床医师学材料汇编
围手术期患者安全理规定制度汇编
医 务 科
二0三年十月
目 录
围手术期理制度
二手术风险评估制度
三手术安全核查制度
四县民医院手术分级理规范
五手术患者识标识制度
围手术期理制度
（）术前理：
1 需手术治疗病级医生应严格手术适应症时完成手术前项准备必需检查刀医师应作出原发病存病正确完整术前诊断手术风险评估
2 手术前天术者麻醉医师必须亲查病进行手术风险评估填写手术风险评估表病家属病授权代理履行告知义务包括：病病情手术风险麻醉风险付费项目等容征意病病授权代理签署手术麻醉意书等遇紧急手术急救病签字病家属授权代理未医院时签字时报告医务科病历详细记录
3 医师应做术前结记录中等手术（二级含二级）均需行术前讨重手术致残手术特殊病员手术新开展手术等术前讨须科持讨必时邀请麻醉护理等员参加制订手术方案讨容须写术前讨记录单报医务科审批
4 手术医师确定应手术分级理制度执行重手术类探查性质手术须验副医师职称医师科担术者必时须报医务科审批
5 手术时间安排提前通知手术室检查术前护理工作实施情况特殊器械准备情况医疗行应病历记录
6 手术前患者应固定识腕带标信息准确误时完成手术部位标记
（二）手术日理：
1 医护员认真履行手术核查制度接诊时手术开始前认真核病姓名性病案号床号诊断手术部位手术房间等
2 日参加手术团队成员（手术医师麻醉医师台巡回护士相关员）应提前进入手术室手术者讲述重步骤意外策严格术前讨制定手术方案手术安全核求执行
3 手术程中术者病负完全责助手须术者求协助手术术中医务员必须严肃认真丝苟工作闲谈病情手术关话题私通讯工具
4手术程中意外发生遇疑难问题时刀医师必须机立断控制危情必时立请级医师场解决邀请术中紧急会诊
5 手术程中麻醉医师应始终监护病手术全程中应认真实施麻醉理做循环呼吸麻醉复苏等监测出现麻醉意外处理时擅离岗
6 手术中确需更改原订手术方案术者决定术前未确定脏器切贵重耗材等情况时时请示级医师必时医务科院长报告须次征患者授权委托意签字实施
7 核查术中植入假体材料器材标示信息效期条形码应贴麻醉记录单背面
8术中切病理标须患者家属展示病案中记录手术中切取标时求处理标容器注明科姓名住院号手术医师填写病理检查申请单手术中需做冰冻切片时切标手术室专时送病理科专取回病理报告
9 参加手术工作员严肃认真执行项医疗技术操作常规注意执行保护性医疗制度术中谈手术关事情术中实施体血回输时严格执行床输血技术规范
10手术完毕时应严格执行核查制度清点敷料手术器械等
（三）术理：
1麻醉科医师实施麻醉病进行麻醉评估尤全麻术病麻醉科医师应严格全麻病恢复标准确定病（术恢复室病房外科监护室）重点病实行术24 时访记录
2刀医师第助手应术时完成第次术病程记录手术记录重危病应术立完成家属委托告知手术情况注意事项
3病送回病房刀医师第助手应值班医护员交班危重病应医师交班重点交班接班医师床头交接交术注意事项处理措施
4术应严密观察分析病情变化早期发现发症妥善处理术必须少连续3天查房记录
5麻醉医生求做术访工作普通病应术72时少访患者次书写访视记录
（四）围手术期医嘱理：
1 手术前医嘱必须手术医师术者授权委托医师开具
2 特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品关规定执行
二手术风险评估制度
提高院手术质量确保手术安全降低患者发生术发症风险患者手术效果科学客观评价中国医院协会关发布实施<手术安全核查表手术风险评估表>通知(医协会发[2009]7号)文件精神结合院实际特制定制度
二拟院接受手术治疗患者应进行手术风险评估
三医生麻醉师患者进行手术风险评估时严格根病史体格检查影实验室资料床诊断拟施手术风险利弊进行综合评估填写医院手术风险评估表
四择期手术患者手术前24h手术医生麻醉师巡回护士应手术风险评估表相应容患者进行评估做出评估分签名栏签名手术医生根评估容计算手术风险分级根评估结果制定出安全效手术计划麻醉方式充分告知患者者委托（监护）手术方案手术面风险获知情意
手术风险评估分级超NNIS2级时应时科请示请科次评估必时组织院会诊进行评估报医务科审批意方手术
五急诊手术患者手术前刀医生麻醉师巡回护士应手术风险评估表相应容患者进行逐项评估做出评估分签名栏签名手术医生麻醉医生评价结果患者者委托（监护）充分告知次急诊手术面风险严重果获知情意手术风险评估分级超NNIS2级时必须时科汇报
六手术风险评估填写容流程
术前24h手术医生麻醉师巡回护士应手术风险评估表相应容患者进行评估做出评估分签名栏签名手术医生根评估容计算手术风险分级
