2020年宝鸡市医保政策汇编


    1 宝鸡市基本医疗保险 报销政策汇编 宝鸡市医疗保障经办中心 2020 年 2 月 2 宝鸡市基本医疗保险报销政策汇编目录 第 1 条、基本医疗保险缴费标准 第 1 页 第 2 条、特殊人群缴费优惠政策 第 2 页 第 3 条、城乡居民集中缴费期后、缴费标准 第 2 页 第 4 条、医保门诊报销政策 第 2—4 页 第 5 条、医保住院报销起付线及报销比例 第 4—6 页 第 6 条、医保住院报销具体内容 第 6—8 页 第 7 条、医保住院材料费、检查费报销政策 第 8—9 页 第 8 条、医保患者在市域内住院转诊政策 第 9 页 第 9 条、医保患者在市域内住院不需要转诊政策 第 10 页 第 10 条、异地就医可以直接结算政策 第 10 页 第 11 条、医保患者异地就医备案、转诊政策 第 10—12 页 第 12 条、生育报销政策 第 12—13 页 第 13 条、城镇职工医保门诊特、慢病政策 第 13—16 页 第 14 条、城乡居民医保门诊特慢病政策 第 16—20 页 第 15 条、“两病”普通门诊报销政策 第 20—22 页 第 16 条、职工、城乡居民医保血友病慢病政策 第 22—23 页 第 17 条、城乡居民医保肾透析门诊特慢病政策 第 23 页 第 18 条、城乡居民医保大病报销政策 第 23—25 页 第 19 条、城镇职工医保大病报销政策 第 25 页 第 20 条、医疗救助政策 第 25—28 页 3 宝鸡市基本医疗保险报销政策汇编 (2020 版) 现将我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保 险、生育保险等政策涉及的参保缴费、住院待遇享受、门诊慢 性病、“两病”门诊报销、大病报销、民政医疗救助等群众比 较关心的相关内容整理如下: 1、基本医疗保险缴费标准是多少? (1)城镇职工医保参保缴费标准: 参保人员类别 基本医疗保险、生育保险 大病互助基金 职工 用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数,按 6.6% 的比例缴纳(含生育保险)、职工个人以本人上年度工资 总额为基数,按 2%的比例缴纳。 8 元 退休人员 不缴费 8 元 灵活就业人员 我市上年度在岗职工平均工资的 60%的 5%。 8 元 办理方式:职工医保由所在单位统一在网上经办大厅或者 到各级医保经办中心办理;灵活就业人员关注宝鸡医保公众号, 农业银行、工商银行手机银行均可办理。 (2)城乡居民医保筹资标准: 年度 居民医保(元) 财政补助(元) 2020 250 550 办理方式:农业银行、工商银行、农商银行的手机银行均可 办理。 4 2、对特殊人群基本医疗保险参保缴费有哪些优惠政策? (1)新生儿从出生之日起,随父母一方参保,当年不缴费, 享受出生当年的医保待遇,次年起以自然人身份参保缴费;(2) 大学生按学年缴费,待遇享受期为每年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日;(3)当年退役士兵、未就业的本市户籍高校毕业生、刑满释 放人员参加城乡居民医保缴纳当年医疗保险费的,自缴费到账 次月起享受当年度城乡居民医保待遇;(4)职工医保转城乡居 民医保,于暂停职工医保缴费 90 日内转入城乡居民医保、缴纳 当年城乡居民医保费的,自暂停职工医保缴费之日起享受当年 城乡居民医保费待遇;(5)特困人员参加城乡居民基本医疗保 险个人缴费部分由医疗救助资金全额资助;最低生活保障对象、 优抚对象及计划生育家庭成员参加城乡居民医保个人缴费部分 实行定额资助,资助资金由相关部门根据缴费凭证及相关资料按 原渠道发放。逾期缴费或补缴参保费用的,不享受资助政策;(6) 贫困人口,脱贫攻坚期内,农村建档立卡贫困人口参保个人缴费 部分,按中省相关规定由财政给予定额补助。 办理方式:在各级医保经办中心咨询、办理。 3、城乡居民集中缴费期后参保,缴费标准是多少? 除第 2 项所列特殊情况外,其余城乡居民在集中缴费期以 后参保、缴费的人员,按当年城乡居民医保筹资标准,全额缴纳 当年城乡居民医疗保险费(包括政府补助部分),并设置 90 天的 待遇等待期,待遇等待期内产生的医疗费用医保基金不予支付。 办理方式:在各级医保经办中心咨询、办理。 4、医保门诊报销政策是什么? (1)城镇职工医保个人帐户划拨标准: 5 年龄段 个人帐户合计比例(占个人缴费基数的比例) 参加工作—45 岁 2.5% 46 岁—医疗保险退休以前 3% 退休人员 4% 办理方式:各级医保经办机构直接划拨到个人社保卡,参 保人持卡在市域内各级定点医药机构直接使用。 (2)城乡居民医保门诊统筹报销内容: ①城乡居民门诊统筹报销比例、报销封顶线: 序号 定点单位级别 报销比例 每日(次) 报销限额 每人每年 支付限额 1 乡镇卫生院(社区卫生服务 中心) 50% 50 元 80 元 2 村卫生室、社区卫生服务站、院校 内部单独设置的卫生室(所) 60% 30 元 80 元 ②城乡居民门诊统筹报销范围:符合《国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录》的药品费用;诊疗项目:血常规 检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、X 光、 心电图、普通 B 超;治疗费:肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静 脉注射、换药、小型清创缝合、针灸、火罐;一般诊疗费统筹基 金支付标准:镇卫生院、社区卫生服务中心统筹基金支付 9 元; 村卫生室、社区卫生服务站统筹基金支付 4.5 元。