2020新冠疫苗接种知情同意书

新型冠状病毒疫苗接种知情意书
1疾病简介：新冠病毒肺炎作急性呼吸道传染病已纳入中华民国传染病防治法规定乙类传染病甲类传染病理新型冠 状病毒肺炎呼吸追飞沫密切接触传播相封闭环境中 存气溶胶传播体感染新型冠状病毒会出现发烧咳嗽等 程度床症状严重者会发展肺炎甚死亡该病毒致死率約24群普遍易感感染者成年老年体弱病者更易感染
2接种象：18—59周岁易感群
3疫苗作：接种品刺激机体产生抗新型冠状病毒免疫力预防新型冠状病毒感染引起流行性疾病
4接种程序：基础免疫2剂次间隔14—28天推荐间隔28天
5接种剂量部位途径：臂外侧三角肌肌肉注射05mlL
6良反应
61常见良反应：①般种24时注射部位出现疼痛触痛红肿瘙痒数情况2~3天行消失：②接种疫苗出现性发热反应短期行消失需处理
62罕见良反应：①接种部位出现产重红肿采取热敷等物理方式 治疗：②重度发热反应：应采物理方法药物进行症处理防高热惊展
63极罕见良反应：①局部菌性化脓：般注射器反复抽出脓液严重时(出现破溃)需扩创清坏死组织病时较长吸收愈合：②敏性皮疹：般接种疫苗72时出现荨麻疹出现反应时应时动予抗敏治疗：③敏性紫癜：出现紫癜反应时应时诊应皮质类固醇类药物予抗治疗治疗成时发紫癜性肾炎④敏性休克：般接种疫苗1时发生应时注射肾腺素等抢救措施进行治疗
7禁忌：①已知疫苗种成分敏者②发热急性疾病期患者慢性疾病急性发作者
8事项
81接种前注意事项：①接种医生询问您健康状况时请实告知相关信息：②属严重敏体质注射疫苗时发生严重敏反应初次接种
疫苗出现敏者严禁接种疫苗③新冠肺炎感染者核酸抗体检测阳性者严重慢性病慢性病急性发作期患者药物控制高血压者患惊厥癫痫进行性神系统挟病史者患血板减少症者者出血性疾病患者正接受免疫抑制剂治疗者免疫功缺陷患者均适合接种疫苗④处哺乳期妊娠期妇女接种3月生育计划者请暂缓接种⑤接种前适者建议暂缓接种
82接种注意事项：①接种疫苗接种者应现场观察少30分钟：②体差异极少发生严重敏反应遇心慌胸闷气促气喘头疼呕吐等适症状应时告知接种医生医院诊：③接种日避免注射部位沾水注意局部卫生防诱发皮肤感染：④建议清淡饮食喝水剧烈运动
已阅读充分理解述知情意书全部容知晓产生风险获益：确认医生提供健康相关信息准确性充分考虑愿接种新型冠状病毒灭活疫苗保证量遵医嘱

受种者签名

日期
年 月 日
告询问医生签名

接种员

接种单位
街道社区卫生服务中心

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