糖尿病药物分类
作机制分类：
常口服抗糖尿病药物分类
1 促进胰岛β细胞分泌胰岛素制剂
磺脲类降糖药（SUs）
餐时血糖调节剂（瑞格列奈格列奈）
2 促进外周组织增加葡萄糖利药物
双胍类（二甲双胍）
3 抑制肠道葡萄糖吸收药物
α糖苷酶抑制剂
4 胰岛素增敏剂（TZDs）
噻唑烷二酮类双胍类
1 1 胰岛素促泌剂
Ø 通作胰岛β细胞膜受体促胰岛素释放产生降糖效果
Ø SUs
SU治疗T2DM药物
Ø 餐时血糖调节剂
新型降糖药格列奈瑞格列奈
111磺脲类药物降糖机制
Ø 胰腺作机制：
促β细胞ATP敏感钾离子通道关闭刺激胰腺β细胞释放胰岛素
Ø 胰腺外作机制：
增加外周葡萄糖利第12代继发葡萄糖毒性作改善第三代亚莫利增加胰岛素敏感性
112磺脲类药物适应症
Ø 作非肥胖2型糖尿病线药（首选）
Ø 老年患者餐血糖升高者宜选短效类格列吡嗪格列喹酮
Ø 轻－中度肾功全患者选格列喹酮
Ø 病程较长空腹血糖较高2型糖尿病患者选中－长效类药物（格列脲格列美脲格列齐特格列吡嗪控释片）
Ø FPG＜139mmolL较胰岛功新诊断糖尿病胰岛细胞抗体(ICA)谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性糖尿病患者磺脲药物反应良
113禁忌症
Ø 1型糖尿病患者
Ø 妊娠糖尿病特殊类型糖尿病
Ø 2型糖尿病患者严重肝肾功异常者
Ø 磺脲类降糖药物敏者
Ø 发生糖尿病急性合症糖尿病酮症酸中毒时严重慢性合症者
Ø 应激情况严重创伤手术严重感染等
114副作
Ø 低血糖：素高龄饮酒肝／肾疾病种药物相互作
Ø 体重增加
Ø 良反应 ：恶心呕吐胆汁淤积性黄疸肝功异常白细胞减少粒细胞缺乏贫血血板减少皮疹
Ø 心血系统影响 ：影响缺血预适应
1 2餐时血糖调节剂
Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (格列奈)
121适应症
n 正常体重2型糖尿病患者尤餐血糖升高者
n 二甲双胍胰岛素增敏剂肥胖超重患者
n 固定进食时间患者
n 进餐服药进餐服药
122副作
Ø 耐受性良血脂代谢良影响
Ø 仅少数患者轻度副作头昏头痛呼吸道感染乏力震颤食欲增加低血糖增加体重
Ø 低血糖发生率较SU低白天发生SU趋晚发生
2 抑制肝葡萄糖生成药物：双胍类药物
2 1 作机制
n 抑制源性肝葡萄糖生成二甲双胍降低血糖机制改善肝脏胰岛素抵抗抑制糖异生结果
n 改善周围组织（骨骼肌脂肪组织）胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取利
n 减轻体重：减少脏体总脂肪含量抑制食欲减少量摄取结果
n ：增加肠道利葡萄糖抑制脂肪酸氧化延缓葡萄糖吸收改善血脂异常
2 2适应症
Ø 2型糖尿病病线药肥胖者首选
Ø 糖耐量异常病非常效预防作
Ø 非肥胖型2型糖尿病患者磺脲类药联增强降糖效应
Ø 1型糖尿病患者胰岛素联加强胰岛素作减少胰岛素剂量
Ø 稳定型（脆型）糖尿病患者中应血糖波动性降利血糖控制
2 3二甲双胍禁忌症
Ø 糖尿病酮症酸中毒需胰岛素治疗
Ø 严重肝病（肝硬化）肾功全慢性严重肺部疾病心力衰竭贫血缺氧酗酒感染手术等应激情况
Ø 妊娠期妇女年龄>80岁进食少患者
Ø 乳酸酸中毒史明显视网膜病
Ø 抑制线粒体氧化原力二甲双胍适线粒体糖尿病患者
2 4 二甲双胍T2DM治疗中作
Ø 控制血糖：增加体重产生低血糖高胰岛素血症
Ø 增加肝脏肌肉胰岛素敏感性
肝脏：降低空腹血糖
肌肉：帮助保持整天血糖水
Ø 降低种心血危险素：脂质异常血凝异常直接血作
3 减少碳水化合物吸收药物：糖苷酶抑制剂
Ø 阿卡波糖：抑制α淀粉酶作分子糖消化程
Ø 伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶蔗糖酶）
Ø 米格列醇：
3 1 作机制
Ø 逆性（竞争性）抑制肠皮细胞刷状缘α糖苷酶延缓淀粉寡糖双糖分解葡萄糖减慢葡萄糖吸收速度餐血糖高峰低降低餐血糖