脱贫攻坚期 内,建档立卡贫困人口在门诊统筹定点机构门诊一般诊疗费全 额报销;同一参保居民一日内在同一门诊统筹定点医疗机构多 次就医的,基金只支付一次诊疗费用。参保城乡居民在市域内 门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,统筹基金不 设起付线,按比例报销。 6 ③不纳入城乡居民门诊统筹保障范围:未在定点医疗机构 发生的普通门诊医疗费用;不符合基本医疗保险药品目录、基 本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围的费用;享受门 诊慢性特殊疾病待遇期间发生该疾病的普通门诊医疗费用; “高血压、糖尿病”的门诊药品费用;已纳入城乡居民基本医疗 保险住院统筹基金结算的急诊抢救医疗费用;住院期间发生的 普通门诊医疗费用;应当从工伤保险基金中支付的费用;应当 由第三人负担的费用;应当由公共卫生负担的费用;其它不符 合城乡居民基本医疗保险支付范围的费用。 办理方式:参保城乡居民持社保卡或身份证(未成年人可 带户口薄)在市域内与医疗保障经办机构签订医疗服务协议、 与城乡居民医疗保险信息系统联网的镇(街)卫生院(社区卫生 服务中心)、院校内部单独设置的卫生室(所);完成规范化建 设、经县区卫生健康局验收达标、并在市卫生健康委员会备案 的村卫生室及经县区卫生健康局认定审核验收通过、并在市卫 生健康委员会备案的社区卫生服务站,可作为所在镇(街)卫生 院(社区卫生服务中心)的城乡居民普通门诊便民服务窗口的 均可直接报销,报销时需在结算单据上签名确认、并留下联系 方式。 5、医保住院报销起付线及报销比例是多少? (1)职工医保各级定点医疗机构住院报销起付线及报销比例 序号 协议医疗 机构级别 起付线 (元) 报销比例(%) 退休人 员(%) 市 1 一 级 300 92 94 7 域 内 2 二 级 600 90 92 3 三 级 1500 85 87 市 域 外 4 一 级 异地 安置 300 92 转诊 转院 起 付线 1800 元 报销比 例 83 85 5 二 级 600 90 6 三 级 1500 85 注意事项:城镇职工医保,《药品目录》内的甲类药直接纳入 基本医疗保险报销,乙类药个人自付 15%;36 种国家谈判药品、 17 种国家谈判抗癌药品个人先自付 30%,剩余部分纳入基本医 疗保险按规定比例报销;城镇职工在定点医院住院期间发生的 输血费用,个人自付 15%,剩余部分纳入住院医疗费用按规定比 例报销;针灸科、理疗科进行的辅助治疗,所产生的的费用个人 自付 20%后,剩余部分纳入基金支付范围,按比例结算;未办转 诊转院和异地安置手续的异地住院按转诊转院基金支付比例降 低 30 个百分点。 办理方式:参保人持社保卡在市域内定点医疗机构,市域 外转诊、转院、异地备案定点医疗机构直通车报销。 (2)城 乡居民市域内定点医疗机构住院报销起付线及报销比例 市 域 内 序 号 协议医疗 机构级别 起付线 (元) 报销比例 (%) 大学生、少 儿 起付线 (元) 报销比 例%) 1 一 级 400 90 200 90 2 二 级 800 78 400 78 8 3 三 级 2000 62 1000 62 办理方式:参保人持社保卡或身份证,在市域内定点医疗 机构享受直通车报销。 (3)、城乡居民在市域外定点医院住院,起付线和报销比 例:城乡居民长期在异地居住的,男满 60 周岁、女满 55 周岁的 城乡居民及在异地务工的城乡居民、随其生活的学生儿童,办理 了异地就医登记备案的,在登记备案就医地住院起付线标准为一 级医院 400 元,二级 800 元,三级 2000 元,报销比例执行我市 市域内定点医院报销比例。异地转诊转院人员和其他异地就医 人员,在异地定点医院住院,住院起付线标准为城乡居民 2700 元,学生儿童、大学生 1400 元,报销比例为 60%。 办理方式:持社保卡在市域外定点医疗机构,市域外转诊、 转院、异地备案定点医疗机构直通车报销。不符合直通车报销 条件的,将报销所需资料拿回参保地医保经办机构办理。 