2型糖尿病，高血压

2型糖尿病

口服降糖药治疗
目前床应口服降糖药六类磺脲类（sulfonylureasSU)双胍类（biquanides) 噻唑烷二酮类(thiazolidinedionesTZD)非横脲类促胰岛素分泌剂葡萄糖苷酶抑制剂（glucosidase inhibitors)口服降糖药
1磺脲类
⑴药理机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素SU胰岛β细胞表面特异受休(SUR)结合抑制细胞膜ATP敏感性K1通道(ATPK+)关闭着细胞K+浓度升高次发生胞膜极化膜电压赖性Ca2+通道开放胞外Ca2+进入细胞β细胞Ca2+浓度增高刺激胰岛素分泌SU抑制磷酸二酯酶(cAMP降解酶)活性升高细胞cAMP水β细胞游离钙进步升高SU降糖作赖尚存功β细胞数量（30)SU身否胰腺外降糖作意见
⑵适应证法SU适应证①饮食治疗体育锻炼血糖获良控制2型糖尿病②肥胖2型糖尿病应双胍类等药物治疗血糖控制满意胃肠道反应耐受者③SU继发性失效胰岛素联合治疗必停SUSU应餐前半时服剂量作时间见表7247
表7247 磺脲类药物剂量作时间
​药物
片剂量
 （mg）
​剂量范围
(mgd)
​日服药次数
​半衰期
 （h）
      作时间（h）
开始   强    持续
​
​
甲苯横丁脲
500
5003000
​23
48
​
05
​46
​612
​氯磺丙脲
​100250
​100500
1
​36
​
4
​10
​2060
​格列脲
​25
​2515
​13
​1016
​
​05
​26
​1624
​格列齐特
​80
80320
​13
​12
​
​5
​1020
​格列吡嗪
​5
530
​13
​36
1
​152
​812
​格列喹酮
​30
30180
​13
​12
​
​
​1020
​格列美脲
​12
​16
1
​47
​
​35
​24
​
⑶禁忌证忌①1型糖尿病②2型糖尿病严重感染酮症酸中毒高渗性高血糠状态等 围术期应暂停SU改胰岛素治疗③合严重慢性发症伴肝肾功全时④妊娠期哺乳期糖尿病⑤原发性继发性SU失效
⑷SU失效良反应第代SU甲苯磺丁脲（tolbutamide)氯磺丙脲（chlorpropamide)代表第二代格列脲（glibenclamide)格列齐特（gliclazide)格列吡嗪（glipizide)格列喹酮 (gliquidone)格列美脲（glimepiride)年趋势选第二代SU减少口服次数提高患者性剂量开始必时根血糖周增加次剂量直取良效果体需剂量应超剂量种SU联合应
前未SU次接受足量次足量连续治疗月空腹血糖高10mmolL(180mgdl)时 称原发性SU失效约占治疗患者5见胰岛β细胞储备功低者时加双胍类口服降糖药胰岛素治疗SU治疗已取良疗效段时间(月数年) 疗效逐渐减弱需加剂量直服足量次足量满意血糖控制时称继发性失效年发生率5〜10发生继发性失效应重新审查适应证存消性诱(应激饮食治疗性药物服方法等)予纠正处血糖未良控制联降糖药胰岛素治疗
SU良反应低血糖般剂量饮食配合妥长效制剂时应增强 SU降糖作药物关良反应体重增加外出现恶心呕吐消化良皮肤瘙痒皮疹光敏性皮炎等症状轻微耐受症状逐渐加重发生严重肝损害粒细胞缺乏生障碍性贫血溶血性贫血血板减少性紫癜等明显毒副作时应立停药予相应处理
(5)注意事项避免药物相互作药物(水杨酸制剂磺胺类药物保泰松氯霉素胍乙啶利舍β肾腺素拮抗剂单胺氧化酶抑制剂等)减弱糖异生降低SU血浆蛋白结合降低SU肝代谢肾排泄增强SU降糖效应药物(噻嗪类利尿药呋塞米尼酸糖皮质激素雌激素钙拮抗剂苯妥英钠苯巴妥等)抑制胰岛素释放拮抗胰岛素作促进SU肝降解降低SU降糖作
2双胍类
⑴药理作通肝细胞膜G蛋恢复胰岛素腺苷环化酶抑制减少肝糖异生肝糖输出促进氧糖酵解增加骨骼肌等组织摄取利葡萄糖抑制延缓胃肠道葡萄糖吸收改善糖代谢外具增加纤溶抑制PAI1改善血脂谱等作类药物降低正常血糖单独应时 会引起低血糖
