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    医疗质量管理制度汇编


    


    医疗质量理制度











    XX市民医院



    前言
    医院医疗服务提供者医疗质量坏直接关系患者生命安全身体健康医院工作十分专业精细复杂必须样精准监督评价体系保证医疗质量患者安全
    二级综合医院评审标准实施细（2012年版）相关求结合院实际医疗质量安全理委员会院目前医疗质量相关文件进行整理完善汇编成册发科室时传医院评审系统供医务员查阅请科室组织学落实位
    规章制度协调处理医疗项工作规章制度面前等工作中超越违反制度汇编发日起涉工作制度时生效相关制度解释督查落实医院医疗质量安全理委员会负责
    套规章制度整理编写时间仓促加水限难免涉范围条款全面科室执行程中着认真负责实事求利工作态度时提出意见报医疗质量安全理委员会办公室（设医务科）医疗质量安全理委员会负责修订增补日臻完善

    XX市民医院医疗质量安全理委员会
    2016年7月20日


    目 录
    医疗质量理制度 5
    医疗质量理方案 6
    医疗质量理持续改进方案 9
    医疗安全（良）事件报告制度 13
    医疗事防范预案 16
    医疗风险防范控制制度工作流程 18
    病历书写制度 24
    住院病历环节质量时限基求 25
    医疗核心制度 27
    首诊负责制度 27
    二三级医师查房制度 27
    三疑难病例讨制度 28
    四会诊制度 28
    五危重患者抢救制度 28
    六手术分级理制度 29
    七术前讨制度 30
    八死亡病例讨制度 31
    九查制度 31
    十医生交接班制度 32
    十新技术准入制度 33
    十二病历理制度 33
    十三分级护理制度 34
    十四床血理制度 35
    十五转院转科制度 35
    十六医患沟通制度 35
    医嘱制度执行流程 37
    紧急情况口头医嘱制度执行流程 38
    模糊医嘱澄清制度流程 39
    处方制度 39
    XX市民医院执业医师理制度 40
    患者病情评估理制度  41
    抗菌药物理制度 42
    江西省XX市民医院住院病历质量评分标准 45
    危急值报告制度 48
    员紧急代制度 53
    医师外出会诊理制度流程 55
    XX市民医院急诊绿色通道理制度流程 56
    XX市民医院急诊分级分区救治理制度 58
    XX市民医院院前急救急诊科交接制度 59
    XX市民医院急诊科手术室重症医学科病房转接制度流程 60
    急诊留观患者理制度 61
    急诊科收入院制度 62
    急诊科病入院制度 62
    急诊预检分诊制度 63
    XX市民医院留观入院出院转科转院制度流程 63
    XX市民医院双转诊制度 66
    门诊学科联合诊疗制度 67
    出院患者访复诊预约制度 67
    住院时间超30天患者理制度 68
    患者知情意告知制度 72
    XX市民医院保护病隐私制度措施 72
    尊重民族风俗惯宗教信仰制度 73
    实验性床医疗理制度 74
    出院患者健康教育制度 75
    XX市民医院关患者参医疗安全规定 76
    XX市民医院县外转诊备案理制度 76
    XX市民医院中医三级查房制度 77
    中医西医床科室会诊转诊制度 77
    麻醉效果评定规范流程 78
    麻醉科术前讨制度 79
    XX市民医院麻醉前病情评估制度 80
    XX市民医院麻醉医师资格分级授权理制度 82
    XX市民医院麻醉医师力评价授权制度程序 85
    围手术期理制度 87
    急诊手术理制度工作流程 89
    XX市民医院手术部位标识制度流程 91
    非计划次手术报制度流程 92
    手术知情意制度 95
    术患者理制度处理工作流程 96
    重手术报告审批制度 98
    手术医师定期力评价授权制度 99
    手术安全核查手术风险评估制度 102
    手术报告审批制度 104
    手术确认制度工作流程 104
    医疗质量理制度
    1医疗质量医院理核心容永恒题医院必须医疗质量放首位质量理断完善持续改进程纳入医院项工作
    2医院建立健全医疗质量保证体系建立院科二级质量理组织职责明确配备专（兼）职员负责质量理工作
    21 医院设置质量理改进组织（例医疗质量理委员会病案理委员会 药事理委员会医院感染理委员会输血理委员会）医院功务相适应员组成合理职责权限范围清晰定期召开工作会议医院质量理提供决策
    22 院长作医院医疗质量理第责应认真履行质量理改进领导决策职医院领导干部应切实参制定监控质量理改进程
    23 医疗护理医技职理部门行指导检查考核评价监督职
    24 床医技等科室部门全面负责科室医疗质量理工作
    25 级责应明确职权岗位职责应具备相应质量理分析技
    3院科二级质量理组织根级关求身医疗工作实际建立切实行质量理方案
    31 医疗质量理持续改进方案全面系统书面计划够监督部门重点医疗护理医技科室日常质量理质量危机理
    32 质量理方案容包括：建立质量理目标指标计划措施效果评价信息反馈等加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
    4健全医院规章制度员岗位责制度严格落实医疗质量医疗安全核心制度：
    41 核心制度包括首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度技术准入制度等
    42 病历质量理重点加强运行病历实时监控理
    5加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规医务员基础理基知识基技必须达标
    6质量理工作应文字记录质量理组织形成报告定期逐级报通检查分析评价反馈等措施持续改进医疗质量质量安全评价结果纳入医院科室员工绩效评价评估
    7建立完善医疗质量理实行责追究制度形成医疗质量追溯质量危机预警理运行机制
    8加强基础质量环节质量终末质量理诊疗常规指导患者诊疗工作条件医院逐步床路径规范患者诊疗行
    9逐步建立处罚目标针医院质量理系统持续改进象良事件报告系统够发现缺陷医疗质量理制度运行机制程序改进工作
    10建立完善目前质量理常结果性指标体系基础逐步形成结果性指标结构性指标程性指标监控评价体系
    医疗质量理方案
    医疗质量理容
    ()基础医疗质量理
    基础医疗质量理指医院力资源财务理医院理制度医院环境设施医疗设备业务技术药品供应勤保障信息方面理医疗质量理中基环
    1制度建设：建立健全（1）工作制度岗位职责（2）诊疗规范操作技术常规（3）医疗流程（4）医疗质量考核标准
    2力资源理：二级医院求院规模合理设置科室合理安排员做合理高效优质服务充分调动员积极性
    3方便快捷舒适服务病满意服务交费缩短时间未检查完门诊病未完抢救病未脱离危险班设立投诉意见箱病导医诊费公开提供查询保持清洁安静舒适环境等
    (二)环节质量理：
    医疗质量医务员利医疗技术患者提高诊断治疗程中体现出医疗服务提供程实现时进行难医疗服务进行检查合格校环节质量直接影响医疗质量医疗服务象服务程中出现合格产生严重果难纠正见环节质量理十分重
    1职工觉履行岗位职责全院岗位员岗位职责必须严格觉履行否岗位作胜岗位工作岗位员履行职责环节质量理重环觉履职觉接受院科两级检查院科常开展履职教育
    2抓科室质量理：科室质量理环节理中间环节关键环节时发现纠正医疗程中质量问题科护士长科室质量理负责狠抓落实抓环节中重点环节薄弱环节
    ⑴抓三级医师查房会诊疑难死亡病例讨术前讨手术审批转诊转院等制度贯彻落实
    ⑵抓查工作
    ⑶做危重病手术期病特殊病理
    ⑷抓床输血理确保血安全
    ⑸抓急诊急救工作急诊科应急反应员设备急救药品等情况时抽查
    ⑹抓值班制度节假日值班技术力量保证做交接班报告书写常机抽查（特节假日夜班间抽查）岗位情况
    ⑺做病历书写理时客观准确书写级医师时修改签名时档妥善保存档病例修改返回原阅
    ⑻做沟通工作：方面做医患沟通工作做谈话记录方面做院科室间事间工作沟通确保质量理决定时执行工作互相协作确保工作正常运转
    ⑼实施零缺陷理防止差错事发生
    ⑽持证岗严格执业准入
    ⑾抓特色科室重点科室质量理提高诊断治疗质量
    ⑿医疗进程中工作环节责监督工作环节发生划价发药错误处方差错医务员核纠正严禁病跑路
    ⒀病出院结帐时帐目核科室部核禁止病参核工作杜绝病返跑路
    (三)终未医疗质量理：
    1单病种理：
    ⑴确定床路径单病种理病种：反映医院科室医疗工作重心科选常见发疾病作床路径单病种理
    ⑵规范诊疗方案
    ⑶制定治愈转率死亡率均住院日均医疗费
    ⑷分析评价：否纳入标准否符合诊疗规范治愈转率均医疗费否达目标找出问题进行分析评价季度1次督促整改
    2质量指标理：医疗质量总指标年初分解达科室年终总结时医院质量指标院科分统计实行月报季报半年报年报月报进行理定期分析评价特指标中三日确诊率入出院诊断符合率术前术诊断符合率 治愈转率菌手术切口感染率医院感染发生率传染病报告率等重点考核容
    二医疗质量控制
    医疗质量控制指信息医疗机构工作员质量偏差保持允许范围分基础质量控制医疗程质量控制医疗终未质量控制方法质量理组负责医疗质量控制
    医疗质量改进指提高医疗服务质量提高医疗活动程中效益效率采取种措施医疗质量改进中改进分析制定落实改进方案评价改进效果
    1医疗质量控制职责：
    （1）级医（护）师负责级医（护）师医疗质量督促检查整改
    （2）科室（护士长）科室质量理组负责全科医疗护理质量督促检查整改
    （3）医院质控部门（信息科勤设备）科室医疗护理医疗环境设备进行质量督促检查控制院长业务副院长负责安排组织检查
    2医疗质量控制目：时发现质量问题督促整改促进医疗质量提高
    3医疗质控方法：
    （1）级医（护）师通查房病例讨检查病历等方式时级医（护）师进行检查控制
    （2）科（护士长）科医疗质量理组通查房病例讨检查病历检查工作常掌握情况定期定期全科医疗护理质量进行检查
    （3）医院质量控制部门通常掌握机抽查定期检查相结合科进行检查
    （4）检查质量控制手段通发现问题分析评价促进整改达质量改进提高确保质量
    （5）采取缺陷理予登记医疗质量控制统计科室科室统计头
    （6）严格理科学化基础做性化理教育纠正整改目促进质量提高
    （7）环节理时掌握抽查终未质量理定期检查辅
    4合格医疗服务处理：
    （1）医务员直接间接患者服务时违反相应规章制度技术操作规程未满足患者院科室工作员需期引起投诉医疗纠纷甚医疗事质量控制员检查发现合格医疗服务
    （2）合格医疗服务处理程序：
    ①科护士长科室质控员级医（护）师发现合格医疗服务应时指出事错误提出批评教育予纠正防止合格医疗服务扩造成良果医院质量控制部门检查发现合格医疗服务常解掌握合格医疗服务应科室质量控制组事指出具性合格医疗服务通职工会周会科室晨会制定新规举办培训班等形式纠正教育踪检验
    ②合格医疗服务予登记差错事登记报告处理程序处理
    ③医院质量控制部门床医技部门应合格原进行分析查找影响素防止次发生
    ④合格医疗服务事科室关规定处理
    ⑤医院质量控制部门收病员投诉应求科室责立调查查找原确定纠正处理办法3日交回纠正处理办法执行情况质控部门追踪
    ⑥患者提出医疗纠纷医务科负责接予登记投诉容责成相关科室调查核实查找原投诉者解释作出调查处理
    三医疗质量培训方案
    （）培训目：
    全体员工牢记质量方针营造学气氛树立全面质量观念服务意识规范意识提高技术水服务技巧满足广病员合理需
    医疗质量方针医院正式发布医疗质量宗旨方
    院质量方针病中心安全重点规范服务手段病满意目标
    实行全面质量理：全员参质量理实行全程质量理全方位质量理
    （二）培训容：
    1全员培训：①医疗卫生理法律法规部门规章②诊疗护理规范操作技术规程③医疗流程理④医疗服务质量包括服务基技沟通技巧医疗纠纷处理⑤职业道德建设
    2三基训练：级医务员认真学基知识基理基技院科组织三基训练做严格标准严格求严格掌握
    科教科负责组织三基训练工作科室（护士长）负责具体安排落实医院季度1次科室2周1次准确填写培训记录表留讲课训练资料参加员签字班员外员必须100参加培训（特殊情况参加院科室培训需医院意）培训奖惩挂钩科教科负责督促
    四医疗质量目标理
    （）门诊急诊工作
    1门诊日志登记：登记率100登记合格率 >95
    2门诊病历书写：疑难病急危重病中毒车祸伤架斗殴工伤门诊病历100书写门诊输液留院病历书写100书写合格率>95
    3种检查单书写合格率>95
    4处方书写合格率>95
    5传染病登记报告3天报告率98漏报率 0报告合格率 >95
    6门急诊入出院诊断符合率>90
    7入院病分科收入准确率>95
    8菌技术操作合格率>95
    9继续医学教育合格率100三基训练合格率>95补考合格率100
    10病员满意度>95
    11急救电话登记率100
    五分钟急救出车率>98
    急救病登记登记率100登记合格率 >95
    急救药品机械物品备齐率100
    （二）住院病区急诊科麻醉手术室
    1甲级病历率> 90
    2抢救成功率>80
    3三日确诊率>95
    4入出院诊断准确率>95
    5手术前诊断准确率>95
    6床病理诊断准确率>90
    7治愈转率>95
    8处方书写合格率>95
    9传染病登记报告三日报告率98报告合格率>95漏报率>0
    10检查单书写合格率>95
    11分科收治病时转科率90
    12会诊准时率100
    13疑难死亡病例讨率>95
    14医嘱处方执业医师检查签字率100
    15基础护理合格率>90
    16护理文书书写合格率>95
    17非昏迷非截瘫病褥疮发生率0
    18抢救室工作抢救药品机械（包括手术包换药包）规定品种数量备齐率100器械正常运进100期抢救药品
    19医护员值班急重病掌握100
    20医患沟通沟通率100沟通记录率 >98
    21继续医学教育合格率 > 98科室2周次院科学参学率 >90三基训练合格率 >98补考合格率100
    22种损伤性操作手术麻醉签字率100
    23病员满意度> 95


    医疗质量理持续改进方案
    指导思想
        医疗质量理医院理核心容永恒题断完善持续改进程严格执行规章制度技术操作规范常规标准加强基础质量环节质量终末质量理建立完善追溯制度监督评价持续改进机制提高医疗服务力患者提供优质安全医疗服务提高医院核心竞争力特制定医疗质量理持续改进方案
    二组织领导
        医院医疗质量安全理委员会负责医院医疗质量理制定医院质量理方案医院医疗质量理做出评估制定改进措施院长医疗质量理第责
    　　医务科护理部质控科院感科等职部门行医疗质量理指导检查考核监督职医院质量理委员会提出评价改进措施
    　　科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科科室质量理第责
    　　医院实行医疗质量理全员参全程监控制度位职工医疗质量理执行者医疗质量理监督者
    　　医院实行医疗质量理责追究制
    三医疗质量理容
    （）强化医疗业务理提高医疗服务质量效率控制医药费
        1认真执行医疗质量医疗安全核心制度首诊医师负责制度三级医师查房制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨制度死亡病例讨制度分级护理制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度床血理制度医患沟通制度新技术准入制度等效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患
        2加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
        3规范床检查诊断治疗药物植（介）入类医疗器械行优先基药物适宜技术
        4优化服务流程改善服务环境加强医患沟通提高病满意度
        5进步细化医务员医德考评医师定期考核标准措施认真落实医德考评医师定期考核制度规范医疗服务行提高医务员职业道德素质医疗服务水
        6规范医疗质量安全评价控制体系强化医疗服务质量理进步完善医疗质量持续改进机制
        7加强应急理定期开展应急演练
    　  8．加强全员培训医务员三基必须达标
        9．加强全员质量安全教育提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规　　
    （二）加强手术麻醉医疗安全理
        1实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划定期进行评估根患者病情变化评估结果调整诊疗方案
        2实行手术资格准入分级理制度重手术报告审批制度手术安全核查风险评估制度加强围手术期质量理重点术前讨手术适应症风险评估操作规范术观察发症预防处理医患沟通制度落实
        3建立麻醉操作治医师负责制麻醉工作程序规范术前麻醉准备充分加强麻醉术中术患者监护实施规范麻醉复苏全程观察麻醉意外处理时
    （三）严格执行查制度提高医务员患者身份识准确性
        1建立健全患者识制度医嘱查制度输血查制度手术查制度操作查制度三查七制度实际工作中认真执行准确识患者
        2抽血药输血等操作前床号姓名进行患者识
        3建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度手术（介入手术）术前患者确认制度
        4手术责者应述制度求患者（家属）进行动沟通准确识患者
        5建立健全急诊病区急诊手术室急诊ICU 间理流程交接规范详细规定患者识交接措施建立识交接记录
        6建立健全手术（麻醉）病区手术（麻醉）ICU 间理流程交接规范详细规定患者识交接措施建立识交接记录
        7建立健全产房病区间理流程交接规范详细规定患者识交接措施建立识交接记录
        8建立健全腕带标识制度
        9腕带标识清楚包括患者病区床号住院号性年龄诊断等信息
        10手术昏迷神志清力重症患者腕带标识作项诊疗操作前辨识患者种方法
        11重症监护病区手术室急诊抢救室新生等特殊患者群腕带标识作项诊疗操作前辨识患者种方法
        12患者佩戴腕带标识应准确误佩戴部位皮肤完整擦伤手部血运良
    （四）严格执行种诊疗工作常规严格防止手术患者手术部位术式发生错误
        1建立健全手术前确认制度工作流程
        2建立手术患者物品交接记录表登记记录手术需必文件资料物品（：病历影资料术中特殊药等）手术室护士病区护士做交接
        3制定术前手术医生患者手术部位标识制度规范
        4手术医生应术前患者手术部位进行体表标识患者确认核
        5手术室护士接病时病区护士患者三方核次确认手术部位体表标识
        6手术医生麻醉师手术室护士患者麻醉开始前应进行四方核次确认手术部位体表标识
    （五）着力落实医院感染理项措施
    贯彻落实医院感染理办法相关技术规范加强重点部门重点环节医院感染控制工作效预防控制医院感染开展科医院感染治理相关活动
    （六）贯彻实施医疗技术床应理办法重点认真做医疗技术床应理促进床合理药等项工作
        1认真贯彻医疗技术床应理办法实施医疗技术准入制度促进医疗技术床合理应持续提高医疗质量保障医疗安全
        （1）院长作医疗技术床应理第责负责建立健全院医疗技术床应理相关规章制度建立医疗技术理档案开展第类医疗技术进行技术审核严格理时做第二类第三类医疗技术床应前第三方技术审核准备申请工作
        （2）已开展医疗技术进行全面清理：尚成熟存较伦理问题二须卫生行政部门准入方床应三未取相关诊疗科目
        （3）落实手术分级理制度制定具体实施细理办法手术医师专业技术力进行审核确认授予相应手术权限实施动态理
        2认真贯彻实施处方理办法抗菌药物床应指导原关加强全国合理药监测工作通知卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知积极推进床合理药
        （1）床药学室认真落实处方点评制度处方实施动态监测超常预警合理药时予干预
        （2）抗菌药物床应指导原 抗菌药物分级理制度严格级医师抗菌药物权限切实采取措施推进合理药工作
        （3）严格控制I类切口手术预防药重点进步加强围手术期抗菌药物预防性应理加强床微生物检测抗菌药物床应细菌耐药监测工作建立抗菌药物床应细菌耐药预警机制
        （4）认真做合理药监测工作医院监测工作方案求认真时准确做数收集报工作
        （5）建立健全毒麻精放等特殊药品安全理制度认真落实
    （七）加强床检验质量控制
        1贯彻落实病原微生物实验室生物安全理条例医疗机构床实验室理办法等关规定开展检验项目符合卫生行政部门公布目录特殊实验室取审批许
        2严格执行床检验项目标准操作规程检验仪器标准操作维护规程效保证检测系统完整性效性
        3提供24时急诊检验服务床检验项目时间满足床需
        4开展床检验项目进行室质量控制室间质量控制
    （八）根病原微生物实验室生物安全理条例间传染高致病性病原微生物实验室实验活动生物安全审批理办法医疗机构床实验室理办法等关规定医院实验室生物安全质量控制理进行全面检查重点检查制度建设硬件设施员理应急处置执行落实等方面情况
     （九）贯彻执行床血理办法床输血技术规范进步规范床血理保证床血安全
    （十）床路径单病种质量理改进
        继续开展全院30项床路径4项单病种质量理床路径单病种质量理改进评价指标进行量化科室控制质控科组织考核
    （十）贯彻落实病历书写基规范医疗机构病历理规定强化病历书写质量病历理时进行病历质量评活动争取消丙级病历
    （十二）优化服务环境流程提高服务效率
        1门诊诊咨询便民服务服务环境设施清洁温馨服务标识规范醒目挂号划价收费取药采血等服务窗口数量布局合理积极推行复诊病预约诊疗服务缩短患者等候时间
        2门急诊住院入院出院诊断治疗转科转院等服务流程合理便捷连贯
        3采取效措施提高医技科室工作效率缩短出具检验检查报告时间
        4确保医疗质量患者安全前提合理效缩短均住院日手术前均住院日
     （十三）继续深入开展病中心医疗安全专项活动落实患者安全目标
        严格医疗安全理相关法律法规求着重抓医疗安全教育安全防范完善制度明确责采取效措施确保医疗安全工作项措施落实处实现病安全项目标
    （十四）广泛开展层次形式宣传教育强化医务员群众医疗质量医疗安全意识
        1加强医务员医疗质量安全教育相关技培训提高医务员医疗风险安全责意识加科室负责质量安全理员全体工作员理教育力度更新质量安全观念提高质量理理水实际操作力
        2开展公众医知识宣传教育组织编写相关科普读物宣教材料采取现场讲座网络视频展览展示专题报道等种宣传培训形式充分利领导组组织编写相关材料引导群众正确认识医学科学医疗风险正确择医医提高群众医疗安全意识甄假医假药虚假宣传力保障患者合法权益
    四医疗质量理措施方法
       （）医疗技术理
    　　医院实行新业务新技术准入制度开展医疗技术必须执业诊疗科目成熟医疗技术符合国家关规定具相应专业技术员支持系统确保技术应安全效年年初科室拟开展技术项目报医教科院学术委员会审定批准方实施医务处项目应建立医疗技术档案备查
    　　科室应未批准安全性效性未床实践证明技术
    　　（二）基础医疗质量理
    　　1．医务科护理部质控科药剂科院感科等职部门实行定期定期医疗质量考核月次基础医疗质量检查季度组织次医疗质量理委员会医院感染理委员会病案质量理委员会药事理委员会参加全面医疗质量检查
    　　2．科室质量理组应制定科室医疗质量持续改进方案定期科室医疗质量进行检查作记录科室考核
    　　3．医院医疗质量中存问题进行考核进行全院通报针现象实行反馈制度普遍现象较严重问题实行整体督办制度限期整改
    五医疗质量评价改进
    　　监测评价持续医疗质量改进增强实施效果重途径通监测评价时发现解决实施持续医疗质量改进程中存问题持续医疗质量改进科学性合理性效性进行验证
    　　相关职部门应医疗质量理中存问题进行分析评价医院质量理委员会季度召开次医疗质量理会议根医疗质量中存问题提出具体改进措施