Ø 作部位肠段持续约4～6时
Ø 葡萄糖吸收程没影响空腹血糖直接作通降低餐高血糖减轻葡萄糖毒性作改善胰岛素抵抗轻度降低空腹血糖
3 2适应症
Ø 空腹血糖61～78 mmol•L1 餐血糖升高患者单独AGI佳适应症
Ø 空腹餐血糖均升高患者口服降糖药胰岛素合
Ø 治疗糖耐量异常延缓减少T2DM发生
3 3副作
Ø 常见腹胀适腹泻胃肠排气增等胃肠道副反应治疗时间延长减弱二周缓解极少部患者出现逆性肝功异常
Ø 单独AGI会引起低血糖药物合时出现低血糖葡萄糖口服静脉注射口服糖类淀粉效宜助消化淀粉酶胰酶合
4 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs)
Ø TZDs80年代初研制统称噻唑烷二酮类称格列酮类(G1itazones)
Ø 环格列酮(Ciglitazone)
Ø 曲格列酮(TroglitazoneTRG)
Ø 罗格列酮(RosiglitazoneRSG)
Ø 吡格列酮(PioglitazonePIO)
4 1作机制
Ø 降糖作 ：作肌肉脂肪组织核受体氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）增加众影响糖代谢相关基转录蛋白质合成终增加胰岛素作
Ø 非降糖作：心血疾病种危险子改善作降低血压增强心肌功改善血皮细胞功增强纤溶活性抑制血滑肌细胞增殖增加HDLCLDLC浓度降低血浆游离脂酸(FFA) 降低尿白蛋白排泄量
4 2适应症
Ø 适肥胖超重T2DM患者
Ø TZD单独疗效略逊二甲双胍SU降糖药物合表现出独特疗效加TZD显著改善SU继发失效患者血糖
Ø 胰岛素联治疗肥胖T2DM患者时TZD降低血糖时减少外源性胰岛素量
Ø 然促进胰岛素作药物二甲双胍作部位肝脏TZD骨骼肌两者合显示良效果
4 3副作
Ø 水肿水潴留贫血：常见副作
Ø 体重增加水潴留脂肪含量增加改善血糖控制关TZD导致体脂肪含量分布增加脂肪积聚皮
Ø TZD早期产品曲格列酮引起致死性肝损害TZD前应定期检查肝功
Ø 罗格列酮增加呼吸道感染发生率匹格列酮升高肌酸激酶机理明
4 4禁忌症
Ø 慎禁心功全患者尤胰岛素合剂量时
Ø 心肌梗塞心绞痛心肌病高血压性心脏病等引起心力衰竭(伴循环血浆容量增加诱发心力衰竭)效剂量开始逐渐增加剂量助解患者水潴留敏感性
Ø 肝功肾功障碍严重贫血
n 肥胖型
– 般明显胰岛素抵抗高胰岛素血症
– 应选胰岛素敏感药二甲双胍阿卡波糖罗格列酮少磺酰脲类胰岛素
n 非肥胖型
– 饮食运动控制选磺酰脲类加二甲双胍a糖苷酶抑制剂严重者胰岛素
n 根血糖水选药
– 空腹餐血糖均高者选磺脲类双胍类
– 餐血糖高者选α葡萄糖苷酶抑制剂格列奈类
– 空腹血糖>15mmolL者先选胰岛素治疗血糖控制改口服降糖药
n 注意患者年龄肝肾功
– 年龄>65岁宜t12长作强药格列脲应选t12短降糖药格列吡嗪
– 肝功异常禁口服降糖药应胰岛素
– 肾功全格列喹酮
– 餐血糖增高者a糖苷酶抑制剂
糖尿病诊断新标准（1999 WHO）
1 糖尿病症状+意时间血浆葡萄糖水≥111mmoll(200mgdl)
2 空腹血浆葡萄糖(FPG)水≥70mmoll(126mgdl)
3 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2h PG水
≥111mmoll(200mgdl)
童糖尿病诊断标准成致
常口服药物联合应
UKPDS结果显示联合药够提高血糖控制达标率目前常口服降糖药物联合方案
(1)二甲双胍磺脲类两药联合更患者(80 )HbA1c<7 0单药治疗效果降低单药治疗继发失效率
(2)二甲双胍格列奈类联合治疗维持HbA1c<7 0患者例45 ~70进步降低HbA1c降糖效力二甲双胍磺脲类联相
(3)二甲双胍格列酮类两药联二甲双胍单药治疗相进步降低HbA1c 0 8 ~1 1改善胰岛素抵抗β细胞功
(4)二甲双胍α糖苷酶抑制剂两药联降低空腹血糖餐血糖胃肠道反应明显常常导致治疗终止
(5)磺脲类()格列奈类+α糖苷酶抑制剂