评估容：
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准手术切口清洁程度分四类：
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
Ⅱ类手术切口（相清洁切口）
Ⅲ类手术切口（清洁污染手术）
Ⅳ类手术切口（污染手术）
②麻醉分级（ASA分级）
参美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：IⅥ级：
P1：正常患者
P2：患者轻微床症状
P3：患者明显系统床症状
P4：患者轻微明显系统床症状危生命
P5：病情危重生命难维持濒死患者
P6：脑死亡患者
③手术持续时间
手术风险分级标准根手术持续时间患者分两组：手术3时完成组手术超3时完成组
属急诊手术 □√
④手术类麻醉医师相应 □√
⑤访：切口愈合感染情况患者出院24h医生填写
术前医师手术风险评估表病评估容包括
评估结束拟定手术方案
告知患者评估结果手术方案嘱患者委托签名
评估疑问困难组织会诊报医务科
病情评估
心理评估
附： 手术风险评估流程
县民医院手术风险评估表
日期： 科： 床号： 患者姓名： 年龄： 性： 住院号： 实施手术名称：
1手术切口清洁程度
2麻醉分级(ASA 分级)
3手术持续时间
I 类手术切口（清洁手术）
0
P1：正常患者局部病变外系统性疾病
0
T1：手术3时完成
0
手术野污染手术切口周边炎症
患者没进行气道食道尿道插
患者没意识障碍
P2：患者轻微床症状轻度中度系统性疾病
0
T2：完成手术超3时
1
访：切口愈合感染情况
切口甲级愈合ð
切口感染浅层感染 ð
深层感染 ð
评价项目相应框ð钩√分值相加完成
II 类手术切口（相清洁手术）
0
P3：严重系统性疾病日常活动受限未丧失工作力
1
呼吸道消化道泌尿生殖道器官手术
患者进行气道食道尿道插
患者病情稳定
行胆囊阴道阑尾耳鼻手术患者
P4：严重系统性疾病已丧失工作力威胁生命安全
1
P5：病情危重生命难维持濒死病
1
III 类手术切口（清洁污染手术）
1
P6：脑死亡患者
1
开放新鲜干净伤口
前次手术感染切口
手术中需采取消毒措施切口
4手术类
1浅层组织手术
ð
IV 类手术切口（污染手术）
1
2深部组织手术
ð
严重外伤手术切口炎症组织坏死脏引流
3器官手术
ð
4腔隙手术
ð
急诊手术
ð
手术医生签名：
麻醉医师签名：
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分） 分NNIS分级：0ð 1ð 2ð 3ð
三手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前时患者身份手术部位等容进行核查工作
制度指手术医师指术者特殊情况第助手代
二制度适级类手术
三手术患者均应配戴患者身份识信息标识便核查
四手术医师麻醉医师巡回护士分项填写手术安全核查表确认麻醉医师参加手术手术医师巡回护士填写相应容
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：核查方次确认手术安全核查表中第项麻醉实施前容患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意手术部位标识植入物假体患者敏史抗菌药物皮试结果感染性疾病筛查结果术前备血情况快速病理皮肤否完整术野皮肤准备手术麻醉风险预警等手术医师填写签名处签名
（二）手术开始前：述方式核查第二项手术开始前容：患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位手术体位静脉通道心电监护血氧检测建立术前术中特殊药情况等麻醉医师填写签名处签名（麻醉医师参加手术巡回护士填写相应容）
（三）患者离开手术室前：述方式核查第三项患者离开手术室前容：实际手术方式麻醉方式手术时间植入物输血清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等巡回护士填写签名处签名
（四）访项目患者医师出院前填写完善
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药核查：手术医师麻醉医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士负责核查
