医疗质量管理制度汇编范本

XX县中医院
门诊处方药理制度
门诊处方制度
()处方标准处方领取保制度
1处方标准卫生部统规定处方容包括前记正文记
（1）前记：包括医疗机构名称费患者姓名性年龄门诊住院病历号科病区床位号床诊断开具日期等添列特殊求项目麻醉药品第类精神药品处方应包括患者身份证明编号代办姓名身份证明编号
（2）正文：RPR标示分药品名称剂型规格数量法量
（3）记：医师签名者加盖专业签章药品金额审核调配核发药药师签名者加盖专签章
2处方颜色
（1）普通处方印纸白色印右角标注：普通
（2）急诊处方印纸淡黄色印右角标注急诊
（3）科处方印纸淡绿色印右角标注科
（4）麻醉药品第类精神药品处方印刷纸淡红色右角标注麻精
（5）第二类精神药品处方印刷纸白色右角标注精二
3处方格式省治区直辖市卫生行政部门统制定
4处方领取保销毁：
（1）医院电子处方纸质处方相结合方式
（2）麻醉精神类处方总务仓库统印刷科总务仓库领取
（3）处方药剂科妥善保存普通处方急诊处方科处方保存期限1年医疗毒性药品第二类精神药品处方保存期限2年麻醉药品第类精神药品处方保存期限3年
（4）处方保存期满报医院院长批准登记备案方销毁
(二)处方权处方开具
1注册执业医师执业点医院医务科审批取相应处方权盖章签名留样备案方开具处方备案表式两份分医务科药剂科保存备查
2机构执业医师药师麻醉药品精神药品知识规范化理培训考核合格方取麻醉药品第类精神药品处方权药师取麻醉药品第类精神药品调剂资格
3医师取麻醉药品第类精神药品处方权方机构开具麻醉药品第类精神药品处方开具该类药品处方
4试期员开具处方应机构处方权执业医师审核签名加盖专签章方效
5进修医师机构胜专业工作实际情况进行认定授予相应处方权
6处方开具应符合机构制定处方评价标准字迹清楚涂改需修改应修改处签名注明修改日期
7医师应机构基药供应目录类药品相关信息告知患者
8麻醉药品精神药品医疗毒性药品科处方外医疗机构限制门诊诊员持处方药品零售企业购药
(三)处方调剂
1取药学专业技术职务职资格员方事处方调剂工作药师签名盖章式样应医疗机构留样备查
2具药师专业技术职务职资格员负责处方审核评估核发放安全药指导药士事处方调配工作
3药师应医师处方调剂处方药品非医师处方调剂
4药师应认真逐项检查处方前记正文记书写否清晰完整确认处方合法性
5药师应操作规程调剂处方药品：认真审核处方准确调配药品正确书写药袋粘贴标签注明患者姓名药物名称法量包装患者交付药品时药品说明书者处方法进行药交指导包括种药品法量注意事项等
6药师调剂处方时必须做四查十：查处方科姓名年龄查药品药名剂型规格数量查配伍禁忌药品性状法量查药合理性床诊断
7药师应处方药适宜性进行审核审核容包括：
（1）规定必须做皮试药品处方医师电脑手工处方注明否皮试注射室护士皮试结果出电脑手工处方标注皮试结果告知医师更换药物
（2）处方药床诊断相符性
（3）剂量法正确性
（4）选剂型药途径合理性
（5）否重复药现象
（6）否存床意义药物相互作配伍禁忌
（7）药适宜情况
8药师处方审核认存药适宜应告知处方医师请确认者重新开具处方药师发现严重合理药者药错误应拒绝调剂时告知处方医师应记录关规定报告
9药师完成处方调剂应处方签名者加盖专门签章
10药师应麻醉药品第类精神药品处方年月日逐日编制序号
（四）处方点评处罚
提高处方质量促进合理药根处方理办法医务科药剂科门诊医疗质控组定期门诊处方病区医嘱进行审核点评反馈列入医院医疗质量考核标准合格处方进行公示处罚
1医院成立处方点评组成员医务科药剂科门诊办公室床科室等部门组成
2处方评价方法：
（1）门诊药房药师调剂程中认真审核处方发现问题时处方医师联系周机抽取天部分处方进行分析评价月定期抽查少5处方详细填写卫生部公布处方评价表予登记违规药合理药滥药物等情况应责令处方医师改正
（2）季度全院麻醉药品精神药品处方进行抽查
（3）检查结果时医院进行公布
二处方注意事项
()药学员擅修改处方遇缺药处方错误等特殊情况需修改处方退回医师修改签字调配
(二)麻醉药品精神药品医疗毒性药品处方遵国家特殊药品理办法等规定执行
(三)处方般三日量宜七日量限某慢性病特殊情况酌情适延长处方日效超期限需医师更改日期重新签字方调配医师开处方
(四)处方容应包括：医院全称门诊住院号处方编号年月日科病员姓名性年龄住址药品名称剂型规格数量法量医师签字配方核签字药价缺项漏项
(五)处方书写清楚医师修改处方必须修改处签字
(六)处方药品数量律阿拉伯数字书写药品量单位克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算片剂丸剂胶囊剂片丸单位注射剂支瓶单位注明含量
(七)普通处方保存年精神药品毒性药品处方保存二年麻醉药品处方保存三年备查期药剂科报医院院长批准销毁
(八)药师（士）权监督审核处方指导医师合理药

























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抗菌药物分线分级理制度
加强抗菌药物床应理非限制 限制特殊分级理规定建立抗菌药物分线分级理制度明确医师抗菌药物处方权限预防纠正合理抗菌药物现象
抗菌药物分级原
（）第线药物：抗菌谱相较窄疗效肯定良反应价格低廉货源充足抗菌药物床需
（二）第二线药物：抗菌谱较广疗效较良反应较明显价格较昂贵药物例第三代头孢菌素等应控制
（三）第三线药物：疗效独特毒性较价格昂贵新研制市抗菌药物旦发生耐药会产生严重果品种例万古霉素第四代头孢菌素碳青霉烯类两性霉素B恶唑烷酮类等应严格控制
医疗机构应根医院具体情况制订二三线药物名录定期调整更新
二抗菌药物分级理
（）轻度局部感染患者应首先选非限制抗菌药物进行治疗（般线药物治医师专业职称）
（二）根患者病情需床治疗药方案需二线药物治疗时药敏结果证实应高级职称医师签名高级职称医师科室须科室签名感染专科医生会诊记录
（三）根患者病情需床治疗药方案需三线药物治疗时应具高级职称科签名感染专科医生会诊记录全院疑难病例讨意见报合理抗菌药物专家咨询组批准选特殊抗菌药物应严控制须医疗机构药事理委员会认定具抗感染床验感染相关专业专家会诊意具高级专业技术职务职资格医师开具处方方
（四）列情况直接线药物进行治疗培养药敏证实第线药物效时应改第线药物
1．感染病情严重：①败血症脓毒血症（Sepisis）等血行感染休克呼吸衰竭DIC等合症②中枢神系统感染③脏器穿孔引起急性腹膜炎急性盆腔炎等④感染性心膜炎化脓性心包炎等⑤严重肺炎骨关节感染肝胆系统感染蜂窝组织炎等⑥重度烧伤严重复合伤发伤合重症感染者⑦混合感染患者
2免疫功低患者发生感染时包括：①接受免疫抑制剂治疗②接受抗肿瘤化学疗法③接受剂量肾腺皮质激素治疗者④血WBC＜1×109L中性粒细胞＜05×109L⑤脾切明原发热者⑥艾滋病⑦先天性免疫功缺陷症⑧老年患者
3病原菌二线三线抗菌药物敏感感染
（五）紧急情况床医师未会诊越级高权限抗菌药物处方量超日量做相关病历记录
（六）验三线抗菌药物前应做细菌培养药敏试验获药敏试验结果参药敏试验结果调整抗菌药物










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护理交接班制度
目
保证床医疗护理工作连续性预防事发生
二求
（）交接班求
1交班者交班前应完成班项工作护理文书书写规范求做护理记录
2交班者整理补充常规物品班做必需品准备
3交接班必须时接班者提前科室完成种物品清点交接签名阅读重点病(危重手术新病)病情记录
4交接班必须做书面写清口头讲清床前交清接班者发现病情治疗器械物品交清应立询问接班时发现问题应交班者负责接班发生问题应接班者负责
5交接双方巡视病房注意查病病情否交班相符重病基础护理专科护理否符合求病室否达理求等
6特殊情况者情绪行异常未请假外出病应时医生值班医生联系采取相应措施必时院部汇报接班护士口头交班外应做记录
（二）交班方式
1书面交班：班书写护理记录单进行交班
2口头交班：般患者采取口头交班
3床边交班：接班者巡视病房重点交接危重病手术者老年患者异常心理状态患者
（三）交班容
1病动态：包括病总数出入院转科转院分娩手术等数重危病抢救病级护理病手术前者特殊变化病死亡等情况
2病病情：包括病意识生命体征症状体征疾病密切相关检查结果治疗护理措施效果(种引流否通畅引流液色性状量输液容滴速注射部位红肿渗漏)病心理变化病疾病态度家庭单位态度支持情况等
3物品：包括常备毒麻药品抢救物品器械仪器等数量完























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医疗查制度
医嘱查制度
开具医嘱处方者种申请单治疗单手术单等医疗文件应查病员姓名性年龄床号住院号（门诊号）相关信息资料加核实
()处理医嘱时应查医嘱否符合书写规范确认误方执行
（二）班应查医嘱输入电脑处理医嘱者查者均需签全名日必须总查医嘱次记录（尚未取消医嘱班查新医嘱周总查次）
（三）疑问医嘱应查清执行
二服药注射输液查制度
（）服药注射输液须严格执行三查七三查指备药前查备药中查备药查七指床号姓名药名剂量浓度时间法
（二）备药前检查药品质量注意变质针剂裂痕失效符合求标签清者
（三）备药必须第二核方执行配药时应注意配伍禁忌
（四）需做敏试验药物试验前应详细询问敏史试验结果应执行者复查者双签名阴性者方
（五）发药注射时病提出疑问应时查清核误执行
三输血查制度
（）抽血交叉配血查制度
1认真核交叉配血单病床号姓名性年龄病区号住院号原始血型
2抽血（交叉）时两名护士（名护士值班时应值班医师协助）抽血核核误执行
3抽血（交叉）须试贴条形码写病区（号）床号病姓名字迹必须清晰误便进行核工作
4血液标求抽足血量正补液肢体静脉中抽取
5抽血时化验单病身份疑问时应医生责护士重新核错误化验单错误标签直接修改应重新填写正确化验单标签
（二）输血查制度
1输血前病查：须两名医护员核病历交叉配血报告单病床号姓名住院号血型血量核供血者姓名编号血型病交叉相容试验结果核血袋标签姓名编号血型配血报告单否相符相符进行步检查
2输血前物查：检查采血日期血袋外渗血液外观质量确认溶血凝血块变质方检查输血器针头否效期血液血库取出勿震荡勿加温勿放入冰箱速冻室温放置时间宜长
3输血时两名医护员（携带病历交叉配血单）病床旁核床号询问病姓名查床头卡询问血型确认受血者
4输血前静脉注射生理盐水洗输血道连续输供血者血液时前袋血输静脉滴注生理盐水洗输血器继续输注外血袋输血期间密切巡视病输血反应
5完成输血操作次进行核医嘱病床号姓名血型配血报告单血袋标签血型献血编号献血者姓名产品号采血日期确认误签名输血记录单（交叉配血报告单）贴病历中


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护理安全理制度
严格执行项规章制度操作规程确保治疗护理工作正常进行
二严格执行查制度坚持医嘱班班查天总查护士长周总查
次登记签名
三 毒麻限剧药品做安全专理专柜保加锁
四服外药品分开放置瓶签清晰
五种抢救器材保持清洁性良急救药品符合规定时补充菌物品标识清晰保存符合求确保效期
六 供应室供应种菌物品检验合格方发放
七发生护理良事件科室应时组织讨报护理部
八跌倒压疮坠床做高危素评估防范措施落实
九发现异常心理状况患者加强监护交接班防止意外事发生
十认真执行突发事件应急处理预案危重患者抢救护理预案
十严格执行手术确认制度工作流程
十二严格执行消毒隔离制度
十三认真执行危急值报告制度
十四配合医院做安全电防火防盗等安全理工作
附件1
坠床跌倒压疮防范制度
病房道设置安全保障措施床档手扶栏面防滑警示标识
二住院患者入院时实施坠床跌倒评估告知患者家属关防范坠床跌倒安全事项时评估患者掌握情况
三发生坠床跌倒高危性患者床头警示标识加床栏必时实施约束带保护性约束保证患者安全
四病房洗手间预防滑倒安全告知容警示标识保持洗手间面干燥
五年老体弱高危患者告知改变体位时动作宜缓慢防范跌倒事件发生
六患者慎坠床跌倒立协助医生进行检查遵医嘱正确处理通知患者家属时护士长汇报认真记录患者坠床跌倒处理程
七实施压疮高危评估防范压疮实行三级监控
附件2
道安全护理制度
导风险程度分三类：类均做安全教育加强固定
（）高危导：（口鼻）气插气切开套T脑室外引流胸腔引流动脉留置针吻合口胃（食道胃胰十二指肠切术）鼻胆胰腰池引流透析漂浮导心包引流鼻肠前列腺尿道术导尿
（二）中危导：三腔二囊类造瘘腹腔引流深静脉置PICC
（三）低危导：导尿普通氧气普通胃外周静脉导
二导评估记录求
（）评估容：留置时间部位深度固定否通畅局部情况护理措施（包括宣教）等
（二）评估：高危导——少4时评估次情况时评估
中危导——少班评估次情况时评估
低危导——少天评估次情况时评估
（三）记录：评估容应时记录导评估单评估单容般护理记录必重复发生导滑脱拔类导必须时记录
（四）报求：高危中危导发生滑脱者24时报护理部
三导标识
高危导红色标识中危导黄色标识 低危导蓝色标识律黑色字体标明导名称
附件3
患者身份识制度
护理员应严格执行查制度急诊危重住院患者必须腕带提高患者身份识准确性
二护理员执行医嘱实施检查治疗护理前必须认真核识患者身份应少时两种患者身份识方法禁止仅房间号床号作识
三患者实施护理操作前实施者应亲患者家属沟通确认患者身份请患者说出姓名确保患者实施正确治疗
四重危患者转运转科全麻四类手术病转运时重危患者转运交接单认真识患者身份手术患者时手术交接单求核记录







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护理良事件报告理制度
护理单元应建立护理良事件登记旦发生应时报告护士长科室24时汇报护理部发生严重事应立报护理部医务科
二发生护理良事件应积极采取补救措施减少消病造成良果
三发生护理良事件护士长应组织病房科院关员进行讨分析原提高认识提出防范措施事情讨结果详细填写登记表中时报护理部
四护理良事件关种文书资料药品器械等均应妥善保擅涂改销毁
五护理部定期组织护理良事件分析确定性质提出处理意见防范措施
六鼓励护理员动呈报护理良事件发现隐
瞒报严处理













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抢救工作制度
目
时迅速效抢救病生命提高抢救成功率
二求
（）抢救工作科护士长领导进行护士长负责组织指挥护理员重危病进行抢救护理参加员必须全力赴明确分工紧密配合听指挥坚守岗位
（二）遇重抢救护士长应时护理部汇报接受护理部组织调配指导
（三）抢救病医生尚未达时护理员应立监测生命体征严密观察病情积极抢救根病情时氧吸痰建立静脉通道必时立进行心肺复苏止血等进步抢救作准备
（四）抢救病执行口头医嘱时执行者必须口头复述遍核误方执行空安瓿药瓶者相关包装等物品保留备查病情变化抢救抢救药等详细时记录交班抢救请医生时补开医嘱
（五）护理员必须熟练掌握种器械仪器性方法
（六）护理单元应备抢救车抢救车抢救物品器械药品应医院统规定放置标记清楚定位定量放置定保检查误封条(次性锁)封存签名保证应急启必须时补充清点检查封存月少清查次
（七）做抢救登记抢救处置工作



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消毒隔离制度
根卫生部颁布医院感染理规范(试行)医疗卫生机构消毒技术规范制定制度
医务员班时间衣帽鞋整齐保持清洁着工作服进食堂离院外出
二菌操作时严格执行菌操作技术规范接触病治疗诊疗换药处置等前均洗手手消毒建议洗手液擦手纸
三菌器械容器器械盘敷料罐持物钳等定期灭菌消毒剂灭菌剂定期更换定期监测浓度
四严格遵守消毒灭菌原进入体组织器官医疗品必须灭菌接触皮肤黏膜器具品必须消毒
五医疗器材物品应先污彻底清洗干净消毒灭菌中朊病毒气性坏疽突发原明传染病病原体污染诊疗器械器具物品应先消毒彻底清洗干净消毒灭菌医疗器械检修前先应消毒灭菌处理
六病种导连接医疗品等做更换连续时应定期更换消毒病体腔种导定期更换
七菌物品标明灭菌日期失效日期菌盘时间4时菌物品污染物品严格分开放置
八病房应定时通风换气日擦拭病室床头桌凳子餐桌门卫生洁具等面日应湿扫血迹粪便体液等污染时时消毒液消毒拖洗区域拖抹布等具须专立消毒病出院转院转科死亡应进行终末消毒
九传染病病传染病防治法求执行疾病转传染病医院治疗传染病应根传染病传播途径选择隔离种类措施
十医疗废物处理医疗废物理条例医疗卫生机构医疗废物理办法执行