⑵适应证法：适应证①超重肥胖2型糖尿病②口服降糖药联合应 ③胰岛素治疗时(包括1型糖尿病)加双胍类助稳定血糖减少胰岛素量1型糖尿病外忌SU情况双胍类忌证乳酸性酸中毒严重缺氧心衰严重肝肾疾病哺乳期禁碘造影剂前应暂停双胍类药物
常药物二甲双胍日剂量500〜2500mg分2〜3次口服苯乙双胍易诱发乳酸酸中毒现已少国家已禁
⑶良反应常见良反应胃肠道症状表现口干口苦金属味厌食恶心呕吐腹泻等进餐中服药剂量开始减轻偶敏反应表现皮肤红斑荨麻疹等双胍类药物严重良反应诱发乳酸性酸中毒二甲双胍者少见
3噻唑烷二酮类
⑴药理作称胰岛素增敏剂增强胰岛素外周组织敏感性减轻胰岛素抵抗疗效持久药物进入靶细胞核受体结合激活PPARγ核转录子调控种影响糖脂代谢基转录胰岛素作放
⑵适应证法2型糖尿病尤适合伴明显胰岛素抵抗者单独口服降糖药胰岛素联合应1型糖尿病酮症酸中毒严重三级心衰ALT>正常限25倍者现类药物两种罗格列酮（rosiglitazone)起始剂量4mgd剂量8mgd 次分次口服吡格列酮（pioglitazone)起始剂量15〜30mgd剂量45mgd
⑶良反应常见良反应水肿体重增加头痛头晕乏力恶心腹泻贫血心衰女性四肢远端骨折药绝前排卵型妇女恢复排卵注意避孕妊娠该作囊卵巢综合征效尚未列国家治疗指南
4葡萄糖苷酶抑制剂
⑴药理作肠黏膜刷状缘α葡萄糖苷酶抑制剂竞争性抑制葡萄糖淀粉酶蔗糖酶麦芽糖酶异麦芽糖酶抑制糖类分解延缓葡萄糖果糖吸收降低餐血糖乳糖酶抑制作影响乳糖消化吸收
⑵适应证法2型糖尿病单独应降低餐血糖血浆胰岛素水口服降糖药联合应提高疗效1型糖尿病胰岛素治疗2型糖尿病患者加药改善血糖控制减少胰岛素量阿卡波糖(acarbose)起始剂量25~50mg1日3次日剂量300mg 伏格列波糖(voglibose)起始剂量02mgl日3次日剂量09mg米格列醇(Miglitol)法量阿卡波糖进餐时嚼服
⑶禁忌证①药敏肠道炎症溃疡消化良疝等②血肌酐>180umolL (20mgdl)③肝硬化④妊娠哺乳期妇女（尚应验)⑤合感染严重创伤酮症酸中毒等
⑷良反应良反应腹胀排气增加腹痛腹泻等数周肠中段a葡萄糖苷酶诱导糖类整段肠逐渐吸收述消化道反应减轻消失类药物口服少吸收肠道降解原形便排出
5非SU促胰岛素分泌剂
瑞格列奈(repaglinide)苯甲酸衍生物胰岛β细胞膜36kD特异蛋白结合关闭钾通道促进胰岛素分泌口服作快1时达峰迅速降半衰期1时4~6时清胆汁肠道排泄8尿排出代谢产物降糖活性少发生低血糖起始剂量05mg日3次饭前0〜30分钟服日剂量<16mg
⑵格列奈（nateglinide)苯丙氨酸衍生物β细胞SUR较高组织选择性吸收快1时达峰半衰期15吋起始剂量60~120mg日3次剂量540mgd餐前0~30分钟服
6口服降糖药 胰高糖素样肽l(GLP1)类似物二肽基肽酶TV(DDP4)抑制剂抑制食欲 促进胰岛素分泌抑制胰高糖素分泌减缓胃排空降低血糖作明显稳定单口服降糖药合中医认糖尿病消渴症采辨证施治法西药配合胰岛功差患者单中药活血化淤等中药防治糖尿病慢性发症疗效研究
胰岛素治疗
1适应证 1型糖尿病妊娠糖尿病应接受胰岛素治疗中1型糖尿病患者求终生胰岛素治疗2型糖尿病患者发生列情况时需胰岛素治疗①高渗性高血糖状态乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒反复出现酮症②血糖控制良增殖型视网膜病变③神病变导致严重腹泻吸收良综合征④合严重感染创伤手术急性心肌梗死脑血意外等应激状态⑤肝肾功全重症糖尿病肾病⑥妊娠期哺乳期⑦磺脲类药物原发性继发性失效⑧显著消瘦某新诊断严重2型糖尿病部分2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗明显改善β细胞功口服降糖 药良反应⑨时患需糖皮质激素治疗疾病⑩某特异性糖尿病(坏死性胰腺炎)
2胰岛素制剂
