教 学 病 例 讨 记 录
科 室
感染科
日 期
2013年6月5日
患者姓名
病 案 号
诊 断
血行播散性结核病骨髓纤维
持
职 称
医师
参加员
周明医师宗文宏副医师丁明东副医师姜继军治医师张韵治医师张伟住院医师沈雷住院医师实医生*********
讨目
例血行播散性结核病骨髓纤维化患者诊治
容：
科周明医师：11床位发热肝脾原查入院患者已住院35天现诊断血行播散性结核病骨髓纤维化现请实医生王亚南汇报病史床医生张伟住院医师补充实医生孙晓梅体格检查治医师姜继军进行指导纠正
实医生王亚南汇报病史：患者男40岁间断左腹痛5年发热40天入院 患者5年前出现进食左腹饱胀感1～2年饮酒出现1次左腹痛放射卧加重1～2时行缓解15年前患者量饮酒次出现左腹剧烈疼痛持续缓解医院腹部CT示：双侧少量胸腔积液肝脾脏明显增增强见脾均匀低密度区考虑脾梗塞外淋巴瘤3天病腹痛逐渐行缓解史：10年患肺结核朋友密切接触吸烟20 年日20支饮白酒20年约250 gd
患者诱发热40天午晚间体温升40℃伴畏寒盗汗医院查血常规WBC 45×109～52×109LN 83～85 Hb 84～104 gL血板计数正常1月前腹部CT显示：肝脏明显增巨脾少量腹水右侧胸腔积液骨髓活检：髓见结节伴纤维组织轻度增生外院予抗感染退热治疗(具体详)效果佳右侧胸腔穿刺抽出黄色混浊胸水(5次总量1500 ml)胸水黎氏试验(+)WBC 125×109LN 68L 32外结核感染遂加利福450 mg qd异烟肼300 mg qd乙胺丁醇 250 mg tid吡嗪酰胺 250 mg tid5天病行停药胸水明显增病日发热先予头孢噻肟钠左氧氟沙星甲硝唑等种抗生素治疗转乏力明显5年体重减轻15 kg
床医生张伟住院医师补充：患者史中10年前湖北兵血吸虫疫水接触史药物敏史家族性遗传病史
治医师姜继军：实医生王亚南汇报病史较详细患者病程致分两阶段：5年肝脾增40天午高热盗汗右侧渗出性胸腔积液种抗生素治疗效面请 实医生孙晓梅做体格检查
实医生孙晓梅体格检查结果：T 378℃P 102次分R 20次分BP 13585 mmHg营养差 体型消瘦轻度贫血貌未见皮疹黄染出血点蜘蛛痣双侧颌颈部锁骨绿豆质软淋巴结双侧腋2枚左滑车1枚黄豆质软淋巴结触痛活动右肺叩诊浊音呼吸音低未闻干湿罗音腹膨隆软压痛肝右肋12 cm剑未触痛脾肋15cm肝区脾区双肾区叩痛移动性浊音()肠鸣音正常双肢肿
治医师姜继军：该患者体检注意全身浅表淋巴结腹部检查特肝脾体格检查全身浅表淋巴结检查描述较腹部体检全面中体现重点例腹部视诊包括：腹部外形腹部呼吸运动腹壁静脉胃肠型胃肠蠕动波腹部血搏动腹部皮疹色素腹纹瘢痕疝脐部腹部体毛等漏查 听诊注意摩擦音：脾梗塞肝脾周围炎深吸气时相应部位听摩擦音叩诊包括：肝叩诊：（1）肝界叩诊：右锁骨中线肋间叩诊叩诊音清音转浊音肝界正常位第5肋间正常肝浊音区（右锁骨中线）911cm触肝缘时应叩肝界明确肝脏否真正肿（2）肝界叩诊：肝界结肠胃等空腔脏器重叠叩诊准确性差（3）肝区叩击痛：见肝脓肿肝炎 胃泡鼓音区叩诊脾叩诊：正常左腋中线 