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供应室质量理制度
严格遵守执行消毒灭菌隔离制度物品保制度
二供应室员应熟练掌握种器械物品性质严格执行清洁消毒灭菌保养等规
三严格区分污染清洁灭菌三类物品灭菌物品应专室序安放保持清洁干燥日检查效日期(通常7天霉季5天)消毒期限已疑污染物品应重新消毒灭菌菌室放杂物非室工作员擅入室进入菌室应洗手更衣换鞋
四种器械包治疗包应操作规程包装包布次换洗器械治疗包两核包装注明名称灭菌效期器械包装超7kg敷料包超5kg菌包体积预真空超30cm×30cm×50cm排气超30cm×30cm×25cm灭菌包应灭菌指示卡测定灭菌效果包外应指示胶带未达灭菌求应重新灭菌盘盒器皿类物品应单件包装确需类型器皿包装起时开盖子器皿开口方器皿间吸湿毛巾隔开破损包布孔金属盒
五做灭菌物品清洁灭菌监控灭菌物品月抽样作细菌培养次
六日定时收送灭菌物品污染物品分车放置送车次应清洗消毒干燥备季科室核物品帐目听取意见便改进工作提高供应质量
七物品清洗应规定步骤操作程序接触病原微生物物品应先酶类制剂浸泡清洗机清洗包装灭菌腔类器械常规处理应超声震荡10分钟高压水枪气枪洗专导丝贯通清洗机清洗
八精密复杂器械机物污染较重器械必须手工清洗
九呼吸机回路回收含氯制剂(5001000mgl)浸泡半时蒸馏水(先清水蒸馏水)洗干净清洗机清洗消毒干燥包装发放效期3天直接清洗环氧乙烷灭菌效期1年
十压力蒸汽灭菌时必须严格掌握类物品灭菌压力温度时间锅进行工艺监测日常监测详细记录灭菌包均应化学监测手术包尚需进行中心部位化学监测预真空压力蒸汽灭菌器日灭菌前进行BD试验周做生物监测环氧乙烷气体消毒必须锅进行工艺监测生物监测化学监测提取菌物品时必须洗手
十日做清洁整理工作周扫次日空气消毒次月空气培养次条件配备空气洁净装置


















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医院感染理报告制度
进步加强医院感染理提高医疗护理质量防止医院感染发生根医院感染理办法医院感染暴发报告处置理规范制订报告制度
医师必须掌握医院感染概医院感染诊断标准
二医师发现医院感染病例时送病原学检查药敏实验查找感染源切断感染途径保护易感群积极治疗病实填写医院感染报告卡详细记录住院病历首页
三床科室怀疑医院感染流行趋势时必须时报告医院感染理科查找原协助调查执行效控制措施
四医院感染理科接报告调查证实发生情形应立报告院长医务科通报相关部门
（）5例医院感染暴发
（二）医院感染直接导致患者死亡
（三）医院感染导致3身损害果
医院感染理科时进行流行病学调查：证实流行暴发查找感染源感染途径感染素结合实验室检查结果制定组织落实效控制措施时判断控制措施效果总结验制定防范措施
五院长接报告应12时报告卫生行政部门时组织相关部门协助医院感染理科开展流行病学调查控制工作力物力财力方面予保证
六确诊传染病医院感染传染病防治法关规定进行报告




成安县中医院
抢救室工作制度
抢救室专抢救病员设置情况占非工作员进入抢救室
二确保时投入抢救工作做抢救室设备齐全专理
三切抢救药品物品器械敷料均须实行四固定
（定量定位定定期检查）制度明显标记准意挪外
四药品器械均需时整理清点消毒消耗
部分应时补充日专检查备
五菌物品须注明灭菌日期超周者重新灭菌
六日核次物品班班交接做帐物相符
七周须彻底清扫消毒次室禁止吸烟
八抢救时抢救员岗定位遵种疾病抢救
常规重危病抢救制度进行工作
九做抢救室相关工作登记记录工作










成安县中医院
急诊抢救室工作制度
实行24时值班制时交接班岗时做衣帽整洁佩带胸卡
二抢救室专抢救病员设置情况占非参加抢救员进入抢救室
三确保时投入抢救工作做抢救室设备齐全专理
四切物品实行四固定（定量定位定定期检查）制度抢救室物品准意挪外
五药品器械均需时整理清理消毒消耗部分应时补充日专检查备
六日核次物品班班交接做帐物相符
七菌物品须注明灭菌日期超周者重新灭菌
八周须彻底清扫消毒次室禁止吸烟
九抢救室工作员必须熟练掌握种抢救仪器遵守种疾病抢救常规严格执行查制度
十危重病抢救时班医务员应全力赴争分夺秒般抢救该科值班医师抢救班护士负责特殊抢救请示医务科院领导组织关科室进行抢救级员做明确分工密切合作
十患者抢救病情稳定医务员送病房手术室病情宜搬动者留急诊科继续观察
十二做抢救室相关工作登记记录工作





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危重病抢救制度
抢救员（值班医师责护士）岗定位实行24时值班制时交接班岗时做衣帽整洁佩带胸卡
二抢救员必须熟练掌握种抢救仪器遵守种疾病抢救常规进行工作严格执行查制度
三危重病抢救时班医务员应全力赴争分夺秒般抢救该科值班医师抢救班护士负责特殊抢救请示医务科院领导组织关科室进行抢救级员做明确分工密切合作
四医务员危重急症病诊断明济问题理延误抢救
五医务员应病情严重程度复杂情况决定抢救组织工作
六参加抢救医务员严肃认真积极动听指挥明确分工密切协作
七抢救工作中遇诊断治疗技术操作等方面困难时应时请示级医师级医师迅速参加抢救工作
八口头医嘱准确清楚尤药名剂量药途径时间等护士复述遍避免误时记录病历 医师补开医嘱处方
九种急救药物安瓿输液空瓶输血空袋等完应暂行保留便统计查物避免医疗差错
十抢救全程情况必须认真准确时记录
十抢救程中应根实际病情时患者家属单位通报病情说明病情危重原程度预利取患方必理解配合
十二检查入院转科等原需搬移病时必须充分考虑病情生命体征稳定否病员家属单位解病情理解程度必时应作书面记录危重病搬运途中应护士护送必时医师协护送时携带必急救器械药品
十三值班员联系关科室协抢救联系收住入院时应放松病员抢救
十四危生命严重创伤紧急处理关值班医师应快安排病员直接送手术室抢救必强调常规术前准备入院手续免延误抢救时机
十五遇重抢救突发事件特殊问题涉法律纠纷病例积极救治时值班医师护士应时科医务科（白天）总值班（夜间）汇报解决医疗费住院手续等必时书面形式医务科汇报备案院长请示汇报床需医务科总值班相关员应时现场进行协调处理
十六抢救病情稳定医务员送病房手术室病情宜搬动者留抢救室观察
十七抢救病员完毕负责医师护士（长）做现场评初步总结
十八急诊动出院留观病历死亡病历值班护士整理收回科室统交病案室保存动出院病家属应病历签字值班医师酌情书写份病情介绍门诊病历起家属带出院







成安县中医院
急诊紧急突发事件处理制度
抢救流程 ：24时开通急救绿色通道
（）急危重症：复苏室抢救病情稳定转EICUICU专科病房抢救室观察病房等
（二）创伤外科：严重发伤急诊手术手术转EICUICU创伤外科病房观察室清创处理留观创伤外科病房等
（三）般急症：处理专科病房观察病房输液室等
二发生紧急突发事件应急反应：
急诊值班医师护士应立医院总值班医务科
急诊科科汇报必时直接分院长汇报抢救工作医院规定急诊工作制度执行急诊科科负责二线值班会诊抢救急诊科医疗抢救工作服医务科医院抢救组领导
三院外紧急外派抢救医务员
（）科室须服医务科总值班（夜间）院级领导紧急外派抢救指令
（二）急诊抢救员常规组成：急诊外科值班医师
急诊科值班护士名额外员指派医务科总值班时决定具体根医院实际情况定医务员外派医院统筹安排医务员须服医院统安排
（三）急诊抢救员派出时间值班代医务科调配急诊科应准备紧急外派需急救药品抢救器械
四部门配合：关部门备足类救灾物资根灾情救灾物资救灾领导组统调拨安排医院掌握病区病床常药品动医疗队员数量协调应急通信设备紧急供电设备应急交通工具紧急调
五做相关记录工作事总结工作

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麻醉科质量控制制度
岗位责制
（）麻醉前详细解病情进行必体检认真检查麻醉药品器具准备情况仪器否正常运行
（二）实施麻醉前认真核病姓名性年龄床号诊断手术部位手术名称等
（三）根病情麻醉方法实施必监测时注意监测仪否正常运行
（四） 实施麻醉时严格执行操作规程菌操作制度
（五）麻醉期间兼顾工作擅离开岗位必须保持高度警惕严密观察病情时发现病情变化准确诊断妥善处理
（六）病情发生突变应迅速判断床意义时级医师报告时告知手术医师研究积极处理必时应患者家属沟通
（七）认真时填写麻醉记录单术中常规予心电监护5分钟记录次血压脉搏呼吸氧饱度必时予中心静脉压尿量体温呼气末二氧化碳血气分析等监测30分钟记录次病情稳定应反复监测记录术中详细记录麻醉期间药输血输液量体液丢失量手术步骤关发症等
（八）严格掌握病麻醉恢复标准达标准离病全麻危重病须病情许麻醉医师恢复室护士护送病回病房认真做交接班工作
（九） 麻醉中药品空瓶均应保留病送出手术室止
（十） 术毕应写麻醉医嘱规定写麻醉分析结
二术前会诊讨制度
（）麻醉前天专实施麻醉者病房访视病
（二）详细解病情进行必体检发现术前准备足应手术医师建议补充实验室检查特殊检查项目商讨佳手术时机
（三） 估计病手术麻醉耐受力进行ASA（American Society of Anesthesiologists简称ASA）评级选定麻醉方法麻醉前药开具麻醉前医嘱
（四）病介绍麻醉方式围手术期必须注意配合事项解病思想顾虑增强信心
（五）病病监护介绍病情麻醉关情况填写麻醉知情意书办理患者（患者委托）监护签字手续
（六）认真填写术前会诊单
（七）手术天早会会诊者全科报告会诊情况决定麻醉方法遇疑难危重病应重点进行讨制订合适麻醉实施方案麻醉中出现问题提出积极防范策
（八）麻醉前讨科持认真进行必时医教科汇报备案载入病程录通知医师
三术访视制度
（）般应术24时麻醉病进行首次访特殊病特殊情况应时加强访解麻醉医嘱执行关麻醉发症等情况
（二）访结果详细记录麻醉记录单必时病程录记述
（三）遇麻醉关发症应会医师处理提出处理意见访情况转
（四）出现严重麻醉发症必须科进行讨分析原提出策吸取教训医院部门报告
（五）发生麻醉意外事差错应医疗安全理规定执行
四交接班制度
（） 值班员须遵守接班班走原特危重病正处危险中应进行交接班应协处理直病情稳定
（二）值班员必须坚守工作岗位履行职责保证项工作时准确序进行
（三）班必须时交接班接班者提前10分钟科室进行面交接班接班者未明确交班事项前交班者离开岗位允许转换交班方式电话交班
（四）交接事项包括病情况麻醉特殊药监测数输血输液量抢救气插品麻醉器械功理药品等容
（五）接班者发现病情治疗程器械药品交清等问题应立查问直明确接班时发现问题应交班者负责接班交接清发生差错事物品遗失应接班者负责
五疑难危重病例讨制度
（）疑难危重病例应科组织全科进行讨负责医师介绍病情提出麻醉方案发症意外防范措施全科讨予确定
（二）讨情况应作详细记录
（三） 麻醉科医师应参加手术科室组织术前讨会麻醉学科角度提出麻醉意见作详细记录时麻醉科汇报
（四）危重病（包括术中病情恶变者）应组织术讨总结验吸取教训提高理技术水
六安全防范制度
（）常开展医疗安全教育断加强麻醉科专业技术员工作责性安全意识
（二）严格遵守项制度操作规程定期检查实施情况进行奖罚
（三）充分做麻醉前准备工作施行种麻醉必须做思想组织药品器械四落实熟悉急救品位置熟练掌握气插等应急技心肺脑复苏技术
（四）遇危重疑难病级医师科亲第线负责医师密切观察病情时记录发现问题时处理
（五）严格查制度熟悉药物药理作配伍禁忌药须两核药名浓度剂量熟练掌握麻醉机呼吸机种监护设备具备正确判断伪差排障力
（六）易燃易爆麻醉药品时严防起火爆炸室种气体钢瓶醒目标记空瓶应移出手术间挂牌表明接触病电器设备应严防漏电
（七）疼痛治疗术镇痛等新开展技术应加强理相应质量安全保证制度断总结验确保病安全治疗效果
（八） 发生重麻醉事医疗事处理条例第十四条执行24时报告市麻醉质控中心周书面报告省麻醉质控中心
七业务学制度
（）时学月定期进行范围讲课次作记录包括时间点讲参加员名单容等定期考核
（二）新技术新药品时应首先通关部门认认真组织学包括药理适应证方法副作发症发生意外时应急措施等时书面材料
（三）疑难危重病例发生麻醉发症意外病例事应认真组织讨提高专业技术水
（四）订阅国外麻醉专业杂志相关学科杂志应关注
（五）积极参加学术活动岗位培训继续教育参观学进修等断进行知识更新
（六）职称规定年撰写文数量
八药品理制度
（）麻醉程中消耗药品应麻醉结束日麻醉科医师书写处方专领取进入电脑统理
（二）毒性药品精神药品应关法律法规执行杜绝差错严防丢失
（三）麻醉药品包括阿片类卡类哌啶啡芬太尼等应实行六专（专专柜专锁专册专处方专交班）理班班交接定期清点中专册登记容包括病姓名手术名称麻醉方法量残药处理等
（四）抢救药品定量规定点序放置保证供应应时补充消耗药品清理期失效药品
（五）药品律准出
九麻醉具保消毒制度
应指定专负责麻醉具申领保工作病进行麻醉操作前麻醉者须肥皂流水洗手入手术室前应规定着装
（） 麻醉机回路抽吸设备等处理
1病麻醉结束废弃物件吸痰气导牙垫螺纹等次性品应医院感染质控理求放手术室指定方统处理重复物品呼吸囊双腔导等应流水洗放入熏箱环氧乙烷进行消毒
2重复金属器具应进行高压灭菌消毒
3咽喉镜次须水消毒液洗酒精擦净遇传染病者必须消毒水浸泡检查电源处备状态
4麻醉结束擦净麻醉机手推车监护仪等
（二） 椎局部阻滞麻醉设施处理
1次性穿刺包应前检查灭菌效期包装完整性消毒标志合格者应更换
2次性穿刺包硬膜外导连接器注射器等应废弃
（三） 药物液体
1麻醉科药物单剂量病未完药液原应废弃
2静脉输液液体次性输液针头输液完毕应废弃
3 二氧化碳吸收剂——碱石灰化学活性时应废弃
（四）病消耗品
需隔离结核病乙肝病等传染性病医院感染质控规定作特殊处理消耗品严格选次性品
（五）
物品定期作细菌培养院感科培养应报告单粘贴执行记录超标者应分析寻找原时纠正
