糖尿病合理药选择治疗进展
康立丽(天津市津南区咸水沽医院科天津300350)
降糖药合理联合药方案
2型糖尿病治疗指南中非肥胖合肥胖患者建议分采磺脲类双胍类药物作起始治疗单某类口服降糖药达理想血糖控制时需联合应2种口服降糖药合理联合药方案仅血糖达标相互抵消药物良反应避免单药物剂量带副作床常种联合药方案
1 磺脲类+双胍类
床常见联合药组合2型糖尿病患者均存程度胰岛素分泌足胰岛素抵抗非肥胖患者联合应双胍类药物增加胰岛素作靶组织葡萄糖摄取利抑制肝糖原分解糖异生提高胰岛素敏感性抵消磺脲类药物增重作肥胖者单双胍类药物血糖控制佳联磺脲类药物两者联单药糖化血红蛋白均降低17空腹血糖降低约35mmolL
2 磺脲类+α葡萄糖苷酶抑制剂
目前许型床研究已证实餐高血糖血发症相关血糖监测单纯着眼空腹血糖单磺脲类药物效控制餐血糖时应考虑加α葡萄糖苷酶抑制剂餐血糖高峰降低延迟该药持续抑制餐高血糖降低胰岛素需量减少联磺脲类药物剂量该药增加体重两者联单药糖化血红蛋白均降低13空腹血糖降低约22mmolL
3 磺脲类+噻唑烷二酮类
磺脲类药物长期应会导致药物继发失效般报道年发生率约5～10该药持续刺激胰岛素分泌加重高胰岛素血症胰岛素抵抗B细胞功进步恶化磺脲类受体调致长期单药剂量较时容易发生解决办法加作机制类药减少磺脲类药物量加噻唑烷二酮类较选择者增加胰岛素敏感性减少源性胰岛素需量两者联单药糖化血红蛋白均降低07～18空腹血糖降低约28～33mmolL
4 双胍类+噻唑烷二酮类
两者均称作胰岛素增敏剂作靶点作机制促进胰岛素敏感组织葡萄糖摄取利单独应时降血糖作较弱联合应重度肥胖伴明显胰岛素抵抗血糖轻中度升高患者较理想两者联单药糖化血红蛋白均降低07～08空腹血糖降低约22～38mmolL
5 非磺脲类钾通道关闭剂+双胍类
非磺脲类钾通道关闭剂苯甲酸苯丙氨酸衍生物类受体结合解离迅速服药快速刺激胰岛素分泌模拟生理性胰岛素急性时相分泌更利餐血糖控制低血糖发生率较低双胍类药物联益处磺脲类餐血糖控制更理想两者联单药糖化血红蛋白均降低14空腹血糖降低约22mmolL
联合药血糖降低数值源国外型床试验结果具体言非绝适外血糖明显升高愿应胰岛素治疗患者2种药物联血糖控制理想患者然考虑3种4种口服药物联合应磺脲类+双胍类+噻唑烷二酮类等考虑联作机理药物考虑类药物药特性药物济学患者性磺脲类应餐前半时左右服阿卡波糖双胍类分求需进餐时进餐服样三者联患者性明显降外床常见合理配伍达美康+消渴丸表面似中西医结合实际消渴丸成分优降糖两者合实际增加磺脲类药物剂量磺脲类+苯甲酸苯丙氨酸衍生物类合理搭配两者然作位点样结果促进源性胰岛素分泌般认联合药情况排饮食运动应激感染等素血糖控制欠佳空腹血糖>78mmolL糖化血红蛋白>8需考虑胰岛素补充治疗需强调2型糖尿病降糖治疗非终目须时重视相关心血病危险素鼓励戒烟降压调脂治疗等达减少糖尿病种发症合症目提高患者生活质量延长寿命
翁建黄知敏（中山学附属第医院分泌科广州510080）
2型糖尿病口服药物联合应
Associated Application of Orallyt aken Medicine for Type 2 Diabetes
降糖药联合药
五类药物均联合应(见图)目前张联合选择作机理药物发挥药优点提高疗效减少副作联合药基础
1． 磺脲类二甲双胍联
常方法针T2D发病机制胰岛素分泌功异常胰岛素抵抗非肥胖患者联合应双胍类药物增加胰岛素作靶组织葡萄糖摄取利抑制肝糖原分解糖异生(Gluconeogenesis)提高胰岛素敏感性抵消磺脲类药物增重作肥胖者单双胍类药物血糖控制佳联磺脲类药物治疗开始联先中种然加种三种方法疗效相两者联单药糖化血红蛋白(HbA1c)均降低17空腹血糖降低约35mmolL
2． 磺脲类TZD联
者增加胰岛素敏感性减少源性胰岛素需量两者联单药糖化血红蛋白均降低07~18空腹血糖降低约28~33mmolL明显增加体重LDLC浓度
3． 磺脲类AGI联