6、医保住院报销具体内容有哪些? (1)一年内只支付一次起付线,城镇职工、城乡居民医保 患者因恶性肿瘤、尿毒症、精神病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、 系统性红斑狼疮、器官移植后的抗排异反应治疗、耐药性肺结 核、肝硬化(失代偿期)等一个待遇年度内,多次在本市行政区 域内同一定点医疗机构(二级及二级以上)住院的,个人只需支 付一次起付线;(2)药品报销,城镇职工、城乡居民医保,甲类 药品直接纳入基本医疗保险报销范围,乙类药品个人自付 15%, 剩余部分纳入基本医疗保险报销范围;36 种国家谈判药品、179 种国家谈判抗癌药品个人先自付 30%,剩余部分纳入基本医疗保 险报销范围;(3)急诊、急救报销,①城镇职工医保患者因急诊 急救 24 小时内所发生的诊疗费用,由 患者持费用发票到各级医 保经办机构(市本级 11 家医疗机构的由市医疗保障经办中心) 市域内的按 70%比例报销、市域外按 60%报销;②城乡居民医保 患者因急诊急救 24 小时内转入住院后,急诊急救所发生的诊疗 费用纳入当次住院费用结算,转入住院前抢救无效死亡的,基 金支付比例为 60%;(4)输血费报销,城镇职工、城乡居民医保 患者在定点医院住院期间发生的输血费用,个人自付 15%,剩余 部分纳入住院医疗费用按比例报销;(5)床位费,城镇职工、城 乡居民医保,一级定点医院每人每天床位费 10 元以下,二级每人 每天床位费 20 元以下,三级每人每天床位费 30 元以下全部纳入 城乡居民医保按比例报销。超出部分由定点医院先行告知,患者或 其法定监护人同意并签署意见后自付;(6)院前及院外检查化验 费,①院前检查,城镇职工医保患者院前 24 小时内,在所住定 点医院发生的门诊检查化验费,市域内按 70%在所住医院报销、 市域外按 60%报销,城乡居民医保患者住院前 24 小时内,在所 住定点医院发生的门诊检查化验费用纳入当次住院费用按比例 报销;②院外检查化验,城镇职工医保患者住院期间因医疗条 件不具备,经所住医院审核同意后在其他医院产生的特殊诊断 性检查费用,市域内按 70%报销,市域外按 60%报销、城乡居民 医保患者住院期间因医疗条件不具备,经所住医院审核同意后 在其他医院产生的特殊诊断性检查费用纳入当次住院费用按比 例报销;(7)辅助治疗报销,城镇职工医保患者在定点医疗机10 构住院期间,在该院针灸科、理疗科进行的辅助治疗,甲类项目 全部纳入住院医疗费用按比例报销,乙类项目患者个人自付 20%, 剩余部分纳入住院医疗费用按比例报销;城乡居民医保患者在 定点医疗机构住院期间,经会诊在该院针灸科、理疗科进行的 辅助治疗,所产生的的费用个人自付 20%后,剩余部分纳入住院 医疗费用按比例报销,不经会诊和不按会诊程序进行辅助治疗 基金不予支付;(8)住院报销封顶线,城镇职工、城乡居民医 保,一个待遇年度内,基本医疗保险基金累计报销与门诊慢性 病支付限额共为 13 万元;(9)贫困人口住院报销政策,农村建 档立卡贫困人口在市域内二级及二级以上医疗机构住院,报销 比例在原基础上提高 10 个百分点。 办理方式:参保人持社保卡或者身份证在市域内定点医疗 机构直接报销。 7、医保住院材料费、检查费报销政策是什么? (1)医保患者住院材料费报销: 注意事项:各类心脏起博器实行限价结算,结算时最高价 格限额 6.6 万元,最高价格限额以内部分按上述规定纳入基金 支付范围、按比例结算(最高价格限额以内部分,基本医保支付 材料费(单次、元) 个人负担比例(%) 国产 居民 职工 合资 或进 口 居民 职工 2000 以内 0 0 0 0 2000—10000 20 20 50 50 10001 以上 50 50 50 50 11 后的剩余部分纳入大病报销范围),最高价格限额以上部分由个 人负担。 (2)医保患者住院高新技术检查费报销: 检查费(分段计/次) 个人先负担比例 定点医疗机构 非定点医疗机构 200 元以内(单次) 0 0 201—1000 元 10% 20% 1000 元以上 20% 30% 办理方式:参保人在市域内定点医疗机构直接报销。 8、医保患者在市域内定点医疗机构住院,转诊有哪些具体 规定? 城镇职工、城乡居民医保患者在市域内就诊时,应就近选择 一级或二级定点医疗机构首诊,因首诊医疗机构救治条件受限, 需转往市域内三级定点医疗机构治疗的,须由首诊定点医疗机 构开具转诊单。住院且医疗费用超过起付线标准时,按本市分 级诊疗制度要求由一级或二级定点医院转往三级定点医院住院 治疗的,三级定点医院起付线执行两级定点医院起付线差额部 分;由三级定点医院住院下转的,个人不再支付一级或二级定 点医院起付线费用。未按本市分级诊疗制度办理转诊转院手续 的,在三级定点医疗机构住院,基金支付比例降低30个百分点。 办理方式:由首诊定点医疗机构直接开具转诊单,并通过 基本医疗保险报销系统转诊。 12 9、医保患者在市域内定点医疗机构住院,哪些情况不需要 转诊? 城镇职工医保、城乡居民因危急重症、精神类疾病、急性重 大传染病、恶性肿瘤等特殊情况和政策规定其他必须定点收住 的;因恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等须间隔多 次住院治疗的患者在原就医定点医院继续治疗的;65 岁以上老 年人、孕产妇、5 岁以下儿童,以上人群不受分级诊疗制度限制。 定点医院所在社区居民,可就近选择具有相应技术能力的定点 医院进行就诊。 办理方式:在市域内定点医疗机构住院,不用转诊直通车 报销。 10、哪些人员可以办理异地就医直接结算? 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人 员、异地转诊人员可以办理异地就医直接结算。 