成安县中医院
放射科影质量保证方案

加强放射科影质量理质量控制保证放射科诊断质量医疗安全落实医疗质量持续改进计划参医院放射科影质量保证方案制定放射科影质量保证方案
放射科影质量保证组织员职责分工
（）医院放射科建立影质量保证工作组组成员应包括高年资影诊断医师放射科技师影设备维修员相关专业工程技术员般57组成
（二）放射科常规X线CTMRDSA统理放射科负责影质量保证方案全面实施组织定期定期核查影质量保证工作组成员中影设备维修员相关专业工程技术员负责影设备正常运行保证影设备运行稳定参数准确发生设备障时检修技师负责X线检查CTMRI扫描程质量控制影诊断医师负责诊断操作质量控制影诊断质量报告质量控制
（三）种设备日常保养责落实
二放射科工作员准入求
（）事CTMRI医师技师员应岗培训取CTMRI医师技师岗证事DSA操作技师员应岗培训取DSA技师岗证介入治疗医师符合准入求
（二）事放射科诊断应执业医师资格技术员应中专学历已取技师资格
（三）事放射诊断技术员应放射防护知识培训合格取放射工作员证
三影质量评价制度
（）室放射技术质控周次核查X线摄片体位否符合标准：胶片尺寸统图放例统时期检查图放例前致评价影质量分析合格片差级片原提出改进办法
（二）日常诊断读片时诊断角度影质量进行评价发现图质量满足影学诊断技师技术员沟通提出改进建议
（三）根诊断报告书写求月次抽查诊断报告质量
（四）技师医师日常工作中发现质量问题应逐级报告级技师医师时处理质量问题较出现严重质量问题影质量保证工作组研究解决
（五）定期进行放射诊断手术病理出院诊断访般年少6次统计影诊断床诊断符合率分析误诊漏诊原断总结验提高诊断正确性
四影质量评价标准
（）CRDR影质量标准
1般求
（1）检查器官结构检查范围观察结构解剖结构解剖细节清晰辨认影满足影诊断求
（2）片中注释齐全误左右标志检查号检查日期检查医院检查者姓名性年龄图放例例尺等信息完整正确放置铅号码分辨前位前位
（3）片统片尺寸合理分格规范射野控制适成胸片 11×14英寸成四肢10×12英寸
（4）图放例致：正位片侧位片斜位片放例致部位时间摄片放例致成胸片11×14英寸胶片放例65
（5）整体画面布局美观影失真变形
（6）辐射敏感组织器官应加屏蔽
（7）检查部位影质量标准参浙江省放射科理技术规范第五章第节X片影标准
2优质片标准
（1）密度合适（片中诊断密度范围控制025—20间）
（2）层次分明（部位求）
（3）摄影体位正确：检组织影全部片显示重点组织界限清楚脊柱应含相邻椎体四肢应包括关节肋骨应包括第1第12肋骨组织影应符合正常解剖投影失真
（4）技术操作缺陷：体外阴影污片划片粘片水迹指纹漏光静电等阴影
3良级片标准
优级片中1项足影诊断影响
4差级片标准
优级片中2项足尚诊断
5废片标准
诊断
（二）CTMRI影质量标准
1根床检查求疾病诊断需合理选择扫描范围扫描参数扫描范围必须包括整检查器官部位选择合适窗宽窗位头部外伤头颅CT扫描必须骨窗肺部扫描必须肺窗隔窗
2CT检查满足诊断前提量减少X线剂量
3全身部位床怀疑肿瘤等占位性病变应增强扫描腹部盆腔器官检查CT增强扫描率应达定例
4CTMR片应定位相左右标识明确般信息完整
5CTMR片排列序：横断位：躯干头颅 四肢远冠状位：前矢状位：右左
检查部位CTMRI影质量标准参浙江省放射科理技术规范第五章第二节CT影标准
五诊断报告书写格式质量评价标准
（）诊断报告书写格式参浙江省放射科理技术规范第七章第节诊断报告书写常规
（二）诊断报告质量评价标准
1良影诊断报告：书写格式符合放射科理技术规范第七章诊断报告书写规范求项目齐全影描写实反映影学改变影描述诊断意见致重点突出条理清楚术语准确字迹清晰
2符合影诊断报告求：①影描述诊断意见矛盾②书写简单③语规范④病灶征象未描述描述错误⑤字迹清
六影检查程质量控制
（）放射科登记员
核病姓名性年龄科室床号住院号检查目求核实收费正确登记检查编号登记资料输入电脑发放诊断报告时次核
（二）检查技术员
首先序开机检查设备否完仔细核申请单检查目求目求清时动床开单医师联系核检部位准确误进行检查完成检查观察影质量否良否符合床申请求影诊断求
（三）诊断医师：
核申请单检查目求核申请单影资料报告单资料否统观察影质量否符合诊断求诊断报告书写完成应次检查
七相关资料记录保存
（）放射科设备日志设备维修情况周次室放射技术质控月次诊断报告质量抽查日常诊断读片放射诊断手术病理出院诊断访讨应专门记录记录电子文档记录
（二）摄片CTMRI操作者签名增强扫描记录剂名称剂量
（三）电子文档数字影资料做双备份
（四）申请单报告单电子文档影资料等保存15年
八医疗安全保证
（）控制诊断质量避免漏诊误诊提高准确率
（二）重危病技术检查诊断性操作程中注意观察病生命体征必时床医师陪检查脊柱外伤病摄片检查程中注意正确搬动体位避免脊髓损伤颅底骨折禁止摄颏顶位
（三）加强应急力：CT室X线造影室配备急救药品急救品放射科医务员具造影剂敏反应处理力
（四）放射科信息安全保证已实施数字化信息化放射科资料查阅修改印拷贝等应设置权限部网络开放应予控制作资料备份
九影检查设备质量控制
（）日常维护：普通X线检查设备日开机先检查机器否正常提示错误等必须先排X线机CT前必先预热球工作MRI工作前先查液氦氦气情况
（二）CTMRI日常应周次部件维修进行水模图采集分析保证CTMRI成质量相应功致性确保系统性指标未超出规定范围
（三）设备定期维护（三月进行次）：设备机械性维护机械限位装置效性检查种运动运转检查操作完整性检查设备电气性维护种应急开关效性检查曝光参数（KVMAMAS）检查状态检测：年次具备相关资质机构进行检测应检测设备包括X线摄影设备胃肠造影机CTDSA机


放射科项理制度
放射科组织理制度
（）实施放射科放射科部门（包括普通X线诊断CTMRI介入治疗等）统领导理分设副组长协助科工作
（二）住院医师应实行影学方法轮转学力
求全面掌握影学种方法便发挥综合诊断优势鼓励高年资治医师体解剖系统分专业深入钻研培养成某方面专家技术员实施相固定定期轮转够掌握放射科种设备操作实现专
（三）全面抓科室项质量理优质服务科全面理岗位员工作计划安排级员专业培养提高
二登记室理制度
（）根疾病摄影求病体形正确划价检查明处时请示科医师技师
（二）严格核病姓名性年龄科室床号住院号摄片部位收费标准等项目登记记录资料输入电脑
（三）首诊病编写新号码复诊病查找老号码序列编号
（四）申请造影检查患者详细交代检查前准备事项
（五）坚守岗位动热情耐心接前检查患者问必答树立放射科良窗口形象
三资料存档保制度
（）X线片X线检查申请单报告单存档光盘等资料保存15年影资料双备份保存
（二）X线检查资料专门储藏场专负责保证资料完整遗失破损
（三）时查找明确
（四）天整理汇总类
（五）遇阅办理片手续定期催遇遗失时落实责作记录
四片理制度
（）取存档片登记室员负责员擅取
（二）急诊片：根急诊室求急诊病拍片先片写报告
（三）诊片：片需片医生开具片条登记室取外片需片出具条留片身份证复印件联系电话号码
五X线摄影室理制度
（）日班应先开机开空调检查病前先作球预热许未预热状态检查病机器出现障时应记录案维修情况应记录
（二）进行X线检查前应仔细核病姓名性年龄科室床号住院号摄片部位会诊单检查号码否准确严防错号重号病重名重姓病身金属物膏药等物品检查明处应时请示科医生级技师床取联系
（三）摄影操作时注意周围障碍物诸附件固定危重病怀疑脊椎骨折病应床医生陪协助移动病摆位免摄影操作加重病情发生意外
（四）病检查结束应填写曝光条件日期特殊摄影应记录摄影体位签名
（五）规定持证岗
（六）保持机房整洁班前时关机关灯空调机器复位进行清洁卫生工作
六暗室理制度
（）天早晨清洁暗室洗片机印机检查水红灯备足胶片
（二）检查清洁洗片机印机部分结构检查运转情况包括循环补液显影干燥温度
（三）洗片机工作前先走废片数张记录走片时间否正常印机天工作前先Reset确定情况正常进行日常工作装满胶片
（四）定期检查清洁暗盒破损污迹做记录
（五）暗室工作员应时关灯非暗室工作员特殊情况入
（六）班前进行安全检查包括电源水源空调洗片机印机等做桌面卫生保洁工作
七CT室理制度
（）非工作员进入机房工作期间机房喧哗保持工作环境安静
（二）机房严禁吸烟严禁吃零食保持机房整洁
（三）工作员擅机器做工作外病
（四）工作员工作期间应注意安全防止意外情况发生
（五）维持机房温度湿度恒定保证机器处正常工作环境
（六）工作员应爱护公物托架等CT室切附属设备应放指定位置乱放
（七）护理员应日工作结束前高压注射器进行清理
（八）技师医生护理员工作应遵守操作规程
（九）时做剂敏反应抢救准备定期检查抢救药品期抢救设备运行否正常
（十）应定期机器做清洁CT值校正等日常维护工作做记录
（十）病资料应时保存防止丢失
八MRI室理制度
（）非工作员进入机房工作期间机房喧哗保持工作环境安静
（二）机房严禁吸烟严禁吃零食保持机房整洁
（三）工作员机器做工作外病查处严惩怠
（四）工作员工作期间应注意安全防止意外情况发生（参磁振安全注意事项）
（五）维持机房温度湿度恒定保证机器处正常工作环境
（六）工作员应爱护公物线圈等MR室切附属设备应放指定位置乱放
（七）护理员应日工作结束前高压注射器进行清理
（八）技师医生护理员工作应遵守操作规程
（九）时做剂敏反应抢救准备定期检查抢救药品期抢救设备运行否正常
（十）应定期机器做清洁匀场等日常维护工作做记录
（十）病资料应时保存防止丢失
九DSA室理制度
（）严格执行项规章制度操作规程
（二）DSA机必须专业技术员操作程序进行操作持证岗
（三）技术操作参数造影程序剂总量秒流量须医生指导操作技师记录
（四）DSA机未操作员许员意操作
（五）DSA机周保养次做干净清洁卫生
（六）导室菌操作原理严格执行相关理条例保持室肃静整洁
（七）进入导室见参观员须关部门批准房间意游走出入
（八）入室员均需戴口罩帽子穿白衣室套鞋套室鞋
十综合读片制度
（）设立专门读片室
（二）天午科带领全科医生进修实医生进行读片
（三）值班医师准备读片容挑选疑难典型具教学意义病例收集病例病史种影检查信息
（四）读片时值班医师汇报病史分析影出初步结提出需解决存疑问级医师进步分析病例综合种影信息相互印证做出终结
（五）记录疑难病例讨结果
十疑难读片讨制度
（）定期举行疑难读片讨天综合读片时选取疑难病例展开科室讨
（二）定期定期相关科室联合读片明确分工专负责系统读片准备读片容负责联系相关科室读片
（三）重疑难介入手术病例科室联合读片制订佳手术方案报院领导批准
（四）专负责记录疑难读片结果
十二影诊断手术访制度
（）明确分工专负责系统疾病手术病例追查作记录周安排员负责手术病例追查
（二）登记疑难病例定期安排医师进行手术床访
（三）定期定期进行手术访结果讨年少6次
（四）定期统计影诊断正确率
十三设备专负责维修保养制度
（）设备专负责制：台设备专负责维修保养工作
（二）设备定期维护（三月进行次）
1设备机械性维护：配重块安全检查装置机械限位装置效性检查种运动运转检查操作完整性检查
2设备电气性维护：种应急开关效性检查透视曝光参数（KVMAMAS）检查
3剂量检测：六月进行次
4日CTMRI进行次水模检查
（三）设备日常维护（日进行）
1日开机先检查机器否正常提示错误等必须先排
2X线机CT机开机前必先WARMUP工作MRI机工作前先查液氦氦气情况检查水冷机工作状态
3日工作完成需清洗机器脏物血迹等
十四导室消毒隔离制度
（）执行总手术室消毒隔离理细严格执行菌操作规程
（二）专负责理术前必须穿手术衣戴口罩防护眼罩帽子外科手术洗手规程洗手
（三）规定次性菌医疗品回收次性导重复医污染垃圾扔入黄色污物袋规定统处理
（四）国家药品监督理部门审批药产品说明书未规定次性导应规定行污染清洗灭菌等程序处理
（五）次操作做终末消毒处理天含氯消毒液擦拭物体表面周扫次保持室清洁干燥
（六）常规天空气消毒次必时时消毒记录册月空气培养次合格时应立查明原消毒处理
（七）月监测：手指空气消毒液操作台医器材（熏蒸浸泡）
（八）保证新风机畅通
十五介入诊疗围手术期床理制度
（）术前准备
1建立严格病房会诊制度严格掌握介入诊疗适
应症禁忌症重疑难介入手术实行领导审批制度
2拟进行介入诊疗患者手术医师术前制定完善诊疗方案详细患者家属说明次手术目方法风险取意签署意书
3术前1—3天作相应术前检查心肺肝肾功血常规出凝血时间剂敏试验备皮肠道准备禁食等工作做导室器械医疗品消毒灭菌准备做类急救药抢救措施准备
（二）术中操作
1手术程中介入医师严格遵守项规范化介入诊疗操作原技术菌操作原熟练轻柔操作技术
2介入诊疗医师患者术中生命体征变化意义须十分解掌握类危急症急救药抢救措施
3重手术严重心肺合症患者实行介入诊疗术时应相关床专科医师密切配合完成手术
（三）术处理
1手术部位包扎压迫止血
224时密切观察患者生命体征变化
3法规条例严格书写相关病历诊疗护理记录
4针类疾病实施介入治疗术常规处理
十六机房理机器操作理制度
（）非科医技员严禁操作科X光机CT机MRI机DSA机洗片机等医疗设备计算机
（二）科医技员必须先解影设备常规遵守操作规程培训合格方独立影设备
（三）进修实员必须带教老师指导操作机器
（四）保持机房清洁卫生天班时必须清洁机房清洁机器发现障时技术组联系科室汇报
（五）机器时合电源开机必须等检显示正常方机器完毕严格操作程序关机
（六）曝光程中禁止改变参数防机器损坏
（七）机器设备保养维修工作专负责周保养维修次建立机器设备日志障维修档案认真做记录
（八）严格控制非工作员进入机房控制室
（九）机房严禁吸烟
十七放射科放射线防护制度
（）放射防护原
实施放射防护工作时必须利益代价效果进行权衡求付出代价获防护效果做放射实践正化放射防护优化保证受辐射剂量超国家防护规定相应限值避免切必射采取种防护措施体受射剂量保持合理达低水
（二）防护措施
1放射科工作员必须加强放射防护意识具明确针工作员患者环境辐射防护措施树立服务理念
2机房建设必须符合国家关辐射防护求关专业辐射检测部门检测达国家规定防护标准保证周围环境辐射污染
3放射科工作员必须严格执行操作规范保证检查质量前提量降低射条件减少患者辐射剂量
4受检者非检查部位中敏感部位（性腺区）采取必防护措施
5怀孕妇女般情况禁止射抢救生命等特殊情况必须行放射检查时须级批准征患者家属意
6量避免非受检者进入操作现场病情需必须陪患者进入机房家属须采取必防护措施
7放射工作者应遵守国家相关规定建立健康档案定时参加体检工作中必须规定佩带辐射剂量检测计定时检测记录入档禁止超剂量长时间辐射环境工作
8放射科工作员必须具备放射防护培训合格证

























成安县中医院
超声质量控制制度
需做检查病员医师填写检查申请单检查日送超声波室登记登记病员电脑分诊号系统指定超声波室检查
二检查前操作医生应详细阅读申请单解病否求做准备预备检查病详细交注意事项
三传染病患者应排检查完毕严格消毒仪器具
四重病员检查应医护员陪床旁检查出现阳性结果应复查
五操作医生熟练种仪器操作方法严格操作规程进行操作项检查必须严肃认真准确误
六时报告检查结果报告容应客观准确全面遇疑难罕见病例应集体讨会诊报告时床医生联系便正确处理
七超声波室诊断报告操作医生亲笔签名必时须级医师审签
八坚持追踪访误诊漏诊病例应组织全科讨总结验教训提高诊断质量
九种检查记录应统保序号入档检查记录单般外特殊情况须医务科批准办理阅手续
十种仪器设备指定专理操作员应遵守操作规程定期维护保养做维修记录注意电安全
十检查室应保持整洁定期清扫消毒冬季应注意保暖室禁止吸烟


成安县中医院
心电图室工作制度
需做检查病员医师填写检查申请单须做床旁心电图检查者应申请单注明床旁两字申请做急诊心电图者应诊医师直接心电图室电话联系急送申请单心电图室应时安排检查
二常规心电图报告检查日发出急诊心电图检查完毕发初步口头报告天发正式报告疑难病例应组织集体讨床医师研究书写报告必时时复查书写报告时应做图形分析认真剪贴规范
三申请做运动试验阿托品试验心安试验食道电生理检查病员应严格掌握适应症检查时须医师场密切观察病情做应急处置准备
四遵守操作规程求图基线稳定图形完整遇特殊病例须增加导联检查
五种检查资料须档统保室仪器设备指定专理定期科仪器进行检查调试做维修记录
六心电图室应男女诊室分开保持整洁日进行清扫更换卫生服室禁止吸烟传染病患者原应专负责检查做消毒隔离工作









成安县中医院
检验科技术质量理制度
检验科必须检验质量放工作首位普提高质量理质量控制理知识成检验员觉行动时级卫生行政部门规定床检验中心求医疗机构床实验室理办法全面加强技术质量理
二检验科必须建立健全科室（组）二级技术质量理组织适安排兼职员负责技术质量理工作理容包括：目标计划指标方法措施检查总结效果评价反馈信息定期级报告
三加强分析前质量控制确保标质量制订严格执行标送检接收制度符合求标应重新采集立检验标应求妥善保
四制订严格执行床检验项目标准操作规程检验仪器标准操作维护规程仪器试剂耗材应符合国家关规定
五检验科专业实验室应建立实验室部质量控制程序严格执行实记录室质量控制项数定期分析结出现质量失控现象时应时查找原采取纠正措施做相关记录积极参加全国浙江省室间质量评价活动努力提高质量水
六重视分析质量控制实验室专负责检验结果审核检验报告签发发现检验结果床符合疑时动床科室联系
七加强检验科信息控制文件理建立完善种质量技术记录
八建立岗位责制明确类员职责严格遵守规章制度执行项操作规程严防差错事发生保证检验科日常工作正常运转
九计划组织开展员培训建立员技术档案断提高技术员业务素质
十制订技术质量理发展计划工作计划组织实施定期检查

检验科生物安全制度
检验科必须国家省关生物安全实验室理规定求进行实验室设计建造合理配置设备正确装备严格日常工作理确保实验室生物安全
二加强生物安全理体系建设落实理组织机构工作制度制定危害风险评估操作员配备检查监督工作
三检验科参加实验操作相关员应生物安全培训取岗资质
四检验科应实验室生物危害评估基础建立标准操作程序实验操作员须严格标准操作程序开展工作做安全防护
五检验科必须符合相应生物防护水等级设备设施防护品
六根相关规定求进行设备设施工作环境污染状态消毒操作做医疗废弃物害化处置
七建立健全实验室生物安全意外事件应急处置系统制订针意外暴露事等状况应急预案