磺脲类降低空腹血糖AGI降低餐血糖单磺脲类药物效控制餐血糖时应考虑加AGI餐血糖高峰降低延迟该药持续抑制餐高血糖降低胰岛素需量减少联磺脲类药物剂量该药增加体重两者联单药糖化血红蛋白均降低13空腹血糖降低约22mmolL
4． 二甲双胍AGI联合
二甲双胍抑制肝葡萄糖生成降低空腹血糖AGI降低餐血糖两者合作相加加重胃肠道副作
5 二甲双胍TZD联合
两者均改善胰岛素抵抗作靶点作机制促进胰岛素敏感组织葡萄糖摄取利二甲双胍改善肝胰岛素抵抗抑制源性葡萄糖生成TZD改善骨骼肌胰岛素抵抗促进葡萄糖摄取利两者作互补两者联单药糖化血红蛋白均降低07~08空腹血糖降低约22~38mmolL二甲双胍克服TZD增加体重缺点利改善血脂异常
6 格列奈类双胍类联
格列奈类苯甲酸苯丙氨酸衍生物类受体结合解离迅速服药快速刺激胰岛素分泌模拟生理性胰岛素急性时相分泌更利餐血糖控制低血糖发生率较低双胍类药物联益处磺脲类餐血糖控制更理想尤格列奈二甲双胍联然二者降血糖机制二者作模式互补具协作联合应作效果仅显著二者单独应效果二者简单相加作患者二者单独作时处获协作带益处种益处仅表现显著降低HbA1c空腹血糖餐血糖糖尿病发症(微血病变血病变)发生率降时取治疗济学效果糖尿病治疗总费降低值提取良治疗效果时患者二者联合应耐受性良反应发生率(包括低血糖)保持较低水时二者联合应时额外处例血压轻微降生活质量提高等二者联合应体重影响研究出结果进步规模前瞻性研究证实
果两种口服药未血糖达治疗目标选择列方法
①加种甚两种作机制药物
②维持原治疗方案加睡前中效胰岛素(NPH)01~02Ukg体重
③改次胰岛素注射治疗
口服降糖药物联合应北京军区总医院(100000) 武晋晓 谷华娟
糖尿病慢性发症
糖尿病慢性发症：微血病变血病变神病变全身器官周围神病变植物神病变糖尿病慢性发症范围广病种：
(1)糖尿病性高血压II型糖尿病患者高血压患病率20~ 40普通病高1倍甚糖尿病出现前年高胰岛素血症阶段已高血压糖尿病患者患高血压高峰正常提前10年糖尿病病情发展血压断升高报道66岁糖尿病患者60~ 100程度高血压高血压死亡病10糖尿病两种病合存加速心脑肾血严重疾病发生发展重原防治糖尿病时忽视高血压控制
(2)糖尿病性心血病(冠心病见)糖尿病合冠心病发病率非糖尿病高3倍合脑血病发病率高4倍10倍糖尿病微血病变植物神损伤合冠心病病会发生痛性心肌梗塞痛性心梗更容易延误诊心梗存活率降糖尿病提高警惕恶心呕吐疲乏心律齐出现心力衰竭时时医院诊免延误治疗
(3)糖尿病性脑血病变（脑血栓脑梗塞）糖尿病合脑血病床症状典型病常表现反复发生头晕头痛轻度脑卒中病完全症状发展成痴呆仅做脑部计算机断层扫描（CT）时发现
(4)糖尿病性肾病变糖尿病肾病早期仅表现微量白蛋白尿发病10年出现床蛋白尿浮肿血压高逐渐发展成尿毒症糖尿病导致肾动脉硬化男性40岁约65患者阳瘘早泄性功减退女病表现腰酸腹堕胀阴唇瘙痒等糖尿病应定期检查尿白蛋白旦发现早期肾病表现应积极控制血糖减缓糖尿病肾病发展
(5)糖尿病性眼病糖尿病长期高血糖影响导致全身微血病变体较危害表现眼底肾脏病变糖尿病病程6年~10年病眼底视网膜出现微血瘤点片状出血形成新生血瘢痕机化终引起视网膜剥脱失明白障眼疼出血视网膜病变等造成失明原糖尿病失明非糖尿病失明高25倍目前致盲性眼病原病应高度重视出现视力模糊应早诊
(6)糖尿病性神性病变（末稍神植物神功紊乱周围神炎）糖尿病常发末梢神炎病感觉四肢末端带手套穿袜套样称分布感觉敏疼痛麻木合植物神病变病出现腹泻便秘交发生尿潴留
(7)糖尿病皮肤病（足趾病溃烂直截肢）糖尿病肢神病变微血病变时足部发生感染会引起肢体坏死终导致截肢糖尿病截肢非糖尿病高17倍病应高度重视足部清洁卫生外糖尿病慢性发症糖尿病性风湿病糖尿病性结核病（代谢紊乱发生结核知觉中形成钙化程缓慢）糖尿病性肝病等
糖尿病急性发症
糖尿病急性发症：(1)糖尿病性酮症酸中毒(2)非酮症高渗性糖尿病昏迷(3)乳酸性酸中毒急性发症旦发生医院症治疗否会造成死亡长期持续变成慢性发症
— END —
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作机制分类：