    医疗安全（良）事件报告制度
    医疗安全（良）事件报告发现医疗程中存安全隐患防范医疗事提高医疗质量保障患者安全促进医学发展保护患者利益重措施达卫计委提出病安全目标落实建立完善动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷求鼓励全院病区科室够时动方便报告影响病安全良事件潜风险结合卫计委评审标准求特制定制度 
    目
    规范医疗安全（良）事件动报告良事件进行全面报告增强全院职工风险防范意识时发现良事件安全隐患时效避免医疗差错纠纷保障病安全通获取医疗安全信息良事件进行分析利发现存足提出改进措施医院理体系运行机制规章制度进行针性持续改进提高错误识力断吸取验教训避免类事件次发生
    二适范围
    适医院发生患者安全相关良事件隐患缺陷医院患者安全相关部门科室员均适医院鼓励医务员动愿报告良事件
    三医疗安全（良）事件定义等级划分
    （）定义
    良事件指床诊疗活动中医院运行程中影响病诊疗结果增加病痛苦负担引发医疗纠纷医疗事影响医疗工作正常运行医务员身安全素事件
    （二）等级划分
    医疗安全（良）事件事件严重程度分4等级：
    Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期死亡非疾病然进展程中造成永久性功丧失
    Ⅱ级事件（良果事件）—— 疾病医疗程中诊疗活动非疾病身造成病机体功损害
    Ⅲ级事件（未造成果事件）—— 然发生错误事实未病机体功造成损害轻微果需处理完全康复
    Ⅳ级事件（隐患事件）—— 时发现错误未形成事实
    四医疗安全（良）事件报告原
    （） Ⅰ级Ⅱ级事件属强制性报告范畴报告原应遵国务院医疗事处理条例（国发[1987]63号）卫生部重医疗失行医疗事报告制度规定（卫医发[2002]206号）院相关规定执行
    （二） ⅢⅣ级事件属愿报告系统范围强制报告系统补充具愿性保密性非处罚性公开性特点
    1愿性：医院科室部门愿参权利提供信息报告报告（部门）愿行
    2保密性：该制度报告报告中涉部门信息完全保密报告通良事件报告表网络信件等种形式具名匿名报告相关职部门严格保密
    3非处罚性：报告容作报告违章处罚作涉员部门处罚
    4公开性：医疗安全信息结果进行分析医院部门科室质量持续改进报告报告信息参保密性原予保密
    五医疗安全（良）事件报告容
    （）报告事件资料（事件发生时间点受影响象相关员事件发生良果）
    （二）报告事件类（治疗护理药物跌倒手术输血感染公意外治安意外事件等）
    （三）事件发生立采取处理措施
    （四）报相关部门立处置
    六医疗安全（良）事件报
    （）报告形式
    良事件应早发现早报告发生良事件事事科室积极动进行良事件报告
    1书面报告良事件须填写医疗安全（良）事件报告表（见附页）记录事件发生具体时间点程采取措施等容报告相关职部门中两类良事件须填报特定报表：药品良反应填写药品良反应事件报告表医疗器械良事件填写疑医疗器械良事件报告表
    2紧急电话报告良事件迅速引发严重果（意外坠楼术中死亡住院期间意外死亡等）紧急情况
    （二）报告部门
    报告部门：发现良事件相关科室员良事件报告原良事件报告类报告形式时相关职部门动报告进行处置
    1医疗相关良事件：报告医务科
    2护理相关良事件：报告护理部
    3感染相关良事件：报告感染理科
    4门诊相关良事件：报告门诊部
    5药品相关良事件：报告药剂科
    6药品良反应：报告床药学科
    7器械相关良事件：报告器械科
    　　8勤服务相关良事件：报告总务科
    9水电设备相关良事件：报告水电设备科
    10治安相关良事件：报告保卫科
    11投诉相关良事件：报告投诉办
    12良事件：报相关职部门
    （三）报告程序
    1ⅠⅡ级良事件报告流程
    医护员值班员发生发现ⅠⅡ级严重良事件情况紧急事件时应处理事件时先电话报相关职部门进行处置时医院相关部门差错事报告处理制度程序进行报事科室需24时填写医疗安全（良）事件报告表提交
    2ⅢⅣ级良事件报告流程
    报告24—72时填报医疗安全（良）事件报告表提交相关职部门
    3发生者发现已导致导致医疗事医疗安全（良）事件时医务员立采取效措施防止损害扩外应立科室负责报告科室负责应时电话医务科投诉办护理部等相关职部门报告医院医疗纠纷（事）处理办法相关规定程序处理
    七 职责
    （）医务员相关科室：
    1识动报告类医疗（安全）良事件
    2提出初步改进建议
    3相关科室负责落实医疗良事件改进措施
    （二）职部门
    1指派专负责收集医疗（安全）良事件报告表
    2接报告立进行协调处理院领导汇报调查分析事件发生原影响素理等环节制定策整改措施督促相关科室限期整改时消良事件造成影响
    3负责良事件进行整理分析相关质量理委员会报告提出系统改进办法定范围开展相关教育培训减少避免类似事件次发生
    （三）质量理部门：质控科
    1指派专负责汇总部门科室报送医疗（安全）良事件汇总表
    2全院医疗良事件进行汇总分析
    3发生频率较高重医疗（安全）良事件组织相关职部门专题讨提出改进建议必时报医院质量安全理委员会加研究
    4负责组织全院医务员进行医疗良事件报告知识相关培训
    八奖罚机制
    职部门提出动时报良事件员科室根良事件具体情况予免责减轻处罚奖励处理发生严重良事件隐瞒报科室查实根事件具体情况予事科室相应行政济处罚
    （）鼓励愿报告动报告ⅢⅣ级良事件积极整改者免处罚阻止重安全事发生报告者予200～500元现金奖励
    （二）动报告ⅠⅡ级良事件者医院根事件处理结果酌情减轻免处罚
    （三）隐瞒报查实视情节轻重予200－2000元处罚时发生严重医疗良事件未动报告科室取消年终评先评优资格引发纠纷事医院医疗纠纷（事）处理办法进行处罚
    （四）年医院质量安全理委员会良事件报告中表现突出集体提出奖励建议报请医院批准予奖励

    XX市民医院
    2015年10月19日



    医疗事防范预案
    更促进医院理规范医疗行全面提高医疗质量医疗理水预防减少医疗差错事发生保障医疗安全促进医院事业健康稳定发展院特制定医疗事防范预案处理办法：
    组织机构
    成立医疗事防范处理委员会
    ：朱茄英
    副：张金彪 周国
    成员：袁文霞 席绍成 陈茶花 程光文 廖红 黄洋华 张秋生 贾中华 黎锋云 谢军华 高飞龙 邓志仕 梁燕红 王丽娟 武志洪 宋备战 单骥 左勇 李春生 沈斌 邓军萍 徐金铃 林河清 周四清 况雪峰 黄云生 刘晓明 马彬 杨光辉 黄锦林 罗荣 姚鲜红 胡传盛 幸君华 黄勃 胡建生 刘杜芳 熊良 余新明 张庆生
    办公室设投诉科袁文霞兼办公室
    二工作职责
    1制定完善医疗事防范预案处理办法已发生医疗事重医疗失行预案时采取措施
    2具体负责医疗纠纷医疗事处理重特医疗事规定级关部门报告
    3接患者投诉患者提供医疗争议医疗事处理程序等咨询服务时调解医疗纠纷
    4做医疗事技术鉴定准备工作提交关医疗事技术鉴定求种相关材料协助完成调查取证陈述答辩等程序
    5负责处理应医院承担医疗事济赔偿事宜　　
    6发生医疗事科室违反条例规定责提出相应处罚意见
    7加强全院医务员效防范医疗事教育定期定期召集科室召开防范医疗事工作会议实际工作中出现种医疗事医疗差错事苗头认真分析原总结验教训分析结果时通报关科室指导改进工作
    三医疗事具体防范措施
    1加强职业道德教育提高医务员综合素质强化医务员责意识法律意识树立忠职守职责全心全意民服务敬业精神
    2切实改善医务员服务态度言语行举止讲究文明礼貌病员视仁树立切病中心观念
    3着医学模式转变医疗中应病中心注重性化服务严格履行告知义务加强医患沟通营造正常良医疗氛围
    4严禁医务员利医患纠纷挑拨离间激化矛盾
    5认真落实级员岗位责制严格遵守项医疗卫生理法律法规行政法规
    6科室制定出适合科室工作性质医疗事防范具体措施严格该措施进行日常工作
    7严格执行首诊负责制急危重患者科必须患者利益医疗安全重种种口互相推诿拒收患者免造成延误诊断治疗导致医疗纠纷发生
    8严格执行三级医师查房制度重点病级医师治医师必须时查房巡视病情危重复杂疑难病例具潜医疗纠纷患者必须时报告科加强科间协作快组织会诊必时请院外专家会诊条件允许应建议患者转院治疗
    9床科室新病接诊疑难病诊治危重病抢救手术病围手术期等重点病处理程中坚持项诊疗常规制度标准落实注重技术水发挥求病例诊断分析思路清楚病程记录规范时抢救处理措施种预估计充分应坚持三级医师检诊关制度尤重点病诊治程环节质量关
    10严格执行病历书写规范规范病历资料理严禁病历进行涂改粘贴刮擦伪造隐匿销毁严禁院外违规查阅阅复制院住院病历资料死亡讨学术讨情况外散布否引发良果散布者承担切责
    11医技科室急诊 X线 CTB超心电图等检查必须时完成检验科室日报告需科技术关急诊化验必须接标 30min出具结果（检查项目外）医技科室做创检查时必须配备相应抢救设施保证时药剂科应保证药品正常进货渠道质量保证抢救药品时位
    12严格执行新业务新技术审批制度科室实施新业务新技术前必须进行充分证报医务处时做新业务开展前准备工作科教科组织相关专家职科室进行审核批准方开展
    13建立医疗安全（良）事件报制度科室旦发生医疗安全（良）事件应报求时报事写出发生安全（良）事件全部科室负责负责组织调查实事求写出调查报告组织科室员进行讨定性提出处理意见根造成差错环节存问题提出防范措施报医务科备案允许瞒报漏报迟报情况发生
    四发生医疗事处理程序
    1旦发生医疗差错事治班医师应立通知级医师科隐瞒迅速采取积极补救措施避免减轻患者身体健康进步损害挽救患者生命
    2科应立组织调查实事求写出调查报告24时报医务部报告容包括：报告单位报告时间事发生时间点果（死亡残废器官损伤功障碍身损害果等）医患双方事情况死亡患者否尸检尸检结果科室初步处理意见根造成差错环节需加强防范措施等院长医务科组织相关员讨定性出终处理意见场事科室反馈报医疗事防范领导组备案
    3医务科根具体情况决定否封存医疗事处理条例中规定病历容
    4疑似输液输血注射药物引起良果需医院职部门员事科室员患者患者家属场情况立实物进行封存交医院保
    5患者已死亡明确死正确处理善工作治医师应时征询患方直系亲属否意尸检患方意否均应书面签署意见时交回病历中认真规范记录患方拒收拒签拒绝答复应实记载场员签名作证
    6规定投诉科负责接前投诉患者患者家属指定专进行沟通解释科室擅表态答复患方求意减免患者医疗费
    7接投诉工作员应着热情接耐心解释坦诚沟通谨慎答复认真负责态度积极应患方聚众激行做言行理利节法维护医院医务员合法权益防止矛盾进步激化必时报告院领导
    8沟通效者旦进入司法渠道事事科室应实事求完善相关资料积极配合医院充分进行应诉准备
    9司法鉴定医院存失未具体明确责责科室院长医务科负责组织委员会相关员相关专家投诉科持进行讨求场明确责责科室结果场反馈责科室


    医疗风险防范控制制度工作流程
    总
    1 提高医疗质量保障医疗安全防范医疗纠纷创建安医院构建谐医患关系中华民国执业医师法中华民国侵权责法医疗机构理条例医疗事处理条例医院投诉理办法（试行）病历书写基规范等法律法规结合院实际制定制度
    2 强化事前防范做防患未然坚持病中心提高医疗服务质量题理念重视患者安全断改善服务条件优化服务流程转变服务作风加强业务培训断提高医疗服务水力努力患者提供优质安全医疗服务
    3 落实院长负责制健全医疗质量理体系建立规范理持续改进长效机制建立科学医疗质量监控体系评价方法加强监督理保证责落实部门积极做医疗风险防范控制工作
    4 医务员医疗活动中必须严格遵守医疗卫生理法律行政法规部门规章诊疗护理规范常规医务员应树立敬业精神遵守职业道德增强责心关心爱护尊重患者加强医患沟通保护患者隐私努力钻研业务更新知识提高专业技术水做病施治合理检查合理药
    5 医疗安全理委员会季进行项制度检查进行医疗安全情况分析总结验教训提出整改措施制定完善医疗风险防范措施预防医疗事发生减轻医疗事损害
    6 定期召开防范医疗事争议工作会议组织学相关法律法规项规章制度讨科室存医疗安全隐患存问题提出整改措施抓落实
    7 建立健全医务员违法违规行公示责追究制度医疗质量监控评价制度医患沟通制度
    8 加强治安理明确治安责逐级落实部治安保卫安全责制完善医院部安全防范机制落实防技防特防等安全防范措施
    二 医德医风建设
    1 加强医务员政治思想医德医风修养职业道德建设制订落实行风教育考核责追究制牢固树立民服务宗旨改善服务态度转变服务作风改进服务流程方便病医努力病提供温馨细心爱心耐心医疗服务
    2 医务员应树立坚定政治信念崇高职业道德翁责感全心全意民服务理念树立忠职守爱岗敬业乐奉献文明行医卫生行业新风尚应恪守医生职业道德发扬道义精神履行防病治病救死扶伤保护民健康神圣职责
    3 切实改善医务员服务态度言语举止讲究文明礼貌病员视仁树立病廉洁行医观念坚决抵制收受药品回扣开单提成红包等正风
    4 医务员应整洁方仪表良言语态度面患者想方设法患者提供方便应解患者心理感受感情需求量满足患者需求取患者家属配合理解应动加强病交流耐心病交解释病情杜绝生冷硬顶推现象
    三 医疗质量监督理
    1 建立院长医疗质量理委员会全面负责院医疗质量理定期召开医疗质量医疗安全会议组织医疗质量评估分析医疗分析问题提出整改措施责追究建议建立完善相关医疗质量安全制度督促相关职部门抓落实
    2 设置医疗服务质量监控部门配备专职员具体负责监督单位医疗服务工作检查医务员执业情况调查处理医疗纠纷
    3 建立相关专业质量监控组负责专业技术质量监督理制定完善相关 操作规范定期组织业务培训学检查评活动
    4 建立科护士长组长医疗质量医疗安全监督组负责科室医疗质量医疗安全理工作定期组织医疗质量医疗安全检查查找存问题提出整改意见落实整改措施
    四 医疗风险防范控制
    1 告知沟通
    11 医疗活动中医务员应时患者病情医疗措施医疗风险等实告知患者告知力求全面准确避免告知足导致医疗纠纷应避免患者产生利果
    12 告知口头告知书面告知见证告知三种方式口头告知适医院诊疗程序等般性情况告知书面告知适告知义务医疗理患者病情诊治措施风险告知书面告知必须患方签字见证告知适医院告知义务患方拒绝书面告知文书签字患方家属法签字告知告知时必须第三者场签字证明
    13 关规定需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医院负责者授权负责（医务科负责）签字
    14 实施保护性医疗措施宜患者说明情况者应关情况通知患者亲属患者亲属签署知情选择书时记录患者亲属者亲属法签署知情选择书患者法定代理者关系签署知情选择书
    15 医务员诊治环节中应积极患方进行沟通解答咨询解答应热情友善耐心细致通俗易懂表达准确重沟通应记录病历中请签名
    16 手术创诊疗措施（包括种组织器官穿刺活检窥镜血诊治等）医务员应疾病诊断手术麻醉方式出现风险充分告知患方请签字
    17 手术程中需改变手术方案麻醉方式切患者组织器官等医务员必须征求患者（方）意签字进行情况危患者生命安全时告知时采取抢救性措施
    18 手术告知原刀医师负责特殊情况委派相应资质助手告知告知容应刀医师审核意重疑难科合作新开展手术必须刀医师亲告知
    19 科室非手术诊治（包括药物治疗种物理治疗费药品治疗方法等）医疗措施风险实行告知制度取患方意签字方采取诊治措施情况危患者生命安全时告知时采取抢救性诊治措施
    110 科室必须危重型疑难复杂高风险毁损性新开展手术操作进行术前讨然刀医师进行第次术前谈话填写新技术新项目重疑难手术审批表报医务科医务科备案提交业务副院长院长批准医务科组织员进行第二次术前行政谈话实施
    2 首诊负责值班交接班
    21 第次接诊医师科室首诊医师科室首诊医师科室患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
    22 急危重患者需检查会诊住院转院首诊医师应负责安排检查会诊联系科室转诊医院联系护送员
    23 救治急危重患者时首诊医师组织相关员会诊收治科室等决定权科室应配合理推诿拒绝
    24 班前首诊医师应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
    25 病区实行24时值班制值班医护员应时交接班急危重病患者必须做床前交接班病情医疗措施交接应详细交接应签字注明具体时间
    26 值班医护员负责病区患者突发情况时性医疗工作作急危重患者病情观察医疗措施记录诊疗活动中遇困难疑问时应时请示级医师报告医院总值班医务科
    27 值班医护员擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法
    28 值班医护员病区早交班时应急危重新入院患者情况病区医护员报告医师交清楚患者病情处理问题
    3 三级查房
    31 实行（副）医师治医师住院医师三级医师查房制度
    32 （副）医师治医师查房应住院医师相关员参加（副）医师查房周少1次治医师查房日少1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
    33 急危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师（副）医师时会诊处置
    34 新入院患者住院医师应立查患者8时完成首次病程记录治医师应48时查患者提出处理意见（副）医师应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
    4 病例讨会诊
    41 遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
    42 会诊讨科（副）医师持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录
    43 重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
    44 术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加讨情况记入病历
    45 疑难复杂重手术病情复杂须相关科室配合应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊
    46 死亡病例讨般情况应1周组织讨特殊病例（发生医疗纠纷病例）应24时进行讨死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医务科派参加
    47 急诊会诊电话书面形式通知科相关科室接会诊通知应10分钟赶会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
    48 科间会诊应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
    49 全院会诊病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊会诊时医务科申请会诊科室持召开业务副院长医务科长原应参加作总结纳医师应会诊意见摘记入病程记录
    410 院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊应卫生部医师外出会诊理暂行规定关规定执行
    5 危重病抢救报告
    51 制定危重病理制度加强重点病理加强床科室危重病报告制度时病家属发放病危通知书涉科室协作危急重病抢救医务科负责组织指挥科室医务员必须服安排
    52 抢救危重病时医务员科室积极抢救时时报告医务科总值班发现医疗事失行时医务员科室应立积极采取效措施避免者减轻患者身体健康损害防止损害扩时应时医务科报告医务科员接报告立进行调查核实情况时分院长报告患者通报解释
    6 认真执行医疗质量核心制度：首诊负责制度三级医师查房制度病历书写规范理制度疑难病例讨制度死亡病例讨制度术前讨制度医生值班交接班制度查制度会诊制度等医疗质量核心制度规范医疗执业行
    7 建立医疗技术分级理制度保障医疗技术床应质量安全规章制度医疗技术定期进行安全性效性合理应情况评估提出持续改进措施
    71 医疗技术床应实行分类分级理
    72 建立手术创操作分类理审批制度
    73 手术高风险创操作实行医疗技术准入制度开展未审核批准医疗技术
    74 手术高风险创操作员资质实行准入制度批准员允许事高风险医疗技术工作
    75 严格执行新技术新业务准入制度坚决杜绝批准新技术新业务床中
    8 认真执行手术安全核查手术风险评估手术患者制定适宜手术方案
    9 护理部门护理工作制度实施科学护理理岗位质量控制求进行针性检查提高护理质量确保护理安全
    10 严格掌握药品适应症做合理检查合理药合理治疗
    11 认真落实设备维修保制度医疗设备仪器安全措施发现问题时研究处理级报告保证设备仪器功完保障医疗安全
    12 建立24时电工值班制度保证二路供电常检修备电源设备遇停电必须5分钟启动备电源
    五 医疗文书书写理
    1 医务员应严格病历书写基规范实书写病历妥善保病历记录做病情医疗处理程准确真实描述字迹清楚意更改需补充容注明原严禁伪造销毁病历床科室完善运行病历理措施严格交接班制度防止失窃盗
    2 病案室应加强档案理法患方提供复印者复制服务建立完善复印复制登记制度复印者复制原始病历资料加盖已复印标记复印病历时患方提出异议意见应时报告反馈
    3 实试期医务员书写病历应医院执业资格医务员审阅修改签名医院考核认定胜专业工作进修医务员单独书写病历
    4 病历确需修改应保持原部分字迹清晰情况修改（错字应双线划）签名写明更正日期采刮粘涂等方法掩盖原字迹严禁医务员复印标记原始病历中修改种记录
    5 抢救病未时书写病历医务员应抢救结束6时实补记
    6 处方书写保应严格执行处方理办法求进行
    7 医务员应关规定认真书写相关医疗文书出具执业范围相关医学证明文件开具相应辅助检查申请单前必须患者进行物理检查正确完整填写类辅助检查申请单字迹清楚检查目部位明确
    六 培训考核
    1 医院制订相应政策鼓励医务员觉学专业知识精通业务努力提高医疗质量技术水尤加强重点科室医务员业务力建设
    2 落实卫生部医师定期考核理办法建立医师定期考核制度年组织2次全院性法律法规部门规章医疗纠纷预防处置等相关容培训科室建立相应学制度求月组织1次学学考核情况科室年度考核挂钩新进院医务员必须参加医疗纠纷预防处置基础知识培训考核合格岗
    3 定期组织全院性医疗业务技术培训定期组织检查考试竞赛活动专业质控组季度组织相关专业员进行专业业务技术操作规范等方面培训分析专业医疗安全形势完善制度措施操作规范断提高医疗质量确保医疗安全科室周组织医务员业务培训医务员加强职学积极参加继续医学教育牢固掌握三基三严基理操作技术断更新知识掌握新技术更病服务




