□□□□□医 院
尺桡骨骨折手术知情意书
患者姓名
性
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍治疗建议
医生已告知患 需 麻醉进行 手术
前臂尺桡骨组成两骨接骨间膜相连两骨周围骨形成6关节结构分：肱尺关节肱桡关节尺桡侧关节（尺桡关节）尺桡远侧关节（尺桡关节）桡腕关节骨间膜中尺桡远侧关节前臂旋转功重解剖基础尺桡骨骨折双骨折严重粉碎时合肌肉神血损伤治疗带相难度容易发生种发症遗症骨折延迟愈合愈合前臂旋转功障碍骨筋膜室综合征等等
具体术式需根术中具体情况确定常见手术切开闭合复位固定必时植骨期二期修复合损伤等损伤
手术目复位骨折恢复尺桡骨长度力线修复相关损伤骨折愈合术功锻炼提供条件限度保留前臂功患者预骨折分型骨质患者年龄性般情况体质术康复情况否出现发症合症情况等素直接决定性关系
手术潜风险策：
医生告知手术发生风险常见风险没列出具体治疗方式根病情况医生告诉医生讨关手术具体容果特殊问题医生讨
1理解手术存风险局限性：
1）麻醉意外严重者出现休克甚危生命
2）根术中情况变更术式固定方式
3）术中损伤神血邻器官运动神损伤致相应肌肉功失支配引起肢体功障碍皮神损伤致相应部位麻木疼痛血损伤导致出血严重者致休克肢体缺血性挛缩甚危生命术中出血导致循环障碍休克需量输血甚死亡
4）围手术期心肺脑血意外出现
a)脑出血脑栓塞神志清昏迷甚死亡
b)心律失常心肌梗死心力衰竭血压降低休克甚死亡
c)肺栓塞呼吸功障碍呼吸衰竭甚死亡
5）伤口发症：出血血肿裂开愈合脂肪液化感染瘘窦道形成种原伤口期闭合需植皮皮瓣移植延迟关闭等术切口创口部疤痕形成甚形成增殖性疤痕疤痕疙瘩
6）术中止血带导尿导（置）发症皮肤血神等损伤尿脱落尿道膀胱损伤相应道感染等出现
7）骨折碎裂移位较重骨折位线满意骨折畸形愈合术需辅助外固定牵引治疗双肢等长
8）术肢体功恢复满意缺血性肌挛缩相邻关节僵硬僵直异位骨化长时间肢体反复肿胀顽固性疼痛麻木旋转屈伸活动受限需进步手术
9）术肿胀严重影响血供进步加重肿胀两者恶性循环导致骨筋膜室综合征发生
10）术伤口感染骨髓炎累关节致化脓性关节炎需次植骨更换固定方式清创灌洗等
11）术中植骨术植骨延迟愈合愈合植骨块吸收移位取骨处疼痛麻木感染继发骨折等工骨存愈合困难吸收排异反应感染需进步治疗
12）外固定支架骨针针道继发感染甚骨髓炎针道部疼痛渗血等症状甚周围软组织继发坏死
13）术中骨折复位固定困难手术时间长脂肪栓塞严重致生命意外术中牵引复位导致继发性骨折
14）术应激性溃疡胃出血长期卧床出现坠积性肺炎褥疮废性骨质疏松血栓闭塞性脉炎泌尿系感染肢静脉血栓形成严重者肺栓塞甚死亡
15）术压迫性废性骨质疏松者意外暴力导致创伤部位骨折需进步手术
16）骨折愈合延迟愈合畸形愈合交叉愈合需二次手术植骨矫形等
17）固定物松动断裂移位排异反应必时手术取出
18）种原取出固定：感染固定松动断裂移位骨折愈合等
19）术骨折复位丢失致位线佳前臂畸形需进步手术
20）骨折导致骨生长发育障碍出现畸形外翻等长等严重者影响功需次手术矫形
21）开放性骨折软组织损伤严重风险倍增特感染血神损伤皮肤软组织缺损骨折愈合等预较差需次手术酌情适时更换固定方式修复重建等严重者甚截肢
22）肿瘤病理性骨折需进步治疗
23）恰功锻炼早负（持）重导致固定物松动脱落断裂
24）难预料严重情况预计法避免意外情况出血导致病情加重
25）骨折愈合拆固定术15~2年左右耐受手术者拆出现固定松动断裂移位
26）述情况外医疗措施尚发生发症者需提请患者家属特注意事项：
2理解果患高血压心脏病糖尿病肝肾功全静脉血栓等疾病者吸烟史风险会加者术中术出现相关病情加重心脑血意外甚死亡
3理解果吸烟史饮酒史药隐史围手术期出现戒断症状戒断引起相关问题
4理解术果遵医嘱影响手术效果
特殊风险高危素
理解根病情出现特殊发症风险：
旦发生述风险意外医生会采取积极应措施
患者知情选择
·医生已告知进行手术方式次手术术发生发症风险存治疗方法解答关次手术相关问题
·意手术中医生根病情预定手术方式做出调整
·理解手术需位医生进行
·未手术百分百成功许诺
·授权医师手术切病变器官组织标进行处置包括病理学检查细胞学检查医疗废物处理等
患者签名 签名日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权亲属签名：
患者授权亲属签名 患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述：
已告知患者进行手术方式次手术术发生发症风险存治疗方法解答患者关次手术相关问题
医生签名 签名日期 年 月 日
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尺桡骨骨折手术知情意书