八手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度持续改进理工作责
九医务科护理部等医疗质量理部门应根职责认真履行手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
十手术安全核查表手术病历带入手术室入病案中保
十手术科室病房手术室间严格交接查制度求进行逐项交接
附： 手术安全核查流程
手术室护士行核查：
1．术前访视第次核查：术前天巡回护士病房解病情容包括：查阅病历核姓名床号性年龄病案号手术名称手术部位手腕脚腕佩戴标记带手术部位标记药物敏史皮肤检查报告
2．第二次核查：手术天病房护士手术患者送手术室持手术患者交接单手术室护士交接核分交接单签名确认核时清醒患者说出姓名神志清患者年幼患身份确认合法亲属外科医师完成患者资料物品出入手术室记录
3．第三次核查：巡回护士手术患者接入手术间次核查病交接单填写容病历手术间否符合检查仪器设备完情况洗手护士备齐手术需器械麻醉医师核查手术患者相应容完成麻醉前准备工作
二．手术团队核查
1．第次团队核查：实施麻醉前麻醉医师持手术医师麻醉医师手术护士确认患者身份姓名手术部位手术方式手术部位标识手术病标识手腕脚腕佩戴标识带知情意书皮肤完整性敏史等容假体植入物金属误方实施麻醉回答力均病叙述
2．第二次团队核查：摆放手术体位前巡回护士持手术医师麻醉医师手术护士核查手术部位标记（术前医生做标记）特注意成器官单侧手术左右分手术两部位手术
3．第三次团队核查：皮肤切开前（暂停）
手术开始前暂停分钟手术医师麻醉医师护士确认患者身份手术部位手术方式手术体位手术风险预警手术医师陈述：预计手术时间预计失血量强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应方案手术护士陈述：物品灭菌合格应方案仪器设备完术前予预防性抗生素情况相关影资料术中体植入物等否准备绪功良填写手术病核查表
4．第四次团队核查：手术结束前核查手术医生持手术医生宣布实施手术名称类道放置情况手术医生巡回护士洗手护士清点手术物三方确认误关闭切口认真记录
5．第五次团队核查：病离开手术间前手术医师麻醉医师护士确认记录实施手术名称清点手术物数量正确手术标确认患者姓名病案号皮肤完整性检查引流路病术中出血量
县民医院手术安全核查表
日期： 科： 床号： 患者姓名： 年龄： 性： 住院号： 实施手术名称：
1 患者麻醉手术前(开始)
2皮肤切开前（暂停）
3患者离手术室前（结束）
n 手术医师麻醉医师护士确认
Ø 患者身份 ð
Ø 手术部位 ð
Ø 手术方式 ð
Ø 知情意 ð
n 手术部位标识
Ø ð 否 ð
n 麻醉安全检查完成 ð
n 血氧监测建立 ð 否 ð
n 患者敏史 ð ð
n 气道障碍呼吸功障碍
Ø ð 设备提供支持 ð
Ø ð
n 静脉通道建立完成
Ø ð 否 ð
n 皮肤完整性检查
Ø ð 否 ð
n 计划体ð 异体输血ð
Ø ð 否 ð
n 假体ð 植入物ð 金属ð
Ø ð ð
n ： ð ð
n 手术医师麻醉医师护士确认
Ø 患者身份 ð
Ø 手术部位 ð
Ø 手术方式 ð
Ø 手术体位 ð
n 手术风险预警：
手术医师陈述：预计手术时间 ð
预计失血量 ð
强调关注点 ð
麻醉医师陈述：强调关注点 ð
应方案 ð
手术护士陈述：物品灭菌合格 ð
应方案 ð
仪器设备完 ð
n 术前60分钟予预防性抗生素
Ø ð 否 ð
n 需相关影资料
Ø ð 否 ð
n ： ð ð
n 手术医师麻醉医师护士确认
n 记录实施手术名称 ð
n 清点手术物 ð
数量正确 ð
数量正确 ð （Xray签名 ð）
n 手术标确认 ð
患者姓名 ð 病案号 ð
n 皮肤完整性检查
ð 否 ð
n 引流 ð ð
n 尿 ð ð
n 路：
n 仪器设备需检修 ð 否 ð
n 病：
Ø PACU ð
Ø 回病房 ð
Ø ICU ð
n ： ð ð
核项目相应框ð钩√完成
手术医生签名：
麻醉师签名：
巡回护士签名：
四县民医院手术分级理规范
加强级医院医师手术理确保手术安全手术质量预防医疗事发生根中华民国执业医师法医疗机构理条例医疗技术床应理办法等结合院分级理实际现代化医院理求制定规范
手术分级
规定指手术包括种开放性手术腹腔镜手术镜手术介入治疗等创操作手术技术难度复杂性风险程度手术分四级
（）四级手术：技术难度手术程复杂风险度种手术
（二）三级手术：技术难度较手术程较复杂风险度较种手术