11、医保患者在异地就医,备案及转诊转院如何办理,未 办理的住院报销有啥影响? (1)备案:符合异地备案条件的参保人员,选择现居住地定 点医疗机构,向参保地医保经办机构申请,办理异地就医备案 手续。 办理方式:分别为新冠肺炎疫情期间和日常期间业务:A 新 冠肺炎疫情期间:①普通住院患者,可直接拨打参保地经办机 构的电话进行登记备案,由参保地经办机构为患者做好网上备 案工作。报销政策执行参保地政策,暂不执行异地就医调减支13 付比例规定;②疫情患者,省内直接结算,医保,低保,救助支 付后,财政兜底,个人不负担;跨省的疫情患者,暂不执行直接 结算,由就医地医保中心先行垫付,疫情结束后统一核算。疑似 门诊费用,有住院的,纳入住院费报销;没有住院的,省内报销 70%,跨省不报销。B 日常期间(城镇职工、城乡居民)①电话 备案,所有参保人员均可以电话备案,给参保地医保中心直接打 电话即可;②微信小程序备案,跨省异地就医通过小程序可完 成备案申请。 宝鸡市各县区医保政策咨询和业务办理联系电话 序号 经办单位 联系电话 1 宝鸡市医保经办中心 0917-3901846 0917-3901861 2 渭滨区医保经办中心 0917-8615592 3 金台区医保经办中心 0917-3153868 4 陈仓区医保经办中心 0917-6216551 5 凤翔县医保经办中心 0917-7213196 6 岐山县医保经办中心 0917-8226110 7 扶风县医保经办中心 0917-5215607 8 眉县医保经办中心 0917-5543481 9 陇县医保经办中心 0917-4608018 10 千阳县医保经办中心 0917-4241333 11 麟游县医保经办中心 0917-7965186 14 12 凤县医保经办中心 0917-4805204 13 太白县医保经办中心 0917-4951606 (2)转诊、转院:因市域内三级定点医疗机构救治条件限 制,需转往市域外定点医疗机构治疗的,需办理转诊、转院手续, 我市转市域外定点医疗机构为宝鸡市中心医院、宝鸡市中医院、 宝鸡市人民医院、宝鸡市妇幼保健院、解放军 987 医院、宝鸡 市康复医院(精神类疾病)、宝鸡市第六人民医院(口腔类疾 病)。 办理方式:在以上 7 家定点医疗机构直接办理转诊手续。 (3)未办理异地就医备案,转诊、转院的住院报销政策: 未办理异地就医登记备案或异地转诊转院手续,因急诊急救在 本市行政区域外医疗机构住院的,基金支付比例降低 10 个百分 点;非急诊急救在本市市域外定点医院住院的,报销比例降低 30 个百分点。 12、生育保险报销政策有哪些? 城镇职工、城乡居民生育保险报销: 类别 项目 一级 二级 三级 职工 居民 职工 居民 职工 居民 分娩 或终 至妊 娠医 疗费 1 顺产或不满 32 周早产 900 720 1300 1040 2300 1840 2 剖宫产 2500 2000 3100 2480 4100 3280 3 怀孕 16 周以上或 32 周 以下流产、引产 700 560 1300 1040 2000 1600 4 怀孕 16 周以下流产的 700 560 800 640 1500 1200 15 5 产前检查费 生育保险参保女职工产前检查实行一次性补助,标 准 300 元,随生育生活津贴一次性发放;其余人员 不享受产前检查费补贴。 生育 并发 症 26 种:妊娠高血压综合症、妊娠肝胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型 不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、 乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿 宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、 羊膜腔感染综合症、产娠中暑、产娠期精神异常。 城镇职工因生育引发上列并发症一种的,在享受生育住院医疗费限额补贴的基 础上,再给予不超过 900 元医疗费补贴;两种以上的给予不超过 1500 元医疗费补 贴。城镇居民按职工标准的 80%予以补助。 生育 生活 津贴 津贴计算:生育津贴=生育上年度本人月平均工资÷30×应享受产假天数 注意事项:生育保险实行限额管理,限额内据实结算,超限 额部分个人自付;职工享受生育医疗补贴须参加生育保险且连 续缴费满 6 个月;灵活就业人员须参加基本医疗保险且连续缴 费满 2 年以上;限额内据实结算,超限额部分个人支付;多胞 胎生育的,每多一胎,职工增加生育医疗补贴 500 元,居民增 加生育医疗补贴 400 元。 办理方式:在市域内定点医疗机构直通车报销。 13、城镇职工医保门诊特、慢病报销具体内容有哪些? (1)城镇职工医保门诊慢病报销:①城镇职工医保门诊慢16 病申办程序,参保人持身份证复印件、社保卡、住院病历复印 件、诊断证明、近期照片 1 张,到参保地医保经办机构申报,市 本级由中国人民健康保险股份有限公司负责受理,也可通过手 机微信小程序搜慢病保险服务平台申报—提交申报资料(姓名、 身份证号码、单位、手机号码、填验证码、选择申报病种、选择 服务窗口)—上传身份证正反面、住院病历、诊断证明—提交申 报,每季度由定点医疗机构统一体检、专家会审,符合条件者在 参保地医保经办机构领取职工办医保慢性病审批表,由定点医 疗机构制定治疗计划。 ②城镇职工门诊慢性病报销标准: 序号 病种 药、治疗 支付比例 材料支付比例 医药费定额标 准 年最高支付限额 (元) 1 糖尿病(含 I 型糖尿 病) 70% 40% 250 元/月 3000 2 原发性高血压病 70% 无 180 元/月 2160 3 慢性活动性肝炎 70% 无 200 元/月 2400 4 冠状动脉粥样硬化性 心脏病 70% 无 180 元/月 2160 5 脑梗塞后遗症 70% 无 200 元/月 2400 6 脑出血后遗症 70% 无 230 元/月 2760 7 多耐药性肺结核 70% 无 150 元/月 1800 8 慢性肾小球肾炎 70% 无 300 元/月 3600 9 甲状腺功能亢进症 70% 无 150 元/月 1800 10 甲状腺功能减退症 70% 无 150 元/月 1800 11 类风湿性关节炎 70% 无 200 元/月 2400 12 慢性肺源性心脏病 70% 无 200 元/月 2400 13 癫痫 70% 无 150 元/月 1800 14 支气管哮喘 70% 无 200 元/月 2400 15 风湿性心脏病 70% 无 200 元/月 2400 16 慢性肾功能不全 70% 无 300 元/月 3600 17 慢性肾盂肾炎 70% 无 150 元/月 1800 17 18 银屑病 70% 无 150 元/月 1800 19 白塞氏综合症(白塞 病) 70% 无 800 元/月 9600 20 阿尔茨海默综合症 70% 无 200 元/月 2400 21 强直性脊柱炎 70% 无 200 元/月 2400 22 大骨节病 80% 无 —— 590 23 中、重度氟骨病 80% 无 —— 790 24 慢型克山病 80% 无 —— 1900 注意事项:①凡参保的城镇职工(灵活就业人员参保须满 2 年或连续缴纳居民保险满 6 年后以灵活就业缴费的次月即可享 受);②起付线标准为单病种每月 35 元,两种及两种以上病种 每月 70 元;③未办理异地就医手续的患者支付比例降低 10%; ④两种及两种以上慢性病患者,定额标准按所患慢性病定额标 准最高的两种慢性病定额之和的 80%确定;⑤后三种病(22-24) 按照年起付线计算,无月度限额,直接按比例报销;⑥每两年复 审一次,复审通过者,继续享受门诊慢性病待遇,复审体检费由 基金支付;⑦新增加的符合准入标准的慢性病患者,体检费按 50%报销,不符合准入标准者,体检费自理。 办理方式:在市域内 70 家定点零售药店直接报销。 (2)城镇职工医保门诊特殊慢性病报销:A、城镇职工医 保门诊特殊慢病申办程序:①新申请携带近两年内的住院病历、 诊断证明、身份证复印件、三张 2 寸彩色照片前往宝鸡市三级 医院及以上医保科申请、医院体检鉴定,所属慢病经办机构审 核,经审核信息正确无误后方可签字盖章生效。②复审的携带 《原门诊特殊病种特殊治疗项目审批表》、身份证复印件以及三 张 2 寸彩色照片前往宝鸡市三级医院及以上医院医保科更换领18 取三张审核表,由主管医师填写主要症状、已做检查及结果、诊 断、治疗计划、用药建议等,经主管医师及科主任、医院医保科 签字盖章后,由所属慢病窗口进行审核,经审核信息正确无误 后方可签字盖章生效。 B、城镇职工医保门诊特殊慢病报销标准: 序号 慢性病病种 用药、 治疗支 付比 材料支 付比 医药费 定额标 年最高 支付限 备注 1 恶性肿瘤门诊放化疗 70% 无 15000 2 慢性肾功能衰竭腹膜 透析、血液透析 90% 40% 无限额 3 器官移植术后的排异 反应 国产 80% 进 口 60% 无 无限额 4 慢性再生障碍性贫血 70% 无 3600 5 白血病 70% 无 6000 6 肝硬化(失代偿期) 70% 无 5000 7 系统性红斑狼疮 70% 无 3000 8 运动神经元病 70% 无 2400 9 帕金森氏病(震颤麻 痹) 70% 无 2400 10 精神分裂症 70% 无 2400 11 慢性丙型肝炎门诊使 用聚乙二醇干扰 70% 无 3800 元 /月 最多享受 12 个月 12 血友病 见第 16 条 注意事项:在异地发生的门诊医疗费用,个人自付 10%后 按规定报销。 办理方式:参保人持报销资料,由参保地医保经办机构报 销,市本级由中国人民健康保险股份有限公司负责报销。 14、城乡居民医保门诊慢特病报销具体内容有哪些? (1)城乡居民医保门诊慢特病申办程序:城乡居民慢病办 理程序,参保人持社会保障卡或居民身份证原件及复印件、近 期二寸免冠照片2张、近两年在定点医疗机构或异地定点医疗19 机构、就医的住院或门诊病历、检查化验报告单及相关病检单 据在市域内市二级甲等及以上公立定点医疗机构申请(精神病 在市康复医院,多耐药性肺结核在解放军后勤保障部队 987 医 院),经定点医疗机构审核,符合条件者,由定点医疗机构提出 慢特病门诊治疗措施或用药建议、定点医疗机构医保科(室)将 参保人相关信息录入医疗保险结算系统,完成登记,自完成登 记次日起享受门诊慢特病待遇。 (2)城乡居民门诊慢特病报销病种及标准: 宝鸡市城乡居民门诊慢特病基金支付标准 序 号 病种 用药、 治疗支 付比例 月支付限额 年最高支付限额(元) 1 恶性肿瘤门诊放化疗 70% 20000 2 器官移植后的抗排异反应 70% 10000 3 慢性再生障碍性贫血 70% 5000 4 白血病 70% 20000 5 肝硬化(失代偿期) 70% 3000 6 系统性红斑狼疮 70% 1500 7 运动神经元病 70% 1200 8 帕金森氏病(震颤麻痹) 70% 1200 9 精神分裂症 70% 1200 10 慢性丙型肝炎干扰素治疗 70% 2900 元/月 最多享受 12 个月 11 慢性活动性肝炎 70% 100 元/月 1200 12 冠状动脉粥样硬化性心脏 病 70% 100 元/月 1200 13 脑梗塞后遗症 70% 100 元/月 1200 14 脑出血后遗症 70% 125 元/月 1500 15 多耐药性肺结核 70% 125 元/月 1500 16 慢性肾小球肾炎 70% 100 元/月 1200 17 甲状腺功能亢进 70% 100 元/月 1200 18 甲状腺功能减退 70% 100 元/月 1200 19 类风湿性关节炎 70% 100 元/月 1200 20 慢性肺源性心脏病 70% 100 元/月 1200 21 癫痫 70% 150 元/月 1800 22 支气管哮喘 70% 100 元/月 1200 23 风湿性心脏病 70% 100 元/月 1200 20 24 慢性肾功能不全 70% 150 元/月 1800 25 慢性肾盂肾炎 70% 100 元/月 1200 26 银屑病 70% 100 元/月 1200 27 白塞氏综合症 70% 400 元/月 4800 28 阿尔茨海默病 70% 100 元/月 1200 29 强直性脊柱炎 70% 100 元/月 1200 30 大骨节病 70% 470 31 中、重度氟骨病 70% 630 32 慢型克山病 70% 1500 33 苯丙酮尿病 70% 0-3 周岁,限额 1.5 万;4-14 周岁,限 额 1.7 万;15-18 周岁,限额 2 万 四氢生物蝶呤缺乏症 70% 0-3 周岁,限额 1.6 万;4-14 周岁,限 额 1.8 万;15-18 周岁,限额 2 万 34 慢性肾功能衰竭腹膜透析 或血液透析 见第 17 条 35 血友病 见第 16 条 36 糖尿病 50% 1500 元 37 高血压 50% 1200 元 注意事项:①城乡居民门诊慢特病不设起付线,按比例报 销;②城乡居民患有规定的门诊慢特病中两种及其以上慢特病 的,基金年最高支付限额(月支付限额)按其中两种慢特病限额 之和的 80%确定;③脱贫攻坚期内,建档立卡贫困人口门诊慢特 病年最高支付限额提高 20%;④城乡居民医保门诊慢性病报销范 围必须为符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设 施和支付标准、医用材料目录等规定的费用,符合门诊慢特病 病种范围的必要检查、治疗和用药的费用,院前急救、院前检查 及住院期间的门诊医疗费用不纳入门诊慢特病待遇范围结算。 办理方式: ①市域内的,参保患者持本人社会保障卡或居 民身份证在定点医疗机构(包括门诊统筹定点医疗机构)、医保 协议特药零售药店(暂定为国药控股宝鸡大药房有限公司、宝 鸡怡悦医药连锁有限责任公司二店、宝鸡医药大厦有限公司新21 特药店、宝鸡市众信医药有限责任公司医仁药堂店)就医、购药, 发生的基金支付范围内费用,按规定直接报销;②异地就医备 案的,办理了异地就医登记备案的城乡居民,在异地定点医疗 机构发生的基金支付范围内的就医、购药费用,持异地定点医 疗机构就医、购药的门诊病历、处方及机制发票,在参保地医保 经办机构零星结算,执行全市统一门诊慢特病待遇标准;③非 上述定点医药疗机构发生的门诊慢特病就医、购药费用及基金 支付范围外就医、购药费用,基金不予支付。 15、“两病”普通门诊报销具体政策有哪些? (1)“两病”普通门诊用药保障对象:同时具备以下条件 的我市城乡居民均纳入“两病”普通门诊保障范围:①参加我市 城乡居民医保并按时缴纳医疗保险费;②确诊为高血压、糖尿病, 需要在门诊采取药物干预治疗的患者。 (2)城乡居民“两病”办理程序:凡参加城乡居民医保的 高血压、糖尿病患者,个人先提出申请,经统筹区内二级及以上 公立医院具有诊断“两病”执业资质的医师确诊,由所在医院医 保科签字盖章,然后在医保经办机构医保信息系统确认备案后 方可享受“两病”待遇保障。 (3)城乡居民“两病”具体报销政策: 疾病名 称 报销 比例 单 一 疾 病 报 销 封 顶 线 (元) 同时确 诊两种 病封顶 线(元) 药品量 报销范围 22 高血压 60% 300 600 一次处方量控制在 30 天内, 符合条件的特殊情况可酌情 适当延长(不超过 90 天用 量),药品用量不超过药品 说明书规定的最大剂量。 