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    医院感染管理制度汇编（2018修订）


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    1 医院感染理三级网络体系组织结构
    图
    2 医院感染理委员会职责
    3 医院感染理办公室职责
    4 病区医院感染理组职责
    5 职勤相关科室医院感染理职责
    6 医院感染理办公室职责
    7 感染理科专职员职责
    8 科室员医院感染防控中职责
    9 门急诊医院感染理组职责
    10 医院感染理制度
    11 医院感染理委员会工作制度
    12 医院感染培训制度
    13 医院消毒灭菌制度
    14 医院隔离预防制度
    15 医院感染监测通报制度
    16 医务员手卫生理制度
    17 消毒药械理制度
    18 次性菌医疗品理制度
    19 空气净化理制度
    20 医疗废物理制度
    21 菌技术操作原
    22 环境物体表面清洁消毒理制度
    23 医院医织物洗涤消毒理制度
    24 呼吸机相关肺炎感染预防控制制度
    25 导尿相关尿路感染预防控制制度
    26 导相关血流感染预防控制制度
    27 外科手术部位感染预防控制制度
    28 重耐药菌感染预防控制制度




    29 血源传播性疾病职业暴露预防控制
    制度
    30 医院感染暴发报告处置制度
    31 空气传播疾病感染预防控制制度
    32 安全注射制度
    33 病区医院感染理制度
    34 重症监护病房感染理制度
    35 消毒供应中心感染理制度
    36 消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操
    作理制度
    37 消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监
    测制度
    38 植入物外医疗器械理制度
    39 复诊疗器械器具物品理制
    度
    40 口腔器械消毒灭菌工作理制度
    41 软式镜清洗消毒理制度
    42 血液透析室医院感染预防控制制度
    43 新生科医院感染预防控制制度
    44 手术室医院感染预防控制制度
    45 门急诊医院感染理制度
    46 中医医疗技术相关性感染预防控制
    制度
    47 锐器针头安全处理制度
    48 医院建筑修缮感染理制度
    49 医院感染暴发应急预案
    50 医务员职业暴露应急预案
    51 医疗废物泄漏应急处置预案

    医院感染理制度汇编目录 题目：医院感染理三级网络体系组织结构图 编号：YGZZ01001 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
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    医院感染理三级网络体系组织结构图


    级医院感染理委员会
    二级医院感染理办公室
    医务部
    护理部
    科教部
    药学部
    总务科
    基建科
    设备科
    三级床医技门诊科室
    医院感染理组 题目：医院感染理委员会职责 编号：YGZZ01002 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    医院感染理委员会职责
    根医院感染理办法第七条规定结合医院工作实际规定医院感染理委员会职责
    ：
    认真贯彻医院感染理方面法律法规技术规范标准制定医院预防控制医院感
    染规章制度医院感染诊断标准监督实施
    二根预防医院感染卫生学求医院建筑设计重点科室建设基标准基设
    施工作流程进行审查提出意见
    三研究确定医院医院感染理工作计划计划实施进行考核评价
    四研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程危险素采取干预
    措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
    五研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例
    等事件时控制预案
    六建立会议制度定期研究协调解决关医院感染理方面问题遇紧急问题时
    召开
    七根医院病原体特点耐药现状配合药事理委员会提出合理抗菌药物指导意
    见
    八关医院感染理重事宜 题目：医院感染理办公室职责 编号：YGZZ01003 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    修改日期：

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    医院感染理办公室职责
    根医院感染理办法第八条规定结合医院实际情况规定医院感染理办公室职责
    ：
    根关医院感染理法规标准拟定全院医院感染控制规划工作计划报医院感
    染理委员会批准实施
    二拟定医院科室预防控制医院感染理规章制度报医院感染理委员会批准实施
    项规章制度落实情况进行检查指导
    三全院医院感染相关危险素进行监测定期医院环境卫生学消毒灭菌效果进
    行监督监测时汇总分析监测结果发现问题制定控制措施督导实施
    四医院感染流行暴发状况进行调查统计分析医院感染理委员会者医院
    负责报告提出控制措施协调组织关部门实施
    五医院清洁消毒灭菌隔离菌操作技术医疗废物理等工作提供指导
    六传染病医院感染控制工作提供指导
    七医务员关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导
    八全院级类员进行预防控制医院感染知识培训考核
    九参抗菌药物床应理工作协助医院感染理委员会药事理委员会拟定合
    理应抗菌药物规章制度督促相关科室认真落实协助检查时掌握医院耐药菌动态
    十购入消毒药械次性医疗器械器具进行审核储存处理进行
    监督
    十组织开展医院感染预防控制方面科研工作
    十二完成医院感染理委员会者医院负责交办工作 题目：病区医院感染理组职责 编号：YGZZ01004 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    病区医院感染理组职责
    根医院感染理办法病区医院感染理规范结合医院工作实际规定病区医院感
    染理组职责：
    负责科室医院感染理项工作结合科室医院感染防控工作特点制定相应医
    院感染理制度组织实施
    二根科室医院感染特点医院感染部位病原体侵袭性操作
    重耐药菌感染制定相应医院感染预防控制措施流程组织落实
    三配合院感办进行科室医院感染监测时处理院感预警报告医院感染病例应
    季度医院感染监测防控工作落实情况进行查分析发现问题时改进做相应记录
    四结合病区重耐药菌感染细菌耐药情况落实医院抗菌药物理相关规定监督检
    查科室员抗菌药物情况
    五月组织病区工作员进行医院感染理理知识技培训监督履行院感防控
    职责做考核
    六监督检查科室员严格执行菌操作技术消毒隔离制度
    七负责科室医疗废物分类理医院关规定执行医疗废物处理
    八监督检查次性医疗卫生品重复严禁期未医院统采购消
    毒灭菌剂
    九做科室医护员职业防护落实职业暴露报工作
    十月保洁员环境卫生工作质量进行督查评价季度考核保洁员医院感染理相关知
    识清洁消毒手卫生防护等根知识掌握情况开展相应培训指导
    十指导科室医护员患者陪护相关员进行医院感染理相关知识手卫生
    隔离等健康宣教
    十二接受医院科室医院感染理工作监督检查指导落实医院感染理相关改进
    措施评价改进效果做相应记录 题目：职勤相关科室医院感染理职责 编号：YGZZ01005 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    批准： 生效日期：
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    职勤相关科室医院感染理职责
    根医院感染理办法医院感染预防控制评价规范结合医院工作实际规定医务部
    等职勤相关科室医院感染理职责：
    医务部医院感染理职责
    1负责组织医院感染病例会诊医疗救治善处理
    2协助组织医师医技部门员预防控制医院感染知识培训
    2监督指导医师医技员落实医院感染预防控制制度措施
    3发生医院感染暴发时负责组织协调相关科室部门开展感染调查控制工作根
    需进行医师医技力调配组织患者治疗善处理
    二护理部医院感染理职责
    1协助组织全院护理员预防控制医院感染知识培训
    2监督指导护理员严格执行菌技术操作消毒灭菌隔离等医院感染预防控制制
    度措施
    3发生医院感染暴发时根需进行护士力调配
    三力资源部医院感染理职责
    1建立健全专兼职医院感染防控理岗位科室医院感染防控相关岗位职责员选
    理规定
    2医院感染理相关指标纳入医师护士医技员勤员考核体系
    四绩效办医院感染理职责
    医院感染理相关绩效指标纳入科室医师护士医技员勤员考核体系
    五科教部医院感染理职责
    协助组织全院级类员医院感染理相关知识培训考核
    六药学部医院感染理职责
    1建立健全全院抗菌药物床应理监测评价制度
    2建立健全医院抗菌药物床应理实施细抗菌药物分级理制度制定明
    确限制抗菌药物特殊抗菌药物床应程序实行责制理
    3协助医务员进行抗菌药物合理应培训
    4季度完成抗菌药物床应监测评价分析报告提出改进措施时床提供抗菌
    药物信息
    5监督检查床医务员严格执行抗菌药物应理制度应原
    七勤保障部医院感染理职责
    总务科基建科物资采购供应科落实医院感染理相关制度岗位职责情况进行监题目：职勤相关科室医院感染理职责 编号：YGZZ01005 页码：22 附件：1

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    持续质量改进记录
    八医学装备部医院感染理职责
    设备科信息科落实医院感染理相关制度岗位职责情况进行监持续质量改进
    记录
    九总务科医院感染理职责
    1负责医疗废物收集运送害化处理工作建立健全相关规章制度岗位职责
    （1）专负责医疗废物处理工作知晓相关知识
    （2）医疗废物分类收集运送暂存交接等工作符合关法规求相应记录
    （3）医疗废物处置设施设备运转正常运行日志
    （4）医疗废物处置员防护制度防护品配备合格
    （5）医疗废物泄露应急预案
    2建立健全医织物理制度织物理符合医院医织物洗涤消毒技术规范求
    加强医织物回收洗涤消毒运送周转发放等环节理
    3医院修缮项目应证制度应符合医院感染预防控制求
    4负责医院生活垃圾收集运送害化处理符合环保求
    5负责病区病室卫生间公区域等环境清洁消毒工作
    6相关工作员提供必防护品
    7负责污水处理排放工作符合国家污水排放标准求
    8保洁公司洗衣房洗消中心等外包单位落实医院感染理相关制度岗位职责情况进行
    监持续质量改进记录
    9部门制度岗位职责落实情况监持续质量改进记录
    十基建科医院感染理职责
    1建立健全医院新建改建扩建医院感染评估证制度做施工期间环境保护符合
    医院感染预防控制求
    2部门制度岗位职责落实情况监持续质量改进记录
    十物资供应科医院感染理职责
    1建立健全医院感染预防控制相关清洗消毒灭菌药械次性物品防护品保
    障制度措施落实
    2配合院感办做消毒药械次性医疗器械器具相关证明审核
    3部门制度岗位职责落实情况监持续质量改进记录
    十二设备科医院感染理职责
    1建立健全医院感染预防控制相关设备包括清洗消毒灭菌通风系统净化系统等设
    备保障制度措施落实
    2配合院感办做消毒设备相关证明审核
    3部门制度岗位职责落实情况监持续质量改进记录题目：医院感染理办公室职责 编号：YGZZ01006 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    医院感染理办公室职责
    分院长领导负责科业务行政领导工作
    二贯彻执行关医院感染项法律法规标准规范负责组织拟定全院医院感染理
    关规划计划规章制度控制措施实施方案提交医院感染理委员会审定组织实施监督
    评价
    三常科室取联系做医院感染监测预防控制工作定期组织医院环境卫生
    学消毒灭菌效果进行监测时汇总分析反馈
    四出现高度疑似医院感染暴发流行时应时分院长医院感染理委员会汇报情
    况必时提请启动医院感染理应急预案时组织流行病学调查制定控制措施
    五监督指导医院清洁消毒灭菌隔离菌操作技术医疗废物理等工作
    六负责安排参全院级员院感技知识培训工作组织考核
    七负责组织全院科室医院感染理工作进行考核
    八参抗菌药物应理拟订合理药规章制度参监督实施
    九监督检查消毒药械次性医疗品相关证件审核工作相关领导部门安排参
    述物品招标采购工作
    十参医院新建改建扩建设施卫生学评价
    十负责发生职业暴露员工预防指导报销审核工作
    十二负责制定科室年月工作计划组织实施院感日常监督检查工作组织实施检查
    科室项务指标完成情况
    十三负责科业务学努力提高科室员关医院感染理业务水
    十四追踪国外医院感染理理水进展负责科员业务学外出学安排
    结合医院实际情况负责开展医院感染预防控制方面科研工作
    十五完成领导交办工作题目：感染理科专职员职责 编号：YGZZ01007 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    感染理科专职员职责
    科领导负责医院感染理工作：
    做医院感染发病监测工作时院感预警进行处理发现异常情况时相关科室
    反馈科汇报
    二常深入科室解医院感染控制情况督促落实防控措施发现医院感染流行时应时
    调查报立采取相应措施制止感染蔓延
    三定期医院环境卫生学消毒灭菌效果进行监督监测时汇总分析监测结果发现问
    题制定控制措施督导实施
    四根医院感染理质量控制指标求定期汇总分析反馈科室情况
    五医疗废物分类收集运送处置进行监督指导
    六常深入科室宣传预防控制感染知识督导检查医务员菌技术操作消毒隔离
    重耐药菌防控工作督促重点理部位工作员认真执行项规章制度落实监控措施做消毒
    隔离工作
    七指导检验科微生物实验室定期分析病原菌分布构成药敏动态整理汇总
    八定期科报告医院感染监测结果控制效果
    九医院消毒药械次性医疗卫生品购入储存保处理进行
    监督检查
    十努力学医院感染理专业知识积极开展新技术新业务
    十完成领导交办工作题目：科室员医院感染防控中职责 编号：YGZZ01008 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    科室员医院感染防控中职责
    科医院感染防控中职责
    1负责科室医院感染理组全面工作
    2根全院监控计划组织制定科感染控制计划措施质量理标准
    3组织科开展感染专题讨宣传感染防控知识
    4全面监督理科室感染监控计划落实
    5监督检查次性菌医疗品正确复医疗器械消毒灭菌效果
    6督促支持感控医师感控护士搞医院感染监控工作
    7掌握科医院感染相关情况月少组织 1 次科医院感染相关工作进行查纠科
    总结分析整改记录
    8发现关医院感染问题时院感办反映提供建议
    二护士长医院感染监控中职责
    1理督促执行消毒隔离措施实施
    2督促支持感控护士感控医师搞医院感染监控工作
    3护士进行消毒隔离方法菌技术培训
    4监督检查次性菌医疗品正确复医疗器械消毒灭菌效果
    5发现关医院感染问题时院感办反映提供建议
    三感控医师医院感染监控中职责
    1检查督促科医院感染监控计划落实
    2督促科医院感染理抗生素合理等项制度规范落实监督指导科医生
    菌操作规程消毒隔离技术工作开展发现问题时报告科
    3负责督促医师时处理院感预警报院感病例病原学标送检时科做医
    院感染病例登记
    4监督检查次性菌医疗品正确复医疗器械消毒灭菌效果
    5参指导科传染病重耐药菌感染患者医院感染控制工作参指导科医疗
    员手卫生关预防医院感染职业安全防护工作
    6参组织科院感知识培训工作负责新岗员进行关医院感染预控知识项
    规章制度教育培训
    7全面解科室医院感染动态发现问题时报告科提出意见建议定期进行总结
    常院感办联系出现医院感染流行暴发疑似暴发时立报协助调查落实检查控
    制情况
    四感控护士医院感染监控中职责 题目：科室员医院感染防控中职责 编号：YGZZ01008 页码：22 附件：1

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    1监督科医院感染理消毒隔离技术等项制度规范落实监督指导科护士菌
    操作规程消毒隔离技术工作开展
    2负责重耐药菌感染患者登记指导科传染病重耐药菌感染患者医院感染控制
    负责特殊较严重医院感染时现场控制消毒隔离工作
    3监督检查次性菌医疗品正确复医疗器械消毒灭菌效果
    4负责指导科室员（包括保洁员）手卫生关预防医院感染职业安全防护医疗废物
    处置工作
    5负责科环境微生物（空气物体表面工作员手消毒液）监测消毒灭菌物品
    采样等工作操作熟练掌握标准
    6协助督促医生报告医院感染病例微生物标送检
    7参指导科传染病重耐药菌感染患者医院感染控制工作参指导科护理
    员手卫生关预防医院感染职业安全防护工作
    8参组织科院感知识培训工作负责新岗员进行关医院感染预控知识项
    规章制度教育培训
    9全面解科室医院感染动态发现问题时报告护士长提出意见建议定期进行总结
    做科室医院感染知识宣教
    五工作员医院感染监控中职责
    1严格执行菌技术操作规程医院感染理项规章制度
    2掌握抗菌药物合理应原做合理药
    3掌握医院感染诊断标准准确诊断医院感染病例
    4发现医院感染病例时送病原学检验药敏试验查找感染源切断传播途径保护易感
    者控制蔓延积极治疗病时系统报发现医院感染流行趋势时时报告科院
    感办协助调查发现法定传染病传染病防治法规定报告落实相关消毒隔离措施
    5参加医院感染防控知识技培训
    6医务员应遵循手卫生消毒隔离等规范求落实标准预防措施掌握职业防护知识技
    正确进行项技术操作预防锐器刺伤
    7掌握科室医院感染特点包括感染率感染部位感染病原体重耐药菌感染情况
    8遵循抗菌药物合理理原合理抗菌药物
    9工作员身感染应接受适宜治疗采取措施防止身感染传播
    10保洁员等物业员应掌握职工作相关清洁消毒等知识技题目：门急诊医院感染理组职责 编号：YGZZ01009 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    门急诊医院感染理组职责
    根医院感染理办法医疗机构门急诊医院感染理规范结合院工作实际规定门
    急诊医院感染理组职责：
    门急诊医院感染理组成员门诊部急诊科门诊医技科室员组成组长宜
    门诊部担副组长宜急诊科担成员科室指派医生护士组成
    成员应相固定应少配备名兼职医院感染理员
    二建立健全门急诊医院感染理组职责门急诊医院感染理制度门急诊医疗保
    健相关感染病例报告制度门急诊医务员培训制度医务员手卫生制度门急诊清洁消毒制
    度门急诊预检分诊制度门急诊隔离制度门急诊防护制度门急诊医疗废物理制度门
    急诊职业暴露报告处置制度等相关制度计划措施流程开展医院感染理工作
    三年制定培训计划根门急诊工作员岗位特点开展针性医院感染理知识技
    培训应组织员动患者陪员开展种形式宣传教育
    四根医院消毒卫生标准医疗机构消毒技术规范医院空气净化理规范空
    气传播疾病医院感染预防控制规范医务员手卫生规范等求季度开展次环境卫生
    学监测
    五开展医疗保健相关感染病例监测报告
    六根传染病流行特点医疗机构传染病预检分诊理办法求组织做预检分诊
    工作
    七监督检查指导门急诊科室工作员落实预防控制感染相关措施医疗废物
    正确处置等
    八接受医院医院感染理工作监督检查指导落实医院感染理相关改进措施评
    价改进效果做相应记录 题目：医院感染理制度 编号：YGZD01001 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    医院感染理制度
    效预防控制医院感染提高医疗质量保障医疗安全根中华民国传染病防
    治法消毒理办法医院感染理办法消毒技术规范等法律法规规章中关医
    院理规定结合院实际制定医院感染理制度
    建立健全医院感染理组织成立医院感染理委员会医院感染理办公室科室医院
    感染理组三级网络配备医院规模相适应医院感染理专职员级理员认真履
    行职责
    二医院感染医疗质量理重组成部分纳入医院医疗质量理工作
    三医院感染理办公室（简称院感办）负责医院感染理日常工作具体负责全院医院感
    染控制工作技术指导理监督
    四制定实施医院感染控制规划医院感染病例报告制度开展必监测项目院感
    办具体组织实施监督评价定期定期进行核查
    五医务员严格执行消毒灭菌隔离制度菌技术操作规程等医院感染理项规
    章制度
    六建立医院感染控制职教育制度定期医院类员进行预防控制医院感染宣传
    培训考核
    七加强消毒隔离工作做感染性疾病科口腔牙科手术室重症医学科产房新生
    科消毒供应科镜室病理科血透析室介入手术室室检验科医疗垃圾暂存处等重点部
    门医院感染理监测工作
    八消毒药剂消毒器械次性医疗卫生品采购贮存处理必须符合
    国家医院感染理求院感办负责监督定期抽查
    九院感办协关科室监督执行抗菌药物床应指导原制定完善医院抗菌药物
    床应实施细坚持抗菌药物分级开展床药监控实施抗菌药物量动态监测超
    常预警度抗菌药物行时予干预提高抗菌药物床合理应水
    十医疗废物理条例医疗机构废物理办法医疗废物分类规定医疗废
    物进行效理医疗废物流失泄露扩散意外事应急预案
    十医院建筑改建扩建新建必须符合综合医院建筑标准关卫生学标准预防
    医院感染求
    十二总务科负责污水理达国家关求题目：医院感染理委员会工作制度 编号：YGZD01002 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
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    医院感染理委员会工作制度
    根医院感染理办法相关求结合院工作实际特制定制度
    认真贯彻医院感染理方面法律法规技术规范标准制定医院预防控制医院感
    染规章制度医院感染诊断标准监督实施
    二根预防医院感染卫生学求医院建筑设计重点科室建设基标准基设
    施工作流程进行审查提出意见
    三研究确定医院感染理工作计划计划实施进行考核评价
    四研究确定医院感染重点部门重点环节重点流程危险素采取干预措施
    明确关部门员预防控制医院感染工作中责
    五研究制定发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件
    时控制预案
    六建立会议制度定期研究协调解决关医院感染理方面问题
    七根医院病原体特点耐药现状配合药事理委员会提出合理抗菌药物指导意
    见
    八关医院感染理重事宜
    九定期召开医院感染理委员会会议
    1年少召开二次会议讨研究医院感染理存问题着重落实解决 2～3 项重
    点难点问题遇紧急情况时组织召开
    2会议医院感染理委员会持
    3位参加会议委员必须签特殊情况参加须提前委员会请假
    4出席员少委员会总数 34
    5应做会议记录会院感办负责编写会议纪必时关部门通报题目：医院感染培训制度 编号：YGZD01003 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    批准： 生效日期：
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    医院感染培训制度
    全院员必须接受关医院感染法律法规工作流程标准等知识培训
    二医务员应掌握职工作相关医院感染预防控制知识落实医院感染理规章制
    度工作规范求
    三工勤员应掌握关预防控制医院感染基础卫生学消毒隔离知识工作中正
    确运
    四医院感染专职员应具备医院感染预防控制专业知识够承担医院感染理业
    务指导工作
    五新岗员进修生实生必须接受医院感染知识岗前培训时间少 3 学时
    考核合格方岗医务员应参加预防控制医院感染相关知识继续教育医院感染理专
    职员年少 15 学时医务员年少 6 学时
    六院感办年进行全院性医院感染知识培训 1～2 次科室月组织医务员进行医院感染
    知识培训次位医务员建立培训记录做培训记录题目：医院消毒灭菌制度 编号：YGZD01004 页码：51 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
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    医院消毒灭菌制度
    根医疗机构消毒技术规范医院消毒供应中心三规范求结合医院实际特制定
    制度
    医院应加强医务员事消毒灭菌工作员培训明确消毒灭菌工作预防控制
    医院感染意义相关法律法规求掌握消毒灭菌基原知识职业防护等
    二进入体菌组织器官腔隙接触体破损皮肤破损黏膜组织诊疗器械器
    具物品应进行灭菌
    三接触完整皮肤完整黏膜诊疗器械器具物品应进行消毒
    四医院统采购消毒药械批准范围方法科室私
    采购
    五应保持诊疗环境表明清洁干燥遇污染应时进行效消毒感染高风险部门应
    定期进行消毒
    六医院事诊疗器械器具物品清洗消毒灭菌工作员提供相应防护品保
    障医务员职业安全
    七消毒灭菌基原
    1基求
    （1）重复诊疗器械器具物品应先清洁进行消毒灭菌
    （2）耐热耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌应采化学消毒剂浸泡灭菌
    （3）环境物体表面般情况应先清洁消毒受患者血液体液等污染时先
    污染物清洁消毒
    2消毒灭菌方法选择
    （1）根物品污染导致感染风险高低选择相应消毒灭菌方法
    ①高度危险性物品应采灭菌方法处理
    ②中度危险性物品应采达中水消毒效果消毒方法镜肛表口表等必须达
    高水消毒
    ③低度危险性物品宜采低水消毒方法做清洁处理遇病原微生物污染时针
    污染病原微生物种类选效消毒方法
    （2）根物品污染微生物种类数量选择消毒灭菌方法：
    ①受致病菌芽孢真菌孢子分枝杆菌血传播病原体（乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒
    艾滋病病毒等）污染物品 采高水消毒灭菌
    ②受真菌亲水病毒螺旋体支原体衣原体等病原微生物污染物品采中水
    消毒方法 题目：医院消毒灭菌制度 编号：YGZD01004 页码：52 附件：1

    2

    ③受般细菌亲脂病毒等污染物品应采达中水低水消毒方法
    ④杀灭机物保护微生物时需加消毒药剂剂量（）延长消毒时间
    ⑤消毒物品微生物污染特严重时 应加消毒药剂剂量（）延长消毒时间
    （3）根消毒物品性质选择消毒灭菌方法
    ①耐高温耐湿诊疗器械器具物品应首选压力蒸汽灭菌耐热油剂类干粉类等应
    采干热灭菌
    ②耐热耐湿物品宜采低温灭菌方法环氧乙烷灭菌氧化氢等离子体灭菌低
    温甲醛蒸汽灭菌等
    ③物体表面消毒宜选择合适消毒剂擦拭紫外线消毒器距离射孔材料表面宜采
    浸泡喷雾消毒法
    八清洗清洁
    清洗适耐湿诊疗器械器具物品清洁适类物体表面
    1重复诊疗器械器具物品应消毒供应中心时回收进行分类清洗干燥
    检修保养手工清洗适复杂器械特殊求医疗器械机物污染较重器械初步处理
    机械清洗适部分常规器械清洗
    2治疗车诊疗工作台仪器设备台面床头柜新生暖箱等物体表面清洁布巾消毒
    布巾擦拭患者单元物品间应更换布巾统清洗消毒干燥备
    3腔表面光滑物品应清洁剂浸泡手工仔细刷洗超声清洗拆卸复杂物
    品应拆开清洗
    4手工清洗工具毛刷等天应进行清洁消毒
    5含量血液体液物质污染先清洁进行消毒量溅污应先吸湿
    材料见污染物然清洁消毒
    八高度危险性物品灭菌中度危险性物品消毒低度危险性物品消毒医
    疗机构消毒技术规范相关求执行
    九朊病毒气性坏疽突发明原传染病病原体污染物品环境消毒灭菌
    医疗机构消毒技术规范相关求执行
    十皮肤黏膜消毒
    1皮肤消毒
    选择合法效皮肤消毒产品产品说明书规范操作作规定时间肌肉
    皮静脉注射针灸部位种诊疗性穿刺等消毒方法涂擦注射穿刺部位中心
    外缓慢旋转逐步涂擦 2 次消毒皮肤面应≥5cm×5cm中心静脉导短期中心静
    脉导PICC植入式血通路消毒范围直径应＞15cm
    2手术切口部位皮肤消毒
    手术部位皮肤应先清洁器官移植手术处重度免疫抑制状态患者术前抗菌
    抑菌皂液擦拭洗净全身皮肤清洁选择合法效手术切口皮肤消毒产品产品
    说明书规范操作作规定时间应手术野外扩展≥15cm 部位外擦拭
    3病原微生物污染皮肤消毒
    先进行彻底洗选择合法效皮肤消毒产品进行消毒产品说明书规范操作题目：医院消毒灭菌制度 编号：YGZD01004 页码：53 附件：1

    3

    作规定时间
    4黏膜伤口创面消毒
    采擦拭法洗法选择合法效黏膜伤口创面消毒产品进行消毒产品
    说明书规范操作作规定时间消毒液注明孕妇怀孕妇女会阴部
    阴道手术部位消毒
    十面物体表面清洁消毒
    1面明显污染时采湿式清洁面受患者血液体液等明显污染时先吸湿材
    料见污染物进行清洁消毒
    2室物品桌子椅子凳子床头柜等表面明显污染时采湿式清洁受明显
    污染时先吸湿材料见污染物进行清洁消毒
    3感染高风险部门手术室产房导室洁净病房骨髓移植病房器官移植病房重症
    监护病房新生室血液透析室烧伤病房感染性疾病科口腔科检验科急诊科等科室
    面物体表面应保持清洁干燥天进行消毒遇明显污染时污清洁消毒
    十二清洁消毒灭菌效果监测
    清洁消毒灭菌效果监测包括科室日常监测定期抽查定期检测等方法监测结果应
    作记录清洗消毒监测资料记录保存期少 6 月灭菌质量监测资料记录少 3 年
    院感办半年进行抽检高度危险性医疗器材应菌中度危险性医疗器材菌落总数≤20cfu件
    检出致病微生物低度危险性医疗器械菌落总数≤200cfu件检出致病微生物
    1清洗清洁效果监测
    （1）诊疗器械器具物品清洗效果监测
    清洗器械表面关节齿牙应光洁血渍污渍水垢等残留物质锈斑科室月
    应机抽查 3～5 灭菌包全部物品清洗效果年监测次诊疗器械器具物品蛋白质
    残留清洗清洁效果
    （2）清洗消毒器效果监测
    应批次监测清洗消毒器物理参数运转情况记录科室应年采清洗效果指示物
    进行监测清洗物品清洗程序发生改变时应采清洗效果指示物进行监测监测方法应
    生产厂家说明指导手册进行清洗消毒器新安装更新修更换清洗剂消毒方法
    改变装载方法等时应进行清洗消毒效果监测合格方
    2消毒质量监测
    （1）湿热消毒
    应监测记录次消毒温度时间年检测清洗消毒器湿度时间等性参数结
    果应符合生产厂家说明书指导手册求
    （2）化学消毒
    根消毒剂种类特点定期监测消毒剂浓度消毒时间消毒时温度记录结果应符
    合该消毒剂规定
    3灭菌效果监测
    灭菌质量采物理检测法化学监测法生物监测法进行物理检测合格灭菌物品
    发放包外化学监测合格灭菌物品发放包化学监测合格灭菌物品湿包题目：医院消毒灭菌制度 编号：YGZD01004 页码：54 附件：1

    4

    生物监测合格时应快召回次生物监测合格尚未灭菌物品重新处理整改
    生物监测连续三次合格方植入物灭菌应批次进行合格方发放特定
    灭菌程序灭菌时应相应指示物进行监测灭菌装载物品种类选择具代表性
    PCD 进行灭菌效果监测灭菌外医疗器械植入物硬质容器超超重包应遵循厂家提供
    灭菌参数首次灭菌时灭菌参数效性进行测试进行湿包检查
    （1）压力蒸汽灭菌
    ①次灭菌应连续监测记录灭菌时温度压力时间等灭菌参数年应温度压力监测
    仪监测温度压力时间等参数结果应符合灭菌求
    ②次灭菌应进行包外包化学指示物监测采快速灭菌程序时直接片包化学指
    示物置灭菌物品旁进行化学监测
    ③应少周进行次生物监测紧急情况灭菌植入物时含第 5 类化学指示物生物 PCD
    进行监测化学指示物合格提前放行采新包装材料方法进行灭菌时应进行生物监测采
    快速灭菌程序时应直接支生物指示物置空载灭菌器灭菌周期取出规
    定条件培养观察结果
    ④预真空压力蒸汽灭菌器应日开始灭菌运行前空载进行 BD 测试合格方
    ⑤灭菌器新安装移位修应进行物理监测化学监测生物监测物理监测化学监
    测通生物监测应空载连续监测三次合格方型压力蒸汽灭菌器生物监测应满
    载连续监测三次合格方预真空压力蒸汽灭菌器应进行 BD 测试重复三次合格方

    （2）干热灭菌监测
    ①灭菌批次应进行物理监测记录温度持续时间温度设定时间均达预置温度合
    格
    ②灭菌包外应包外包化学指示物监测未包物品应者包
    化学指示物监测
    ③应少周进行次生物监测
    ④新安装移位修应进行物理监测化学监测生物监测（重复三次）合格方

    （3）低温灭菌监测
    ①环氧乙烷灭菌监测：次灭菌进行物理监测记录灭菌时温度压力时间相湿度等
    灭菌参数灭菌物品应包外包化学指示物监测灭菌批次应进行生物监测
    ②氧化氢低温等离子灭菌监测：次灭菌进行物理监测记录灭菌周期界参数
    舱压温度等离子体电源输出功率灭菌时间等灭菌参数氧化氢浓度进行监测
    灭菌物品应包外包化学指示物监测周进行次生物监测
    ③低温蒸汽甲醛灭菌监测：灭菌批次进行物理监测记录灭菌温度相湿度压力时
    间等灭菌参数灭菌物品应包外包化学指示物监测周进行次生物监测
    4紫外线消毒效果监测
    半年进行次紫外线灯辐强度监测紫外线灯辐计紫外线强度射指示卡
    紫外线强度低 70μWcm2 时应时更换 题目：医院消毒灭菌制度 编号：YGZD01004 页码：55 附件：1