（三）二级手术：技术难度般手术程复杂风险度中等种手术
（四）级手术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术
二医师手术权限
根医师取专业技术职务职资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等审核专业力授予相应手术权限
（）住院医师
1低年资住院医师：事住院医师工作3年（含3年）硕士生毕业取执业医师资格事住院医师2年者实施级手术
2高年资住院医师：事住院医师工作3年硕士生毕业取执业医师资格事住院医师2年者熟练掌握级手术基础实施难度风险较二级手术
（二）治医师
1低年资治医师：担治医师3年（含3年）专业学位博士研究生毕业2年（含2年）者实施二级手术
2高年资治医师：担治医师3年专业学位博士研究生毕业2年者熟练掌握二级手术基础实施难度风险较三级手术
（三）副医师
1低年资副医师：担副医师3年（含3年）实施三级手术
2高年资副医师：担副医师3年者熟练掌握三级手术基础实施难度风险较四级手术新技术手术科研项目手术
（四）医师
受聘医师岗位工作者实施四级手术新技术手术部门批准高风险科研项目手术
三手术审批权限
手术审批权限指拟施行级手术审批权限控制手术质量关键环节
（）择期手术
二级手术须科副医师医师审批级手术须科治医师医师审批
（二）急诊手术
原择期手术审批权限级值班医生审批急诊手术应具备实施手术相应级医师实施手术遇超范围急诊抢救手术情况级医生暂时场实施手术期间级值班医生违背级医生口头指示前提权必须具体情况实施认合理抢救手术延误抢救时机
（三）门诊手术
门诊手术须手术室负责医生施术医生复诊意方实施医务员实施门诊手术须严格落实围手术期院感项理制度手术程扼记录登记存档
（四）外出会诊手术
院医师受邀请会诊医院指导手术必须医师外出会诊理规定办理相关审批手续外出手术医生持手术超出规范规定相应手术级
（五）特殊手术
属列情况视作特殊手术须科讨科填写特殊手术申请单签字意报医务科审核业务院长院长审批高风险新技术新项目科研手术必时提交专业医学伦理委员会审议通实施重涉生命安全社会环境社会伦理学等手术项目需规定报卫生行政部门
1手术者系外宾华侨港澳台胞
2手术者系特殊保健象高级干部著名专家学者知名士
3导致毁容致残生命危险手术
4发生重医疗事争议
5病24时需次手术
6新技术新项目科研手术
四理求
（）科室县民医院床科室手术分级目录严格执行手术分级理严禁手术医生超范围手术隔三年医院手术分级目录作适调整连续两年发生两起（含两起）医疗事员手术资格降级执行直取消报卫生行政部门备案重新恢复手术级须医院卫生行政部门考核裁定
（二）二级二级手术必须少两名院医师参加级手术应术前结二级手术应术前讨中二级手术具备三级医生治疗组组织术前讨
（三）科室未规范执行查实追究科室负责事责造成医疗事法追究相应责
五手术患者识标识制度
确保手术患者医疗安全防止手术程中患者手术部位出现识差错特制定制度请相关科室员执行
刀医师第助手会责护士患者参完成手术前天备皮时床医生必须手术患者身体切口位置记号笔龙胆紫液标注责护士负责进行手术部位切口部位标示审核患者手腕戴腕带标明床号姓名手术名称双侧手术部位注明左右 B ueI S
二手术部位标记方法：切口手术患者身体切口位置记号笔龙胆紫画+腔镜手术患者身体切口位置记号笔龙胆紫画0双侧重结构（手指脚趾病灶部位）面部位（脊柱）手术时患者身体切口位置记号笔龙胆紫画+
三便体表作手术部位识标识患者（口腔手术开颅手术剖宫产手术肛门会阴部阴道手术）手术患者左腕加腕带该腕带注明患者姓名性床诊断手术名称
四手术室工作员接病时手术通知单病历病房护士患者家属三方核次确认手术患者手术部位识标识
五手术医生麻醉师手术室护士麻醉开始前手术开始前严格手术安全核查制度进行三方核特涉侧相邻部位次确认手术患者手术部位体表标识反复核方开始麻醉手术术患者离开手术室前次核查实际手术方式否手术患者部位相符切实做手术麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前三确认
附： 手术部位识标识工作流程图
手术患者
术前讨
确定手术部位
离开病区前
手术医师
标识
手术部位
手术室护士
检查标识
标识
标识
接入手术室
手术医师麻醉师
查切口
标识正确
实施麻醉
医师手术
— END —
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围手术期患者安全理规定制度汇编