(1)作快慢持续时间控制血糖需分类作快慢持续时间胰岛素制剂分短效中效长效三类根控制血糖需分例短中效预混胰岛素制剂年研制 出短效长效胰岛素类似物制剂赖脯胰岛素胰岛素B链28位脯氨酸29位赖氨酸换 门冬胰岛素胰岛素B链28位脯氨酸换成门冬氨酸重新组成短效胰岛素类似物胰岛素样容易形成六聚体结晶注射吸收快1时达峰值代谢快6时降基础水长效胰岛素类似物甘精胰岛素（insulin glargine)胰岛素A21位门冬酰胺换成甘氨酸B30位增加2精氨酸改变胰岛素等电点中性环境中沉淀酸性环境中溶解延缓吸收特胰岛素（insulin detemir)B29位增加14烷酰基形成胰岛素类似物血浆白蛋白结合免受降解半衰期显著延长
短效胰岛素普通胰岛素（regular insulin猪)单峰中性胰岛素(猪)生物合成胰岛素中效胰岛素中性精蛋白锌胰岛素(neutral protamine hagedomNPH猪牛)单峰中效胰岛素(猪)中性低精蛋白锌胰岛素长效胰岛素精蛋白锌胰岛素(protamine zinc insulinPZI猪)特慢胰岛素锌悬液(ultralente insulin猪牛）单峰PZ1 (猪)预混入胰岛素制剂中短效胰岛素分占3050制剂种制剂作时间见表7248
表7248种胰岛素制剂作时间
胰岛素制剂
​起效时间
​峰值时间
​作持续时间
​短效胰岛素（RI)
​15~60min
​2~4h
​5~8h
​速效胰岛素类似物
（门冬胰岛素）
​10~15min
​l~2h
​4~6h
​速效胰岛素类似物
（赖脯胰岛素）
​10~15min
​l~15h
​4~5h
中效胰岛素（NPH）
​25~3h
​5~7h
​13~16h
长效胰岛素(PZI)
​3~4h
​8~10h
​长达20h
长效胰岛素类似物 (甘精胰岛素）
​2~3h
​峰
​长达30h
​长效胰岛素类似物 (特胰岛素）
​2~3h
​峰
​长达24h
预混胰岛素 (HI 30RHI 7030)
​05h
​2~12h
​14~24h
​预混胰岛素(50R)
​05h
​2~3h
​10~24h
​预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）
​10~20min
​l~4h
​14~24h
预混胰岛素类似物​（预混赖脯胰岛素25）
​15min
​15~3h
​16~24h

(2)制剂组分分子结构分类分子结构分猪牛胰岛素胰岛素类似物纯度分普通单峰单组分胰岛素猪牛胰腺提取胰岛素凝胶滤处理7峰a峰 b峰占5含胰高糖素胰肽胰岛素聚体胰岛素原裂解产物胰岛素制剂致敏抗原性源c峰占95胰岛素胰岛素分子量似微量杂质猪牛胰岛素 胰岛素分子结构略差产生交叉免疫反应层析分离技术分子纯物质(a峰b峰) 单峰高纯度胰岛素纯度达lOppm(百万容量中含杂质量)胰岛素半工合
成重组DNA生物合成技术生产纯度< 1 ppm称单组分(monocomponentMC)胰岛素
胰岛素制剂冰冻2~8℃保存两年正胰岛素置25℃室温保存月 常制剂规格瓶400U10ml1000U10ml瓶300U3ml (胰岛素注射笔专)三种
3方法剂量调节  影响胰岛素疗效素维持胰岛素佳疗效量减少低血糖反应基础条件效般治疗运动治疗饮食治疗外胰岛素制剂类型种类注射部位注射技术胰岛素抗体体差异均影响胰岛素起效时间作强度作持续时间腹壁注射起效快次臂腿臀部
⑴方法般基础胰岛素治疗次胰岛素注射治疗胰岛素泵治疗三种方法
①日基础胰岛素治疗维持原口服降糖药药量基础加睡前注射次中效胰岛素长效胰岛素类似物起始量般10Ud逐渐加量日量超07Ukg体重数患者空腹血糖达满意控制改善口服药反应逐渐日间血糖达良控制联合治疗满意控制餐血糖应改日次注射治疗
②日次胰岛素注射治疗方法①中效胰岛素长效胰岛素类似物睡前皮次注射加餐前注射1~3次短效胰岛素数患者血糖满意控制②早晚餐前注射次混合胰岛素部分患者达控制全天血糖目般常中效短效混合制剂二者例日总剂量异预混制剂时配制混合早晚剂量致相等早餐前量约占日总量23
③胰岛素泵治疗胰岛素泵模拟体身胰岛素分泌模式药血糖控制更理想植入型胰岛素输注泵胰岛素注射腹腔较皮持续输注胰岛索（CSII)泵释放胰岛素吸收更符合生理需应前景更
