特病
基金年高支付限额（月支付限额）中两种慢特病限额
80确定③脱贫攻坚期建档立卡贫困口门诊慢特
病年高支付限额提高 20④城乡居民医保门诊慢性病报销范
围必须符合基医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设
施支付标准医材料目录等规定费符合门诊慢特病
病种范围必检查治疗药费院前急救院前检查
住院期间门诊医疗费纳入门诊慢特病遇范围结算
办理方式 ①市域参保患者持社会保障卡居
民身份证定点医疗机构（包括门诊统筹定点医疗机构）医保
协议特药零售药店（暂定国药控股宝鸡药房限公司宝
鸡怡悦医药连锁限责公司二店宝鸡医药厦限公司新21
特药店宝鸡市众信医药限责公司医仁药堂店）医购药
发生基金支付范围费规定直接报销②异医备
案办理异医登记备案城乡居民异定点医疗
机构发生基金支付范围医购药费持异定点医
疗机构医购药门诊病历处方机制发票参保医保
办机构零星结算执行全市统门诊慢特病遇标准③非
述定点医药疗机构发生门诊慢特病医购药费基金
支付范围外医购药费基金予支付
15两病普通门诊报销具体政策？
（1）两病普通门诊药保障象：时具备条件
市城乡居民均纳入两病普通门诊保障范围：①参加市
城乡居民医保时缴纳医疗保险费②确诊高血压糖尿病
需门诊采取药物干预治疗患者
（2）城乡居民两病办理程序：参加城乡居民医保
高血压糖尿病患者先提出申请统筹区二级
公立医院具诊断两病执业资质医师确诊医院医
保科签字盖章然医保办机构医保信息系统确认备案
方享受两病遇保障
（3）城乡居民两病具体报销政策
疾病名
称
报销
例
单 疾
病 报 销
封 顶 线
（元）
时确
诊两种
病封顶
线（元）

药品量

报销范围 22
高血压 60 300
600


次处方量控制 30 天
符合条件特殊情况酌情
适延长（超 90 天
量）药品量超药品
说明书规定剂量
国家基
医疗保险
工伤保险
生育保险药
品目录中
药品
糖尿病 60 300
办理方式：①：两病普通门诊患者药实行基层
医疗机构定点理两病参保患者方便原
选择具两病定点资质社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
社区卫生服务站（村卫生室）中家医疗机构进行登
记备案购药享受直通车报销②异：异居住两
病参保患者异医备案医保定点社区卫生服
务中心（乡镇卫生院）卫生服务站（村卫生室）发生两病
普通门诊药品费时结算参保患者先行垫付次
年第季度结束前门诊病历原始发票处方等资料参保
医保办机构报销逾期予受理
（4）城乡居民两病报销注意事项①重复享受门诊
报销：两病患者病情发展程度门诊遇保障实行分层
理参保患者重复享受两病门诊保障政策②
情况报销：次处方药量完毕前重复开药产生
门诊药品费非定点医疗机构购药产生门诊药品费
购买两病病种外药品产生门诊药品费住院期间发生
两病门诊药品费异备案患者异非定点医疗
机构零售药店发生两病门诊药品费予报销③23
直享受报销：医保办机构确认备案两病参保患
者实行动态理遇效期年参保年度正常缴费参加
次年城乡居民医保遇动延续进步诊查发现病情
变化两病参保患者年第季度应参保医保办
机构提供相关资料重新核定门诊遇两病参保患者两
年原两病确诊医院进行次复核
16城镇职工城乡居民血友病门诊特慢性病报销政策具
体容？
（1）申报条件：符合条件连续三年参加市基医保
血友病患者（新生血友病患者父母需连续三年参加
市基医保）县区医保办机构提出申请初审报
市医障办中心复审核准：①关节肌肉深部组织出血呈
发性发生轻度外伤手术易引起血肿关节畸形
②实验室检查： CT 正常延长APTT 延长PCT 正常缩短
STGT 异常TGT 异常钡吸附正常血浆纠正FⅧ F
Ⅸ子活性 5轻度患者子活性 5中重度患
者③提供三月两次实验室检查结果
办理方式：城镇职工医保参保携带资料参保医
保办机构申请办理通微信程序搜索慢病保险台
办理城乡居民医保参保携带资料第 14 条程序办
理
（2）城镇职工城乡居民医保血友病特慢病报销具体容：
慢病名称 参保类 报销例 报销封顶线 报销范围 24
血友病