    医疗风险防范控制工作流程

    科室医疗安全（良）事件隐患缺陷报告
    患者投诉问卷调查群众信访反映




    医务科信息整理分析评估



    医疗质量安全理委员会季度召开会议
    进行医疗风险分析评估提出持续改进措施责追究意见




    医务科督促科室落实
    医务科督促科室落实





    全院科室风险防范控制
    反馈相关科室进行整改



    医院理层原
    科室月召开医疗安全会议
    提出医疗质量持续改进措施
    科室月召开医疗安全会议
    提出医疗质量持续改进措施




    医院发展规划资源配置培养学科建设科研规章制度建设医院文化建设循证医学理念员培训进修学员选配科室间资源优势互补协作设备更置勤保障





    决策建议



    反馈院领导班子




    决策执行

    病历书写制度
    1 医师应严格病历书写基规范求书写病历应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪贴医师应签全名
    2 病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
    3 门诊病历书写基求：
    31 简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师书写签字
    32 间隔时间久前次病种复诊病员般应初诊病员样写检查见诊断应写明初诊字样
    33 次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间
    34 请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
    35 邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
    36 门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初步印象诊断
    37 门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
    4 住院病历书写基求：
    41 住院医师新入院患者书写份完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史女病月史生育史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见……等治医师书写签字
    42 书写时力求详整齐准确求入院２４时完成急诊应刻检查填写
    43 住院医师书写病历治医师应审查修正签字
    44 病房设实医师实医师书写带教住院医师审查签字认负责做必补充修改住院医师须书写首次病程记录
    45 次入院者应写次入院病历
    46 病员入院必须２４时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
    47 病程记录（病程日志）包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录时记载般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字
    48 科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师填写记录签字医师应时会诊意见执行情况记入病程记录
    49 手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录术总结均应详细填入病程记录附手术记录单
    410 移交病员均需交班医师写出交班结病程记录阶段结治医师负责填入病程记录住院满30天患者治医师应书写住院满30天患者查房记录
    411 决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
    412 种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
    413 出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划（条件医院应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字
    414 死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
    5中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容

    住院病历环节质量时限基求
    根卫生部病历书写基规范（试行）规定基求
    1病案首页：准确填写首页项目信息核实空项
    2入院记录：
    21 求入院二十四时住院医师完成入院记录
    22 般项目填写齐全
    23 诉体现症状部位时间导出第诊断
    24 现病史必须诉相关相符反映次疾病起始演变诊疗程求重点突出层次分明概念明确运术语准确鉴诊断相关资料
    25 史史月生育史 家族史齐全
    26 体格检查项目齐全求全面系统进行记录
    27 专科重点检查：具诊断鉴诊断重点信息
    3病程记录：
    31 首次病程记录应患者入院八时完成容包括病例特点初步诊断诊断鉴诊断初始诊疗计划四部分
    32 日常病程记录求：
    33 病危患者天少记录次病程记录
    34 病重患者少二天记录次病程记录
    35 病情稳定患者少三天记录次病程记录
    36 病程记录容求时反映病情变化分析判断处理措施效果观察
    37 记录更改重医嘱原
    38 辅助检查结果异常处理措施
    39 记录诊治程中需患者家属交病情诊治情况意愿
    310 出院前天病程记录容包括患者病情现状出院标准否达级医师否意出院等意见
    311 会诊病例讨容记录应日完成
    4级医师首次查房记录：治医师应患者入院48 时完成容包括补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
    5级医师日常查房记录求：
    51 病危患者天病重病少三天病情稳定病五天必须级医师查房记录
    52 诊断清治疗利疑难危重病必须科副医师员查房记录
    6手术科室相关记录（含介入诊疗）
    61 术前手术者麻醉师查病记录
    62 术前天病程记录术前结
    63 中等手术术前讨应手术医嘱达前完成
    64 手术记录应手术者书写特殊情况第助手书写时应手术者签名应术二十四时完成
    65 术首次病程记录时完成
    66 术连续记录三天病程记录三天手术者治医师查房记录
    7辅助检查：
    71 住院48 时血尿常规化验结果
    72 输血前求查乙肝五项转氨酶丙肝抗体梅毒抗体HIV
    73 辅助检查阳性重阴性结果应收报告48 时分析记录
    74 属医院规定检验危急值报告结果收分析记录
    8医嘱单基求：
    81 字迹清晰错字造字允许涂改
    82 印病历重复拷贝符合关规定
    83 医嘱执行停止均须手签全名时间辨认
    84 医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟
    9知情意书：
    91 手术意书应手术医嘱达日完成双方签署容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签名医师签名等
    92 特殊检查特殊治疗意书应医嘱达日完成双方签署容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
    10出院记录：
    101 容包括：诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱康复指导出院访复诊意见等重点摘录
    102 交出院患者联容致
    103 住院病历必须患者出院（死亡）二十四时完成项目填写包括患者医师（治医师）病案首页签字
    11讨记录
    111 疑难病例讨会：诊断治疗提出意见建议讨记录应讨日完成科级医师签字确认纳入病历
    112 死亡病例讨会：死亡病例般应患者死周召开特殊病例应时讨尸检病例病理报告做出周进行完整讨记录死亡原分析科级医师签字确认纳入病历
    12住院病历记录应规定时间完
    121 住院医师变更交接应交班前交班医师完成交班记录接班记录应接班医师接班二十四时完成
    122 转科记录转出科室医师患者转出科室前书写完成转入记录转入科医师患者转入二十四时完成
    123 抢救记录应抢救结束六时完成
    124 患者入院足二十四时出院应患者出院二十四时完成入出院记录
    125 患者入院足二十四时死亡应患者死亡二十四时完成死亡记录
    医疗核心制度
    首诊负责制度
    第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
    二首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
    三首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
    四急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应报告科医院部门时组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
    五首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
    二三级医师查房制度
    建立三级医师治疗体系实行医师（副医师科）治医师住院医师三级医师查房制度
    二医师（副医师科）治医师查房应住院医师相关员参加医师（副医师科）查房周2次治医师查房日1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
    三急危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师（副医师科）时检查患者
    四新入院患者住院医师应入院8时次查患者治医师应48时查患者提出处理意见医师（副医师科）应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
    五查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
    六查房容：
    1住院医师查房求患者进行系统查房求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
    2治医师查房求新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
    3医师（副医师科）查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历医疗护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作决定患者出院转院等
    三疑难病例讨制度
    遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
    二会诊科医师（副医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
    三医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
    四医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中
    四会诊制度
    医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
    二急诊会诊电话书面形式通知相关科室相关科室接会诊通知应15分钟位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
    三科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科总住院医师负责组织召集会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
    　 四科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应48时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
    五全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医务科意医务科指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务部通知关科室员参加会诊时医务科申请会诊科室持召开业务副院长医务科原应该参加作总结纳应力求统明确诊治意见医师认真做会诊记录会诊意见摘记入病程记录
    应选择性全院死亡病例纠纷病例等进行学术性回顾性鉴性总结分析讨原年举行≥2次医务部持参加员医院医疗质量安全理委员会成员相关科室员
    六院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊须卫生部医师外出会诊理暂行规定（卫生部42号令）关规定执行
    五危重患者抢救制度
    制定医院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
    二危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科医务科院领导参加组织
    三医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
    四抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中作边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
    五抢救室应制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
    六手术分级理制度
    　 确保手术创操作安全质量加强院级医师手术创操作理根国务院医疗机构理条例中华民国执业医师法参关资料院质量理委员会院办公会研究制定制度
    手术创操作分级
    手术创操作指种开放性手术腔镜手术介入治疗(统称手术)技术难度复杂性风险度手术分四级：
    ()级手术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术
    指普通常见1—2完成手术：面积清创缝合单纯性修补术体表良性肿瘤切术流术刮宫术阑尾摘术等
    (二)二级手术：技术难度般手术程复杂风险度中等种手术
    指需3—4完成中等手术：胃部分切术胆囊切术肺叶切术前列腺切术剖宫产术子宫切术等
    (三)三级手术：技术难度较手术程较复杂风险度较种手术
    指疑难重症手术需6—7员完成手术种门脉高压症分流术肝叶切术恶性肿瘤根治术种颅类肿瘤切术巨肿瘤切术等属类
    (四)四级手术：技术难度手术程复杂风险度种手术
    二手术医师分级
    卫生技术资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等规定手术医师分级手术医师均应法取执业医师资格
    ()住院医师
    1低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
    2高年资历住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位取执业医师资格事住院医师岗位工作2年者
    (二)治医师
    1低年资治医师：事治医师岗位工作3年者
    2高年资治医师：事治医师岗位工作3年者
    (三)副医师：
    1低年资副医师：事副医师岗位工作3年者
    2高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
    (四)医师：受聘医师岗位工作者
    三级医师手术权限
    ()低年资住院医师：级医师指导持级手术
    (二)高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导逐步开展二级手术
    (三)低年资治医师：持二级手术级医师场指导逐步开展三级手术
    (四)高年资治医师：持三级手术
    (五)低年资副医师：持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
    (六)高年资副医师：持四级手术级医师场指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
    (七)医师：持四级手术般新技术新项目手术部门批准高风险科研项目手术
    四手术审批权限
    手术审批权限指拟施行级手术情况类手术审批权限
    ()常规手术
    ①级手术：治医师医师审批手术通知单报科签字
    ②二类手术：科审批急诊二级手术审批二线医师负审批时治医师二线班医师应认真检查病审核诊断否明确术前相关准备否完成手术方式麻醉方式参术员分工安排作出决定进入手术室择期手术正常班期问急诊手术需科手术通知单签字便统安排非正常班期间急诊手术治医师医师负责安排特殊情况应科报告
    ②三类手术科审批科应会医师(副医师)治医师病情进行核查组织术前讨决定手术方案等项必时报院长业务副院长
    ③四类手术危险性手术诊断未确定病情危重必须行探查手术时科应报告医务科业务院长批准医院前未开展手术报卫生行政部门批准院办会研究通方进行术前报医务科备案
    ④手术通知单麻醉科审核：进入手术室择期手术正常班期间急诊手术需科手术通知单签字便统安排非正常班期间急诊手术治医师医师负责安排特殊情况应科报告择期手术应手术前天午1 2时前科开具手术通知单送麻醉科麻醉科执行术前查房做病历记录
    手术室应手术决定者权限参术员资格进行审核符合规定者权安排手术医务科报告麻醉方式检查病意见应手术医师协商讨提出暂缓手术意见确保手术质量安全
    (二)高度风险手术
    高度风险手术指手术科室科认定存高度风险级手术须科讨科签字意报医务科医务科科长决定审批提交业务副院长必时报院长审批获准手术科室科负责签发手术通知单
    (三)急诊手术
    预期手术级值班医生手术权限级时通知施行手术属高风险手术预期手术超出手术权限级时应紧急报科审批需时逐级报原应具备实施手术相应级医师持手术急诊手术中发现需施行手术超出手术权限时应立口头报请示需紧急抢救生命情况级医生暂时场持手术期间级值班医生违背级医生口头指示前提权必须具体情况持认合理抢救手术延误抢救时机
    (四)新技术新项目科研手术
    1般新技术新项目手术重手术致残手术须科讨科填写手术审批单签署意意见报医务科医务科备案提交业务副院长院长审批
    2高风险新技术新项目科研手术应提交院技术委员会审议通实施重涉生命安全社会环境手术项目需规定报卫生行政部门
    七术前讨制度
    二级择期手术特重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
    二术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
    三讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
    四疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备

    八死亡病例讨制度
    死亡病例般情况应1周组织讨特殊病例（存医疗纠纷病例）应24时进行讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
    二死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医务科派参加
    三死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括诊断治疗死亡原死亡诊断验教训
    四讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中

    九查制度
    床科室
    1开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）
    2执行医嘱时进行三查七：操作前操作中操作床号姓名药名剂量时间法浓度
    3清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
    4药前注意询问敏史剧毒麻限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
    5输血时严格三查八制度（见护理核心制度六查制度）确保输血安全
    　 二手术室
    1接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手术名称手术部位（左右）
    2手术前必须查姓名诊断手术部位配血报告术前药药物敏试验结果麻醉方法麻醉药
    3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
    　 4手术取标应巡回护士手术者核填写病理检验送检
    三药房
    1配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
    2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
    四血库
    1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
    2发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量
    五检验科
    1采取标时查科床号姓名检验目
    2收集标时查科姓名性联号标数量质量
    3检验时查试剂项目化验单标否相符
    4检验查目结果
    5发报告时查科病房
    六病理科
    1收集标时查单位姓名性联号标固定液
    2制片时查编号标种类切片数量质量
    3诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
    4发报告时查单位
    七放射科
    1检查时查科病房姓名年龄片号部位目
    2治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
    3发报告时查科病房
    八理疗科针灸室
    1种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
    2低频治疗时查极性电流量次数
    3高频治疗时检查体表体金属异常
    4针刺治疗前检查针数量质量断针
    九（心电图脑电图超声波基础代谢等）
    1检查时查科床号姓名性检验目
    2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
    3发报告时查科病房
    科室应根述求制定科室工作查制度
    十医生交接班制度
    1科室病区值班需二线值班员线值班员取执业医师资格住院医师二线值班员治医师副医师院见期医师进修医师实医师参加值班时应院执业资格医师指导进行医疗工作单独值班
    2科室病区均实行２４时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
    3 急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
    4 值班医师负责科室病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线班医师解决困难需医师协处理特殊问题时医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医务科
    5 线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位 遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开科室病区时必须值班护士说明联系方法二线值班医师住家中须留联系方式接请求电话时应立前
    6 值班医师岗双责值班坐门诊做手术等急诊手术外病区急诊处理事项时应备班进行时处理
    7 日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
    十新技术准入制度
    新技术应国家关规定办理相关手续方实施
    二实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报科教科
    三科教科组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
    四新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
    五新业务新技术实施程中科教科负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
    六新业务新技术完成定例数科室负责时总结科教科提交总结报告科教科召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
    七科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
    十二病历理制度
    建立健全医院病历质量理组织完善医院三级病历质量控制体系定期开展工作
    三级病历质量监控体系：
    1级质控组科病案委员（治医师职称医师）科护士长组成负责科室病区病历质量检查
    2二级质控部门质控科负责门诊病历运行病历存档病案月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
    3三级质控组织院长业务副院长验责心强高级职称医护技员业务理部门负责组成月进行次全院科室病历质量评价特重视兵力涵质量审查
    二贯彻执行卫生部病历书写基规范（试行）（卫医发[2002]190号）医疗机构病历理规定（卫医发[2002]193号）省医疗文书规范理项求 注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
    三加强运行病历档病案理质量监控
    1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
    2诊患者入院治医师应时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应2时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
    3新入院患者48时应治医师职称医师查房记录般患者周应12次医师（副医师）查房记录加注明
    4重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
    5种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
    6出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案室登记备案
    7加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
    8建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
    十三分级护理制度
    1．特护理
    11适应象
    病情危重需时观察便进行抢救病严重创伤种复杂疑难手术器官移植面积烧伤五衰等
    12护理容
    121设立专24时护理严密观察病情生命体征
    122制定护理计划严格执行项诊疗护理措施时准确填写特护理录单
    123备齐急救药品器材便时急
    124认真细致做项基础护理严防发症确保病安全
    2．级护理
    21适应象
    病情危重需绝卧床休息病种手术休克瘫痪昏迷发热出血肝肾功衰竭早产婴等
    22护理容
    22115～30分钟巡视病次观察病情生命体征
    222制定护理计划严格执行项诊疗护理措施时填写特护理记录单
    223需准备抢救药品器材
    224认真细致做项基础护理严防发症满足病身心两方面需
    3．二级护理
    　　21适应象
    　　病情较重生活理病手术病情稳定者年老体弱幼慢性病宜活动者等
    32护理容
    321l2时巡视病次观察病情
    322护理常规护理
    323生活予必协助解病病情动态心态满足身心两方面需
    4．三级护理
    41适应象
    轻症病生活基理般慢性病疾病恢复期手术前准备阶段等
    　　42护理容
    　　421日两次巡视病观察病情
    422护理常规护理
    423予卫生保健指导督促病遵守院规解病病情动态心态满足心两方面需
    十四床血理制度
    床血审核制度执行医疗质量医疗安全核心制度严格执行床血审核制度确保患者安全规范血
    二血库必须卫生行政部门指定采供血机构购进血液血站(库)名称许证标记血液
    三科室血必须根输血原严防滥血源
    四预约血办法：患者需输血时应床医师逐项认真填写输血单值班护士医嘱行三病采交叉血试应贴标签注明科姓名床号住院号输血前天送血库(急症例外)
    五血库工作员根床科室预约血量应时血站联系备型血液保证床血量误
    六血库工作员接受标时应逐项进行认真核误标收备血
    七血库备型血液应明显标志分格保存4摄氏度冰箱时观察冰箱温度变化
    八血库工作员应严格血液交叉试验操作规定进行交叉试验必时复查血型观察全血应脂血溶血血袋应密封绝误方发出
    九取血护士取血时应认真核科受血者姓名床号住院号血型交叉结果储血号供血者姓名采血时间血型等输血单项目误方血液出血库
    十果输血出现反应应床医师血库说明情况血站查明原
    十血库工作员必须保证入库出库血量库存血量账目清楚认真保非院领导批准私销毁建立销毁登记
    十五转院转科制度
    1医院限技术设备条件诊治须转院患者接诊床医师出具转诊单科签字意予办理
    2患者转院估计途中加重病情死亡者应留院处置病情稳定危险行转院较重病转院时应派医护员护送病员转入时应病历摘病员转
    3患者转科须转入科会诊意转科前治医师开转科医嘱写转科记录联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交代关情况转入科写转入记录
    4转院转科记录具体求转科容应包括：
    41般项目转科日期姓名年龄入院日期诊断
    42科诊疗简情况
    43转科理：包括新情况发生发展会诊意见转出理提请转入科注意事项等
    44转科诊断医师签名
    十六医患沟通制度
    医患沟通时间
    1院前沟通：门诊医师接诊患者时应根患者史现病史体检辅助检查等疾病作出初步诊断征求患者意见争取患者种医疗处置理解必时应沟通容记录门诊病志
    2入院时沟通：病房接诊医师接收患者入院时应根疾病严重程度综合客观检查疾病作出诊断入院2时患者家属进行疾病沟通
    3入院沟通：医护员患者入院2天必须患者进行沟通医护员应患者家属介绍疾病诊断治疗措施步治疗方案等
    4住院期间沟通：容包括患者病情变化时时沟通创检查风险处置前沟通变更治疗方案时沟通贵重药品医保目录外诊疗项目药品前沟通发生欠费影响患者治疗急危重症患者时沟通等
    5出院时沟通：患者出院时医护员应患者家属明确说明患者院时诊疗情况出院医瞩出院注意事项否定期诊等容
    二医患沟通容
    1诊疗方案沟通：（1）史现病史（2）体格检查（3）辅助检查（4）初步诊断确定诊断（5）诊断（6）鉴诊断（7）拟行治疗方案提供2种治疗方案说明利弊供选择（8）初期预判断等
    2诊疗程沟通：医护员应患者家属介绍疾病诊断情况治疗措施检查目结果患者病情预某治疗引起严重果药物良反应医疗药费情况等听取患者家属意见回答问题增强患者家属疾病治疗信心
    3机体状态综合评估：根患者性年龄病史遗传素患疾病严重程度否患种疾病等情况患者机体状态进行综合评估推断疾病转预
    三沟通方式点
    患者住院期间责医师分护士必须患者诊断治疗检查目结果某治疗引起严重果药物良反应医疗费等情况进行常性沟通沟通容记载病程记录护理记录
    1床旁沟通：首次沟通责医师接诊患者查房结束时病情初步诊断治疗方案进步诊查方案等患者家属进行沟通交流沟通情况记录首次病程录护士患者入院2时患者介绍医院科室概况住院须知记护理记录
    2分级沟通：沟通时根患者病情轻重复杂程度预差级医护员沟通已发生发生纠纷苗头重点沟通
    普通疾病患者应住院医师查房时患者家属进行沟通
    疑难危重患者科治医师住院医师护士家属进行沟通
    治疗风险较治疗效果佳考虑预良患者应科提出院长会诊科患者沟通会诊意见步治疗方案患者家属说明征患者家属意沟通记录中请患者家属签字确认必时患者病情报告医务科投诉科组织关员患者家属进行沟通
    3集中沟通：带性常见病发病季节性疾病等科护士长住院医师护士等召集患者家属集中进行沟通介绍该病发生发展疗程预预防诊治程中出现情况等回答患者家属提问
    4出院访视沟通：已出院患者医护员采取电话访视登门拜访方式进行沟通解病出院恢复情况出院药休息等情况康复指导延伸关怀服务
    四医患沟通方法
    1沟通方法：预防沟通：医疗活动程中发现出现问题苗头病应立作重点沟通象交班时出现问题患者事件作重容进行交班班医护员做心中数
    变换沟通者：责医师患者家属沟通困难障碍时应换医务员级医师科进行沟通
    书面沟通：丧失语言力需进行某特殊治疗患者患者家属配合理解医疗行特殊患者应采书面形式进行沟通
    集体沟通：级医生某种疾病解释肯定时应先请示级医师级医师集体沟通
    协调统沟通：诊断明疾病病情恶化时沟通前医护间统认识级医师家属进行解释避免患者家属产生信疑虑心理
    实物讲解沟通：利体解剖图谱实物标讲解增加患者家属感官认识
    2沟通技巧：
    技巧：听患者家属说句宣泄倾诉患者病情作出准确解释
    二掌握：掌握病情检查结果治疗情况掌握患者医疗费情况患者家属社会心理状况
    三留意：留意沟通象教育程度情绪状态沟通感受留意沟通象病情认知程度交流期值留意身情绪反应学会控制
    四避免：避免刺激方情绪语气语句避免压抑方情绪刻意改变方观点避免方易听懂专业词汇避免强求方立接受医生意见事实

    医嘱制度执行流程
    医嘱制度
    1达执行医嘱员必须院具备注册执业医师注册护士资格员员达执行医嘱
    2医嘱般班二时开出求层次分明容清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
    3医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清方执行必时护士权级医师护士长报告紧急抢救手术中达口头医嘱时护士需复诵遍医师查药物执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病开医嘱草率作风
    4护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需认真查方执行
    5手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱
    6 需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录注明
    7 医师医嘱时护士般病员进行症处理遇抢救危重病紧急情况医师现场护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告