    5

    5手皮肤消毒效果监测
    产品说明规定作时间达消毒效果时采样采样时送检做细菌培养
    卫生手消毒细菌菌落总数应≤10cfucm2外科手消毒细菌菌落总数应≤5cfucm2重点科室
    月查次普通科室季度查次
    6物体表面消毒效果监测
    消毒处理怀疑医院感染暴发关时进行采样采样时送检做细菌培养属Ⅰ
    Ⅱ类环境手术室产房等洁净手术部洁净场物体表面细菌菌落总数应≤5cfucm2属
    ⅢⅣ类环境普通病房门诊等场物体表面细菌菌落总数应≤10cfucm2重点科室月查
    次普通科室季度查次
    7空气消毒效果监测
    采洁净技术净化空气房间洁净系统净事医疗活动前采样未采洁净技术净化
    空气房间消毒规定通风换气事医疗活动前采样怀疑医院感染暴发关时采样
    采样前关闭门窗走动情况静止 10min 采样
    （1）Ⅰ类环境中洁净手术部：百级手术间手术区≤02cfu(30min·φ90cm 皿)周边区
    ≤04cfu(30min·φ90cm 皿)千级手术间手术区≤075cfu(30min·φ90cm 皿)周边区≤
    15cfu(30min·φ90cm 皿)万级手术间手术区≤2cfu(30min·φ90cm 皿)周边区≤
    4cfu(30min·φ90cm 皿)30 万级手术间手术区周边区≤6cfu(30min·φ90cm 皿)
    （2）Ⅰ类环境中洁净场应≤4cfu(30min·φ90cm 皿)
    （3）Ⅱ类环境相关场应≤4cfu(15min·φ90cm 皿)
    （4）ⅢⅣ类环境相关场应≤4cfu(5min·φ90cm 皿)
    重点科室月查次普通科室季度查次
    8消毒液监测
    中消毒液染菌量监测采样 4h 培养中灭菌消毒液菌生长中皮肤黏
    膜消毒液染菌量≤10CFUmL中消毒液染菌量≤10CFUmL重点科室月查次普通
    科室季度查次
    9清洁品消毒效果监测
    应消毒前进行采样未检出致病菌消毒合格重点科室月查次普通科室
    季度查次
    十三院感办负责定期科室消毒灭菌工作进行监督检查时总结反馈科室监测中
    存问题进行分析整改院感办督导执行 题目：医院隔离预防制度 编号：YGZD01005 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    医院隔离预防制度
    根医院隔离技术规范求结合医院实际特制定制度
    隔离理求
    1医院新建改建扩建时建筑布局应符合医院卫生学求应具备隔离预防功
    区域划分应明确标识清楚
    2隔离实施应遵循标准预防基疾病传播途径预防原
    3科室应加强传染病患者理严格落实隔离措施严格执行探视制度
    4科室应采取效措施理感染源切断传播途径保护易感群
    5加强医务员隔离防护知识培训提供合适必防护品正确掌握常见传染
    病传播途径隔离方式防护技术熟练掌握操作规程
    6隔离区域应严格消毒符合医疗卫生机构消毒技术规范等国家关规定
    7医务员应严格手卫生符合医务员手卫生规范
    二建筑布局隔离求
    1医院建筑布局应根患者获感染危险性程度合理设置低危险中等危险高危险极
    高危险区域等级分区科室宜相集中高危险区科室宜相独立
    2应明确服务流程保证洁污分开防止员流程物品流程交叉导致污染配置合适
    手卫生设施
    3呼 吸道传染病区适呼吸道传播疾病患者隔离应设相独立区域分清洁
    区潜污染区污染区设立两通道三区间缓区区间界线清楚标识明显
    种类传染病患者应分室安置疑似患者应单独安置种疾病患者安置室两病床间距
    少 11m
    4感染性疾病病区适接触传播疾病患者隔离应设相独立区域远离科
    重症医学科病房生活区设单独入出口入出院处理室区间界线清楚标识明显
    种类传染病患者应分室安置间病室应超 3 病床间距应少 11m
    5普通病区应病区末端设间间隔离病室感染性疾病患者非感染性疾病患者宜分室
    安置种病原体感染患者安置室床间距应 08m病情较重患者宜单间安置病
    室床位数单排应超 3 床双排应超 6 床
    6普通门诊应单独设立出入口设置问讯预检分诊挂号候诊诊断检查治疗交费
    取药等区域流程清楚路径便捷科门诊应成区出入方便设预检分诊隔离诊查室
    等感染疾病科门诊设置应符合国家关规定发现传染病患者疑似传染病患者应专门隔离
    诊室引导感染疾病门诊诊治污染区域应时消毒
    7急诊科应设单独出入口预检分诊诊查室隔离诊查室抢救室治疗室观察室等观题目：医院隔离防护制度 编号：YGZD01005 页码：32 附件：1

    2

    察室床间距 12m发现传染病患者疑似传染病患者应时采取隔离措施
    三医务员防护
    医务员应基患者血液体液分泌物（包括汗液）非完整皮肤黏膜均含感染
    性子标准预防原采取必预防感染措施包括手卫生根预期暴露选手
    套隔离衣口罩护目镜防护面罩安全注射包括穿戴合适防护品处理患者环境
    中污染物品医疗器械
    1口罩
    应根操作求选种类口罩般诊疗活动佩戴普通医口罩外科口罩
    手术室工作护理免疫功低患者进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩接触空气传播
    距离接触飞沫传播呼吸道传染病患者时应戴医防护口罩遇污染时时更换
    2护目镜防护面罩
    进行诊疗护理操作程中发生患者血液体液分泌物等喷溅时距离接触飞
    沫传播传染病患者时应佩戴护目镜呼吸道传染病患者进行气切开气插等距离操
    作发生患者血液体液分泌物喷溅时应佩戴防护面罩次应清洁消毒
    3手套
    接触患者血液体液分泌物排泄物呕吐物污染物品时应戴清洁手套进行手术等
    菌操作接触患者破损皮肤黏膜时应戴菌手套
    4隔离衣防护服
    接触接触传播感染性疾病患者时（传染病患者重耐药菌患者等）患者进行保护性
    隔离时（面积烧伤患者骨髓移植患者等患者诊疗护理）受患者血液体液分泌
    物排泄物喷溅时应穿隔离衣接触甲类甲类传染病理传染病患者时（鼠疫霍乱非典
    型肺炎禽流感甲型 H1N1）接触空气传播飞沫传播传染病患者受血液体液
    分泌物排泄物喷溅时应穿防护服
    5鞋套
    潜污染区进入污染区时缓间进入负压病室时应穿鞋套应规定区域穿鞋套离
    开时应时脱掉发现破损时更换
    6防水围裙
    受患者血液体液分泌物污染物质喷溅进行复医疗器械清洗时应穿
    防水围裙重复围裙班应时清洗消毒遇破损渗透时应时更换
    7帽子
    进入污染区洁净环境前进行菌操作等时应戴帽子布制帽子应保持清洁天更换清
    洁遇污染时时更换
    四传播途径疾病隔离预防
    标准预防基础应根疾病传播途径（接触传播飞沫传播空气传播途径传
    播）实施相应隔离预防措施种疾病种传播途径时应采取相应传播途径隔离
    预防隔离病室应隔离标志限制员出入（黄色空气传播隔离粉色飞沫传播隔
    离蓝色接触传播隔离）传染病患者疑似传染病患者应单间安置种病原体感染患者
    安置室 题目：医院隔离防护制度 编号：YGZD01005 页码：33 附件：1

    3

    1接触传播隔离预防
    接触接触传播疾病肠道感染重耐药菌感染皮肤感染等患者标准预防基础
    应采接触传播隔离预防
    标准预防基础隔离措施：
    （1）应限制患者活动范围减少探视应减少转运需转运时应通知相应科室采取
    效措施减少患者医务员环境物体表面污染
    （2）医务员接触隔离患者血液体液分泌物排泄物等物质时应戴手套离开隔离病
    室前接触污染物品应摘手套洗手手消毒手伤口时应戴双层手套
    （3）医务员进入隔离病室事污染工作服操作时应穿隔离衣离开病室前脱
    隔离衣求悬挂天更换清洗消毒
    2空气传播隔离预防
    接触空气传播疾病肺结核水痘等标准预防基础应采空气传播隔离
    预防
    （1）患者病情容许时应戴外科口罩天更换限制活动范围严格进行病房空气消
    毒
    （2）进取确诊疑似传染病患者房间时应戴帽子医防护口罩进行产生喷溅诊疗
    操作时应戴护目镜防护面罩穿防护服接触患者血液体液分泌物排泄物等物质
    时应戴手套
    3飞沫传播隔离预防
    接触飞沫传播疾病百日咳白喉流行性感病毒性腮腺炎流行性脑脊髓膜炎等
    标准预防基础应采飞沫传播隔离预防
    （1）应减少转运需转运应注意防护患者病情容许时应戴外科口罩天更换
    限制活动范围加强病房通风空气消毒患者间患者探视者间应保持 1m 距离
    探视者应戴外科口罩
    （2）医务员距离（1m ）接触患者时应戴帽子医防护口罩进行产生喷溅
    诊疗操作时应戴护目镜防护面罩穿防护服接触患者血液体液分泌物排泄物
    等物质时应戴手套
    五急性传染性非典型肺炎感染高致病性禽流感等疾病隔离措施相关文件求执行题目：医院感染监测通报制度 编号：YGZD01006 页码：41 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    医院感染监测通报制度
    严格执行关医院感染理规章制度技术规范加强医院感预防控制工作通
    医院感染病例监测分析医院感染危险素针危险素实施效预防控制措施
    二通医院感染病例监测掌握院医院感染发病率发部位高危素病原体特点
    耐药性等医院感染控制工作提供科学
    三时报告院感病例出现院感病例时医师应时报告科室医院感染监控组负
    责通医院感染实时监控系统动报认真填写感染时间感染部位易感素原发
    病关系床症状否送检等适时填写治愈恶化携带未愈等转状态时间时
    医师应医院感染实时监控系统病例预警出现 48 时时处理预警信息根预警诊断信息
    正确判断院感染社区感染排感染情况属院感染社区感染应填写感染时间感
    染部位易感素原发病关系床症状否送检等适时填写治愈恶化携带未愈
    等转状态时间院感办应报病例进行核实床医师护士查找感染原采取
    效控制措施
    四医院感染暴发突发事件监测报告控制制度：
    1出现医院感染流行疑似医院感染暴发医院感染暴发情况时科室应立报告院感
    办报分院长医务护理等部门院感办应第时间达现场进行调查处理查找感染
    源引起感染素进行流行病学调查处理采取效措施控制医院感染爆发
    2医院调查证实发生情形时应 12 时县卫计局报告时县疾控中心
    报告（1）5 例医院感染暴发（2）医院感染暴发直接导致患者死亡（3）医院感染
    暴发导致 3 身损害果
    3医院发生情形时国家突发公卫生事件相关信息报告理工作规范（试行）
    求 2 时县卫计局报告（1）10 例医院感染暴发事件（2）发生特殊病原体者
    新发病原体医院感染（3）造成重公影响者严重果医院感染
    4发生医院感染属法定传染病应中华民国传染病防治法国家突
    发公卫生事件应急预案规定进行报告处理
    5发生特殊病原体者新发病原体医院感染时述措施外医院应严格遵循标准预防
    原积极查找病原体加强消毒隔离医务员职业防护措施明确病原体该病原体
    传播途径实施相应消毒隔离措施确保发生新医院感染
    6出现医院感染流行疑似医院感染暴发医院感染暴发时床科室必须时查找原协
    助调查执行院感防控措施
    7院感办应协检验科微生物室员时进行流行病学调查处理基步骤：（1）证实流行
    暴发：怀疑患类感染病例进行确诊计算罹患率罹患率显著高该科室病房历题目：医院感染监测通报制度 编号：YGZD01006 页码：42 附件：1

    2

    年医院感染般发病水证实流行暴发（2）查找感染源：感染病接触者疑传
    染源环境物品医务员陪护员等进行病原学检查（3）查找引起感染素：感染病
    周围群进行详细流行病学调查（4）制定组织落实效控制措施：包括病作适治
    疗进行正确消毒处理必时隔离病甚暂停接收新病（5）分析调查资料病例科
    室分布群分布时间分布进行描述分析流行暴发原推测感染源感染途径感
    染素结合实验室检查结果采取控制措施效果综合做出判断（6）写出调查报告总结验
    制定防范措施
    8分院长医院负责接报告应时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查控制
    工作力物力财力方面予保证时采取力措施积极救治患者
    五院感办充分利医院感染实时监控系统动收集资料开展全院综合性监测监测项目
    包括：医院感染（例次）发病率（期新发医院感染病例（例次）数观察期间危险群数×100）
    日医院感染（例次）发病率（观察期间医院感染新发病例（例次）数期住院患者住院日总数×
    1000‰）结合历史期月医院感染发病率资料月进行总结分析提出监测中发现问题报
    告医院感染理委员会床科室反馈监测结果分析建议
    六院感办充分利医院感染实时监控系统动收集资料开展目标性监测监测项目包括：
    1手术部位监测
    （1）手术部位感染发病率指定时间某种手术患者手术部位感染数指定时间某种手术患
    者数×100
    （2）危险指数（NNIS 分级）手术感染发病率指定手术该危险指数患者手术部位感染数
    制定手术某危险指数患者手术数×100
    （3）外科医师感染发病专率该医师该时期手术部位感染病例数某医师某时期进行手
    术病例数×100
    （4）危险指数等级（NNIS 分级）外科医师感染发病专率该医师通危险指数等级患者
    手术部位感染病例数某医师危险指数等级患者手术例数×100
    （5）均危险指数（NNIS 等级）∑（危险指数等级×手术例数）手术例数总
    （6）医师调正感染发病专率某医师感染专率某医师均危险指数等级
    院感办结合历史期资料季度进行总结分析提出监测中发现问题报告医院感染理委
    员会床科室反馈监测结果分析建议
    2重症监护病房（ICU）神外科 ICU 医院感染监测
    ICU 患者日志通医院感染实时监控系统动生成科室感控医生系统中周评定登记患
    者床病情等级
    （1）病例（例次）感染发病率感染患者（例次）数处危险中患者数×100
    （2）患者（例次）日感染发病率感染患者（例次）数患者总住院日数×1000‰
    （3）尿道插率尿道插患者日数患者总住院日数×100
    （4）中心静脉插率中心静脉插患者日数患者总住院日数×100
    （5）呼吸机率呼吸机患者日数患者总住院日数×100
    （6）总器械率总器械（三）日数患者总住院日数×100
    （7）泌尿道插相关泌尿道感染发病率（CAUTI）尿道插患者中泌尿道感染数患者尿道题目：医院感染监测通报制度 编号：YGZD01006 页码：43 附件：1

    3

    插总日数×100
    （8）血导相关血流感染发病率（CLABSI）中心静脉插患者中血流感染数患者中心静
    脉插总日数×100
    （9）呼吸机相关肺炎感染发病率（VAP）呼吸机患者中肺炎数患者呼吸机总日数
    ×100
    （10）均病情严重程度（分）周根床病情分类标准评定患者总分值周参加评定
    ICU 患者总数
    （11）调整感染发病率患者（例次）感染率均病情严重程度
    院感办结合历史期资料季度进行总结分析提出监测中发现问题报告医院感染理委
    员会床科室反馈监测结果分析建议
    3新生病房医院感染监测
    新生科病房日志通医院感染实时监控系统动生成医生应时填写新生体重（BW
    分≤1000g1001～1500g1501g～2500g＞2500g 四组）
    （1）体重组新生日感染发病率出生体重组感染新生数出生体重组总住院日
    数×100
    （2）体重组新生呼吸机率体重组新生呼吸机日数体重组新生总
    住院日数×100
    （3）体重组新生总器械率体重组新生器械（血+呼吸机）应日数
    体重组新生住院日数×100
    （4）体重组新生血导相关血流感染发病率体重组脐中心静脉插血流感染
    新生数体重组新生脐中心静脉插日数×100
    （5）体重组呼吸机相关肺炎感染发病率体重组呼吸机新生肺炎数体重
    组新生呼吸机总日数×100
    院感办结合历史期资料季度进行总结分析提出监测中发现问题报告医院感染理委
    员会床科室反馈监测结果分析建议
    4细菌耐药性监测
    监测床分离细菌耐药性发生情况包括重耐药菌分利率耐甲氧西林金黄色葡萄
    球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类肠杆菌属细菌（CRE）耐碳青霉烯铜绿假
    单胞菌（CRPA）耐碳青霉烯鲍曼动杆菌（CRAB）产超广谱β酰胺酶（ESBLs）格兰阴性
    细菌等
    （1）病原体构成
    （2）格兰阳性细菌构成抗菌药物耐药率
    （3）格兰阴性细菌构成抗菌药物耐药率
    （4）MRSA 占金黄色葡萄球菌构成分离绝数抗菌药物耐药率
    （5）CRPACRAB 构成分离绝数
    （6）VRE 占肠球菌属细菌CRE 占肠杆菌属细菌构成分离绝数抗菌药物耐药率
    （7）格兰阴性细菌产 ESBLs 构成分离绝数抗菌药物耐药率
    检验科微生物实验室结合历史期资料季度进行总结分析提出监测中发现问题报告院题目：医院感染监测通报制度 编号：YGZD01006 页码：44 附件：1

    4

    感办院感办报告医院感染理委员会药学部床科室反馈监测结果分析建议
    5通查阅运行病历床旁调查患者相结合方式院感办年少组织次医院感染患病率
    调查解医院感染患病率（期存新旧医院感染例（次）数观察期间实际调查住院患者
    数×100）实查率（实际调查住院患者数应调查住院患者数×100）结合历史期资料进行总结
    分析提出调查中发现问题报告医院感染理委员会床科室反馈调查结果建议
    6开展床抗菌药物监测
    （1）出院患者抗菌药物率抗菌药物患者数调查患者数×100
    （2）住院患者抗菌药物率抗菌药物患者数调查患者数×100
    （3）千住院日某抗菌药物 DDD 频数抗菌药物 DDD 频数累计住院日数×100
    （4）治疗抗菌药物构成治疗抗菌药物患者数总抗菌药物患者数×100
    （5）预防抗菌药物构成预防抗菌药物患者数总抗菌药物患者数×100
    院感办月进行总结反馈抗菌药物床应中存问题报告医院感染理委员会
    医务部药学部床科室反馈调查结果建议题目：医务员手卫生理制度 编号：YGZD01007 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    医务员手卫生理制度
    根医务员手卫生规范结合医院工作实际特制定制度
    开展手卫生全员培训年少次医务员应掌握手卫生知识正确手卫生方法
    保障洗手消毒效果
    二加强医务员手卫生工作指导监督提高医务员手卫生性科室月科
    室医务员保洁员进修实员等查次手卫生性正确性达季度全覆盖
    调查资料注意保存结果月时通院感信息系统填报
    三医务员工作期间应佩戴戒指首饰应涂指甲油指甲长度应超指尖
    三手卫生设施
    1洗手卫生手消毒设施
    （1）医院应科室配备合适足量流动水洗手设施
    （2）手术室产房导室层流洁净病房骨髓移植病房器官移植病房重症监护病房
    新生科血液透析室烧伤病房感染性疾病科口腔科消毒供应中心等重点部门应配备非手
    触式水龙头诊疗区域宜配备非手触式水龙头
    （3）应配备清洁剂皂液应效期放皂液容器宜次性重复容
    器应周清洁消毒皂液浑浊变色时时更换清洁消毒容器
    （4）应配备干手物品者设施避免二次污染宜干手纸应配备合格速干手消毒剂
    开启易挥发醇类产品期超 30d易挥发产品期超 60d
    2外科手消毒设施
    （1）应手术间附配置合适足量洗手池池面应光滑死角易清洁日进行清洁
    消毒水龙头数量应少手术间数量开关应非触式
    （2）应配备清洁剂清洁指甲品
    （3）手消毒剂出液器应采非手触式消毒剂宜采次性包装重复消毒剂容器应
    周清洁消毒
    （4）应配备干手物品宜干手纸应配备计时装置吸收流程说明图
    四洗手手卫生消毒
    手部血液体液等肉眼见污染时应皂液流动水洗手手部没肉眼见污染
    时宜速干手消毒剂消毒双手代洗手洗手应遵六步洗手法求搓揉时保证手消毒剂
    完全覆盖手部皮肤时间少 15 秒
    （1）直接接触患者前患者身体污染部位移动清洁部位时接触患者黏膜
    破损皮肤伤口前接触患者血液体液分泌物排泄物伤口辅料等穿脱隔离衣前
    摘手套进行菌操作接触清洁菌物品前接触患者周围环境物品处理药物题目：医务员手卫生理制度 编号：YGZD01007 页码：22 附件：1

    2

    配餐前情况应洗手速干手消毒剂
    （2）接触患者血液体液分泌物传染性致病微生物污染物品直接传染病患
    者进行检查治疗护理处理传染患者污物情况应先洗手进行手卫生消毒
    五外科手消毒
    应遵循先洗手消毒原患者手术间手套破损手污染时应重新进行外科
    手消毒整手消毒程应注意清洁指甲污垢手部皮肤皱褶处应保持双手位胸前高
    肘部水手部流肘部术摘出外科手套应皂液清洁双手
    （1）取适量清洁剂清洗双手前臂臂 13认真搓揉流动水洗双手前臂
    臂 13干手纸擦干双手前臂臂 13
    （2）取适量手消毒剂涂抹双手部位前臂臂 13认真搓揉 2min～6min
    流动水净双手前臂臂 13菌巾彻底擦干免洗手消毒剂应取适量消毒
    剂涂抹双手部位前臂臂 13认真揉搓直干燥
    六手卫生效果监测
    院感办季度手术室产房导室层流洁净病房骨髓移植病房器官移植病房重症
    监护病房新生科血液透析室烧伤病房感染性疾病科口腔科消毒供应中心等重点部门
    医务员手卫生消毒效果进行监测接触患者进行诊疗活动前采样送检卫生手消毒
    细菌菌落总数应≤10cfucm2外科手消毒细菌菌落总数应≤5cfucm2怀疑医院感染暴发
    医务员手卫生关时时进行监测进行相应致病性微生物监测题目：消毒药械理制度 编号：YGZD01008 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    消毒药械理制度
    根医院感染理办法消毒理办法医院感染监测规范等关法律法规文件规
    定结合院实际制定制度
    医院感染理委员会负责全院消毒药械（包括消毒剂消毒器械）进行监督理
    二科室消毒药械应医院感染理委员会审核意医院相关采购部门统办理
    行采购
    三院感办应国家关规定具体负责全院消毒药械购入储存进行监督
    检查指导时总结分析存问题提出改进措施汇报医院感染理委员会拟购入
    消毒灭菌药械（剂）资质进行审核
    1单位合法性证件：
    （1）生产企业：
    企业法营业执生产企业卫生许证医疗器械生产企业许证
    （2）销售单位合法性证件：
    企业法营业执医疗器械营企业许证生产企业级销售商授权书委托
    书生产企业销售商直接进院销商授权书
    2合法性证件：
    进院销商单位授权书身份证
    3产品合法性证件：
    卫生安全评价报告医疗器械产品注册证
    四医院采购部门（设备科负责消毒器械物资供应科负责消毒剂）根床需医院感染
    理委员会消毒药械审定意见进行采购国家关规定查验必证件留存备查建立
    进货检查验收制度批次购入产品时采购部门应供应商索检验合格报告监督检查进货产
    品质量解掌握医疗器械消毒产品标签标识标注包装求等专负责建立登
    记帐册记录追查批次产品进货源
    五科室应严格掌握消毒药械范围方法注意事项掌握消毒药剂浓度
    配制方法消毒象更换时间效期影响灭菌效果素等发现问题时院感办报告
    六科室配消毒药剂时应严格产品说明书求进行操作求登记配置浓
    度配置日期效期等备查验
    七消毒药械存放条件符合求消毒器械正确设备科定期维护达良消毒
    效果延长寿命
    八定期中消毒液染菌量进行监测采样 4h 培养中灭菌消毒液菌生长
    中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfumL中消毒液染菌量≤10cfumL普通科室季度题目：消毒药械理制度 编号：YGZD01008 页码：22 附件：1

    2

    查次重点科室月查次院感办半年抽检次（含未开启消毒剂）
    九科室行更换消毒药械更改消毒方法行试消毒药械确需更换消毒
    药械更改消毒方法需通知院感办审核意方行试购入更换消毒药械
    更换消毒方法造成病感染环境污染情况追究科室相关员责
    十禁止期淘汰合格证消毒灭菌药械期失效消毒剂医疗卫生机构
    医疗废物理办法关规定进行处理题目：次性菌医疗品理制度 编号：YGZD01009 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    次性菌医疗品理制度
    根医院感染理办法消毒理办法医院感染检测规范等法律法规关文件规
    定加强次性菌医疗品理保障医疗安全结合院实际特制定制度
    进入医院次性菌医疗品生产企业营企业必须出示证件报院
    感办审核统物资供应科购进科室应行试购入
    1单位合法性证件：
    （1）生产企业：
    企业法营业执医疗器械生产企业许证
    （2）销售单位合法性证件：
    企业法营业执医疗器械营企业许证生产企业级销售商授权书委托
    书生产企业销售商直接进院销商授权书
    2合法性证件：
    进院销商单位授权书身份证
    3产品合法性证件：
    卫生安全评价报告医疗器械产品注册证
    二科室开展新项目需配备材料必须提交医院感染理委员会审核分院长批准
    物资供应科集中办理
    三物资供应科必须次购置产品进行质量验收关证件定货合发货点货款
    汇寄帐号应生产企业营企业相致查验批号产品菌检验合格证消毒日期出
    厂日期效期进口产品应灭菌日期失效期中文标识生产厂家索取批次次性
    菌医疗品灭菌检测报告书妥善保存备查
    四物资供应科应建立登记帐册记录次货时间生产厂家供货单位产品名称
    数量规格型号生产批号效期出厂日期供需双方办姓名等资料备查验工作
    员应熟悉掌握次性菌医疗品标签标识标注包装求等保证进货产品质
    量
    五次性菌医疗品应统存放专保物品存放阴凉干燥通风良货
    架距面≥20cm距墙壁≥5cm距屋顶≥50cm包装破损失效霉变产品发放
    科室
    六科室前应检查产品效期包装破损产品洁净等合格产品
    质量疑产品应立停止时报告院感办物资供应科采取相应处理措施
    七科室次性菌医疗品发现发热反应感染关医疗事件等异常情况时必题目：次性菌医疗品理制度 编号：YGZD01009 页码：22 附件：1

    2

    须留取标详细记录发生时间种类患者床表现结局产品名称产品生产单位生产日
    期批号时报院感办物资供应科时处理
    八科室次性菌医疗品医疗卫生机构医疗废物理办法处理严禁重复
    回流市场
    九需进入床科室试次性菌医疗品必须院感办审核必备证件物资供应
    科负责质量审核院感办灭菌效果作出评价医院感染理委员会审批备案
    床试试产品物资供应科统发放科室私试
    十院感办定期次性菌医疗品采购贮存回收处理进行监督检查题目：空气净化理制度 编号：YGZD01010 页码：41 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    空气净化理制度
    根医院感染理办法消毒理办法医院空气净化理规范等关法律法规文件
    规定结合院实际制定制度
    理卫生学求
    1空气净化理求
    （1）设备科应加强空气净化消毒设备等相关知识培训做日常维护保养确保空
    气净化设施正常运行
    （2）应根科室感染风险评估采取适宜空气净化措施室空气质量符合国家相应
    标准求
    （3）院感办应全院关科室空气质量进行检查指导
    2空气净化卫生求
    （1）洁净手术室洁净场等Ⅰ类环境新建改建验收时更换高效滤器日常监
    测时空气中细菌菌落总数应符合医院洁净手术部建筑技术规范求
    （2）非洁净手术室非洁净骨髓移植病房产房导室新生室烧伤病房重症监护病
    房血液病病区等Ⅱ类环境空气中细菌菌落总数≤4cfu(15min·φ90cm 皿)
    （3）科病房母婴室妇产科检查室流室治疗室注射室换药室输血科消毒
    供应中心血液透析室普通病房等Ⅲ类环境门诊医技科室急诊室化验室感染疾
    病科门诊病房等Ⅳ类环境空气中细菌菌落总数≤4cfu(5min·φ90cm 皿)
    二空气净化方法
    1通风
    （1）然通风：应根季节室外风力气温适时进行通风
    （2）机械通风：机械送风然排风适污染源分散室空气污染严重场机械送
    风口宜远离门窗然送风机械排风适室空气污染较重场室排风口宜远离门宜
    安置门侧墙面机械送风机械排风适卫生条件求较高场根通风需设定
    换气次数保持室正压负压应周机械通风没备进行清洁遇污染时清洁消毒
    2集中空调通风系统
    集中空调通风系统应符合国家关规定总务科应加强理保养维护年应进行次检
    测卫生求检测方法应符合公场集中空调通风系统卫生规范规定卫生学评价应
    符合公场集中空调通风系统卫生学评价规范规定清洗消毒应符合公场集中空调题目：空气净化理制度 编号：YGZD01010 页码：42 附件：1

    2

    通风系统清洗规范规定
    3空气洁净技术
    （1）洁净手术室洁净场设计应遵循医院洁净手术部建筑技术规范求
    （2）设备科应加强空气洁净系统维护保养
    ①空气处理机组新风机组应月检查次保持清洁
    ②新风机组粗效滤网宜 2d 清洁次粗效滤器宜 45d 更换次中效滤器宜周位查
    3 月更换次亚高效滤器宜年更换发现污染堵塞时更换
    ③末端高效滤器宜年检查次阻力超设计初阻力 160Pa 已 3 年时宜更
    换
    ④排风机组中中效滤器宜年更换发现污染堵塞时更换
    ⑤手术室宜周检查清洁回风口滤网次年更换次遇特殊污染时更换
    消毒剂擦拭回风口表面
    ⑥设专门维护理员遵循设备说明进行保养维护制定运行手册检查记
    录
    4紫外线消毒
    适状态室空气消毒采取悬吊式移动式直接射方式
    （1）应保持紫外线灯表面清洁周 75％～80％（体积）乙醇棉球擦拭次发现灯
    表面灰尘油污时应时擦拭
    （2）紫外线灯消毒室空气时房间应保持清洁干燥减少尘埃水雾温度＜20℃＞40℃
    时相湿度＞60％时应适延长射时间
    5循环风紫外线空气消毒器
    适状态室空气消毒应遵循产品说明书进行消毒时应关闭门窗进风
    口出风口应物品覆盖遮挡湿布清洁机器时须先切断电源
    应遵循卫生部消毒产品卫生许批件批准产品说明规定空间正确安装
    6静电吸附式空气消毒器
    适状态室空气净化应遵循产品说明书进行消毒时应关闭门窗进风
    口出风口应物品覆盖遮挡消毒器循环风量（m3h）应干房间体积 8 倍
    7符合国家相关规定获国家消毒产品卫生许批件空气消毒器应遵循产品说明书

    三部门空气净化方法
    1手术室应选空气洁净技术特殊情况消毒空气中细菌总数≤
    4cfu(15min·φ90cm 皿)获国家消毒产品卫生许批件空气消毒产品
    2产房导室新生科烧伤病房重症监护病房血液病病区等应选安装空气净化
    消毒装置集中空凋通风系统消毒空气中细菌总数≤4cfu(15min·φ90cm 皿)获题目：空气净化理制度 编号：YGZD01010 页码：43 附件：1