常口服抗糖尿病药物分类
1 促进胰岛β细胞分泌胰岛素制剂
磺脲类降糖药（SUs）
餐时血糖调节剂（瑞格列奈格列奈）
2 促进外周组织增加葡萄糖利药物
双胍类（二甲双胍）
3 抑制肠道葡萄糖吸收药物
α糖苷酶抑制剂
4 胰岛素增敏剂（TZDs）
噻唑烷二酮类双胍类
1 1 胰岛素促泌剂
Ø 通作胰岛β细胞膜受体促胰岛素释放产生降糖效果
Ø SUs
SU治疗T2DM药物
Ø 餐时血糖调节剂
新型降糖药格列奈瑞格列奈
111磺脲类药物降糖机制
Ø 胰腺作机制：
促β细胞ATP敏感钾离子通道关闭刺激胰腺β细胞释放胰岛素
Ø 胰腺外作机制：
增加外周葡萄糖利第12代继发葡萄糖毒性作改善第三代亚莫利增加胰岛素敏感性
112磺脲类药物适应症
Ø 作非肥胖2型糖尿病线药（首选）
Ø 老年患者餐血糖升高者宜选短效类格列吡嗪格列喹酮
Ø 轻－中度肾功全患者选格列喹酮
Ø 病程较长空腹血糖较高2型糖尿病患者选中－长效类药物（格列脲格列美脲格列齐特格列吡嗪控释片）
Ø FPG＜139mmolL较胰岛功新诊断糖尿病胰岛细胞抗体(ICA)谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性糖尿病患者磺脲药物反应良
113禁忌症
Ø 1型糖尿病患者
Ø 妊娠糖尿病特殊类型糖尿病
Ø 2型糖尿病患者严重肝肾功异常者
Ø 磺脲类降糖药物敏者
Ø 发生糖尿病急性合症糖尿病酮症酸中毒时严重慢性合症者
Ø 应激情况严重创伤手术严重感染等
114副作
Ø 低血糖：素高龄饮酒肝／肾疾病种药物相互作
Ø 体重增加
Ø 良反应 ：恶心呕吐胆汁淤积性黄疸肝功异常白细胞减少粒细胞缺乏贫血血板减少皮疹
Ø 心血系统影响 ：影响缺血预适应
1 2餐时血糖调节剂
Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (格列奈)
121适应症
n 正常体重2型糖尿病患者尤餐血糖升高者
n 二甲双胍胰岛素增敏剂肥胖超重患者
n 固定进食时间患者
n 进餐服药进餐服药
122副作
Ø 耐受性良血脂代谢良影响
Ø 仅少数患者轻度副作头昏头痛呼吸道感染乏力震颤食欲增加低血糖增加体重
Ø 低血糖发生率较SU低白天发生SU趋晚发生
2 抑制肝葡萄糖生成药物：双胍类药物
2 1 作机制
n 抑制源性肝葡萄糖生成二甲双胍降低血糖机制改善肝脏胰岛素抵抗抑制糖异生结果
n 改善周围组织（骨骼肌脂肪组织）胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取利
n 减轻体重：减少脏体总脂肪含量抑制食欲减少量摄取结果
n ：增加肠道利葡萄糖抑制脂肪酸氧化延缓葡萄糖吸收改善血脂异常
2 2适应症
Ø 2型糖尿病病线药肥胖者首选
Ø 糖耐量异常病非常效预防作
Ø 非肥胖型2型糖尿病患者磺脲类药联增强降糖效应
Ø 1型糖尿病患者胰岛素联加强胰岛素作减少胰岛素剂量
Ø 稳定型（脆型）糖尿病患者中应血糖波动性降利血糖控制
2 3二甲双胍禁忌症
Ø 糖尿病酮症酸中毒需胰岛素治疗
Ø 严重肝病（肝硬化）肾功全慢性严重肺部疾病心力衰竭贫血缺氧酗酒感染手术等应激情况
Ø 妊娠期妇女年龄>80岁进食少患者
Ø 乳酸酸中毒史明显视网膜病
Ø 抑制线粒体氧化原力二甲双胍适线粒体糖尿病患者
2 4 二甲双胍T2DM治疗中作
Ø 控制血糖：增加体重产生低血糖高胰岛素血症
Ø 增加肝脏肌肉胰岛素敏感性
肝脏：降低空腹血糖
肌肉：帮助保持整天血糖水
Ø 降低种心血危险素：脂质异常血凝异常直接血作
3 减少碳水化合物吸收药物：糖苷酶抑制剂
Ø 阿卡波糖：抑制α淀粉酶作分子糖消化程
Ø 伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶蔗糖酶）
Ø 米格列醇：
3 1 作机制
Ø 逆性（竞争性）抑制肠皮细胞刷状缘α糖苷酶延缓淀粉寡糖双糖分解葡萄糖减慢葡萄糖吸收速度餐血糖高峰低降低餐血糖