职 工

85
0—7 周岁（含 7 周岁）40000
元7 周岁轻度患者年度
高报销限额 50000 元7 周
岁中重度患者年度高报
销限额 80000 元
凝血子（凝血子
Ⅷ凝血子Ⅸ凝
血酶原复合物）全
血成份血等氨加
压素等药物
城乡居民 80
办理方式：城镇职工医保参保医保办机构报销市
级中国民健康保险股份限公司负责报销城乡居民医
保第 14 条程序报销
17城乡居民医保肾透析门诊特慢病报销政策具体容
？
（1）报销办法封顶线：城乡居民肾透析门诊慢性病实行定
额报销时结算月度次数限制三级定点医院单次透析滤
费 500 元次中医保基金报销 400 元次患者承
担 100 元次二级定点医院单次透析滤费 450 元次
中医保基金报销 360 元次患者承担 90 元次肾透析
门诊慢性病原周 2 次两周 5 次月血液透析加滤
次数超 13 次
（2）报销范围：城乡居民肾透析患者血液透析费滤费
（含治疗费药品费材料费等）均纳入门诊慢性病报销范围
实行定额收费中血液透析滤需材料重组促红
素骨化三醇等费包含单次定额标准
办理方式：第 14 条程序申办报销
18城乡居民病保险报销政策？ 25
（1）城乡居民病保险保障范围 参加市城乡居民医
保患者般员住院医疗费基医疗保险报销剩
余合规费超 1 万元6 种特殊群（农村建档立卡贫困口
农村特困员农村低保象民政部门认定参保城镇特困
员城镇低保象城乡低收入救助象）剩余合规费超
5000 元者享受病保险报销
注意事项：参保员年次住院病保险报销
负担次起伏线病保险报销剩余部分累计计算
办理方式市域定点医疗机构住院基医疗保险报
销符合条件者直接报销
（2）城乡居民病保险报销具体规定
基医疗保险报销剩余合规费 报销例
般员 6 种特殊群 般员 6 种特殊群
1 万—3 万 05—3 万 60 65
3 万—10 万 3 万—10 万 70 75
10 万 10 万 75 80
注意事项：①城乡居民医保患者基医疗保险报销
剩余合规费表中述分段进行报销②城乡居民基医疗
保险病保险年度累计报销封顶线 30 万元农村建档立卡
贫困口设置年度累计报销封顶线③单次住院未达
病保险报销标准年 2 次次住院累计付费达
病医疗保险起付线标准参保居民基医疗保险政策规
定报销实行时累计结算分段例报销 26
办理方式 市域定点医疗机构住院基医疗保险
报销符合条件者直接报销
19城镇职工病保险报销政策？
（1）城镇职工病保险保障范围具体报销政策参加
市城镇职工医保患者单次者年度住院医疗费累
计超市城镇职工基医疗保险基金年度高支付限额 13
万合规费职工病互助基金支付 90病互
助基金支付负担累计超 1 万合规费
病救助基金次年第季度次例支付：
剩余合规费 报销例
1 万—5 万 60
5 万—10 万 70
10 万 90
注意事项：城镇职工医保基医疗保险病互助基金
支付剩余合规费表中述分段报销城镇职工基医
疗保险病保险年度累计报销封顶线 30 万元年年底入
院次年第季度出院死亡患者纳入年职工互助基金
累计支付范围
（2）城镇职工病互助基金予支付范围 ①中华民
国药典范围外药品②类器官组织移植器官源
组织源③空调费床位费等超基医疗保险规定服务设
施费④超国家省市物价部门规定价格收费标准
20医疗救助政策？
（1）医疗救助象：户籍市范围 参加市城镇27
职工城乡居民基医疗保险列象均享受医疗救助：
①重点救助象特困供养员(农村五保象城市三
象)低生活保障象②低收入救助象家庭均收入
低 15 倍低生活保障标准家庭财产符合
低生活保障家庭认定条件家庭中老年(60 周岁)未
成年(18 周岁)重度残疾(二级类残疾)重病
患者③特定救助象见义勇中加害责加
害责逃逸者力承担医疗费负伤员④病
致贫救助象发生高额医疗费申请月(含)前 12 月
家庭收入扣期政策范围负医疗费均额
度超年低生活保障标准家庭财产符合
低生活保障家庭认定条件家庭中重病患者
认定方式：救助范围民政部门认定医保办机构民
政部门提供救助象名单医保报销系统信息进行标注
（2）医疗救助住院救助标准：医疗救助住院具体分三类：
①基医疗住院救助标准救助象单次住院医疗费基
医疗保险支付政策范围负部分超市病保
险起付线特困供养员剩余费 100例予救助低
生活保障象剩余政策范围费 70例予救助年度累
计救助封顶线 15 万元低收入救助象特定救助象剩余政
策范围费负担 2000 元部分 50例予救
助年度累计救助封顶线 12 万元②重特疾病住院救助标28
准单次重特疾病住院救助救助象单次住院医疗费
基医疗保险支付政策范围负部分超市
病保险起付线病保险支付特困供养员剩余费
10例子救助低生活保障象剩余政策范围费
70例子救助年度累计救助封顶线 3 万元低收入救助
象特定救助象剩余政策范围费负担 2000 元
部分 50例予救助年度累计救助封顶线 2 万元
病致贫救助象剩余政策范围费负担 6000元部
分 30例予救助年度累计救助封顶线 15 万元二
年度累计重特疾病住院救助救助象住院医疗费基
医疗保险支付政策范围负部分年度累计超市
病保险起付线病保险支付剩余政策范围费
单次重特疾病住院救助标准扣年基医疗住院救助
全费定额住院救助已救助金额予救助③ 全费定额
住院救助标准低生活保障象住院医疗费基医疗住
院救助单次重特疾病住院救助次负部分超
8000 元次性予 2000 元年度定额救助
办理方式符合医疗救助政策住院患者出院时市域
定点医疗机构享受基医疗保险病保险报销直接进
行站式结算
(3)救助象住院治疗期间身份变化时医疗救助具体政
策规定：救助象住院治疗期间丧失救助象身份次住29
院原医疗救助象类享受医疗费补助政策住院治
疗期间取医疗救助象身份次住院起相应医疗
救助象类享受医疗费补助政策
办理方式符合医疗救助政策住院患者出院时住定
点医疗机构享受基医疗保险病保险相关政策直接
进行站式结算
注意事项：类救助象中 014 周岁（含 14 周岁）未成
年住院医疗救助例浮 10 未规定办理分级诊疗手
续救助象住院医疗救助例调 30













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