医 务 科
二0三年十月
目 录
围手术期理制度
二手术风险评估制度
三手术安全核查制度
四县民医院手术分级理规范
五手术患者识标识制度
围手术期理制度
（）术前理：
1 需手术治疗病级医生应严格手术适应症时完成手术前项准备必需检查刀医师应作出原发病存病正确完整术前诊断手术风险评估
2 手术前天术者麻醉医师必须亲查病进行手术风险评估填写手术风险评估表病家属病授权代理履行告知义务包括：病病情手术风险麻醉风险付费项目等容征意病病授权代理签署手术麻醉意书等遇紧急手术急救病签字病家属授权代理未医院时签字时报告医务科病历详细记录
3 医师应做术前结记录中等手术（二级含二级）均需行术前讨重手术致残手术特殊病员手术新开展手术等术前讨须科持讨必时邀请麻醉护理等员参加制订手术方案讨容须写术前讨记录单报医务科审批
4 手术医师确定应手术分级理制度执行重手术类探查性质手术须验副医师职称医师科担术者必时须报医务科审批
5 手术时间安排提前通知手术室检查术前护理工作实施情况特殊器械准备情况医疗行应病历记录
6 手术前患者应固定识腕带标信息准确误时完成手术部位标记
（二）手术日理：
1 医护员认真履行手术核查制度接诊时手术开始前认真核病姓名性病案号床号诊断手术部位手术房间等
2 日参加手术团队成员（手术医师麻醉医师台巡回护士相关员）应提前进入手术室手术者讲述重步骤意外策严格术前讨制定手术方案手术安全核求执行
3 手术程中术者病负完全责助手须术者求协助手术术中医务员必须严肃认真丝苟工作闲谈病情手术关话题私通讯工具
4手术程中意外发生遇疑难问题时刀医师必须机立断控制危情必时立请级医师场解决邀请术中紧急会诊
5 手术程中麻醉医师应始终监护病手术全程中应认真实施麻醉理做循环呼吸麻醉复苏等监测出现麻醉意外处理时擅离岗
6 手术中确需更改原订手术方案术者决定术前未确定脏器切贵重耗材等情况时时请示级医师必时医务科院长报告须次征患者授权委托意签字实施
7 核查术中植入假体材料器材标示信息效期条形码应贴麻醉记录单背面
8术中切病理标须患者家属展示病案中记录手术中切取标时求处理标容器注明科姓名住院号手术医师填写病理检查申请单手术中需做冰冻切片时切标手术室专时送病理科专取回病理报告
9 参加手术工作员严肃认真执行项医疗技术操作常规注意执行保护性医疗制度术中谈手术关事情术中实施体血回输时严格执行床输血技术规范
10手术完毕时应严格执行核查制度清点敷料手术器械等
（三）术理：
1麻醉科医师实施麻醉病进行麻醉评估尤全麻术病麻醉科医师应严格全麻病恢复标准确定病（术恢复室病房外科监护室）重点病实行术24 时访记录
2刀医师第助手应术时完成第次术病程记录手术记录重危病应术立完成家属委托告知手术情况注意事项
3病送回病房刀医师第助手应值班医护员交班危重病应医师交班重点交班接班医师床头交接交术注意事项处理措施
4术应严密观察分析病情变化早期发现发症妥善处理术必须少连续3天查房记录
5麻醉医生求做术访工作普通病应术72时少访患者次书写访视记录
（四）围手术期医嘱理：
1 手术前医嘱必须手术医师术者授权委托医师开具
2 特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品关规定执行
二手术风险评估制度
提高院手术质量确保手术安全降低患者发生术发症风险患者手术效果科学客观评价中国医院协会关发布实施<手术安全核查表手术风险评估表>通知(医协会发[2009]7号)文件精神结合院实际特制定制度
二拟院接受手术治疗患者应进行手术风险评估
三医生麻醉师患者进行手术风险评估时严格根病史体格检查影实验室资料床诊断拟施手术风险利弊进行综合评估填写医院手术风险评估表
四择期手术患者手术前24h手术医生麻醉师巡回护士应手术风险评估表相应容患者进行评估做出评估分签名栏签名手术医生根评估容计算手术风险分级根评估结果制定出安全效手术计划麻醉方式充分告知患者者委托（监护）手术方案手术面风险获知情意
手术风险评估分级超NNIS2级时应时科请示请科次评估必时组织院会诊进行评估报医务科审批意方手术
五急诊手术患者手术前刀医生麻醉师巡回护士应手术风险评估表相应容患者进行逐项评估做出评估分签名栏签名手术医生麻醉医生评价结果患者者委托（监护）充分告知次急诊手术面风险严重果获知情意手术风险评估分级超NNIS2级时必须时科汇报
六手术风险评估填写容流程
术前24h手术医生麻醉师巡回护士应手术风险评估表相应容患者进行评估做出评估分签名栏签名手术医生根评估容计算手术风险分级