床检验危急值报告制度
检验科必须建立检验项目危急值报告制度
二医院检验科结合医院床实际提出检验指标危急值医院医务科广泛征求床科室意见确定危急值设置根医疗工作实际情况作必调整
三般应设置危急值检验项目：电解质指标血
液离子指标肝功指标肾功指标糖代谢指标心肌酶标志物胰腺炎指标凝血功指标血气分析指标等数指标应设置低限高限两危急值水血培养检出致病微生物应作危急值处理
四检验标出现符合危急值界限结果时立程序床医生联系紧急报告
（）检验员立报告审核者
（二）审核者首先根审核程序分析质控定标试剂情况否正常天已检测标项目总体情况异常确认实验关基础否正常状态中
（三）确认出现紧急值标异常该标相关项目异常
（四）该标进行次重复测定确认紧急值否重现
（五）关负责审核者立床联系解床相关情况
（六）确认紧急值报告审核者立电话床医生报告作电话报告记录包括电话报告时间方接听员标识
（七）时签发正式检验报告
（八）危急值紧急报告登记中完整记录项容

床血理制度
提高医院床血理水保障床血安全根中华民国献血法医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范等规定结合医院实际情况制定制度
医院成立床输血理委员会医院领导业务部门输血科（血库）相关科室负责组成年少召开二次床输血理委员会会议职责：（1）贯彻落实国家方关床血法律法规行业规章制度（2）制定医院床血规范制度逐步实现输血全程质量理（3）开展床合理血科学血培训教育指导床正确应成熟床输血技术血液保护技术保障医疗安全患者健康（4）加强床血理协调处理医院床血工作重问题
二医院设立输血科（血库）医院床输血理委员会领导开展工作负责床血理具体业务职责：（1）血液收发交叉配血职（2）床血计划申报（3）配合职部门床血制度执行情况进行检查（4）负责床血技术指导技术实施确保科学合理血措施执行保障床血规范（5）参床关疾病诊断治疗科研
三医院床血县级民政府卫生行政部门指定血站供私组织血源采集血液单采血浆
四医院加强床医师输血知识教育培训促进医院规范合理节约血杜绝血液浪费滥医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范求严格掌握输血适应证控制2U2U输血杜绝输安慰血营养血 医院应积极推行成分输血成分输血例应达卫生部规定求
五床医师应严格执行医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范做规范血合理血节约血安全输血输血申请治医师填写输血申请单求填写完整标明输血适应证级医师核准签字交输血科（血库）备血具体详见床输血申请会诊制度
六床血前治医师应根床输血技术规范求患者进行输血相关传染性指标检测符合输血指征应患者家属告知输血目发生输血反应血液途径感染疾病性医患双方签署输血治疗意书家属签字意识患者紧急输血应报医院职部门领导意备案记入病历
七血科室应积极开展体输血工作治医师动员具备实施体输血适应证患者施行身储血体输血动员亲友互助献血术前身贮血输血科（血库）负责采血贮血治医师应做血液采集输血程医疗监护供体输血血液成分（骨髓外周血干细胞）暂时必须妥善保存应注明仅身输血标明患者姓名出生年月性病历号采集日期日期等手术室身输血包括急性等容血液稀释术野身回输术中控制性低血压等医疗技术麻醉科医师负责实施开展体输血应医患双方签署体输血治疗意书医院述工作情况作医生工作业绩重考核容
八医院制定输血科（血库）发展规划加强输血科（血库）部质量理建立健全输血科（血库）项规章制度检测项目标准操作程序确保制度操作规程落实
九医院建立血液冷链理制度实施血液贮存运输理程序建立血液运输温度芯片监控系统保证血液温度采供血机构发出医疗机构整运输程处全程监控中逐步建立完善血液冷链设备温度监控系统
十床血医护员持取血单（携带住院病历够确认核患者身份单）专血液运输箱领取取血时应认真核受血者姓名性病案号门急诊病室床号血型供血者血型血液效期血液外观配血试验结果等项容核准确误双方签字方发血发血时种血液制品应分放置输血科（血库）未规定审批血发放血液
十取回血液应快输行贮血床科室医护员患者输血前应严格执行核手续两名医护员床旁核误签字方进行输血输血护理记录应包括袋血液输注开始结束时间输血15分钟输注程中输血反应等情况出现输血反应等情况应详细记入病程记录填写输血反应回报单返输血科（血库）保存
十二床输血完毕应输血记录单（交叉配血报告单）贴病历中时血袋送回输血科（血库）26℃冰箱少保存24时
十三医院建立床急救血制度医院床输血理委员会领导统调度确保床急救血（1）急救血医院规定绿色通道执行事规定补办项血手续（2）输血科（血库）应积极支持配合确保血液供应24时床提供血液应急力（3）供血机构保持动态联系掌握血液储备情况便统调度（4）紧急情况重点保证床急救血严格控制诊择期手术床血（5）积极开展应床输血新技术体输血保障急救血
十四医院建立门诊输血理制度规范化操作流程门诊输血患者医院必须患者建立门诊输血留观病历医院病案档案室保存
十五医院建立床血理考核制度月医务科负责组织床科室血情况考核纳入病历质量考核考核结果作评价医生工作业绩重容没遵床血理制度操作规程执行床输血程中医务员失造成良果医院相关规定进行处理
十六医院做输血医学文书存档保工作输血科（血库）输血申请单输血反应回报单血液出入库核领发登记资料需保存十年床血医学文书资料病历保存
输血科（血库）质量理制度
输血科（血库）医院床输血理委员会领导直接实施医院输血理监督检测床科室全面负责血液质量理工作
二建立健全输血科（血库）项工作制度：（1）级类工作员岗位职责（2）输血良反应登记报告制度（3）样品登记种记录理保存制度（4）血液储存运输发放制度（5）实验室生物安全防护职业暴露应急制度（6）差错登记报告处理制度（7）污物处理制度（8）血液报废制度（9）仪器设备理保养制度（10）检验报告结果保密制度（11）血液血液成分登记记录理保存制度（12）工作环节查交接班制度（13）消毒制度（14）工作员健康档案备案制度等
三输血科(血库)建立完整实验仪器标准操作规程：（1）血液入库贮存发放规程（2）血样采集送检规程（3）床输血检测操作规程（4）仪器操作规程（5）输血良反应处理操作规程（6）应急预案等
四输血科（血库）工作员应树立高度血液质量理输血安全意识加强业务技认真贯彻执行中华民国献血法床输血技术规范医疗机构床血理办法（试行）医院制定床血理制度输血科标准操作程序开展工作保证血安全
五输血科（血库）职责义务床医师提供输注血液血液成分咨询意见建议参指导协助床输血输血反应处理
六医院统卫生行政部门指定血站供应血液血液成分制品血站供应血液做核查工作核查容：（1）血站名称许证号（2）献血者姓名（条形码）血型（3）血液品种（4）采血日期时间（5）效期时间（6）血袋编号（条形码）（7）储存条件（8）血袋否破损血液否存凝块溶血气泡等
血液包装符合国家规定卫生标准求应拒领拒收
七入库血液应时做登记登记时必须核血型血量采血时间血液质量检查血型种类时间序存放血液专冰箱备型血液血液制品应明显标志定期检查储存血液质量发现问题应时处理
八发放血液时严格执行三查七制度时检查血液质量包括外观质量质量符合求血液律出库科室应医护员取血配备专血液运输箱贮存运输血液严格遵守xx市医疗机构血液冷链理技术规范求血液发出原退回
九接收标时认真核查签字核查申请单项容否填写完整号码否致必须保证标准确符合求标应通知病房重新留取留样标应26℃冰箱保存7天备查
十严格遵守操作规程配血时必须检测ABO血型（正反定型）Rh（D）血型抗体筛选试验交叉配血盐水法外应加做酶法聚凝胺法微柱凝胶法抗球法等中种疑结果应重复检查时科室负责汇报床相关科室保持密切联系
十日检查冰箱温度时观察血液质量严格血液效期限保存血液发现质量疑时时报告妥善处理避免血液期
十二加强消毒理求进行生物监测：（1）血迹体液时消毒（2）物表面空气日消毒（3）贮血冰箱壁周消毒次冰箱空气培养月次霉菌生长培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU10分钟＜200CFUm3合格（4）消毒剂应进行效浓度监测消毒容器定期消毒（5）消毒工作完整记录
十三患者输血反应输血感染相关疾病情况作详细记录发现输血感染相关疾病较严重输血反应追踪查时供血机构联系做协调处理事项
十四交接班工作记录天班前检查室电情况冰箱冰柜等否正常贮血冰箱严禁存放物品
十五加强输血科（血库）仪器理熟悉种仪器性严格遵守操作规程天检查科种仪器设备否完正常做登记记录定期检查校正种仪器做维护计量工作
十六批新购进试剂必须进行质量鉴定符合求试验室质控室间质评作科室常规化制度化质量保证体制
十七动深入床科室分析床科血情况床血进行动态观察加强输血质量理保证床血安全
















床输血申请会诊制度
规范医院输血理做科学合理安全输血根卫生部医疗机构床血理办法床输血技术规范规定结合医院实际情况特制定床输血申请会诊制度
输血申请
（）申请输血应治医师逐项填写输血申请单治医师核准签字连受血者血样预定输血日期前送交输血科（血库）备血电话口头备血效
治医师患者输血应符合输血指征
（二）决定输血治疗前治医师应患者家属说明输种异体血良反应血液途传播疾病性征患者家属意输血治疗意书签字输血治疗意书入病历
家属签字意识患者紧急输血应报医院医务科总值班意备案记入病历
（三）配合做市医疗床血互助金理关规定治医师需输血患者应填写血通知单嘱患者家属办理血手续
（四）部分血液制品执行预约制度新鲜血全血特殊血（包括Rh阴性血液冷沉淀血板白细胞辐血）必须提前输血科（血库）预约便输血科（血库）血站早预约分离洗涤分装
（五）输血科（血库）员接床血申请单根床血需求时做血液预约储血工作确保期发血储备中满足床应时申请医师联系协商解决
（六）患者治疗性血液成分血浆置换等治医师申请输血科（血库）关科室参加制定治疗方案负责实施输血科（血库）治医师负责患者治疗程监护
（七）输血科（血库）应严格核查相关手续合格者予血合格者退回床领取血时务必认真查出库原退回
（八）未事宜卫生部医疗机构床血理办法床输血技术规范规定准
二输血会诊审核
（）输血会诊制度保证医疗服务质量满足患者医疗需求时患者优质诊疗措施重容保障床输血安全重举措
（二）床输血次血备血量超2000ml时履行报批手续治医师提出填写输血会诊单级医师审核签字交输血科（血库）输血科（血库）医师会诊
（三）输血科（血库）医师进行输血会诊时容应包括患者否具输血适应证明确输血成分血量输血时间输血注意事项等提出处理意见确需输血会诊医师签字意输血科（血库）审核报医务科批准（急诊血外）方血符合输血规定应提出必建议指导床科学合理规范血
急诊血绿色通道执行事2工作日规定补办手续
（四）输血会诊审核意输血科（血库）应限度保障血液供应
（五）输血会诊单病历保存









成 安 县 中 医 院
输 血 治 疗 意 书
姓名： 性： 年龄： 科： 住院（门诊）号：
输血目： 输血史： 孕 产
输血成分：□红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□血板□冷沉淀
床诊断：

输血前检查：ALT： ULHBsAg： 性AntiHBs： 性HBeAg： 性AntiHBe： 性AntiHBc： 性AntiHCV： 性AntiHIV12： 性梅毒： 性

输血治疗包括输全血成分血床治疗重措施抢救急危重患者生命行效手段输血存定风险发生输血反应感染血传播疾病
然院血液均已卫生部关规定进行检测受前科技水限制输血治疗某预测防止输血反应输血传染病输血时发生情况：
1．敏反应 2．发热反应
3．感染肝炎（乙肝丙肝等） 4．感染艾滋病梅毒 5感染疟疾 6．巨细胞病毒EB病毒感染
7．溶血反应 8．输血引起疾病
输血治疗意书受血者次诊（住院）期间效期间治医师根病情需予患者输注血液成分
您家属监护解述发生输血风险发症意输血治疗请面写明已解输血风险性发症意接受输血治疗签字
写明：
受血者（家属监护）签字： 年 月 日 时 分
医 师 签 字： 年 月 日 时 分
备注：
成安县中医院
体输血治疗意书

姓名： 性： 年龄： 科：
住院（门诊）号： 床诊断： 拟施手术：

体输血区异体输血种输血治疗手段患者需输血时输入患者预先贮存血液失血回收血液达消降低异体输血种种弊端目现体输血已成床治疗重措施抢救危重患者生命效手段优点包括：
1．避免血液传播疾病肝炎艾滋病梅毒疟疾等
2．避免种异体输血产生种免疫反应非溶血性发热反应荨麻疹反应敏反应溶血性反应等避免种异体输血引起差错事
3．避免输入供者淋巴细胞防止输血相关性移植物抗宿病发生
4．反复采血刺激红细胞生患者术造血速度术前加快
目前床开展体输血方式包括回收式稀释式贮存式成分式四种回收式指采血液回收设备处理患者失血然回输患者稀释式指手术前患者适量采血患者血液处适度稀释状态采血液术中术回输患者贮存式指选择符合条件择期手术患者术前干日定期反复采血贮存然手术时急需时回输患者成分式指根患者病情手术需术前患者血液成分分离术中时段需分回输相应体血液成分达血提高疗效目述四种方式相应适应证禁忌证种良反应出血倾微栓塞空气栓塞等外体输血施行程中疾病身现医疗技术限制出现相关发症意外风险
院医师已患者健康状况病情手术需进行细致分析评估认患者具备实施体输血适应证已实施方案利弊等相关事宜告知患方具体实施程中院医师严格遵守医疗规范密切观察病情时处理发生发症意外情况
您家属监护已详细解体输血治疗相关情况意接受√方式体输血治疗请面签字
拟施行体输血方式：1□回收式 2□稀释式 3□贮存式 4□成分式

患方（家属监护）签字： 年 月 日 时
医 师 签 字： 年 月 日 时
备注：












成安县中医院
首 诊 负 责 制
首诊负责制包括医院科室医师三级
病初诊医院首诊医院初诊科室首诊科室首先接诊医师首诊医师
医院首诊负责制
（）医院诊病均实行医院首诊负责制医院诊疗范围病律拒诊非诊疗范围病病情危重危生命情况应抢救
（二）属列情况转诊：
1非诊疗范围病
2病家属单位求转院者
3病情确需住院留观医院床位病情允许转运时首诊医院首诊医师必须写病历进行必医疗处置充分病情交途中风险告知患方家属病历知情书签字意落实接收医院(指xx市范围接收医院)方转院
二科室首诊负责制
初诊科室首诊科室首诊科室首诊医师应接诊患者特危急重患者诊疗会诊转诊转科转院病情告知等医疗工作负责底制度
（）首诊科室首诊医师接诊诊断已明确患者应时治疗病情需留观察室观察治疗病首诊科室首诊医师应病历记录清楚收入观察室观察室医师继续治疗需住院治疗者首诊医师完成门诊病历记录开具住院证收住入院治疗病房拒绝收治特危急重病收治困难时应医务科医院总值班报告协调处理医院条件限确需转院者转院制度执行
（二）遇复杂病例诊断未明病员首诊科室首诊医师应承担诊治责负责邀请关科室会诊诊断明确时转关科室治疗诊断明确者收住床表现相关科室
（三）复合伤涉学科危急重病尚未明确科室前首先首诊科室负责抢救首诊科室首诊医师实行必抢救时时邀请关科室会诊协抢救必时通知医务科总值班员便立调集关科室值班医师护士等关员参抢救诊断明确时转疾病相关科室继续治疗未明确收治科室时首诊科室首诊医师应负责底理推诿拖延抢救
（四）危重体弱残疾病需进步检查转诊转科入院治疗首诊科室首诊医师负责关科室联系安排医务员做护送病交接手续患者确需转院病情允许搬动时首诊科室首诊医师医务科汇报落实接收医院方转院
（五）患者门急诊治疗程中病情突然变化首诊科室医师场处理涉科疾病应进行必紧急处理请关科室会诊转诊严禁相互推诿
（六）已收住入院患者检查属专业病种疾病属专业需转科时医师应写病历关科室会诊意方转科
三医师首诊负责制
医师首诊负责制指第位接诊医师（首诊医师）接诊患者特危急重患者检查诊断治疗会诊转诊转科转院病情告知等医疗工作负责底制度
（）首诊医师须求进行病史采集体格检查做必辅助检查病历记录等诊断已明确患者应时治疗病情需应收住观察室收住入院进步治疗特危急重病必须收住入院治疗
（二）已接诊非科疾病患者首诊医师应详细询问病史进行必体格检查认真书写门诊病历耐心患者介绍病种应诊科室
（三）已接诊诊断尚未明确患者首诊医师应写病历做检查请级医师会诊邀请关科室医师会诊诊断明确时转关科室治疗诊断明确者收住床表现相关科室医院条件限确需转院者转院制度执行
（四）遇危重患者需抢救时首诊医师必须先抢救病时报告相关诊疗组级医师科参抢救工作首诊医师班前应接班医师做床旁交接班认真写交接班记录方班已接诊非科室范畴重危病首诊医师首先病进行般抢救马通知关科室值班医师接诊医师介绍病情抢救措施方离开提前离开期间发生问题首诊医师负责邀请医师应立赶现场明确科疾病应接病员首诊医师责进行抢救推诿擅离
（五）复合伤涉学科危急重病首诊医师应积极抢救病时报告级医师科时邀请关科室医师会诊协抢救必时通知医务科总值班员便立调集关科室值班医师护士等关员参抢救诊断明确时转疾病相关科室继续治疗未明确收治科室前首诊医师应负责底理推诿拖延抢救
（六）群发病例者成批伤员首诊医师首先实行必抢救时通知医务科总值班分流病组织相关科室医师护士等参抢救
（七）危重体弱残疾病需进步检查转科入院治疗首诊医生应关科室联系亲安排医务员做病护送交接手续
执行首诊负责制造成医疗差错医疗争议医疗事医院关规定追究事责
成安县中医院
门诊日志理制度
门诊日志登记工作医院传染病理工作重容门诊日志登记质量直接关系传染病疫情调查处理控制规范医务员门诊日志登记特制定制度
前诊病逐登记门诊日志漏登
二登记项目齐全少包括诊日期患者姓名性年龄职业发病日期家庭住址病名（诊断）初诊复诊等九基项目
三填写容规范准确字迹清楚缺项填写址症状代病名等现象
四已发热病门诊日志面标明体温相关流行病学史14岁童填写家长姓名诊断（疑似）传染病患者详细填写家庭住址联系方法
五首诊医生诊治程中发现确诊疑似传染病患者病原携带者应立填写传染病报告卡卡片填写求做完整准确时规定时间预防保健科报告漏报迟报瞒报
六门诊日志已报传染病应疫情已报标记
七传染病理领导组负责医院门诊日志登记工作进行督导检查门诊日志登记工作传染病理奖惩制度进行奖惩迟报漏报瞒报传染病疫情造成重损失良影响者传染病防治法追究法律责