    二执行医嘱流程 ：
    （1）医嘱处理护士接医生达医嘱认真阅读查
    （2）查医嘱质疑确认医嘱
    （3）医嘱处理护士医嘱执行求缓急分配护士执行做先急缓
    （4）医嘱执行护士接医嘱执行单认真查严格医嘱容时间等求准确执行擅更改
    （5）医嘱执行应认真观察疗效良反应必时进行记录时医生反馈
    紧急情况口头医嘱制度执行流程
    1非抢救情况护士执行抢救医嘱电话通知医嘱口头医嘱抢救手术中执行
    2危重抢救程中医生达口头医嘱护士需复诵遍医生确认方执行
    3执行口头医嘱药时需请达医嘱者次核药物名称剂量药途径确保药安全
    4抢救结束医生应时补记达口头医嘱执行时间抢救时时间准保留空安瓿抢救结束两核实方弃
    5接获非书面患者危急值重检验结果时接听护士需结果进行复述确认误方记录执行
    6擅执行口头医嘱行视违规发现予处理
    口头医嘱达执行流程
    紧急抢救


    达口头医嘱
    准备药品
    记录抢救记录单中
    抢救结束医生抢救药时间补录医嘱护士抢救记录单（药嘱）签字
    医生确认误
    护士执行医嘱
    护士声复述医嘱
    医生 护士











    模糊医嘱澄清制度流程
    1模糊医嘱定义：模糊医嘱指医嘱书写清楚医嘱书写明显错误医嘱容违反治疗常规药物原医嘱容常医嘱容较差医嘱错误者疑问医嘱
    2模糊医嘱处置规范：
    ⑴ 护士疑医嘱明确处应时开立医嘱医师提出必须查清明确方执行必时请示报告值班医师（二线）级医师科盲目执行执行医嘱时应时报告医师处理
    ⑵ 医嘱执行应认真观察疗效良反应必时进行记录时医生反馈
    3模糊医嘱澄清流程：
    发现模糊医嘱（护士）→开医嘱医生→级医生（必时报告科）→核实重新达医嘱→护士执行

    处方制度
    1 医院医师药师应严格执行处方理办法促进合理药保障医疗安全
    2 执业医师助理医师处方权科提出医疗理部门审核院长批准登记备案签字印模留样药剂科
    3 药剂科擅修改处方处方错误应通知医师更改配发处方合规定者药剂科权拒绝调配
    4 关麻醉药品第类精神药品医疗毒性药品放射性药品处方处方权应严格遵守关法律法规规章规定
    5 医师应根病情诊断开具处方处方般超7 日量（处方理办法第十九条）某慢性病特殊情况酌情适延长处方日效超期限须医师更改日期重新签字方调配医师家属开处方
    6 处方容
    （1）前记：包括医疗机构名称费患者姓名性年龄门诊住院病历号科病区床位号床诊断开具日期等添列特殊求项目麻醉药品第类精神药品处方应包括患者身份证明编号代办姓名身份证明编号
    （2）正文：Rp R（拉丁文Recipe请取缩写）标示分列药品名称剂型规格数量法量
    （3）记：医师签名者加盖专签章药品金额审核调配
    核发药药师签名者加盖专签章
    （4）急诊处方应右角加盖急字图印
    7 处方般蓝黑钢笔黑色炭素墨水笔书写字迹清楚涂改涂改医师必须涂改处签字般拉丁文中文书写急诊处方应左角盖急字图章
    8 医师应根医疗预防保健需诊疗规范药品说明书中药品适应证药理作法量禁忌良反应注意事项等开具处方处方理办法第十四条
    9 药品剂量数量阿拉伯数字书写剂量应法定剂量单位：重量克（g）毫克（mg）微克（μg）纳克（ng）单位容量升（L）毫升（ml）单位国际单位（IU）单位(U)中药饮片克（g）单位片剂丸剂胶囊剂颗粒剂分片丸粒袋单位溶液剂支瓶单位软膏乳膏剂支盒单位注射剂支瓶单位应注明含量中药饮片剂单位
    10 般处方保存年毒麻处方期登记院长副院长批准销毁
    11 违反规定乱开处方滥药品情况药剂科权拒绝调配情节严重应报告院长业务副院长部门检查处理
    12 药剂师（药剂士）张处方均应审核定期处方进行药分析意见时全体医师通报责医师提供科学药合理药信息予药指导
    13 制度指处方含意包括门诊急诊住院医师开具类处方达医嘱中药物治疗医嘱

    XX市民医院执业医师理制度
    1．办法系指取中华民国医师执业证书注册院医师
    2．医师应具备良职业道德医疗执业水发扬道义精神履行防病治病救死扶伤保护民健康神圣职责
    3．中专学历执业医师指导院试期满1年参加医师资格考试合格取医师资格证书院集体办理执业注册手续
    4．外院具执业资格医师调入院工作必须医院予办理变更注册手续方岗
    5．外聘专家院会诊手术需复印保存关医师资格证书执业证书等资料
    6．院医师注册执业类执业范围事相应医疗活动
    7．医师医疗活动中签署关医学证明文件必须亲诊查规定时填写医学文书隐匿伪造者销毁医学文书关资料
    医师出具执业范围关者执业类相符医学证明文件
    8．急危患者医师应采取紧急措施进行诊治拒绝急救处置
    9．医师应国家关部门批准药品消毒药剂医疗器械
    正诊断治疗外医师麻醉药品医疗毒性药品精神药品放射性药品
    10．医师应实患者者家属介绍病情应注意避免患者产生利果
    医师进行实验性床医疗应医院批准征病者家属意
    11．医师利职务便索取非法收受患者财物者牟取正利益
    12．遇然灾害传染病流行突发重伤亡事严重威胁民生命健康紧急情况时医师应服医院调遣
    13．医师发生医疗事者发现传染病疫情时应关规定日间医务科报告夜间总值班报告
    医师发现患者涉嫌伤害事件者非正常死亡时应关规定关部门报告
    14．医师执业活动中违反执业医师法列行报卫生局法暂停六月年执业活动情节严重吊销执业证书构成犯罪法追究刑事责：
    (1)违反卫生行政规章制度者技术操作规范造成严重果
    (2)负责延误危急患者抢救诊治造成严重果
    (3)造成医疗责事
    (4)未亲诊查调查签署诊断治疗流行病学等证明文件者关出生死亡等证明文件
    (5)隐匿伪造者擅销毁医疗文书关资料
    (6)未批准药品消毒药品医疗器械
    (7)规定麻醉药品消毒药剂医疗器械
    (8)未患者者家属意患者进行实验性床医疗
    (9)泄露患者隐私造成严重果
    (10)利职务便索取非法收受患者财物者牟取正利益
    (11)发生然灾害传染病流行突发重伤亡事严重威胁民生命健康紧急情况时服医院调遣
    (12)发生医疗事者发现传染病疫情患者涉嫌伤害事件者非正常死亡规定报告

    患者病情评估理制度 
    　　加强患者病情评估工作提高诊疗水保障医疗质量患者安全二级综合医院评审标准(2012年版）等关文件精神求特制定制度发布日起开始执行
    　　目：
    　　保障患者入院出院全程诊疗中够医务员客观科学病情评估医务员够评估结果做出时科学诊疗护理计划
    　　二评估范围：
    　　患者病情评估范围门诊住院患者尤新入院患者手术患者危重患者住院时间≥30天患者非计划次手术患者
    　　三评估重点环节：
    （）门诊患者：综合评估门诊患者病情准确掌握收住院标准严禁需住院治疗患者安排门诊观察医生判定患者需住院治疗患者提出拒绝必须履行知情告知面风险应门诊病历中记录患者家属签字
    （二）新入院患者进行首次病情评估住院医师应患者全面情况进行评估包括病情轻重急缓营养状况等做出正确评估做出正确诊断参疾病诊治标准制定出安全合理效济治疗方案告知患者者委托
    （三）首次级医师查房应患者进行病情评估住院医师病情评估诊疗方案适宜性进行核准
    （四）手术患者手术麻醉前病情评估
    （五）住院患者病情发生变化时实施危重症抢救
    （六）应新诊疗技术诊疗效果
    （七）住院时间≥30天患者病情评估患者长期住院原进行评估
    （八）非计划次手术患者患者次手术原进行评估
    （九）出院前病情评估患者现状治疗效果出院注意事项等进行评估
    　　四评估资质
    　　 患者进行评估工作执业点注册院医护员实施
    　　五评估时限求：
    　　普通患者病情综合评估应48时完成急诊患者2时完成重症医学科患者应30分钟完成特殊情况外患者病情评估固定时间环节外必须根病情变化采定期时评估两种形式相结合保证患者安全
    　　六评估记录
    　　患者评估结果均记录病历中指导患者诊疗活动患者病情变化评估结果调整诊疗方案
    　　七告知求：
    　　类病情评估均应告知患者委托签署相应知情意书
    　　八注意事项：
    （）患者入院评估院治疗治疗效果肯定应时家属沟通协商院者转院治疗做必知情告知
    （二）手术患者进行手术风险评估术前麻醉医师手术医师术手术室护士患者手术风险评估表容逐项评估手术科室术前结术前讨中予评估时调整诊疗方案
    （三）床医生责护士患者病情进行正确科学评估应该患者心理状况作出正确客观评估全面衡量患者心理状况必时予相应心理支援
    （四）患者入院发生特殊情况应时级医生报告次评估必时申请科室院会诊集体评估
    （五）医务科护理部定期检查督导作项重科室医疗质量评价指标定期患者病情评估工作落实情况实施检查评价考核促进项工作持续改进提高医疗质量

    抗菌药物理制度
    规范院床抗菌药物药行减少药物良反应细菌耐药性产生保障患者佳治疗效果参国家卫生部门关规定结合院实际情况特制定制度
    抗菌药物原
    1严格掌握抗菌药物适应症禁忌症合理抗菌药物密切观察药物疗效良反应情况良反应时报告药剂科医务处
    2严格掌握抗菌药物联合应预防应指证
    3结合患者床病情设计抗菌药物药方法包括药剂量疗程间隔时间途径
    4密切观察病菌群失调情况时调整抗菌药物
    5注重药物济学减少病抗菌药物费支出
    二抗菌药物分级规定
    1根抗菌药物特点床疗效细菌耐药性良反应药品价格等素参江西省抗菌药物分级理目录制定XX市民医院抗菌药物分级理目录抗菌药物分非限制(级)限制（二级）特殊（三级）三类进行分级理
    2分级原：
    (1)非限制：床长期应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
    (2)限制：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响药品价格等某方面存局限性宜作非限制药物
    (3)特殊：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
    3医师权限：
    具处方权床医师根诊断患者病情开具非限制抗菌药物处方患者需应限制抗菌药物治疗时应具治医师专业技术职务职资格医师意签名患者病情需应特殊抗菌药物时应具严格床药指征确凿处方需具副高级专业技术职务职资格医师签名
    紧急情况床医师越级高权限抗菌药物仅限1天量
    三抗菌药物细
    1已确定单纯病毒感染性疾病者般抗菌药物
    2发热原明疑细菌感染征象者宜抗菌药物病情严重细菌性感染排者慎重选抗菌药物进行验性治疗
    3般轻度局部感染患者应首先选非限制抗菌药物进行治疗严重感染免疫功低者合感染病原菌限制抗菌药物敏感时选限制抗菌药物治疗特殊抗菌药物选应严控制
    4般情况药48—72时疗效佳考虑换药体温恢复正常症状明显消失72时考虑停药严重感染者疗程应适延长
    5联合应抗菌药物应严格掌握指征联合指征：
    (1)病原体未明严重感染
    (2)混合感染感染范围广考虑两种细菌感染
    (3)单药物难控制感染
    (4)机体深部感染抗菌药物难渗透部位感染
    (5)防止延缓耐药菌株产生
    (6)减少药物毒性反应联合应应调整剂量
    6严密观察抗菌药物毒副反应肾毒性神毒性肝毒性骨髓抑制性等严格掌握老孕妇等特殊群药特点
    7严格掌握抗菌药物局部药
    8严格掌握抗菌药物预防药
    (1)避免针性广谱抗菌药物二三线抗菌药物作预防感染手段
    (2)手术侵袭性操作应菌操作预防感染手段必须预防药时应采围术期药术前3060分钟单次足量药手术时间超药物半衰期者术中追加次优先窄谱抗菌药物避免广谱抗菌药物特三线药物作预防药提倡联合预防药类手术(外术体保留工合成材料者)原预防性抗菌药物二类手术预防药般超3天三类手术预防药病情定
    (3)耐药果严重抗菌药物严禁作预防药
    9强调综合治疗提高机体免疫力分赖抗菌药物
    四理督查
    1药事理委员会定期开展合理药培训教育督导单位床合理药工作制度定期定期科室应抗菌药物进行监督检查
    2抗菌药物合理纳入医疗质量检查容科室综考核
    3药剂科定期抗菌药物情况进行分析合理药情况提出纠正改进意见
    4药剂科严合理药关合理处方拒绝调配反馈床医师修改进行登记
    5合理应抗菌药物导致医疗事纠纷医院相关规定处理
    五制度发日起开始执行变动行通知











    江西省XX市民医院住院病历质量评分标准
    （ 年 月 日）
    科室： 病案号： 姓名： 医生： 质控医生： 分：
    项目分值
    缺陷容
    扣分标准
    扣分


    病
    案
    首
    页
    10
    分
    医疗信息未填写（指空白首页）
    单项否决

    传染病漏报
    单项否决

    血型书写错误
    单项否决

    诊断选择错误
    1

    科（副）医师治（住院）医生签字
    2

    医院感染未填
    2

    药物敏未填写
    2

    规范书写（指记录错误漏项）
    1项






    入
    院
    记
    录
    20
    分
    未入院24时完成入院记录
    单项否决

    般项目（12项）缺填写规范
    1项

    现病史者
    单项否决

    诉
    2

    诉描述缺陷
    1

    现病史描述缺陷
    2

    诉现病史符
    2

    史史婚育史家族史书写错误
    1项

    缺药物敏史首页致红色划线
    1

    体格检查
    3

    体格检查记录缺项遗漏标志性阳性体征鉴意义阴性体征
    2

    专科查体记录缺陷
    2

    初步诊断修正诊断初步诊断修正诊断书写缺陷修正诊断未病程中记录
    2

    缺住院医师治医师签字确诊日期
    2

    辅助检查结果未记录记录缺陷
    1

    首
    次
    病
    程
    记
    录
    10
    分
    未入院8时完成
    单项否决

    病例特点诊断鉴诊断诊疗计划者
    单项否决

    搬入院病史体格检查病例特点未纳提炼
    5

    诊疗计划具体（未写明具体药名称检查名称针性特殊检查）
    1项

    手工签名电子印姓名致
    单项否决


    项目分值
    缺陷容
    扣分标准
    扣分









    病
    程
    记
    录
    20
    分
    入院48时治医师首次查房记录
    单项否决

    入院72时副医师查房记录
    单项否决

    疑难危重病例周科（副）医师查房记录
    单项否决

    疑难病例讨记录规范科室疑难讨记录符
    2

    病危患者未规定时间记录病程记录者
    单项否决

    病情稳定患者未规定时间记录病程
    2次

    病情变化时分析判断处理结果
    3

    危急值分析处理记录危急值报告病程记录完整
    2

    重治疗未做记录记录缺陷
    2

    未治疗中改变药物治疗方式进行说明
    2

    级医师常规查房记录
    3

    级医师查房重点容
    2

    缺操作记录（责操作）
    单项否决

    创诊疗操作记录未操作结束24时完成
    单项否决

    抢救医嘱抢救记录
    单项否决

    抢救记录未抢救结束6时完成
    单项否决

    开具抢救医嘱抢救记录容致
    单项否决

    抢救记录缺陷治治医师参抢救签字
    单项否决

    交接班记录转科记录阶段结住院时间超30天科室查房记录者
    单项否决

    未规定时间完成交接班记录转科记录阶段结住院时间超30天科室查房记录者
    单项否决

    交班接班记录转出转入记录雷者
    单项否决

    会诊申请单规范记录缺项
    1项

    未病程记录中记录会诊意见执行情况
    1项

    术三天连续病程记录
    3

    规范书写（指记录错误漏项）
    1项

    输
    血
    相
    关
    10
    分
    输血前未签署知情意书
    单项否决

    已输血病历中输血相关化验结果
    单项否决

    输血血液制品记录
    单项否决

    输血记录缺陷（未输血记录模板书写）缺输血疗效评价
    3


    项目分值
    缺陷容
    扣分标准
    扣分
    手
    术

    知
    情

    意
    相
    关
    10
    分
    缺种知情意书知情意书患者医师签名
    单项否决

    种知情意书缺项填写规范
    2项

    缺医患双方收送红包协议书
    3

    术前结术前讨者
    单项否决

    手术安全核查手术风险评估表
    单项否决

    手术记录未患者术24时完成
    单项否决

    手术记录容明显缺陷
    3

    麻醉记录麻醉医师签字（麻醉科承担责）
    单项否决

    麻醉术前术访视记录（麻醉科承担责）
    2

    植入体工材料条形码未粘贴病历中
    单项否决

    非计划重返手术未进行术前讨
    单项否决

    放弃抢救动出院患者法定代理签署意见签名医疗文书
    单项否决

    出
    院
    记
    录
    10
    分
    缺出院（死亡）记录
    单项否决

    出院记录缺医师签名
    2项

    缺死亡病历讨记录未规定时间完成
    单项否决

    出院记录诊疗容
    3

    治疗效果病情转容
    2

    死亡记录中死亡时间具体医嘱体温单时间符
    2

    死亡记录中未写明死亡原
    1

    规范书写（指记录错误漏项）
    1项

    医
    嘱

    辅
    助
    检
    查
    5
    分
    医嘱病程记录致
    2

    未求整理医嘱
    1项

    出院医嘱
    2

    印姓名手工签名致
    单项否决

    病程记录中转抄辅助检查结果原报告容致
    2

    缺诊断治疗重价值辅助检查报告单
    单项否决

    检查报告单医嘱病程吻合者
    2

    住院超48时血常规尿常规病程记录中未说明
    1项

    异常检验结果未红笔标记
    1






    项目分值
    缺陷容
    扣分标准
    扣分
    书
    写
    基


    求
    5
    分
    记录规范缺陷缺整页病历记录造成病历完整
    单项否决

    涂改伪造行行系统书写编辑病历
    单项否决

    入院记录首程术前结未规定时间印存病历原性拷贝错误
    单项否决

    记录缺医生亲笔签名医生亲笔签名印姓名致
    单项否决

    病历中记录容互相矛盾医疗记录护理记录麻醉记录容致
    单项否决

    病历整洁（严重污迹页面破损）
    1

    字迹潦草易辨认
    2

    未完成术前常规检查
    05项

    印时（病程记录求满页印）
    1页


    说明：
    1 标准适院住院病历质量评价
    2 住院病历评估标准采取单项否决百分制两种方法进行评价单项否决评价方法：病历中出现项单项否决项乙级病历累计3项（含）丙级病历百分制评价方法：甲级病历≧90分乙级病历7589分丙级<75分
    3 项书写项目扣分累加计分方法高超书写项目标准分值：病程记录部分标准值20分病程记录部分扣分累计高达20分项扣分扣完该项标准分止实行倒扣分
    4 病历中严重符合规范表未涉参考国家卫生卫计委省卫生计生委相关条例说明理直接扣分
    5 标准参考容：江西省住院病历质量评价标准江西省住院病历涵评估标准中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准

    危急值报告制度
    病区科室：
    保障患者生命安全提高医疗质量严防差错事床时掌握病情况提出处理意见特重申危急值报告制度科室认真执行
    危急值定义
    危急值 指种检查（验）结果出现时表明患者正处生命危险边缘状态床医生需时检（验）信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
    二危急值报告制度目
    （）危急值信息供床医生生命处危险边缘状态患者采取时效治疗避免病意外发生出现严重果
    （二）危急值报告制度制定实施效增强医技工作员动性责心提高医技工作员理水增强医技员动参床诊断服务意识促进床医技科室间效沟通合作
    （三）医技科室时准确检查（验）报告床医生诊断治疗提供更患者提供安全效时诊疗服
    务
    （四）危急值报告制度二甲复审核心条款全院医务员必须知晓该制度流程

    三危急值报告制度流程
    （）危急值报告制度流程图
    镜室
    病理
    放射
    心电图
    超声
    检验



    填写医技科室危急值结果登记
    发现确认危急值

    电话通知病区
    医生工作站中报警提示


    护士站值班护士收检查检验危急值



    联系
    立通知科
    立通知医生值班医生


    详细记录危急值结果报告处理登记表
    记录容包括日期接报者患者姓名床号住院号
    检验检查项目检验检查结果报告科室报告者
    处理时间处理情况处理结果处理者签名复查结果

    做医疗护理记录

    时执行针危急值达项医嘱（相关标采
    集准确时检验制度完善）
    联系
    通知总值班室













    （二）门急诊病危急值报告流程
    门急诊医生诊疗程中疑存危急值时应详细记录患者联系方式采取相关治疗措施前应结合床情况级医生科报告必时关员起确认标采取送检等环节否正常确定否重新复检医技科室工作员发现门急诊患者检查（验）出现危急值情况应时通知门急诊医生门急诊医生时通知病家属取报告时诊医生须诊治措施记录门诊病历中法通知病时应时行政总值汇报必时协助寻找负责踪落实做相应记录
    （三）住院病危急值报告流程
    1医技员发现危急值情况时检查（验）者首先确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确仪器传输否误确认床检查（验）程环节异常情况检查（验）结果发出立电话通知病区医护员危急值结果时报告科室负责相关员做危急值详细登记
    2床医生护士接危急值报告电话果认该结果患者床病情相符标采集问题时应重新留取标送检进行复查 时报告交床医生值班医生床医生值班医生接报告应立报告级医生科结合床情况采取相应措施
    3床医生须6时病程中记录接收危急值报告结果诊治措施
    危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原床科室医技科室应分建立检查（验）危急值报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
    四质控考核 
    （）床医技科室认真组织学危急值报告制度掌握危急值报告项目危急值范围报告程序科室专负责科室危急值报告制度实施情况督察确保制度落实位  
      （二）危急值报告制度落实执行情况已纳入科室医疗质量考核容质控科护理部等职部门床医技科室危急值报告制度执行情况进行检查提出危急值报告制度持续改进具体措施
    （三） 通知发日始执行原危急值报告制度废
    附件：危急值项目报告范围