    3

    国家消毒产品卫生许批件空气消毒产品
    3科病房母婴室妇产科检查室流室注射室治疗室换药室输血科消毒供
    应中心血液透析室急诊室化验室类普通病室感染疾病科门诊病房等应选循环
    风紫外线空气消毒器静电吸附 式 空气 消 毒 器消毒空气中细菌总数≤
    4cfu(5min·φ90cm 皿)获国家消毒产品卫生许批件空气消毒器
    四情况空气净化方法
    1情况选方法：
    （1）普通病房首选然通风然通风良宜采取机械通风
    （2）集中空调通风系统
    （3）循环风紫外线空气消毒器静电吸附式空气消毒器获国家消毒产品卫生许批件
    体健康损害空气消毒器
    （4）空气洁净技术
    2情况采方法：
    （1）选情况空气净化方法
    （2）紫外线灯射消毒
    （3）化学消毒等
    （4）符合相关规定获国家消毒产品卫生许批件空气净化设备操作方法注意
    事项等应遵循产品说明
    3呼吸道传染病患者处场选方法：
    （1）受客观条件限制医院采通风包括然通风机械通风宜采机械排风
    （2）负压隔离病房
    （3）安装空气净化消毒装置集中空调通风系统
    （4）符合相关规定获国家消毒产品卫生许批件空气净化设备操作方法注意
    事项等应遵循产品说明
    4普通患者出院死亡病室选方法：
    （1）通风
    （2）紫外线灯射消毒
    （3）符合相关规定获国家消毒产品卫生许批件空气净化设备操作方法注意
    事项等应遵循产品说明
    5呼吸道传染病患者出院死亡病室选方法：
    （1）紫外线灯射消毒
    （2）化学消毒
    （3）符合相关规定获国家消毒产品卫生许批件空气净化设备操作方法注意
    事项等应遵循产品说明 题目：空气净化理制度 编号：YGZD01010 页码：44 附件：1

    4

    五空气净化效果监测
    1院感办应季度感染高风险部门手术室产房导室层流洁净病房重症监护病房
    新生室母婴室血液透析室烧伤病房空气净化消毒质量进行监测洁净手术室
    洁净场新建改建验收时更换高效滤器应进行监测遇医院感染暴发怀疑空气污染
    关时时进行监测进行相应致病微生物检测
    2洁净手术室洁净场根洁净房间总数合理安排次监测房间数量保证
    洁净房间年少监测次监测方法结果判定应符合医院洁净手术部建筑技术规范
    求
    3未采洁净技术净化空气部门监测方法结果判定应符合医院消毒卫生标准
    求题目：菌技术操作原 编号：YGZD01011 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    医疗废物理制度
    根医疗废物理条例医疗卫生机构医疗废物理办法等关法律法规文件求
    结合医院实际特制定制度
    医院法定代表医疗废物理第责院感办医疗废物理监督部门总务
    科医疗废物理部门
    1院感办负责监督检查指导医疗废物分类收集运送暂时贮存处置程中项工作
    落实情况职业卫生安全防护工作时分析处理医疗废物理中相关问题
    2总务科负责医疗废物分类回收运送暂时贮存工作负责事医疗废物收集运送贮
    存处置等工作员理员配备必防护品年进行次健康检查必时关
    员进行免疫接种负责组织医疗废物流失泄漏扩散意外事发生时紧急处理工作负责组
    织关医疗废物理相关法律专业技术安全防护紧急处理等知识培训工作年少
    次负责监医疗废物专职员履行职责负责落实危险废物转移联单理制度负责关医疗
    废物登记档案资料理
    二科室应医疗废物进行登记登记容应包括医疗废物种类重量数量交接时间
    回收员办员签名等项目登记资料少保存 3 年
    三发生医疗废物流失泄漏扩散时应采取减少危害紧急处理措施致病员提供
    医疗救护现场救援应 48 时县级卫生行政部门环境保护行政部门报告发
    生导致 1 死亡 3 健康损害应 12 时县级卫生行政部门报告发生导
    致 3 死亡 10 健康损害应 2 时县级卫生行政部门报告
    1确定流失泄漏扩散医疗废物类数量发生时间影响范围严重程度
    2组织关员快应急方案发生医疗废物泄漏扩散现场进行处理
    3医疗废物污染区域进行处理时应减少病医务员现场员
    环境影响
    4采取适安全处置措施泄漏物受污染区域物品进行消毒者害化处置
    必时封锁污染区域防扩污染
    5感染性废物污染区域进行消毒时消毒工作污染轻区域污染严重区域进行
    污染工具应进行消毒
    6工作员应做卫生安全防护进行工作
    7处理工作结束事件起进行调查采取效防范措施预防类似事件发生
    四禁止科室转买卖医疗废物禁止运送程中丢弃医疗废物禁止非贮
    存点倾倒堆放医疗废物者医疗废物混入废物生活垃圾禁止邮寄医疗废物禁止
    医疗废物员运输工具载运 题目：医疗废物理制度 编号：YGZD01011 页码：32 附件：1

    2

    五医疗废物分类收集方法求
    1根医疗废物类医疗废物分置符合医疗废物专包装物容器标准警示标
    识规定包装物者容器
    2盛装医疗废物前应医疗废物包装物者容器进行认真检查确保破损渗漏
    缺陷
    3医疗废物分类
    （1）感染性废物：携带病原微生物具引发感染性疾病传播危险医疗废物包括：病血
    液体液排泄物污染物品（：棉球棉签引流棉条纱布种敷料 次性卫
    生品次性医疗品次性医疗器械 废弃服 病血液体液排泄物污
    染物品）医疗机构收治隔离传染病病者疑似传染病病产生生活垃圾病原体培养基
    标菌种毒种保存液种废弃医学标废弃血液血清次性医疗
    品次性医疗器械视感染性废物
    （2）病理性废物：诊疗程中产生体废弃物医学实验动物尸体等包括：手术诊
    疗程中产生废弃体组织器官等医学实验动物组织尸体病理切片废弃体组
    织病理腊块等
    （3）损伤性废物：够刺伤者割伤体废弃医锐器包括：医针头缝合针类
    医锐器（解剖刀手术刀备皮刀手术锯等） 载玻片玻璃试玻璃安瓿等
    （4）药物性废物：期淘汰变质者污染废弃药品包括：废弃般性药品（
    抗生素非处方类药品等） 废弃细胞毒性药物遗传毒性药物（致癌性药物硫唑嘌呤苯丁
    酸氮芥萘氮芥环孢霉素环磷酰胺苯丙胺酸氮芥司莫司汀三苯氧氨硫派等疑致
    癌性药物：铂丝裂霉素阿霉素苯巴妥等免疫抑制剂）
    （5）化学性废物：具毒性腐蚀性易燃易爆性废弃化学物品包括：医学影室实
    验室废弃化学试剂废弃氧乙酸戊二醛等化学消毒剂废弃汞血压计汞温度计
    4感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物混合收集少量药
    物性废物混入感染性废物应标签注明
    5废弃麻醉精神放射性毒性等药品相关废物理关法律行政法规
    国家关规定标准执行
    6化学性废物中批量废化学试剂废消毒剂应交专门机构处置
    7批量含汞体温计血压计等医疗器具报废时应交专门机构处置
    8医疗废物中病原体培养基标菌种毒种保存液等高危险废物应首先产生点
    进行压力蒸汽灭菌者化学消毒处理然感染性废物收集处理
    9隔离传染病病者疑似传染病病产生具传染性排泄物应国家规定严格
    消毒达国家规定排放标准方排入污水处理系统
    10隔离传染病病者疑似传染病病产生医疗废物（含生活垃圾） MASA 重耐药
    菌患者产生医疗废物应双层包装物时密封
    11放入包装物者容器感染性废物病理性废物损伤性废物取出
    12盛装医疗废物达包装物者容器 34 时应效封口方式包装物者
    容器封口紧实严密
    13包装物者容器外表面感染性废物污染时应污染处进行消毒处理者增加
    层包装
    14盛装医疗废物包装物容器外表面应警示标识包装物容器应系题目：医疗废物理制度 编号：YGZD01011 页码：33 附件：1

    3

    中文标签中文标签容应包括：医疗废物产生单位产生日期类需特说明等
    六医疗废物运送求
    1总务科指定专负责收集运送医疗废物天分午午两次医疗废物产生点分类
    包装医疗废物规定时间路线运送医院指定暂时贮存点
    2运送员运送医疗废物前应检查包装物者容器标识标签封口否符合求
    符合求医疗废物运送暂时贮存点
    3运送员运送医疗废物时应防止造成包装物容器破损医疗废物流失泄漏扩
    散防止医疗废物直接接触身体
    4运送医疗废物应防渗漏防遗撒锐利边角易装卸清洁专运送工具
    5天运送工作结束应运送工具时进行清洁消毒
    七医疗废物暂时贮存点求
    1医院应建立医疗废物暂时贮存设施设备露天存放医疗废物医疗废物暂时贮存
    时间超 2 天
    2医疗废物暂时贮存点应远离医疗区食品加工区员活动区生活垃圾存放场方便医
    疗废物运送员运送工具车辆出入严密封闭措施总务科设专职员理防止非工
    作员接触医疗废物防鼠防蚊蝇防蟑螂安全措施防止渗漏雨水刷易清洁消
    毒避免阳光直射设明显医疗废物警示标识禁止吸烟饮食警示标识
    3暂时贮存病理性废物应具备低温贮存者防腐条件
    4应医疗废物交资质医疗废物集中处置单位处置危险废物转移联单制度填写
    保存转移联单
    5应医疗废物进行登记登记容应包括医疗废物源种类重量者数量交接
    时间终办签名等项目登记资料少保存 3 年
    6医疗废物转交出应暂时贮存点设施时进行清洁消毒处理
    八职业安全防护
    1事医疗废物分类收集运送暂时贮存处置等工作员理员应掌握正确操作方
    法操作程序医疗废物进行分类收集运送暂存减少杜绝意外事发生
    2执行医疗废物处理工作时应做职业防护穿工作服戴长橡胶手套穿长筒胶靴戴口
    罩帽子围裙医疗废物处理完成应做手卫生
    3医疗废物收集运送储存处置程中应注意预防医疗废物刺伤擦伤慎发生
    刺伤擦伤等须立采取处理措施填写医院职业暴露登记表报总务科院感办题目：菌技术操作原 编号：YGZD01012 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    菌技术操作原
    根医院感染理办法关法律规范文件规定结合院实际制定制度
    执行菌技术操作前应清洁尘环境进行量限制员流动整理床铺
    扫卫生时进行勿尘埃飞扬空气污浊方进行菌操作
    二菌操作前应穿戴衣帽口罩进行手卫生
    三进行菌操作时持菌容器时应手托底部触容器边缘面取菌物品
    应菌持物钳菌镊未消毒手臂接触菌物品穿越菌区操作者应菌区
    保持定距离（20cm ）操作时面菌区说笑咳嗽喷嚏等
    四取出菌物品应时包盖注明开时间超 24 时应重新灭菌处理物品
    取出未放回容器
    五菌物品非菌物品应严格菌清洁污染定点放置菌物品暴露空气中
    必须保存菌包菌容器菌物品应明显标记灭菌日期日期先序排列放
    干燥清洁固定方定期检查
    六菌液体现配现抽出药液开启静脉输入菌液体须注明时间超 2
    时启封抽吸种瓶装溶媒超 24 时题目：环境物体表面清洁消毒理制度 编号：YGZD01013 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    环境物体表面清洁消毒理制度
    根医疗机构环境表面清洁消毒理规范医院消毒卫生标准消毒理办法
    关规定结合医院工作实际特制定制度
    院感办负责清洁服务机构工作质量进行监开展业务指导总务科负责清洁服务机
    构理做医院环境日常清洁突发应急事件消毒
    二医务员应负责中诊疗设备仪器日常清洁消毒工作指导环境清洁员诊
    疗设备仪器等进行清洁消毒
    三医院科室开展部建筑修缮装饰时应院感办组织相关员施工相关区域环境
    污染风险进行评估提出效行干预措施指导施工单位做施工区域隔断防护基建科
    负责监督措施落实全程
    四总务科负责全院环境清洁消毒工作日常巡检月少次科室应监测清洁员
    清洁消毒工作质量月工作质量进行评价分问题反馈总务科院感办季度
    抽查次结果反馈总务科科室总务科季度清洁消毒工作进行总结分析提出发现
    问题环境清洁服务机构反馈监测结果分析建议
    五清洁消毒原
    1应遵循先清洁消毒原采取湿式卫生清洁方式
    2根风险等级清洁等级采取合适消毒方式作业时间频率合适清洁消毒剂
    配置浓度作时间更换频率
    3清洁病房诊疗区域时应序进行里外轻度污染重度污染床
    单元单位次进行
    4实施清洁消毒时应做防护结束时做手卫生员卫生处理
    5高频接触易污染难清洁消毒表面采取屏障保护措施（塑料薄膜等）实
    行更换
    6宜微细纤维材料擦拭布巾巾清洁工具分区实行颜色标记
    7精密仪器设备表面进行清洁消毒时应遵循设备说明书求选择合适清洁消毒产
    品
    8诊疗程中发生患者体液血液等污染时应时进行污点清洁消毒
    9中新生床暖箱表面日常清洁应清水应消毒剂
    10应污染擦拭巾巾重复浸泡清洁水中清洁剂消毒剂 题目：环境物体表面清洁消毒理制度 编号：YGZD01013 页码：22 附件：1

    2

    六日常清洁消毒
    1科室根风险等级实施等级环境清洁消毒理
    （1）低度风险区域：基没患者者患者作短暂停留区域行政理部门会议室
    病案室等应实施清洁级清洁消毒达环境干净干燥尘污垢碎屑异味等
    （2）中度风险区域：普通患者居住患者体液血液排泄物分泌物环境表面存潜
    污染性区域普通住院病房门诊科室医技检查科室等应实施卫生级清洁消毒达
    环境表面菌落总数≤10cfucm2
    （3）高度风险区域：感染定植患者居住区域医技高度易感患者采取保护性隔离措施
    区域感染性疾病科手术室产房重症监护病房烧伤病房新生科等应实施消毒级清
    洁消毒达环境表面菌落总数≤5cfucm2
    2患者体液血液排泄物分泌物等污染环境表面应先采吸附材料
    根污染病原体特点选适宜消毒剂进行消毒
    3常环境表面消毒方法
    （1）普通污染情况含氯消毒剂（500mgL）进行擦拭拖作时间＞10min
    （2）特殊污染情况含氯消毒剂（2000mgL）进行擦拭拖作时间＞30min
    （3）易腐蚀物品表面醇类（7080）进行擦拭作时间＞3min
    七强化清洁消毒
    1发生动杆菌属艰难梭菌诺病毒等医院感染暴发者环境表面检出重耐药菌时应
    实施强化清洁消毒
    2强化清洁消毒时应根环境情况做标准预防增加清洁消毒频率选择合适消
    毒剂消毒方法
    3感染朊病毒气性坏疽明原病原体患者周围环境清洁消毒应遵循医疗机
    构消毒技术规范相关求
    八清洁工具复处理
    清洁工具应时清洁消毒干燥保存科室擦拭布巾应先清洗干净含
    氯消毒剂（500mgL）中浸泡 30min净消毒液干燥备清洁员布巾巾交
    洗消中心统清洗消毒题目：医院医织物洗涤消毒理制度 编号：YGZD01014 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    医院医织物洗涤消毒理制度
    根医院医织物洗涤消毒技术规范等相关规定求结合医院工作实际特制定制
    度
    总务科具体负责医院医织物理工作监督检查考核洗衣房洗消中心院医
    织物回收洗涤消毒运送周转发放等项工作保证医织物质量院感办负责医
    织物理进行监督考核指导
    二洗衣房洗消中心应加强医织物洗涤消毒工作理
    1建立健全医织物洗涤消毒相关工作流程分类收集洗涤消毒卫生质量监测检查情节
    植物储存理安全操作设备环境卫生保洁业员岗位职责职业防护等制度
    2加强工作员进行岗前培训熟练掌握洗涤消毒技解洗涤烘干等相关设备
    设施消毒隔离感染控制基础知识常消毒剂方法等
    3应设质量理负责专（兼）职质检员负责开展工序检抽检工作
    4工作期间应遵循标准预防原做防护保持手卫生污染区清洁区穿
    戴防护品应交叉
    5建筑布局相关设备设施应符合相关规定
    三医织物分类收集运送储存
    1分类收集
    （1）应脏污织物感染性织物（传染病重耐药菌患者者患者血液体液
    分泌物排泄物等污染）分类收集收集时应减少抖动
    （2）护理车收集服病号服时收纳袋应套层次性塑料袋完医疗垃圾处
    理收纳袋日常保持清洁遇污染时进行消毒处理
    （3）确认感染性织物应床边密闭收集装入黄色塑料袋中（传染病疑似传染病患者MASA
    重耐药菌患者应双层包装物表面污染应增加层包装物）
    （4）收集完服病号服应集中暂存污物间服车包装袋时登记数量中
    服车包装袋应扎带封口
    （5）脏污工作服应放置专收纳箱中（收纳箱应套层次性塑料袋）感染性工作服应
    装入黄色塑料袋（表面污染应增加层包装物）手术室产房新生科婴洗浴相关
    医织物相关规定单独处理
    （6）严禁医织物放置清洁区走廊消防通道等区域严禁二次清点 题目：医院医织物洗涤消毒理制度 编号：YGZD01014 页码：32 附件：1

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    （7）服车包装袋清洗消毒护理车服车收纳箱少周清洗次遇污染
    时进行消毒处理
    2运送
    （1）洗衣房应设专负责医织物回收运送医织物车辆应采密闭方式运送污车（
    医织物）洁车（清洁织物）应交叉明显标识
    （2）洗衣房天午清洁织物送科室天午回收医织物普通科室工作
    服周回收清洗消毒次重症医学科新生科血液透析室血液科烧伤科感染性疾病科
    口腔牙科急诊科婴洗浴中心周回收清洗消毒两次
    （3）运送车辆天进行清洗消毒运送感染性织物应清洗消毒
    3储存
    （1）清洁织物存放架柜距面高度 20～25cm离墙 5～10cm距天花板≥50cm
    （2）医织物暂存时间应超 48h清洁织物存放时间久发现污渍异味等
    感官问题应重新洗涤
    四洗涤消毒原方法
    1医织物洗涤消毒原方法
    （1）应遵循先洗涤消毒原根象污渍性质程度分机分批洗涤
    消毒洗涤时装载量超洗涤设备洗涤量 90洗温度应设置 75℃时间≥30min
    （2）新生科婴洗浴中心医织物应专机洗涤消毒应医织物混洗手术
    室产房医织物宜单独洗涤洗衣房送消毒供应中心进行高压灭菌处理
    （3）感染性织物宜采专机洗涤消毒预洗环节含氯消毒剂（2000mgL）洗涤消毒
    少 30min
    （4）清洁员布巾巾交洗消中心集中洗涤消毒预洗环节含氯消毒
    剂（500mgL）洗涤消毒少 30min
    （5）已明确朊病毒病原体污染感染性织物医疗机构消毒技术规范处理
    2洗涤设备环境消毒杀虫
    （1）感染性织物次投放洗涤设备应立采含氯消毒剂（2000mgL）舱门附区
    域进行擦拭消毒
    （2）天工作结束应污染区面台面采含氯消毒剂（500mgL）进行拖洗擦拭清
    洁区面台面墙壁应天保洁
    （3）工作区域物体表面面明显血液体液分泌物等污染时应吸湿材料
    见污染物含氯消毒剂（2000mgL）进行清洁消毒
    （4）工作环境受明确传染病病原体污染时应选效消毒剂环境空气物体表面进行
    终末消毒
    （5）发现医织物寄生虫时应进行煮沸（100℃时间≥15min）杀灭题目：医院医织物洗涤消毒理制度 编号：YGZD01014 页码：33 附件：1

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    环境采效杀虫剂进行杀虫
    五质量监测
    1洗衣房洗消中心季度工作员手物体表面进行次卫生学查清洁织物进行
    次微生物监测院感办半年进行次抽检消毒手监测细菌菌落总数≤10cfucm2物体表面细
    菌菌落总数≤10cfucm2清洁织物检出肠菌群金黄色葡萄球菌细菌菌落总数≤200cfucm2
    2洗衣房洗消中心质检员应批次清洁织物进行感官检查记录记录保存期 1 年
    求清洁织物应外观整洁干燥异味异物破损题目：呼吸机相关肺炎感染预防控制制度 编号：YGZD01015 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    呼吸机相关肺炎感染预防控制制度
    呼吸机相关肺炎（VAP）指建立工气道（气插气切开）接受机械通气时发生肺
    炎包括发生肺炎 48 时工气道进行机械通气者
    VAP 诊断标准
    排肺结核肺部肿瘤肺张等肺部疾病：
    1呼吸机 48h 发病
    2机械通气前胸片较出现肺浸润阴影显示新炎性病变
    3肺部实变体征肺部听诊闻湿罗音具列条件者：
    （1）血细胞＞100×109L ＜4×109L伴伴核转移
    （2）发热体温＞375℃呼吸道出现量脓性分泌物
    （3）起病支气分泌物中分离新病原菌
    二开展呼吸机诊疗活动床科室医务员应受专业训练具备独立工作力诊
    疗活动中应严格遵循洗手卫生手消毒原指征方法应熟练掌握菌技术气插气
    切开技术呼吸机相关性肺炎预防相关知识操作规程应严格遵循标准预防基
    疾病传播途径原患呼吸道传染性疾病时应避免直接接触患者
    三预防控制措施
    1患者理
    （1）应天评估呼吸机气插必性早脱机拔
    （2）禁忌症应患者头胸部抬高 30°～45°应协助患者翻身拍背震动排痰
    （3）应消毒作口腔含漱液进行口腔护理 8h 次
    （4）进行气道相关操作时应严格遵守菌技术操作规程
    （5）宜选择口气插
    （6）应保持气切开部位清洁干燥
    （7）宜气囊方带侧腔气插时清声门分泌物
    （8）气囊放气拔出气插前应确认气囊方分泌物已清
    （9）呼吸机路湿化液应菌水
    （10）呼吸机外路应做清洁消毒
    （11）应天评估镇静药必性早停
    （12）实施肠营养时应避免胃度膨胀宜采远端超幽门鼻饲注意控制容量题目：呼吸机相关肺炎感染预防控制制度 编号：YGZD01015 页码：32 附件：1

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    输注速度条件许时应早拔鼻饲
    （13）应积极预防深静脉血栓形成
    （14）重耐药菌感染定植者应采取接触隔离措施
    （15）应规范工气道患者抗菌药物预防性宜常规口服抗菌药物进行选择性消
    化道脱污染避免预防呼吸机相关肺炎常规予全身静脉呼吸道局部抗菌药物
    2气道理
    （1）严格掌握气插指征需辅助通气患者应量采创正压机械通气
    （2）宜选择口气插鼻气插增加肺炎风险短期（2 周）撤工气
    道患者宜早选择气切开
    （3）应选择型号合适气插常规进行气囊压力监测
    （4）插时间超 72h 患者宜选带声门分泌物吸引气导
    （5）早拔气插日停减量镇静剂次评估否撤机拔时量
    避免拔插
    （6）应定时抽吸气道分泌物转运患者改变患者体位插位置气道分泌物积聚时
    应时吸引气道分泌物
    （7）采开放式吸痰重耐药菌感染定植疑似传染性呼吸道感染患者
    宜采密闭式吸痰装置
    （8）抽吸气道分泌物时医务员应严格遵守菌技术操作规程次吸引应充分
    （9）连续机械通气患者应频繁更换呼吸机路宜周更换 1 次明显污染
    功出现障碍应时更换
    （10）呼吸机路集水杯中冷凝水应时倾倒操作时谨慎避免冷凝水流入气插
    呼吸机路湿化器雾化器冷凝水应倒入水道应意倾倒室面
    （11）应路中常规应气道湿化装置应常规微量泵持续泵入湿化液进行湿化
    加热湿化器添加水应菌水
    （12）热湿交换器减少避免冷凝水形成热湿交换器更换频率宜短 48h非
    明显污染功出现障碍
    （13）雾化器应消毒雾化器宜添加抗菌药物
    （14）应常规细菌滤器预防呼吸机相关肺炎呼吸道传染性疾病患者疑似呼吸道传
    染性疾病患者细菌滤器防止病原体污染呼吸机部
    3医物品清洁消毒理
    （1）应遵循医疗卫生机构消毒灭菌基求
    （2）中呼吸机外壳钮面板应天清洁消毒 1～2 次明显污染遇感染暴发
    耐药菌流行时应消毒
    （3）呼吸机外部路配件应消毒灭菌长期者应周更换 题目：呼吸机相关肺炎感染预防控制制度 编号：YGZD01015 页码：33 附件：1

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    （4）呼吸机部路应厂家说明书进行消毒必进行常规消毒非明显污染
    4环境理
    患者周围环境中频繁接触物表床头桌床栏杆呼钮等应常规清洁消毒
    四监测理
    1应开展呼吸机相关肺炎目标性监测包括发病率危险素常见病原体等定期监测
    资料进行分析总结反馈
    2应定期开展呼吸机相关肺炎预防控制措施性监测分析反馈干预效果
    评价持续质量改进措施
    3出现疑似医院感染暴发时特重耐药菌容易清耐药菌真菌感染暴发发
    生军团菌医院感染时应针特定环境进行目标微生物监测寻找感染源评价控制措施效果题目：导尿相关尿路感染预防控制制度 编号：YGZD01016 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    导尿相关尿路感染预防控制制度
    导尿相关尿路感染（CAUTI）指患者留置导尿者拔导尿 48 时发生
    泌尿系统感染
    诊断标准
    床诊断：患者出现尿频尿急尿痛等尿路刺激症状者腹触痛肾区叩痛伴
    伴发热尿检白细胞男性≥5 高倍视野女性≥10 高倍视野插导尿者应结合
    尿培养
    病原学诊断：床诊断基础符合条件：
    1清洁中段尿者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfuml革兰
    阴性杆菌菌落数≥105cfuml
    2耻骨联合膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌落数≥103cfuml
    3新鲜尿液标离心应相差显微镜检查 30 视野中半数视野见细菌
    4手术病理学者影学检查尿路感染证
    患者然没症状 1 周镜检查导尿置入尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥
    104cfuml革兰阴性杆菌菌落数≥105cfuml应诊断症状性菌尿症
    二导尿相关尿路感染预防点
    1理求
    （1）加强关菌技术导尿操作留置导尿维护导尿相关尿路感染预防培训
    教育医务员够熟练掌握相关操作规程
    （2）医务员应评估患者发生导尿相关尿路感染危险素实施预防控制导尿相关
    尿路感染工作措施
    （3）应开展导尿相关尿路感染目标性监测持续改进效降低感染率
    2感染预防点
    置前：
    （1）严格掌握留置导尿适应征避免必留置导尿
    （2）仔细检查菌导尿包导尿包期外包装破损潮湿应
    （3）根患者年龄性尿道等情况选择合适材质等导尿限度降低尿道损
    伤尿路感染
    （4）留置导尿患者应采密闭式引流装置 题目：导尿相关尿路感染预防控制制度 编号：YGZD01016 页码：22 附件：1

    2

    （5）告知患者留置导尿目配合点置注意事项
    置时：
    （1）医务员应严格手卫生认真洗手戴菌手套实施导尿术
    （2）严格遵循菌操作技术原留置导尿动作轻柔避免损伤尿道粘膜
    （3）正确铺菌巾避免污染尿道口保持菌屏障
    （4）充分消毒尿道口防止污染合适消毒剂棉球消毒尿道口周围皮肤粘膜棉
    球重复男性：先洗净包皮冠状沟然尿道口龟头外旋转擦拭消毒女性：先
    外原清洗外阴然清洗消毒尿道口前庭两侧阴唇会
    阴肛门
    （5）导尿插入深度适宜插入水囊注入 10～15 毫升菌水轻拉尿确认尿固
    定稳妥会脱出
    （6）置程中指导患者放松协调配合避免污染尿污染应重新更换尿
    置：
    （1）应日评估留置导尿必性早拔出导尿
    （2）妥善固定尿避免折弯曲保证集尿袋高度低膀胱水避免接触面防止逆
    行感染
    （3）保持尿液引流装置密闭通畅完整应常规含消毒剂抗菌药物溶液进行膀
    胱洗灌注预防尿路感染活动搬运时夹闭引流防止尿液逆流
    （4）应专收集容器时清空集尿袋中尿液清空集尿袋中尿液时遵循菌
    操作原避免集尿袋出口触碰收集容器
    （5）留取量尿标进行微生物病原学检测时应消毒导尿导尿侧面菌注
    射器抽取标送检留取量尿标时（法普通细菌真菌学检查）集尿袋中采
    集避免开导尿集尿袋接口
    （6）应保持尿道口清洁便失禁患者清洁应进行消毒留置导尿期间应做
    导尿日常维护防止滑脱日清洁洗尿道口保持尿道口会阴部清洁
    （7）患者沐浴擦身时应注意导保护应导浸入水中
    （8）长期留置导尿患者宜频繁更换导尿普通导尿 7d 更换特殊类型导尿说
    明书更换导尿阻塞慎脱出时留置导尿装置菌性密闭性破坏时应立
    更换导尿更换导尿时应集尿袋时更换
    （9）患者出现尿路感染时应时更换导尿留取尿液进行微生物病原学检测
    （10）长期留置导尿患者拔导尿时应训练膀胱功
    （11）置时间＞3d 者宜持续加闭定时开放
    （12）医护员维护导尿时严格执行手卫生题目：导相关血流感染预防控制制度 编号：YGZD01017 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    导相关血流感染预防控制制度
    导相关血流感染（CRBSI）指带血导者拔血导 48 时患者出现菌
    血症真菌血症伴发热（＞38℃）寒颤低血压等感染表现血导外没明确
    感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌真菌阳性者导段外周血培养
    出相种类相药敏结果致病菌
    导相关血流感染预防点
    1理求
    （1）加强关血导正确置维护导相关血流感染预防控制措施培训教育
    医务员够熟练掌握相关操作规程
    （2）医务员应评估患者发生导相关血流感染危险素实施预防控制导相关血流
    感染工作措施
    （3）应逐步开展导相关血流感染目标性监测持续改进效降低感染率
    2感染预防点
    置时：
    （1）严格执行菌技术操作规程置时应遵守限度菌屏障求置部位应铺
    菌单（巾）置员应戴帽子口罩菌手套穿菌手术衣
    （2）严格手卫生认真洗手戴菌手套量避免接触穿刺点皮肤置程中手套污染
    破损应立更换
    （3）置医疗器械器具等医疗品种敷料必须达灭菌水
    （4）选择合适静脉置穿刺点成中心静脉置时宜选择股静脉
    （5）宜效含量≥2gL 氯定乙醇（70体积分数）溶液局部擦拭 2～3 遍进行皮肤消毒
    采医院批准皮肤消毒剂消毒穿刺点外心圆方式消毒消毒范围应符
    合置求作时间遵循产品说明书消毒皮肤穿刺点应避免次接触皮肤消毒
    干进行置操作
    （6）应根患者病情腔数较少导
    （7）患皮肤病患感流感等呼吸道疾病携带感染重耐药菌医务员未治
    愈前应进行置操作
    置：
    （1）应量菌透明透气性敷料覆盖穿刺点应保持穿刺点干燥高热出题目：导相关血流感染预防控制制度 编号：YGZD01017 页码：22 附件：1

    2

    汗穿刺点出血渗出患者应菌纱布覆盖
    （2）应定期更换置穿刺点覆盖敷料密切观察穿刺部位感染征象更换间隔时间：
    菌纱布 1 次2 天菌透明敷料 1 次周果纱布敷料出现潮湿松动见污染时应
    立更换
    （3）医务员接触置穿刺点更换敷料时应严格执行手卫生规范
    （4）保持导连接端口清洁注射药物前应 75酒精含碘消毒剂进行消毒干
    方注射药物血迹等污染时应立更换
    （5）告知置患者沐浴擦身时应注意保护导导淋湿浸入水中
    （6）输血输入血制品脂肪乳剂 24 时者停止输液应时更换输液路
    外周中心静脉置应生理盐水肝素盐水进行常规预防导血栓形成
    （7）严格保证输注液体菌
    （8）紧急状态置保证效菌原应 48 时快拔导更换
    穿刺部位重新进行置作相应处理
    （9）怀疑患者发生导相关感染者患者出现静脉炎导障时禁忌应立拔
    导导尖端送微生物监测时送静脉血进行微生物检测
    （10）应严格掌握导留置指征日评估留置导必性早拔导
    （11）感染征象时宜常规更换导特应预防感染定期更换中心静脉导
    动脉导宜定期穿刺点涂抹送微生物监测题目：外科手术部位感染预防控制制度 编号：YGZD01018 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