评估容：
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准手术切口清洁程度分四类：
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
Ⅱ类手术切口（相清洁切口）
Ⅲ类手术切口（清洁污染手术）
Ⅳ类手术切口（污染手术）
②麻醉分级（ASA分级）
参美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：IⅥ级：
P1：正常患者
P2：患者轻微床症状
P3：患者明显系统床症状
P4：患者轻微明显系统床症状危生命
P5：病情危重生命难维持濒死患者
P6：脑死亡患者
③手术持续时间
手术风险分级标准根手术持续时间患者分两组：手术3时完成组手术超3时完成组
属急诊手术 □√
④手术类麻醉医师相应 □√
⑤访：切口愈合感染情况患者出院24h医生填写
术前医师手术风险评估表病评估容包括
评估结束拟定手术方案
告知患者评估结果手术方案嘱患者委托签名
评估疑问困难组织会诊报医务科
病情评估
心理评估
附： 手术风险评估流程
县民医院手术风险评估表
日期： 科： 床号： 患者姓名： 年龄： 性： 住院号： 实施手术名称：
1手术切口清洁程度
2麻醉分级(ASA 分级)
3手术持续时间
I 类手术切口（清洁手术）
0
P1：正常患者局部病变外系统性疾病
0
T1：手术3时完成
0
手术野污染手术切口周边炎症
患者没进行气道食道尿道插
患者没意识障碍
P2：患者轻微床症状轻度中度系统性疾病
0
T2：完成手术超3时
1
访：切口愈合感染情况
切口甲级愈合ð
切口感染浅层感染 ð
深层感染 ð
评价项目相应框ð钩√分值相加完成
II 类手术切口（相清洁手术）
0
P3：严重系统性疾病日常活动受限未丧失工作力
1
呼吸道消化道泌尿生殖道器官手术
患者进行气道食道尿道插
患者病情稳定
行胆囊阴道阑尾耳鼻手术患者
P4：严重系统性疾病已丧失工作力威胁生命安全
1
P5：病情危重生命难维持濒死病
1
III 类手术切口（清洁污染手术）
1
P6：脑死亡患者
1
开放新鲜干净伤口
前次手术感染切口
手术中需采取消毒措施切口
4手术类
1浅层组织手术
ð
IV 类手术切口（污染手术）
1
2深部组织手术
ð
严重外伤手术切口炎症组织坏死脏引流
3器官手术
ð
4腔隙手术
ð
急诊手术
ð
手术医生签名：
麻醉医师签名：
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分） 分NNIS分级：0ð 1ð 2ð 3ð
三手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前时患者身份手术部位等容进行核查工作
制度指手术医师指术者特殊情况第助手代
二制度适级类手术
三手术患者均应配戴患者身份识信息标识便核查
四手术医师麻醉医师巡回护士分项填写手术安全核查表确认麻醉医师参加手术手术医师巡回护士填写相应容
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：核查方次确认手术安全核查表中第项麻醉实施前容患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意手术部位标识植入物假体患者敏史抗菌药物皮试结果感染性疾病筛查结果术前备血情况快速病理皮肤否完整术野皮肤准备手术麻醉风险预警等手术医师填写签名处签名
（二）手术开始前：述方式核查第二项手术开始前容：患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位手术体位静脉通道心电监护血氧检测建立术前术中特殊药情况等麻醉医师填写签名处签名（麻醉医师参加手术巡回护士填写相应容）
（三）患者离开手术室前：述方式核查第三项患者离开手术室前容：实际手术方式麻醉方式手术时间植入物输血清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等巡回护士填写签名处签名
（四）访项目患者医师出院前填写完善
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药核查：手术医师麻醉医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士负责核查