    XX市民医院
    2016年6月26日









    附件：
    危急值项目报告范围
    检验危急值报告项目警戒值
    检验项目
    <生命警戒低值
    >生命警戒高值
    成空腹血糖
    <25mmolL
    >250mmolL
    新生空腹血糖
    <17mmolL

    新生胆红素>340μmolL
    新生胆红素
    血清钾
    <25(<35心)mmolL
    >62mmolL
    Na 血清钠
    <110mmolL
    >160mmolL
    血氯（Cl）
    <80mmolL
    >125mmolL
    血清钙
    <15mmolL
    >325mmolL
    PH(血)
    <720
    >750
    PO2
    <60mmHg

    PCO2
    <35mmHg
    >45mmHg
    肌酐

    >1500μmolL
    BUN
    <30μmolL
    >214mmol／L
    二氧化碳结合力
    <14mmolL
    >30 mmolL
    C反应蛋白

    >50mgL
    ALT

    >2500UL
    肌钙蛋白
    阳性
    CKMB

    >100UL
    淀粉酶（血）

    >1000UL
    血红蛋白
    <50gL
    >200gL(>220新生)
    白细胞
    <10×109L
    >300×109L
    血板
    <10×109L
    >5009×10L

    血凝时间

    >35秒
    APTT(
    活化部份凝血活酶时间）

    >100秒
    凝血酶原时间

    >30秒
    D2聚体

    >70mgL
    纤维蛋白原
    <10gL

    微生物组：脑脊液镜检找新型隐球菌细菌应立电话回报登记细菌培养发现重耐药菌确认致病菌时应危急值报告程序进行报告结果初次检验结果必须电话报告
    二心电图室危急值项目
    1急性心肌缺血损伤ST段移（水型斜型）≧020mV(适宜板)ST段抬高（弓背弓背肢体导联>01mVV13>030mVV4>010mV）
    2急性心肌梗死
    3致命性心律失常：
    （1）心室扑动颤动
    （2）频发源形性室性心动速
    （3）源性RonT型室性早搏
    （4）频发性室性早搏QT间期延长
    （5）预激伴快速心房颤动
    （6）心室率>180次分心动速
    （7）度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞
    （8）高度三度房室传导阻滞
    （9）心室率<40次分心动缓
    （10）>3秒心室停搏

    三CT室危急值项目
    1严重颅脑血肿挫裂伤蛛网膜腔出血急性期
    2硬膜外血肿急性期
    3脑疝
    4颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
    5液气胸尤张力性气胸（外复查者）
    6肺栓塞
    7急性动脉夹层
    8消化道穿孔
    9急性胰腺炎
    10肝脾胰肾等腹腔脏器出血
    11眼眶异物

    四磁振室危急值项目
    颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）

    五放射科危急值项目
    1侧肺张
    2气支气异物
    3液气胸尤张力性气胸（>50）
    4急性肺水肿
    5心包填塞膈摆动
    6急性动脉夹层动脉瘤
    7食道异物
    8消化道穿孔急性肠梗阻（包括肠套叠）
    9外伤性膈疝
    10严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形（2）发肋骨骨折伴肺挫裂伤液气胸（3）骨盆环骨折

    六超声科危急值项目
    1急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏脾脏肾脏等脏器官破裂血破裂出血危重患者
    2量心包积液前壁前厚度等3cm合心包填塞
    3急性心肌梗塞外伤性致心脏破裂致心包填塞
    4怀疑宫外孕破裂腹腔盆腔急性出血
    5晚期妊娠出现羊水少羊水指数3cm胎心率160次分120次分
    6急性胆囊炎考虑胆囊化脓急性穿孔患者
    7考虑急性坏死性胰腺炎
    8心脏普合急性心衰
    9面积心肌坏死
    10夹层动脉瘤
    11急性动脉栓塞

    七病理科危急值项目
    1冰冻结果出
    2特殊情况（标取材冰冻标时送检等）报告时间超30分钟时
    3送检冰冻标疑问冰冻结果床诊断符时
    4遇疑难病例冰冻出具明确结果时
    5送检组织制片时

    八镜室危急值项目
    1镜活动性出血
    2穿孔

    员紧急代制度
    确保医院科室正常运作情况防止某突发状况出现科室医护员手足抢救措施位职科室值班员时岗情况特拟订院员紧急代方案程序
     方案启动条件
     遇紧急情况：：时接收批量（5）病入院门急诊时接诊批量（外伤食物中毒等意外）患者住院患者值班医务员发生紧急意外情况继续值班满足值班求时方方案实行员代
    二科室部员紧急代方案程序
     （）门急诊员紧急代
    1．门诊工作员代
    （1）普通门诊出诊开诊前时通知科室安排员出诊
    （2）专家门诊出诊开诊前时通知科室安排相应职称员出诊
    （3）床医技科室值班员出诊提前通知科室安排员出诊
    （4）门诊部发现缺岗时通知科时安排相应员岗
    2．急诊工作员代
    （1）值班员值班期间遇突发情况时报告科二线科护士长安排相应员岗
    （2）接班员未岗交班员擅离岗
    （3）8时外节假日急诊科急诊患者需会诊发现相关科室员缺岗时应时通知总值班相关科室安排相应员岗应诊延误急诊病诊治工作
    （二）病房员紧急代
    1．白天：工作繁忙员足班医务员意外情况坚持完成工作时级医师代完成者没力完成该诊疗操作需科护士长报告请求派相应员代必报告医务科护理部院领导予协调解决
    2．夜间节假日：遇员足班员坚持完成工作时班员负责联系科室二线值班员接报告科护士长必报告医院总值班院领导予协调解决
    3．床医技科室必须安排级医师二线值班
    （三）手术员紧急代
    手术中发生手术员尤术者某意外情况坚持完成手术时级医师（第助手）代完成手术者没力资质完成该手术需科报告请求派相应医师台必时汇报医务科协调解决
    床医技科室结合科室员床位等具体情况合理安排科室二线值班员确保科室员缺岗空位保障医疗工作紧张序进行
    （四）岗位紧急代
    辅助岗位职部门值班员出现紧急意外情况原谁排班谁协调求部门科室安排代员必时负责分院领导汇报
    三全院医护员紧急代程序
    科室代满足需应科室负责医务科护理部提出院代医务科护理部权直接调配院科室医护员完成代务




    医师外出会诊理制度流程
    1医师外出会诊理制度
    11医师外出会诊指医师医院批准医疗机构特定患者开展执业范围诊疗活动医师未医疗机构批准擅外出会诊
    12医务科接会诊邀请（书面文件电话等方式）影响院（科）正常床工作医疗安全前提应时安排医师外出会诊会诊影响院（科）正常床工作存特殊需情况应医院领导批准列情形医院派出医师外出会诊：
    121会诊邀请超出院诊疗科目者具备相应资质
    122会诊邀请超出邀请医师执业范围
    123邀请医疗机构具备相应医疗救治条件
    124卫生行政部门规定情形
    13接会诊邀请医务科应时相关科室科联系科影响部门正常业务工作医疗安全前提时安排邀请医疗机构指定具相应诊疗资质医师外出会诊夜间双休日国家法定假日发生院外急会诊医院行政总值班行医务科职责联系科医务科长分副院长相关书面手续医务科相关科室正常工作日补办
    14受邀科室派出会诊医师时应时报告医务科审核表中阐明理医务科征分医疗副院长意第时间告知邀请医疗机构
    15正副科时承担外出会诊务
    16接受外出会诊医师应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗规范常规应详细解患者病情亲诊查患者完成相应会诊工作规定书写医疗文书
    17医师会诊程中发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗机构终止会诊时医务科汇报者应第时间通报分医疗副院长
    18医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜收治该患者者难保障会诊质量安全应建议该患者转具备收治条件医疗机构诊治
    果确转入院继续治疗需会诊医师必须第时间医务科汇报（会诊医师非科者需时科报告）医务科需时分医疗副院长请示院领导批示意医院相关科室准备妥情况告知邀请医疗机构病家属建议病安全转院继续诊治
    19会诊结束会诊医师应返回单位外出会诊关情况报告科室负责医务科
    110会诊费应邀请医疗机构规定执行差旅费实际发生额结算重复收费违反规定接受邀请医疗机构报酬收受者索患者家属钱物牟取正利益
    111医师擅外出会诊者处罚：
    1111擅外出期间发生医疗行医院负责
    1122违反医师外出会诊理暂行规定行记入医师档案院进行通报
    1123工作日发生擅外出行者未考勤制度办理相关休假手续力资源处旷工予考核
    1124会诊中存违纪违规行者医院相关部门法予行政纪律处分
    2 医师外出会诊流程
    流程：
    医务科邀请机构资质等进行审核
    邀请科室员资质进行审核
    医务科邀请科室完成医师外出会诊审核
    安排邀请医师
    （点名会诊者）
    安排非邀具备相应资质
    医师
    （未点名者）
    前邀请医疗机构会诊
    结束医务科科报告
    邀请医疗机构提出会诊申请



    XX市民医院急诊绿色通道理制度流程
    医院绿色通道指医院抢救危急重症设置特快捷应急救治通道进入绿色通道患者提供快速序安全效救治服务医院研究决定特制定XX市民医院急诊绿色通道理制度流程
    理范畴 需进入急诊绿色通道患者指短时间发病患疾病短时间（＜6时）危生命急危重症患者疾病包括限：
    （）急性创伤引起体表开裂出血开放性骨折脏破裂出血颅脑出血张力性气胸等危生命创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种
    （二）气道异物梗阻急性中毒电击伤溺水等
    （三）急性冠脉综合症急性肺水肿急性肺栓塞咯血休克严重哮喘持续状态消化道出血急性脑血意外昏迷重症酮症酸中毒甲亢危象等
    （四）宫外孕出血产科出血等
    （五）消化性溃疡穿孔急性肠梗阻等急腹症
    （六）群体性（3含3）伤病中毒等情况
    诊时姓名（知姓名）家属治疗费三员公安监押员绿色通道理范畴
    二原
    （）先抢救生命交费办理相关手续
    （二）全程陪护优先畅通
    三急诊绿色通道流程
    （）急诊抢救
    1．患者达急诊科分诊护士患者送入抢救室迅速摆放成患者合适体位予吸氧生命体征监护建立静脉通道采取血液标（常规生化凝血交叉配血标）备建立患者急诊病历
    2．首诊医师询问病史查体迅速判断影响生命素达抢救医嘱急会诊医嘱检查医嘱等
    3．专科医师达急诊科进行急会诊时急诊医师需陪介绍病情专科医师应患者进行快捷效查体急诊科医师说明专科处理意见确定收入院患者应优先入院抢救专科医师负责患者转送指定场手术室重症医学科病区
    4．急诊科医师评估患者病情危重需紧急施行抢救手术参院急诊手术理制度规定施行
    5．发性损伤器官病变患者急诊科场职部门负责召集相关专业科室员持会诊根会诊意见威胁患者生命疾病属专业科室接收患者负责组织抢救会诊记录急诊科完成符合进入重症医学科标准患者应收入重症医学科
    6．急危重症患者诊断检查治疗转运必须医务员监护进行
    （二）门诊抢救绿色通道
    1．门诊发现需抢救患者接诊医师门诊护士负责现场抢救请急诊科医师进行会诊情况允许时护送急诊科
    2．接诊医师交接患者时完成门诊抢救病历接收医师进行交接
    四急诊绿色通道求
    （）进入急诊绿色通道患者必须符合制度规定情况
    （二）确定患者进入绿色通道属专业授权范围抢救快请相应专业医师紧急会诊接会诊通知医院医疗岗位医师15分钟达现场医疗工作暂离开者指派专业相应资质医师前
    （三）进入绿色通道患者医学检查结果报告时限
    检查科室进入绿色通道患者必须优先检查快出具检查结果
    1．患者达医学影科X线片CT检查30分钟出具检查结果报告（先口头报告）
    2．超声医师接患者30分钟出具检查结果报告（先口头报告）
    3．检验科接受标30分钟出具常规检查结果报告（血常规尿常规等先电话报告）60分钟出具生化凝血结果报告血库配血申请30分钟完成（库存血60分钟完成）
    4．执行危急值报告制度
    （四）药剂部门接处方优先配药发药
    （五）手术室接手术通知10分钟准备手术室相关物品立通知手术相关员场麻醉医师进行麻醉评估选择麻醉方案
    （六）患者病情种检查治疗方案等均应根医院患者知情意告知制度规定完成患者家属知情意告知签署相应知情意书
    （七）否启动绿色通道急诊科医师决定启动绿色通道必须立报告医务科（正常班时间）医院总值班（晚节假日）绿色通道登记做登记医务科快签字确认进入急诊绿色通道患者接受救治时检查单处方等急诊科加盖绿色通道专章检查科室药房见章立执行
    （八）抢救结束时补办相关手续催缴产生费

    XX市民医院急诊分级分区救治理制度
    根卫生部急诊分级分区理试行标准求结合院情况制定院急诊分级分区救治理制度指导急诊科医护员规范进行诊疗活动
    1 分级
    （1）患者病情严重程度：决定患者诊处置优先次序
    （2）患者占医疗资源少：评估患者需占医疗资源患者够合适时间合适区域获恰诊疗
    2 分级分区原 结合国际分类标准院现状根患者病情严重程度判患者需急诊资源情况急诊科功结构分三区患者病情分四级简称三区四级
    3 分级标准
    （1）1级：濒危患者 病情时危患者生命需立采取挽救生命干预措施 床列情况考虑濒危患者：气插患者呼吸脉搏患者急性意识障碍患者需采取挽救生命干预措施患者类患者应立送入急诊抢救室
    （2）2级：危重患者 病情短时间进展1级导致严重致残者应快安排接诊予患者相应处置治疗 患者诊时呼吸 循环状况尚稳定症状严重性须早予重视患者病情发展1级急性意识模糊定力障碍复合伤心绞痛等严重影响患者身舒适感诉严重疼痛（疼痛评分≧710）属该级急诊科须立予类患者提供车必监护设备
    （3）3级：急症患者 患者目前明确没短时间危生命严重致残征象患者病情进展 严重疾病出现严重发症性低严重影响患者舒适感适需急诊处理缓解患者症状急诊科应定时间段安排类患者诊 留观候诊程中出现生命体征异常者病情分级时应考虑调级
    （4）4级：非急症患者 患者目前没急性发病症状少适诉床判断需少急诊医疗资源（≦1）患者需急诊医疗资源≧2病情分级调1级定3级
    4 分区情况 空间布局急诊诊治区域分三区域：红区黄区绿区
    （1）红区：急诊抢救室监护室适1级2级患者处置快速评估初始化稳定
    （2）黄区：危重症专诊室危重症观察室适3级患者原时间序处置患者出现病情变化者分诊护士认必时考虑提前应诊病情恶化患者应立送入红区
    （3）绿区：诊疗区适4级患者

    XX市民医院院前急救急诊科交接制度
    急诊护士120急救员交接制度
    120急救中心转送患者安全时连续救治避免出现安全素急诊护士120急救员交接时应执行规定
    急诊值班护士接救护车转送病信息时应做接诊准备工作
    二接诊护士快速评估病基情况根病情分级安排病抢救室相应诊室诊时通知相关值班医师
    三病交接规范容：
    （1） 普通病交接：120医护员接诊医生护士患者进行神志生命体征瞳孔道等交接接诊护士记录急诊科120交接护理评估表中双方核签名
    （2） 危重病交接：应先行抢救时进行交接交接容
    （3） 三员交接
    交接容外120医护员应交接接车点时间报警出诊情况等
    附件：院前急救急诊科患者转接流程
    120急救中心接急救电话第时间派车出诊


    救护员司机携带急救药品物品前急救进行应急处理


    根院前急救护送原通知接诊医院急诊科
    接诊医护员做接诊准备



    准备急救仪器设备药品
    通知相关科室会诊
    急救进行病情评估确定患者做项登记
    突发公卫生事件立通知科报告医务科总值班应急预案进行救治



    XX市民医院急诊科手术室重症医学科病房转接制度流程
    急诊科手术室转接制度流程
    （）急诊手术室转接制度
    1．急诊科需直接送手术室手术病应先电话通知手术室手术相应科室做准备简单介绍患者病情注意点便手术室科室做相应准备
    2．手术室护士接电话通知立通知麻醉师做抢救手术准备必时通知二线班
    3．转出前急诊科值班护士评估患者般情况生命体征等检查输液通道否通畅协助做种必检查收集结果求完善护理记录
    4．急诊科根患者病情选派医师护士护送患者手术室
    5．急诊科护士手术室护士交接患者门诊病历相关资料医师急诊科护士简单口述患者姓名性年龄诊断简病史病情包括神志瞳孔体温脉搏呼吸血压抢救做检查结果目前药情况等时做交接记录
    6．手术室护士认真听取接查急诊科医师急诊护士交容病交接记录双方签字急诊护士物整理带回急诊科病伤情复杂需科室会诊抢救时应立通知相关科室医师手术室抢救病
    （二）急诊手术室转接流程： 紧急手术患者→急诊科电话通知手术室→简单介绍病情→时手术室做抢救手术准备→急诊护士评估患者病情→完善术前准备护理记录→选派医师护士护送患者入手术室→严格交接记录→进行手术
    二急诊科重症医学科转接制度流程
    （）急诊重症医学科转接制度
    1．急诊病进入急诊科时根病病情时遵医嘱输氧建立静脉通道时观察病病情变化急诊医师告知病情转送风险必时患者家属签字
    2．急诊护士接病入住重症医学科通知立电话通知重症医学科护士作迎接新病准备告知需入院病姓名性年龄诊断简病情
    3．重症医学科护士接电话通知立通知值班医师简略告知病基情况根病情准备床单位抢救物（心电监护仪输氧物吸痰物呼吸机气插颤仪等）
    4．急诊科护士应医师起护送病进入重症医学科动协助重症医学科护士安置病交接病门（急）诊病历相关资料交接患者姓名性年龄诊断简病史病情包括神志瞳孔体温脉搏呼吸血压抢救做检查结果目前药情况穿刺部位种道院时间
    5．病进入重症医学科时重症医学科需两时接病病需呼吸机时应接呼吸机接心电监护仪果接时应先接呼吸机接心电监护仪
    6．重症医学科护士应认真听取急诊护士交容认真接查项容病交接记录双签名急诊护士物整理带回急诊科重症医学科护士立值班医师起积极抢救病
    （二）急诊重症医学科转接流程： 转入重症医学科患者→告知病情转运风险→电话通知重症医学科→简单介绍病情→时重症医学科做抢救准备→急诊护士应医师护送病进入重症医学科→严格交接记录→患者入重症医学科
    三急诊科病房转接制度流程
    （）急诊病房转接制度
    1．急诊急危重病病情基稳定旦诊断明确应时收入相关科室住院治疗住院途中注意事项发生意外应医师病交清楚必时患者家属签字意转送病房急诊危重病入病房前急诊科护士护送检查送入病房病房值班护士交接签字般病检查入院急诊科护士应予热情指导必时予护送
    2．保障危重病绿色通畅畅通急诊科护士先电话通知相关检查科室做优先检查准备必时立电话通知相应住院科室告知入院病姓名性年龄诊断简病情护理措施便提前作接危重病抢救准备
    3．病房接电话立通知值班医师作接准备根病情况准备床单位抢救物（心电监护仪输氧物吸痰物等）检查设备性情况动迎接新病
    4．急诊科护士护送危重病相关科室时动协助科室护士安排病交接病门（急）诊病历相关资料交接患者性年龄诊断简病史病情包括神志瞳孔体温脉搏呼吸血压抢救做检查结果目前药情况穿刺部位种道院时间
    5．病房护士认真听取接查急诊护士交容病交接记录双方签字急诊科护士物整理带回急诊科
    （二）急诊病房转接流程： 转入病房患者→交患者病情注意事项→电话通知相关检查科室住院科室→简单介绍病情→相关病房做准备工作→急诊科护士护送检查送入病房→严格交接记录→患者入病房

    急诊留观患者理制度
    1．暂具备住院条件根病情必须输液观察病留急诊科观察治疗观察时间超72时
    2．遇专科性较强病治疗时医师应根情况收住专科专科床留观中需请专科会诊指导处置专科联系旦床应时专科治疗
    3．急诊科医生护士应留观室病进行床头交接详细解观察病病情变化治疗情况做详细记录
    4．责护士病做八知道完成病治疗护理相关检查记录等危重特殊病转科责护士护送病房护士交接
    4．严格执行项查制度日核医嘱发现疑问立关员反馈未核医嘱执行旦医嘱执行误隐瞒立通知医师采取补救措施原执行口头医嘱紧急情况执行抢救口头医嘱时护士必须复述保留药物空瓶便抢救完毕核
    5．加强童年老体弱昏迷意识清病理24时必须专陪护床头挂防意外伤害警示标识牌床档躁动安者四肢约束带约束防坠床等意外事件发生患床旁放置热水瓶防碰倒发生烫伤
    6．精神症状患者应放单房间房间锐器等危险物品防杀伤
    7．杀倾患者应通知家属值班医生护士长做记录加强心理护理严格床头交接巡视制度实施24时监护
    8．严格执行护理分级理相关制度时巡视病房
    9．严格遵守毒麻药物理制度杜绝安全隐患
    10．加强消防安全理消防知识宣传责落实时查安全隐患工作员必须掌握消防应急事件处理
    11．保持面清洁干燥必时放置防滑警示防病摔伤
    12．加强急救物品药品器械设备理时时处应急状态确保急救措施利实施
    13．严格执行病历记录关规定：
    （1）收住观察室病员必须开医嘱规定时填写病历时记录病情处理求钢笔书写力求通完整准确整洁删改颠倒剪贴医生应签辨认全名
    （2）抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明

    急诊科收入院制度
    1急诊医师根专业收治范围评估医院设施满足患者诊疗需求基础收治患者住院
    2收入院通知单必须写明入院初步诊断收住理患者家属做解释工作：
    a 住院理
    b 治疗计划
    c 治疗预期结果
    d 初步估计住院费
    e 助患者家属做出住院决定信息
    3急诊科应关注医入院治疗程中存某困难患者老年残疾语言交流听说功受损者予定帮助
    4 患者入院前需交纳预交款病情稳定急需抢救患者必须先实施抢救措施请示总值班意先予入院补办缴费手续
    5 三（家属姓名钱）病先诊治救急诊班医护员通知院总值班保卫科员协助处理找病家属等事项
    6传染病员必须严格传染病法专科收治
    7保证急危重症抢救患者时入院病区需预留12张抢救病床