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    外科手术部位感染预防控制制度
    手术部位感染包括切口感染手术涉器官腔隙感染
    外科手术切口
    根外科手术切口微生物污染情况外科手术切口分清洁切口清洁污染切口污染切口
    感染切口
    1清洁切口（Ⅰ类）手术未进入感染炎症区未进入呼吸道消化道泌尿生殖道口咽部
    位
    2清洁污染切口（Ⅱ类）手术进入呼吸道消化道泌尿生殖道口咽部位伴明显
    污染
    3污染切口（Ⅲ类）手术进入急性炎症未化脓区域开放性创伤手术胃肠道尿路胆
    道容物体液量溢出污染术中明显污染（开胸心脏压）
    4感染切口（Ⅳ类）失活组织陈旧创伤手术已床感染脏器穿孔手术
    二外科手术部位感染
    外科手术部位感染分表浅手术切口感染深部手术切口感染器官腔隙感染
    1表浅手术切口感染手术 30 天发生仅限切口涉皮肤皮组织感染
    符合列条件：
    （1）切口浅部组织化脓性分泌物
    （2）切口浅部组织分泌物者组织中培养出病原体
    （3）具感染症状者体征包括局部发红肿胀发热疼痛触痛外科医师开放切
    口浅层组织
    列情形属表浅手术切口感染：
    （1）针眼处脓点（仅限缝线通处轻微炎症少许分泌物）
    （2）外阴切开术包皮环切术部位肛门周围手术部位感染
    （3）感染烧伤创面溶痂ⅡⅢ度烧伤创面
    （4）切口脂肪液化液体清亮
    2深部手术切口感染植入物者手术 30 天植入物者手术 1 年发生手
    术关涉切口深部软组织（深筋膜肌肉）感染符合列条件：
    （1）切口深部引流穿刺出脓液脓液器官腔隙部分
    （2）切口浅部组织分泌物者组织中培养出病原体 题目：外科手术部位感染预防控制制度 编号：YGZD01018 页码：32 附件：1

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    （3）切口深部组织行裂开者外科医师开放切口脓性分泌物发热≥38℃局部
    发热肿胀疼痛
    （3）直接检查次手术探查病理学者影学检查发现切口深部组织脓肿者感
    染证
    时累切口浅部组织深部组织感染深部手术切口感染
    3器官腔隙感染植入物者手术 30 天植入物者手术 1 年发生手术
    关（皮肤皮深筋膜肌肉外）器官者腔隙感染符合列条件：
    （1）器官者腔隙穿刺引流穿刺出脓液
    （2）器官者腔隙分泌物组织中培养分离出致病菌
    （3）直接检查次手术病理学者影学检查发现器官者腔隙脓肿者器官
    者腔隙感染证
    切口引流致器官腔隙感染须次手术深部手术切口感染
    三外科手术部位感染预防点
    1理求
    （1）加强床医师护士医院感染理专业员培训够掌握外科手术部位感染
    预防工作点
    （2）应开展外科手术部位感染目标性监测采取效措施逐步降低感染率
    （3）严格抗菌药物合理关规定正确合理抗菌药物
    （4）评估患者发生手术部位感染危险素做项防控工作
    2感染预防点
    手术前：
    （1）量缩短患者术前住院时间择期手术患者应手术部位外感染治愈行手
    术
    （2）效控制糖尿病患者血糖水
    （3）正确准备手术部位皮肤彻底清手术切口部位周围皮肤污染术前备皮应手术
    日进行确需手术部位毛发时应损伤皮肤方法避免刀片刮毛发
    （4）消毒前彻底清手术切口周围皮肤污染采医院批准消毒剂消毒手术部位
    皮肤消毒方式时间符合产品说明书求皮肤消毒范围应符合手术求需延长切口做
    新切口放置引流时应扩消毒范围
    （5）需预防抗菌药物时手术患者皮肤切开前 30 分钟～2 时麻醉诱导期予合理
    种类合理剂量抗菌药物需做肠道准备患者需术前天分次足剂量予非吸收性口
    服抗菌药物
    （6）明显皮肤感染者患感流感等呼吸道疾病携带感染重耐药菌医务员
    未治愈前应参加手术 题目：外科手术部位感染预防控制制度 编号：YGZD01018 页码：33 附件：1

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    （7）手术员应严格进行外科手消毒
    （8）重视术前患者抵抗力纠正水电解质衡贫血低蛋白血症等
    手术中：
    （1）保证手术室门关闭量保持手术室正压通气环境表面清洁限度减少员数量
    流动
    （2）保证手术器械器具物品等达灭菌水
    （3）手术中医务员严格遵循菌技术原手卫生规范
    （4）手术时间超 3 时者手术时间长抗菌药物半衰期者失血量 1500
    毫升手术中应患者追加合理剂量抗菌药物
    （5）手术员量轻柔接触组织保持效止血限度减少组织损伤彻底手
    术部位坏死组织避免形成死腔
    （6）术中保持患者体温正常防止低体温需局部降温特殊手术执行具体专业求
    （7）洗手术部位时应温度 37℃菌生理盐水等液体
    （8）需引流手术切口术中应首选密闭负压引流量选择远离手术切口位置
    合适部位进行置引流确保引流充分
    手术：
    （1）医务员接触患者手术部位者更换手术切口敷料前应进行手卫生
    （2）患者更换切口敷料时严格遵守菌技术操作原换药流程
    （3）术保持引流通畅根病情早患者拔引流
    （4）外科医师护士定时观察患者手术部位切口情况出现分泌物时应进行微生物培养
    结合微生物报告患者手术情况外科手术部位感染时诊断治疗监测题目：重耐药菌感染预防控制制度 编号：YGZD01019 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
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    重耐药菌感染预防控制制度
    根重耐药菌感染预防控制技术指南医院隔离技术规范等相关规范求结合医
    院实际特制定制度
    重耐药菌监测范围
    重耐药菌（MDRO）指床三类三类抗菌药物时呈现耐药细菌
    院重点关注重耐药菌包括 9 种：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素粪肠球菌
    （VRE）耐万古霉素屎肠球菌（VRE）耐三四代头孢菌素肠埃希菌耐三四代头孢菌素
    肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯肠埃希菌（CRE）耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）耐碳青霉
    烯鲍曼动杆菌（CRAB）耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）
    二加强重耐药菌医院感染理
    1应采取效措施预防控制重耐药菌医院感染特加重症监护病房新生
    科血液科病房呼吸科病房神科病房烧伤病房等重点部门长期收治 ICU 患者
    接受广谱抗菌药物治疗抗菌药物治疗效果佳患者留置种道合慢性基础疾病
    患者等重点群理力度落实项防控措施
    2加强医务员医院感染预防控制知识教育培训提高医务员重耐药菌医院感
    染预防控制认识强化重耐药菌感染危险素流行病学预防控制措施等知识培训确
    保医务员掌握正确效重耐药菌感染预防控制措施
    三强化预防控制措施
    1加强医务员手卫生应提供效便捷手卫生设施特 ICU新生室血液
    科病房呼吸科病房神科病房烧伤病房等重耐药菌医院感染重点部门应配备充足洗
    手设施速干手消毒剂提高医务员手卫生性医务员直接接触患者前进行菌技
    术操作侵入性操作前接触患者物品处理分泌物排泄物必须洗手速干手
    消毒剂进行手消毒
    2严格实施隔离措施应患者实施标准预防措施确定高度疑似重耐药菌感染
    患者定植患者应标准预防基础实施接触隔离措施预防重耐药菌传播
    （1）量选择单间隔离类重耐药菌感染患者定植患者安置房间隔离
    房间应隔离标识宜重耐药菌感染者定植患者留置种道开放伤口者免疫
    功低患者安置房间应限制减少员出入重耐药菌感染者定植患者转诊前
    应通知接诊科室检查申请单红笔标注采取相应隔离措施没条件实施单间隔离题目：重耐药菌感染预防控制制度 编号：YGZD01019 页码：32 附件：1

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    时应进行床旁隔离
    （2）患者直接接触相关医疗器械器具物品听诊器血压计体温表输液架等专
    专时消毒处理轮椅担架床旁心电图机等专专医疗器械器具物品
    次擦拭消毒
    （3）医务员患者实施诊疗护理操作时应高度疑似确诊重耐药菌感染患者定植
    患者安排进行接触重耐药菌感染患者定植患者伤口溃烂面粘膜血液体液
    引流液分泌物排泄物时应戴手套必时穿隔离衣完成诊疗护理操作时脱手
    套隔离衣进行手卫生
    3遵守菌技术操作规程医务员应严格遵守菌技术操作规程特实施种侵入
    性操作时应严格执行菌技术操作标准操作规程避免污染效预防重耐药菌感染
    4加强清洁消毒工作应加强重耐药菌感染患者定植患者诊疗环境清洁消毒工作
    特做 ICU新生科血液科病房呼吸科病房神科病房烧伤病房等重点部门物体表
    面清洁消毒专抹布等物品进行清洁消毒医务员患者频繁接触物体表
    面（心电监护仪微量输液泵呼吸机等医疗器械面板旋钮表面听诊器计算机键盘鼠
    标电话机患者床栏杆床头桌门手水龙头开关等）应增加清洁消毒频次天少
    2 次严格遵循先清洁消毒原采取湿式卫生清洁方式采含氯消毒剂（浓度 500mgL
    作时间＞10min）醇类（浓度 70～80作时间 3min）进行擦拭消毒患者血液体
    液分泌物污染时应先吸附材料清进行清洁消毒采含氯消毒剂（浓度 2000mgL
    作时间＞30min）重耐药菌感染患者定植患者诊疗程中产生医疗废物应医疗
    废物关规定进行处置理MRSA 感染定植患者产生医疗废物应双层黄色包装袋生活
    垃圾单层黄色包装袋
    5重耐药菌感染患者床感染症状转治愈方解隔离解隔离应做终末床单
    位消毒宜床单位消毒机床单位进行终末消毒进行湿式清洁消毒采含氯消毒剂（浓
    度 500mgL作时间＞10min）病服枕套床单隔帘等应作感染性织物进行
    处理
    四合理抗菌药物
    1应认真落实抗菌药物床合理关规定严格执行抗菌药物床基原
    切实落实抗菌药物分级理正确合理实施体化抗菌药物药方案根床微生物检测
    结果合理选择抗菌药物严格执行围术期抗菌药物预防性相关规定避免抗菌药物
    导致细菌耐药发生
    2建立完善床抗菌药物处方审核制度定期床医师提供新抗菌药物敏感性总结报
    告趋势分析正确指导床合理抗菌药物提高抗菌药物处方水
    五加强科室协作建立完善重耐药菌监测
    1院感办半年组织召开次重耐药菌联席会议成员包括：医务部护理部药学部题目：重耐药菌感染预防控制制度 编号：YGZD01019 页码：33 附件：1

    3

    检验科ICU感染性疾病科呼吸科等重点科室负责全院重耐药菌防控情况变化
    感染趋势药敏情况进行分析讨决议提交医院感染理委员会审议督促落实
    2科室紧密合作密切配合加强重耐药菌感染患者定植高危患者监测时采集
    关标送检必时开展动筛查时发现早期诊断重耐药菌感染患者定植患者
    3床微生物实验室发现重耐药菌感染患者定植患者应危急值进行理时反馈
    院感办相关床科室便采取效治疗感染控制措施
    4床科室接重耐药菌检出通知应危急值理求时进行病程记录达
    接触隔离医嘱调整敏感抗菌药物登记重耐药菌记录实施隔离措施等
    5检验科微生物实验室应季度汇总分析次床常见分离细菌菌株药敏情况包括全
    院重点部门重耐药菌检出变化情况感染趋势等报院感办院感办报告医院感染理委员
    会药学部床科室反馈监测结果分析建议
    6药学部应根细菌耐药监测结果指导床医师合理抗菌药物
    7医务部督查床医师合理抗菌药物情况微生物标送检情况相关防控措施落实
    8护理部督查床护士消毒隔离相关防控措施落实
    9总务科负责监保洁员做清洁消毒工作相关防控措施落实
    10院感办负责督查重耐药菌项监测预防控制措施执行落实情况题目：血源传播性疾病职业暴露预防控制制度 编号：YGZD01020 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    血源传播性疾病职业暴露预防控制制度
    根中华民国传染病防治法血源性病原体职业接触防护导医务员艾滋病
    病毒职业暴露防护工作指导原等文件求结合院实际制定制度
    医务员事职业活动程中通眼口鼻粘膜破损皮肤胃肠外途径（针刺
    咬伤擦伤割伤等途径穿透皮肤黏膜屏障）暴露含病原体血液潜传染病物质
    具感染性状态
    血源传播性病原体职业暴露预防
    预防血源传播性病原体职业暴露发生应遵守普遍预防标准预防原病血液
    体液血液体液污染物品均视具传染性病源物质医务员接触物质时必须采
    取防护措施采取整套预防控制血源性病原体职业暴露程序措施包括手卫生防护品
    安全注射等容
    1进行接触病血液体液诊疗护理操作时必须戴手套操作完毕时脱手
    套立洗手必时进行手消毒旦接触病血液体液分泌物排泄物等物质
    污染物品应立洗手手消毒
    2诊疗护理操作程中发生血液体液飞溅医务员面部时应佩
    戴具防渗透性口罩防护眼镜发生血液体液面积飞溅者污染医务员
    身体时应穿戴具防渗透性隔离衣者围裙
    3手部皮肤发生破损进行接触病血液体液诊疗护理操作时必须戴双层手
    套
    4进行侵袭性诊疗护理操作程中保证充足光线严格操作规范进行特注
    意防止针头缝合针刀片等锐器刺伤者划伤
    5锐器应直接放入耐刺防渗漏利器盒者利针头处理设备进行安全处置
    具安全性注射器输液器等医锐器防刺伤
    6禁止次性针头重新套针头套禁止手直接接触针头刀片等锐器
    二发生职业暴露处理措施
    1紧急局部处理措施
    （1）肥皂清水洗沾污皮肤生理盐水洗黏膜
    （2）伤口应伤口旁端心端远心端轻轻挤压挤出损伤处皮肤血液
    肥皂水清水洗 题目：血源传播性疾病职业暴露预防控制制度 编号：YGZD01020 页码：32 附件：1

    2

    （3）受伤部位伤口洗应 75酒精者 05碘伏进行消毒包扎伤口暴露黏
    膜应反复生理盐水洗干净
    2职业暴露报告
    发生职业暴露应快落实紧急处理措施 30 分钟科护士长报告科
    护士长 2 时报院感办报告容包括：损伤时间点物损伤伤口深
    现场处理措施医疗处理措施处理记录药记录 24 时通医院安全良事件系统
    认真填写报职业伤害事件
    3暴露评估预防指导
    （1）评估职业暴露级：
    ①级暴露：暴露源体液血液者含体液血液医疗器械物品暴露类型暴露源
    沾染损伤皮肤者粘膜暴露量暴露时间较短
    ②二级暴露：暴露源体液血液者含体液血液医疗器械物品暴露类型暴露源
    沾染损伤皮肤者粘膜暴露量暴露时间较长者暴露类型暴露源刺伤者割伤皮
    肤损伤程度较轻表皮擦伤者针刺伤
    ③三级暴露：暴露源体液血液者含体液血液医疗器械物品暴露类型暴露源
    刺伤者割伤皮肤损伤程度较重深部伤口者割伤物明显见血液
    （2）预防指导
    乙肝职业暴露预防处理：
    ①初步处理抽血做乙肝相关检查：HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc酌情
    3 月 6 月复查
    ②已知暴露者 HbsAg 阳性抗 HBs 阳性予特殊处理抗 HBs 滴度低（＜10IUml）
    需加强乙肝疫苗 1 次(5ug)
    ③已知暴露者 HbsAg 抗 HBs 均阴性快(24h )暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）
    200U 乙肝疫苗乙肝疫苗接种期间第 01212 月执行分暴露刻4 周8 周12
    周检测乙肝两半发现异常情况快报告院感办
    ④明确暴露者 HbsAg 阳性抗HBs 否阳性立抽血检验核心 HbsAg 抗HBs快（24h
    ）暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U根检验结果参述原进行步处理
    丙肝职业暴露预防处理：
    ①明确暴露源（患者） HCV 感染者（抗HCV 阳性HCVRNA 阳性）建议暴露医务员
    立进行抗HCV 检测留取抗HCV 底资料
    ②时医务员抗HCV 阳性者应进步检测 HCVRNAHCVRNA 阳性者建议进行干扰素+利巴
    韦林标准抗病毒治疗
    ③时医务员抗HCV 阴性应暴露 12 周次检测抗HCV抗HCV 阳性者进步检测
    HCVRNAHCVRNA 阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗HCVRNA 阴性者暴露 24 周监测抗HCV题目：血源传播性疾病职业暴露预防控制制度 编号：YGZD01020 页码：33 附件：1

    3

    ALT进行踪理
    梅毒职业暴露预防处理：
    ①暴露源（患者）RPR( VDRL)呈现阳性应加做 TPHA 确认阳性暴露者应早接
    受青霉素药物治疗愈早治疗感染梅毒机率愈低推荐长效青霉素 240 万单位周次
    侧臀部注射 120 万单位次连续注射两周青霉素敏者选红霉素等停药 1 月3
    月进行梅毒抗体检测
    ②患者暴露源（患者）阴性暴露者须定期追踪
    HIV 职业暴露预防处理：
    预防性药应发生艾滋病病毒职业暴露早开始 4 时实施迟超
    24 时超 24 时应实施预防性药
    ①发生级暴露暴露源病毒载量水轻度时预防性药发生级暴露暴
    露源病毒载量水重度者发生二级暴露暴露源病毒载量水轻度时基药程序
    两种逆转录酶抑制剂常规治疗剂量连续服 28 天 AZT(齐夫定)TDF(诺福韦) 300mg
    次 3TC(拉米夫定)300mg次联合治疗日 1 次连续服 28 天参考抗病毒治疗指导方案
    ②发生二级暴露暴露源病毒载量水重度发生三级暴露暴露源病毒载量水轻度
    重度时强化药程序强化药程序基药程序基础时增加种蛋白酶抑制
    剂施宁(600mg次日 1 次)克立芝(100mg次日 2 次)均常规治疗剂量连续
    服 28 天
    ③暴露源病毒载量水明时基药程序
    ④暴露者应分暴露刻6 周12 周6 月12 月 HIV 抗体进行检测服
    药物毒性进行监控处理发现异常情况快报告院感办
    情况职工工作中慎外伤应立进行伤口处理注射破伤风抗毒素支（1500U）
    三总结整改费报销
    1科室应例职业暴露发生原进行分析制定预防措施进行整改
    2暴露者进行职业暴露预防治疗程中应留存相关发票资料事根医院安全
    良事件理系统报情况暴露者暴露源相关资料等院感办进行报销严重违规导致职业
    暴露产生相关费行承担题目：医院感染暴发报告处置制度 编号：YGZD01021 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    医院感染暴发报告处置制度
    根中华民国传染病防治法医院感染理办法医院感染暴发报告处置理
    规范医院感染暴发控制指南突发公卫生应急条例等结合院工作实际特制定制
    度
    医院法定代表医院感染暴发报告理责制第责医院感染委员会院感办
    医务部护理部药学部检验科物资供应科等相关部门应负责反应快速理规范
    二部门职责分工
    1医院感染理委员会负责全面指导医院感染暴发事件处置工作
    2院感办负责医院感染暴发疫情信息收集报告进行调查分析提出控制措施组织实
    施
    3医务部统筹协调相关科室员指导医疗员严格执行菌技术操作组织病治疗
    预处理
    4护理部负责监督指导护理员严格执行菌技术操作 落实消毒隔离防护措施根需
    进行护士力调配
    5药学部负责医院感染预防治疗需药品疫苗消毒品储备时供应
    6检验科短期类标中次检出种病原体病区病例中检出 3 例
    种病原体应时通知院感办发生医院感染暴发时承担相关环境卫生学检测关标
    采集病原学检查等工作
    7物资供应科负责提供防护品保证物力供应
    8床科室负责诊治病时报告留取标送检协助调查执行控制措施
    三医院感染暴发报告程序
    1级医生应保持高度警惕性医生发现病区短时间出现 3 例床症候群相似
    怀疑感染源感染病例者 3 例怀疑感染源感染途径感染病例疑似院感
    暴发趋势时短时间发生 3 例种源感染病例院感暴发现象时应立病区医院感
    染理组汇报立报告院感办院感办应初步解现场基信息包括发病点发病数
    发病群特征起始持续时间疑感染源疑感染病原体疑传播方式途径事件严重
    程度等做调查员物资准备分析医院感染病例发病特点计算怀疑医院感染暴发阶段
    感染发病率期前期较确认医院感染暴发存
    2院感办核实应立报告分院长通报相关部门 题目：医院感染暴发报告处置制度 编号：YGZD01021 页码：32 附件：1

    2

    3医院发现 5 例疑似医院感染暴发 3 例医院感染暴发院感办 12 时县
    卫生部门报告时县疾控中心报告
    4医院发生 10 例医院感染暴发发生特殊病原体者新发病原体医院感染造
    成重公影响者严重果医院感染情况时院感办应国家突发公卫生事件相关信
    息报告理工作规范（试行）求 2 时县卫生部门报告时县疾控中心报
    告
    5确诊传染病医院感染公卫生科传染病防治法关规定进行报告
    6医院感染暴发事件报告容包括：医院感染暴发发生时间点感染初步诊断累计
    感染数感染者目前健康状况感染者床症候群疑似者确认病原体感染源感染途
    径事件原分析相关危险素检测结果采取控制措施事件结果步整改工作情
    况等
    四医院感染暴发处置工作
    1床科室发现疑似医院感染暴发医院感染暴发时应时报告协助调查遵循边救治
    边调查边控制妥善处置基原采取效处理措施控制感染源切断传播途径积极
    实施医疗救治保障医疗安全
    2院感办必须时组织开展现场流行病学调查标采集等工作制定落实效控制措施
    （1）调查感染床特征：包括感染床表现发生病原体特征（种类耐药谱等）
    （2）调查感染流行病学特征：包括感染病例总例数性年龄首发时间续发病例发
    生时间科室病区病房分布群分布疑感染源传播途径易感素等
    （3）标采集检测：包括床标环境卫生学标
    （4）制定组织落实效控制措施：根调查分析结果针感染源传播途
    径易感素制定组织落实效消毒措施必时隔离病暂停接受新病
    （5）调查总结：书写调查报告分析调查资料评判控制效果总结验教训
    3分院长医务部接报告应时组织关专家技术组成员相关部门配合开展流
    行病学调查控制工作力物力财力等方面予支持保证
    五医院感染暴发控制效果评价
    1感染控制预防措施
    （1）积极救治感染患者感染患者做早发现早诊断早隔离早治疗做
    消毒隔离工作
    （2）感染患者密切接触患者医院工作员陪护探视员等进行医学观察观
    察该病长潜伏期新发感染病例出现止停止疑污染物品严格消毒灭
    菌处理检测合格方
    （3）根发生医院感染暴发特点切断传播途径
    （4）免疫功低严重疾病种基础疾病患者应采取保护性隔离措施需题目：医院感染暴发报告处置制度 编号：YGZD01021 页码：33 附件：1

    3

    情况实施特异性预防保护措施接种疫苗预防性药等医务员应相关求做
    防护
    2评价控制措施效果
    （1）1 周继续发生新发类感染病例发病率恢复医院感染暴发前均水说明
    已采取控制措施效
    （2）医院感染新发感染病例持续发生应分析控制措施效原评估导致感染暴发
    危险素调整控制措施暂时关闭发生暴发部门区域停止接收新入院患者
    现住院患者应采取针防控措施情况特严重应汇报县卫生部门采取停止接诊措施题目：空气传播疾病感染预防控制制度 编号：YGZD01022 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    空气传播疾病感染预防控制制度
    根空气传播疾病医院感染预防控制规范求结合医院工作实际特制定制度
    院感办年少开展次空气传播疾病医院感染预防控制知识培训容包括常
    见空气传播疾病种类传播方式隔离预防措施防护品正确选择佩戴呼吸道卫生
    手卫生通风等加强空气传播疾病防控重点区域部门高风险群中开展空气传播疾
    病防控知识培训诊患者工作员进行空气传播疾病防控健康教育发生空气传播
    疾病新发明原传染病流行时应采取种形式针该传染病防控进行宣传教育
    二医院应工作员提供符合求防护品工作员应掌握空气传播疾病医院感染
    防控知识遵循标准预防遇空气传播疾病疑似确诊患者时应遵守空气传播疾病医院感
    染预防控制规章制度流程做防护
    三患者理
    1患者识
    （1）严格执行落实预检分诊制度流程
    （2）预检分诊时应重点询问患者发热呼吸道感染症状流行病学史等情况必时应
    疑似患者测量体温疑似空气传播疾病患者发放医外科口罩指导患者正确佩戴指导患
    者适时正确实施手卫生
    （3）工作员应正确引导疑似空气传播疾病患者指定感染疾病科门诊诊
    2患者安置
    （1）安置应确保相独立通风良安装带空气净化消毒装置集中空调通风系统
    手卫生设施
    （2）集中安置应相独立布局合理分清洁区潜污染区污染区三区间应设置
    缓间缓间两侧门应时开启逆流交叉病室应设置卫生间
    （3）疑似确诊空气传播疾病患者宜安置负压病区（房）中限制探视数时间
    （4）疑似患者应单间安置确诊种病原体感染患者安置病室床间距
    12ｍ
    （5）患者病情容许时宜戴医外科口罩活动宜限制隔离病室
    四清洁消毒灭菌
    1应加强空气净化消毒物体表面清洁消毒
    2空气传播疾病明原呼吸道传染病病原体污染诊疗器械器具物品清洗消题目：空气传播疾病感染预防控制制度 编号：YGZD01022 页码：22 附件：1

    2

    毒灭菌应遵循相关标准求严格消毒灭菌
    3患者转出出院死亡应求进行终末消毒
    4患者死亡应防渗漏尸体袋双层装放必时应消毒尸袋表面快火化
    5医疗废物处理应严格遵循医疗废物理关规定
    五空气传播疾病预防控制
    1诊治疑似确诊空气传播疾病患者时应标准预防基础根疾病传播途径采取
    空气隔离防护措施
    2医务员普通门（急）诊普通病房时应选择般防护措施发热门诊感染性疾病科
    工作时应选择级防护进入疑似确诊空气传播疾病患者房间患者提供般诊疗操作时
    应选择二级防护疑似确诊患者进行气溶胶操作时应选择三级防护根防护级选择
    合适防护品
    3医务员应严格遵循穿脱防护品规范求确保医防护口罩安全区域脱卸
    次性防护品应遵循医疗废物理条例求处置重复防护品
    应清洗消毒灭菌
    4应根疫情防控需开展工作员症状监测必时应高风险群接种空气传播疾
    病疫苗
    5医务员发生空气传播疾病职业暴露时应采相应免疫接种（）预防药等措施题目：安全注射制度 编号：YGZD01023 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    安全注射制度
    安全注射指接受注射者害实施注射操作医务员暴露避免风险注射
    产生废弃物环境造成危害制度中指注射仅包括肌肉注射皮注射
    皮注射静脉输液注射牙科注射包括医疗器械操作（采血类穿刺
    等介入性操作）
    针头注射器导输液药装置时应遵循求：
    1菌操作技术方面
    （1）严格执行菌操作规程操作前必须进行手卫生
    （2）注射前需确保注射器药物处效期外包装完整疑似污染器械药品
    （3）次性菌注射器针头重复应做针废弃
    （4）溶媒配置药液时必须次更换未启封次性菌注射器针头抽取
    溶媒
    （5）抽出药液开启静脉输入菌液体须注明开启日期时间放置时间超 2 时
    种溶媒开启超 24 时灭菌物品（棉球棉签等）开时间
    超 24 时
    （6）合格效期皮肤消毒剂时必须注明开启时间皮肤消毒应完全干
    进行注射
    （7）严格执行查制度仔细检查药物质量出现药液变质变色浑浊沉淀期
    安瓿裂痕等现象
    2锐器伤防护方面
    （1）禁止双手回套针帽禁止手直接分离注射器针头
    （2）接触血液体液分泌物时需戴手套
    （3）禁止手持锐器意走动禁止针等锐器手传递
    （4）进行侵袭性治疗护理操作中保证充足光线防止针头缝合针等锐器刺伤划
    伤
    3医疗废物处置方面
    （1）锐器应立放入防渗漏防穿透锐器盒二次分拣锐器盒放置位置应
    醒目方便
    （2）锐器盒锐器 34 满时应立密闭避免转运程中容物外漏溢出题目：病区医院感染理制度 编号：YGZD01024 页码：51 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    病区医院感染理制度
    根病区医院感染理规范求结合医院工作实际特制定制度
    病区应建立病区医院感染理组负责病区医院感染理工作严格履行落实院感
    防控职责科室负责病区医院感染理第责病区医院感染理组员包括医师护
    士病区相固定员医师宜具治医师职称
    二病区布局设施求
    1病区病房（室）治疗室等功区域房间应布局合理洁污分区明确
    2感染性疾病科应独立设区病房通风良
    3设施设备应符合医院感染防控求应设适隔离房间手卫生设施
    4治疗室等诊疗区域应分区明确洁污分开配备手卫生设施应保持清洁干燥通风良
    没室外直接通风条件房间应配置空气净化装置
    5新建改建病房（室）宜设置独立卫生间房间床间距应 08m床单元间
    设置隔帘病室床位数单排应超 3 床双排应超 6 床
    三医院感染监测报告
    1医院感染病例监测
    （1）病区医务员应严格落实医院感染监测通报制度配合院感办开展医院感染相
    关监测包括医院感染病例监测医院感染目标性监测医院感染暴发监测重耐药菌感染
    监测等
    （2）病区医务员应医院求报告医院感染病例监测发现感染危险素进行分析
    时采取效控制措施
    （3）病区医务员应根病区医院感染防控特点开展针性风险素监测怀疑医院感
    染暴发时应时报告院感办配合调查认真落实感染控制措施
    （4）发现传染病疫情者发现传染病暴发流行突发原明传染病时应时
    报告院感办公卫生科规定容程序方式时限报告
    2消毒相关监测
    （1）含氯消毒剂时应现配现次配制进行浓度监测符合求方
    （2）采紫外线灯进行物体表面空气消毒时应半年监测紫外线灯辐强度低标准
    求时时更换
    （3）怀疑医院感染暴发空气物体表面医务员手消毒剂等污染关时应空气物题目：病区医院感染理制度 编号：YGZD01024 页码：52 附件：1

    2

    体表面医务员手消毒剂等进行监测针目标微生物进行检测
    四医院感染预防控制
    1标准预防措施
    （1）进行接触患者血液体液诊疗护理清洁等工作时应戴清洁手套操作完毕
    脱手套立洗手进行卫生手消毒
    （2）诊疗护理操作程中发生血液体液飞溅面部时应戴医外科口罩防
    护眼镜防护面罩发生血液体液面积飞溅污染身体时应穿戴具防渗透性隔
    离衣者围裙
    （3）进行侵袭性诊疗护理操作程中置导椎穿刺等时应戴医外科口
    罩等医防护品保证光线充足
    （4）针头应回套针帽确需回帽应单手操作器械辅助应手直接接触污染
    针头刀片等锐器废弃锐器应直接放耐刺防渗漏专锐器盒中重复锐器应
    放防刺容器密闭运输处理
    （5）接触患者黏膜破损皮肤时应戴菌手套
    （6）应密封运送血液体液分泌物排泄物污染服
    （7）呼吸道症状(咳嗽鼻塞流涕等）患者探视者医务员等应采取呼吸道卫生
    （咳嗽礼仪)相关感染控制措施
    2手卫生
    （1）应配备洗手池清洁剂干手设施干手纸巾速干手消毒剂等设施方便医务员
    患者陪护员应醒目正确手卫生标识包括洗手流程图洗手图示等
    （2）清洁剂速干手消毒剂宜次性包装
    （3）病区月医务员手卫生正确性性进行查监督检查季度达全覆盖
    发现问题时改进
    3清洁消毒
    （1）应时医务员负责区域保洁员负责区域环境卫生进行督查保持病区环境整
    洁干燥卫生死角
    （2）严格执行医院消毒灭菌制度进体菌组织器官腔隙接触体破损皮肤
    破损黏膜组织诊疗器械器具物品应进行灭菌接触完整皮肤完整黏膜诊疗器械器具
    物品应进行消毒种注射穿刺采血等创操作次性医疗器具应丢弃
    消毒药械次性医疗器械器具应符合国家关规定
    （3）诊疗品清洁消毒
    ①重复器械器具物品弯盘治疗碗等宜送消毒供应中心规定进行清洗消毒
    灭菌接触完整皮肤医疗器械器具物品听诊器监护仪导联血压计袖带等应保持清洁
    周少清洁消毒次污染时应时清洁消毒 题目：病区医院感染理制度 编号：YGZD01024 页码：53 附件：1