成安县中医院
床讨制度

（）疑难危重病例讨制度
疑难危重病例讨目早明确诊断制定佳诊疗方案提高医疗质量确保医疗安全提高诊断率治愈率抢救成功率重措施培养级医师诊疗水重手段
疑难危重病例讨范畴：入院57天确诊病例住院期间明原病情恶化出现严重发症院感染积极抢救未脱离危险病情稳定者病情复杂涉学科者疗效极差疑难杂症病情危重需科协作抢救病例涉重疑难手术需次手术治疗病例住院期间医疗事争议倾需讨病例
二疑难危重病例讨科室举行科室联合举行科室疑难危重病例讨科室定期举行科副专业技术职资格医师持关医护员参加科室联合院疑难危重病例讨科提出医务科意医务科召集举行
三举行疑难危重病例讨前应充分做准备工作负责治治疗组应全面收集患者病情相关资料必时提前关病例资料整理形成书面病情摘提交参加讨员讨时医师简明介绍病情诊疗治医师详细分析病情变化目前诊疗方案提出次讨目关键难点疑点重点解决问题等参加讨员针该病例病情进行全面分析充分发表意见建议应国外学术理专业新进展针病情提出行性诊疗建议持进行总结明确诊断确定进步诊疗方案讨医师负责记录登记
四院级疑难危重病例讨治科室科医务科提出申请提前关材料加整理做出书面摘提交医务科医务科根具体情况确定会诊时间邀请相关科室员参加病历讨必时院长参加病情需患者家属请求邀请院外专家参加医务科科室均负责做疑难危重病例讨记录
五疑难危重病例讨记录容包括：患者姓名性年龄住院号讨日期点持记录员参加讨员姓名专业技术职务入院诊断病情摘讨目参加医师发言重点容结性意见持签名治组医师必须讨容认真记载科室疑难病例讨记录中讨记录容整理抄写病历纸持签字入病历疑难病例讨记录中讨容病历记录相符

（二）床病例(床病理)讨
医院应选择适院已出院(死亡)病例举行定期定期床病例(床病理)讨会
二床病例(床病理)讨会学科举行学科联合举行必时全院范围举行条件医院病理科联合举行时称床病理讨会
三次医院床病例(床病理)讨会时必须事先做准备负责治科室应关材料加整理作出书面摘事先发参加讨员预作发言准备
四开会时治科室副专业技术职资格医师持治医师负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见会议结束时持作总结
五床病例(床病理)讨会应记录院病讨记录入病历


（三）死亡病例讨制度
死亡病例均科进行死亡病例讨般求病死亡周完成特殊病例时完成尸检病例病理报告做出周完成目分析死亡原审查诊断否正确治疗护理程否时适存改进问题足便总结验吸取教训提高治疗抢救成功率降低床死亡率
讨科具副医师职资格医师持治疗组医护员必须参加关员应参加必时报请医务科派员参加
二讨时医师汇报病情诊疗抢救程级医师分析病情总结验教训提出死亡病例诊断死亡原参加讨医护员病情演变抢救程死亡原死亡病例诊断等进行全面分析讨充分发表意见持死亡病例诊断死亡原作出结
三医师死亡病例讨记录病程记录中科室死亡病例讨登记簿科指定员记录病历记录相符记录容包括患者姓名性年龄床号住院号讨日期持参加员姓名专业技术职称入院情况（含入院诊断）诊治（重点记录病情演变抢救）讨意见（处理结果否存足抢救否力验教训死亡原分析）死亡原死亡诊断持签名

（四）术前讨制度
术前讨提高手术质量规避手术风险重措施必须认真执行术前讨术前进行术前准备工作次检查
手术难度复杂科新开展手术危险手术方案难确定手术探查性手术毁损性手术者病情较重年老体弱合重疾病特殊情况手术必须提请科室进行术前讨部分手术风险极疑难危重患者手术涉学科合作手术需科报请医务科组织院关科室员进行术前会诊讨般手术术前讨医疗组进行首次讨难确定合适治疗方案者进行次讨
二讨前手术医师应填写术前讨申请单交科讨应术前周组织进行手术前天必须完成
三术前讨科具副医师专业技术职资格医师持科室医护员关员参加手术医师护士长责护士必须参加必时邀请麻醉科影科病理科等科室关员参加特殊病例特级手术重点保健象手术请医务科院领导参加讨
四术前讨认真缜密治医师应讨前做项准备工作讨中重点介绍病情提供关病史辅助检查资料术前准备情况手术指征手术方案预计术中出现意外发症相应预防措施做讨记录参加讨员应术前诊断手术指征手术方案选择术前准备否完善麻醉方式选择手术室配合术中出现困难危险意外情况策术观察事项护理求手术发症防范措施预等提出针性意见建议进行充分讨持总结确定手术方案注意事项防范应急预案
五医师准确术前讨情况参加讨员发言重点容结性意见记录病程记录中科室术前讨记录科指定员记录病历记录相符

（五）诊断明疑难危重患者动出院病例讨制度
诊断明疑难危重患者动出院者例须讨
二讨科持科室医护员参加
三医师汇报病史级医师补充分析提出讨目参加医护员发表意见讨诊疗程否存足抢救否力病分析等科作总结性发言
四医师讨结果记录病程记录中科室诊断明疑难危重患者动出院病例讨记录科指定员记录病例记录相符记录容包括患者姓名性年龄床号住院号讨日期持参加员姓名专业技术职称简病情（含入院诊断）诊治（重点记录病情演变抢救）参加员发言重点（分行书写）拟似诊断记录持签字























成安县中医院
查 房 制 度
急诊科查房制度
（）科(副)日重点查房次班医师日午查房次午班班前巡视次危重病时巡视家属次病情告知谈话记录签字
（二）晚值班医师值班期间般留观病少前夜查房次危重病应时巡视密切观察病情变化时处理必时请医师科巡视病协助处理时准确记录
（三）级医师查房前实医师住院医师做准备工作病历X线片CT片心电图化验单等关检查报告单查房时治医师简报告病史提出需解决问题查房应级医师意见时准确记录病历
（四）级医师严格关严格求查房中发现问题应时进行讲评纠正
（五）急诊科护士长应组织护理员周进行次护理查房检查基础护理质量规章制度执行情况研究解决疑难问题
（六）护士班护士须医师查房解病情便更治疗护理
二三级医师查房制度
（）医院实行医师（副医师）治医师住院医师三级分工负责制实行医疗组长医师医师三级分工制受聘三级员原（副）医师治医师住院医师担
（二）住院医师受医师（副医师）治医师总住院医师领导负责分病员诊疗工作认真执行查房制度时接新进病员时完成住院志制定初步诊疗计划征询级医师意见接受级医师指导实施项诊疗措施监督医嘱执行情况分析项检查报告观察处理病情变化实做病程记录动征求病员意见断提高医疗质量时负指导实见进修医师工作职责完成科室交教学科研级交办相关工作务住院医师天分病员进行查房日午少次新入院手术疑难诊断患者重点巡视检查天医嘱执行情况必时予时医嘱观察病情变化进行诊断治疗解病员思想生活情况级医师查房时治医师做准备报告病情
（三）治医师受（副）医师领导负责组病员诊治指导级医师工作具体组病员定期进行系统查房断提高医疗质量完成级交相关工作
治医师新入院患者48时完成首次查房危重疑难抢救病时查房周组(病区)病员进行普遍查房天重点查房1次查房应住院医师参加容包括：系统解住院患者病情变化系统进行全面体格检查检查医嘱执行情况治疗效果新入院重症未明确诊断治疗效果患者进行查房讨确定新方案应邀参加会诊决定出院转科会诊修正病历记录检查住院医师病历符合病历书写求予纠正听取患者医护员意见开展教学科研工作检查医疗护理工作重点解决疑难病例诊治进行床教学
（四）科正(副)医师周科病员查房1次副医师周查房二次检查医疗护理质量解决疑难问题计划组织床教学治医师住院医师护士长关员应查房容包括审查决定急重疑难患者新入院患者诊断治疗计划抽查医嘱病案护理质量听取级医师护士诊疗护理工作意见进行必示教工作查病应亲询问诊疗情况病情变化解生活般状况全面查体具体指导级医师组织急危重病例抢救持种病例讨介绍类疾病国外诊治进展
（五）级医师危重手术前特殊检查治疗病员应加强巡视掌握病情变化遇情况时处理疑难问题时报告级医师申请会诊
三夜间查房制度
设总住院医师医院总住院医师带领住院进修实医师进行晚间查房总住院医师夜间值班医师巡视病新入院手术疑难诊断患者进行交接班患者重点巡视发生患者病情变化处理需记录病情变化处理结果患者家属沟通情况遇医疗技术问题时值班医生应时级医生科汇报必时级医生科意申请相关科室医生会诊


















成安县中医院
床会诊制度
科际会诊（普通会诊）
治医师填写会诊单治医师级医师意签名应邀医师应24时完成会诊写会诊记录
（）门诊会诊 根病情需科会诊转专科门诊者需门诊年资较高医师审签门诊病历中注明需会诊转诊科室病持门诊病历直接前邀科室会诊会诊医师应会诊意见记录门诊病历时签署全名属科疾病会诊医师处理属科病回转邀请科室请关科室会诊
（二）病房会诊 申请会诊科室必须提供简病史体检必辅助检查见初步诊断会诊目求述情况认真填写会诊单治医师签字送会诊科室邀请科室申请科室求派治医师指定医师根病情24时完成会诊会诊时治医师应陪进行会诊医师应认真会诊检查结果诊断处理意见详细记录病历遇疑难问题病情复杂应立请级医师协助会诊快做出诊疗方案提出具体意见供邀请科室参考申请会诊迟班前时（急诊例外）
二急会诊
（）科难处理急需科室协助诊治急危重症病治医师提出紧急会诊申请急诊病历会诊单注明急字特情况电话邀请会诊前急诊科室应急诊病历书写完整做必辅助检查急诊病历写明会诊目病房邀请科室应住院病历书写完整做必辅助检查会诊单书写规范会诊目明确邀请会诊时间须写时分
（二）特殊情况邀会诊医师10分钟达
（三）会诊时申请医师必须场配合会诊抢救工作
（四）会诊邀医师应检查结果诊断处理意见写急诊病历会诊单危重疑难病员诊疗建议应原接诊医师交清楚
（五）会诊诊断确定患者科(室)应暂时承担诊治责相互推诿时请关级医师检查确定诊治方案
（六）病情需科室会诊患者科(室)医务科汇报医务科召集关科室会诊应病情明确某科负责
（七）危重病抢救应时进行会诊延误诊治
三科会诊
三天未确诊较疑难科研教学意义病例治医师治医师提出医师科持召集科关员参加进行会诊讨进步明确统诊疗意见会诊时治医师报告病历分析诊疗情况时准确完整做会诊记录认真执行会诊确定诊疗方案
四院会诊
疑难病例需科会诊者科提出医务科意备案邀请关医师参加申请会诊科室应提前两天病情摘会诊目邀请员报告医务科医务科确定会诊时间通知关科室员参加会诊申请科室科持医务科派参加必时分院长参加治医师报告病历治医师作会诊记录认真执行会诊确定诊疗方案
五外院专家手术会诊（外院专家会诊手术指导）
（）邀请市院外专家会诊
科室诊疗程中根患者病情需者患者求等原需邀请市医疗机构医师会诊时治医疗组应患者说明会诊目费等情况征患者意（患者具备完全民事行力时应征亲属者监护意）填写邀请院外专家会诊单科批准报医务科审批必时业务副院长院长审批意关单位联系
（二）邀请外专家会诊手术指导
邀请市外医疗机构医师会诊手术指导时治医疗组应患者说明会诊目费等情况征患者意（患者具备完全民事行力时应征亲属者监护意）填写邀请院外专家会诊申请单科批准报医务科业务副院长审批意关单位联系
（三）会诊申请单容应包括拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊手术指导目理时间费医务科接会诊申请单加盖医务科印章电话联系邀请医院医务理部门书面传真会诊单接方确认通知邀请科室完善相关资料做接配合会诊医师准备工作
（四）列情形科室提出会诊手术指导邀请
1会诊手术指导容超出邀医院诊疗科目者邀医院具备相应资质
2．医院技术力量设备设施会诊手术指导提供必医疗安全保障
3会诊手术指导超出邀请医师执业范围
4会诊手术指导超出级卫生行政部门规定情形
（五）会诊费根医师外出会诊理暂行规定相关规定执行
（六）会诊时原科持治医师报告病情分住院医师作会诊记录科外出工作原法持时应委托副医疗组长持医疗组长相关医务员应陪参加会诊工作涉需检查治疗者手术时应邀请相关科室参加会诊工作
（七）会诊结束邀请科室应会诊情况进行详细记录意见书写会诊单签名邀请科室医师应会诊意见记录病历中
（八）需转外院会诊者科科审签医务科批准持介绍信带全关医疗资料明确会诊目求陪病员前院外会诊必时病历资料复印件寄发关单位进行书面会诊
六外出会诊
（）医院科室接会诊邀请影响医院正常业务工作医疗安全前提医务科通知相关科时安排医师外出会诊外出会诊影响医院正常业务工作确特殊需情况业务副院长院长批准
（二）接受会诊邀请者派出会诊医师时医务科应时通知邀请医疗机构
（三）医务科决定派出会诊医师应时填写外出会诊通知单通知会诊医师执行会诊务会诊医师提供必帮助
（四）医师外出会诊严格执行关卫生理法律法规规章诊疗规范常规违反规定接受邀请医疗机构报酬收受者索患者家属钱物牟取正利益
（五）医师会诊程中发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗机构终止会诊发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜收治该患者者难保障会诊质量安全应建议患者转具备收治条件医疗机构诊治果患者拟转入医院进步诊治应事前通知相关科室者医务科做相应准备
（六）医师外出会诊程中发生医疗事争议邀请医疗机构医疗事处理条例规定处理必时邀医院协助处理
（七）医师会诊结束返回医院2工作日外出会诊关情况报告科室医务科外出会诊通知回执交回医务科
（八）班外时间紧急会诊邀请总值班报告值班领导者医务科负责根述原处理次日节假日第天医务科补办手续
七会诊注意事项
（）会诊科室应严格掌握会诊指征
（二）治医师详细介绍病情提出会诊求做会诊记录会诊医师病员详细查体结合关检查资料综合分析明确提出会诊意见持进行结意见分歧面查阅资料继续研究面独立思考综合分析意见级医师科提出诊疗方案
（三）科室理口拒绝正常途径邀请种会诊求
（四）科室应会诊工作情况时进行登记评价作科间评价考核
（五）医院会诊理医务科负责
（六）医务科应加强会诊理工作完善会诊登记建立会诊理档案定期者定期进行会诊情况科间评价会诊情况科室医师考核工作相结合
（七）医师违反规定擅外出会诊者会诊中违反相关法律法规规章者诊疗规范常规医务科记入医师考核档案情节严重法严肃处理
（八）会诊收入纳入医院财务部门统理会诊收费医师会诊报酬相关规定执行
（九）医师接受卫生行政部门调遣医疗机构开展诊疗活动者参加紧急救援行动适办法规定



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手术谈话制度
维护患者医院医务员合法权益切实体现病中心质量核心宗旨进步提高医疗质量保障医疗安全特制定制度具体包括术前术中术谈话制度三部分
术前谈话制度
（）位需手术病医师手术刀医师术前均应家属详细交术前诊断手术指征手术方式范围术前准备预防措施等时应详细介绍术中发生意外危险性手术出现意外发症刀医师患者直系亲属均应手术知情意书签字急诊外术前谈话应12时前完成患者患者家属充足时间理解术前谈话阅读手术知情意书决定手术否签署意见
（二）重手术（指疑难危重高风险手术）手术刀医师术前应患方详细预警告知关医疗技术损害情况预防应措施
二术中谈话制度
术中遇病情变化病情术前符需改变手术方式中止手术时均需患者家属交清楚签字意
三术谈话制度
术24时刀医师第助手应动患者家属介绍手术术中见术诊断治疗措施告知术注意事项医患双方应规定手术情况知情书签字

备注：谈话制度相应告知模板详见附件


手 术 知 情 意 书
姓名： 性： 年龄： 婚姻：
手术前（包括介入性诊治）诊断：
手术指征：
手术方式范围：
手术前准备预防措施：
医学门科学许未认知领域外患者体差异疾病变化相相诊治手段出现结果手术较高风险够预见完全避免防范发症作刀医师保证高尚医德医术患者手术严格遵守医疗操作规范密切观察病情时处理抢救力争风险降低低限度术中情况变化会时家属取联系
术中出现意外危险性：
术中心跳呼吸骤停导致死亡法挽回脑死亡●难控制出血●避免邻器官血神损伤●病情变化导致手术进程中断更改手术方案●述情况外次手术发生列情况：术中麻醉意外术中出血等法预测意外危险性
二术出现意外发症：
述情况医师已讲明慎重考虑代表患者家属性手术风险表示充分理解全权负责签字意手术治疗
患方代表签字： 患者关系：
刀医师签字： 日期：