    急诊科病入院制度
    急诊科急危重病入院设立绿色通道：全体员必须急诊服务窗口意识熟悉急诊科工作制度严格执行项规章制度技术操作常规坚守岗位
    二急危重病急诊科诊医务员必须急诊科门口接诊态度蔼语文明
    三急危重病接诊严格项抢救程序做急诊抢救工作陪护送病做必需检查严重颅脑外伤胸腹联合伤出血等抢救时做术前切准备必时送入手术室危重病电告病房做床位准备抢救准备工作年老体弱行动便者协助办理入院手续护送入院
    四护送患者时应注意安全保暖文关怀途中密切观察病情变化保持输液氧道通畅外伤骨折患者注意保持体位减少痛苦
    五传染病做消毒隔离工作送入病房进行终末消毒
    六送入病房应病房医务员做交接班工作病情诊断药处置生命体征辅助检查道通畅情况
    七接病家属咨询问讯指导医院路线方

    急诊预检分诊制度
    1 预检分诊工作验高年资护士担护士须5分钟患者进行处置判断病情危重程度确定相应首诊科室安排患者挂号进入抢救室时通知关医师快接诊
    2 患疑患呼吸道肠道等传染病患者均应相应门诊诊时预检处采取必消毒措施排传染病进行二次分诊
    3 必时挂号交款取药等均医护员陪伴者代办（危重患者应先通知医师抢救补办手续）
    4 执行首诊负责制关科室接分诊护士通知应时接诊口推诿病
    5 遵守绿色通道制度遇符合绿色通道患者应立急诊绿色通道理制度执行遇批伤病员突发事件时应立报告科医务科总值班时通知相关部门协抢救遇涉法律等问题应公安部门报告
    6 急诊值班专科关专科医生参加会诊
    7 符合急诊条件病作妥善处理做解释工作轻率事免延误病情
    8 分诊困难时应护士长组织护士会诊解决提高分诊质量分诊符合率应90％请医师协助分诊
    9 做项病信息登记工作病姓名性年龄工作单位接诊时间初步诊断等陪护病应时家单位取联系


    XX市民医院留观入院出院转科转院制度流程
    留观制度流程
    （）根病情需必须留院观察病观察室进行观察观察时间般超72时 
    （二）例病情选择急诊留观
    1暂确诊病情允许返回者
    2 诊断明确短期治愈者
    3符合入院条件病区暂床者
    4需留观者
    （三）留观病应诊医师开具留观通知单办理收住手续送入急诊观察室监护室
    （四）需留观患者医生应值班护士交病情观察项目观察求注意事项规范达医嘱完成病历书写护士应时巡视密切观察病情做治疗护理工作发现病情变化时报告医生时准确完成护理记录危重患者护士应做六掌握姓名病情诊断治疗种检查告指标心理状态
    （五）留观患者根病情需值班医生护士长商定陪伴员数超2非陪伴员观察室逗留
    （六）留观病应遵守院项关规章制度探视员陪伴员观察室喧哗吸烟
    （七）患者离开急诊观察室急诊监护室应医师医嘱护士根医嘱患者办理出院转科转院手续做费结算健康宣教
    （八）急性传染病精神病患者属留观范畴
    （九）违反述流程造成果者医院追究相关员责
    二入院制度流程：
    （）关部门（医务科护理科住院部门诊部急诊科床科室等）医务员应通力合作保证符合收治标准患者够快入院治疗
    （二）床科室应根专业疾病特点收治患者入院患者入院转科转院前需病史体格检查提示辅助诊断类化验影学检查
    （三）符合科室收治标准患者具院执业医师执医师签发入院证明入院证明应注明初步诊断告知患者家属初步诊治计划治疗结果等信息帮助患者家属做出住院否决定
    （四）普通患者入院采取直接住院协调护理单元住院加床住院预约住院方式医师提前告知患者住院方式
    （五）急诊紧急需求患者优先诊治优先入院科室拒收类病
    （六） 患者入院前需交纳预交款病情稳定需抢救患者必须先进行抢救补款
    （七） 医院员工应关注医程中存困难患者年老体弱者残疾语言交流障碍听力受损患者提供轮椅翻译等帮助
    （八）患者办理入院手续应快相应病区入住未入住院外发生切意外患者家属承担责患者住院期间请假离院
    三出院制度流程：
    （） 患者出院应治医师（包括治医师）评估患者健康状况治疗情况基础科具体求决定医师评估病需求基础根病需制定相应出院计划必时鼓励患者家属起参
    （二） 制定出院计划医师应提前患者家属告知包括拟定出院时间出院带药合适交通工具出院等
    （三） 医师护士应根病情出院患者提供必服药指导营养指导康复训练指导生活工作中注意事项等信息服务
    （四）医师应位出院患者提供出院记录副患者需应开具诊断证明等医疗文书
    （五）患者出院天医师达出院医嘱护士协调出院程联系提供必需服务根患者病情帮助选择合适交通工具患者安全出院
    （六）病情宜出院患者家属求动出院者医师应加劝阻充分说明继续治疗重性动出院造成良果劝阻效应报请副医师（含副医师）批准患者委托代理签署相关知情意文书办理出院手续方离院患方拒绝签名医师病程记录中写明知情意告知情况患方拒绝签字情况请场第三方证（外名医师护士）签名留联系方式书写者签名
    （七）医师通知出院拒绝出院者应积极劝导患方发出出院通知书必时报告医务部保卫部患者单位关部门协助做出院工作
    四转科制度流程：
    （） 住院患者患疾病涉专业科室范围应邀请关科室会诊邀科室前会诊引意转科医师应科汇报意方办理转科手续
    （二） 医师应转入科室联系床位确定转出时间
    （三） 医师仔细检查完善患者科住院阶段中诊疗工作规范书写转出记录开具转科医嘱
    （四）医师应患者家属交病情科诊断治疗情况概说明着重说明转科原目必解患者顾虑安心转入新科室接受治疗 （五）转出病区时病区工作员陪送转入科室病区转入科室病区值班医护员交接保证治疗延续性 （六）转入科室病区医护员应时诊查患者达医嘱书写转入记录
    五转院制度流程：
    （）院限技术设备条件法诊治病病情允许情况医师提出分级医师科意报医务科总值班征意方转院
    （二）转院时须时办费结算关手续出院相
    （三）转院必须严格掌握指征转送途中加重病情导致生命危险者应暂留院处理病稳定转院重症病转院病家属单位应解决关护送问题必时应科室派医护员护送转医院关员做患者病情病历资料交接手续
    （四）转院时住院医师写详细病历摘病员转相关规定复印带走部分病历资料原始病历带走
    （五）种原动求转院病家属单位行联系解决动出院处理相关事宜应请患者家属签署知情意书
    （六）违反述流程造成果者医院追究相关员责
    六访复诊预约制度
    （） 访象：出院需院外继续治疗康复定期复诊患者均访范围
    （二） 访方式：包括电话访接受咨询门诊书信联系等
    （三） 访时问：应根患者病情治疗需具体制定
    （四） 访容：包括解患者出院治疗效果病情变化恢复情况指导患者药康复时回院复诊病情变化处置意见等专业技术性指导等
    （五） 负责访医务员科护士长患者住院期间医师负责首次访副医师员进行医师负责根访情况决定否级医师科起访访情况医师求填写出院病访登记
    （六） 出院患者首次复诊预约应医师患者出院时完成患者复诊时门诊医师根患者病情进行次复诊预约保证治疗连续性
    （七） 科应出院患者访复诊预约情况少月检查次没求进行访医务员进行督促医务部护理部床科室出院患者访情况定期检查督导检查情况时反馈促进访预约理工作持续改进
    XX市民医院双转诊制度
    患者提供方便快捷优质连续性医疗服务进步加强院级医院间联系逐步形成序转诊网络特制定制度
    高度重视双转诊工作需进行续治疗疾病监测康复指导护理等服务患者医院应结合患者意愿宣传鼓励动员患者转入相应乡镇卫生院社区卫生服务中心级医院完成续康复治疗
    二建立健全组织领导体系加强双转诊理作工作重点务医院成立双转诊领导组业务副院长组长医务科科长副组长床科室科成员
    三双转诊协议医院双方保持通讯畅通遇危急病批伤员时直接沟通建立急救绿色通道
    四院负责接收乡镇卫生院社区卫生服务中心转诊患者级医院转回病情稳定患者转诊患者时效诊治遇急重症患者根病情协议医院拨院急诊科急救电话病转入院急诊科急诊科医务员延误推委病保证时效抢救治疗
    五根患者病情需病房科诊疗组长认定确需转出病需级医院级医院做联系保证病转出程中病安全
    六转诊程序
    （）转入病
    接转诊病急诊科进行转诊登记实行优先诊检查交费取药需住院者优先安排
    （二）转出病
    根病情需转级医院进步治疗患者征科室意患者家属意科室医生进行登记填写转诊病情介绍单联系级医院医护员护送患者转院确保患者安全转入级医院做病情交接工作
    符合转条件者征科室意患者家属意科室医生进行登记填写转诊病情介绍单联系级医院患者家属附带相关诊疗资料患者转送级医院
    七双转诊需具备条件
    （）转级医院条件（急诊抢救外）
    1院治疗条件限实施效救治转运途中风险相较患者
    2次诊断明确治疗效病例疑难复杂病例
    3甲乙丙类传染病需住院治疗新发传染病
    4疾病诊治超出院核准诊疗登记科目病例技术设备限制原处理病例
    （二）转级医院
    1种危重症患者救治病情稳定进入疗养康复期
    2诊断明确需特殊治疗需长期治疗慢性病患者
    3手术愈合需长期康复患者
    4老年病护理护
    5心理障碍等精神疾病恢复期社区进行恢复性治疗患者
    6治疗病情稳定具出院指征家属求继续康复治疗者
    八加宣传教育力度医务员充分认识双转诊工作重意义明确应承担责义务增强觉性动性积极性
    九定期签订双转诊协议级医院进行沟通加强联系改进转诊协调配合力
    十全院部门互相配合沟通协调作双转诊衔接工作科室医务员做转诊登记医务科采取定期检查机抽查相结合办法加强双转诊工作督促指导时总结验发现解决问题检查考核情况纳入月考核

    门诊学科联合诊疗制度
    工作制度
    () 参加学科综合门诊医师已获医师副医师资格床医师
    (二) 院医门诊患者遇疑难杂症学科会诊需求时通诊医师提出学科综合门诊申请完善基检查交门诊部门诊部协调相关事宜包括联系专家安排时间
    (三) 学科综合门诊时间采取预约制学科综合门诊会诊点设门诊二楼消化科诊室
    (四) 门诊部学科综合门诊工作进行理考核
    二 会诊条件
    () 专科诊三次专科诊未明确诊断诊疗效果佳患者
    (二) 诊时时合系统疾病需专科协会诊患者
    (三) 患者医院诊疗效果佳转院需请会诊患者
    三 会诊流程
    患者（家属）协作卫生院接诊医生提出会诊申请接诊医生建议患者会诊 →接诊医生填写会诊申请单患者签署会诊知情意书→提交会诊中心→会诊中心接查资料筛查→联系会诊专家→确定会诊时间→挂号缴纳会诊费→专家会诊→出具会诊结
    四 会诊方式
    两名两名具备副医师职称专家现场进行讨诊治出具会诊结
    五 联系点：学科综合门诊（门诊二楼消化科诊室）
    联系时间：周周五8001200 14301700



    出院患者访复诊预约制度
    病院外康复更指导医院制定制度
    科均建立出院病住院信息登记档案容应包括：姓名年龄单位住址联系电话门诊诊断住院治疗效果出院诊断访情况等容病次住院期间医师负责填写
    二 出院需院外继续治疗康复定期复诊患者均访范围访方式包括电话访接受咨询等访容包括：解病出院恢复情况病情变化指导病时回院复诊病情变化院外处置意见等
    三 诊时间应根病病情治疗需定般需长期治疗慢性病疾病恢复慢病出院周访出院患者首次复诊预约应医师患者出院时完成患者复诊时门诊医师根患者病情进行次复诊预约保证治疗连续性
    四 负责访医务员相关科室科护士长病住院期间医师责护士负责第责医师访情况医师求填写住院病信息档案访记录部分科应住院医师分出院病访情况月少检查次督促医务员求进行访
    五 医务科门诊办公室应床科室出院病信息登记访复诊预约情况定期检查指导检查情况业务院长汇报全院通报促进访预约理工作持续改进


    住院时间超30天患者理制度
    总
    床科室种原住院时间超30天60天（类推）患者应规定进行理
    二 住院时间超30天患者满30天周科（科室负责）负责组织全科进行重点查房查房容：1）住院时间超30天原分析包括影响治疗效果原涉非医疗素需报说明处置方法2）病情次评估3）医患沟通情况4）目前诊断治疗中存问题5）步诊疗方案治医生需书写住院时间超30天患者科室查房记录（记录格式见附件3）病历起保存（放病程记录）阶段结代住院时间超30天患者科室查房记录
    三 治医生填写住院时间超30天患者理评价查表（附件2）需式两份份科室存档份交医务科备案
    四 住院时间超30天转科患者前诊治科室负责理评价
    五 医务科定期科室住院时间超30天患者理进行检查通报监检查情况
    六 住院时间超30天患者科室未规定执行进行相应处理


    住院时间超30天患者理评价流程

    诊断相关发症治疗修改治疗措施相关辅助治疗分析均住院时间延长原分析
    住
    院
    超

    30
    天
    患
    者

    科室重点
    查房




    改进质量措施


    书写住院时间超30天患者科室查房记录
    填写查表式两份份交医务科科室存档份
    病历档
    病历起保存
    （放病程记录）
    医务科定期全院出现住院时间超30天患者情况进行监检查结果进行通报
    改进质量措施

    治医生
























    XX市民医院
    住院时间超30天患者理评价查表

    报时间： 年 月 日
    科

    患者姓名

    住院号

    入院时间
    年 月 日
    入院诊断

    病情简介

    长时间住院原分析

    度诊疗现象
    存 ______
    存 ______
    服务流程
    合 理 ______
    合理 ______
    拟采取进步诊疗计划

    执行情况

    效果评价

    治医师

    科室负责签字

    注：表式两份份科室留存份交医务科备案

    XX市民医院
    住院时间超30天患者科室查房记录（模板)
    患者姓名： 年龄： 性： 床号： 住院号：
    入院时间： 年 月 日
    查房时间： 年 月 日
    持（姓名职称）：


    参加员（姓名职称属外单位需写明医疗机构名称）：


    容：
    诉现病史史体征入院诊断诊疗目前诊断病情（严禁拷贝需长篇问题说明清楚）患者住院时间超30天科***持进行科室查房总结：1住院时间超30天原分析包括影响治疗效果原涉非医疗素说明报处置方法2病情次评估3医患沟通情况4目前诊断治疗中存问题5步诊疗方案



    持签名： 记录者签名：
    患者知情意告知制度
    患者知情意患者病情诊疗（手术）方案风险益处费开支床试验等真实情况解告知权利患者知情情况选择接受拒绝权利
    二 医务员根操作难易程度发生发症风险果等情况决定履行患者知情意方式口头告知时履行书面意手续知情意权患者监护委托代理行完全具备行力患者应符合相关法律规定代行知情意权知情意程中应医师患者易懂方式语言充分告知患者履行签字意手续
    三 急诊危重患者需实施抢救性手术创诊疗输血血液制品麻醉时患者法履行知情意手续法家属联系法短时间达病情危患者生命安全时应紧急请示报告科医务科院总值班批准
    四 床医师病初步诊断病告知疾病特点检查治疗方法治疗果出现良反应等特殊检查特殊治疗应取病理解意方实施
    五 果病检查治疗疑虑拒绝接受医嘱处理医师应病程录中作详细记录病做出进步解释病拒绝接受处理等情况应病程记录中说明级医师科报告果病执意意接受应该施行检查治疗实行应告知产生果病委托拒绝医疗意书签字
    六 手术麻醉前必须签署手术麻醉知情意书医师应告知病拟施手术麻醉相关情况病家属签署意手术麻醉意见
    七 进行床试验药品试验医疗器械试验输血特殊检查治疗前必须签署特殊检查特殊治疗知情意书医师应病家属告知特殊检查特殊治疗相关情况病家属签署意检查治疗意见
    八 死亡病进行尸体解剖病理检查前必须病直系亲属签字意国家法规规定需行尸检（传染病）司法工作需进行尸检者外


    XX市民医院保护病隐私制度措施
    贯彻落实国家法律法规规章关规定切实尊重维护病合法权益保护病隐私权构建谐医患关系特制定保护病隐私制度措施：
    制度
    医务工作员病提供医疗卫生服务时应遵守制度规定：
    1救死扶伤实行道义时刻病着想耐心细致患者提供科学医疗护理服务
    2病保守医疗秘密实行保护性医疗泄露病隐私医务员病隐私权义务实施者时病隐私保护者
    3尊重病格权利病分民族性职业位财产状况应视仁
    4严格执行执业医师法第22条规定：医师执业活动中关心爱护尊重患者保护患者隐私护士理办法第24条规定：护士执业中悉医者隐私泄露
    二措施
    患者隐私切实保护医务工作员应做点：
    1解患者民族信仰风俗惯忌语违反医疗护理规定原尊重
    2．医护员未患者家属意私公开患者资料病史病程诊疗程资料
    3．工作员注意言谈中擅议患者家属隐私
    4．特殊疾病病医护员床头交接时应交接医疗诊断应患者保守医密
    5．异性患者实施隐私处处置时应异性医护员家属陪伴
    6．危重症病更换服衣物翻身时应量减少暴露
    7．患者处置时拉帘关闭治疗室门
    8．住院病室量做男女患者分开
    9．医护员进行暴露性治疗护理处置等操作时应加遮挡避免关员探视
    10．院科室安排涉患者隐私参观学活动应征患者意告学容
    11．实施医疗活动外擅查阅患者病历科研教学需查阅病历需医务科意阅应立泄露患者隐私

    尊重民族风俗惯宗教信仰制度
    　　范围
    　　制度适院诊疗期间少数民族患者宗教信仰患者
    　　二措施
    　　（）医院重视宗教信仰民族风俗知识宣教工作通医院网站公授课等形式宣传少数民族风俗惯宗教信仰知识床科室年少组织次全员性少数民族风俗宗教信仰知识点培训重点解饮食生活惯方面禁忌
    　　（二）医生病史询问程中确认患者系少数民族宗教信仰者应动解生活饮食方面禁忌询问患者需求病历中做相应记录
    　　（三）诊疗程中相关医务员应做交接工作通种途径进步解该民族风俗惯
    　　（四）食堂应患者提供适宜饮食涉饮食禁忌科室应提前通知食堂
    　　（五）患者院期间进行宗教民族活动属国家法律允许医务员尊重保护条件许时应动提供相应服务嘲笑歧视公场议
    （六）患者宗教民族活动已影响医院工作秩序患者医环境时医务员做劝导工作劝导程注意方式方法避免粗暴干涉
    实验性床医疗理制度
    规范实验性床医疗研究行切实保障受试者权益伦理学关法律法规特制定制度开展体象实验性床医疗理制度执行
    二开展实验性床医疗原
    （）符合伦理道德规范
    （二）受试者愿参加权实验性床医疗阶段退出
    （三）严格执行受试者知情意制度
    （四）受试者资料严格保密
    三开展实验性床医疗申请审批
    （）申请资质：实验性床医疗项目负责须具备治医师资质
    （二）申请审批程序：
    1．完成系列相关文件制订科教科提交
    2．报科教科材料包括：
    （1）开展实验性床医疗申请审批表
    （2）实验性床医疗方案容包括项目名称研究背景研究目实验设计病例选择病例数实验时间实验材料实验方法实验程观察实验程记录疗效安全性评价方法实验质量控制方案等
    （3）实验性床医疗知情意书容包括实验名称目实验材料情况简介实验简易流程受试者受益风险受试者权益医疗信息保密措施等
    （4）实验性床医疗方案详细实施流程包括相关合作辅助部门间协工作流程
    （5）实施实验性床医疗相关理制度风险防范预案
    （6）实验需药物器械设备生产营单位相关注册文件
    （7）实验性床医疗相关必文件
    3．科教科组织相关部门进行审核提交院伦理委员会进行伦理审查
    4．医院伦理审查通科教科提交业务院长审批
    5．院领导审批通科教科通知相关部门准入开展
    四实验性床医疗知情告知
    （）床实验开始前研究者必须受试者提供关床实验详细情况进行知情意告知
    （二）需强调受试者愿参加床实验权床实验阶段退出
    （三）受试者充分知情意签署知情意书床实验方开始知情意书应作床实验文档保存备查
    五实验性床医疗程中特殊情况处置
    （）研究方案床实验实际执行程中出现问题需研究方案进行修订修订研究方案需次报请医院医学伦理委员会审查通方实施
    （二）发现涉实验重新资料必须知情意书修改送医院医学伦理委员会批准次取受试者意
    六实验性床医疗良事件处置记录：
    （）报告：切实保障受试者安全发生实验性床医疗研究期间良事件必须24时报告床研究者负责严重良事件应科教科医务科立口头报8时书面报
    （二）处置：
    1．医院医疗技术损害处置预案积极妥善处置
    2．必时医院医学伦理委员会权终止该项研究
    （三）记录：实填写良事件记录表记录良事件发生时间严重程度持续时间采取措施转
    七实验性床医疗项目结束项目负责需完成项目总结报告报科教科备案

    出院患者健康教育制度
    效发挥健康教育疾病治疗康复中作病家属提供健康理相关信息教育提高病家属护理力改善健康状况制定制度：
    健康教育评估病家属实际需求进行医务员病家属确定完成
    二病区建立健康教育手册病提供健康教育资料
    三责护士应评估出院病健康教育需求包括点：
    1病家属现文化程度获取知识力需求
    2病住院日长短病力进行教育
    3病家属医务员目标否致
    4健康教育障碍包括：
    (1）宗教信仰
    (2）文化程度语言
    (3)阅读视听讲方面障碍
    (4)心理成熟程度
    (5）影响健康教育生理障碍生理发症
    (6）济状态
    (7）影响健康教育消极情绪
    四出院教育容包括列项：
    1住院须知
    2病权利义务
    3关病特定疾病健康状况治疗方案教育培训
    4围手术期宣教
    5种治疗方案结果遵治疗方案导致结果
    6疼痛理
    7效药物包括潜药物副反应
    8安全效医疗设备
    9药物食物潜相互作预防
    10营养康复指导
    五出院病健康教育书写记录：
    1护理记录单记录
    2健康教育评估单
    3出院病程记录出院结记录科病出院指导容心理康复关系饮食注意事项继续
    药物治疗注意事项检测措施建立良健康行出院复诊意义求等
    XX市民医院关患者参医疗安全规定
    医疗安全医患双方责诊疗程中患者参医疗安全助时发现良素效避免医疗缺陷增加医疗透明度保证医疗安全构建谐医患关系起积极促进作更保证医疗安全二级综合医院评审实施细（2012年版）相关求特制定规定：
    1 医务员责义务针患者疾病患者家属提供相关健康教育
    2 医务员必须针患者病情提供供患者家属选择诊疗方案协助患方诊疗方案作出正确理解选择
    3 鼓励患者动提供医疗安全相关信息隐瞒病史
    4 鼓励动邀请患者参医疗活动身份识手术方式选择手术部位确认药物等
    5 鼓励动邀请患者表达关心病情顾安全问题接受治疗处置疑问
    6 医务员应营造信沟通氛围温亲切耐心等态度患者家属沟通交流