Ø 作部位肠段持续约4～6时
Ø 葡萄糖吸收程没影响空腹血糖直接作通降低餐高血糖减轻葡萄糖毒性作改善胰岛素抵抗轻度降低空腹血糖
3 2适应症
Ø 空腹血糖61～78 mmol•L1 餐血糖升高患者单独AGI佳适应症
Ø 空腹餐血糖均升高患者口服降糖药胰岛素合
Ø 治疗糖耐量异常延缓减少T2DM发生
3 3副作
Ø 常见腹胀适腹泻胃肠排气增等胃肠道副反应治疗时间延长减弱二周缓解极少部患者出现逆性肝功异常
Ø 单独AGI会引起低血糖药物合时出现低血糖葡萄糖口服静脉注射口服糖类淀粉效宜助消化淀粉酶胰酶合
4 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs)
Ø TZDs80年代初研制统称噻唑烷二酮类称格列酮类(G1itazones)
Ø 环格列酮(Ciglitazone)
Ø 曲格列酮(TroglitazoneTRG)
Ø 罗格列酮(RosiglitazoneRSG)
Ø 吡格列酮(PioglitazonePIO)
4 1作机制
Ø 降糖作 ：作肌肉脂肪组织核受体氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）增加众影响糖代谢相关基转录蛋白质合成终增加胰岛素作
Ø 非降糖作：心血疾病种危险子改善作降低血压增强心肌功改善血皮细胞功增强纤溶活性抑制血滑肌细胞增殖增加HDLCLDLC浓度降低血浆游离脂酸(FFA) 降低尿白蛋白排泄量
4 2适应症
Ø 适肥胖超重T2DM患者
Ø TZD单独疗效略逊二甲双胍SU降糖药物合表现出独特疗效加TZD显著改善SU继发失效患者血糖
Ø 胰岛素联治疗肥胖T2DM患者时TZD降低血糖时减少外源性胰岛素量
Ø 然促进胰岛素作药物二甲双胍作部位肝脏TZD骨骼肌两者合显示良效果
4 3副作
Ø 水肿水潴留贫血：常见副作
Ø 体重增加水潴留脂肪含量增加改善血糖控制关TZD导致体脂肪含量分布增加脂肪积聚皮
Ø TZD早期产品曲格列酮引起致死性肝损害TZD前应定期检查肝功
Ø 罗格列酮增加呼吸道感染发生率匹格列酮升高肌酸激酶机理明
4 4禁忌症
Ø 慎禁心功全患者尤胰岛素合剂量时
Ø 心肌梗塞心绞痛心肌病高血压性心脏病等引起心力衰竭(伴循环血浆容量增加诱发心力衰竭)效剂量开始逐渐增加剂量助解患者水潴留敏感性
Ø 肝功肾功障碍严重贫血
n 肥胖型
– 般明显胰岛素抵抗高胰岛素血症
– 应选胰岛素敏感药二甲双胍阿卡波糖罗格列酮少磺酰脲类胰岛素
n 非肥胖型
– 饮食运动控制选磺酰脲类加二甲双胍a糖苷酶抑制剂严重者胰岛素
n 根血糖水选药
– 空腹餐血糖均高者选磺脲类双胍类
– 餐血糖高者选α葡萄糖苷酶抑制剂格列奈类
– 空腹血糖>15mmolL者先选胰岛素治疗血糖控制改口服降糖药
n 注意患者年龄肝肾功
– 年龄>65岁宜t12长作强药格列脲应选t12短降糖药格列吡嗪
– 肝功异常禁口服降糖药应胰岛素
– 肾功全格列喹酮
– 餐血糖增高者a糖苷酶抑制剂
糖尿病诊断新标准（1999 WHO）
1 糖尿病症状+意时间血浆葡萄糖水≥111mmoll(200mgdl)
2 空腹血浆葡萄糖(FPG)水≥70mmoll(126mgdl)
3 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2h PG水
≥111mmoll(200mgdl)
童糖尿病诊断标准成致
常口服药物联合应
UKPDS结果显示联合药够提高血糖控制达标率目前常口服降糖药物联合方案
(1)二甲双胍磺脲类两药联合更患者(80 )HbA1c<7 0单药治疗效果降低单药治疗继发失效率
(2)二甲双胍格列奈类联合治疗维持HbA1c<7 0患者例45 ~70进步降低HbA1c降糖效力二甲双胍磺脲类联相
(3)二甲双胍格列酮类两药联二甲双胍单药治疗相进步降低HbA1c 0 8 ~1 1改善胰岛素抵抗β细胞功
(4)二甲双胍α糖苷酶抑制剂两药联降低空腹血糖餐血糖胃肠道反应明显常常导致治疗终止
(5)磺脲类()格列奈类+α糖苷酶抑制剂