《国家基本 医疗保险、 工伤保险和 生育保险药 品目录》中 的药品 糖尿病 60% 300 办理方式:①本地的:“两病”普通门诊患者用药实行基层 医疗机构定点管理,“两病”参保患者按照就近、方便的原则自 主选择具有“两病”定点资质的社区卫生服务中心(乡镇卫生院) 或社区卫生服务站(村卫生室)任何其中一家医疗机构进行登 记备案购药,并享受“直通车”报销;②异地的:异地居住的“两 病”参保患者,经异地就医备案后,在当地医保定点社区卫生服 务中心(乡镇卫生院)或卫生服务站(村卫生室)发生的“两病” 普通门诊药品费用不能即时结算的,由参保患者先行垫付,次 年第一季度结束前凭门诊病历、原始发票、处方等资料到参保 地医保经办机构报销,逾期不予受理。 (4)城乡居民“两病”报销注意事项:①不能重复享受门诊 报销:按照“两病”患者病情发展程度,门诊待遇保障实行分层 管理,同一参保患者不得重复享受“两病”门诊保障政策;②以 下情况不能报销:在一次处方药量使用完毕之前重复开药产生 的门诊药品费用、在非定点医疗机构购药产生的门诊药品费用、 购买“两病”病种以外药品产生的门诊药品费用、住院期间发生 的“两病”门诊药品费用、异地备案患者在异地非当地定点医疗 机构及零售药店发生的“两病”门诊药品费用,不予以报销;③23 不能一直享受报销:经医保经办机构确认备案的“两病”参保患 者实行动态管理,待遇有效期为当年参保年度,正常缴费参加 次年城乡居民医保的,待遇自动延续。经进一步诊查发现病情 有变化的“两病”参保患者,每年第一季度应向参保地医保经办 机构提供相关资料,重新核定门诊待遇。“两病”参保患者每两 年由原“两病”确诊医院进行一次复核。 16、城镇职工、城乡居民血友病门诊特慢性病报销政策具 体内容有哪些? (1)申报条件:符合以下条件连续三年参加我市基本医保 的血友病患者(新生儿血友病患者,其父母需连续三年参加我 市基本医保),可向所在县区医保经办机构提出申请,初审后报 市医障经办中心复审核准:①关节、肌肉、深部组织出血,呈自 发性,或发生于轻度外伤、小手术后,易引起血肿及关节畸形; ②实验室检查: CT 正常或延长、APTT 延长,PCT 正常或缩短, STGT 多异常、TGT 异常,并能被钡吸附正常血浆纠正、FⅧ或 F Ⅸ因子活性 5%以上为轻度患者,因子活性 5%以下为中重度患 者;③提供近三个月内两次以上实验室检查结果。 办理方式:城镇职工医保,参保人携带以上资料向参保地医 保经办机构申请办理,亦可通过微信小程序搜索慢病保险平台 办理;城乡居民医保,参保人携带以上资料,按第 14 条程序办 理。 (2)城镇职工、城乡居民医保血友病特慢病报销具体内容: 慢病名称 参保类别 报销比例 报销封顶线 报销范围 24 血友病 职 工 85% 0—7 周岁(含 7 周岁)40000 元;7 周岁以上轻度患者年度 最高报销限额 50000 元;7 周 岁以上中重度患者年度最高报 销限额 80000 元。 凝血因子(人凝血因子 Ⅷ、人凝血因子Ⅸ、凝 血酶原复合物);全 血、成份血等;去氨加 压素等药物。 城乡居民 80% 办理方式:城镇职工医保,由参保地医保经办机构报销,市 本级由中国人民健康保险股份有限公司负责报销;城乡居民医 保按第 14 条程序报销。 17、城乡居民医保肾透析门诊特慢病报销政策具体内容有 哪些? (1)报销办法及封顶线:城乡居民肾透析门诊慢性病实行定 额报销、即时结算、月度次数限制;三级定点医院单次透析、滤 过费用 500 元/次,其中,医保基金报销 400 元/次,患者个人承 担 100 元/次;二级定点医院单次透析、滤过费用 450 元/次,其 中,医保基金报销 360 元/次,患者个人承担 90 元/次;肾透析 门诊慢性病原则上每周 2 次或两周 5 次,每月血液透析加滤过 次数不超过 13 次。 (2)报销范围:城乡居民肾透析患者血液透析费用、滤过费 用(含治疗费、药品费、材料费等)均纳入门诊慢性病报销范围, 实行定额收费,其中,血液透析、滤过所需的材料及重组人促红 素、骨化三醇等费用包含在单次定额标准内。 办理方式:按第 14 条程序申办、报销。 18、城乡居民大病保险报销政策有哪些? 25 (1)城乡居民大病保险保障范围: 凡参加我市城乡居民医 保的患者,一般人员住院医疗费用经基本医疗保险报销后,剩 余合规费用超过 1 万元、6 种特殊人群(农村建档立卡贫困人口、 农村特困人员、农村低保对象、民政部门认定的参保城镇特困 人员、城镇低保对象、城乡低收入救助对象)剩余合规费用超过 5000 元者,即可享受大病保险报销。 注意事项:参保人员一年内多次住院的,大病保险报销只 负担一次起伏线,大病保险报销后剩余部分不再累计计算。 办理方式:在市域内定点医疗机构住院,经基本医疗保险报 销后,符合条件者直接报销。 (2)城乡居民大病保险报销具体规定: 基本医疗保险报销后剩余合规费用 报销比例 一般人员 6 种特殊人群 一般人员 6 种特殊人群 1 万—3 万以下 0.5—3 万以下 60% 65% 3 万—10 万以下 3 万—10 万以下 70% 75% 10 万以上 10 万以上 75% 80% 注意事项:①城乡居民医保患者,经基本医疗保险报销后, 剩余合规费用按表中所述分段进行报销;②城乡居民基本医疗 保险和大病保险年度累计报销封顶线为 30 万元,农村建档立卡 贫困人口不设置年度个人累计报销封顶线;③单次住院未达到 大病保险报销标准的,年内 2 次或多次住院累计自付费用达到 大病医疗保险起付线标准的参保居民,按基本医疗保险政策规 定报销后,实行即时累计结算,分段按比例报销。 