    XX市民医院医务科
    2016525



    XX市民医院县外转诊备案理制度
    XX市医疗机构双转诊理实施方案求广民群众提供优质便捷廉价医疗卫生服务解决民群众病难病贵问题结合城乡医院口支援工作特制定制度
    符合转条件 方办理转诊：
    1床科急危重症基层医院难实施效救治病例
    2确诊疑难复杂病例
    3重伤亡事件中处置力受限病例
    4疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目病例
    5需级医院做进步检查明确诊断病例
    6急性传染病病原明传染病病
    7 精神障碍疾病急性发作期病例
    8 技术设备条件限制处置病例
    二遵循患者愿原维护病利益出发充分尊重病选择权真正患者享受双转诊方便快捷效济
    三．备案理：院医保科设立专门医保窗口负责审核登记


    XX市民医院中医三级查房制度
    1中医科实行副医师科治医师住院医师三级查房
    2科副医师治医师查房应级医师护士长关员参加
    （1）科副医师查房周12次
    （2）治医师查房周少2次
    （3）住院医师日少查房2次
    3住院医师应时观察危重病员病情变化时处理必时请治医师副医师科时检查处理
    （1）查房前医护员做准备工作病历X光片项关检查报告需检查器械等
    （2）护士长组织护理员周进行次护理查房检查护理质量研究解决疑难重危护理问题结合实际教学
    4查房容
    （1）科副医师查房：（第次查房）求：症状体征（包括补充）目前诊断（中医西医）诊断鉴诊断（第诊断鉴三种疾病）中医辩证分析类证鉴治疗计划（原）诊疗程中注意问题中医药学术进展国外医学进展预转解决疑难病历新入院重危病历诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗时阅改记录查房容危重病住院医师应时观察病情变化时处理发出病危通知书患者副医师科必须发出通知24时进行查房连续三天查房记录重危病例记录容：提前矛盾解决矛盾途径方法措施
    （2）治医师查房（第次查房）求：症状体征（包括补充）目前诊断（中医西医）诊断鉴诊断（必实验室检查）中医辩证分析类证鉴治疗计划（原）诊疗程中注意问题新病重危疑难诊断未明治疗效果病员进行重点检查讨听取医师护士反映倾听病员陈述阅改查房记录病历纠正中错误记录解病员病情变化征求饮食生活意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出院问题解决医疗问题时级医师汇报
    （3）住院医师查房求重点巡视重危疑难诊断新入院手术病员时巡视般病员动征求病员医疗护理生活等方面意见检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况时阅改实医师进修医师书写查房记录解决医疗问题时级医师汇报
    （4）定期定期进行院长查房职科室负责参加计划目检查解医疗护理理等方面情况存问题时纠正解决
    （5）级医师查房意见应详细准确记录病历记录中级医师应审查修改签字级医师查房指示应时执行

    中医西医床科室会诊转诊制度
    充分发挥中西医两种医学优势提高床疗效缩短疾病进程减少医疗费建立中医床科室床科室间建立会诊转诊协作机制通加强中西医合作中医药服务拓展医院床科室患者综合医院接受西医药服务时够享受安全效时方便中医药服务
    （）科间会诊转诊
    明确中医西医治疗优势病种优势环节基础中医西医床科室间应动方床科室请求会诊转诊会诊医师科室统安排必须治医师职称者中医床科室会诊医师根患者病情需西医床科室医师患者制定诊疗方案参治疗患者提供中药饮片中成药针灸推等中医药服务者根病情需予转科紧急会诊应10分钟位般会诊24时完成
    （二）全院会诊转诊
    急危重症疑难病等疾病中医西医床科室科室病例讨认确需全院会诊医务部申请全院会诊中西医参病例讨评估病情制定适宜诊疗方案急危重症疑难病等疾病进行病例讨确定治疗方案时西医床科室应针中医药治疗优势病种优势环节动邀请中医床科室参科室急危重症疑难病等疾病讨听取中医床科室意见建议发挥中医药优势病种优势环节治疗作中医床科室动参医院全院会诊安排副医师级医师参加确实效发挥中医优势通科间协作中医药服务拓展西医床科室


    麻醉效果评定规范流程
    组织理
    1麻醉科医疗质量安全控制组麻醉科麻醉效果评定组负责科室麻醉效果工作进行定期评定月次形成书目材料交医务科容分析评价总结改进措施
    2医务科医疗质量督查办定期麻醉效果工作进行定期检查督导进行总结分析存问题督促整改
    二麻醉评级标准
    （）全麻效果评级标准
    Ⅰ级：1麻醉诱导稳躁动呛咳血液动力学变化插利损伤
    2麻醉维持期深浅适度明显应急反应呼吸循环抑制肌松良手术提供良条件
    3麻醉结束苏醒期稳没早迟苏醒呼吸循环项监测正常肌 松恢复良拔恰良反应
    4发症
    Ⅱ级：1麻醉诱导时稍呛咳血液动力学改变
    2麻醉维持期深度掌握够熟练血液动力学改变肌松尚配合手术欠理想
    3麻醉结实缝皮时病略躁动血压呼吸稍稳
    4难防止轻度发症
    Ⅲ级：1麻醉诱导稳插呛咳躁动血液动力学稳定应激反应强烈
    2麻醉维持期深浅掌握熟练致应激反应激烈呼吸循环抑制稳定
    肌松良配合手术勉强
    3麻醉结束病苏醒冗长伴呼吸抑制缝皮时病躁动呛咳迫进行拔拔呼吸恢复欠佳
    4产生严重发症
    （二）椎麻醉（硬腰骶）效果评级标准
    Ⅰ级：麻醉完善痛肌松良安静手术提供良条件心肺功血流动力学 保持相稳定
    Ⅱ级：麻醉欠完善轻度疼痛表现肌松欠佳脏牵引痛需镇静剂血流动力学波动（非病情致）
    Ⅲ级：麻醉完善疼痛明显肌松较差呻吟躁动辅助药情况改善够理想勉强完成手术
    Ⅳ级：需该麻醉方法完成手术
    （三）神阻滞效果评级标准（颈丛臂丛肢神等）
    Ⅰ级：阻滞范围完善病痛安静肌松满意手术提供良条件
    Ⅱ级：阻滞范围欠完善肌松效果欠满意病疼痛表情
    Ⅲ级：阻滞范围完善疼痛较明显肌松效果较差病出现呻吟躁动辅助药情况改善够理想勉强完成手术
    Ⅳ级：麻醉失败需改麻醉方法完成手术
    三流程
    紧急抢救
    住院手术麻醉患者术毕
    科室医疗质量安全控制组月进行麻醉效果评定
    进行分析评价总结提出改进措施科督促改进
    医务科督查办进行定期查检督导
    医务科督查办复查整改情况麻醉效果进行次评价促进工作持续改进

    麻醉科术前讨制度
    1 麻醉科术前讨日晨会常规时间工作日早8点参员麻醉科全体工作员点麻醉科办公室科科副持
    2 术前讨容程序
    1） 前日值班医师汇报值班期间手术情况手术麻醉方式否利患者转特殊情况作具体说明特殊情况科持全科讨
    2） 日手术术前讨
    麻醉医师术前日访视病患者高龄合高血压糖尿病冠状动脉性心脏病肝肾功全呼吸系统疾病等ASA分级2级患者重手术麻醉心脏手术血手术食道癌根治术肺叶切术等手术创伤较出血较患者生命体征影响较手术新开展手术麻醉等麻医师详细汇报患者年龄身高体重手术方式影学检查生化检查等情况介绍拟麻醉方案说明理术中注意事项科持讨根患者手术情况麻醉方式做出评价提示麻醉手术程中出现情况相应措施确保手术安全
    3） 手术麻醉超麻醉医师执业力超授权范围术前汇报科级医师科时更换麻醉医师指派授权力麻醉师作级医师指导手术麻醉
    4） 术前患者手术医师沟通出现解决问题手术前日汇报科指示科帮助解决
    3 术前讨容会议记录员详细登记交班疑难危重病例讨中
    4 麻醉术前讨制度手术患者安全切制度患者中心安全前提



    XX市民医院麻醉前病情评估制度
    根患者评估理制度结合院实际情况特制定麻醉前病情评估制度
    择期手术病行政班医师麻醉前必须访视病评估病情访视般术前日进行病情复杂新开展手术宜术前数日进行会诊便完善麻醉前必准备急症手术麻醉前进行访视病手术天患方麻醉科签署种麻醉相关签字单
    二麻醉医师访视病时应注意仪表端正衣着整洁态度蔼言行体
    三应明确麻醉前访视目性
    1根病病史体格检查实验室检查特殊检查病精神状态拟施手术等种资料情况进行分析判断完善术前准备制定合适麻醉方案（包括术镇痛方案）
    2指导病配合麻醉回答关问题解病焦虑恐惧取病意信
    3根病具体情况麻醉手术风险配合手术医师取识（指危重病重手术新开展手术）
    四访视时进行列工作
    1仔细全面阅读病历获病情诊断手术麻醉风险整体解
    2解手术方案麻醉特殊求必时应手术医师沟通
    3麻醉前准备足者应作必调整补充准备者应予纠正
    4探视病时应注意
    （1）介绍说明意鼓励病提问提出求热情予解释
    （2）追询某认重病历记载病史特注意手术麻醉史药史敏史注意合症药情况
    （3）重复重体格检查（心血系统呼吸系统脊柱肢体活动等） 
    （4）注意观察病全身情况精神状态判断病情轻重
    （5）考虑需否作进步检诊 
    （6）根获资料进行麻醉前评估分析制定切合实际麻醉方案评估中注意ASA分级重脏器功合症严重程度药物治疗情况水电解质酸碱衡状态等外应评估困难气道椎麻醉神阻滞行性
    （7）认真完整填写麻醉前访视相关容（见术前访视记录单）
    5麻醉前谈话时应注意：
    （1）病谈话外必时病家属委托谈话  （2）告知麻醉方法注意事项说明根情况变化改变麻醉方法交麻醉前注意事项 
    （3）说明麻醉出现发症危险性ASA分级Ⅲ~IV级者更应提醒家属重视 
    （4）病病家属（委托）必须麻醉知情意书签字 
    （5）询问需否作术镇痛（费）回答关问题意作术镇痛病家属（委托）需意书签字详见麻醉知情意书
    （6）危重疑难病例应科进行术前讨制定麻醉预案应急预案
    五关手术病术前必须进行实验室特殊检查（低标准）般应根病史体格检查结果选取必须项目节省时间费减少必浪费结合院实际情况作求：
    1必须检查项目：血常规心电图X线胸片肝功肾功血糖电解质凝血机制术前五项
    2应特注意事项（重点） 
    （1）硬膜外麻醉必须凝血指标正常脊柱外伤畸形宜做硬膜外麻醉 
    （2）未治疗高血压心绞痛心功全等病身房颤者应作超声心动图检查必时须心科评估治疗 
    （3）骨科65岁卧床老年应作深静脉超声明确血栓 
    （4）65岁老年作胸腹腔手术应作肺功（血气）检查肺功（血气）异常须呼吸科评估治疗肺泡肺脓肿考虑气胸双腔支气 
    （5）感时宜实施择期麻醉基础麻醉 （6）发性创伤兄弟科室做深静脉穿刺病应常规检查气胸血胸静脉导否通畅出血血栓特殊情况应请求会诊保留原术中需深静脉导病须选部位穿刺 
    （7）颈部巨包块病须气道否压CT片颌畸形颈短粗喉结高头仰受限张口受限气道肿瘤受伤狭窄等术前做困难气道准备 
    （8）低蛋白血症严重贫血水电解质紊乱术前应适纠正 
    （9）服抗凝药病注意凝血指标关求处理规服抗凝药病（换瓣冠脉支架）应作超声心动图凝血指标检查
    （10）放置冠脉支架患者解放置时间类型 
    （11）安装心脏起博器病解起博器功类型
    （12）长骨骨折关节置换病告脂肪栓塞风险
    （13）合脏器馕性变病警惕脑血畸形颅动脉瘤
    （14）争议手术
    XX市民医院麻醉医师资格分级授权理制度
    麻醉镇痛病分类
    1参美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级
    ASA分级标准：
    第Ⅰ级：病心肺肝肾脑分泌等重器官器质性病变
    第Ⅱ级：轻度系统性疾病处功代偿阶段
    第Ⅲ级：明显系统性疾病功处早期失代偿阶段
    第Ⅳ级：严重系统性疾病功处失代偿阶段
    第Ⅴ级：手术否均难挽救病生命
    2特殊手术麻醉操作技术
    心脏血手术麻醉巨脑膜瘤手术麻醉肾腺手术麻醉发严重创伤手术麻醉休克病麻醉脊髓手术麻醉高龄病麻醉新生麻醉控制性降压低温麻醉创血穿刺术心肺脑复苏等
    3新开展项目手术
    4参考手术分级目录（2011版）
    二麻醉镇痛医师级
    卫生技术资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等规范麻醉医师级麻醉医师均应法取执业医师资格
    1住院医师
    （1）低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
    （2）高年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位取执业医师资格事住院医师岗位务2年者
    2治医师
    （1）低年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
    （2）高年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
    3副医师：
    （1）低年资副医师：事副医师岗位务3年
    （2）高年资副医师：事副医师岗位务3年者
    4医师受聘医师岗位务者
    三级医师麻醉镇痛权限
    1低年资住院医师
    级医师指导开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级病麻醉神阻滞麻醉低位椎麻醉部分全麻二级手术（手术分级）麻醉气插术等
    2高年资住院医师
    级医师指导开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级病麻醉二三级手术麻醉初步心脏血手术麻醉巨脑膜瘤手术麻醉肾腺手术麻醉发严重创伤手术麻醉休克病麻醉脊髓手术麻醉高龄病麻醉新生麻醉控制性降压低温麻醉创血穿刺术心肺脑复苏等
    3低年资治医师
    独立开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级手术病麻醉二三级手术麻醉初步掌握心脏血手术麻醉巨脑膜瘤手术麻醉肾腺手术麻醉发严重创伤手术麻醉休克病麻醉脊髓手术麻醉高龄病麻醉新生麻醉控制性降压低温麻醉创血穿刺术心肺脑复苏等
    4高年资治医师
    独立开展ASA分级Ⅲ～Ⅳ级手术病麻醉三四级手术麻醉熟练掌握心脏血手术麻醉巨脑膜瘤手术麻醉肾腺手术麻醉发严重创伤手术麻醉休克病麻醉脊髓手术麻醉高龄病麻醉新生麻醉控制性降压低温麻醉创血穿刺术心肺脑复苏等
    5低年资副医师
    独立开展ASA分级Ⅳ～Ⅴ级病麻醉四级手术麻醉
    6高年资副医师
    指导级医师操作疑难病麻醉处置级医师麻醉操作意外
    7医师
    指导级医师操作疑难病麻醉处置级医师麻醉操作意外开展新项目极高风险手术麻醉等
    三麻醉镇痛审批程序
    1科医师级确定例手术麻醉医师名单需全科会诊少提前1天交科组织全科会诊审批
    2科审批全科例手术麻副麻名单确保医师级手术分类相应签字生效原意越级麻醉特殊状况意必需保证级医师场指导
    3病选择医生时应执行医师分级麻醉制度前提
    四麻醉镇痛审批权限
    手术审批权限指拟施行级手术状况类手术审批权限科书面签字应落实手术通知单审批栏目中
    1择期手术科审批
    2急诊手术医务科审批
    3夜班节假日手术科医务科审批
    五特殊麻醉镇痛审批权限
    1资格准入麻醉疼痛诊治
    资格准入麻醉镇痛指市级市级卫生行政部门规定需专项资格认证授权麻醉镇痛市级市级卫生行政部门认专业学术机构医院医师颁发专项麻醉镇痛资格准入证书授权证明已取相应类麻醉镇痛资格准入麻醉医师具持资格准入麻醉镇痛权限
    2高度风险麻醉
    高度风险麻醉指麻醉科认定存高度风险级手术须科讨科签字意报医务科医务科决议行审批提交业务副院长审批获准指定医师高年资副医师负责实施
    3急诊手术麻醉
    预期手术麻醉级值班医生麻醉权限级时施行麻醉属高风险预期麻醉超出麻醉权限级时应紧急报告二线值班必时科报需紧急抢救生命状况级医师暂时场持手术麻醉时期值班医生违背医疗原前提权必需详细状况持合理抢救延误抢救时机
    4新技术新项目
    （1）般新技术新项目须科讨时规定相关程序进行审批备案
    （2）高风险新技术新项目科医院报卫生部门审批必时省卫生厅委托指定学术团体证专家委员会评审意方医院实施
    六麻醉医师资格分级授权程序
    1麻醉医师独立承担麻醉时麻醉医师根前述关条款需晋级承担级麻醉时应根资历实际技术水操作力等情况填写县医院麻醉资质授权申请表(附件1)交科室
    2科根县医院授权麻醉手术考评表（附件2）求考评时组织科专家组技术力进行讨评价考核合格科室单位填写县
    医院麻醉分级授权审批表（附件3）统提交医务科审批
    3医务科组织相关专家组进行评估
    4医务科复核认定提交医院学术理委员会讨通
    5学术理委员会签批
    6麻醉医师资格分级授权结果院公示
    7医务科备案
    七监督理
    1医务科履行理监督检查职责
    2手术科室负责全院麻醉分级理日常监督工作发现越级麻醉未规定履行麻醉审批程序行麻醉者手术科室权拒绝配合医务科举报
    3定期检查执行情况检查结果纳入医疗质量考核项目中
    4违反规范超权限麻醉科室责查实追究科室负责责医院相关规定处理引发医疗纠纷违规员承担相应法律济赔偿责



    XX市民医院麻醉医师力评价授权制度程序
    实施麻醉操作权限化理确保麻醉安全效措施麻醉分级理终目院麻醉医师资格分级授权理制度规定麻醉医师资格分级授权实施动态化理
    麻醉医师力评价
    （）麻醉医师力评价时间二年度复评次
    （二）评价标准：
    1级麻醉种类完成80者视手术力评价合格授予级手术权限
    2预申请高级麻醉权限医师达级麻醉种类完成80外尚时具备条件：
    （1）符合受聘卫生技术资格资格准入手术麻醉者必须已获相应专项麻醉准入资格者
    （2）参高级麻醉中次辅麻麻做起分完成该级麻醉5例者
    （3）承担级麻醉时间满两年度
    （4）承担级麻醉期间医疗错事责（院医疗质量理委员会讨结果准）
    3出现列情况者取消降低麻醉操作权限：
    （1）达操作许必需条件
    （2）操作者实际完成质量评价证明操作发症发生率超操作标准规定范围者
    （3）操作程中明显屡次违反操作规程
    二工作程序
    （）科组织科专家组根述规定科室级医师麻醉分级麻醉范围（称麻醉范围系指卫生行政部门院核准诊疗科目开展手术）进行梳理讨制定新年度级医师麻醉分级麻醉范围提交医务科
    （二）医务科复核认定提交医院学术理委员会讨通
    （三）符合申请高级麻醉权限医师书写述职报告填写县医院麻醉医师资格准入申请表交科室
    （四）科组织科专家组技术力讨评价提交医务科
    （五）医务科组织相关专家组进行理技考核评估提交医院学术理委员会讨通
    （六）取消降低麻醉操作权限医师科组织科专家组讨形成书面意见报医务科医务科提交医院学术理委员会讨通
    （七）学术理委员会签批
    （八）麻醉医师力评价授权结果院公示
    （九）医务科备案
    三监督理
    （）医务科履行麻醉医师力评价授权工作理监督职责
    （二）违反规定相关员调查处理医院医疗质量控制办法相关规定追究责

    麻醉医师
    权限理流程图
    申请高级麻醉权限
    科室麻醉分级麻醉范围
    取消降低麻醉权限
    高安市民医院手术资质授权申请表
    申请医师
    科讨
    科
    常规权限申请
    科
    意
    医务科复核
    科
    科讨意见
    医院学术理委员会
    意
    意
    院公示
    医务科备案
    开始执行



    级麻醉
    低面蛛网膜腔脊神阻滞腰部硬膜外脊神阻滞胸段硬膜外脊神阻滞氯胺酮肌肉静脉麻醉基础麻醉病情较轻四肢手法复位病静脉麻醉眼科手术麻醉常见耳鼻喉科手术麻醉静吸复合麻醉术
    二级麻醉
    常神阻滞术胸段硬膜外脊神阻滞普通颅脑外科手术病麻醉胸科病麻醉支气麻醉术颌面部较手术麻醉鼻气插麻醉心导检查病麻醉危重病情复杂（失血性休克严重肠梗阻）急诊病麻醉硬膜外麻醉气麻醉唇裂手术麻醉扁桃体腺样体手术麻醉
    三级麻醉
    心直视手术麻醉心包切术病麻醉分泌疾患病麻醉病情严重病麻醉（心功全冠心病高血压肝肾功低等）控制性低血压麻醉严重呼吸道梗阻病麻醉肾脏移植手术麻醉复杂颅脑外科手术麻醉湿肺病麻醉口腔颌面部疾病致气插困难需行肌皮瓣移植术麻醉气异物取出术麻醉控制性低温手术麻醉
    四级麻醉
    复杂心直视手术麻醉严重分泌疾患病麻醉心肌梗塞病麻醉严重休克严重脏器功低病麻醉种复杂手术病情危重诊断未明病麻醉新开展手术项目病麻醉