⑵剂量调节胰岛素治疗应剂量开始根血糖测定结果3~5天调整剂量次直取佳疗效需静脉补充葡萄糖糖尿病患者2〜5g葡萄糖加1U短效胰岛素例药体差异必须监测血糖时调整剂量
4抗药性良反应
⑴胰岛素抗药性胰岛素制剂种属差异异种胰岛素具免疫原性体次接受动物胰岛素注射月出现抗胰岛素抗体靶细胞胰岛素受体受体缺陷胰岛素受体抗体等素极少数患者发生胰岛素抗药性酮症酸中毒拮抗胰岛素素存情况连续3天日胰岛素需量超200U时应改胰岛素制剂胰岛素类似物必时糖皮质激素 (泼尼松40〜60mgd)适治疗数日胰岛素抗药性消失
胰岛素敏反应（IgE引发）局部反应全身反应两种情况局部反应表现注射部位 瘙痒荨麻疹脂肪营养良（皮脂肪萎缩增生)全身反应荨麻疹神血性水肿敏性休克特征处理措施包括更换胰岛素制剂更换厂家生产胰岛素时应抗组胺药糖皮质激素必时考虑脱敏疗法严重敏反应者应立停胰岛素敏性休克进行抢救
⑵良反应胰岛素良反应低血糖症剂量（)饮食失调关见1型糖尿病患者应注意识低血糖高血糖（Somogyi现象)知觉性低血糖胰岛素治疗初期钠潴留发生水肿行缓解严重者短期利尿剂部分患者胰岛素治疗出现视力模糊晶体屈光度改变致数数周逐渐恢复良反应体重增加发生采体育运动节食予控制
胰腺胰岛细胞移植
胰腺(胰腺节段全胰腺)移植获成功糖尿病获治愈合肾功全者胰肾 联合移植适应证胰岛细胞移植干细胞移植尚处研究阶段充分床证证实效性实性
慢性发症治疗
糖尿病种慢性发症重预防强调早期诊断治疗严格控制血糖防治慢性发症基础合高血压时血紧张素转换酶抑制剂（1型糖尿病)血紧张素II受体拮抗剂(2型糖尿病）作首选药物常需联合降压药血脂谱异常者总胆固醇LDLC增高时宜选3羟3甲基戊二酰辅酶A原酶抑制剂（汀类)甘油三酯升高者贝特类药物
糖尿病肾病患者应适限制蛋白质摄量严格控制血压预防治疗尿路感染终末期肾病选择透析治疗肾胰肾联合移植激光治疗增殖型视网膜病变首选疗法光凝微血瘤血渗透新生血等病变凝固封闭预防出血未受累视网膜较血流灌注起保护视力防止病情发展作
糖尿病合妊娠治疗
满意控制妊娠期间血糖确保母婴安全关重育龄糖尿病妇女计划怀孕前应开始接受强化胰岛素治疗直妊娠结束饮食治疗原非妊娠糖尿病患者基相总热量约日千克体重160kJ妊娠期间体重增加宜12kg糖类摄取量日200〜300g蛋白质日千克理想体重15〜20g般选胰岛素制剂速效胰岛素类似物禁口服降糖药36周前早产婴存活率低38周胎宫死亡率高宜妊娠32~36周住院治疗直分娩住院期间应时监护产科情况必时行引产剖宫产绝数妊娠糖尿病患者分娩停胰岛素

高血压
​
高血压
药物治疗
​（）基降压药物初始选择
​基降压药物5类利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（calcium channel blockCCB)ACEIARB研究表明5类药物均具良降压作相剂量具相似降压效果(包括降压幅度)高血压靶器官(心脑肾等）损害高血压致严重发症脑卒中急性心肌梗死甚死亡均持续血压升高类降压药物降低血压达目标水均靶器官发挥保护作时患者获改善预益处包括降低病死率心脑血事件发生率意义讲高血压患者言降压硬道理够血压降采种降压药物(单联合应)患者必定获益降压患者获益原伴床状况高血压患者酌情选述5类中种作初始降压药物危险素靶器官损害合床状况高血压患者应优先考虑选择某种降压药物称类患者强制性适应证(表366)种强制性适应证推荐应样床试验获证长期床实践积累验
​
表366   高血压合床状况患者初始降压药物选择
1利尿剂：老年单纯性收缩期高血压心力衰竭
2β受体阻滞剂：心绞痛心肌梗死快速性心律失常伴青光眼妊娠高血压
3CCB（二氢吡啶类）：老年单纯收缩期高血压心绞痛左心室肥厚颈动脉冠状动脉粥样硬化症妊娠高血压
    CCB(非二氢吡啶类)：心绞痛颈动脉粥样硬化症室性心动速
4ACEI：心力衰竭左心室功障碍心肌梗死糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化症
             蛋白尿微量白蛋白尿房颤代谢综合征