26 办理方式: 在市域内定点医疗机构住院,经基本医疗保险 报销后,符合条件者直接报销。 19、城镇职工大病保险报销政策有哪些? (1)城镇职工大病保险保障范围、具体报销政策:凡参加我 市城镇职工医保的患者,单次或者一个年度内住院医疗费用累 计,超过我市城镇职工基本医疗保险基金年度最高支付限额 13 万以上的合规费用,由职工大病互助基金支付 90%,经大病互 助基金支付后,个人负担累计仍超过 1 万以上的合规费用,大 病救助基金在次年第一季度内再次按以下比例支付: 剩余合规费用 报销比例 1 万—5 万以下 60% 5 万—10 万以下 70% 10 万以上 90% 注意事项:城镇职工医保,经基本医疗保险、大病互助基金 支付后,剩余合规费用按表中所述,分段报销城镇职工基本医 疗保险和大病保险年度累计报销封顶线为 30 万元;当年年底入 院,次年第一季度内出院死亡的患者,纳入当年职工互助基金 累计支付范围。 (2)城镇职工大病互助基金不予支付范围: ①《中华人民 共和国药典》范围外的药品;②各类器官、组织移植的器官源和 组织源;③空调费、床位费等超过基本医疗保险规定的服务设 施费用;④超过国家、省、市物价部门规定的价格收费标准的。 20、医疗救助政策有哪些? (1)医疗救助对象:凡户籍在本市范围内, 参加了本市城镇27 职工、城乡居民基本医疗保险的下列对象,均可享受医疗救助: ①重点救助对象,特困供养人员(农村五保对象、城市“三无” 对象)、最低生活保障对象;②低收入救助对象,家庭人均收入 低于当地 1.5 倍的最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最 低生活保障家庭认定条件的家庭中老年人(60 周岁及以上),未 成年人(18 周岁以下)、重度残疾人(一、二级各类残疾)和重病 患者;③特定救助对象,见义勇为中无加害人或责任人以及加 害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员;④因病 致贫救助对象,发生高额医疗费用,在申请之月(含)前 12 个月 内家庭收入扣除同期政策范围内个人自负医疗费用后,人均额 度不超过当地年最低生活保障标准的,且家庭财产符合当地最 低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。 认定方式:救助范围由民政部门认定,医保经办机构依据民 政部门提供的救助对象名单,对医保报销系统信息进行标注。 (2)医疗救助住院救助标准:医疗救助住院具体分三类: ①基本医疗住院救助标准,救助对象单次住院医疗费用经基本 医疗保险支付后,政策范围内个人自负部分不超过本市大病保 险起付线的,特困供养人员剩余费用按 100%比例给予救助;最低 生活保障对象剩余政策范围内费用按 70%比例给予救助,年度累 计救助封顶线 1.5 万元;低收入救助对象、特定救助对象剩余政 策范围内费用个人负担在 2000 元以上部分,按 50%比例给予救 助,年度累计救助封顶线 1.2 万元;②重特大疾病住院救助标28 准,一是单次重特大疾病住院救助。救助对象单次住院医疗费 用经基本医疗保险支付后,政策范围内个人自负部分超过本市 大病保险起付线的,经大病保险支付后,特困供养人员剩余费 用按 10%比例给子救助:最低生活保障对象剩余政策范围内费用 按 70%比例给子救助,年度累计救助封顶线 3 万元;低收入救助 对象、特定救助对象剩余政策范围内费用个人负担在 2000 元以 上部分,按 50%比例给予救助,年度累计救助封顶线 2 万元;因 病致贫救助对象剩余政策范围内费用个人负担在 6000元以上部 分,按 30%比例给予救助,年度累计救助封顶线 1.5 万元;二是 年度累计重特大疾病住院救助。救助对象住院医疗费用经基本 医疗保险支付后,政策范围内个人自负部分年度累计超过本市 大病保险起付线的,经大病保险支付后,剩余政策范围内费用 按照单次重特大疾病住院救助标准扣除当年基本医疗住院救助 和全费用定额住院救助已救助金额后给予救助;③ 全费用定额 住院救助标准,最低生活保障对象住院医疗费用经基本医疗住 院救助或单次重特大疾病住院救助后,当次个人自负部分超过 8000 元的,一次性给予 2000 元的年度定额救助。 办理方式:符合医疗救助政策的住院患者出院时,在市域内 定点医疗机构享受基本医疗保险、大病保险报销后,可直接进 行一站式结算。 (3)救助对象住院治疗期间,身份有变化时医疗救助具体政 策规定:救助对象住院治疗期间,丧失救助对象身份的,当次住29 院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策;在住院治 疗期间取得医疗救助对象身份的,当次住院起即可按相应医疗 救助对象类别享受医疗费用补助政策。 办理方式:符合医疗救助政策的住院患者出院时,在所住定 点医疗机构享受基本医疗保险、大病保险相关政策后,可直接 进行一站式结算。 注意事项:各类救助对象中 0-14 周岁(含 14 周岁)的未成 年人,住院医疗救助比例上浮 10%; 未按规定办理分级诊疗手 续的救助对象,住院医疗救助比例下调 30%。

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