尊敬 :
感谢您院信更您服务您效治疗护理时保障您权益请您仔细阅读完全理解容:
基情况
姓名: 性: 年龄: 联系电话:
诊疗方案:
二 容
1 贴面修复治疗适年轻恒牙髓腔较前牙进行牙齿美容修复
2 贴面修复治疗应粘结材料薄层工修复体固定患牙唇面遮盖缺损变色等牙齿缺陷种修复方法
3 贴面修复材料具颜色美观备牙量少抗液体吸收生物相容性抗磨损牙周保健粘结牢固等优点
4 牙体预备时需磨相关牙齿部分牙体组织逆
5 贴面修复效果您口腔条件关牙冠较短牙齿松动等均会影响修复效果
6 贴面通黏结牙齿牙齿进行美白修复方法咀嚼硬食物(砂粒蚕豆槟榔骨头等)会导致贴面损伤
7 吸烟酗酒偏食影响牙龈健康限制贴面修复效果
8 贴面修复治疗完成需定期复诊样增加寿命更行功
9 贴面修复治疗程中果未约复诊未提前医生联系视您动放弃治疗收费予退导致疗效佳治疗失败病情加重等您行负责您动放弃治疗需重新启动治疗费重新收取
10 治疗程中会建立您病历资料病历资料会收集您信息会详细记录诊疗程类检查会相摄病历资料仅完整记录治疗程学术交流会商业目时候会公开您身份信息
11 期治疗总费: 元详细:
述容已详细解释解答相关疑问已完全解治疗中治疗发生发症风险意操作中医生根病情预定诊疗方案做出调整愿意遵医嘱配合医生完成全部治疗
客户签名: 医生签名:
监 护
家属确认:
亲缘关系: 签订日期: 年 月 日
(注:知情意书式两份您院持份满18岁客户须监护确认方效超65岁客户建议家属进行次签名确认)
容仅供参考果您需解决具体问题(尤法律医学等领域)建议您详细咨询相关领域专业士
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