    3

    ②氧气湿化水应菌水天更换记录氧气湿化瓶应消毒长期者
    应 7 天更换遇污染时更换复湿化瓶应送消毒供应中心低温等离子灭菌氧气流量表
    应消毒 75酒精擦拭消毒密闭保存呼吸机路应次性呼吸机路应 7
    天更换遇污染时更换呼吸机湿化罐Y 形接头应消毒应送消毒供应中心
    低温等离子灭菌呼吸器空气滤网应日清洗呼吸机表面应日 75酒精擦拭消毒遇污
    染时清洁消毒
    ③治疗车物品应摆放序层放置清洁菌物品层放置物品治疗车应配备
    速干手消毒剂天进行清洁消毒遇污染时进行清洁消毒
    （4）患者生活卫生品毛巾面盆痰盂(杯）便器餐饮具等应保持清洁专
    周消毒次患者出院转院死亡应生活卫生品应进行终末消毒
    （5）床单元清洁消毒
    ①床单元应进行定期清洁（）消毒遇污染应时清洁消毒患者出院时应进行终末消
    毒
    ②床单套枕套等直接接触患者床品应更换患者住院时间超周时
    应周更换污染时应时更换更换品应时清洗消毒
    ③芯枕芯褥子床垫等间接接触患者床品应季度清洗消毒次病床隔
    帘应月清洗消毒次重耐药菌患者终末进行清洗消毒污染时应时更换清洗
    消毒
    （6）物体表面面清洁消毒
    ①物体表面（包括监护仪器设备等表面)应天湿式清洁保持清洁干燥遇污染时应
    时清洁消毒
    ②擦拭物体表面布巾患者间（床单元单位）洁污区域间应更换擦拭面
    巾病房区域间应更换集中清洗消毒干燥保存
    ③应保持通风良通风条件差应天空气消毒次治疗室换药室天空气消毒次
    发生呼吸道传染病（麻疹外）时应进行加强空气消毒
    （7）隔离
    ①应根疾病传播途径采取接触隔离飞沫隔离空气隔离措施标识正确醒目
    ②隔离确诊疑似传染病患者隔离非传染病感染患者确诊种病原体感染外
    应安置单隔离房间
    ③隔离患者物品应专专 7 天清洁消毒次患者出院转院死亡应进行终末
    消毒
    ④接触隔离患者工作员应隔离求穿戴相应隔离防护品穿隔离衣戴医
    外科口罩手套等进行手卫生
    （5）呼吸机相关性肺炎导相关血流感染导尿相关泌尿道感染手术部位感染重耐题目：病区医院感染理制度 编号：YGZD01024 页码：54 附件：1

    4

    药菌感染等预防控制应遵循关标准规定
    （6）抗菌药物理
    ①应遵抗菌药物床应理办法进行抗菌药物理
    ②应感染患者时采集标送检参考床微生物标检测结果结合患者床表现等
    合理选抗菌药物正确选择药目
    ③应抗菌药物床应实行分级理
    ④特殊级抗菌药物应掌握药指征抗菌药物理工作组指定专业技术员会诊
    具相应处方权医师开具处方
    ⑤手术预防抗菌药物时间应控制术前 30min〜2h(剖宫产手术外）抗菌药物品种选择
    疗程应合理
    （7）消毒物品菌物品理
    ①应选择静配中心集中配送药液科室配时应根药品说明书求配置药液现现
    配抽出药液配制静脉输注菌液体放置时间应超 2h启封抽吸种溶媒应
    超 24h
    ②菌棉球纱布灭菌包装开时间应超 24h盛放消毒剂进行消毒灭菌
    菌缸时间应超 24h干罐储存菌持物钳时间应超 4h
    ③复合碘消毒剂季铵盐类氯定类碘酊醇类包装皮肤消毒剂应注明开瓶日期失效
    日期连续长应超 7d碘伏酒精等包装消毒剂连续时间超 30d性
    稳定含氯消毒剂等配制时间应超 24h
    （8）—次性医疗器械理
    ①—次性医疗器械应医院统购置妥善保严格遵循丢弃原
    ②前应检查包装完性污损效期
    ③程中密切观察患者反应发生异常应立停止做留样登记时报
    告院感办物资供应科批未物品应封存备查
    ④次性医疗器械感染性废物处理
    （9）医疗废物污水理
    ①应正确分类收集医疗废物感染性医疗废物置黄色废物袋锐器置锐器盒
    ②少量药物性废物放感染性废物袋应标签注明
    ③医疗废物应超包装物容器容量 34应效封口方式封闭包装物者容器
    封口外表面污染时应增加层包装
    ④隔离（疑似）传染病患者隔离非传染病感染患者MASA 重耐药菌感染定植患者产
    生医疗废物应双层包装物包装时密封
    ⑤应取出放包装物者容器医疗废物
    ⑥旦发生医疗废物流失泄漏扩散情形时应相关规定时采取紧急处理措施 题目：病区医院感染理制度 编号：YGZD01024 页码：55 附件：1

    5

    ⑦院具污水消毒处理设施患者引流液体液排泄物等直接排入污水处理系统
    ⑧应医院转运员做交接登记双签字记录应保存 3 年
    五职业防护
    1应遵循标准预防原工作中执行标准预防具体措施
    2存职业暴露风险者免疫史相关疫苗供宜接种相关疫苗
    3发生职业暴露应时进行局部处理求流程进行报告
    4发生职业暴露应根源患者液体类型职业暴露类型等信息评估传染风险根血
    源传播性疾病职业暴露预防控制制度求采取相应预防措施题目：重症监护病房感染理制度 编号：YGZD01025 页码：41 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
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    修改日期：

    1

    重症监护病房感染理制度
    根重症监护病房病区医院感染理规范求结合医院工作实际特制定制度
    医院感染预防控制基求
    1应建立科护士长感控医生感控护士等组成医院感染理组全面负责科
    室医院感染理工作断完善 ICU 医院感染理相关规章制度落实诊疗护理工作实践
    中定期研究 ICU 医院感染预防控制工作存问题改进方案 ICU 医院感染预防控制措
    施落实情况进行督查做相关记录时反馈检查结果
    2结合 ICU 医院感染特点加强工作员（包括医生护士 进修员实学生保
    洁员等）医院感染预防控制相关知识技培训
    3遵循抗菌药物床应指导原严格落实抗菌药物应理
    4正确处置医疗废物
    5医务员应患者家属宣讲医院感染预防控制相关规定
    二建筑布局必设施理求
    1ICU 整体布局应洁污分开原医疗区域医疗辅助房区域污物处理区域等应相
    独立
    2床单元面积应少 15 m2床间距应 lm
    3应少配备 1 单间病室（房）面积应少 18 m2
    4应具备良通风采光条件医疗区域温度应维持 24℃±15℃相湿度应维持
    30〜60
    5装饰应遵循产尘积尘耐腐蚀防潮防霉防静电容易清洁消毒原
    6应室摆放干花鲜花盆栽植物6 员理
    三员理
    1医务员理求
    （1）应配备足够数量受专门训练具备独立工作力专业医务员够掌握重症医学
    基理基础知识基操作技术掌握医院感染预防控制知识技护士数实际床
    位数应低 31
    （2）护理重耐药菌感染定植患者时宜分组进行员相固定
    （3）患呼吸道感染腹泻等感染性疾病医务员应避免直接接触患者
    2医务员职业防护 题目：重症监护病房感染理制度 编号：YGZD01025 页码：42 附件：1

    2

    （1）应配备足量方便取防护品遵循标准预防原工作中执行标准预防
    具体措施
    （2）应保持工作服清洁周少洗消 2 次遇污染时更换
    （3）科室员进 ICU 应更换专鞋员根需穿鞋套
    （4）乙肝表面抗体阴性者岗前宜注射乙肝疫苗
    3患者安置隔离
    （1）应感染疑似感染非感染患者分区安置
    （2）标准预防基础应根疾病传播途径(接触传播飞沫传播空气传播）采取相
    应隔离预防措施
    （3）重耐药菌泛耐药菌感染定植患者宜单间隔离隔离房间足类耐药菌
    感染定植患者集中安置设醒目标识
    4探视者理
    （1）应严格控制探视时间限制探视者数
    （2）探视者进 ICU 宜穿专探视服探视服专床专探视日结束清洗消毒
    （3）探视者进 ICU 应穿鞋套
    （4）探视呼吸道感染患者时应相关求做防护
    （5）应谢绝患呼吸道感染性疾病探视者
    四医院感染监测
    1应常规监测 ICU 患者医院感染发病率感染部位构成病原微生物等做医院感染监测
    相关信息记录
    2应积极开展目标性监测包括呼吸机相关肺炎（VAP)血导相关血流感染（CLBSL)
    导尿相关尿路感染（CAUTI)重耐药菌监测疑似感染患者应采集相应标做微生物检
    验药敏试验
    3应根医院感染暴发报告处置制度早期识医院感染暴发实施效干预措施
    4应月物体表面医务员手空气进行消毒效果测怀疑医院感染暴发新建改
    建病室环境消毒方法改变时应时进行监测院感办季度进行监测
    5应月监测资料进行汇总分析医院感染发病趋势相关危险素防控工作存问题
    时采取积极预防控制措施
    五器械相关感染预防控制措施
    应导相关血流感染预防控制制度导尿相关尿路感染预防控制制度呼
    吸机相关肺炎感染预防控制制度手术部位感染预防控制制度求做相关预防控制措
    施
    1中央导相关血流感染预防控制措施
    （1）应严格掌握中央导留置指征日评估留置导必性早拔导 题目：重症监护病房感染理制度 编号：YGZD01025 页码：43 附件：1

    3

    （2）操作时应严格遵守菌技术操作规程采取菌屏障
    （3）宜效含量≥2gL 氯定乙醇（70体积分数）溶液局部擦拭 2〜3 遍进行皮肤消毒
    作时间遵循产品说明
    （4）应根患者病情腔数较少导
    （5）置部位宜选择股静脉
    （6）应保持穿刺点干燥密切观察穿刺部位感染征象
    （7）感染征象时宜常规更换导宜定期穿刺点涂抹送微生物检测
    （8）怀疑中央导相关性血流感染时禁忌应立拔导尖端送微生物检测时
    送静脉血进行微生物检测
    2导尿相关尿路感染预防控制措施
    （1）应严格掌握留置导尿指征日评估留置导尿必性早拔导尿
    （2）操作时应严格遵守菌技术操作规程
    （3）置时间 3d 者宜持续夹闭定时开放
    （4）应保持尿液引流系统密闭性应常规进行膀胱洗
    （5）应做导尿日常维护防止滑脱保持尿道口会阴部清洁
    （6）应保持集尿袋低膀胱水防止返流
    （7）长期留置导尿宜定期更换普通导尿 7d 更换特殊类型导尿说明书更换
    （8）更换导尿时应集尿袋时更换
    （9）采集尿标做微生物检测时应导尿侧面菌操作方法针刺抽取尿液目采集
    尿标时应集尿袋开口采集
    3呼吸机相关肺炎预防控制措施
    （1）应天评估呼吸机气插必性早脱机拔
    （2）禁忌症应患者头胸部抬高 30°〜45°应协助患者翻身拍背震动排痰
    （3）应消毒作口腔含漱液进行口腔护理 8h—次
    （4）进行气道相关操作时应严格遵守菌技术操作规程
    （5）宜选择口气插
    （6）应保持气切开部位清洁干燥
    （7）宜气囊方带侧腔气插时清声门分泌物
    （8）气囊放气拔出气插前应确认气囊方分泌物已清
    （9）呼吸机路湿化液应菌水
    （10）呼吸机外路应做清洁消毒
    （11）应天评估镇静药必性早停
    六手术部位感染预防控制措施
    1应严格掌握患者出 ICU 指征缩短住 ICU 天数 题目：重症监护病房感染理制度 编号：YGZD01025 页码：44 附件：1

    4

    2应严格履行关外科手术部位医院感染预防控制相关求
    七手卫生
    1应配备足够非手触式洗手设施速干手消毒剂洗手设施床位数例应低 12单
    间病房应床 1 套应次性包装皂液床应配备速干手消毒剂
    2干手品宜次性干手纸巾
    3医务员应严格执行手卫生规范探视者进 ICU 前应洗手速干手消毒剂消毒双手
    八环境清洁消毒方法求
    1物体表面清洁消毒：
    （1）物体表面应保持清洁患者血液体液排泄物分泌物等污染时应时清洁消毒
    （2）医疗区域物体表面应天清洁消毒 1 次达中水消毒
    （3）计算机键盘宜键盘保护膜覆盖表面天清洁消毒 1 次
    （4）—般性诊疗器械（听诊器叩诊锤手电筒软尺等）宜专床专交叉应
    消毒
    （5）普通患者持续医疗设备（监护仪输液泵氧气流量表等）表面应天清洁消
    毒 1 次直接接触患者部分应位患者立清洁消毒直接接触患者部分应周清洁
    消毒 1 次
    （6）重耐药菌感染定植患者医疗器械设备应专专消毒
    2面应天清洁消毒 1 次
    3空气净化系统出回风口应周清洁消毒 1 次
    4呼吸机附属物品消毒：
    （1）呼吸机外壳面板应天清洁消毒 1 次
    （2）呼吸机外部路配件应消毒灭菌长期者应周更换
    （3）呼吸机部路消毒厂家说明书进行
    九床单元清洁消毒
    1床栏床旁桌床头柜等应天清洁消毒 1 次达中水消毒
    2床单罩枕套床间隔帘应保持清洁更换长期住院者周更换血液
    体液排泄物等污染应时更换
    3芯枕芯褥子床垫等时应保持清洁防止体液浸湿污染月更换血液
    体液排泄物等污染应时更换
    十便器清洗消毒
    便盆尿壶应专专天清洗消毒腹泻患者便盆应消毒
    十空气消毒
    医疗区域天定时开窗通风应做空气洁净设备维护监测保持洁净设备效性保
    证空气净化消毒器消毒效果题目：消毒供应中心感染理制度 编号：YGZD01026 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    消毒供应中心感染理制度
    根医院消毒供应中心理规范求结合医院实际特制定制度
    医院需消毒灭菌重复诊疗器械器具物品应 CSSD 负责回收清洗
    消毒灭菌供应进入体菌组织器官腔隙接触体破损黏膜诊疗器械器具
    物品应进行灭菌接触完整皮肤黏膜诊疗器械器具物品应进行消毒朊病毒气性坏疽
    突发明传染病病原体污染诊疗器械器具物品应执行医疗机构消毒技术规范相关
    规定
    二硬式镜口腔器械应 CSSD 统清洗消毒
    三应消毒供应工作理纳入医疗质量理保障医疗安全消毒供应中心应分院长
    院感办直接领导开展工作
    四加强植入物外医疗器械处置理明确相关职部门床科室手术室CSSD
    植入物外医疗器械理交接清洗消毒灭菌提前放行程中责应加强 CSSD
    员关植入物外医疗器械处置培训应 CSSD 清洗消毒方交应器械供应
    商签订协议明确求器械供应商应提供植入物外医疗器械说明书送达时间等择期手
    术应术前日 15 时前器械送达 CSSD急诊手术应时送达
    五相关部门理职责求
    1相关部门应分院长领导职权范围履行 CSSD 理职责
    2院感办应履行职责：
    （1）会相关部门制定落实 CSSD 集中理方案计划研究解决实施中问题
    （2）负责 CSSD 清洗消毒包装灭菌等工作质量理制定质量指标进行检查评
    价
    （3）建立落实 CSSD 员岗位培训制度消毒供应专业知识医院感染相关预防控制
    知识相关法律法规纳入 CSSD 员继续教育计划学交流创造条件
    （4） CSSD 清洗消毒灭菌工作质量监测进行指导监督定期进行检查评价
    （5）发生疑医疗器械致医源性感染时组织协调 CSSD 相关部门进行调查分析提
    出改进措施
    （6） CSSD 新建改建扩建设计方案进行卫生学审议清洗消毒灭菌设备配置
    性求提出意见
    3护理部应履行职责： 题目：消毒供应中心感染理制度 编号：YGZD01026 页码：32 附件：1

    2

    加强 CSSD 护理员继续教育理提高护理知识技术水协调科室护理员 CSSD
    间做复医疗器械具物品交接回收发放等工作
    4力资源部应履行职责：
    根 CSSD 工作量岗位需求科学合理配备护理员消毒员员
    5基建科应履行职责：
    （1）进行 CSSD 新建扩建改建时应遵循医院感染预防控制原遵守国家法律法规
    医院建筑职业防护相关求
    （2）CSSD 宜接手术室产房床科室手术室间物品直接传递专通道宜
    建室半室
    （3）周围环境清洁污染源区域相独立部通风采光良
    （4）建筑布局合理应分辅助区域工作区域辅助区域应包括工作员更衣室值班室
    办公室休息室卫生间等工作区域应包括污区检查包装灭菌区（含独立辅料制备包
    装间）菌物品存放区
    （5）工作区域划分应遵循物品污洁交叉逆流空气流洁污原
    （6）工作区域温度相湿度机械通风换气次数化学物质浓度应符合规定求
    （7）工作区域设计材料应符合：污区检查包装灭菌区菌物品存放区间应设实际
    屏障污区检查包装灭菌区间应设物品传递窗分设员出入缓间（带）缓间（带）
    应设洗手设施采非手触式水龙头开关菌物品存放区应设洗手设施检查包装灭菌区设
    专洁具间应采封闭式工作区域天花板墙壁应裂隙落尘便清洗消毒面
    墙面踢脚阴角均应弧形设计电源插座应采防水安全型面应防滑易清洗耐腐蚀
    漏应采防返溢式污水应集中医院污水处理系统
    6设备科应履行职责：
    （1）根 CSSD 规模务工作量合理配置清洗消毒设备配套设施应配污物回收器
    具分类台手工清洗池压力水枪压力气枪超声清洗装置干燥设备相应清洗品机械
    清洗消毒设备等污区应配备洗眼装置
    （2）应配备器械检查台包装台器械柜敷料柜包装材料切割机医热封机清洁物品
    装载设备带光源放镜压力气枪绝缘检测仪等检查包装设备
    （3）应配备压力蒸汽灭菌器菌物品装卸载设备根需配备灭菌蒸汽发生器干热灭
    菌低温灭菌相应监测设备配套辅助设备
    （4）应配水处理设备终末漂洗水电导率≤15μScm(25℃)
    （5）应配备菌物品存放设施运送工具等储存发放设施宜环氧乙烷氧化氢低温等
    离子低温甲醛蒸汽灭菌等工作区域配置相应环境害气体浓度超标报警器
    （6）负责设备购置审核（合格证技术参数）建立厂家设备安装检修质量审核验
    收制度专负责 CSSD 设备维护定期维修建立设备档案 题目：消毒供应中心感染理制度 编号：YGZD01026 页码：33 附件：1

    3

    （7）定期 CSSD 类数字仪表压力表温度表等进行校验记录备查
    （8）保证 CSSD 压缩空气灭菌蒸汽供质量定期进行设施道维护检修
    7物资供应科应履行职责：
    （1）应根 CSSD 工作需配备相应防护品包括圆帽口罩隔离衣防水围裙
    手套专鞋护目镜面罩等
    （2）应配备符合国家相关标准规定消毒灭菌检测材料
    （3）应根 CSSD 工作需求配备符合国家相关标准规定适宜医清洗剂碱性清洗剂
    中性清洗剂酸性清洗剂酶清洗剂消毒剂医润滑剂包装材料等
    8总务科应履行职责：
    保证 CSSD 水电供水水质应符合生活饮水卫生标准建筑设施进行改造
    维护保养时应符合相关求
    9科教部信息科等相关部门应 CSSD 分院长院感办协调履行相关职责保
    障 CSSD 工作需
    六消毒供应中心
    （1）应建立健全岗位职责操作规程消毒隔离质量理监测设备理器械理职
    业安全防护等理制度突发事件应急预案
    （2）应建立植入物外医疗器械专岗负责制员相固定加强岗位培训正确掌握
    类诊疗器械器具物品清洗消毒灭菌知识技相关清洗消毒灭菌设备操作规程
    职业安全防护原方法医院感染预防控制相关知识相关法律法规标准规范等方
    面知识技根专业发展断更新知识
    （3）应建立质量理追溯制度完善质量控制程相关记录
    （4）应月工作质量进行分析落实持续改进
    （5）应建立相关科室联系制度动解科室专业特点常见医院感染原掌握
    专器械品结构材质特点处理点动解科室灭菌物品意见调查反
    馈落实记录题目：CSSD 清洗消毒灭菌技术操作理制度 编号：YGZD01027 页码：51 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作理制度
    根医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范求结合院工作实际特制定
    制度
    诊疗器械器具物品处理基求
    1应遵循先清洗消毒处理程序朊毒体气性坏疽突发原明传染病病原体污染
    医疗器械器具物品应遵循医疗机构消毒技术规范进行处理
    2根消毒供应中心理制度规定选择清洗消毒灭菌处理办法
    3清洗消毒灭菌效果监测应符合消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度求
    4耐湿耐热器械器具物品应首选热力消毒灭菌办法
    5应遵循标准预防原进行清洗消毒灭菌CSSD 员防护着装求应符合医院消毒
    供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范求
    6设备器械物品耗材应遵循生产厂家说明指导手册
    7外医疗器械植入物处置应符合求：
    （1）CSSD 应根手术通知单接收外医疗器械植入物器械供应商提供器械清单
    双方清点核查确认签名记录应保存备查
    （2）应求器械供应商送达外医疗器械植入物盛装容器清洁
    （3）应遵循器械供应商提供外医疗器械植入物清洗消毒包装灭菌方法参数
    急诊手术器械应时处理
    （4）外医疗器械应 CSSD 清洗消毒方交器械供应商
    二诊疗器械器具物品处理操作流程
    1回收
    （1）者应重复诊疗器械器具物品次性物品分开放置重复诊
    疗器械器具物品直接置封闭容器中精密器械应采保护措施 CSSD 集中回收处理朊
    病毒气性坏疽突发原明传染病病原体污染诊疗器械器具物品者应双层封闭
    包装标明感染性疾病名称 CSSD 单独回收处理
    （2）者应时诊疗器械器具物品明显污物根需做保湿处理
    （3）应诊疗场污染诊疗器械器具物品进行清点应采封闭方式回收避免反复
    装卸
    （4）回收工具次应清洗消毒干燥备 题目：CSSD 清洗消毒灭菌技术操作理制度 编号：YGZD01027 页码：52 附件：1

    2

    2分类
    （1）应 CSSD 污区进行诊疗器械器具物品清点核查
    （2）应根器械物品材质精密程度等进行分类处理
    3清洗
    （1）清洗方法包括机械清洗手工清洗
    （2）机械清洗适部分常规器楲清洗手工清洗适精密复杂器械清洗机物
    污染较重器械初步处理
    （3）清洗步骤包括洗洗涤漂洗终末漂洗清洗操作注意事项应符合医院消毒供应
    中心清洗消毒灭菌技术操作规范求
    （4）精密器械清洗应遵循生产厂家提供说明指导手册
    4消毒
    （1）清洗器械器具物品应进行消毒处理方法首选机械湿热消毒采 75乙醇
    酸性氧化电位水消毒剂进行消毒
    （2）湿热消毒应采纯化水消毒方法温度时间应符合医院消毒供应中心清洗消毒
    灭菌技术操作规范求消毒直接诊疗器械器具物品湿热消毒温度应≥90℃
    时间≥5min消毒续灭菌处理湿热消毒温度应≥90℃时间≥1min
    （3）酸性氧化电位水应应符合医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范求
    消毒剂应遵循产品说明书
    5干燥
    （1）宜首选干燥设备进行干燥处理根器械材质选择适宜干燥温度金属类干燥温度
    70～90℃塑胶类干燥温度 65～75℃
    （2）耐热器械器具物品消毒低纤维絮擦布压力气枪≥95乙醇进行干燥处
    理
    （3）腔器械残留水迹压力气枪等进行干燥处理
    （4）应然干燥方法进行干燥
    6器械检查保养
    （1）应采目测带光源放镜干燥件器械器具物品进行检查器械表面
    关节齿牙处应光洁血渍污水垢等残留物质锈斑功完损毁
    （2）清洗质量合格应重新处理器械功损毁锈蚀严重应时维修报废
    （3）带电源器械应进行绝缘性等安全性检查
    （4）应医润滑剂进行器械保养应石蜡油等非水溶性产品作润滑剂
    7包装
    （1）包装应符合终灭菌医疗器械求
    （2）包装包括装配包装封包注明标识等步骤器械敷料应分室包装 题目：CSSD 清洗消毒灭菌技术操作理制度 编号：YGZD01027 页码：53 附件：1

    3

    （3）包装前应器械装配技术规程图示核器械种类规格数量
    （4）手术器械应摆放篮筐孔托盘中进行配套包装
    （5）手术盘盆碗等器皿宜手术器械分开包装
    （6）剪刀血钳等轴节类器械应完全锁扣盖器皿应开盖摞放器皿间应吸湿布
    纱布医吸水纸隔开包容器开口致腔类物品应盘绕放置保持腔通畅精细器
    械锐器等应采取保护措施
    （7）压力蒸汽灭菌时器械包重量宜超 7kg敷料包重量宜超 5kg排气压力蒸汽
    灭菌灭菌包体积宜超 30cmx30cm×25cm预真空压力蒸汽灭菌灭菌包体积宜超 30cm×
    30cm×50cm
    （8）包装方法求灭菌物品包装分闭合式包装密封式包装具体求：
    ①手术器械采闭合式包装方法应 2 层包装材料分 2 次包装
    ②密封式包装方法应采纸袋纸塑袋等材料
    ③硬质容器操作应遵循生产厂家说明指导手册符合医院消毒供应中
    心清洗消毒灭菌技术操作规范求次应清洗消毒干燥
    ④普通棉布包装材料应清洗污渍灯光检查破损
    （9）封包求：
    ①包外应设灭菌化学指示物高度危险性物品灭菌包应放置包化学指示物果透
    包装材料直接观察包灭菌化学指示物颜色变化必放置包外灭菌化学指示物
    ②闭合式包装应专胶带胶带长度应灭菌包体积重量相适宜松紧适度封包应严
    密保持闭合完性
    ③纸塑袋纸袋等密封包装密封宽度应≥6mm包器械距包装袋封口处应≥25cm
    ④医热封机日前应检查参数准确性闭合完性
    ⑤硬质容器应设置安全闭锁装置菌屏障完整性破坏应识
    ⑥灭菌物品包装标识应注明物品名称包装者等容灭菌前注明灭菌器编号灭菌批次
    灭菌日期失效日期等相关信息标识应具追溯性
    8灭菌
    （1）压力蒸汽灭菌
    ①耐湿耐热器械器具物品应首选压力蒸汽灭菌
    ②应根灭菌物品选择适宜压力蒸汽灭菌器灭菌程序常规灭菌周期包括预排气灭菌
    排汽干燥等程快速压力蒸汽灭菌程序应作物品常规灭菌程序应紧急情况
    仅适灭菌裸露物品卡式盒专灭菌容器盛放灭菌物品应快应储存
    效期
    ③灭菌器操作方法应遵循生产厂家说明指导手册
    ④压力蒸汽灭菌器蒸汽水质量应符合医院消毒供应中心理规范求 题目：CSSD 清洗消毒灭菌技术操作理制度 编号：YGZD01027 页码：54 附件：1

    4

    ⑤腔器械应排气压力蒸汽灭菌方式进行灭菌
    ⑥压力蒸汽灭菌器灭菌参数应符合医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范求
    ⑦硬质容器超超重包装 应遵循厂家提供灭菌参数
    ⑧压力蒸汽灭菌器操作程序包括灭菌前准备灭菌物品装载灭菌操作菌物品卸载灭菌
    效果监测等步骤具体：
    a)灭菌前准备
    1)天设备运行前应进行安全检查包括灭菌器压力表处零位置记录印装置处
    备状态灭菌器柜门密封圈整损坏柜门安全锁扣灵活安全效灭菌柜冷凝水排出口
    通畅柜壁清洁电源水源蒸汽压缩空气等运行条件符合设备求
    2)遵循产品说明书灭菌器进行预热
    3)型预真空压力蒸汽灭菌器应日开始灭菌运行前空载进行 BD 试验
    b)灭菌物品装载
    1)应专灭菌架篮筐装载灭菌物品灭菌包间应留间隙
    2)宜类材质器械器具物品置批次进行灭菌
    3)材质相时纺织类物品应放置层竖放金属器械类放置层
    4)手术器械包硬质容器应放盆盘碗类物品应斜放玻璃瓶等底部孔器皿类物品
    应倒立侧放纸袋纸塑包装物品应侧放利蒸汽进入冷空气排出
    5)选择排气压力蒸汽灭菌程序时包宜摆放层包宜摆放层
    c)灭菌操作
    应观察记录灭菌时温度压力时间等灭菌参数设备运行状况
    d)菌物品卸载
    1)灭菌器卸载取出物品冷时间＞30min
    2)应确认灭菌程合格结果应符合医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准
    求
    3)应检查湿包湿包应储存发放分析原改进
    4)菌包掉落误放洁处应视污染
    e)灭菌效果监测
    灭菌程监测应符合医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准中相关规定
    （2）干热灭菌
    适耐热耐湿蒸汽气体穿透物品灭菌玻璃油脂粉剂等物品灭菌
    灭菌程序参数注意事项应符合医疗机构消毒技术规范求应遵循生产厂家说明
    书
    （3）低温灭菌
    ①常低温灭菌方法包括：环氧乙烷灭菌氧化氢低温等离子体灭菌低温甲醛蒸气灭题目：CSSD 清洗消毒灭菌技术操作理制度 编号：YGZD01027 页码：55 附件：1

    5

    菌
    ②低温灭菌适耐热耐湿器械器具物品灭菌
    ③灭菌器械物品应清洗干净充分干燥灭菌程序参数注意事项符合医疗机构消
    毒技术规范规定应遵循生产厂家说明书灭菌装载应利灭菌介质穿透
    9储存
    （1）灭菌物品应分类分架存放菌物品存放区次性菌物品应外包装
    进菌物品存放区
    （2）物品存放架柜应距面高度≥20cm距离墙≥5cm距天花板≥50cm
    （3）物品放置应固定位置设置标识接触菌物品前应洗手手消毒
    （4）消毒直接物品应干燥包装专架存放
    （5）菌物品存放求：
    ①菌物品存放区环境温度应低 24℃相湿度低 70普通棉布材料包装菌
    物品效期宜 14d未达环境标准时普通棉布材料包装菌物品效期应超 7d
    ②医次性纸袋包装菌物品效期宜 30d次性医皱纹纸医纺布包
    装菌物品效期宜 180d次性纸塑袋包装菌物品效期宜 180d硬质容器
    包装菌物品效期宜 180d
    10菌物品发放
    （1）菌物品发放时应遵循先进先出原
    （2）发放时应确认菌物品效性包装完性植入物应生物监测合格方发放
    紧急情况灭菌植入物时含第 5 类化学指示物生物 PCD 进行监测化学指示物合格提前放
    行生物监测结果应时通报部门
    （3）应记录菌物品发放日期名称数量物品领科室灭菌日期等
    （4）运送菌物品器具应清洁处理干燥存放题目：CSSD 清洗消毒灭菌效果监测制度 编号：YGZD01028 页码：51 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度
    根医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准求结合院工作实际特制定
    制度
    监测求方法
    1通求
    （1）应专负责质量监测工作
    （2）年应医清洗剂消毒剂清洗水医润滑剂包装材料等进行质量检查检查
    结果应符合医院消毒供应中心理规范求
    （3）年应进行监测材料卫生安全评价报告效期等检查检查结果应符合求
    （4）应遵循设备生产厂家说明指导手册清洗消毒器封口机灭菌器定期进行预防
    性维护保养日常清沽检查
    （5）应求进行设备检测
    ①清洗消毒器应遵循生产厂家说明指导手册进行检测
    ②压力蒸汽灭菌器应年灭菌程序温度压力时间进行检测
    ③压力蒸汽灭菌器应定期压力表安全阀进行检测
    ④干热灭菌器应年点温度检测仪灭菌器层中外点温度进行检测
    ⑤低温灭菌器应年定期遵循生产厂家说明指导手册进行检测
    ⑥封口机应年定期遵循生产厂家说明指导手册进行检测
    2清洗质量监测
    （1）器械器具物品清洗质量监测
    ①日常监测
    检查包装时进行应目测()助带源放镜检查清洗器械表面关节齿牙应
    光洁血渍污渍水垢等残留物质锈斑
    ②定期抽查
    月应少机抽查 3～5 灭菌包全部物品清洗质量检查容日常监测记录
    监测结果
    ③清洗效果评价
    年采定量检测方法诊疗器械器具物品清洗效果进行评价
    （2）清洗消毒器质量监测 题目：CSSD 清洗消毒灭菌效果监测制度 编号：YGZD01028 页码：52 附件：1

