胃镜（痛胃镜）检查知情意书
患者姓名
性
年龄
住院号门诊号
疾病介绍治疗建议：
医生告知目前诊断考虑 根病情诊治需必进行胃镜（痛胃镜）检查建议认真解相关容做出否接受检查决定
胃镜检查适应证：
1消化道症状疑食胃十二指肠病变床需确诊者
2原明消化道出血
3消化道X线钡餐检查确定病变性质者
4已确诊消化道病变溃疡慢性胃炎胃癌前病变等需胃镜访复查者
5怀疑消化道异物患者
6胃癌家族史需进行胃镜检查者
7系统疾病床发现需胃镜检查进行辅助诊断者
胃镜检查禁忌证：
（）相禁忌证：1心肺功全2消化道出血患者血压未稳者3出血倾血色素低50gL者4高度脊柱畸形巨食十二指肠憩室
（二）绝禁忌证：1严重心肺疾患严重心律紊乱心肌梗塞急性期重度心力衰竭哮喘发作期呼吸衰竭卧等患者2疑休克消化道穿孔等危重患者3严重精神失常合作精神病患者（必时进行痛镜）4口腔咽喉急性炎症患者5食胃急性腐蚀性炎症患者6明显动脉瘤脑梗急性期脑出血患者7烈性传染病患者
痛胃镜：
痛胃镜指患者接受胃镜肠镜诊断检查（）治疗期间应适麻醉药镇痛药患者适镇静镇痛减轻检查（）治疗期间痛苦带良反应
胃镜检查潜风险策：
医生告知胃镜（痛胃镜）检查发生风险常见风险没列出具体检查方案根病情况医生告诉医生讨关检查具体容果特殊问题医生讨
1理解该项操作技术定创伤性危险性实施程中出现列发症风险仅限：
(1)敏反应 敏性休克 (2)咽喉部损伤感染吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食胃肠穿孔
(5)出血 (6)原食道胃静脉曲张诱发出血
(7)种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血病 (10)颌关节脱臼
(11)述情况外该医疗措施实施程中发生发症者需提请患者家属特注意事项：
2理解果患高血压心脏病糖尿病肝肾功全静脉血栓等疾病者吸烟史风险会加者检查中检查出现相关病情加重心脑血意外甚死亡
3理解果选择普通胃镜检查会机体抵抗耐受性差导致检查法进行转痛胃镜检查样导致费额外增加
4理解果选择痛胃镜发生目前难完全避免全身麻醉意外发症具体情况麻醉医师会详细沟通
特殊风险高危素
理解根病情出现未包括述交发症外风险：
旦发生述风险意外医生会采取积极应措施
患者知情选择
医生已告知进行检查方式次检查检查发生发症风险存治疗方法解答关次检查相关问题
意检查中医生根病情预定检查方式做出调整
理解检查需位医生进行
未检查百分百成功许诺
授权医师切病变器官组织标进行处置包括病理学检查细胞学检查医疗废物处理等
理解常规胃镜检查痛胃镜检查优缺点痛胃镜检查产生意外风险慎重考虑选择：
1痛胃镜检查 2常规胃镜检查
患者签名 签名日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权亲属签名：
患者授权亲属签名 患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
已告知患者进行操作方式次操作操作结束发生发症风险存治疗方法解答患者关次操作相关问题
医生签名 签名日期 年 月 日
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年龄
住院号门诊号
疾病介绍治疗建议：
医生告知目前诊断考虑 根病情诊治需必进行胃镜（痛胃镜）检查建议认真解相关容做出否接受检查决定
胃镜检查适应证：
1消化道症状疑食胃十二指肠病变床需确诊者
2原明消化道出血
3消化道X线钡餐检查确定病变性质者
4已确诊消化道病变溃疡慢性胃炎胃癌前病变等需胃镜访复查者
5怀疑消化道异物患者
6胃癌家族史需进行胃镜检查者
7系统疾病床发现需胃镜检查进行辅助诊断者
胃镜检查禁忌证：
（）相禁忌证：1心肺功全2消化道出血患者血压未稳者3出血倾血色素低50gL者4高度脊柱畸形巨食十二指肠憩室
（二）绝禁忌证：1严重心肺疾患严重心律紊乱心肌梗塞急性期重度心力衰竭哮喘发作期呼吸衰竭卧等患者2疑休克消化道穿孔等危重患者3严重精神失常合作精神病患者（必时进行痛镜）4口腔咽喉急性炎症患者5食胃急性腐蚀性炎症患者6明显动脉瘤脑梗急性期脑出血患者7烈性传染病患者
痛胃镜：
痛胃镜指患者接受胃镜肠镜诊断检查（）治疗期间应适麻醉药镇痛药患者适镇静镇痛减轻检查（）治疗期间痛苦带良反应
胃镜检查潜风险策：
医生告知胃镜（痛胃镜）检查发生风险常见风险没列出具体检查方案根病情况医生告诉医生讨关检查具体容果特殊问题医生讨
1理解该项操作技术定创伤性危险性实施程中出现列发症风险仅限：
(1)敏反应 敏性休克 (2)咽喉部损伤感染吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食胃肠穿孔
(5)出血 (6)原食道胃静脉曲张诱发出血
(7)种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血病 (10)颌关节脱臼
(11)述情况外该医疗措施实施程中发生发症者需提请患者家属特注意事项：
2理解果患高血压心脏病糖尿病肝肾功全静脉血栓等疾病者吸烟史风险会加者检查中检查出现相关病情加重心脑血意外甚死亡
3理解果选择普通胃镜检查会机体抵抗耐受性差导致检查法进行转痛胃镜检查样导致费额外增加
4理解果选择痛胃镜发生目前难完全避免全身麻醉意外发症具体情况麻醉医师会详细沟通
特殊风险高危素
理解根病情出现未包括述交发症外风险：
旦发生述风险意外医生会采取积极应措施
患者知情选择
医生已告知进行检查方式次检查检查发生发症风险存治疗方法解答关次检查相关问题
意检查中医生根病情预定检查方式做出调整
理解检查需位医生进行
未检查百分百成功许诺
授权医师切病变器官组织标进行处置包括病理学检查细胞学检查医疗废物处理等
理解常规胃镜检查痛胃镜检查优缺点痛胃镜检查产生意外风险慎重考虑选择：
1痛胃镜检查 2常规胃镜检查
患者签名 签名日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权亲属签名：
患者授权亲属签名 患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
已告知患者进行操作方式次操作操作结束发生发症风险存治疗方法解答患者关次操作相关问题
医生签名 签名日期 年 月 日
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