分 级 审 批
手术医师：
治医师：
（副）医师： 日期：

医院变更手术知情意书
科 ： 床 号： 病案号：
患者姓名： 性 ： 年 龄：
原疾病诊断：

原手术名称（原手术方案）：

现疾病诊断（病理诊断）：

现手术名称（现手术方案）：

变更手术方案理：

现手术方案出现风险发症：
述出现风险发症医生会认真作充分准备术中细心操作努力防范手术决绝安全旦发生务请患方理解
变更手术知情意书原手术知情意书补充完善诊断变更导致手术方案作相应变更外原手术知情意书中指出意外危险性发症医患双方签字确认均然效
患方意见求：

患方签名： 患者关系：
刀医师签名： 年 月 日




手术情况知情书

姓名： 性： 年龄 ： 婚姻：
手术日期：
麻醉方法：
术前诊断：
手术名称：
术诊断：
手术程术中见：






术治疗措施注意事项：
1
2



患方意见：




患 方 签 字 ：
刀医师签字：
日 期：

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手术审批分级制度
确保手术高风险创操作安全质量规范科室级医师手术创操作理防范医疗事特制定制度
手术分级：手术创操作系指类开放性手术腔镜手术介入治疗（统称手术）技术难度复杂性风险度分四类：
（）IV类手术：技术难度手术程复杂风险度种手术
（二）III类手术：技术难度较手术程较复杂风险度较种手术
（三）II类手术：技术难度般手术程复杂风险度中等种手术
（四）I类手术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术
二手术医师分级：
（）住院医师：事住院医师岗位工作3年高年资住院医师事住院医师岗位工作3年
（二）治医师：事治医师岗位工作3年高年资治医师：事治医师岗位工作3年
（三）副医师：事副医师岗位工作3年高年资副医师：事副医师工作3年者
（四）医师：事医师工作3年资深医师：事医师工作3年
（五）根三级医师负责制规定级医师指导监督级医师责义务
三医师手术权限：级医师确定持某级手术前级医师指导（医院外院进修）少持完成10例病例考核合格（专科具体完成例数科室根专科特点手术复杂难易程度调整报医务科批准）
（）住院医师：级医师指导持I类手术
（二）高年资住院医师：持I类手术熟练掌握I类手术基础级医师场指导逐步开展II类手术
（三）治医师：持II类手术
（四）高年资治医师：级医师批准持III类手术
（五）副医师：持III类手术级医师场指导逐步开展IV类手术
（六）高年资副医师：持IV类手术级医师场指导根实际情况持般新技术新项目手术科研项目手术
（七）医师：持IV类手术新技术新项目手术
（八）资深医师：持IV类手术新技术新项目手术般科研项目手术部门批准持高风险科研项目手术
（九）新调入聘级医师独立开展手术前应高级医师带教考核参述原核定权限资深医师医院学术委员会考核认定
（十）进修医师根进修医师理规定科室根职称实际力考核参述原确定手术权限报医务科批准执行
（十）外请专家会诊手术根卫生部医师外出会诊暂行规定执行
四资格准入手术权限：级医师手术权限符合述求外时必须符合级卫生行政部门制定技术准入资格
五 手术审批权限：
（）常规手术：III类手术高年资住院医师治医师决定手术者IIIIV类手术正副医师科决定手术者
（二）资格准入手术：根卫生行政部门规定执行
（三）急诊手术：预期手术级值班医生手术权限级时通知施行手术属高风险手术预期手术术中发现手术权限超出值班医师手术权限级时应规定报告级医师处理紧急抢救生命情况应时先予处置时报告级医师
（四）新技术：根医院新技术准入制度执行
（五）重器官伤病确需切手术（指截肢眼球摘等严重影响功外观毁损性手术）前应报医务科审批备案
（六）实施手术前应手术方案危险性发症预刀助患者直系亲属详细交代病家属清楚解病情风险预病家属决定否手术选择手术方案意手术患者授权家属签字备案紧急手术征求家属意时单位陪员签字治医师作出处理意见报科医务科批准执行夜间急诊科室高级值班医师医院总值班汇报
六危险性较手术诊断未确定探查手术病情危重必须手术时报医务科分院长批准科权根位医师床实际工作力调整参加手术类重疑难手术科统安排参加手术员








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手术准入制度
加强医院围手术期理保证手术质量医疗安全降低手术风险减少围手术期医疗纠纷杜绝超执业范围手术防止职称资历手术技术高低衡直接产生技术性医疗事特制定制度
实行手术资格申请科持位医生专业实际工龄职称工作力进行审核副高职称包括低职高聘医师充分掌握手术技拥足够助工作量基础提出书面申请三类手术准入资格
二实行手术准入评议科室副医师专家组成专家组申请手术医生专业实际工龄职称工作力等方面进行考核评议院专家委员会确认授予特定手术准入资格明确手术类授予日期年资医生担相应类型手术担高年资技手术级医师执业资格原范围：医师执业资格范围IV类IV类手术（专科医师刀特类）副医师III类III类治医师II类II类住院医师I类
三实行特情况手术准入资格授权病情危重急诊抢救手术急诊医生手术资格超越核准手术类型范围准备手术时努力级医师取联系科视该手术医师具体操作技历进行特授权准予刀
四实行手术资格否决年连续两次手术存明显技术性缺陷院专家委员会评议视情予否决该手术准入资格3—6月停刀期限满重新进行评议
五实行禁行令准入资格医生职称级律准刀进修生刀身份事类型手术擅刀手术非法执业处理

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围手术期理制度
全面贯彻病中心质量核心医疗服务理念规范医务员医疗行提高医疗服务程质量避免医疗事医疗差错医疗缺陷发生特制定理办法
术前理
（）术前检查
1病需急诊手术外手术病均需作全面体格检查检查重点心肺肝脾脉搏血压手术区皮肤
2病术前均需检查血常规出凝血时间便常规尿常规血型传染病四项（乙肝三系抗HCV艾滋病抗体梅毒RPR试验）血糖
3Ⅲ类四十岁手术病手术前应常规检查心电图胸透肝功肾功血气分析血电解质疑似科疾病者应请科会诊
4Ⅳ类手术般情况欠佳病术前应请科会诊
（二）术前讨
1Ⅲ类手术术前报告科副医师
2重疑难手术新开展手术破坏性手术应完成术前检查医师科提出报告安排术前讨认真书写术前讨记录
3新开展破坏性手术应术前讨时报告医务科院长批准医务科长代批
（三）术前记录
手术前医师应写术前结术前结容包括：术前诊断手术名称术前检查（少包括重化验项目生命体征）术中发生情况术疗效预测发症遗症等
（四）术前谈话
1手术病均进行术前谈话
2术前谈话应认真书写术前谈话记录(门诊病应写门诊病历卡)
3术前谈话记录须医院医生书写系进修实员书写须医院医师签名
4术前谈话记录应病授权亲属签字
5遇重手术涉术影响病工作生活济困难等素时遇公安司法法律等情况时应医务科总值班报告
6特殊紧急情况家属单位领导时应时科汇报科报告医务科总值班
7涉保护性医疗制度外(癌变重致残)矫形改善功手术(骨折整复肌腱手术周围神手术等)应病谈话病签字
8术前谈话详细填写规定项目外应重点谈明术发症遗症病治疗预
9术前谈话书写求字迹端正潦草涂改
(五)参加手术范围手术批准权限
1住院医师：级医师指导持I类手术
2高年资住院医师：持I类手术熟练掌握I类手术基础级医师场指导逐步开展II类手术
3治医师：持II类手术
4高年资治医师：级医师批准持III类手术
5副医师：持III类手术级医师场指导逐步开展IV类手术
6高年资副医师：持IV类手术级医师场指导根实际情况持般新技术新项目手术科研项目手术
7医师：持IV类手术新技术新项目手术
8资深医师：持IV类手术新技术新项目手术般科研项目手术部门批准持高风险科研项目手术
9越级手术需报医务科批准
10Ⅳ类手术特类手术破坏性手术医院新开展手术病情严重风险手术陪急诊手术行政干预手术正副医师病区科认审批手术均须填写手术审批表正副科签署意见报医务科业务院长审批医务科长代批
(六)手术通知单
1手术通知单应手术前天午送手术室(急诊例外)
2紧急手术通知单应面送交手术室护士长值班员
3手术通知单律医院医师签发非医院医师签名手术通知单手术室受理
(七)手术安排
1手术安排手术室护士长执行
2安排困难需停刀时护士长应时(少术前12时) 面关科室负责(手术医师医师)协商
3急诊病应优先安排护士长应保证紧急手术时进行推诿拖延时间
(八)麻醉员安排
1麻醉员麻醉科委托级医师安排
2例手术均须医院麻醉师进行麻醉进修实员单独执行麻醉操作理
3麻醉科应少术前 12 时安排情况通知麻醉员
4麻醉员应做术前访工作必时应时手术刀医师医师协调麻醉方法
(九)手术病接送规定
1手术病般手术室卫生员负责病区接手术室遇急重危病应手术室护士(巡回护士)陪送已通知病危手术病应病区员陪送手术室手术室工作员做交接班工作
2手术室工作员律手术通知单接手术病
3病科室班护士应接送病通知仔细核床号姓名诊断手术名称做术前必工作(术前药检查病衣帽)时病关资料病交手术室员
4手术室巡回护士病送手术室次核病姓名床号手术名称安置手术体位
5危重病(包括高热休克烦躁等)神志清病进入手术间巡回护士应坚守岗位离开直手术结束
6麻醉员进行麻醉前应重新核病姓名床号诊断手术名称核误填写麻醉单
二术中理
（）坚守岗位
1手术病麻醉开始麻醉员应坚守岗位离开直病麻醉结束神志清醒
2手术开始巡回护士应坚守岗位擅离岗
3手术结束病未离开手术室前巡回护士应坚守岗位擅离岗
4手术结束麻醉员手术医师商议决定病否送病房
（二）术中意外处理
1病进入手术室前医师护士应通知直系亲属病区等候离开
2术中发生意外情况需改变手术方案时应立报告级医师科室级医师科决定否告诉家属
3遇特殊情况时须病家属重新谈话签字必时允许病家属进入手术室应征手术室护士长意
4手术病手术室发生病情突变生命危险时应立报告手术室护士长麻醉科立组织员全力抢救时 30分钟报告医务科医务科接报告应立前手术室决定否报告院领导抢救效决定放弃治疗前应手术医师手术科室麻醉科医务科决定停止抢救
5手术中手术者发生困难需求助级医师医师时邀者应立前
三术理
（）手术病送回病区
1手术结束病完全醒般病手术室巡回护士陪送病回病房重危Ⅳ类手术全身麻醉病麻醉员护送
2手术病达病区巡回护士麻醉师应详细病区工作员交接班
3病区护士接手术病应详细查阅术中情况术医嘱诊视病意交接交接单签名护送病病床时手术室护送员方离开病
4护送程中病达病区未交接前果病发生意外情况手术室护送员应立投入抢救时通知病区值班医生进行抢救未脱险病区医师意手术室护送员离开病
5术需立进行拍片复查等辅助检查手术病手术医师应陪手术室员检查科室病未病房前手术室护送员手术医师均擅离职守(病手术室送辅助科室检查段时间手术医师检查送病区途中手术室员)
（二）术观察
1Ⅱ类手术病术均应列入Ⅰ级护理
2Ⅱ类手术病术回病房应常规测血压脉搏呼吸次椎麻醉术常规测血压脉搏呼吸体温四次间隔时特殊情况医嘱执行
3手术医师医师天手术病少应作次常规巡视作术记录特殊情况应次反复诊视
4值班医师夜间查房时应重点诊视天手术病作记录
5术24时病班护士应病览表作出鲜明标志
6允许病家属陪伴术病：Ⅰ～Ⅱ类 1～2 天Ⅲ～Ⅳ类 3～5 天病情需行考虑
























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病案理制度
医院病案统计室负责做全院住院病案收集整理存档保工作门诊病案门诊病行保急诊观察病案观察室保
二病案统计室工作员天收集病案病区序整理基础病案进行复核整理符合求稍加整理符合求病案装订成册时做计算机病案首页容输入计算机分类索引输出工作
三病案统计室工作员符合求病案时反馈病区病案质量专员两周病区完善时收回做登记签名手续
四月定期病案阅制度清理条阅登记次期超期未者进行催讨
五建立病案档奖罚制度住院病历应病出院5工作日送交病案室节假日延
六建立医院病案质量理病案阅复印等规章制度(订)
七住院病案原保存30年










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病案阅制度
医务员阅病案必须办理阅手续阅期般次阅超20份期超1月
二进修实生必须持带教医师病区签名条方阅
三非医务员律阅病案
四需续病案者必须办理续手续续期长超两周
五住院病案般准外特殊情况需公安司法部门级部门证明医务科批准方阅摘录复印摘录复印件须病案室盖章
六阅者阅病案应妥善保涂改转拆散丢失丢失损毁病案者情节轻重进行扣罚















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病历质量理制度
医院医疗质量委员会负责全院病案技术指导咨询质量理组织检查评执行奖惩措施医院病历质控组负责组织检查评执行奖惩措施等具体病历质控工作
二病案室负责做全院病案收集整理存档保工作
三病案架前医院病历质控组负责病案书写质量进行评审符合质量求病案提出修改意见
四床科室设病案质量专医生专护士负责做科室病案质控理工作工作职责：
（）做科室病案质量查工作仔细核住院病案首页项目填写否正确完整发现项目全记录完整符合规定求应时通知关医务员填补更正问题较需部分部分重写病历应提出修改意见退书写医生重写
（二）做出院病案卡片检查催办工作防止病案积压保证档病案流程时性
（三）病历质控组抽查反馈回符合质量求病案两周完成修改订正做病案缺项书写规范装订符合求检查评分达90分
（四）做科室病案收集保工作确保住院病案遗失缺损
五病案质量检查奖罚
（）病案质量检查分院科两级科室病案质量专员应份出院病历先进行查确认达标五工作日送病案室
（二）医院病历质控组月机抽查病区定数量档病案运行病案检查评分结果病案书写医生级医师科奖金挂钩奖罚结果公开
（三）医院病历质控组月档病案抽查外医院医疗质量理委员会定期病区档病案运行病案组织抽查抽查结果病案书写医生级医师科奖金挂钩奖罚结果公开

























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术前必备医疗文书制度
急诊手术必备医疗文书
（）首次病程录
（二）血常规出凝血时间血糖血电解质等检查单
（三）急诊手术疾病诊断鉴诊断检查单（B超拍片CTMRI等报告单穿刺检验报告单）
（四）术前结手术意书（包括刀医师签名患方签名）
（五）麻醉会诊记录手术麻醉知情意书（包括手术医师麻醉师签名患方签名）
（六）需种知情意谈话单
（七）手术医嘱
（八）备血患者须查血型肝功传染病八项（乙肝三系抗HCV艾滋病抗体梅毒RPR试验）
二择期手术必备医疗文书
（）入院记录
（二）首次病程录
（三）术前刀医师级医师查房记录
（四）手术医嘱
（五）血常规血型尿常规出凝血时间肝肾功血糖血电解质心电图胸片传染病四项（HBsAg抗HCV艾滋病抗体梅毒RPR试验）60岁患者心超肺功等检查单
（六）择期手术疾病诊断鉴诊断需检查单（
B超拍片CTMRI胃肠镜支气镜穿刺检验等报告单）
（七）术前结麻醉会诊记录手术麻醉知情意书（包括手术医师麻醉师签名患方签名）
（八）需种知情意谈话单
（九）重疑难手术审批单（准入相应）
（十）重疑难科新开展手术（准入相应）须术前讨记录

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运行病历理制度
准入制度审核：运行病历中必须明确病历书写者治疗操作者值班员等应具备相应权限资格床开展诊疗项目规范新项目医院审批备案
二病历书写时效性：入院记录首次病程录抢救记录术前讨手术记录术病程录会诊记录规范时全面准确客观符合病历书写规范求级医师时审核修改级医师书写病程记录查房记录等签字确认确保病历记录客观性效性
三医嘱规范性：医嘱单检查化验等名称书写准确规范医师签名规范清晰辨医嘱单病程记录中容应病程记录时抢救记录位
四知情意制度否落实位：检查72时知情告知危重病病情告知手术前知情意书麻醉前知情意书种创伤性检查治疗前谈话诸：病理活体组织检查尸检输血化学治疗特殊药物植入材料＞200元医材料等必须患者家属患者委托告知医师签署知情意书类知情意书填写否规范时诊断治疗指征措施风险预植入材料厂家价格等告知容否详保护医患双方合法权利
五辅助检查合理性：种辅助检查结果时粘贴时记录时分析时告知时处理特特殊重价值辅助检查病程记录中时说明检查报告特阳性结果时记录分析时进行处置
六三级查房制度：级医师规定时间进行查房查房记录书写完整双休日节假日期间查房情况时书写保证节假日期间医疗质量效避免薄弱环节医疗缺陷发生
七加强重点病理：加强急症病危重病疑难病重手术二次手术病纠纷病理重点病医师值班医师应严格医院关制度时报科院部总值班认真做交接班工作级医师科应做时查房积极组织会诊病例讨危重病高危手术病时转入重症监护病房
八发现问题时医务科时反馈科室医疗组缺陷落实事立整改份医务科存档进行统计分析落实整改方案





