糖尿病合理药选择治疗进展
康立丽(天津市津南区咸水沽医院科天津300350)
降糖药合理联合药方案
2型糖尿病治疗指南中非肥胖合肥胖患者建议分采磺脲类双胍类药物作起始治疗单某类口服降糖药达理想血糖控制时需联合应2种口服降糖药合理联合药方案仅血糖达标相互抵消药物良反应避免单药物剂量带副作床常种联合药方案
1 磺脲类+双胍类
床常见联合药组合2型糖尿病患者均存程度胰岛素分泌足胰岛素抵抗非肥胖患者联合应双胍类药物增加胰岛素作靶组织葡萄糖摄取利抑制肝糖原分解糖异生提高胰岛素敏感性抵消磺脲类药物增重作肥胖者单双胍类药物血糖控制佳联磺脲类药物两者联单药糖化血红蛋白均降低17空腹血糖降低约35mmolL
2 磺脲类+α葡萄糖苷酶抑制剂
目前许型床研究已证实餐高血糖血发症相关血糖监测单纯着眼空腹血糖单磺脲类药物效控制餐血糖时应考虑加α葡萄糖苷酶抑制剂餐血糖高峰降低延迟该药持续抑制餐高血糖降低胰岛素需量减少联磺脲类药物剂量该药增加体重两者联单药糖化血红蛋白均降低13空腹血糖降低约22mmolL
3 磺脲类+噻唑烷二酮类
磺脲类药物长期应会导致药物继发失效般报道年发生率约5～10该药持续刺激胰岛素分泌加重高胰岛素血症胰岛素抵抗B细胞功进步恶化磺脲类受体调致长期单药剂量较时容易发生解决办法加作机制类药减少磺脲类药物量加噻唑烷二酮类较选择者增加胰岛素敏感性减少源性胰岛素需量两者联单药糖化血红蛋白均降低07～18空腹血糖降低约28～33mmolL
4 双胍类+噻唑烷二酮类
两者均称作胰岛素增敏剂作靶点作机制促进胰岛素敏感组织葡萄糖摄取利单独应时降血糖作较弱联合应重度肥胖伴明显胰岛素抵抗血糖轻中度升高患者较理想两者联单药糖化血红蛋白均降低07～08空腹血糖降低约22～38mmolL
5 非磺脲类钾通道关闭剂+双胍类
非磺脲类钾通道关闭剂苯甲酸苯丙氨酸衍生物类受体结合解离迅速服药快速刺激胰岛素分泌模拟生理性胰岛素急性时相分泌更利餐血糖控制低血糖发生率较低双胍类药物联益处磺脲类餐血糖控制更理想两者联单药糖化血红蛋白均降低14空腹血糖降低约22mmolL
联合药血糖降低数值源国外型床试验结果具体言非绝适外血糖明显升高愿应胰岛素治疗患者2种药物联血糖控制理想患者然考虑3种4种口服药物联合应磺脲类+双胍类+噻唑烷二酮类等考虑联作机理药物考虑类药物药特性药物济学患者性磺脲类应餐前半时左右服阿卡波糖双胍类分求需进餐时进餐服样三者联患者性明显降外床常见合理配伍达美康+消渴丸表面似中西医结合实际消渴丸成分优降糖两者合实际增加磺脲类药物剂量磺脲类+苯甲酸苯丙氨酸衍生物类合理搭配两者然作位点样结果促进源性胰岛素分泌般认联合药情况排饮食运动应激感染等素血糖控制欠佳空腹血糖>78mmolL糖化血红蛋白>8需考虑胰岛素补充治疗需强调2型糖尿病降糖治疗非终目须时重视相关心血病危险素鼓励戒烟降压调脂治疗等达减少糖尿病种发症合症目提高患者生活质量延长寿命
翁建黄知敏（中山学附属第医院分泌科广州510080）
2型糖尿病口服药物联合应
Associated Application of Orallyt aken Medicine for Type 2 Diabetes
降糖药联合药
五类药物均联合应(见图)目前张联合选择作机理药物发挥药优点提高疗效减少副作联合药基础
1． 磺脲类二甲双胍联
常方法针T2D发病机制胰岛素分泌功异常胰岛素抵抗非肥胖患者联合应双胍类药物增加胰岛素作靶组织葡萄糖摄取利抑制肝糖原分解糖异生(Gluconeogenesis)提高胰岛素敏感性抵消磺脲类药物增重作肥胖者单双胍类药物血糖控制佳联磺脲类药物治疗开始联先中种然加种三种方法疗效相两者联单药糖化血红蛋白(HbA1c)均降低17空腹血糖降低约35mmolL
2． 磺脲类TZD联
者增加胰岛素敏感性减少源性胰岛素需量两者联单药糖化血红蛋白均降低07~18空腹血糖降低约28~33mmolL明显增加体重LDLC浓度
3． 磺脲类AGI联