患者姓名
性
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍治疗建议
医生已告知患 需 麻醉进行 手术
前臂尺桡骨组成两骨接骨间膜相连两骨周围骨形成6关节结构分：肱尺关节肱桡关节尺桡侧关节（尺桡关节）尺桡远侧关节（尺桡关节）桡腕关节骨间膜中尺桡远侧关节前臂旋转功重解剖基础尺桡骨骨折双骨折严重粉碎时合肌肉神血损伤治疗带相难度容易发生种发症遗症骨折延迟愈合愈合前臂旋转功障碍骨筋膜室综合征等等
具体术式需根术中具体情况确定常见手术切开闭合复位固定必时植骨期二期修复合损伤等损伤
手术目复位骨折恢复尺桡骨长度力线修复相关损伤骨折愈合术功锻炼提供条件限度保留前臂功患者预骨折分型骨质患者年龄性般情况体质术康复情况否出现发症合症情况等素直接决定性关系
手术潜风险策：
医生告知手术发生风险常见风险没列出具体治疗方式根病情况医生告诉医生讨关手术具体容果特殊问题医生讨
1理解手术存风险局限性：
1）麻醉意外严重者出现休克甚危生命
2）根术中情况变更术式固定方式
3）术中损伤神血邻器官运动神损伤致相应肌肉功失支配引起肢体功障碍皮神损伤致相应部位麻木疼痛血损伤导致出血严重者致休克肢体缺血性挛缩甚危生命术中出血导致循环障碍休克需量输血甚死亡
4）围手术期心肺脑血意外出现
a)脑出血脑栓塞神志清昏迷甚死亡
b)心律失常心肌梗死心力衰竭血压降低休克甚死亡
c)肺栓塞呼吸功障碍呼吸衰竭甚死亡
5）伤口发症：出血血肿裂开愈合脂肪液化感染瘘窦道形成种原伤口期闭合需植皮皮瓣移植延迟关闭等术切口创口部疤痕形成甚形成增殖性疤痕疤痕疙瘩
6）术中止血带导尿导（置）发症皮肤血神等损伤尿脱落尿道膀胱损伤相应道感染等出现
7）骨折碎裂移位较重骨折位线满意骨折畸形愈合术需辅助外固定牵引治疗双肢等长
8）术肢体功恢复满意缺血性肌挛缩相邻关节僵硬僵直异位骨化长时间肢体反复肿胀顽固性疼痛麻木旋转屈伸活动受限需进步手术
9）术肿胀严重影响血供进步加重肿胀两者恶性循环导致骨筋膜室综合征发生
10）术伤口感染骨髓炎累关节致化脓性关节炎需次植骨更换固定方式清创灌洗等
11）术中植骨术植骨延迟愈合愈合植骨块吸收移位取骨处疼痛麻木感染继发骨折等工骨存愈合困难吸收排异反应感染需进步治疗
12）外固定支架骨针针道继发感染甚骨髓炎针道部疼痛渗血等症状甚周围软组织继发坏死
13）术中骨折复位固定困难手术时间长脂肪栓塞严重致生命意外术中牵引复位导致继发性骨折
14）术应激性溃疡胃出血长期卧床出现坠积性肺炎褥疮废性骨质疏松血栓闭塞性脉炎泌尿系感染肢静脉血栓形成严重者肺栓塞甚死亡
15）术压迫性废性骨质疏松者意外暴力导致创伤部位骨折需进步手术
16）骨折愈合延迟愈合畸形愈合交叉愈合需二次手术植骨矫形等
17）固定物松动断裂移位排异反应必时手术取出
18）种原取出固定：感染固定松动断裂移位骨折愈合等
19）术骨折复位丢失致位线佳前臂畸形需进步手术
20）骨折导致骨生长发育障碍出现畸形外翻等长等严重者影响功需次手术矫形
21）开放性骨折软组织损伤严重风险倍增特感染血神损伤皮肤软组织缺损骨折愈合等预较差需次手术酌情适时更换固定方式修复重建等严重者甚截肢
22）肿瘤病理性骨折需进步治疗
23）恰功锻炼早负（持）重导致固定物松动脱落断裂
24）难预料严重情况预计法避免意外情况出血导致病情加重
25）骨折愈合拆固定术15~2年左右耐受手术者拆出现固定松动断裂移位
26）述情况外医疗措施尚发生发症者需提请患者家属特注意事项：
2理解果患高血压心脏病糖尿病肝肾功全静脉血栓等疾病者吸烟史风险会加者术中术出现相关病情加重心脑血意外甚死亡
3理解果吸烟史饮酒史药隐史围手术期出现戒断症状戒断引起相关问题
4理解术果遵医嘱影响手术效果
特殊风险高危素
理解根病情出现特殊发症风险：
旦发生述风险意外医生会采取积极应措施
患者知情选择
·医生已告知进行手术方式次手术术发生发症风险存治疗方法解答关次手术相关问题
·意手术中医生根病情预定手术方式做出调整
·理解手术需位医生进行
·未手术百分百成功许诺
·授权医师手术切病变器官组织标进行处置包括病理学检查细胞学检查医疗废物处理等
患者签名 签名日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权亲属签名：
患者授权亲属签名 患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述：
已告知患者进行手术方式次手术术发生发症风险存治疗方法解答患者关次手术相关问题
医生签名 签名日期 年 月 日
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