    2

    ①日常监测
    应批次监测清洗消毒器物理参数运转情况记录
    ②定期监测
    应年采清洗效果测试物清洗消毒器清洗效果进行监测清洗物品清洗程序发生变
    化时应重新监测监测方法应遵循生产厂家说明指导手册
    ③清洗消毒器新安装更新修更换清洗剂改变消毒参数装载方法等时应遵循生产
    厂家说明指导手册进行检测清洗消毒质量检测合格清洗消毒器方
    3消毒质量监测
    （1）湿热消毒
    应监测记录次消毒温度时间 A值监测结果应符合医院消毒供应中心清洗消毒
    灭菌技术操作规范求应年检测清洗消毒器温度时间等性参数结果应符合
    生产厂家说明指导手册求
    （2）化学消毒
    应根消毒剂种类特点定期监测消毒剂浓度消毒时间消毒时温度记录结果
    应符合该消毒剂规定
    （3）消毒效果监测
    消毒直接物品应季度进行监测监测方法监测结果应符合医院消毒卫生标准
    求次检测 3～5 件代表性物品
    4灭菌质量监测
    （1）原
    ①灭菌质量采物理监测法化学监测法生物监测法进行监测结果应符合医院消毒供
    应中心清洗消毒灭菌效果监测标准求
    ②物理监测合格灭菌物品发放应分析原进行改进直监测结果符合求
    ③包外化学监测合格灭菌物品发放包化学监测合格灭菌物品湿包
    应分析原进行改进直监测结果符合求
    ④生物监测合格时应快召回次生物监测合格尚未灭菌物品重新处理
    应分析合格原改进生物监测连续三次合格方
    ⑤植入物灭菌应批次进行生物监测生物监测合格方发放
    ⑥特定灭菌程序灭菌时应相应指示物进行监测
    ⑦灭菌装载物品种类选择具代表性 PCD 进行灭菌效果监测
    ⑧灭菌外医疗器械植入物硬质容器超超重包应遵循厂家提供灭菌参数首次灭菌
    时灭菌参数效性进行测试进行湿包检查
    （2）压力蒸汽灭菌监测
    ①物理监测法 题目：CSSD 清洗消毒灭菌效果监测制度 编号：YGZD01028 页码：53 附件：1

    3

    日常监测：次灭菌应连续监测记录灭菌时温度压力时间等灭菌参数灭菌温度波动
    范围+3℃时间满足低灭菌时间求时应记录界点时间温度压力值结
    果应符合灭菌求
    定期监测应年温度压力检测仪监测温度压力时间等参数检测仪探头放置难灭菌
    部位
    ②化学监测法
    应进行包外包化学指示物监测具体求灭菌包包外应化学指示物高度危险性物品
    包应放置包化学指示物置难灭菌部位果透包装材料直接观察包化学指示物
    颜色变化必放置包外化学指示物根化学指示物颜色形态等变化判定否达灭菌
    合格求
    采快速程序灭菌时应进行化学监测直接片包化学指示物置灭菌物品旁边进
    行化学监测
    ③生物监测法
    1)应少周监测次监测方法遵循医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准求
    2)紧急情况灭菌植入物时含第 5 类化学指示物生物 PCD 进行监测化学指示物合格
    提前放行生物监测结果应时通报部门
    3)采新包装材料方法进行灭菌时应进行生物监测
    4)型压力蒸汽灭菌器般标准生物监测包应选择灭菌器常代表性灭菌物品
    制作生物测试包生物 PCD置灭菌器难灭菌部位灭菌器应处满载状态生物测试包
    生物 PCD 应侧放体积时放
    5)采快速程序灭菌时应直接支生物指示物置空载灭菌器灭菌周期
    取出规定条件培养观察结果
    ④BD 试验
    预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器日开始灭菌运行前空载进行 BD 测试BD 测试合格
    灭菌器方BD 测试失败应时查找原进行改进监测合格灭菌器方
    型压力蒸汽灭菌器般必进行 BD 测试需进行应空载条件讲 BD 测试物放灭菌器
    前底层柜门排气口柜测试物外物品
    ⑤灭菌器新安装移位修监测
    应进行物理监测化学监测生物监测物理监测化学监测通生物监测应空载连续监
    测三次合格灭菌器方监测方法应符合医疗保健机构湿热灭菌确认常规控制求
    关规定型压力蒸汽灭菌器生物监测应满载连续监测三次合格灭菌方预
    真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进行 BD 测试重复三次连续监测合格灭菌器方

    （3）干热灭菌监测 题目：CSSD 清洗消毒灭菌效果监测制度 编号：YGZD01028 页码：54 附件：1

    4

    ①物理监测法：灭菌批次应进行物理监测监测方法包括记录温度持续时间温度设定
    时间均达预置温度物理监测合格
    ②化学监测法：灭菌包外应包外化学指示物灭菌包应包化学指示物
    置难灭菌部位未包物品应者包化学指示物放灭菌物品
    附进行监测灭菌周期取出颜色形态改变判断否达灭菌求
    ③生物监测法：应周监测次监测方法遵循医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测
    标准求
    ④新安装移位修监测：应进行物理监测法化学监测法生物监测法监测(重复三次)
    监测合格灭菌器方
    （4）低温灭菌监测
    ①原
    低温灭菌器新安装移位修灭菌失败包装材料灭菌物品改变应灭菌效果进行
    重新评价包括采物理监测法化学监测法生物监测法进行监测(重复三次)监测合格灭
    菌器方
    ②环氧乙烷灭菌监测
    1)物理监测法：次灭菌应监测记录灭菌时温度压力时间相湿度等灭菌参数灭
    菌参数应符合灭菌器说明操作手册求
    2)化学监测法：灭菌物品包外应包外化学指示物作灭菌程标志包难
    灭菌位置放置包化学指示物通观察颜色变化判定否达灭菌合格求
    3)生物监测法：灭菌批次应进行生物监测监测方法遵循医院消毒供应中心清洗消毒灭
    菌效果监测标准求
    ③氧化氢低温等离子灭菌监测
    1)物理监测法：次灭菌应连续监测记录灭菌周期界参数舱压温度等离子
    体电源输出功率灭菌时间等灭菌参数灭菌参数应符合灭菌器说明操作手册求
    2)氧化氢浓度进行监测
    3)化学监测法：灭菌物品包外应包外化学指示物作灭菌程标志包难灭
    菌位置应放置包化学指示物通观察颜色变化判定否达灭菌合格求
    4)生物监测法：天时应少进行次灭菌循环生物监测监测方法遵循医院消毒供
    应中心清洗消毒灭菌效果监测标准求
    ④低温蒸汽甲醛灭菌监测
    1)物理监测法：灭菌批次应进行物理监测详细记录灭菌程参数包括灭菌温度相
    湿度压力时间灭菌参数应符合灭菌器说明操作手册求
    2)化学监测法：灭菌物品包外应包外化学指示物作灭菌程标志包难
    灭菌位置应放置包化学指示物通观察颜色变化判定否达灭菌合格求 题目：CSSD 清洗消毒灭菌效果监测制度 编号：YGZD01028 页码：55 附件：1

    5

    3)生物监测法：应周监测次监测方法遵循医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测
    标准求
    ⑤低温灭菌方法监测求方法应符合国家关标准规定
    二质量控制程记录追溯求
    1应建立清洗消毒灭菌操作程记录容包括
    （1）应留存清洗消毒器灭菌器运行参数印资料记录
    （2）应记录灭菌器次运行情况包括灭菌日期灭菌器编号批次号装载物品灭
    菌程序号运行参数操作员签名代号灭菌质量监测结果等存档
    2应清洗消毒灭菌质量日常监测定期监测进行记录
    3记录应具追溯性清洗消毒监测资料记录保存期应≥6 月灭菌质量监测资料
    记录保留期应≥3 年
    4灭菌标识求
    （1）灭菌包外应标识容包括物品名称检查包者姓名代号灭菌器编号批次号
    灭菌日期失效日期含述容信息标识
    （2）者应检查确认包化学指示物否合格器械干燥洁净等合格方时
    手术器械包包外标识留存记录手术护理记录单
    （3）采信息系统手术器械包标识应器械回 CSSD 进行追溯记录
    5应建立持续质量改进制度措施发现问题时处理应建立灭菌物品召回制度：
    （1）生物监测合格时CSSD 应通知部门停止召回次监测合格尚未
    灭菌物品时应书面报告院感办说明召回原
    （2）院感办应通知部门已该期间菌物品患者进行密切观察
    （3）CSSD 应检查灭菌程环节查找灭菌失败原采取相应改进措施
    重新进行生物监测 3 次合格该灭菌器方正常
    （4）CSSD 应该事件处理情况进行总结院感办汇报
    6应半年监测资料进行总结分析做持续质量改进题目：植入物外医疗器械理制度 编号：YGZD01029 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    植入物外医疗器械理制度
    根医院消毒供应中心理规范清洗消毒灭菌技术操作规范清洗消毒灭菌效果监测
    标准求结合院工作实际特制定制度
    进入院植入物外医疗器械必须物资供应科审核准入物资供应科应查验相关
    资质证件保证进入院植入物外医疗器械质量
    二物资供应科应器械供应商签订协议明确求做：
    1提供植入物外医疗器械说明书（容应包括清洗消毒包装灭菌方法参数）
    物资供应科消毒供应中心（CSSD）留存份更换产品型号时应重新提供
    2器械供应商应保证足够处置时间择期手术应术前日 15 时前器械送达 CSSD急诊手
    术应时送达
    3器械供应商送达外医疗器械植入物盛装容器清洁宜硬质容器
    4外医疗器械应手术室回收交 CSSD 进行清洗消毒方交器械供应商器
    械供应商行带走未清洗消毒外医疗器械
    三CSSD 接收获院准入器械商外医疗器械植入物外医疗器械植入物律
    CSSD 统进行清洗消毒灭菌处理
    四CSSD 应根手术通知单接收外医疗器械植入物器械供应商提供器械清单双
    方清单核查确认签名记录应保存备查
    五CSSD 应遵循外器械供应商提供清洗消毒包装灭菌方法参数器械进行处理
    首次灭菌时灭菌参数效性进行测试进行湿包检查
    六植入物灭菌应批次进行生物监测合格方发放紧急情况灭菌植入物时应
    含第 5 类化学指示物生物 PCD 进行监测合格提前放行生物监测结果应时通报手术室
    生物监测合格应立报院感办立应急预案采取处理措施
    七床科室外请专家带医疗器械植入物参制度执行
    八院感办负责监督检查制度执行落实情况题目：复诊疗器械器具物品理制度 编号：YGZD01030 页码：11 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    复诊疗器械器具物品理制度
    根医院消毒供应中心理规范清洗消毒灭菌技术操作规范清洗消毒灭菌效果监测
    标准求结合院工作实际特制定制度
    复诊疗器械器具物品应消毒供应中心（CSSD）集中回收清洗消毒灭菌
    供应
    二CSSD 灭菌诊疗器械器具物品应分类分架存放菌物品存放区物品存放架
    柜应距面高度≥20cm距离墙≥5cm距天花板≥50cm物品放置应固定位置设置标识接触
    菌物品前应洗手手消毒
    三菌物品存放区环境应日清洁物体表面面湿式擦拭避免扬尘存放区环境温
    度应低 24℃相湿度低 70普通棉布材料包装菌物品效期宜 14d未达环
    境标准时普通棉布材料包装菌物品效期应超 7d
    五医次性纸袋包装菌物品效期宜 30d次性医皱纹纸医纺布
    包装菌物品效期宜 180d次性纸塑袋包装菌物品效期宜 180d硬质容
    器包装菌物品效期宜 180d
    六取菌物品应遵循先进先出原出未放回
    七应时诊疗器械器具物品明显污物根需做保湿处理直接放
    置封闭容器中精密器械应采取保护措施 CSSD 集中回收处置
    八应诊疗场污染诊疗器械器具物品进行清单应采封闭方式回收避免反
    复装卸
    九回收工具次应清洗消毒干燥备
    十朊病毒气性坏疽突发原明传染病病原体污染诊疗器械器具物品
    者应双层封闭包装标明感染性疾病名称 CSSD 单独回收处理题目：口腔器械消毒灭菌工作理制度 编号：YGZD01031 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    口腔器械消毒灭菌工作理制度
    根口腔器械消毒灭菌技术规范求结合院工作实际特制定制度
    理求
    1口腔牙科颌面外科门诊口腔器械应消毒供应中心（CSSD）统清洗消毒（）
    灭菌
    2CSSD 应根口腔诊疗服务范围工作量根口腔器械消毒灭菌技术规范求合
    理配备符合国家相关标准规范设备设施保证口腔器械消毒灭菌效果质量
    3宜配备牙科手机专动注油养护机牙科手机宜选专清洁润滑油牙科器械盒应具
    微生物屏障作适合类型车针根器具等器械放置
    二口腔器械处理基原
    口腔器械应消毒〔)灭菌高度危险口腔器械应达灭菌水中度危险口腔器
    械应达灭菌水高水消毒低度危险口腔器械应达中低水消毒
    三口腔器械处理操作流程
    1回收
    （1）口腔器械应废弃物品分开放置时回收
    （2）口腔器械应根器械材质功处理方法进行分类放置结构复杂易清洗口
    腔器械（牙科器械刮匙等）宜保湿放置保湿液选择生活饮水酶类清洁剂牙科手机
    电动牙洁治器电刀应初步污存放干燥回收容器器械选择专回收容器放置
    （3）回收容器应次清洗消毒干燥备
    2清洗
    （1）口腔器械清洗方法包括手工清洗机械清洗（含超声波清洗）清洗操作方法应符合口
    腔器械消毒灭菌技术规范求遵循生产厂家说明指导手册
    （2）非电源口腔器械选择机械清洗方法
    （3）带电源口腔器械精密复杂口腔器械宜选择手工清洗拆器械应拆开分清洗
    电动牙洁治器电动牙洁治器手柄宜选择手工清洗方法
    （4）牙科器械结构复杂器械宜首选超声清洗
    （5）牙科手机清洗应符合口腔器械消毒灭菌技术规范求
    3干燥
    （1）宜选干燥设备器械器具进行干燥处理根器械器具材质选择适宜干燥温度：题目：口腔器械消毒灭菌工作理制度 编号：YGZD01031 页码：32 附件：1

    2

    金属类干燥温度 70～90℃塑料类干燥温度 65～75℃
    （2）干燥设备耐热器械器具低纤维絮擦布进行干燥处理
    4检查保养
    应采目测带光源放镜干燥口腔器械进行检查器械表面螺旋结构处关节
    处应污渍水渍等残留物质锈斑清洗质量合格器械应重新处理损坏变形器械应
    时更换保养操作应符合口腔器械消毒灭菌技术规范求
    5消毒方法选择
    （1）物理消毒方法应首选湿热消毒湿热消毒参数符合医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技
    术操作规范求清洗消毒器消毒方法符合口腔器械消毒灭菌技术规范求
    （2）化学消毒方法应符合医疗机构消毒技术规范求
    6包装
    （1）应根器械特点频率选择包装材料
    （2）低度中度危险口腔器械包装消毒灭菌直接放入备清洁容器保存
    （3）牙科器械宜选牙科器械盒盛装
    （4）封包求：包外应灭菌化学指示物标物品名称包装者灭菌器编号灭菌批次
    灭菌日期失效期 1 灭菌器时标注灭菌器编号口腔门诊手术包包包外均应
    化学指示物纸塑袋包装时应密封完整密封宽度≥6mm包器械距包装袋封口处≥25cm纸
    袋包装时应密封完整医热封机日前应检查参数准确性
    7灭菌方法选择
    （1）口腔器械应首选压力蒸汽灭菌选择型灭菌器灭菌应符合口腔器械消毒灭菌技术规范
    中型灭菌器灭菌监测求
    （2）碳钢材质器械宜选干热灭菌
    （3）灭菌方法应符合医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范求
    四监测求
    1消毒监测
    （1）湿热消毒：次应监测温度时间记录
    （2）化学消毒：应根消毒剂种类定期监测化学消毒剂浓度消毒时间记录
    （3）消毒效果监测：消毒直接物品宜少季度监测次监测方法结果判读符合
    医疗机构消毒技术规范求
    2灭菌监测
    （1）型灭菌器监测应符合口腔器械消毒灭菌技术规范中型灭菌器灭菌监测求
    （2）灭菌器灭菌方法监测应符合医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准
    求
    （3）灭菌周期运行均应形成文件记录文件记录应保存 3 年 题目：口腔器械消毒灭菌工作理制度 编号：YGZD01031 页码：33 附件：1

    3

    五消毒灭菌物品放行
    1消毒物品放行
    （1）机械热力消毒应检查额定参数（温度时间）参数符合求时消毒物品方放行
    （2）化学消毒剂消毒物品时应检查消毒时间浓度符合医疗机构消毒技术规范
    求时物品方放行
    2灭菌物品放行
    （1）灭菌周期结束应检查物理参数化学指示物数指示物显示规定
    灭菌参数致时灭菌物品方放行
    （2）灭菌周期种监测参数合格时应放行应查找灭菌失败原重新调整进行
    物理化学监测合格灭菌器方次必时做生物监测应记录全程
    六器械储存
    储存区应配备物品存放柜（架）存放车储存环境应符合医院消毒卫生标准求应
    周进行清洁消毒灭菌物品消毒物品应分开放置明显标识采灭菌包装菌物
    品应相应效期裸露灭菌般容器包装高度危险口腔器械灭菌应立
    长超 4h中低度危险口腔器械消毒灭菌置清洁干燥容器保存保存时间宜超
    7d题目：软式镜清洗消毒理制度 编号：YGZD01032 页码：61 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    软式镜清洗消毒理制度
    根软式镜清洗消毒技术规范求结合院工作实际特制定制度
    理求
    1软式镜应集中镜室理清洗消毒
    2护理理事理医院感染理设备勤理等部门应职权范围镜
    室理履行相应职责
    3院感办应履行职责：
    （1）应镜清洗消毒工作纳入医院感染质控理镜室清洗消毒灭菌工作质量监
    测进行指导监督定期进行检查评价
    （2）落实岗位培训制度镜清洗消毒专业知识相关医院感染预防控制知识纳入镜室
    员继续教育计划
    （3）发生疑镜相关感染时组织协调镜室相关部门进行调查分析提出改进措施
    （4）镜室新建改建扩建设计方案进行卫生学审议清洗消毒灭菌设备配置
    质量指标提出意见
    4力资源部应履行职责：
    根工作量合理配置镜室工作员
    5护理部应履行职责：
    应加强镜室护理员继续教育理提高护理知识技术水
    6设备科应履行职责：
    负责设备购置审核（合格证技术参数） 建立厂家设备安装检修质量审核验收制度
    专负责镜室设备维护定期检修建立设备档案
    7总务科应履行职责：
    保障镜室水电压缩空气供质量定期进行设施道维护检修
    8镜室理求
    （1）应建立健全岗位职责清洗消毒操作规程质量理监测设备理器械理职业
    安全防护继续教育培训等理制度突发事件应急预案
    （2）应相固定专事镜清洗消毒工作数量工作量相匹配
    （3）应指定专负责质量监测工作
    （4）工作员进行镜诊疗者清洗消毒时应遵循标准预防原医院隔离技术规范题目：软式镜清洗消毒理制度 编号：YGZD01032 页码：62 附件：1

    2

    求做防护根软式镜清洗消毒技术规范求区域穿戴相应必防护
    品
    （5）镜室工作员应接受岗位职责相应岗位培训继续教育正确掌握镜附件
    清洗消毒灭菌镜构造保养清洗剂消毒剂清洗消毒设备方法标准预防
    职业安全防护原方法医院感染预防控制等知识技
    二镜室布局设施设备求
    基建科设备科总务科物资供应科应遵循医院感染预防控制原进行镜室新建
    改建扩建时应符合根软式镜清洗消毒技术规范求
    1基求
    （1）镜室应设立办公区患者候诊室（区）诊疗室（区）清洗消毒室（区）镜附件储
    存库（柜）等面积应工作需相匹配
    （2）应根开展镜诊疗项目设置相应诊疗室
    （3）系统（呼吸消化系统）软式镜诊疗工作应分室进行
    2镜诊疗室
    （1）诊疗室诊疗单位应包括诊查床 1 张机（含显示器）吸引器治疗车等
    （2）软式镜附件数量应诊疗工作量相匹配
    （3）灭菌镜诊疗环境少应达非洁净手术室求
    （4）应配备手卫生装置采非手触式水龙头
    （5）应配备口罩帽子手套护目镜防护面罩等防护品
    （6）注水瓶水应菌水天更换记录
    （7）宜采全浸泡式镜
    （8）宜次性吸引
    3清洗消毒室
    （1）应独立设置保持通风良
    （2）采机械通风宜采取送排方式换气次数宜≥10 次h新风量宜达 2
    次h
    （3）清洗消毒流程应做污洁应操作规程文字图片方式清洗消毒室适位置
    张贴
    （4）系统（呼吸消化系统）软式镜清洗槽镜动清洗消毒机应分开设置

    （5）应配清洗槽（手工清洗消毒操作应配备漂洗槽消毒槽终末漂洗槽） 全道灌流
    器种镜专刷压力水枪压力气枪测漏仪器计时器镜附件运送容器低纤维絮
    质柔软擦拭布垫巾手卫生装置（采非手触式水龙头）等设施设备
    （6）宜配备动力泵（全道灌流器合）超声波清洗器 题目：软式镜清洗消毒理制度 编号：YGZD01032 页码：63 附件：1

    3

    （7）宜配备镜动清洗消毒机应具备清洗消毒漂洗身消毒功宜具备测漏
    水滤干燥数印等功符合镜动清洗消毒机卫生求规定
    （8）镜灭菌低温灭菌设备应符合国家相关规定
    （9）清洗消毒室水纯化水菌水压缩空气医清洗剂医润滑剂消毒剂
    灭菌剂消毒剂浓度测试纸干燥剂等耗材应满足软式镜清洗消毒技术规范求
    （10）应配备防水围裙防水隔离衣医外科口罩护目镜防护面罩帽子手套专
    鞋等
    4镜附件储存库(柜)
    表面应光滑缝隙便清洁消毒镜附件储存库（柜）应通风良保持干燥
    三清洗消毒操作规程
    1基原
    （1）软式镜次均应进行彻底清洗高水消毒灭菌
    （2）进入体菌组织器官接触破损皮肤破损黏膜软式镜附件应进行灭菌完
    整黏膜相接触进入体菌组织器官接触破损皮肤破损黏膜软式镜附属物
    品器具应进行高水消毒完整皮肤接触黏膜接触品宜低水消毒清洁
    （3）镜清洗消毒应遵循预处理测漏手工清洗漂洗手工镜清洗消毒机消毒（灭
    菌）终末漂洗干燥储存流程
    （4）注意事项：
    ①镜应次清洗前测漏条件允许时应少天测漏 1 次
    ②镜消毒灭菌前应进行彻底清洗
    ③清洗剂消毒剂作时间应遵循产品说明书确诊疑似分枝杆菌感染患者镜
    附件消毒时间应遵循产品说明
    ④消毒镜应采纯化水菌水进行终末漂洗采浸泡灭菌镜应采菌水进行
    终末漂洗
    ⑤镜应储存清洁干燥环境中
    ⑥日诊疗工作开始前应日拟消毒类镜进行次消毒终末漂洗干燥方
    患者诊疗
    2手工操作流程
    （1）预处理流程：
    ①镜患者体取出光源视频处理器拆离前应立含清洗液湿巾湿
    纱布擦外表面污物擦拭品应次性
    ②反复送气送水少 10s
    ③镜先端置入装清洗液容器中启动吸引功抽吸清洗液直流入吸引
    ④盖镜防水盖 题目：软式镜清洗消毒理制度 编号：YGZD01032 页码：64 附件：1

    4

    ⑤放入运送容器送清洗消毒室
    （2）测漏流程：
    ①取类钮阀门
    ②连接测漏装置注入压力
    ③镜全浸没水中注射器道注水排出道气体
    ④首先方弯曲镜先端观察气泡出观察插入部操作部连接部等部分
    否气泡出
    ⑤发现渗漏应时保修送检
    ⑥测漏情况应记录
    ⑦采效测漏方法
    （3）清洗流程
    ①清洗槽配制清洗液镜钮阀门完全浸没清洗液中
    ②擦拭布反复擦洗镜身应重点擦洗插入部操作部擦拭布应更换
    ③刷洗软式镜道刷洗时应两头见刷头洗净刷头污物反复刷洗没
    见污染物
    ④连接全道灌流器动力泵注射器道充满清洗液浸泡时间应遵循产品说明
    书
    ⑤刷洗钮阀门适合超声清洗钮阀门应遵循生产厂家说明进行超声清洗
    ⑥清洗 1 条镜清洗液应更换
    ⑦清洗刷清洗干净高水消毒备
    （4）漂洗流程：
    ①清洗镜连全道灌流器钮阀门移入漂洗槽
    ②动力泵压力水枪充分洗镜道清洗液残留
    ③流动水洗镜外表面钮阀门
    ④动力泵压力气枪道充气少 30s道水分
    ⑤擦拭布擦干镜外表面钮阀门擦拭布应更换
    （5）消毒（灭菌）流程：
    ①镜连全道灌流器钮阀门移入消毒槽全部浸没消毒液中
    ②动力泵注射器道充满消毒液消毒方式时间应遵循产品说明书
    ③更换手套道少充气 30s道消毒液
    ④灭菌设备软式镜灭菌时应遵循设备说明书
    （6）终末漂洗流程：
    ①镜连全道灌流器钮阀门移终末漂洗槽
    ②动力泵压力水枪纯化水菌水洗镜道少 2min直消毒剂残留 题目：软式镜清洗消毒理制度 编号：YGZD01032 页码：65 附件：1

    5

    ③纯化水菌水洗镜外表面钮阀门
    ④采浸泡灭菌镜应专终末漂洗槽菌水进行终末漂洗
    ⑤取全道灌流器
    （7）干燥流程：
    ①镜钮阀门置铺设菌专干燥台菌巾应 4h 更换 1 次
    ② 75～95乙醇异丙醇灌注道
    ③压力气枪洁净压缩空气道充气少 30s完全干燥
    ④菌擦拭布压力气枪干燥镜外表面钮阀门
    ⑤安装钮阀门
    3镜清洗消毒机操作流程
    （1）镜清洗消毒机前应先遵循预处理测漏清洗漂洗流程
    （2）清洗漂洗清洗槽进行
    （3）镜清洗消毒机应遵循产品说明
    （4）干燥功镜清洗消毒机应遵循干燥流程进行操作
    4复附件清洗消毒灭菌
    （1）附件应时浸泡清洗液里保湿剂保湿腔类件应腔注入清洗
    液
    （2）附件外表面关节处应仔细刷洗直见污染物
    （3）采超声清洗附件应遵循附件产品说明书医清洗剂进行超声清洗清洗
    流动水漂洗干净干燥
    （4）附件润滑应遵循生产厂家说明
    （5）根软式镜重复附件诊疗品清洗消毒基原选择消毒灭菌方法
    ①耐湿耐热附件选热力消毒采消毒剂进行消毒消毒剂方法应遵循产品
    说明书消毒剂消毒应采纯化水菌水漂洗干净干燥备
    ②耐湿耐热附件灭菌首选压力蒸灭菌耐热附件应采低温灭菌设备化学灭菌剂浸
    泡灭菌采化学灭菌剂浸泡灭菌应菌水漂洗干净干燥备
    5储存
    （1）镜干燥应储存镜附件储存库（柜）镜体应悬挂弯角固定钮应置位
    取类钮阀门单独储存
    （2）镜附件储存库（柜）应周清洁消毒 1 次遇污染时应时清洁消毒
    （3）灭菌镜附件相关物品应遵循菌物品储存求进行储存
    6设施设备环境清洁消毒
    （1）日清洗消毒工作结束应清洗槽漂洗槽等彻底刷洗采含氯消毒剂氧乙酸
    符合国家相关规定消毒剂进行消毒 题目：软式镜清洗消毒理制度 编号：YGZD01032 页码：66 附件：1

    6

    （2）次更换消毒剂时应彻底刷洗消毒槽
    （3）日诊疗清洗消毒工作结束应镜室环境进行清洁消毒处理
    四监测记录
    1镜清洗质量监测
    （1）应采目测方法件镜附件进行检查镜附件表面应清洁污渍清
    洗质量合格应重新处理
    （2）采蛋白残留测定ATP 生物荧光测定等方法定期监测镜清洗效果
    2中消毒剂灭菌剂监测
    （1）浓度监测：应遵循产品说明书进行浓度监测产品说明书未写明浓度监测频率
    次性消毒剂灭菌剂应批次进行浓度监测重复消毒剂灭菌剂配制应测定次
    浓度次前进行监测消毒镜数量达规定数量半应条镜消毒前进行测定
    酸性氧化电位水应次前应现场酸性氧化电位水出水口处分测定 pH 效氯浓
    度
    （2）染菌量监测：季度应监测 1 次监测方法应遵循医疗机构消毒技术规范规定
    3镜消毒质量监测
    （1）消毒镜应季度进行生物学监测监测采轮换抽检方式次 25例抽检
    镜数量少等 5 条应次全部监测 5 条次监测数量应低 5 条
    （2）监测方法应遵循医院消毒卫生标准规定消毒合格标准：菌落总数≤20CFU件
    （3）怀疑医院感染镜诊疗操作相关时应进行致病性微生物检测方法应遵循医院消
    毒卫生标准规定
    4镜清洗消毒机监测
    镜清洗消毒机新安装维修应清洗消毒镜进行生物学监测监测合格方
    镜清洗消毒机监测应遵循国家关规定
    5手卫生环境消毒质量监测
    （1）季度应医务员手消毒效果进行监测监测方法应遵循医务员手卫生规范规定
    （2）季度应诊疗室清洗消毒室环境消毒效果进行监测监测方法应遵循医疗机构消
    毒技术规范规定
    6质量控制程记录追溯求
    （1）应记录条镜清洗消毒情况包括：诊疗日期患者标识镜编号（均应具
    唯性）清洗消毒起止时间操作员姓名等
    （2）应记录中消毒剂浓度染菌量监测结果镜生物学监测结果手卫生环境消
    毒质量监测结果记录应具追溯性消毒剂浓度监测记录保存期应≥6 月监测资料
    保存期应≥3 年
    （3）宜留存镜清洗消毒机运行参数印资料题目：血液透析室医院感染预防控制制度 编号：YGZD01033 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    血液透析室医院感染预防控制制度
    根医疗机构血液透析室理规范血液透析相关治疗水血液透析相关治疗
    浓缩物求结合院工作实际特制定制度
    理求
    1肾科全面负责血液透析室医疗质量理工作血液透析室护士长负责项规章制度
    督促落实血液透析室日常理
    2院感办医务部护理部设备科等相关部门应职权范围血液透析室理
    履行相应职责
    3院感办应履行职责：
    （1）血液透析室医源性感染理次性医疗器具理消毒隔离措施落实等方面进行检查
    （2）血液透析室重点环节影响医疗安全高危素进行监测分析反馈提出控制措
    施
    （3）血液透析室工作员职业安全防护健康理提供指导
    （4）血液透析室发生医源性感染进行调查提出控制措施协调组织关部门进行处理
    4医务部应履行职责：
    血液透析室医疗质量医疗员员规章制度技术规范操作规程落实情况进行检查
    协事部门配备工作量相匹配医疗员
    5护理部应履行职责：
    血液透析室护理质量护理员核制度等规章制度技术规范操作规程落实情况进行
    检查协事部门配备工作量相匹配护理员
    6设备科应履行职责：
    血液透析室器械设备理进行检查配备血液透析室技师负责透析设备日常维护保证
    正常运转确保符合质量求
    7基建科总务科应履行职责：
    血液透析室进行新建改建扩建时应遵循环境卫生学感染控制原做布局
    合理分区明确标识清楚符合功流程合理洁污区域分开基求
    （1）应分辅助区域工作区域辅助区域包括工作员更衣室办公室等工作区域包括
    透析治疗区治疗室水处理间候诊区接诊区储存室污物处理区开展透析器复应
    设置复间 题目：血液透析室医院感染预防控制制度 编号：YGZD01033 页码：32 附件：1