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医疗证明文件理制度
医疗证明包括疾病证明病假证明死亡证明转院证明 
开具疾病证明病假证明具体求：
（）具执业医师资格医院注册医师权开具疾病诊断意见书申办麻醉卡疾病诊断意见书须治职资格获麻醉处方权医师签字加盖处方章门诊患者般开疾病诊断证明诊断写病历医疗单位患者单位需时诊断已明确患者开具诊断证明
（二）医师必须亲诊查调查获定科学方出具疾病诊断意见书单纯患者简单诉情关系利职权滥疾病诊断意见书伪造疾病诊断意见书出具执业范围关者执业类相符疾病诊断意见书
（三）原疾病诊断意见书必须前办理特殊情况患者直系亲属持患者病历委托书代办疾病诊断意见书须执业医师签字门诊办公室医务科审核盖章方生效开具疾病诊断意见书医师应作出诊断负法律责
（四）病假时间规定原应疾病诊断性质确定假期时间长短：（1） 般疾病周（2）严重慢性疾病月（3）严重影响日常生活生活理疾病手术晚期癌症严重脑外伤中风等酌情延长二～三月（4）急诊病明确诊断者3天
（五）涉司法办案病退评残补开病假证明交通事保险索赔等特殊情况求补办疾病诊断意见书病假证明医生须医院原始病历关部门出具补办证明办理注明补办字样补办时间医务科审核盖章生效
（六）疾病诊断意见书领取理
1已取执业医师资格医院注册医师医务科登记领取疾病诊断意见书
2已领取疾病诊断意见书应领取妥善保意外
3严禁出具虚假证明情证明利工作便开假疾病证明书者严肃查处行承担引发果造成重果者追究责外医院权吊销处方权根执业医师法关规定予行政处分
二死亡证明：病死亡病医生负责填写居民死亡医学证明书项容必须实填写完整居民死亡医学证明第二联交死者家属防保科开具居民死亡医学证明三联单防保科规定第三第四联交死者家属节假日夜间总值班处办理相关手续
三转院证明：医院门诊住院病转外检查治疗律须副职称医师科意医师开具转院证明疾病诊断意见书医院指定理部门办理审核手续方转院













成安县中医院
知情谈话（医患沟通）制度
加强医务员患者沟通维护患者合法权益防范医疗纠纷发生维护良医疗秩序确保医疗安全根卫生部医院理评价指南（试行）求结合实际制定制度
患者提供医疗服务时医务员应尊重患者知情权认真患者家属进行良沟通交流
二医患沟通时机
（）门急诊医师接诊时应规范诊疗基础疾病诊疗关情况患者家属做必告知争取患者家属诊疗理解配合必时沟通关键容记录门诊病历
（二）病区医护员接诊时应患者家属住院事项进行沟通
（三）医师必须患者入院72时患者亲属疾病诊断治疗等相关问题进行充分交流沟通签署入院病情告知书
（四）患者住院期间医护员列情况必须患者时沟通
1患者病情变化时尤危急重症患者疾病变化时
2种创操作输血放化疗剂量疗程＞５天激素治疗
3诊断诊疗方案重修改患者病情明显变化出现严重诊疗相关良反应事件发症等情况时
4贵重药品前
5发生欠费影响患者治疗时
6术前术中改变术式时
7麻醉前（应麻醉师完成）
8医保患者采医保外诊疗药物前
（五）患者出院时医护员应患者家属诊情况出院饮食药等注意事项否定期诊等进行沟通
（六）沟通时细节求
1入院患者须知 住院患者均应填写（入院完成）
2入院病情知情书 住院患者均应填写（入院72时完成）
3知情选择书 患者选择患者签字项医疗活动意书患者签字患者选择授权方式需加填患者授权书
4创诊疗操作知情意书 创诊疗操作应事先征患者家属意签字
5手术知情意书 手术患者均应填写表中没提专科情况床医师根病情空白处钢笔写谈容均应事先征患者家属意签字
6手术情况知情书 手术患者术床医师应告知患者家属患者家属签字
7术中告知 手术中需扩手术范围改变手术方式切功性器官时助手告知患者家属病程录中签字意方进行
8输血治疗意书 输血患者均应填写征患者家属意签字
9放射治疗知情意书 放疗患者放疗前均应填写征患者家属意签字
10住院费药型设备检查意书 公费医保医保参者应前均应填写征患者者家属意签字
11肿瘤化疗知情意书 肿瘤患者化疗前均应填写征患者家属意签字
12高值医耗材置物植入知情意书 单价200元医材料置物植入时均应填写事先征患者家属意签字
13费进口贵重药品告知书 根病情取患者家属意签字医疗组提出申请科分院长逐级审批
14麻醉前谈话 麻醉科医师麻醉前进行征患者家属意签字
15重手术破坏性手术前谈话 手术医师科谈话患者家属意签字交医务科分院长签字备案
16入院诊疗知情告知书 入院诊疗程中出现病情进步变化发展甚恶化诊断需修正治疗方案需明显调整预需新交应时告知患者家属意签字
17剂量长疗程激素治疗告知书 激素量超常规剂量药时间超3天（含3天）均需患者家属告知激素副作征患者家属意签字应
18抗病毒药物告知书（拉米夫定阿德洛韦等）乙型肝炎抗病毒药物治疗前必须患者告知药方案出现病毒变异耐药性产生等情况征患者家属意签字
三医患沟通容
（）诊疗前医护员应动听取患者家属诊疗方案意见建议违背医疗原前提充分考虑患者家属意见
（二）诊疗中医护员应疾病诊断治疗措施重检查目患者病情预某治疗引起严重果药物良反应手术方式手术发症防范措施医疗收费等患者家属进行沟通听取患者家属建议解答提出问题争取患者家属密切配合
（三）诊疗中医务员患者病情进行充分综合评估科学预测推断疾病转预患者家属进行诊疗转详细沟通疾病发展解
（四）出院时应明确告知带药注意事项复诊具体时间联系电话等
四医患沟通方式
根实际情况采取床旁沟通分级沟通集中沟通出院回访等种方式进行医患沟通
（）根患者病情轻重复杂程度预应级医护员时沟通
（二）责医师患者家属沟通困难患者家属情绪激动时应调换沟通者换医务员级医师科进行沟通
（三）发现出现问题纠纷病责医师应立采取预防方法作重点沟通象针性进行沟通应早交班时作重容进行交班班医护员做心中数进步放矢患者沟通消患方心中疑惑
（四）已发生纠纷病应副医师医师重点沟通
（五）级医生某种疾病解释肯定时应先请示级医师级医师起患者沟通
（六）病诊断明病情恶化时沟通前医师间医护间护士间先进行相互讨统认识级医师家属进行解释避免沟通统导致病家属信疑惑
（七）需进行某特殊检查治疗重手术患者配合理解医疗行患者家属特殊（丧失语言力）患者应采书面形式进行沟通
（八）病区加强患者健康教育坚持落实病员座谈会制度月少组织1次座谈会患者家属进行集中沟通做记录
五沟通技巧
患者家属沟通时应体现尊重方耐心倾听方倾诉情患者病情愿患者奉献爱心姿态着诚信原坚持做点：
（）技巧：听病家属说句量病家属宣泄倾诉患者病情做出准确解释
（二）二掌握：掌握病情检查结果治疗情况掌握患者医疗费情况患者家属社会心理状况
（三）三留意：留意沟通象教育程度情绪状态沟通感受留意沟通象病情认知程度交流期值留意身情绪反应学会控制
（四）四避免：避免刺激方情绪语气语调语句避免压抑方情绪刻意改变方观点避免方易听懂专业词汇避免强调方立接受医生意见事实
六医患沟通记录
（）医患沟通情况医护员须病病历中结合病历书写规范求规定记录清楚
（二）沟通记录容着重记录沟通时间点参加沟通医护员患者家属姓名沟通实际容沟通结果必时记录结尾处求患者家属参加沟通医护员签名
七医患沟通评价
（）院科两级医患沟通制度执行情况定期进行检查考评纳入医疗质量理
（二）未求进行医患沟通医患沟通引发医疗纠纷医院济行政方面予重处理
八沟通具体制度
（）知情选择制度
1关规定需取患者方面意方进行医疗活动应患者签署意书
2避免患者产生利果患者选择授权方式行医疗期间知情意权选择权患者必须事先填写患者授权书授权必须填写愿意接受授权意书授权授权行视患者知悉意
3患者具备完全民事行力时应法定代理签字
4患者病法签字时应亲属签字没亲属关系签字
5抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医务科科长总值班签字
（二）入院病情告知签字制度
1病入院天72时医师必须患方进行次病情诊疗措施告知意谈话书面形式入院病情知情书记录签字
2记录容包括患者入院病情重体格检查结果辅助检查结果诊断已采取医疗措施进步诊疗措施医疗风险发症预患者家属应注意事项等
33天手术病手术前谈话告知记录代入院病情告知
（三）诊疗知情告知
入院诊疗程中出现病情进步发展变化甚恶化诊断需修正治疗方案需明显调整治疗方案预预测需新交均应时告知患者签字
（四）手术知情告知
需手术患者医师手术刀医师术前应家属详细交术前诊断手术指征手术方式范围术前准备预防措施等时应详细介绍术中发生意外危险性手术出现意外发症防范措施刀医师患者直系亲属均应手术知情意书签字急诊外术前谈话应12时前完成患者家属充足时间理解术前谈话阅读手术知情意书决定手术否签署意见
（五）麻醉知情告知
麻醉员应手术前天病房详细解病情况（疾病诊断拟手术方式全身状况药物敏史种检查结果）制定麻醉方式患者家属交代麻醉中麻醉出现意外发症取患者家属签字意
（六）术知情告知
指参加手术医师患者术完成病程记录容包括手术时间术中见（病灶描述）术中诊断麻醉方式手术方式手术简病回病房时般情况术处理措施术应特注意观察事项患者签名医师签名等
（七）特殊检查治疗（特殊药）知情告知新技术开展告知
指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等特殊检查特殊治疗新技术开展告知指具列情形诊断治疗活动：
1定危险性产生良果检查治疗
2患者体质特殊者病情危急患者产生良果危险检查治疗
3床试验性检查治疗重手术破坏性手术前谈话
4收费患者造成较济负担检查治疗
5剂量长疗程激素治疗告知
6乙型肝炎抗病毒药物告知
7放化疗治疗告知
8术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书
（八）输血治疗前谈话
输血前医师应患者家属介绍床诊断输血成分等情况说明输种异体血良反应血传播疾病性认真履行输血治疗意书容征患方意签字方输血陪护家属丧失行力需紧急输血治疗急诊患者绿色通道关规定办理输血手续
（九）体输血治疗告知
体输血前医师应麻醉科申请麻醉科医师患方介绍体输血方法（等血液稀释体血回收）床诊断输血目等情况患方介绍体输血优缺点认真理解体输血治疗意书容患方意签字方输血
（十）高值耗材贵重药品费项目前谈话
医疗程中高值耗材贵重药品特殊药时应前患方沟通征患者意签字享受公费医疗病统筹医疗保险等病住院治疗需费项目（包括费药品费材料费检查治疗等）医师应先患者家属详细介绍必性目征患方意住院病员费项目协议书签字方执行门诊病费项目必须先征患方意方
（十）创诊疗操作前谈话
种窥镜检查治疗创诊疗操作（包括重脏器穿刺介入骨穿胸穿类血穿刺造影等）操作医师术前应患者家属详细交诊断拟行诊疗操作名称指征目诊疗操作程中出现意外发症防范措施认真填写创诊疗操作知情意书操作医师患方家属签字






成安县中医院
动出院病理制度
年满18周岁具完全民事行力病（病监护）拒绝医院医疗服务求离开医院病情宜出院病家属求放弃治疗动出院者医生加说服劝阻告知病家属动出院患者健康甚生命安全造成危险良果劝阻效然坚持离开医院病权选择动出院
病动出院医师批准病历中记录清楚病家属必须病历中签名承诺愿承担动出院带风险果方动出院办理出院手续
医师出院结注明动出院诊断明确动出院者医师应出院结注明动出院原诊断明动出院者病历中应病例讨记录













成安县中医院
交 接 班 制 度
住院医师班前应日值班医师做重点病书面交班工作尚抢救危重病应继续处理病情稳定方交值班医师
二病房应设交接班记录危重病做床头交接班应重点书面交班
三值班医师值班护士次日晨交班会汇报重点病病情处理重情况尚处理解决问题写值班病程记录医嘱



















成安县中医院
工作理制度
（班制度）
班医师必须准时班迟早退
二门诊班医师意离岗脱岗特殊原需离岗时应门诊办公室门诊组长者护士请假妥善安排诊病
三病房班医师午查房手术外午均应班次负责病员进行巡视住院医师必须认真执行夜查房发现病病情改变应时汇报级医师写重危病交接班记录
四班时病区医疗组均应医师岗整病区少名治医师治医师医师留病区医师离岗时均应牌明示
五班时级医师必须坚守岗位私科行安排事非医院指派兼职工作属横联系必须医务科批准完成科业务工作前提科统计划安排排班表体现方实施
六病区级医师擅离岗影响病抢救治疗者应时报医务科根造成果严重程度追究事责
七医师休息科室登记年休值休相符合








成安县中医院值班制度

科室排班工作住院总医师（科秘书）负责科室排班周安排月安排排班表式二份份留科室份送医务科值班员确认特殊情况未许准私换班
二值班医师必须具备注册执业医师条件独立胜职工作力读研究生未取执业医师资格医师见医师实医师独立值班具注册执业资格进修医师必须科室试考核合格科审签报医务科审核获阶段性处方方独立值班
三科非办公时间节假日均须设医师值班值班期间急诊入院病原时完成病历书写需急救处理急诊手术书写病历时须完成首次病程记录
四值班医师班期间必须职责负责科室项时性医疗工作病员时处理遇疑难问题时应请级医师医师会诊处理
（）医院实行线二线三线值班制具备条件科室实行二线医师值班负责制原线值班住院医师医务科备案已获院处方权进修医师二线值班治医师三线值班副医师员线值班员够科室科室治医师副医师员值线班医院二线值班三线值班医务科统筹安排
（二）科室根实际工作需技术员构成情况决定安排线二线三线值班
（三）线二线班均须住病房值班三线医师实行听班制必须明确通讯畅通二线班医师值班时应带领线班进修医师实医师查房巡视病区
（四）三线班接班巡视病房次听取二线班医师汇报做危重抢救病心中数
（五）三线夜间节假日家中值班时擅处事离开时必须值班医师说明保持通信联络畅通
（六）值班医师交班时间前10分钟达科室接受级医师交办医疗工作巡视病房解危重病员情况做床前交接
（七）值班医师危重病员应做病程记录医疗措施记录
（八）值班医师负责时性医疗工作病员时性情况处理急诊入院病员检查书写病历予必医疗处理
（九）科值班医师必须值班室留宿擅离开护理员唤请时应立前诊室值班医（技）师必须坚守工作岗位履行岗位职责手术急会诊等工作需离开病区应值班医师值班护士交保持联络听呼5分钟必须岗遇特殊情况应5分钟先电话联系值班员轮流进餐值班医师原参加择期手术情况特殊参加者必须级高级医师代班通知班护士
（十）科值班医师岗应科室种抢救器械进行检查免应时出现障影响抢救
（十）配手机值班员岗前必须试机确保手机障工作暂时离岗标明外离岗影响工作追查手机值班员责承担果
（十二）值班医师值班期间进行医疗处置工作必须时做医疗文书记录值班情况规定记入值班级值班员日交班记录签字确认次晨早会进行集体交班值班技师应设备运行情况记录签字进行集体交班





成安县中医院
转科转院理制度
转科
（）病情需转科住院患者须转入科室会诊意转出科室会诊单联系床位住院处办妥转科手续转科
（二）转入科室转科患者应优先安排床位时转科
（三）系危重症患者转入科室应急诊求快解决床位转科程中导致生命危险者应患者病情稳定转出科室医护员护送转入科室值班（医师）做床边交接工作转入科室应时诊治抢救时完成接班记录
（四）患者转科前转出科室医师应达转科医嘱完成转科记录护士科室相关账目结算完毕电脑发送时电话通知转入科室准备接收行走患者医务员携带全部病历资料护送患者转入科室须轮椅车转科患者须派医师护士前做交接工作
（五）转入科室应转入患者接收时开出转科医嘱转科前医嘱全部停止
（六）转科终末消毒出院患者
二转院
（）转院
1．院技术设备条件限制解决疑难危重病例需转外院检查治疗患者病情允许转送前提治医师提出律须副职称级医师科意医师开具转院证明疾病诊断意见书根情况医院指定理部门（医务科医保理组班外时间报总值班）办理审核手续方转院
2病情危重病转院应报医务科(班外时间报总值班)审批备案医务科总值班转入医院（xx市 范围）联系请会诊征方意方转院转院必须严格掌握指征生命体征稳定患者予转院应暂留院处理病情稳定转院
3转院费结算手续出院相
4患者转院时关规定复印带走部分病历资料住院志辅助检查化验单出院结转院介绍信等
5患者转院时需原科室酌情派医护员救护车护送
6种原动求转院患者先动出院办理出院手续患者家属病程记录中写明求动出院字样签名转院手续患者家属单位行联系解决
7医保患者转院转外诊治问题医院相关规定办理相关手续
8转院患者终末消毒出院患者
（二）转入院
1求转入院患者须院会诊意会诊医师开具住院通知单转入科室联系床位方办理转入手续　　
2转入手续住院相