八手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度持续改进理工作责
九医务科护理部等医疗质量理部门应根职责认真履行手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
十手术安全核查表手术病历带入手术室入病案中保
十手术科室病房手术室间严格交接查制度求进行逐项交接
附： 手术安全核查流程
手术室护士行核查：
1．术前访视第次核查：术前天巡回护士病房解病情容包括：查阅病历核姓名床号性年龄病案号手术名称手术部位手腕脚腕佩戴标记带手术部位标记药物敏史皮肤检查报告
2．第二次核查：手术天病房护士手术患者送手术室持手术患者交接单手术室护士交接核分交接单签名确认核时清醒患者说出姓名神志清患者年幼患身份确认合法亲属外科医师完成患者资料物品出入手术室记录
3．第三次核查：巡回护士手术患者接入手术间次核查病交接单填写容病历手术间否符合检查仪器设备完情况洗手护士备齐手术需器械麻醉医师核查手术患者相应容完成麻醉前准备工作
二．手术团队核查
1．第次团队核查：实施麻醉前麻醉医师持手术医师麻醉医师手术护士确认患者身份姓名手术部位手术方式手术部位标识手术病标识手腕脚腕佩戴标识带知情意书皮肤完整性敏史等容假体植入物金属误方实施麻醉回答力均病叙述
2．第二次团队核查：摆放手术体位前巡回护士持手术医师麻醉医师手术护士核查手术部位标记（术前医生做标记）特注意成器官单侧手术左右分手术两部位手术
3．第三次团队核查：皮肤切开前（暂停）
手术开始前暂停分钟手术医师麻醉医师护士确认患者身份手术部位手术方式手术体位手术风险预警手术医师陈述：预计手术时间预计失血量强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应方案手术护士陈述：物品灭菌合格应方案仪器设备完术前予预防性抗生素情况相关影资料术中体植入物等否准备绪功良填写手术病核查表
4．第四次团队核查：手术结束前核查手术医生持手术医生宣布实施手术名称类道放置情况手术医生巡回护士洗手护士清点手术物三方确认误关闭切口认真记录
5．第五次团队核查：病离开手术间前手术医师麻醉医师护士确认记录实施手术名称清点手术物数量正确手术标确认患者姓名病案号皮肤完整性检查引流路病术中出血量
县民医院手术安全核查表
日期： 科： 床号： 患者姓名： 年龄： 性： 住院号： 实施手术名称：
1 患者麻醉手术前(开始)
2皮肤切开前（暂停）
3患者离手术室前（结束）
n 手术医师麻醉医师护士确认
Ø 患者身份 ð
Ø 手术部位 ð
Ø 手术方式 ð
Ø 知情意 ð
n 手术部位标识
Ø ð 否 ð
n 麻醉安全检查完成 ð
n 血氧监测建立 ð 否 ð
n 患者敏史 ð ð
n 气道障碍呼吸功障碍
Ø ð 设备提供支持 ð
Ø ð
n 静脉通道建立完成
Ø ð 否 ð
n 皮肤完整性检查
Ø ð 否 ð
n 计划体ð 异体输血ð
Ø ð 否 ð
n 假体ð 植入物ð 金属ð
Ø ð ð
n ： ð ð
n 手术医师麻醉医师护士确认
Ø 患者身份 ð
Ø 手术部位 ð
Ø 手术方式 ð
Ø 手术体位 ð
n 手术风险预警：
手术医师陈述：预计手术时间 ð
预计失血量 ð
强调关注点 ð
麻醉医师陈述：强调关注点 ð
应方案 ð
手术护士陈述：物品灭菌合格 ð
应方案 ð
仪器设备完 ð
n 术前60分钟予预防性抗生素
Ø ð 否 ð
n 需相关影资料
Ø ð 否 ð
n ： ð ð
n 手术医师麻醉医师护士确认
n 记录实施手术名称 ð
n 清点手术物 ð
数量正确 ð
数量正确 ð （Xray签名 ð）
n 手术标确认 ð
患者姓名 ð 病案号 ð
n 皮肤完整性检查
ð 否 ð
n 引流 ð ð
n 尿 ð ð
n 路：
n 仪器设备需检修 ð 否 ð
n 病：
Ø PACU ð
Ø 回病房 ð
Ø ICU ð
n ： ð ð
核项目相应框ð钩√完成
手术医生签名：
麻醉师签名：
巡回护士签名：
四县民医院手术分级理规范
加强级医院医师手术理确保手术安全手术质量预防医疗事发生根中华民国执业医师法医疗机构理条例医疗技术床应理办法等结合院分级理实际现代化医院理求制定规范
手术分级
规定指手术包括种开放性手术腹腔镜手术镜手术介入治疗等创操作手术技术难度复杂性风险程度手术分四级
（）四级手术：技术难度手术程复杂风险度种手术
（二）三级手术：技术难度较手术程较复杂风险度较种手术