5ARB：心力衰竭心肌梗死糖尿病肾病蛋白尿微量白蛋白尿左室肥厚房颤代谢综合征耐受ACEI患者
6醛固酮拮抗剂（螺酯）：心力衰竭心肌梗死
7襻利尿剂：终末期肾病心力衰竭
​
（二）降压药物应
​1利尿剂
​⑴疗效评价项荟萃分析包括7项型试验45895名患者均访46年利尿剂组均舒张压较组降低11mmHg总病死率显著低组（降低114)减少降低高血压致发症发生率病死率靶器官损害起定保护作
​⑵种类应方法：较常利尿剂列种：氢氯噻嗪125〜25mg天1次吲达帕胺125~25mg天1次阿米洛利5〜10mg天1次氨苯蝶啶25~50mg天1次氯噻酮125〜25mg天1次外螺酯10~20mg天1~2次呋塞米20〜40mg天1〜2次
​⑶注意事项利尿剂应降低血钾长期应者应适量补钾（天1~3g)鼓励吃水果富含钾绿色蔬菜伴糖尿病糖耐量降低痛风高尿酸血症肾功全者宜应利尿剂伴髙脂血症者应慎利尿剂良反应剂量密切相关宜采剂量
​2β受体阻滞剂
​⑴疗效评价：β受体阻滞剂降低收缩压舒张压效果降压药相仿血压降幅ACEICCB相似单利尿剂合显著降低高血压患者病残率病死率该药高血压患者初始长期治疗发症年轻高血压患者积极考虑应合快速性心律失常冠心病慢性心力衰竭交感神活性增高高动力状态高血压患者优先考虑应
​⑵种类应方法美托洛尔25~50mg天1~2次索洛尔25~10mg天1次卡维洛125~25mg天2次阿洛尔125〜50mg天1~2次普萘洛尔10~30mg天1~2次拉贝洛尔02~06天2次噻洛尔10~20mg天2次拉贝洛尔美托洛尔均静脉制剂重症高血压高血压危象需较迅速降压治疗患者
​⑶注意事项常见良反应疲乏肢体冷感出现激动安胃肠功良等影响糖代谢脂代谢诱发高尿酸血症老年高血压伴代谢综合征易患糖尿病高血压患者应作初始治疗药物伴心脏传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺部疾患周围血疾病患者应列禁忌胰岛素赖性糖尿病患者宜慎长期应者突然停药发生反跳现象原症状加重恶化出现新表现较常见血压反跳性升高伴头痛焦虑震颤出汗等称撤药综合征
​3CCB
​⑴疗效评价CCB降压作十分稳定影响糖脂代谢保护靶器官作型 床试验证实舒张压≤ 90mmHg降幅≥10mmHg标准药单疗效60~80控释缓释CCB常规剂量50患者达降压目标76患者舒张压降<90mmHg65岁老年效率约85伴糖尿病体重超重者呈样良降压反应长期应CCB效控制血压时降低心脑血病发症发生率病死率外CCB具保护血皮防治动脉粥样硬化功
​⑵种类应方法应优先考虑长效制剂氨氯5〜10mg非洛5~10mg硝苯控释片缓释片30mg拉西4~6mg维拉帕米缓释片120~240mg尔硫卓缓释片90〜180mg均天1次硝苯尼群普通片剂10mg天2~3次
​⑶注意事项良反应血扩张致头痛颜面部潮红踝部水肿发生率10需停药占极少数踝部水肿系毛细血前血扩张非水钠潴留致硝苯良反应较明显引起反射性心率加快剂量开始逐渐加剂量明显减轻减少良反应维拉帕米负性肌力负性频率作较明显抑制心脏传导系统引起便秘
​4ACEI
​(1)疗效评价ACEI单降低高血压效率约60〜70口服药约1时出现降压效应达降压作需2~4周限盐加利尿剂增加ACEI降压效应型床试验表明ACEI列合状况发挥良作①左心室肥厚②心肌梗死③心功全④肾功损害
​⑵种类应方法卡托普利125〜50mg天2~3次普利5〜10mg天1〜2次贝普利5~20mg雷米普利25~5mg培哚普利4~8mg西拉普利25~10mg福辛普利10~20mg均天1次
​⑶注意事项常见良反应持续性干咳发生率3〜22见药早期(数天周)出现治疗期机制ACEI抑制激肽酶Ⅱ缓激肽作增强前列腺素形成症状重者应坚持服药约半数2~3月咳嗽消失改ACEI咳嗽出现 发生良反应低血压高钾血症血神性水肿(偶尔致喉痉挛喉声带水肿)皮疹味觉障碍双侧肾动脉狭窄单侧肾动脉严重狭窄合高钾血症严重肾衰竭严重动脉瓣狭窄梗阻性肥厚型心肌病等患者ACEI应列禁忌致畸危险合妊娠妇女
​5ARB
​⑴疗效评价ARB通常剂量范围确定降压效应呈明显剂量赖关系降低血压保护心功抗心力衰竭保护肾功延缓肾脏损害进展逆转左心室肥厚防止左心室重塑血重塑作均ACEI相似更强