成安县中医院
双转诊制度流程
患者提供方便快捷优质连续性医疗服务进步加强院级医院间联系逐步形成序转诊网络特制定制度
高度重视双转诊工作需进行续治疗疾病监测康复指导护理等服务患者医院应结合患者意愿宣传鼓励动员患者转入相应乡镇卫生院级医院完成续康复治疗
二 建立健全组织领导体系加强双转诊理作工作重点务
三双转诊级医院保持通讯畅通遇危急病批伤员时直接沟通建立急救绿色通道
四院负责接收乡镇卫生院转诊患者级医院转回病情稳定患者转诊患者时效诊治遇急重症患者根病情乡镇医院拨院急诊科急救电话病转入院急诊科急诊科医务员延误推委病保证时效抢救治疗转诊预约专线电话03107217120
五根患者病情需科认定确需转出病需级医院级医院做联系保证病转出程中病安全
六转诊流程
（）转入病
接转诊病急诊科进行转诊登记实行优先诊检查交费取药需住院者优先安排
（二）转出病
根病情需转级医院进步治疗患者征科室意患者家属意科室医生进行登记填写转诊病情介绍双转诊单联系级医院医护员护送患者转院确保患者安全转入级医院做病情交接工作符合转条件者征科室意患者家属意科室医生进行登记填写双转诊单联系级医院患者家属附带相关诊疗资料患者转送级医院
七双转诊需具备条件
（）转级医院条件
急诊抢救外： 1院治疗条件限实施效救治转运途中风险相较患者 2次诊断明确治疗效病例疑难复杂病例3甲乙丙类传染病需住院治疗新发传染病 4疾病诊治超出院核准诊疗登记科目病例技术设备限制原处理病例
（二）转级医院
1种危重症患者救治病情稳定进入疗养康复期
2诊断明确需特殊治疗需长期治疗慢性病患者
3手术愈合需长期康复患者
4老年病护理护
5心理障碍等精神疾病恢复期乡镇卫生院进行恢复性治疗患者
6治疗病情稳定具出院指征家属求继续康复治疗者
八加宣传教育力度医务员明确应承担责义务增强觉性动性积极性
九转诊级医院进行沟通加强联系改进转诊协调配合力
十全院部门互相配合沟通协调作双转诊衔接工作科室医务员做转诊登记

2112年7月5日
成安县中医院
住院患者转科转院制度

符合列条件者办理转科手续
1科治疗满足需专科科室进行治疗者科患者需做骨科手术等
2住院期间突发急性病症骨科患者突发心肌梗死等
3情况需转科治疗患者
二符合列条件者办理转院手续
1患者患院提供医疗条件病种精神类疾病某特定传染病等
2急诊入院享受医疗保险患者需转定点医院继续治疗者
3医保规定转院情况
4情况需转院治疗患者
三转科程序
1患者转科前需转入科室会诊意转科前治医生开出转科医嘱书写转出记录通知入院处等联系时间转科
2转出科室须派患者护送转入科室治医师交关情况
3转入科室时患者接诊检查书写医嘱转入记录
四转院程序
1符合条件转院患者转院前需科室科意院长签字批准报医科审批备案协助联系转院事宜
2特殊患者（包括门诊患者）需转外医院治疗时应副医师员申请填写转院病历科意签字医务科批准涉医保病应根医保相关规定执行
3符合条件行联系求转院患者级医师查病情认身体状况耐受需科意方办理出院手续行转院
4认病情危重适宜转院患者强烈求转院听劝阻者医师应报科意患方签订知情意书(知情意书纳入病历中)告基病情发生危险情况等双方签字确认方办理项转院手续
遇强烈求转院配合签署知情意书者应具体情况记录病历中报医务处确保程度医疗安全
5符合转院条件患者转院应事先转医院联系确保转医院确接收力前提院开始进行项转院事宜安排
6医保病转院医保相关规定执行
7转院事宜安排
①医师负责书写患者病情摘记录病历中
②确定转运程中基措施：
a 危重病生命体征维持：需配备必医疗设备抢救设备呼吸机抢救箱等
b 传染病转运：应医务处感染办指导落实项消毒隔离措施
c交通转运工具落实：医院提供患者必运输工具(救护车)救护车安排车队联系落实必须确保车辆运行状况良消毒卫生情况达标
d 根病情确定名(数名)床验较丰富技术水较高医师陪进修实医师承担类务
e应确保转医院交接程序：明确接诊部门员手续避免程序畅患者带安全素
③危重病转院前医师负责患者监护交病情途中遭遇危险院方病实施项保护措施交容写入知情意书双方签字确认纳入病历
④项安排妥善医师安排办理项转院手续
⑤实施转院程：
a 途中陪医师应职责确保患者安全
b 途中遇特殊意外突发事件应保护患者生命安全首务现条件立予实施救护时联系院方转医院求救助
c 陪医师必须转医院接诊医师面交接确保患者安全达处连续治疗状态中方离开


2011年1月15日




















成安县中医院
住院病理制度
１．住院病员应遵守住院规听医护员指导医护员密切合作服治疗护理安心休养
２．住院病员应遵守病房作息时间常保持病室外环境整洁安静吐痰室吸烟喧哗
３．住院病员饮食须遵医师决定便更改院外送进食物需医师护士意方食
４．住院病员行邀请院外医师诊治求必治疗指名药意院外购药服
５．住院病员未许进入诊疗场翻阅病案关医疗记录
６．住院病员意外出院外住宿特殊情况医师批准方离开
７．住院病员应爱护公财物损坏价赔偿科病员损坏物品酌情处理
８．住院病员携带必需生活品物品带入贵重财物行保严防遗失
９．避免交叉感染病员乱串病房行调换床位非探视时间许会客
10．住院病员时医院工作提供意见帮助医院改进工作
11．病员遵守院规违反纪律者院方应予劝阻教育必时应通知原工作单位请关部门处理


成安县中医院
夜间节假日门诊工作制度

方便白天暇病患者紧急赶患者诊开辟夜间门诊特夜间门诊做出理规定
鼓励医师事夜间门诊出诊医师职称治资深医师专家
二夜间门诊专业医师实行首诊负责制热情接患者认真患者诊治需住院出诊医师应相关科室联系落实接受科室
三出诊医师应处理手术病房值班专家门诊关系时出诊请假须提前报告门诊办公室时须委托专业级更高职称专家诊
四出诊医师违反规定未时出诊诊疗服务程中违规行造成病投诉影响医院形象声誉取消出诊资格医院关规定予纪律处分济处罚工作突出夜间节假日门诊医师給予相应奖励
五床诊疗需求医技检查科室药房配合夜间门诊开放相关窗口





首问负责制度

1首问负责指第位接受询问医务工作员提出问题应负责详细耐心解答介绍相关部门指点相关点
2首问负责制度形式包括：面面回答询问回答电话咨询受理信访
3总体求：场遇形式提问事否关应耐 心解答介绍相关部门指点相关点
4具体求：
（1）属职责范围问题立予答复
（2）属部门职责范围问题事答复需立请示部门领导领导指示答复
（3）属部门职责范围问题推委积极提问者指引相关部门直接
（4）信访马回答问题定记录首次接时间医院关规定时答复










医患谈话制度

1医患谈话制度强化病疾病知情权治疗方案选择权意识利建立良医患关系达减少医疗纠纷医疗事目起进步促进医师更服务类健康作
2医生住院周病住院期间应进行少3次谈话
3第次谈话入院谈话求病入院24时完成容目前病情诊断情况病选择治疗方案约费做进步检查疾病出现发症愈药物副作关检查目危险程度等记入病程记录
4第二次谈话容疾病诊治进展情况病情变化情况危重病病情变化做时交代详细记录病志必时病家属双签字
5第三次谈话容出院病注意事项复诊诊时间等








成安县中医院
医疗缺陷理制度
医疗缺陷定义：
医务员医疗活动中违反医疗卫生理法律行政法规部门规章诊疗护理规范常规发生诊疗失行医疗失造成切良果属医疗缺陷医疗缺陷医疗问题缺点差错事总称发生检诊药手术抢救医院感染病历书写等环节
二医疗缺陷容
重点突出医疗核心制度围手术期理制度落实诊疗操作常规执行情况出现列情况记录事缺陷1次
（）医疗核心制度：
1三级查房制度：保证查房次数查房质量
1）患者入院48时治医师查房记录
2）周医师查房少1次
3）病历中缺三级医师查房记录记录符合卫生厅病历书写规范求
2首诊负责制：落实首诊医师负责制原科室流程规范求接诊做合理分流患者
1）首诊医师拒绝诊治患者推诿患者未进行必病历记录
2）属科疾病首诊医师未安排患者转诊收治非专业患者
3）病情涉科患者首诊医生未患者病情收住相应科室
3会诊制度：保证会诊达时限会诊质量
1）急会诊接通知10分钟未达
2）需会诊接通知24时未达
3）会诊医师具备规定资格
4死亡病例讨制度：应患者死亡1周讨科委托副医师职称者持记录病历中
1）死亡病例未讨
2）讨时间超规定期限
3）病历中缺讨记录
5疑难危重病例讨制度：疑难病例指诊断清治疗效果佳特殊病例造成造成器官功异常危患者生命病例危重病例科委托副医师职称者持规定时限进行讨记录病历中
1）7日未进行科会诊科间会诊
2）病历中缺会诊讨记录
6值班制度交接班制度：医师严守工作岗位事外出告知值班员科室建立医师交接班记录班记录危重患者书面床头双交接班
1）危重患者未进行书面交接班
2）未坚守工作岗位出现脱岗
3）事外出未告知值班员（包括住院总二线班值班医师科会诊未告知值班护士）
4）交接班存漏交漏接情况
7医嘱制度：针病处理必须医嘱检查结果时入病历
1）医嘱检查报告单
2）检查报告单医嘱
（二）围手术期理制度
1术前讨制度：手术均应术前讨新开展手术复杂疑难风险较手术（包括级手术二级手术）二进宫手术应组织病区委托科副持术前讨记录讨意见参加者姓名职称发言容新开展手术病情复杂高风险危重病手术重脏器切术截肢种病二次手术等填写手术审批报告单
1）手术未进行术前讨
2）病历中缺术前讨记录
3）述手术未填写手术审批报告单报告医务处
4）预防性应抗生素超出规定规格时限求
2知情意制度：患者知情意书术者医师负责谈话签字医患双方应1参加新开展手术型手术特定范围手术具备资格级医师科负责谈话签字术中意外处理术中改变术式具备资格医师负责谈话签字
1）非规定员患方进行术前谈话签字
2）未履行告知义务未征患者家属指定委托意情况进行手术改变术式
3术中术理制度
1）手术标未进行常规病理检查考虑肿瘤标未进行手术中冷冻切片快速病理检查
2）术未时访术24时手术记录
3）术三天未天记病程录
（三）病历质量理
1病历中存列情况属乙级病历记级医生缺陷1次：
1) 首页医疗信息未填写
2）传染病漏报
3）缺首次病程记录首次病程记录中缺诊断鉴诊断诊疗计划
4）危重病例缺副医师职称员查房记录
5）新开展手术级手术缺科授权（副）医师签名确认
6）明显涂改病历中摹仿代签名
7）缺创检查（治疗）意书缺患者（亲属）签名
8）缺诊断治疗起决定作辅助检查报告单
9）缺手术意书缺患者（亲属）签名
10）缺麻醉意书缺患者（亲属）签名
11）危重患者通知缺患者授权签名
2病历中列情况丙级病历记录级医生缺陷3次
1）死亡病例缺死亡讨
2）档病历缺出院记录缺入院录（实生代写入院录视缺入院记录）缺病程记录缺医嘱单
3）手术病例缺术前结缺手术记录单缺麻醉记录单缺手术安全核查记录缺手术清点记录
4）危重患者缺抢救记录
5）病历记录误导致严重差错事
（四）医技质量理：标接送准确时发出报告加强质控严格审核
1未规定时间发报告
2出现漏诊错误报告
3误接标遗失标误送报告未时处理
三医疗缺陷理体系
（）组织理：
医疗质量理委员会领导医务科事科财务科负责实施
1医疗质量理委员会负责全院医疗缺陷理工作进行检查指导保证考核工作规范进行
2科室成立医疗护理质量理组科室医疗缺陷理具体实施组织床医技科室行政科室医疗缺陷理第责
3建立医疗缺陷理档案记录全院医疗缺陷奖罚情况
（二）理模式：
1制定标准找出缺陷严格处罚减少缺陷持续改进促进基础医疗质量断改进提高
2充分发挥科科室理中观动性医疗缺陷理采取明确定义科室查报医院抽查专家核实制度核实医疗缺陷医务科书面提交科室科负责督促整改
四医疗缺陷监督理办法
1求科室理组月医疗缺陷界定标准进行查报便科室早期时发现解决医疗缺陷时便医院较做级反馈控制查病历数量少月科室出院数20％查情况详细记录医疗差错记录责月查结果报医务科
2医疗环节质量理：环节质量医院质量理重组成部分通二种形式监控医疗质量环节缺陷
定期现场检查医务科月组织院病案理委员会进行运行病历医疗质量专项抽查（病历抽查少科室院病历15％）检查结果登记记录
二定期检查针科室报医疗缺陷登记表科室反映医疗工作中存问题困难时组织调查沟通协调时采取相应控制措施预防医疗缺陷发生
3医疗终末质量理：通出院病历质量检查监控医疗终末质量医务处组织检查组档病历死亡病历进行专项检查
4医疗投诉纠纷理  日常医疗投诉纠纷理中严格执行医院文件求
1）典型医疗纠纷医疗缺陷案例医务科案例组织医疗护理质量理委员会专家讨分析
2）重医疗纠纷重度医疗缺陷案例医务科组织关专家案例进行分析判定
5建立医疗缺陷质询制度医院医疗护理质量理委员会科室医疗缺陷提出质询
6医疗质量理委员会月发生医疗缺陷科室发医疗缺陷整改通知书促成责相关员科室医疗缺陷进行分析查找缺陷起危害提出改进措施汲取教训
五奖惩办法
医疗缺陷认定结果科室评优科考核挂钩医师绩效挂钩
1绩效状况挂钩
首次缺陷扣绩效工资50元年累计二次缺陷扣绩效工资200元全院通报年累计第三次缺陷扣绩效工资500元全院通报年累计超三次缺陷全院通报暂停医疗活动1月期间发放基工资
科室查医院核查年医疗缺陷记录评医疗服务星予定奖励
2科室评优科考核
科室年累计超3次缺陷扣科绩效工资100元科室年累计超5次缺陷扣科绩效工资300元









成安县中医院医嘱制度
１．达执行医嘱员必须院具备注册执业医师注册护士资格员员达执行医嘱 医嘱般班二时开出求层次分明容清楚转抄整理必须准确般涂改须更改撤销时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
２．医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清方执行抢救手术中达口头医嘱达口头医嘱护士需复诵遍医师查药物执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病开医嘱草率作风
３．医嘱求层次分明容清楚转抄整理必须准确涂改须更改撤销时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间 护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需查方执行
４．手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
５．需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录注明
６．医师医嘱时护士般病员做症处理遇抢救危重病紧急情况医师现场护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告
7医院级医师护士建立严格授权体制严禁权限转严禁权限权限变更需质量理委员会批准
8奖惩规定
(1)严格执行制度避免差错事发生典型事例奖励事100元
（2）达执行医嘱权限处罚责100元进行通报批评
（3）违反制度规定处罚责50元
9制度2011年9月18日起执行


2011年9月8日











成安县中医院
三级医师查房制度 

确保三级医师负责制认真执行级床医师效履行职责保证患者连贯性医疗服务断提高医疗质量提高级医师医疗水培养良医疗行医疗惯制定三级医师查房制度  
查房频次时限 
1科副医师查房   周少1次应治医师住院医师护士长等关员参加住院期间般病情新入院患者首次查房应入院48时完成危重患者副医师员应时查房查房记录 
2治医师查房  般病情患者查房日少1次住院医师关员参加住院医师负责记录落实诊疗计划危重患者应时查房少少日两次 
3住院医师  患者全面负责般患者日少查房两次危重患者时观察病情变化时检查处理执行级医师指示书写整理病历时完成病程记录汇总纳整理分析种检查化验结果出现情况时报告级医师负责检查医嘱执行情况参加科室值班        
二查房基规范 
       1查房前交班会应明确查房患者患者数掌握次查房概况查房时间加控制避免失彼
2级医师参加查房护理员应做相应准备工作病历影学资料化验检查报告需检查器材等 
       3查房应严格掌握医师级做逐级严格求       
 4查房时应衣着整洁佩戴胸卡站立时应站姿斜倚乱查房交头接耳更允许说适宜语言免造成良影响果 
       5查房时级医师站位应予严格规定科医师站立患者右侧治医师站立科医师右侧住院医师站立患者左侧科医师相护士长站立床尾余相关员站周围应查房员保持定距离确保充分检查空间 
       6带教学生应级医师指导进行种检查操作必须征患者意方进行        
三查房容求 
1副医师查房 ： 应时解决疑难病例诊断治疗体现出前国外新医疗水进展审查新入院疑难病症危重患者诊断治疗计划审查重手术适应症术前准备情况进行必教学工作包括级医师指导重点帮助治医师解决诊疗工作中未解决问题抽查医嘱护理执行情况病历书写质量 
2治医师查房  ：求新入院危重诊断未明分型清治疗效果患者进行重点检查听取医生护士反映倾听患者陈述出转院标准进行判断时报级医师科级医师病历书写病程记录进行检查时发现问题予具体帮助指导检查医嘱执行情况 
3住院医师查房 ：求重点巡视危重疑难新入院诊断清手术患者时计划巡视般患者审查种检查报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查医嘱执行情况修改医嘱开特殊检查医嘱听取患者治疗生活方面意见提出建议负责修改实医师书写病历帮助实医师做新入院患者体格检查病历书写工作住院医师详细记录级医师诊疗意见认真执行级医师指示时级医师报告负责书写病历相关容求危重患者时检查记录 

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