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    （2）应设隔离透析治疗间者独立隔离透析治疗区
    （3）透析治疗区治疗室等区域应达医院消毒卫生标准中规定Ⅲ类环境求
    7血液透析室
    （1）应建立健全岗位职责操作规程消毒隔离质量理监测设备理职业安全防护
    等理制度突发事件应急预案
    （2）应建立透析液透析水质量监测制度确保透析液透析水质量安全月进
    行次透析水透析液细菌监测中透析水细菌总数应超 100cfuml透析液细菌
    总数应超 100cfuml真菌总数应超 10cfuml检出肠杆菌季度进行次透析
    水透析液毒素监测中透析水毒素含量应超 025EUml透析液毒素含量
    应超 05EUml年进行次透析水化学污染物监测符合血液透析相关治疗水
    标准求
    （3）应规定理医疗设备医疗耗材消毒药械医疗品等
    （4）应透析设备建立档案透析设备进行日常维护保证透析机相关设备正常运
    行
    （5）血液透析室医疗废弃物医疗废物理条例关规定进行分类处理
    二感染预防控制
    1应加强医源性感染预防控制工作建立落实相关规章制度工作规范科学设置工
    作流程降低发生医院感染风险
    2患者床单套枕套等物品应更换
    3患者进行血液透析治疗时应严格限制非工作员进入透析治疗区
    4应配备专门治疗品相固定工作员需隔离患者进行血液透析治疗
    5应医院感染理办法严格执行医疗器械器具消毒工作技术规范达
    求：
    （1）进入患者组织菌器官医疗器械器具物品必须达灭菌水
    （2）接触患者皮肤粘膜医疗器械器具物品必须达消毒水
    （3）种注射穿刺采血等创操作医疗器具必须灭菌
    （4）消毒药械次性医疗器械器具应符合国家关规定次性医疗器械
    器具重复
    （5）血液透析器附件全部次性
    6次透析结束应透析单元透析机等设备设施表面物品表面进行擦拭消毒透
    析机进行效水路消毒透析单元面进行清洁面血液体液分泌物污染时消毒
    液擦拭
    7应根设备求定期水处理系统进行洗消毒定期进行水质检测次洗消毒
    应测定路中消毒液残留量确保安全 题目：血液透析室医院感染预防控制制度 编号：YGZD01033 页码：33 附件：1

    3

    8医务员进入透析治疗区应穿工作服换工作鞋医务员患者进行治疗者护理操作
    时应医疗护理常规诊疗规范诊疗程中应实施标准预防严格执行手卫生规范
    菌操作技术
    9应建立严格接诊制度初次透析患者进行乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒梅毒
    艾滋病病毒感染相关检查半年复查 1 次
    10乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒梅毒螺旋体艾滋病病毒感染患者应分隔离
    透析治疗间者隔离透析治疗区进行专机血液透析治疗间者治疗区血液透析机相互混
    11应严格血液透析器复关操作规范重复透析器进行复
    12应建立医院感染控制监测制度开展环境卫生学监测感染病例监测发现问题时应
    时分析原进行改进存严重隐患时应立停止透析工作进行整改
    13发生疑似血液透析导致医院感染暴发时应规定时报告院感办
    三员培训职业安全防护
    1应加强血液透析室工作员培训工作员具备职工作相关专业知识力落
    实相关理制度工作规范
    2应 加强血液透析室医务员职业安全防护健康理工作提供必防护品定期进行
    健康检查必时关员进行免疫接种保障医务员职业安全
    3血液透析室工作员工作中发生血液污染锐器刺伤擦伤等伤害时应采取相应
    处理措施规定时报院感办题目：新生科医院感染预防控制制度 编号：YGZD01034 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    新生科医院感染预防控制制度
    根新生病室建设理指南医院感染理办法求结合院工作实际特制
    定制度
    理求
    1基建科总务科进行新生科新建改建扩建时应符合医院感染预防控制
    关规定做洁污区域分开功流程合理
    （1）新生科应设置相独立区域接新生重症监护病房
    （2）新生科病房分医疗区辅助区医疗区包括普通病室隔离病室治疗室等条件
    设置早产病室辅助区包括清洗消毒间接室配奶间新生洗澡间（区）等条件
    设置哺乳室
    （3）病室床位数应满足患医疗救治需陪护病室床净面积少 3 方米
    床间距 1 米陪护病室应患房净面积低 12 方米
    （4）应配备必清洁消毒设施房间少设置 1 套洗手设施干手设施干手物
    品洗手设施应非手触式
    （5）配奶间环境设施应符合国家相关规定
    2设备科进行新生科设备配置时应配备负压吸引装置新生监护仪吸氧装置氧
    浓度监护仪暖箱辐射式抢救台蓝光治疗仪输液泵静脉推注泵微量血糖仪新生专
    复苏囊面罩喉镜气导等基设备条件配备吸氧浓度监护仪供新生
    创呼吸机新生科设备应定期检查保养保持性良
    3组织事科应根床位设置会医务部护理部配备足够数量医师护士员梯队
    结构合理中医师数床位数应 031 护士数床位数应 061

    4医务部应加强新生科医师培训配备医师应 1 年科工作验新
    生专业培训 6 月熟练掌握新生窒息复苏等基技新生病室医院感染控制技术
    具备独立处置新生常见疾病基力
    5护理部应加强新生科护士培训配备护士应相固定新生专业培训考核
    合格掌握新生常见疾病护理技新生急救操作技术新生病室医院感染控制技术配
    奶间工作员应消毒技术培训符合国家相关规定
    6院感办应加强新生科感染预防控制措施监督检查指导降低医院感染危险 题目：新生科医院感染预防控制制度 编号：YGZD01034 页码：32 附件：1

    2

    7新生科
    （1）应建立健全岗位职责操作规程消毒隔离质量理监测设备理职业安全防护
    等理制度突发事件应急预案保证医疗质量医疗安全
    （2）应感染高危素新生进行相关病原学检测采取针性措施避免造成医院感
    染
    （3）患具传播感染性疾病重耐药菌感染新生应采取隔离措施作标识
    （4）进行诊疗护理程中应严格执行查制度实施预防控制感染措施确保医疗
    安全
    （5）应严格限制非工作员进入患感染性疾病者严禁入室
    二医院感染预防控制
    1应加强医院感染理建立落实医院感染预防控制相关规章制度工作规范
    医院感染控制原设置工作流程降低医院感染危险
    2应通效环境卫生学监测医疗设备消毒灭菌等措施减少发生感染危险
    3应保持空气清新流通日通风少 2 次次 1530 分钟条件者空气
    净化设施设备工作员进入工作区换（室）工作服工作鞋
    4规定建立新生科医院感染监控报告制度开展必环境卫生学监测新生医院
    感染目标性监测针监测结果应进行分析进行整改存严重医院感染隐患时应立
    停止接收新患院患转出
    3新生科器械器具物品应遵循原：
    （1）手术医疗器械器具物品必须达灭菌标准
    （2）次性医疗器械器具应符合国家关规定重复
    （3）呼吸机湿化瓶氧气湿化瓶吸痰瓶应日更换清洗消毒呼吸机路消毒关规
    定执行
    （4）蓝光箱暖箱应日清洁更换湿化液消毒患长期连续暖箱
    蓝光箱时应周消毒次终末消毒
    （5）接触患皮肤粘膜器械器具物品应消毒雾化吸入器面罩氧
    气体温表吸痰浴巾浴垫等
    （6）患奶嘴清水清洗干净高温微波消毒奶瓶配奶室统回收清洗高温
    高压消毒盛放奶瓶容器日必须清洁消毒保存奶制品冰箱应周清洁消毒
    （7）新生服衣物等应保持清洁日少更换次污染时更换患出
    院床单元进行终末消毒
    （8）应根相关规定建立消毒清洁制度制度面物体表面进行清洁消毒
    （9）医务员诊疗程中应实施标准预防严格执行手卫生规范菌操作技术
    （10）发现特殊明原感染患传染病理关规定实施单间隔离专护理题目：新生科医院感染预防控制制度 编号：YGZD01034 页码：33 附件：1

    3

    采取相应消毒措施物品优先选择次性物品非次性物品必须专专专消毒交
    叉
    （11）医务员接触患前均应认真实施手卫生诊疗护理操作应先早产足
    月先非感染性患感染性患原进行接触血液体液分泌物排泄物等操作时应
    戴手套操作结束应立脱掉手套洗手
    （12）医疗废弃物应医疗废物理条例关规定进行分类处理题目：手术室医院感染预防控制制度 编号：YGZD01035 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
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    1

    手术室医院感染预防控制制度
    根医院感染理办法医院消毒卫生标准医疗机构消毒技术规范医院洁净手术
    部建筑技术规范等关规定结合院工作实际特制定制度
    理求
    1基建科总务科进行手术室新建改建扩建时应遵循医院感染预防控制原
    做布局合理分区明确标识清楚符合功流程合理洁污区域分开基原应设工作
    员出入通道患者出入通道物流做洁污分开流合理
    （1）手术室应设医院便接送手术患者区域宜重症医学科床手术科室病
    理科输血科（血库）消毒供应中心等部门周围环境安静清洁应设立急诊手术患者绿色通
    道
    （2）手术间数量应根医院手术科室床位数手术量进行设置满足医院日常手术工作
    需
    （3）洁净手术部建筑布局基配备净化标准房分级等应符合医院洁净手术部建
    筑技术规范标准辅助房应规定分洁净非洁净辅助房设置洁净非洁净手术
    部区域
    2设备科应手术室配备齐全基设施仪器设备器械等物品功完处备状态
    手术间部设施温控湿控求应符合环境卫生学理医院感染控制基求
    3组织事科应会护理部根手术量配备足够数量手术室护士员梯队结构合理
    4护理部应加强手术室护士岗位培训护理知识培训继续教育熟练掌握手术室护理
    知识技
    5院感办应加强手术室感染预防控制措施监督检查指导降低医院感染风险
    6手术室
    （1）应建立健全岗位职责操作规程消毒隔离质量理监测设备理职业安全防护
    等理制度突发事件应急预案保证医疗质量医疗安全
    （2）月手术间空气物体表面手术员手等进行环境卫生学监测采取针性措施避
    免造成医院感染
    （3）患具传播感染性疾病手术患者应采取隔离措施作标识
    （4）应严格执行查制度实施预防控制感染措施确保医疗安全
    （5）合理安排手术百级手术间适Ⅰ类切口关节置换心脏外科眼科等菌手术千题目：手术室医院感染预防控制制度 编号：YGZD01035 页码：32 附件：1

    2

    级手术间适Ⅰ类切口胸外科泌尿外科肝胆外科骨外科普外科等菌手术万级手
    术间适Ⅱ类切口普外科妇产科等手术30 万级手术间适Ⅲ类切口肛肠外科污染
    类等手术隔离手术间适Ⅳ类切口特殊感染类患者手术
    （6）应严格限制非工作员进入患感染性疾病者严禁入室
    二医院感染预防控制
    1环境卫生学理求：
    （1）进入手术室更衣换鞋戴口罩帽子出手术室必须更换外出衣鞋脱手术衣
    手套口罩等物品应放入指定位置方离开手术室拖鞋日消毒
    （2）严格手卫生理洗手刷海绵块干手巾次性戴手套前应洗手手消毒
    （3）手术室墙壁面光滑裂隙排水系统良
    （4）手术室房墙面面物体表面应日开始手术前手术结束进行湿式擦
    拭方法清洁消毒墙体表面擦拭高度 225m未清洁消毒手术间连续连
    台手术间应时进行清洁消毒处理实施感染手术手术间应严格医院感染控制求
    进行清洁消毒处理
    （5）区域手术房清洁消毒物品应分开清洁消毒拖抹布
    应低纤维絮材料手术间影灯手术床器械车壁柜表面面应日消毒液擦拭 1
    次周进行彻底清扫消毒 1 次
    （6）手术室应选环保型中高效化学消毒剂根消毒灭菌效果监测资料选择效消毒
    剂周期性更换避免长期种消毒剂导致微生物耐药性
    （7）手术患者穿干净病号服交换车接送戴隔离帽步行者换鞋入交换车铺单（防水
    防渗漏）保持清洁换接送隔离病车应专车专严格消毒
    （8）加强空气净化系统理日手术结束排风口外表面清洁擦拭周排风口滤网
    清洁次年更换次遇特殊污染时更换消毒剂擦拭回风口表面空气处理机
    组新风机组应月检查次保持清洁新风机组粗效滤网宜 2d 清洁次粗效滤器宜 45d
    更换次中效滤器宜周位查3 月更换次亚高效滤器宜年更换发现污染堵塞
    时更换末端高效滤器宜年检查次阻力超设计初阻力 160Pa 已 3 年时
    宜更换排风机组中中效滤器宜年更换发现污染堵塞时更换
    2手术操作程求：
    （1）实施手术刷手员刷手触菌物品菌区域
    （2）手术室工作员实施手术医务员应严格遵守菌技术操作规范菌区
    允许菌物品物品菌性怀疑应视污染手术者背传递器械
    物坠落手术床边缘者手术器械台面器械物品应视污染
    （3）严格限制进入手术间员数手术室门手术程中应关闭量减少员出入
    污染手术传染病手术禁止参观减少开启通走廊门严防污染空气进入 题目：手术室医院感染预防控制制度 编号：YGZD01035 页码：33 附件：1

    3

    （4）连台手术重新刷手更换手术衣手套
    3手术菌医疗器械敷料等品求：
    （1）手术医疗器械器具种敷料必须达菌菌物品应存放菌物品储
    存区域
    （2）次性菌医疗器械器具重复
    （3）菌物品器械时应检查外包装完整性灭菌效日期包装合格者超
    灭菌效期限物品肉眼见污垢器械敷料物品
    （4）获准进入手术室新设备者手术需外带仪器设备前必须进行检查
    CSSD 清洗消毒灭菌方
    （5）进入手术室菌区清洁区域物品药品应拆外包装进行存放设备物品
    进入洁净手术部前应安装完毕擦拭干净
    （6）病吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶麻醉导面罩等器具应消毒
    者灭菌干燥菌保存
    4手术废弃物理应严格医疗废物理条例关规定进行分类处理
    5患者手术前应做关传染病筛查手术通知单应注明感染情况传染病患者者需
    隔离患者手术室应隔离手术间进行实施手术时应医院隔离技术规范求
    严格标准预防原根致病微生物传播途径采取相应隔离措施加强医务员防护
    手术结束应手术间环境物品仪器进行终末消毒题目：门急诊医院感染理制度 编号：YGZD01036 页码：41 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    门急诊医院感染理制度
    根医疗机构门急诊医院感染理规范求结合院工作实际特制定制度
    理求
    1应成立医院感染理组全面负责门急诊医院感染理工作明确组员职责
    落实
    2门急诊医院感染理组应医疗保健相关感染特点门急诊医疗工作实际制定门急诊
    医院感染理相关制度计划措施流程开展医院感染理工作
    3门急诊医院感染理组负责组织工作员开展医院感染理知识技培训宜患者
    陪员开展相应宣传教育
    4门急诊医院感染理组应接受医院医院感染理工作监督检查指导落实医院感
    染理相关改进措施评价改进效果做相应记录
    5门急诊工作员应参加医院感染理相关知识技培训应掌握遵循医院感染理
    相关制度流程特落实手卫生消毒灭菌隔离标准预防具体措施 注射穿刺治
    疗换药手术清创等菌诊疗操作时应遵守菌技术操作规程
    6应配备合格充足感染预防控制工作相关设施物品包括体温计（枪）手卫生设
    施品防护品卫生洁具清洁消毒灭菌产品设施等
    二宣教培训
    1门急诊工作员培训
    门急诊医院感染理组应年制定培训计划工作员岗位特点开展针性培训
    新门急诊工作员均应参加岗前培训岗员应定期接受培训年少次做记录
    根传染病疫情发生情况岗员应时接受针性培训培训结束应进行培训效果评估
    培训容应包括：
    （1）门急诊医疗保健相关感染预防控制工作特点
    （2）医院感染理相关制度
    （3）基感染预防控制措施手卫生血源性病原体职业防护防护品正确选
    择等标准预防措施清洁消毒方法频率医疗废物理等国家方颁布
    法律法规标准规范等时更新
    （4）疫情发生时培训容应包括相应预防控制知识技
    （5）兼职员培训应包括手卫生性观察医疗保健相关感染病例监测重耐药菌题目：门急诊医院感染理制度 编号：YGZD01036 页码：42 附件：1

    2

    理等
    2患者家属陪员宣教
    （1）利折页宣传画宣传海报宣传视频等开展种形式宣教
    （2）宣教容宜包括手卫生呼吸道卫生咳嗽礼仪医疗废物范围等
    （3）确诊疑似空气飞沫传播疾病患者应进行正确口罩培训确诊疑似
    接触传播疾病患者应宣教相应隔离措施
    （4）宜留置透析导外周静脉穿刺中心静脉置导尿等侵入性装置患者家属宣
    教相应感染预防控制措施
    三监测报告
    1应医疗保健相关感染特点门急诊医疗工作实际设计开展医疗保健相关感染病例
    综合监测目标监测发现医疗保健相关感染病例时报院感办
    2根医务员手卫生规范医院消毒卫生标准医疗机构消毒技术规范医院空气
    净化理规范医疗机构环境表面清洁消毒理规范求季度开展次环境卫生学监测
    3发现门急诊短时间出现 3 例症候群相似医疗保健相关感染病例时应根相关规
    定时报院感办开展医疗保健相关感染病例流行病学调查采取针性控制措施
    4门急诊工作员工作期间出现感染症状应相关规定时报告
    5应医院感染暴发报告处置理规范医院感染暴发控制指南求时报告
    医疗保健相关感染暴发疑似暴发病例
    四预检分诊
    1应根传染病流行季节周期流行趋势卫生行政部门发布特定传染病预警信息
    者卫生行政部门求严格执行医疗机构传染病预检分诊理办法规定根门
    急诊预检分诊制度加强特定传染病预检分诊工作
    2门急诊通挂号时询问咨询台咨询医师接诊时询问等种方式患者开展传染病
    预检必时建立时预检点（处）进行预检
    3预检分诊点（处）应配备体温计（枪）手卫生设施品防护品消毒产品等
    便时取
    4科室医师接诊程中应注意询问患者关流行病学史职业史结合患者诉
    病史症状体征等诊患者进行传染病预检
    5预检需隔离传染病患者者疑似患者应患者分诊感染性疾病科分诊点
    诊时接诊处采取必消毒措施
    6应设置醒目标识告示指引牌等指引需隔离确诊疑似传染病患者感染性疾病科
    门诊分诊点诊
    7事预检分诊工作员接诊患者时应采取标准预防措施怀疑患传染病时
    应传播途径选择适宜防护品正确指导患者适宜防护品防护品应题目：门急诊医院感染理制度 编号：YGZD01036 页码：43 附件：1

    3

    符合国家相关标准求
    五预防控制感染基措施
    1医务员应严格遵循手卫生规范求门急诊间诊室均应设置手卫生设施包括流动水洗
    手设施洗手液干手设施速干手消毒剂
    2医务员应根标准预防原选防护品（手套外科口罩医防护口罩护目
    镜防护面屏隔离衣防护服等）掌握方法注意事项进行项诊疗护理操作
    前工作员应评估体血液体液分泌物排泄物感染性物质暴露风险根评估结
    果选择适宜防护品注意适合体型号防护品摘防护品时应避免
    污染工作服皮肤 需戴手套穿隔离衣患者诊疗操作间应更换手套隔离衣医
    防护口罩前应进行密合性测试
    3安全注射
    （1）医务员应掌握治疗药指征
    （2）注射应次性灭菌注射装置
    （3）患血源性传播疾病患者实施注射时宜安全注射装置
    （4）单剂量注射药剂量药法避免时应保证针
    应针头注射器次抽取药液
    （5）注射针头等锐器应时放入符合规范锐器盒
    4医物品理
    （1）进入体菌组织器官腔隙接触体破损黏膜组织诊疗器械器具物品应
    进行灭菌接触完整皮肤完整黏膜诊疗器械器具物品应进行消毒
    （2）次性医疗品应时医疗废物处理
    （3）规定重复诊疗器械器具物品应交消毒供应中心集中清洗消
    毒灭菌
    5环境物体表面清洁消毒
    （1）应遵循医疗机构环境表面清洁消毒理规范污染程度区域环境物体表面
    进行清洁消毒门急诊环境污染程度分三区：
    ①轻度环境污染风险区域包括门急诊办公室门急诊药房部挂号室部等区域
    ②中度环境污染风险区域包括门急诊厅挂号缴费窗口候诊区普通诊室心电图室
    超声科功检查室等区域
    ③高度环境污染风险区域包括采血室换药室穿刺室注射室耳鼻喉科诊室妇科诊室
    感染性疾病诊室肠道门诊发热门（急）诊门急诊手术室口腔科血透室镜室等区域
    （2）卫生间环境物体表面清洁消毒工作员开始清洁消毒前应穿戴必
    防护品保持卫生间环境卫生少日清洁消毒次遇污染时时清洁消毒
    （3）应根医院消毒卫生标准医疗机构环境表面清洁消毒理规范求季度进题目：门急诊医院感染理制度 编号：YGZD01036 页码：44 附件：1

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    行次环境卫生学监测环境清洁消毒性进行评估
    6空气净化
    （1）空气净化措施应符合医院空气净化理规范求
    （2）普通诊室首选然通风然通风良采机械通风集中空调通风系统循环风紫外
    线空气消毒器合格空气消毒器应根产品特性区域空间配置适宜消毒器
    （3）诊治空气飞沫传播疾病患者时诊室宜采安装空气净化消毒装置集中空调通
    风系统空气净化消毒设备
    7呼吸道卫生
    （1）宜诊等候诊区域张贴呼吸卫生宣传画发放播放宣传资料
    （2）呼吸道症状患者够耐受时应指导戴口罩
    （3）应避免呼吸道症状患者必距离（＜1m）接触
    （4）呼吸道症状工作员工作期间需戴外科口罩
    六基传播途径预防措施
    1宜早期识呼吸道症状腹泻皮疹引流伤口皮肤损伤等活动性感染患者
    2应标准预防基础遵循医院隔离技术规范规定根疾病传播途径采取
    相应隔离防护措施：
    （1）接触传播隔离预防：接触传播疾病肠道感染重耐药菌感染皮肤感染
    存便失禁伤口引流分泌物压疮安置引流引流袋皮疹患者应采取接触
    传播隔离预防措施
    （2）飞沫传播隔离预防：医院隔离技术规范中规定情况 A 群链球菌感染治疗
    初 24h 应采取飞沫传播隔离预防措施宜患者安置房门关闭诊室特剧烈
    咳嗽痰患者患者病情容许耐受时应戴外科口罩执行呼吸道卫生咳嗽礼仪
    （3）空气传播隔离预防：医院隔离技术规范中规定情况播散型带状疱疹等疾病
    患者免疫缺陷局部患带状疱疹患者应做空气传播隔离预防措施接诊类患者
    诊室宜普通诊室分开患者安置房门关闭单间患者病情容许耐受时应戴外科
    口罩执行呼吸道卫生咳嗽礼仪
    七医疗废物处置
    1应符合医疗废物理条例医疗卫生机构医疗废物理办法求医疗废物进
    行分类密闭运送相关登记保存 3 年
    2门急诊公区域应放置生活垃圾桶装黑色垃圾袋特殊科室采血室注射室等患者
    丢弃医疗废物区域应放置医疗废物桶装黄色医疗废物袋
    3门急诊换药室采血室注射室耳鼻喉科诊室妇科诊室感染性疾病科诊室肛肠科诊
    室泌尿外科诊室等进行诊疗操作房间应放置医疗废物桶装黄色医疗废物袋
    4普通诊室宜放置生活垃圾桶 放置生活垃圾桶医疗废物桶区域应醒目清晰标识题目：中医医疗技术相关性感染预防控制制度 编号：YGZD01037 页码：51 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    中医医疗技术相关性感染预防控制制度
    根中医针刺类刮痧类拔罐类敷熨熏浴类灸类推类等技术相关性感染预防控制
    指南求结合院工作实际特制定制度
    理求
    1开展相关中医医疗技术科室应建立健全岗位职责操作规程消毒隔离质量理监测
    设备理职业安全防护等理制度突发事件应急预案保证医疗质量医疗安全
    2院感办应医务员开展预防控制中医医疗技术相关性感染知识技培训承担相
    关业务技术咨询指导工作
    3相关医务员必须熟练掌握中医医疗技术诊疗操作规程掌握中医医疗技术相关性感染预
    防点落实中医医疗技术相关性感染防控措施
    4明显皮肤感染者患感流感等呼吸道疾病携带者感染重耐药菌医务员
    未治愈前应参相关诊疗工作
    5应教育患者注意卫生做皮肤清洁建议治疗前洗头沐浴患呼吸道感染时建议
    佩戴口罩治疗部位存皮肤感染破损出血倾等宜进行相关治疗
    6院感办应督查中医针刺类技术相关性感染防控措施落实情况持续改进效降低感染
    二空气通风消毒
    1诊室应具备良通风采光条件应根季节室外风力气温适时进行然通风
    （）机械通风保证诊疗场空气流通换气次数符合医院空气净化理规范求
    2接诊呼吸道传染病患者应遵循医院空气净化理规范求空气消毒器
    合法达标空气消毒产品进行空气消毒
    三物体表面清洁消毒
    1医疗机构环境表面清洁消毒理规范求遵循先清洁消毒原采取
    湿式卫生方法抹布等清洁工具应时清洁消毒干燥保存求达干净干燥
    尘污垢碎屑异味
    2诊桌诊椅诊床面等明显污染时采清水清洁天 2 次发生血液体液
    排泄物分泌物等污染时应先采吸附材料清采效氯 500mgL 含氯消毒液
    擦拭作 30min
    四织物清洗消毒
    1床单（罩）套枕套等直接接触患者品应次更换选择次性床单题目：中医医疗技术相关性感染预防控制制度 编号：YGZD01037 页码：42 附件：1

    2

    血液体液分泌物排泄物等污染时立更换
    2芯枕芯褥子床垫等间接接触患者床品应季度清洗消毒次污染时
    应时更换清洗消毒
    五手卫生设施
    1间诊室应配备少套洗手设施充足手卫生干手物品包括流动水非手触式水龙
    头洗手液免洗手消毒剂等宜次性包装洗手液重复灌装洗手液容器应周清洁
    消毒
    2应配备洗手流程图说明图干手品宜次性干手纸巾
    3医务员洗手卫生手消毒手卫生品应符合医务员手卫生规范求
    4治疗车配备快速手消毒剂
    六感染预防控制措施
    1医务员应标准预防原穿工作服必时戴帽子口罩手套等
    2进行操作前应进行手卫生患者操作时应洗手手消毒接触患者血液体液分泌
    物感染性物质时应戴手套接触患者黏膜破损皮肤时应戴菌手套
    3应合法效皮肤消毒产品进行皮肤消毒遵循说明书消毒棉球应部位
    换消毒棉球擦拭两部位
    4操作中遵守技术诊疗操作规程量减少皮肤损伤出血
    5针刺类技术
    （1）针具进入皮菌组织属侵入性操作必须达灭菌水院全部次性针具
    （2）前应检查针具包装确保完整破损效限期包装应早开防污
    染包装开超 4 时应继续
    （3）针刺完毕应菌棉球起针压止血
    （4）火针三棱针皮肤针等治疗嘱患者 24 时局部皮肤避免沾水
    （5）针具必须废弃遵医疗废物理条例规定损伤性医疗废物
    处理直接放入耐刺防渗漏专利器盒中集中处置严禁重复
    6刮痧类技术
    （1）患者施治部位皮肤应完整没破溃刮痧部位热毛巾次性纸巾生理盐水棉
    球 75乙醇棉球进行清洁消毒
    （2）刮痧应清洁纸巾毛巾棉球刮拭部位刮痧介质擦拭干净
    （3）刮痧类诊疗操作中医疗器械器具介质等应保持清洁重复刮痧器具应
    清洁消毒宜专专遇污染应时先清洁消毒消毒方法消毒剂选应符
    合国家标准
    （4）重复刮痧器具应先流动水刷洗必时清洁剂油渍等附着物
    做清洁刮痧器具材质选择适宜方式进行清洗消毒处理达高水消毒宜题目：中医医疗技术相关性感染预防控制制度 编号：YGZD01037 页码：43 附件：1

    3

    消毒供应中心集中消毒消毒方法消毒剂选符合国家标准采含效氯 1000mgL 溶
    液浸泡 30min热力消毒温度 90℃5min 93℃25min砭石等圆钝压操
    作器具达中水消毒 75乙醇擦拭消毒遇污染应时污染物清
    洁消毒刮痧器具血液体液污染时应时污染物含效氯 2000mgL 消毒液浸泡消
    毒 30 分钟清水洗干燥保存
    （5）日诊疗结束应清洁消毒刮痧器具放清洁容器干燥保存容器周清洁消
    毒次遇污染时清洁消毒
    （6）刮痧润滑油应专专保持清洁干净说明书
    7拔罐类技术
    （1）拔罐前应检查罐口否整光滑走罐润滑剂应保持清洁
    （2）起罐保持治疗部位清洁干燥皮肤破损应菌敷料覆盖
    （3）罐具应清洗消毒宜消毒供应中心集中处置首选机械清洗湿
    热消毒90℃5min 93℃25min干燥保存备
    （4）罐具清洗应专水池洗手池罐存血液体液分泌物等应先
    污染罐具置流动水洗医酶洗液浸泡刷洗清水洗
    （5）清洗罐具完全浸泡效氯 500mgL 含氯消毒液（血罐消毒液浓度应效
    氯 2000mgL）中加盖浸泡时间＞30min清水洗干净干燥保存备采湿热消毒
    90℃5min 93℃25min干燥保存备
    （6）刺络拔罐针具次性针具废弃遵医疗废物理条例规定损
    伤性医疗废物处理直接放入耐刺放渗漏专利器盒集中处置严禁重复
    8敷熨熏浴类技术
    （1）敷熨熏浴类诊疗操作中医疗器械器具等应保持清洁遇污染应时先清洁
    采中低效消毒剂进行消毒消毒方法消毒剂选应符合国家标准
    （2）穴位敷贴胶布纱布应丢弃次性
    （3）干热熨法布套毛巾应更换清洗消毒
    （4）湿热熨法毛巾纱布应更换清洗消毒患处皮肤破损
    述品应丢弃复应达灭菌水盛装药液容器清洁消毒
    （5）冷敷纱布毛巾应更换清洗消毒患处皮肤破损述
    应丢弃复应达灭菌水
    （6）湿敷垫应更换清洗消毒采湿热消毒80℃10min90℃1min
    93℃30sec盛装药液容器清洁消毒
    （7）患者次熏蒸床 500mgL 含氯消毒溶液擦拭患者直接接触熏蒸锅定时
    05氧乙酸溶液喷洒消毒熏蒸室晚紫外线射 1 时
    （8）中药泡洗容器应套次性清洁塑料套盛装药浴液供患者浸泡药浴药浴液置次题目：中医医疗技术相关性感染预防控制制度 编号：YGZD01037 页码：44 附件：1