​⑵种类应方法氯沙坦50〜100mg缬沙坦80~160mg伊贝沙坦150mg坎沙坦8〜32mg米沙坦20~80mg奥美沙坦20〜40mg均天1次类药剂量氢氯噻嗪（125〜25mgd) 合明显增强降压效应
​⑶注意事项良反应轻微短暂需终止治疗者极少头晕剂量关直立性低血压皮疹血神性水肿腹泻肝功异常肌痛偏头痛等
​（三）降压药物应方法
​1降压药物应基原 
​10年床研究纳出降压治疗中药物应3基原剂量联合应优先选择长效制剂剂量减少药物良反应降压药物需长期终身应时药物安全性患者耐受性重性亚甚更胜药物疗效联合应基求两种药物作机制疗效相加发挥协作良反应互相抵消取长补短长效制剂维持稳定血药浓度天24时中降压作稳定持久
​2降压药物联合应  
​联合药意义联合应降压药物已成高血压降压治疗基方法床研究表明23更高血压患者达降压目标水需应两种降压药物国高血压防治指南中明确建议：强调首选某种药物进行降压观念已时数患者应两种更药物血压达目标水
​联合应适应证2级高血压()伴危险素靶器官损害床发症特殊群初始治疗需合应两种降压药物达目标水需3种甚4种降压药物I级高血压合床状况患者采单药作初始治疗
​联合应方法致种类型：
​⑴ 利尿剂基础两药合型床试验表明噻嗪类利尿剂降压药效合
​①利尿剂加ACEIARB利尿剂良反应激活RAAS造成系列利降低血压负面作然反增强 ACEIARBRAAS阻断作产生更强力降压效果外ACEIARB血钾水稍升防止利尿剂长期应致电解质紊乱尤低血钾等良反应②利尿剂加CCB
​⑵ CCBRAAS阻滞剂基础两药合国床初治药物中CCB常国类药般均良反应CCB基础联合药国广泛基础①CCB加ACEI ( ARB)前者具直接扩张动脉作者通阻断RAAS降低交感活性扩张动脉扩张静脉两药扩张血协降压作二氢吡啶类CCB常见产生踝部水肿ACEI消 
​两药心肾血保护抗增殖减少蛋白尿均协作外ACEI阻断CCB致反射性交感神张力增加心率加快良反应②二氢吡啶类CCB加β受体阻滞剂前者具扩张血轻度增加心排出量作正抵消β受体阻滞剂缩血降低心排出量作两药心率相反作患者心率受影响
​⑶ 种药物合述两药合基础酌情加第3第4种药物
​⑷固定配复方制剂国长期应种复方制剂复方降压片降压0号等均属类种固定剂量单片复方制剂受欢迎种制剂片中含固定剂量2种降压药物应方便患者性提高降压效果成联合药新趋势已国市氯沙坦钾50mg氢氯噻嗪125mg缬沙坦80mg氢氯噻嗪125mg厄贝沙坦150mg氢氯噻嗪125mg缬沙坦80mg氨氯5mg等
​（四）特殊群降压治疗
​1高血压合心力衰竭 
​高血压引起心力衰竭常见病积极控制高血压预防心力衰竭发生防止心力衰竭进展重举措合心力衰竭高血压患者血压控制目标水≤13080mmHg优先考虑应ACEIARBβ受体阻滞剂利尿剂药物正心力衰竭治疗药物心力衰竭患者液体潴留应首先应利尿剂达干重状态需早合 ACEIARB)β受休阻滞剂
​2高血压合冠心病
​高血压冠心病危险素高血压促进动脉粥样硬化发生发展导致系列心脑血病发症伴冠心病高血压患者降压目标水≤13080mmHg优先考虑应β受体阻滞CCB选择ACEⅠARB
​3高血压合糖尿病  高血压患者约20~40合糖尿病糖尿病患者高血压患病率约非糖尿病者高2〜3倍合糖尿病高血压降压目标水≤13080mmHg优先考虑应阻断RAAS药物ARBACEI应利尿剂CCB利尿剂宜单独应宜应剂量CCB宜单独应RAAS阻断剂联合应
​4高血压合肾脏损害
​高血压肾脏损害常见实际肾脏损害心脏损害时行发生高血压群较血压正常者更易发生肾功受损约18原发性高血压患者终会发生肾功障碍进入终末期肾病阶段成影响高血压患者预相关疾病
​伴肾脏损害高血压患者血压微量白蛋白尿均应达标血压水应降更低目标血压需≤13080mmHg优先考虑应药物ACEIARBCCB等降压条件药物降低蛋白尿作更显著床证更醛固酮拮抗剂螺酯时应积极采减少蛋白尿治疗目标6月1年基线尿微量白蛋白量减少≥30时ACEIARBCCB剂量血压达标应继续增加考虑两种药物联合应达减少微量白蛋白尿目标水
