儿科规培操作——胸腔穿刺ppt

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1. 胸腔穿刺
2. 胸腔穿刺的适应症 1.诊断性穿刺，确定积液性质； 2.大量胸腔积液或积气，穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫； 3.抽吸排脓，治疗胸膜腔感染，并可做病原学鉴定； 4.胸膜腔内注射药物。胸腔穿刺的禁忌症无绝对禁忌证。多脏器功能衰竭者、出血性疾病、有出血倾向及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应谨慎操作。明确有无胸腔穿刺的适应症和禁忌症
3. 沟通说明胸腔穿刺的必要性 1、诊断需要 2、治疗需要说明胸腔穿刺的风险性 1、出血、损伤、感染、失败 2、并发症和应对措施等告知大致过程，签署医患沟通及胸腔穿刺同意书
4. 操作室准备清洁消毒器械准备物品及器械：一次性灭菌胸穿包（内有接橡皮管的胸腔穿刺针2根、洞巾、纱布、血管钳）外观，审核消毒日期，外包装有无破损、漏气。皮肤消毒剂、灭菌棉签，胶布，5ml、50ml注射器各1个，2%利多卡因1支、灭菌手套2副，无菌试管若干，需做细菌培养者准备培养瓶及抢救药品。操作前洗手，带口罩、帽子患儿准备 1、了解受试者的一般情况。向患儿和/或委托人交代胸腔穿刺的目的、可能出现的意外情况及常见并发症，询问有无药物过敏史，消除顾虑，签署知情同意书。 2、核对确认受试者姓名。安抚患儿，消除其紧张情绪。烦躁不安及不合作者，可于术前半小时肌注鲁米那或水合氯醛灌肠。嘱咐患儿在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，术前尽量排痰，如有任何不适及时提出。 3、术前测量血压、脉搏。 4、将患儿送到经过消毒的治疗室。一般准备
5. 儿童惧怕疼痛，术前和术中恐惧心理较明显，容易引起生理和心理的应激反应，常难以配合，给操作带来困难。儿童在进行胸腔穿刺时予术前和术中心理干预能使患儿更好的配合，保证操作顺利完成，减少或减轻术后并发症。一般准备 —术前心理干预
6. 体位： ①年长儿：嘱患者取坐位面向椅背，骑坐在椅子上，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部或抱头。 ②婴幼儿：助手坐在椅子上，将患儿面向自己抱坐在腿上，使患儿稍前倾，背部暴露并略突出。一手将患侧手臂固定在头顶，另一手固定患儿腰臀部，使其身体尽量保持不动。操作方法简介
7. 穿刺点选择： ①胸腔积液时应根据胸片、B超显像检查结果，结合叩诊确定。一般在叩诊实音最明显部位进行。常选：肩胛线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋间；腋前线第5～6肋间为穿刺点。 ②局灶性积液或包裹性积液时可结合X线及B超定位进行穿刺。 ③气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间偏外侧或腋前线4～5肋间。操作方法简介
8. 穿刺方法： 1.消毒：分别用碘酒、酒精（或复合碘伏消毒棉签）在穿刺部位自内向外进行常规皮肤消毒3遍，消毒范围以穿刺点为中心直径15cm，消毒范围一遍比一遍小，不留空白。 2.术者立于患儿患侧，取胸穿包，再次确认灭菌标识及有效期。打开穿刺包（助手打开一层或一角），戴无菌手套，观察灭菌指标卡达标准色，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。 3.局麻：用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，一手持纱布，另一手操作，每次进针均应回抽无血方可注药。麻醉时注意事项： ①麻醉药标签字面朝上，双人核对麻醉药名称、浓度、有效期；②针头勿与瓶口周围接触；③注射前将气泡排尽。操作方法简介
9. 4.穿刺：检查穿刺针，夹闭针尾胶管。术者左手食指与中指固定穿刺点皮肤，右手持针在穿刺点缓缓刺入，当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，然后将50ml注射器与橡皮管接好，助手将血管钳松开，并固定穿刺针，术者缓慢用力抽吸，即可有液体流出或抽出气体。针筒抽满后助手再夹住橡皮管，取下注射器，排掉液（气）体，注意要随时夹闭乳胶管，以防空气进入。如此反复进行。如回抽见血液，应出3～5ml，放置后观察是否凝固，如凝固则是误穿入血管，不凝固则是血性胸水或胸腔积血。抽液或气量视病情及需要而定，记录抽出液体或气体量。如需化验或培养，用无菌试管接标本。操作方法简介
10. 5.特殊要求：如需向胸腔内注药，在抽液结束后，用注射器抽取药液，接胸穿针，回抽少量胸水稀释后缓慢注入胸腔。 6.术后处理：抽液完毕，拔出胸穿针，再次消毒进针部位，覆盖无菌纱布，胶布固定，用手掌按压片刻，无出血等不良反应后，送回病房。 7.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，需密切观察反应，注意有无并发症，如气胸、血胸、复张性肺水肿等。 8.根据临床需要填写检验单，分送标本。清洁器械及操作场所。 9.做好穿刺操作记录。操作方法简介
11. 1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑 2.抽液（气）过程中要固定好患儿及穿刺针。进针勿过深，防止刺伤肺脏。穿刺过程中要严密观察患儿变化，一旦出现刺激性剧咳或极度烦躁、大汗、苍白、呼吸困难等虚脱现象或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰及抽出鲜血等，均应立即停止抽气放液，将患儿平卧，必要时予皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，并进行其他对症处理。 3.如抽不出液体或气体时，可将针缓慢进或退0.5～1cm，或改变针头方向再抽，并复核诊断是否正确。注意事项
12. 4.一次抽液不应过多、过快，避免发生复张性肺水肿。诊断性抽液50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml（小儿一般首次不超过500ml，以后每次不超过800ml,婴儿酌减，以防发生纵隔摆动等意外）；减压抽气，首次不超过1000ml,以后每次不超过1200ml；如为脓胸，每次应尽量抽尽脓液。检查瘤细胞至少需要100ml胸水，并应立即送检以免细胞自溶。 5.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 6.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。注意事项
13. 7.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500～1200ml 后，将药物加生理盐水20～30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2～3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2～4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。 8.注意保暖，并及时将标本送检。注意事项
14. 1.胸膜过敏反应：有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等，是患者胸膜受刺激引起副交感神经反射所致。应立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素 0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。 2.气胸：系针头后皮管未夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入空气，应尽量抽出；因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。 3.血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理①如抽水过程中发现，应立即停止抽胸水。②向患侧卧。③观察血压、脉搏Q1～2h，如4小时后无变化，可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。 4.肺复张后低血压：患者在抽液或抽气后会出现心慌、胸闷、出汗、面色苍白、脉搏细弱及血压下降。 5.复张后肺水肿：由于过多过快的抽液或抽气，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大，压缩的肺组织快速复张，肺血管也随之扩张，很快可造成血管外渗，形成复张后肺水肿。并发症及处理
15. 感谢聆听！

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