    4

    性塑料袋应更换重复药浴容器清洁清洗消毒
    次性清洁塑料套连药浴液避免药浴液遗撒容器清水刷容器残留
    液体污渍药浴容器污染含效氯 500mgL 消毒剂消毒刷洗药浴容器消毒药浴容器
    应清洗干燥保存
    9灸类推类技术
    （1）采化脓麦粒灸应患者签署知情意书颜面五官血部位关节活动
    部位宜采化脓麦粒灸
    （2）施灸慎灼伤皮肤局部出现水泡嘱患者衣着宽松避免摩擦防止破损吸
    收般 2～5 天愈合水泡较消毒毫针刺破水泡放出水液适外涂烫伤油
    覆盖菌纱布等保持疮面清洁
    （3）推治疗巾应更换头面部肢足部应区分
    （4）施灸物品燃烧易产生烟雾尤雷火灸宜安装排烟系统
    10职业暴露预防处理
    （1）医务员应遵循标准预防原诊疗中正确防护品
    （2）诊疗程中旦发生针刺伤害立皂液流动清水反复洗伤口挤出伤
    口处血液 75乙醇 05碘伏伤口进行消毒处理
    （3）医院相关规定报告院感办题目：锐器针头安全处理制度 编号：YGZD01038 页码：21 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    锐器针头安全处理制度
    减少医务员锐器伤害降低血源性病原体职业危害风险根血源性病原体职业接触
    防护导结合院工作实际特制定制度
    污染锐器指污染刺破皮肤物品包括注射针穿刺针缝合针等针具
    类医检测锐器载玻片破损玻璃试安瓿固定义齿暴露外金属丝实验室检
    测器材等
    二锐器废弃存放
    1污染锐器应快废弃密闭防刺破防泄漏容器中容器（锐器盒）禁止重复
    2存放污染锐器容器应放工作场醒目位置方便安全时应
    竖放定期更换容许存放满容量超 34
    3存放污染锐器容器移出区更换时应先盖容器防止处理储存运输程中
    发生容物溢出外露移出前发生穿透泄漏应放第二层容器中第二层
    容器求
    4徒手开清空清洗重复性容器避免操作时引起劳动者皮肤损伤
    三锐器伤预防
    1进行侵袭性诊疗护理实验操作程中保证充足光线操作空间宽敞
    2禁止手分离针具针禁止手直接接触污染针头刀片等锐器禁止弯曲
    污染针具
    3禁止重复次性医疗品禁止双手回套针帽需盖帽单手盖帽专套帽
    装置
    4禁止手直接取污染破损玻璃物品应刷子垃圾铲夹子等器械处理
    5禁止手直接抓取污物严禁手伸垃圾容器中压挤废物
    6禁止直接手伸入容器中存放处理污染重复性锐器
    四安全注射
    1注射器套针静脉输液系统时应严格遵守菌操作原
    2针包括配药皮试胰岛素注射免疫接种等
    3单剂量注射药分数次
    4位患者袋装瓶装静脉输液
    5禁止回套针帽正确处置锐器 题目：锐器针头安全处理制度 编号：YGZD01038 页码：22 附件：1

    2

    6避免滥注射减少必注射鼓励口服药
    7免疫注射时动销毁式注射器次性注射器针具
    五手术中锐器伤防范措施
    1避免手直接接触锐器安装拆卸手术刀片应器械装卸应徒手操作避免装卸刀
    片时手术刀伤害刀片针头应放入锐器盒中
    2传递手术刀剪缝针骨凿等锐器时应锐器放菌弯盘中术者器械护士托住
    弯盘尖端柄端递予术者术者应锐器放弯盘中托住弯盘尖端
    柄端递护士
    3传递电钻等较锐器时应钻头探针尖端柄端递术者术者应
    尖端柄端递护士
    4缝合伤口时应镊钳术者应手持持针器手持镊夹起组织应徒手操作缝
    合时移走锐器缝合时工具手指结
    5助手协助中应止血钳夹住缝针组织拉钩扩术野充分暴露切口时助手应
    牵开器等辅助器械免锐器穿越组织刺伤
    6缝合结束术者应持针器夹住缝针递护士持针器针分递护士
    7放置伤口引流时应止血钳撑开组织免锋利器械穿入时刺伤
    8果怀疑确认手套刺破应快更换手套
    9外科手术延长时没怀疑确认手套刺穿手术员助理应定期更换手套题目：医院建筑修缮感染理制度 编号：YGZD01039 页码：41 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
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    1

    医院建筑修缮感染理制度
    规范医院建筑修缮程序预防相关感染发生根医院感染相关法律法规标准规范规
    定结合院工作实际特制定制度
    相关科室职责：
    1院感办医院建筑修缮计划提出相关性感染预防性措施基建科总务科感染预防措施写
    入建筑修缮合中
    2院感办指导培训建筑修缮区区域医务员解建筑修缮相关空气传播感染危
    险性尤类工程中真菌孢子播散控制
    3院感办基建科总务科工程进度中感染预防性措施进行巡查
    4院感办基建科总务科建筑修缮项目开展感染控制危险性评估（：明确免疫功
    低患者暴露工程尘埃中真菌孢子危害性）明确工程规模屏障技术选择
    5基建科总务科建筑修缮项目需告知院感办
    二施工单位义务
    1进行工程维护改造前应相关科室部门沟通征科室部门意方执行
    2施工前建造防尘隔离屏障（硬质材料底外加塑料层）两天工程
    塑料屏障
    3天清理施工现场产生废料碎屑灰尘
    4提供清洁吸尘垫（保湿）
    5关闭吸气通风空调系统密封施工区风风口
    6保护施工区城设施宣传图片完
    7建筑废料碎屑撒水加湿抑制灰尘
    三施工前现场相关感染风险评估
    A 类工程：非侵入性工程包括局限容： 5 方米米移开 1 块天花扣板
    视察活动喷涂（磨）诸铺墙面材料规模电工工作型水维修安装
    产生灰尘需凿墙进入天花（非视察）活动烟感温感设备灭火器等测
    试开水炉保养等
    B 类工程：产生少量灰尘规模短工期活动包括局限容：电话电脑
    电缆安装进入服务道空间控制灰尘产生凿墙凿天花工程非特殊科室墙面
    粉刷墙面堵洞等 题目：医院建筑修缮感染理制度 编号：YGZD01039 页码：42 附件：1

    2

    C 类工程：产生中高水灰尘者求拆毁移固定建筑构件施工施工中存完全
    隐患院感设施设备消防等中度风险包括局限容：喷漆铺墙面材
    料前做磨工作移砖天花板木质镶嵌板施工筑建新墙天花进行规模
    道工作电力工作重电缆铺设活动工作班次法完成工程重型设备型拆
    卸工作卫生间改造等
    D 类工程：型拆毁建设工程施工中存高度风险包括局限容：需
    连续工作班次完成施工需规模拆毁移区域电缆道系统工程
    新建工程
    四医院建筑区域划分风险区域：
    根患者获感染危险性程度应医院分 4 区域：
    低危险区域：包括行政理区办公区教学区图书馆生活服务区等
    中等危险区域：包括普通科门诊普通科病房超声检查科镜室核医学科康复科
    放射科呼吸治疗室等
    高危险区域：包括急诊室抢救室检验科治疗室新生科门诊手术室科药剂科
    术复苏室外科病房外科门诊外科病房产科产房等
    极高危险区域：包括手术室介入手术室重症监护病房器官移植病房烧伤病房血液科
    病房肿瘤科病房感染疾病科（门诊病房）消毒供应中心等
    五感染控制矩阵
    患者风险群体 A 类 B 类 C 类 D 类
    低风险群体 Ⅰ Ⅱ Ⅱ ⅢⅣ
    中风险群体 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
    高风险群体 Ⅰ Ⅱ ⅢⅣ Ⅳ
    极高风险群体 Ⅱ ⅢⅣ ⅢⅣ Ⅳ
    注：施工活动风险水显示需采取Ⅲ级ⅢⅣ级Ⅳ级控制措施时获院感办批准
    感染控制施工许证
    六感染控制预防措施级
    Ⅰ级感染风险项目
    1工程项目施工期间：（1）施工程严格操作流程进行程度降低粉尘产生（ 2）
    目视检查发现移位天花板时立复位丢失天花板补齐放
    2工程项目完成时：工作完成工作区域进行清洁
    Ⅱ级感染风险项目
    1工程项目施工期间：（1）积极手段防止空气中粉尘扩散（ 2）切割时物体表面洒
    水控制尘土（3）宽幅胶带密封门（4）遮挡密封送回排风格栅（5）
    施工区出入口放置吸尘垫（ 6）关闭隔离施工区域暖气通风空调系统 题目：医院建筑修缮感染理制度 编号：YGZD01039 页码：43 附件：1

    3

    2工程项目完成时：（1）擦拭清洁消毒工作台面（ 2）密封容器运输产生建筑垃圾
    （3）离开工作区域前湿拖清洁面真空高效微粒滤器 （HEPA） 进行空气清洁
    （4）完工恢复施工区暖气通风空调系统
    Ⅲ级感染风险项目
    1工程项目施工期间：（1）关闭隔离施工区域暖气通风空调系统防止污染道系统
    造成粉尘扩散（ 2）施工前完成重围护屏障石膏板胶合板塑料等施工
    区域非施工区域进行物理隔离种办法控制院感风险：膜覆盖工作区域
    连接工密封吸尘器吸走工作区域粉尘（ 3）利高效微粒滤器（HEPA）滤工作场空
    气维持施工区域负压（4）运输前施工垃圾装密封容器遮盖运输容器推
    车运输
    2工程项目完成时：（1）基建科总务科院感办施工现场进行检查合格撤
    设置围护屏障（2）心撤屏障材料尘土建筑废料扩散降低低水（3）高效
    微粒滤器（HEPA） 滤工作区域空气（4）湿拖面进行清洁消毒面（5）完成
    恢复工作重新开启暖气通风空调系统
    Ⅳ级感染风险项目
    1工程项目施工期间：（1）施工前完成重围护屏障石膏板胶合板塑料
    等施工区域非施工区域进行物理隔离种办法控制院感风险：膜覆盖工
    作区域连接工密封吸尘器吸走工作区域粉尘（ 2）建立缓室求进入工
    员离开施工现场前必须缓室通高效微粒滤器尘穿布制纸质隔离衣
    次离开时脱掉（3）进入工员必须戴鞋套次现场必须更换鞋套（4）关闭
    施工区暖气通风空调系统防污染道（5）利高效微粒滤器（HEPA）滤施工场空
    气保持区域负气压（6）适方法密封墙孔排水道空气道穿墙道旁
    缝隙（ 7）运输前施工垃圾装密封容器遮盖运输容器推车运输
    2工程项目完成时：（1）基建科总务科院感办施工现场进行检查合格撤
    设置围护屏障（2）心撤屏障材料尘土建筑废料扩散降低低水（3）高效
    微粒滤器（HEPA） 滤工作区域空气（4）湿拖面进行清洁消毒面（5）完成
    恢复工作重新开启暖气通风空调系统
    七室外修缮感染控制措施
    1关闭工邻室供气进气阀果措施行应时常检查初效速装置时
    清洁更换建网防止积尘面阻塞进气
    2采胶带条密封病房窗户缝隙防止外界含尘空气进入保护性环境中患者尤
    重
    3施工中应避免水道系统损害防止土壤尘埃污水污染
    八室修缮感染控制措施 题目：医院建筑修缮感染理制度 编号：YGZD01039 页码：44 附件：1

    4

    1工程队应搭建屏障（采钢脚手架塑料布建成围挡全部建筑修缮活动均围挡
    实施：施工结束环境物品表面清洁初方拆卸）防止建筑区城尘埃散播应确保
    屏障效阻挡作业区外界空气流防止建筑垃圾中真菌孢子散播
    2建筑修缮作业区牵涉回风口应密封阻塞
    3建筑垃圾转运应采取尘埃控制措施作业区城外运时应采取隔离转移暂外运
    建筑碎块垃圾应覆盖遮布固定防止扬尘
    4采取硬质屏障材料作业区城处负压状态效防止真菌孢子扩散该技术保
    护性环境中患者尤重
    5室墙面出现霉斑建筑修缮采取简单覆盖水泥石灰事应彻底铲包含霉
    根建筑面
    九感染监测：院感办负责
    1修缮工程实施程中应免疫功低患者进行空气传播感染动性监测
    2旦发生曲霉菌感染医院相关性真菌感染应实施组织学病原学诊断确诊病例
    3建筑修缮施工期间完工久发生医院获性曲霉病机会性环境空气传播真菌性
    疾病实施适踪观察措施检查屏障完整性受施工潜危害病房密封措施检查施工期间
    压差变化气流方改变等观察记录等时整改调查中发现问题记录备查开展前嘱性
    调查观察否出现新症状病例
    4果流行病学证实传播存原制定医院建筑修缮相关性感染控制计划进行强化
    增加针性新措施预防医院获性真菌感染发生时收集环境中真菌孢子样选
    通量空气采样器收集鉴定空气传播真菌环境素工程导致屏障失效滤装置泄
    漏压差改变等问题时加整改
    十勤保障：基建科总务科负责
    1施工员应指定入口走廊电梯指定更衣场放置设备工具间提供必
    服务餐方便通展制区城时 提供施工员必防护装备（衣服口罩
    帽子）
    2日清洁工作场入口处施工工具工具推车离开施工场应湿式擦拭室入口
    处放置黏性脚垫施工场建筑碎块搬运前应覆盖遮布
    3重新调整换气次数湿度压差递度清洁更换空气滤器滤网
    4新建筑修缮区域投入前重新设置空调系统尤手术室等洁净环境保护性
    区域通风换气量等题目：医院感染暴发应急预案 编号：YGYA01001 页码：41 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    医院感染暴发应急预案
    效预防控制医院感染暴发事件发生限度降低医院感染暴发事件造成危害
    保障病医务员安全中华民国传染病防治法医院感染理办法突发
    公卫生事件应急条例医院感染暴发报告处置理规范医院感染监测规范等法律法规
    规定结合医院实际修订预案
    组织理
    成立医院感染暴发防治工作领导组
    1防治工作领导组：负责全院医院感染暴发时防治工作指挥组织协调
    组 长：殷治
    副组长：刘子国 张 斌 魏象东 崔跃 高李鹏
    组 员：钟 杰 赵玉香 潘 艳 刘善利 冯现俊 梁付奎 戴江英
    应急领导组设办公室办公室设医院感染理办公室（简称院感办）钟杰办
    公室
    2保证工作利开展分成立防治专家技术组流调组护理消毒隔离组勤保
    障组
    （1）防治专家技术组：负责医院感染暴发时病例诊治疫情报告控制
    组 长：高李鹏
    成 员：刘树贵 梁崇乾 高传义 钟 杰 代旻升 王秀荣 刘农 冯桂芳
    俊峰 陈加峰 刘善利
    （2）流调组：负责流行病学调查环境学取样
    组 长：魏象东
    成 员：钟 杰 赵玉香 戴江英 刘善利
    （3）消毒隔离组：负责医院感染暴发时床护理治疗消毒隔离工作
    组 长：崔跃
    成 员：赵玉香 钟 杰 滕江山 张玉婷 张晓娜 郝丽君
    （4）勤保障组：负责物资设备安全保卫工作
    组 长：刘子国
    成 员：梁付奎 潘 艳 滕江山 钟 杰 冯现俊
    二部门职责 题目：医院感染暴发应急预案 编号：YGYA01001 页码：42 附件：1

    2

    1院感办：发生医院感染暴发疑似医院感染暴发进行调查报告分析提出控制措施
    组织实施
    2医务部：统筹协调相关科室部门开展感染调查控制工作根需进行医师力调配
    组织病治疗善处理
    3护理部：负责监督指导医务员严格执行菌技术操作落实消毒隔离防护措施根需
    进行护士力调配
    4检验科：短期类标中次检出种病原体病区病例中检出 3 例
    种病原体应时通知院感办发生医院感染暴发时承担相关环境卫生学检测关标
    采集病原学检查等工作
    5药学部：负责医院感染预防治疗需药品疫苗消毒品储备时供应
    6物资供应科：提供防护品保证物力供应
    7设备科负责控制医院感染暴发需设备储备时供应
    8总务科：负责环境清洁消毒医疗废物处理安全保卫工作
    三应急处理
    （）医院感染暴发确认
    医院感染暴发报告范围包括疑似医院感染暴发医院感染暴发
    1疑似医院感染暴发：指医院科室患者中短时间出现 3 例床症候群相似怀
    疑感染源感染病例者 3 例怀疑感染源感染途径感染病例现象
    2医院感染暴发：指医院科室患者中短时间发生 3 例种源感染病例现象
    3医院感染暴发确认科室报疑似医院感染暴发暴发情况院感办应根医院感
    染疑似暴发医院感染暴发定义进行核实确认
    （二）医院感染暴发报告
    1床科室周发现 3 例症状相病原菌相感染病例时医生应立报告
    科报告院感办检验科周发现病类标中 3 次检出病原体
    病区病例中 3 次检出种病原体检出特殊病原体检验员应立报告科
    报告院感办
    联系方式：工作日正常工作时间外线：6298258线：8258情况报行政值班室外
    线：6298201线：8201
    2院感办根报告情况认真调查核实确认医院感染暴发情况应立报告院
    长通报相关部门
    3医院发现5例疑似医院感染暴发3例医院感染暴发院感办报院长批准
    12 时县卫计局（电话：6221579）报告时县疾控中心（电话：6222255）报告
    4医院发生情形时院感办应国家突发公卫生事件相关信息报告理工作规范
    （试行）求报院长批准 2 时县卫计局报告时县疾控中心报告 题目：医院感染暴发应急预案 编号：YGYA01001 页码：43 附件：1

    3

    （1）10 例医院感染暴发
    （2）发生特殊病原体者新发病原体医院感染
    （3）造成重公影响者严重果医院感染
    5确诊传染病医院感染公卫生科传染病防治法关规定进行报告
    6医院感染暴发事件报告容包括：医院感染暴发发生时间点感染初步诊断累计
    感染数感染者目前健康状况感染者床症候群疑似者确认病原体感染源感染途
    径事件原分析相关危险素检测结果采取控制措施事件结果步整改工作情
    况等
    （三）医院感染暴发处置
    1床科室发现疑似医院感染暴发医院感染暴发时应时报告协助调查采取效处理
    措施控制感染源切断传播途径积极实施医疗救治保障医疗安全
    2流调组必须时开展现场流行病学调查标采集等工作制定落实效控制措施
    基步骤：（1）调查感染床特征：包括感染床表现发生病原体特征（种类耐
    药谱等）（2）调查感染流行病学特征：包括感染病例总例数性年龄首发时间续发病
    例发生时间科室病区病房分布群分布疑感染源传播途径易感素等（3）标
    采集检测：包括床标环境卫生学标（4）制定组织落实效控制措施：根调查
    分析结果针感染源传播途径易感素制定组织落实效消毒措施必
    时隔离病暂停接受新病（5）调查总结：书写调查报告分析调查资料评判控制效果总
    结验教训
    3院长接报告应时组织防治专家技术组消毒隔离组勤保障组实施感
    染防控措施感染控制序高效展开避免感染进步传播扩散
    四医院感染暴发预防措施：
    1开展医院感染监测：早发现医院感染流行暴发趋势时采取控制措施
    2加强床抗菌药物应理尤某特殊抗菌药物应
    3加强医院消毒灭菌效果监督监测
    4强化医务员手卫生性
    5加强医源性传播素监测理消毒菌操作消毒产品理等
    6加强重点部门重点环节高危群感染部位医院感染理
    7时汇总反馈床分离病原体抗菌药物敏感性
    8做卫生应急物资储备包括医疗救护药品器械消毒药械防护品等保障
    卫生应急工作进行
    附：医院感染暴发事件应急处置预案流程图

    题目：医院感染暴发应急预案 编号：YGYA01001 页码：44 附件：1

    4

    医院感染暴发事件应急处置预案流程图









































    床科室短时间发现 3 例症
    状相病原菌相感染病例
    检验科发现某病区种病原菌医院
    感染 3 株检出疑似医院感染暴
    发流行病原体
    医院感染理办公室
    （院感办）
    院感办核实
    流行暴发
    报告医院领导
    相关部门
    遵循医院感染
    暴发报告处
    置理规范
    县卫生行政部
    门疾控中心
    报告
    怀疑患类医院感染
    病例进行确诊计算
    罹患率罹患率显著高
    院科室历年感染发
    病率般水证实
    流行暴发
    时查找感染源
    调查传播途径
    必
    隔离患者
    查找引起感染
    素
    制定落实
    控制措施
    分析调查资料
    写出调查报告总
    结验制定防范
    措施
    情形国家突发公
    卫生事件相关信息报告
    理工作规范求报告：
    (1)10 例医院感染暴
    发(2) 发生特殊病原体
    新发病原体医院感
    染(3)造成重公
    影响严重果医院感
    染
    情形逐级报告：
    (1)5 例医院感染暴
    发(2)医院感染暴发
    直接导致患者死亡(3)
    医院感染暴发导致 3
    例身损害果
    感染患者周围群进
    行详细流行病学调查
    感染患者接触者
    疑传染源环境物品医
    护员陪护员进行
    病原学检查
    包括患者进行适治疗
    进行正确消毒灭菌处理
    隔离患者停止接收新患
    者医护员身防护免
    疫接种预防药
    病例科室分布群
    分布时间进行描述分
    析流行暴发原推
    测传染源感染途
    径感染素结合实验
    室检查结果采取控
    制措施效果综合做
    出判断 题目：医务员职业暴露应急预案 编号：YGYA01002 页码：51 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    医务员职业暴露应急预案
    加强职业暴露预防保护工作确保职业暴露发生进行时效处理保障医务员
    职业安全降低感染风险根中华民国传染病防治法血源性病原体职业接触
    防护导医务员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原等文件求结合院实际修订
    预案
    组织理
    （）成立职业暴露应急处置工作领导组：负责职业暴露预防暴露处置工作指挥组
    织协调
    组 长：崔跃
    成 员：钟 杰 高传义 高李鹏 赵玉香 戴江英 潘 艳 刘善利 秦国颖
    办公室设医院感染理办公室（简称院感办）钟杰办公室
    （二）部门职责：
    1院感办：职业暴露事件进行确认评估指导暴露预防处理工作建立职业暴露档案
    定期进行汇总分析反馈暴露员预防药检测费审核
    2医务部：统筹协调相关科室员严重职业暴露员进行救治加强医师职业安全防护
    理医师发生职业暴露进行力调配
    3感染性疾病科：指导暴露预防处理治疗等相关工作
    4护理部：加强护士职业安全防护理护士发生职业暴露进行力调配
    5药学部：提供职业暴露预防药物供应定期检查药品期变质确保旦发生事
    暴露者短时间药物
    6事处：确定职业暴露员遇问题必时进行力调配
    7检验科：负责完成职业暴露者暴露源血源性病原体相关检测工作求完成追踪检测
    发现阳性结果应立通知院感办
    8床科室感染理组：做科工作员职业安全防护理工作指导协助科室职业
    暴露员进行伤口局部处理报告确认暴露源情况
    二医务员职业暴露定义
    职业暴露指医务员关工作员事医疗护理相关工作程中意外某种传
    染病患者血液体液污染破损皮肤粘膜含传染病血液体液污染针头锐
    器刺破皮肤感染 题目：医务员职业暴露应急预案 编号：YGYA01002 页码：52 附件：1

    2

    暴露途径：皮损伤(针刺利器损伤)黏膜(眼口鼻)完整皮肤(裂开溃
    疡擦伤)长时间接触(完整皮肤血液体液接触≥5 分钟)中锐器伤职业暴露
    方式
    三职业暴露预防
    （）预防职业暴露发生应遵守普遍预防标准预防原普遍预防理念源
    体血液体液物质视作已感染血源性病原体加防护标准预防根普遍预防原
    采取整套预防控制血源性病原体职业暴露程序措施包括手卫生防护品
    安全注射等容
    （二）标准预防具体措施：
    1进行接触病血液体液诊疗护理操作时必须戴手套操作完毕时脱手
    套立洗手必时进行手消毒旦接触病血液体液分泌物排泄物等物质
    污染物品应立洗手手消毒
    2诊疗护理操作程中发生血液体液飞溅医务员面部时应佩
    戴具防渗透性口罩防护眼镜发生血液体液面积飞溅者污染医务员
    身体时应穿戴具防渗透性隔离衣者围裙
    3手部皮肤发生破损进行接触病血液体液诊疗护理操作时必须戴双层手
    套
    4进行侵袭性诊疗护理操作程中保证充足光线严格操作规范进行特注
    意防止针头缝合针刀片等锐器刺伤者划伤
    5锐器应直接放入耐刺防渗漏利器盒者利针头处理设备进行安全处臵
    具安全性注射器输液器等医锐器防刺伤禁止次性针头重
    新套针头套禁止手直接接触针头刀片等锐器
    四医务员发生职业暴露处理措施
    （）局部处理
    1皮肤暴露：时采取皂液流动水清洗眼口等粘膜生理盐水洗
    2伤口立心端远心端伤口周围血液挤出皂液流动水洗 23 分钟禁
    止伤口局部挤压
    3受伤部位伤口清洗 75％酒精 05％碘伏消毒包扎伤口粘膜反复生理盐水
    洗干净
    （二）登记报告
    1职业暴露发生事应快报告科护士长报告院感办（外线：6298258线：
    8258）
    2科室医院感染理手册中详细登记通医院良事件系统职业暴露进行逐
    级报告认真填写项记录保存治疗相关单 题目：医务员职业暴露应急预案 编号：YGYA01002 页码：53 附件：1

    3

    3院感办指导进行暴露预防处理必时请感染性疾病科会诊规范处置定期检测
    访化验结果医院感染理办公室存档分析
    4事院感办指导相关科室进行检验取药治疗等留存发票院感办审核
    予报销费
    5医院关员应事保密关员泄露事情况
    （三）血源传播性疾病职业暴露预防药检测访方案
    1乙型肝炎病毒
    （1）暴露者接受免疫接种HBsAb＞10mIUml 时乙肝病毒携带者需预防药
    暴露进行血清乙肝标志物检测需访
    （2）暴露者接受免疫接种HBsAb＜10mIUml 时未接受免疫接种者应进行
    预防性肌注射乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎疫苗接种（未接种者行全程接种接种
    HBsAb＜10mIUml 者行加强接种）乙型肝炎免疫球蛋白应暴露早佳 48 时
    迟超周
    暴露分时 3 月6 月进行血清乙肝标志物检测访
    2丙型肝炎病毒
    丙型肝炎病毒感染途径乙型肝炎样没适丙型肝炎暴露预防药暴露应
    分时 3 月6 月进行血清丙肝标志物检测访
    3梅毒螺旋体 长效青霉素 240 万 u肌肉注射周次连续 2 周暴露分
    时 2 月6 月进行血清学检测访
    4艾滋病病毒
    预防药方案分基药程序强化药程序
    基药程序：齐拉米双夫定（双汰芝）常规治疗剂量连续 28 天
    强化药程序：基药程序基础时增加茚韦（佳息患）常规治疗剂量
    连续 28 天 题目：医务员职业暴露应急预案 编号：YGYA01002 页码：54 附件：1

    4

    暴露分时 4 周8 周12 周6 月12 月进行血清 HIV 抗体检测访
    采取暴露预防药者方案检测 HIV 抗体
    暴露预防药开始时间越早越暴露事发生 4 时迟超 24
    时超 24 时应实施预防药育龄妇女预防药期间应避免终止妊娠
    附：医务员职业暴露报告处置流程
    题目：医务员职业暴露应急预案 编号：YGYA01002 页码：55 附件：1

    5

    医务员职业暴露报告处置流程
    针头锐器刺伤时 皮肤粘膜接触病
    血液体液时
    1立伤口旁轻轻挤压
    挤压出损伤处血液 皂液流动水清洗污
    染皮肤生理盐水
    清洗粘膜 2肥皂盒流动水清洗伤口
    75乙醇者05碘伏
    消毒包扎
    科护士长院感办报告
    报良事件系统职业暴露
    核实病带病情况暴露者必时检查
    相应抗原抗体
    AntiHIVHBVMark
    AntiHCVTP
    医务员
    抽血检查
    AntiHIV
    先服
    双汰芝
    医务员
    Hbsag(+)


    医务员
    Hbsag()

    未注射疫
    苗
    医务员
    Hbsag()

    已完成疫
    苗注射未
    产生抗体
    医务员
    Hbsag()

    正接受疫
    苗注射未
    产生抗体
    医务员

    医务员

    医务员
    预防注射
    长效青霉
    素
    暴露
    月三
    月六
    月年定
    期追踪
    需注
    射疫苗
    HBIG
    24 时
    注射 HBIG
    周
    接受HBV疫
    苗注射
    暴露三
    月六
    月九
    月年定
    期追踪肝
    功
    ANTIHCV
    24 时
    注射 HBIG
    补剂
    疫苗
    24 时
    注射 HBIG
    继续完
    成疫苗注
    射
    继续追踪
    肝功
    暴露三
    月追踪
    TP
    发现阳性时治疗
    病
    HIV(+
    病
    HBVMark 阳
    病
    AntiHcv(+)
    病
    TP(+)
    病血源性传染病
    需处理仅需观察
    暴露六月年
    追踪 题目：医疗废物泄漏应急处置预案 编号：YGYA01003 页码：31 颁布者 医院感染理办公室 附件：1
    首次颁发日期：
    批准： 生效日期：
    修改日期：

    1

    医疗废物泄漏应急处置预案
    进步做医疗废物理避免医疗废物流失泄漏扩散意外事导致身伤害
    社会危害根医疗废物理条例医疗卫生机构医疗服务办法等法律法规制定预案
    发生医疗废物流失泄漏扩散时应采取应急控制措施做早报告早处理减少防止污
    染扩散
    医疗废物处置理领导组
    组 长：殷治
    副组长：刘子国
    成 员：崔跃 高李鹏 吴建伟 赵玉香 钟 杰 滕江山 潘 艳
    办公室设总务科滕江山办公室
    二工作职责
    1统组织协调指挥调查采取效防范措施预防泄漏事件发生
    2医疗废物发生泄漏 应采取相应处理措施防止事态扩必时封锁污染区域防
    扩污染
    324 时级相关部门实报泄漏实情
    4相关法律法规医院医疗废物理全程进行监督检查督促相关科室落实医疗废
    物理相关制度规范防止违反法律法规行发生
    三应急处置方案
    1发生医疗废物流失泄漏扩散意外事件时事应立医疗废物处置理领导组
    办公室报告总务科接通知立通知院感办汇报分领导
    2总务科接通知立组织保卫科达现场协助污染区进行保护性封锁严格控制关
    员出入污染区避免造成污染扩散周围员伤害
    3分领导领导组组长副组长汇报迅速组织相关科室快赶现场确定流失泄
    漏扩散医疗废物类数量发生时间影响范围严重程度时呈报级行政部门
    4总务科迅速组织员溢出散落医疗废物迅速进行收集清理污染点进行清洁
    消毒处理液体溢出物应采取吸附材料吸收处理处理时应减少病医务员现场
    员环境影响必时封锁污染区防扩污染
    5处理完应污染现场面 1000mgL 含氯消毒液进行喷洒擦消毒清洁处理
    消毒工作污染轻区域污染严重区域进行污染工具进行消毒 题目：医疗废物泄漏应急处置预案 编号：YGYA01003 页码：32 附件：1

    2

    6转运清理员进行医疗废物清理时必须穿防护服戴手套口罩穿靴子等防护品
    清理工作结束具防护品均须进行消毒处理
    7清理员身体（皮肤）清理程中慎受伤害应时采取相应措施处理更换防护
    品受污染部位快清洗消毒洗澡必时接受医护技术救治
    8事处理工作结束院感办组织相关科室事件起进行调查分析采防范措
    施加评估总结验教训预防类似事件发生院感办汇总资料事应急处理措施处
    理结果报告医院领导级部门
    题目：医疗废物泄漏应急处置预案 编号：YGYA01003 页码：33 附件：1

    3


    发生医疗废物泄漏
    总务科
    分领导
    医疗废物意
    外事应急
    处置领导
    组组长
    级行政部门
    封锁现场组织
    员进行现场处理
    现场善工作
    总务科配合院感办
    进行调查分析总
    结验教训
    分领导
    医疗废物意外事应
    急处置领导组组长
    少量医疗废物泄漏发现员
    时隔离泄漏点放置警示
    标识汇报护士长迅速组织
    员保洁员进行收集清理
    清洁消毒处理处理程应
    做职业防护事科室医院
    感染理组总结分析原
    整改落实避免次发生
    量医疗废物泄漏
    院感办

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