磺脲类降低空腹血糖AGI降低餐血糖单磺脲类药物效控制餐血糖时应考虑加AGI餐血糖高峰降低延迟该药持续抑制餐高血糖降低胰岛素需量减少联磺脲类药物剂量该药增加体重两者联单药糖化血红蛋白均降低13空腹血糖降低约22mmolL
4． 二甲双胍AGI联合
二甲双胍抑制肝葡萄糖生成降低空腹血糖AGI降低餐血糖两者合作相加加重胃肠道副作
5 二甲双胍TZD联合
两者均改善胰岛素抵抗作靶点作机制促进胰岛素敏感组织葡萄糖摄取利二甲双胍改善肝胰岛素抵抗抑制源性葡萄糖生成TZD改善骨骼肌胰岛素抵抗促进葡萄糖摄取利两者作互补两者联单药糖化血红蛋白均降低07~08空腹血糖降低约22~38mmolL二甲双胍克服TZD增加体重缺点利改善血脂异常
6 格列奈类双胍类联
格列奈类苯甲酸苯丙氨酸衍生物类受体结合解离迅速服药快速刺激胰岛素分泌模拟生理性胰岛素急性时相分泌更利餐血糖控制低血糖发生率较低双胍类药物联益处磺脲类餐血糖控制更理想尤格列奈二甲双胍联然二者降血糖机制二者作模式互补具协作联合应作效果仅显著二者单独应效果二者简单相加作患者二者单独作时处获协作带益处种益处仅表现显著降低HbA1c空腹血糖餐血糖糖尿病发症(微血病变血病变)发生率降时取治疗济学效果糖尿病治疗总费降低值提取良治疗效果时患者二者联合应耐受性良反应发生率(包括低血糖)保持较低水时二者联合应时额外处例血压轻微降生活质量提高等二者联合应体重影响研究出结果进步规模前瞻性研究证实
果两种口服药未血糖达治疗目标选择列方法
①加种甚两种作机制药物
②维持原治疗方案加睡前中效胰岛素(NPH)01~02Ukg体重
③改次胰岛素注射治疗
口服降糖药物联合应北京军区总医院(100000) 武晋晓 谷华娟
糖尿病慢性发症
糖尿病慢性发症：微血病变血病变神病变全身器官周围神病变植物神病变糖尿病慢性发症范围广病种：
(1)糖尿病性高血压II型糖尿病患者高血压患病率20~ 40普通病高1倍甚糖尿病出现前年高胰岛素血症阶段已高血压糖尿病患者患高血压高峰正常提前10年糖尿病病情发展血压断升高报道66岁糖尿病患者60~ 100程度高血压高血压死亡病10糖尿病两种病合存加速心脑肾血严重疾病发生发展重原防治糖尿病时忽视高血压控制
(2)糖尿病性心血病(冠心病见)糖尿病合冠心病发病率非糖尿病高3倍合脑血病发病率高4倍10倍糖尿病微血病变植物神损伤合冠心病病会发生痛性心肌梗塞痛性心梗更容易延误诊心梗存活率降糖尿病提高警惕恶心呕吐疲乏心律齐出现心力衰竭时时医院诊免延误治疗
(3)糖尿病性脑血病变（脑血栓脑梗塞）糖尿病合脑血病床症状典型病常表现反复发生头晕头痛轻度脑卒中病完全症状发展成痴呆仅做脑部计算机断层扫描（CT）时发现
(4)糖尿病性肾病变糖尿病肾病早期仅表现微量白蛋白尿发病10年出现床蛋白尿浮肿血压高逐渐发展成尿毒症糖尿病导致肾动脉硬化男性40岁约65患者阳瘘早泄性功减退女病表现腰酸腹堕胀阴唇瘙痒等糖尿病应定期检查尿白蛋白旦发现早期肾病表现应积极控制血糖减缓糖尿病肾病发展
(5)糖尿病性眼病糖尿病长期高血糖影响导致全身微血病变体较危害表现眼底肾脏病变糖尿病病程6年~10年病眼底视网膜出现微血瘤点片状出血形成新生血瘢痕机化终引起视网膜剥脱失明白障眼疼出血视网膜病变等造成失明原糖尿病失明非糖尿病失明高25倍目前致盲性眼病原病应高度重视出现视力模糊应早诊
(6)糖尿病性神性病变（末稍神植物神功紊乱周围神炎）糖尿病常发末梢神炎病感觉四肢末端带手套穿袜套样称分布感觉敏疼痛麻木合植物神病变病出现腹泻便秘交发生尿潴留
(7)糖尿病皮肤病（足趾病溃烂直截肢）糖尿病肢神病变微血病变时足部发生感染会引起肢体坏死终导致截肢糖尿病截肢非糖尿病高17倍病应高度重视足部清洁卫生外糖尿病慢性发症糖尿病性风湿病糖尿病性结核病（代谢紊乱发生结核知觉中形成钙化程缓慢）糖尿病性肝病等
糖尿病急性发症
糖尿病急性发症：(1)糖尿病性酮症酸中毒(2)非酮症高渗性糖尿病昏迷(3)乳酸性酸中毒急性发症旦发生医院症治疗否会造成死亡长期持续变成慢性发症
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