​5老年高血压   床试验已证实降压治疗降低老年高血压患者致​残率病死率高龄老年患者(≥7580岁）降低脑卒中种心血事件发生率病死率绝获益甚超中年高血压患者老年高血压降压目标水≤15090mmHg优先选择药物CCBACEIARB利尿剂强调缓降压避免血压幅度起伏波动脉压单纯收缩期高血压患者应收缩压达标高龄老年患者降压目标水≤16090mmHg
​（五）难治性高血压
​难治性高血压处理①患者沟通提高长期药性②加剂量噻嗪类利尿剂达标率超50③加醛固酮拮抗剂螺酯普利酮产生额外降压效应④调整联合药方案CCB+ACEI (ARB) +利尿剂+螺酯(普利酮)适合症优化组合方式
​（六）高血压危象治疗
​1定义分类  高血压危象(hypertensive crisis)指短期血压急剧升高舒张压超120mmHg130mmHg伴系列严重症状甚危生命床现象便选择适治疗高血压危象分两种类型高血压急症（hypertensive emergencies)高血压亚急症（hypertensive urgencies)血压显著升高伴靶器官损害高血压脑病颅出血蛛网膜隙出血急性脑梗死伴严重高血压心肌梗死稳定性心绞痛急性左心衰竭肺水肿急性动脉夹层等称高血压急症需住院进行静脉途径药物治疗血压显著升高伴靶器官损害患者围术期高血压急进型恶性高血压β受体阻滞剂乐定致撤药综合征药物引起高血压等称高血压亚急症通常需住院应立予口服降压药联合治疗仔细评估监测高血压导致心肾损害确定高血压原
高血压起病缓急病程进展快慢分缓进型急进型两类绝数高血压均缓进型急进型仅占约1起病时表现急进型缓进型突然转变特点血压突然升高伴视网膜病变（Ⅲ级眼底)呈IV级眼底视乳头水肿称恶性高血压急进型高血压恶性高血压两者病理改变床表现极相似认发病程阶段前者者早期阶段两者统称急进型恶性高血压
​2治疗原 
​高血压危象危患者生命发生血压骤然严重升高关治疗措施然应该积极降低血压降较安全水防止严重发症发生
​⑴设定正确目标水般应均动脉压较治疗前降低20〜30高血压急症逐渐舒张压降100~110mmHg
​⑵握适降压速度高血压急症应1~3时血压降目标值高血压亚急症生命威胁较24~48时逐渐降低血压
​⑶体化治疗降压时需充分考虑患者年龄病程血压升高程度靶器官损害合床状况异制订具体方案
​3治疗方法
​(1)选择适降压药物表367表368中列出高血压危象治疗中常口服药物静脉制剂床应时需考虑药物药理学药代动力学作心排出量全身血阻力靶器官灌注等血流动力学影响药物降压速度降压目标水发生良反应般言硝普钠硝酸甘油尼卡拉贝洛尔艾司洛尔等均述项指标具益作作快良反应少高血压急症时优先考虑药物
​
表367   高血压亚急症常口服药
药名
​常剂量（mg）
​起效时间（min)
​维持时间（h)
​硝苯
​510
​515
​35
​卡托普利
​2550
​15
​46
​普萘洛尔
​2040
​1530
​36
​呋塞米
​2040
​3060
​68
​乐定
​00750150
​30120
​68
​拉贝洛尔
​100200
​30120
​812
​
​
表368   高血压急症常静脉治疗药物
降压药
​剂量方法
​起效时间
持续时间
良反应
适应证
​禁忌证
血扩张剂
​硝普钠
​025〜10μg(kg​​·min)​​静滴​​
立
​1〜2分钟
恶心呕吐肌肉​颤动出汗
心动速硫
氰化物中毒
​数高血
压急症
​颅压增高
​肾功全者
慎
​硝酸甘油
​5〜100μgmin静滴​
​2〜5分钟
​5〜10分钟
​心悸轻度头
痛呕吐心​
动速
数高血
压急症尤
急性冠状
​动脉综合征
高血压脑
病
​颅高压青
光眼
α受体阻滞剂
​酚妥拉明
​2〜10mg​​缓慢静注​01
​​〜03mgmin静滴
​1〜2分钟
​5〜10​分钟​​
​10〜30分钟
​心动速头​
痛潮红等
​嗜铬细胞瘤
茶酚胺
剩
​
​乌拉尔
​125mg静注重复1次
​​01〜04mgmin
​​静滴
​3〜15分钟
​2〜8时