    围手术期理制度
    术前理：
    1 需手术治疗病级医生应严格手术适应症时完成手术前项准备必需检查准备输血病必须检查血型感染筛查（肝功乙肝五项HCVH1V梅毒抗体）
    2 手术前术者麻醉医师必须亲查病病家属病授权代理履行告知义务包括：病病情手术风险麻醉风险付费项目等容征意病病授权代理签字遇紧急手术急救病签字病家属授权代理未医院时签字时医疗机构理条例相关规定执行报告医务科院长医务科签字负责
    3 医师应做术前结记录中等手术均需行术前讨重手术特殊病员手术新开展手术等术前讨须科持讨制订手术方案讨容须写术前讨记录单报医务科备案
    4 手术医师确定应手术分级理制度执行重手术类探查性质手术须验副医师职称医师科担术者必时须报医务科备案
    5 手术时间安排提前通知手术室检查术前护理工作实施情况特殊器械准备情况医疗行应病历记录利手术疾患必须时请相关科室会诊
    6 手术前患者应固定识腕带标信息准确误时完成手术部位标记
    二手术日理：
    1 医护员接诊时手术开始前认真核病姓名性病案号床号诊断手术部位手术房间等病进手术室前须摘假牙贵重物品家属保
    2 日参加手术团队成员（手术医师麻醉医师台巡回护士相关员）应提前进入手术室手术者讲述重步骤意外策严格术前讨制定手术方案手术安全核求执行
    3 手术程中术者病负完全责助手须术者求协助手术手术中发现疑难问题必时须请示级医师
    4 手术程中麻醉医师应始终监护病擅离岗
    5 手术中确需更改原订手术方案术者决定术前未确定脏器切贵重耗材等情况时时请示级医师必时医务科院长报告须次征患者家属意签字实施
    6 核查术中植入假体材料器材标示信息效期条形码应贴麻醉记录单背面
    7 术中切病理标须患者家属展示病案中记录手术中切取标时求处理必须送病理检查标容器注明科姓名住院号手术医师填写病理检查申请单
    8 参加手术工作员严肃认真执行项医疗技术操作常规注意执行保护性医疗制度术中谈手术关事情
    三术理：
    1 手术结束术者病术需特殊观察项目处置（种引流填塞物处理）明确书面交（手术记录病程记录）手术记录应规定时限时准确真实全面完成
    2 麻醉科医师实施麻醉病进行麻醉评估尤全麻术病麻醉科医师应严格全麻病恢复标准确定病（术恢复室病房外科监护室）重点病实行术24 时访记录病送病房接送双方必须书面交接病历中签字准
    3 实施中等手术接受手术病情复杂高危患者时手术者应病术24 时查病特殊情况必须做书面交接工作
    四围手术期医嘱理：
    1 手术前医嘱必须手术医师术者授权委托医师开具
    2 特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品国家关规定执行






    急诊手术理制度工作流程
    加强急诊手术理确保科室急诊手术时畅开展保证手术安全质量预防医疗良事件发生加强级医师急诊手术理特制定制度
    急诊手术指病情紧迫医生评估认需短时间手术否生命危险手术见创伤急腹症出血急性严重感染危母子安全产科急症等情况
    特急手术指病情危重累生命需进行紧急手术抢救手术严重肝脾损伤严重颅脑损伤严重开放性心胸外伤气异物血破裂等
    二 急诊手术权限：病房急诊手术病房医疗组组长科决定急诊室病天值班高级医生决定遵手术分级理审批制度执行
    三 部门员职责：治医生：决定急诊手术通知手术室麻醉科麻醉科：时会诊时实施麻醉手术室：时安排急诊手术
    四 治疗医生发现病需急诊手术应立请示医疗组组长天值班级高医生必时应请示科
    五 决定手术立电话通知手术室麻醉科时电话填写急诊手术通知单送手术室刀第助手应详细患者家属说明病情手术必性手术风险代治疗等情况征患者家属签字意患者特殊原（昏迷）家属身边应报医务科总值班审批
    六 急诊室快完成必术前检查配血术前准备手术室派病区协手术医师护士护送病进手术室
    七 手术室急诊手术安排规定：
    （） 保留间手术室急诊手术专择期手术占
    （二） 时二台急诊手术危生命急诊手术手术室应立短时间安排接台手术室护士长全权负责调配安排
    （三） 非危生命急诊手术手术室根情况安排接台病等手术时间超2时手术室接急诊手术通知（电话手术通知单）10分钟派病区协手术医生急诊手术患者接手术室
    （四） 服手术室安排拒手术台造成果该刀医生承担全责
    八否危生命急诊手术判定日高唤值班医生负责确定治医生联系手术时应予说明
    九抢救患者特急手术必须争分夺秒特急手术患者应立开通绿色通道手术室必须先接受患者缩短抢救时间挽救患者生命
    十医技科室等相关科室应绿色通道理规定配合完成相关手术前检查



    急诊手术流程
    值班医师请二值班科会诊
    确定施行急诊手术
    病（家属）签署手术意书（患者特殊原（昏迷）家属身边应报医教科总值班审批）
    会诊医师手术医嘱通知手术室护士作急诊手术准备

    麻醉科医师会诊
    手术室派病区急诊配合值班医师送病手术室
    手术结束
    施行手术
    麻醉医师护士送病病房病房护士交代注意事项
    病房护士接收病执行术医嘱
    值班医师提出手术申请


    XX市民医院手术部位标识制度流程
    明确手术部位标识方法防止手术部位发生错误根二级综合医院评审标准参考美国委员会防止手术患者手术部位术式发生错误通方案等文献结合院实际情况制定制度制度适手术创操作包括限：开放性外科手术(含活体组织检查）腔镜检查手术麻醉皮心血诊断治疗等医疗活动
    手术部位标识制度
    （） 手术创操作术前准备事项应少包括：准确完整填写知情意书容应包括列信息：手术部位体侧原名称简描述手术部位标识分：皮肤标记法腕带标记法操作前患者清醒时患者核相关信息患者具备决定力应患者家属核完整执行手术安全核查流程术前审核患者医学影资料
    （二） 标记手术操作部位两种方法：1皮肤标记法皮肤标记记号笔应手术野准备完成然见2腕带标记法患者意皮肤标记法容易标记部位时改变时确定部位采法腕带橙色医师正楷书写患者佩戴拟手术侧腕带应清楚记载病区床号手术名称解剖部位作手术安全核查
    （三） 医师病程记录中应该记录手术部位标记程应做未做者医师应该病程记录中记载变异理
    （四） 具体手术特涉双侧种结构（手指脚趾病灶部位）面部位（脊柱）手术时标记推荐：开腹手术横切口——直切口丨标示腹腔镜+妇科阴式手术腹耻骨联合方↓标示耳鼻喉科手术侧耳体表部位分表T代表喉E代表耳N代表鼻口腔科口裂线面部正中线坐标分四象限标示侧唇唇眼科标示患侧眉方正中血外科介入科：+旁边标LR标示左右脊柱外科：C代表颈椎T代表胸椎L代表腰椎S代表尾椎旁边标数字代表第椎体
    （五） 手术科室指定科室特色标记方法医务科备案意
    二 手术部位标识流程
    （） 手术患者手术前天医师术前讨手术方案确定手术部位标识位置
    （二） 医师患者进行手术前手术部位确认患者意标记
    （三） 医师红色笔手术部位标记位置患者体表进行标记（基原麻醉手术区域消毒时标记）
    （四） 患者意皮肤标记法医务科备案采腕带标记法手术采腕带标记法
    （五） 急诊手术应量完成手术部位标记
    （六） 麻醉前安全核查时果发现患者手术部位标识陈述致未进行标记麻醉医师予实施麻醉



    非计划次手术报制度流程
    非计划次手术指次住院期间种原导致患者需进行计划外次手术原分（1）医源性素：手术特殊诊治操作造成严重发症必须施行次手术（2）非医源性素：患者病情发展出现严重术发症需进行次手术
    二 实施非计划次手术时科室必须时填写非计划次手术报告表动报医务科择期手术需术前1天报急诊手术需术前口头报术24时书面报报容详见非计划次手术报告表非工作时间包括节假日急诊手术须科审核意手术医师术前口头报告总值班总值班接报告做相应记录组织协调手术事宜必时报告值班院领导手术科室须非计划次手术报告表24时逢周末节假日首工作日报送医务科手术室医务科均需实行非计划次手术登记理
    三 非计划次手术术前必须完整术前讨手术方案处理预案手术科室应时做患者家属沟通工作避免出现沟通时充分出现纠纷
    四 医务科接报告表责成关科室5工作日非计划次手术进行讨分析讨分析意见书面形式反馈医务科时讨意见记录科室质控中
    五 非计划次手术医务科医疗技术理委员会协理医务科负责全院非计划次手术进行监测医疗技术理委员会36月进行次评价总结针出现医疗问题提出持续改进意见保证医疗安全实现医疗质量持续改进
    六 医院非计划次手术理控制作手术科室质量评价重指标非计划次手术评估作手术医师资格评价授权重
    七 非计划次手术求必须动报非计划次手术报告表科室讨分析意见交医务科备案瞒报漏报发生瞒报漏报查实医院关规定科事进行处罚产生医疗纠纷事负全责












    附件非计划次手术报告表
    科 室

    住院号

    床 号

    患者姓名

    性

    年 龄

    报告

    报告时间

    病情摘

    第次
    手术情况
    手术名称

    手术时间

    第次
    手术情况
    麻醉方式

    手术医师

    次手术原目

    拟次
    手术时间
    年 月 日 时
    次手术
    名称

    二次手术
    术者
    刀
    助
    二助
    三助






    非计划次手术理流程
    非计划次手术
    医务科36月进行评价总结提出持续改进意见
    科室术5工作日进行讨分析意见存档反馈医务科
    手术
    术前口头报告
    术24时书面报告医务科
    完善术前讨手术方案处理预案
    详细家属沟通签署知情意书
    术前24时报医务科
    择期手术
    急诊手术
    填写非计划次手术报告表






















    手术知情意制度
    手术操作程较复杂发生严重发症治疗果难准确判定必须履行书面告知程序——手术志愿书
    二手术知情意制度包括两方面容：
    （） 知情：患者病情手术方案手术适应证手术发症备手术方案费开支等真实情况解时应解做手术承担风险
    （二）意：患者知情情况选择接受拒绝权利
    三医务员须简明易懂方式语言告知患者书面文件基础综合运口头解释图表片等方法般应告知患者信息：
    （） 手术目方法成功率预期效果术中出现问题潜危险直接实施该手术员等
    （二）术康复程中发生问题
    （三）预计需支付费
    四 患方履行知情意员求：
    （） 患者监护委托代理行患者知情意权
    （二） 患者具完全民事行力违反保护性医疗制度前提应告知容直接告诉必须履行书面签字手续签字
    （三） 完全行民事行力昏迷痴呆未成年残疾等患者符合相关法律规定委托代理代行知情意权
    (四)列情况患者委托代理代行知情意权：
    1患者具完全民事行力实告知病情手术方案手术风险造成患者安进影响医务员开展诊疗工作委托代行知情意
    2患者具完全民事行力理解愿解手术措施委托代理代行知情意权
    3委托代理患者法律法规规定代理中选择患者配偶父母成年子女亲属先序次担
    4患者授权方式指定委托代理双方（患者委托代理）医院规定授权书签名该委托代理代表患者行医院诊疗期间知情意权签署项医疗活动意书
    五 履行手术知情意求：手术前术者助手患者家属详细交代病情手术目方法成功率预期效果术中出现问题潜危险等情况家属知情意医患双方签署意书方实施手术





    术患者理制度处理工作流程
    术患者理制度
    1手术结束术者病术需特殊观察项目处置（种引流填塞物处理）明确书面交（手术记录病程记录）手术记录术首次病程记录应规定时限时准确真实全面完成
    2麻醉科医师实施麻醉病进行麻醉评估尤全麻术病麻醉科医师应严格全麻病恢复标准确定病（术恢复室病房外科监护室）重点病实行术24 时访记录病送病房接送双方必须书面交接病历中签字准 　　
    3实施中等手术接受手术病情复杂高危患者时手术者应根病病情病术24 时查病时查病做书面记录术3 天必须少1 次查房记录
    4手术医嘱必须手术医师手术者授权委托医师开具
    5位患者手术生命指标检测结果记录病历中
    6术适时间患者术病情评估结果拟定术康复手术放化疗等方案
    7特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品国家关规定执行
    二术患者处理工作流程

    巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做接受病准备
    麻醉医师治医生交接术中药输血输液量生命体征患者送入病房

    体征变化等情况
    破坏性较手术术生命体征稳定术前评估合脏器功全病原术先送监护病房
    医嘱应刀医生开具
    刀医生意见治医生开具

    麻醉师病房护士应床头交接病

    术中切组织必须送病检
    护士执行术医嘱
    手术记录应刀医生病历书写规范须时真实客观详细填写
    手术晚值班医生动巡视手术病动患者镇痛坐等病唤三四类手术术生命体征稳定病刀医师亲查房


    重手术报告审批制度
    降低手术风险保证医疗质量病情复杂疑难手术必须实行重手术报告审批制度制度适手术类型
    　　重手术报告审批制度
    　　重手术界定手术权限
    　　重手术指技术难度手术程复杂风险度种手术包括资格准入手术高度风险手术新技术新项目科研手术特殊手术
    　　副医师职称手术医师方持重手术包括般新技术新项目手术部门批准高风险科研项目手术资格准入手术必须符合述规定外手术持必须已获相应专项手术准入资格者手术医师手术权限均超出院手术权限
    　　二重手术审批权限
    　　重手术审批权限指拟施行重手术（包括情况类手术）审批权限
    　　⒈资格准入手术：资格准入手术指省卫计委规定需专项手术资格认证授权手术省卫计委认专业学术机构医院手术医师颁发专项手术资格准入证书授权证明已取相应类手术资格准入手术医师具持资格准入手术权限级资格准入手术均手术医院业务副院长院长审批意手术科室签发手术通知单
    ⒉高度风险手术：高度风险手术指手术科室科认定存高度风险级手术须科讨科签字意报医务科备案提交业务副院长院长审批意手术科室科负责签发手术通知单
    　　⒊新技术新项目科研手术：般新技术新项目手术重手术致残手术须科讨科签字意报医务科医务科备案提交业务副院长院长审批意手术科室签发手术通知单高风险新技术新项目科研手术医院报省卫计委审批备案必时省卫计委委托指定专家委员会评审意方医院实施重涉生命安全社会环境手术项目需规定报省卫计委批复
    　　⒋特殊手术：导致毁容致残已预期引致司法纠纷院术发症需次手术外院医师会诊持手术（异行医必须执业医师法关规定执行）手术须科讨科签字意报医务科医务科备案提交业务副院长院长审批意手术科室科签发手术通知单
    　　三重手术理求
    　　⒈急诊手术探查性手术非预期中转手术中必须施行超医院手术权限手术影响病安全前提应邀请级医院会诊电话报请卫计委批准方进行术毕周补办书面手续
    ⒉科研项目手术必须征患者直系家属意
    　　⒊超权限手术审批程序：科室提出申请医院学术委员会讨意报卫计委批准申请批准时需提供材料：①医院相关科室医护员学历职称资格准入证明技术开展情况设备基础设施条件日常技术质量考核情况②二年科室医疗事争议重医疗差错医疗事发生情况统计③开展新手术行性证报告④员进修学情况否级指导医师⑤需提供资料卫生行政部门接申请组织专家进行资料审核现场考察评审验收书面批复
    　　⒋违反制度超权限手术责追究相关员责造成医疗事法追究相应责重手术申报审批制度规范医疗行保障医疗安全维护病利益力措施科室必须严格遵执行
    手术医师定期力评价授权制度
    实施手术操作权限化理确保手术安全效措施手术分级理终目院手术医师分级授权理制度规定手术医师资格分级授权实施动态化理
    考核组织
    医务科具体负责制定手术医师资质准入制度手术评价标准手术医师技术考核外科手术评价手术医师手术分级审定监督理手术医师资质准入制度执行协调制定手术分类手术医师资质准入范围标准定期定期考核手术科室执行情况相关科室成立科组长科室手术医师资质分级评定组具体负责科室手术医师力评价授权工作
    二手术医师定期力评价
    （）手术医师力评价周期年度评价次
    （二）评价标准
    1级手术种类完成80未发生医疗错事者授予级手术权限
    2预申请晋升高级手术权限医师达完成级手术80条件外尚时具备条件：
    （1）获相应手术级卫生专业技术资格职年限
    （2）承担级手术时间满两年度
    （3）承担级手术期间医疗错事发生（院医疗质量安全理委员会讨结果准）
    （4）级医师指导完成高级手术5例者
    3出现列情况者取消降低手术操作权限：
    （1）达操作许必需条件
    （2）操作者实际完成质量评价证明操作发症发生率超操作标准规定范围者
    （3）操作程中明显屡次违反操作规程
    （4）承担级手术期间发生2次2次医疗事错
    （5）实施级手术期间存非计划次手术记录年度手术医师力评价视合格年度晋升级手术资质
    （6）实施级手术期间发现越级手术未授权擅开展手术案例者年度手术医师力评价视合格年度晋升级手术资质
    三评价程序
    （）科室手术医师资质评定组根述规定科室开展手术进行梳理讨手术医师资质进行评定拟定新年度级手术医师手术级手术范围填写手术医师定期力评价授权表提交医务科审核
    （二）医务科复核认定次授予相应手术级
    （三）申请晋升高级手术权限医师需书写述职报告填写手术医师级晋升审核表科室手术医师资质评定组讨通报医务科审核
    （四）医务科组织相关专家组进行理技考核评估授予高级手术权限
    （五）取消降低手术操作权限医师科室手术医师资质评定组讨形成书面意见报医务科讨通授予相应级手术权限
    （六）手术医师力评价授权结果院公示
    （七）医务科备案
    四监督理
    （）医务科履行手术医师力评价授权工作理监督职责
    （二）违反规定相关员调查处理医院相关规定追究责
    五规定公布日起实施
    XX市民医院手术资格申请表
    科室名称

    申请医师

    聘时间

    技术职称

    手术等级
    级二级三级四级
    手术名称
    第例
    第二例
    第三例
    第四例
    第五例
    患者姓名
    病 案 号
    患者姓名
    病 案 号
    患者姓名
    病 案 号
    患者姓名
    病 案 号
    患者姓名
    病 案 号























































    科意见
    （签字）


    年 月 日
    医务科 意见
    （盖章）


    年 月 日
    备注：
    手术医师定期力评价授权表
    科室： 年 月 日
    姓 名

    性

    出生年月

    专业技术职称

    取时间
    聘时间


    完成级
    手术例数
    （病案号）




    级医师指导完成级手术例数
    （病案号）

    医疗事纠纷发生
    非计划次手术病例
    越级手术
    医源性原
    非医源性原




    考评结果
    合 格
    合格
    否意授权级手术
    否意晋升级手术
    否授权级手术
    否降低手术级




    科意见： 年 月 日
    医务科意见： 年 月 日

    手术安全核查手术风险评估制度
    确保手术安全手术质量预防医疗事发生加强级医师施行手术责心特制定手术安全核查手术风险评估制度
    严格执行手术分级理制度围手术期理制度违反制度者手术室律安排手术
    二手术前必须病家属法定代理谈话交手术必性手术发生问题策等征意病法定代理签字患者家属报告科医务科批准安排手术
    三中等手术需术前讨特殊重复杂手术台讨须科持术前仔细制订手术方案特型新开展手术应医务科申报备案讨批准施行
    四手术前术者必须亲查病病历记录
    五手术医师第助手术前日开手术医嘱填手术通知单送手术室检查术前护理工作实施情况必时协助手术室护士准备特殊器械检查手术器械否完
    六参加手术员应提前进入手术室严格执行手术室关规定手术中发生疑难问题请示级医师报告医院
    七手术室工作员接病时必须核病姓名病案号床号诊断手术部位手术房间等
    八手术中确需更改原订手术方案时请示级医师必时医务科报告须次征家属意签字实施
    九参加手术工作员严肃认真执行项医疗技术操作常规术中谈手术关话题
    十手术术者第助手连续3天查房解术情况
    十需请级医院专家作手术严格执行医师外出会诊理规定报告医务科审查手术医师资历









    手术安全核查容
    患者
    医生
    患者
    医疗服务员
    医生
    术前保留部位
    手术室
    进行正确手术
    进行Time Out：
    核实正确患者（2标识符）
    核实拟定手术
    核实手术部位
    核实手术台定位正确
    核实特种器械植入物假体否备齐
    标记手术部位：
    施行手术标记
    擦掉标记
    标医生姓名缩写
    患者证实部位标记
    患者家属参医疗方面时间患者理解方式患者提供病情拟定手术计划信息
    术前核查程序：
    确保医务员拥患者身体状况拟定手术计划前信息获取病史记录
    核实包括知情意书相关条目已备齐妥善辨识正确患者身份
    获取相关化验影学检查核实影响正确患者身份

    手术日期
    执行知情意程序：
    告知患者家属手术原计划选方案风险
    获记录手术步骤意包括手术全称手术部位麻醉计划优先选择


    正确诊断手术计划
    机构政策描述确保直正确患者身施行正确手术标准化方法
    政策
    医生



















    手术报告审批制度
    1二类手术审批治医师负责审批时治医师应认真检查病审核诊断否明确术前相关准备否完成手术方式麻醉方式参术员分工安排作出决定二类择期手术应报告医师（副医师）科核准
    2三类手术般科审批科应会医师（副医师）治医师病情进行核查组织术前讨决定手术方案等项必时报院长业务院副院长批准
    3四类手术危险性较手术诊断未确定病情危重必须探查手术时科应报告医务科业务副院长批准医院前未开展新手术报市卫生局批准技术准入术前院长审批
    4二类择期手术通知单均应科审核签字提前天送达麻醉科急诊手术相应决定权限医师审核签字麻醉科接手术通知单认真做麻醉前准备工作外应手术决定权限参术员资格审核符合规定权安排手术医务科报告麻醉方式检查病意见应手术医师协商讨提出暂缓手术意见确保手术质量安全



    手术确认制度工作流程
    关规定需取患者书面意方进行医疗活动(特殊检查特殊治疗手术实验性床医疗等)医师必须病家属法定代理谈话交手术必性手术发生问题策等征意病法定代理签字患者具备完全民事行力时应法定代理签字
    二 遇紧急手术急救病签字病家属授权代理未医院医师报告科医务科批准方实施病历中详细记录
    三 医师应做术前结中等手术需科室进行术前讨特殊重复杂手术新开展手术必须科持术前仔细制订手术方案讨容记录术前讨记录单
    四 手术室工作员接病时必须核病姓名病案号床号诊断手术部位手术房间等项目
    五 手术中需更改原订手术方案时请示级医师必时医务科分院长报告须次征患者家属意签字实施



    值班医师请二值班科会诊
    确定施行急诊手术
    病（家属）签署手术意书（患者特殊原（昏迷）家属身边应报医教科总值班审批）
    会诊医师手术医嘱通知手术室护士作急诊手术准备

    麻醉科医师会诊
    手术室派病区急诊配合值班医师送病手术室
    手术结束
    施行手术
    麻醉医师护士送病病房病房护士交代注意事项
    病房护士接收病执行术医嘱
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    文档贡献者

    z***u

    贡献于2020-05-14

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