（三）二级手术：技术难度般手术程复杂风险度中等种手术
（四）级手术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术
二医师手术权限
根医师取专业技术职务职资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等审核专业力授予相应手术权限
（）住院医师
1低年资住院医师：事住院医师工作3年（含3年）硕士生毕业取执业医师资格事住院医师2年者实施级手术
2高年资住院医师：事住院医师工作3年硕士生毕业取执业医师资格事住院医师2年者熟练掌握级手术基础实施难度风险较二级手术
（二）治医师
1低年资治医师：担治医师3年（含3年）专业学位博士研究生毕业2年（含2年）者实施二级手术
2高年资治医师：担治医师3年专业学位博士研究生毕业2年者熟练掌握二级手术基础实施难度风险较三级手术
（三）副医师
1低年资副医师：担副医师3年（含3年）实施三级手术
2高年资副医师：担副医师3年者熟练掌握三级手术基础实施难度风险较四级手术新技术手术科研项目手术
（四）医师
受聘医师岗位工作者实施四级手术新技术手术部门批准高风险科研项目手术
三手术审批权限
手术审批权限指拟施行级手术审批权限控制手术质量关键环节
（）择期手术
二级手术须科副医师医师审批级手术须科治医师医师审批
（二）急诊手术
原择期手术审批权限级值班医生审批急诊手术应具备实施手术相应级医师实施手术遇超范围急诊抢救手术情况级医生暂时场实施手术期间级值班医生违背级医生口头指示前提权必须具体情况实施认合理抢救手术延误抢救时机
（三）门诊手术
门诊手术须手术室负责医生施术医生复诊意方实施医务员实施门诊手术须严格落实围手术期院感项理制度手术程扼记录登记存档
（四）外出会诊手术
院医师受邀请会诊医院指导手术必须医师外出会诊理规定办理相关审批手续外出手术医生持手术超出规范规定相应手术级
（五）特殊手术
属列情况视作特殊手术须科讨科填写特殊手术申请单签字意报医务科审核业务院长院长审批高风险新技术新项目科研手术必时提交专业医学伦理委员会审议通实施重涉生命安全社会环境社会伦理学等手术项目需规定报卫生行政部门
1手术者系外宾华侨港澳台胞
2手术者系特殊保健象高级干部著名专家学者知名士
3导致毁容致残生命危险手术
4发生重医疗事争议
5病24时需次手术
6新技术新项目科研手术
四理求
（）科室县民医院床科室手术分级目录严格执行手术分级理严禁手术医生超范围手术隔三年医院手术分级目录作适调整连续两年发生两起（含两起）医疗事员手术资格降级执行直取消报卫生行政部门备案重新恢复手术级须医院卫生行政部门考核裁定
（二）二级二级手术必须少两名院医师参加级手术应术前结二级手术应术前讨中二级手术具备三级医生治疗组组织术前讨
（三）科室未规范执行查实追究科室负责事责造成医疗事法追究相应责
五手术患者识标识制度
确保手术患者医疗安全防止手术程中患者手术部位出现识差错特制定制度请相关科室员执行
刀医师第助手会责护士患者参完成手术前天备皮时床医生必须手术患者身体切口位置记号笔龙胆紫液标注责护士负责进行手术部位切口部位标示审核患者手腕戴腕带标明床号姓名手术名称双侧手术部位注明左右 B ueI S
二手术部位标记方法：切口手术患者身体切口位置记号笔龙胆紫画+腔镜手术患者身体切口位置记号笔龙胆紫画0双侧重结构（手指脚趾病灶部位）面部位（脊柱）手术时患者身体切口位置记号笔龙胆紫画+
三便体表作手术部位识标识患者（口腔手术开颅手术剖宫产手术肛门会阴部阴道手术）手术患者左腕加腕带该腕带注明患者姓名性床诊断手术名称
四手术室工作员接病时手术通知单病历病房护士患者家属三方核次确认手术患者手术部位识标识
五手术医生麻醉师手术室护士麻醉开始前手术开始前严格手术安全核查制度进行三方核特涉侧相邻部位次确认手术患者手术部位体表标识反复核方开始麻醉手术术患者离开手术室前次核查实际手术方式否手术患者部位相符切实做手术麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前三确认
附： 手术部位识标识工作流程图
手术患者
术前讨
确定手术部位
离开病区前
手术医师
标识
手术部位
手术室护士
检查标识
标识
标识
接入手术室
手术医师麻醉师
查切口
标识正确
实施麻醉
医师手术
— END —
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