​头晕头痛恶
心疲倦等
​数高血
压急症围
术期高血压
​
钙通道阻滞剂
​尔硫䓬
​5~10mg静注5~15​
(μg（kg·min)静滴
​＜5分钟
​30分钟
​低血压心动
速房室传导阻
滞窦性停搏等
​数高血
压急症
​急性左心力衰
竭稳定​型心
绞痛
​尼莫
​15~45ng(kg·min)​
静滴
​
​
​低血压头痛​
面红心率加快
​
​
​尼卡
​05~60(μg(kg·min)静​​滴剂量​
​15mgh
立
​60分钟
​心动速头痛
潮红​局部静
​脉炎等
​数高血
压急症
​动脉瓣狭窄
颅压增高
​急性冠状动
​脉综合征严​
​重急性心力衰​竭​慎
β受体阻滞剂
​艾司洛尔
​0125~025mgkg静
注继005~010​mg(kg·​​min)滴剂​
​量03mg(kg·min)
​2~5分钟
​10
​~
30分钟
​恶心呕吐心
​脏传导阻滞直
立性低血压等
高血压伴
动脉夹层​
围术期高血压​​​
​
​拉贝洛尔
​25~75mg静注
05~20mgmin​静
​滴累积量＜300mg
​5~10分钟
​3~6时
​呕吐心脏传导
​阻滞直立性低
血压等
​数高血
压急症妊
娠高血压
​急性左心力衰
竭严重支气
哮​喘肝功
​异常
​利血
​05~10mg肌注必​​
时6时重复
​1~2时
​4~6时
​鼻塞心率减慢​
​嗜睡
​精神抑郁
​
​
⑵采正确药方法：高血压急症应持续静脉滴注短效降压药物根血压水调整药速度剂量静脉药1~2天血压稳定达标急性靶器官损害缓解加口服药物然逐渐停静脉制剂维持口服药血压长期稳定降压药剂量起初宜逐步增量1~2周血压达正常水样增加患者降压治疗耐受性性高血压亚急症应口服药物血压降目标水先静脉药改口服
​⑶常见高血压危象降压治疗均需采综合性治疗措施处仅介绍降压治疗求方法
​①高血压脑病首选硝普钠拉贝洛尔推荐静脉滴注硝酸甘油代硝普钠种危象该药作十分迅速血流动力学监测简便良反应少应利血肌注降压宜快1时均动脉压降低20〜25舒张压降100mmHg宜
​②蛛网膜隙出血收缩压超180mmHg时应降压治疗首选尼莫尼卡6~12时均动脉压降低20〜25达目标水170〜180100mmHg降压程中床状况恶化应停药血压回升原水
​③脑出血血压低180105mmHg者需降压血压180~230110~120mmHg范围静脉予拉贝洛尔口服拉贝洛尔硝苯卡托普利口服效者应静脉药血压超230120mmHg者宜静脉应拉贝洛尔舒张压超140mmHg者宜硝普钠高血压脑出血应控制血压160~19991~109mmHg明显改善患者神功缺损预优血压降正常高200100mmHg患者
​④脑梗死伴高血压血压高降压急性期血压较高者高者预血压高梗死周围缺血区发生损伤加重恢复利血压>220110mmHg应降压速度宜缓准备做溶栓治疗者血压≥185110mmHg应予降压防止溶栓治疗中发生脑出血般均动脉压降低宜>20mmHg尤老年避免梗死范围扩应利尿剂作基础治疗加拉贝洛尔普利乌拉尔等
​⑤急性动脉夹层应迅速降压15~30分钟收缩压降100〜120mmHg均动脉压降≤80mmHg首选硝普钠静脉滴注时缓慢静脉应β受体阻滞剂艾司洛尔美托洛尔普萘洛尔心率降60次分左右应拉贝洛尔
​⑥急性左心衰竭肺水肿血压≥230120〜130mmHg宜应硝普钠降接正常水静脉滴注硝酸甘油
​⑦稳定型心绞痛急性心肌梗死血压显著增高者首选硝酸甘油静滴降舒张压100mmHg左右直症状改善血压极高硝酸甘油效应改硝普钠
​⑧高血压亚急症：血压严重升高者应数时24时渐降目标水 150〜170100〜110mmHg均动脉压降低20〜25
​二高血压性视网膜病变（1）​
　　药物治疗
　　1全身治疗控制高血压
　　2出现动脉阻塞静脉阻塞时治疗合症
二高血压性视网膜病变（2）
​　　药物治疗
　　1控制髙血压急进型高血压性视网膜病变患者应迅速患者转科医师急诊室根病情采取必治疗措施
　　2眼底病变症治疗

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