911肋间脾浊音区前缘超腋前线宽度47cm肾叩诊：正常肾叩击痛肾炎肾盂肾炎肾结石肾结核肾周围炎时程度叩击痛膀胱叩诊：般脐叩耻骨联合方解膀胱充盈度移动性浊音叩诊：根游离腹水体位转换发生浊音区改变检查腹水存般 1000ml扣出触诊该病肝脾触诊重触诊容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软紧张度增加见腹膜炎血腹量腹水2）压痛反跳痛：正常压痛反跳痛腹腔脏器炎症未累壁层腹膜时仅压痛累壁层腹膜引起反跳痛腹膜炎三联征包括腹肌紧张度增加压痛反跳痛3）肝脏：正常肋扪少数触肝缘超肋1cm剑突3cm质软光滑压痛肝见肝炎肝肿瘤肝脓肿肝淤血等应注意肝质压痛表面形态边缘搏动摩擦感 4）胆囊：正常触右肋腹直肌外缘触梨形卵圆形张力较高包块呼吸移动肿胆囊见胆囊炎癌结石壶腹癌引起胆囊肿压痛Murphy征阳性Courvoisier征阳性区 5）脾脏：正常脾脏触脾肿测量法床脾肿分轻中高三度轻度肿时脾界左肋2cm中度肿时超2cm脐水超脐水线前正中线高度肿
该患者腹膨隆软压痛腹壁静脉曲张肝右肋12 cm剑未质韧表面结节感缘钝触痛脾：1线(甲乙线)19 cm2线(甲丙线)21 cm3线(丁戊线)+7 cm质韧表面结节感缘钝触痛肝区脾区双肾区叩痛闻肝区脾区摩擦音
床医生张伟住院医师：患者入院诊断：发热肝脾原查查体见患者处消耗状态发浅表淋巴结肿较质软外科会诊活检定难度考虑反应性增入院实验室检查 血常规：Hb 89～103 gLWBC 442×109～80×109LN 86PLT 216×109～444×109L网织红细胞(Ret)22～31红细胞均血红蛋白浓度(MCHC)304～317 gL均红细胞容积(MCV)898～904fl红细胞均血红蛋白量(MCH)273～28 pg血涂片分类正常红细胞等见泪滴样红细胞晚幼红细胞1100WBC血免疫电泳：IgGκ区正常蛋白外见条含量高单克隆区带血蛋白电泳：ALB 497α1 42(正常值14～35)γ 294(正常值106～235)AG 099γ区见寡克隆区带血Ig IgG195gL(正常值7～17gL)IgAIgM IgEIgD正常血尿轻链定量：血κ 1880 mgdl(正常值598～1329 mgdl)λ650 mgdl(正常值280～665 mgdl)尿κ268 mgdl(正常值<51 mgdl)0322 g24 hrλ144 mgdl(正常值<50mgdl)0173 g24 h碱性磷酸酶积分：外周血114分阳性率 57骨髓110分阳性率55(正常值 积分40～100 阳性率35～73)外周血酸性磷酸酶染色()骨髓涂片：髂棘次骨髓干抽胸骨骨髓涂片：增生活跃ME2051红细胞等部分形态规见红细胞余未见明显异常骨髓致正常骨髓活检：骨髓组织中见皮样细胞结节未见明确坏死纤维组织轻度增生免疫组化：CD1a() S100()特殊染色：网织(+)抗酸染色()头颅骨盆X片未见溶骨性改变直肠黏膜活检刚果红染色()尿常规PRO 03gL24时尿蛋白：061g(正常值<015g)B超：双肾增结构尚清肾盂扩张进步检查：感染方面：乙肝五项丙肝病毒抗体(HCVAb)戊肝病毒抗体(HEV)AbHIVAbEB病毒抗体(EBVAb)巨细胞病毒抗原(CMVpp65)梅毒反应素试验(RPR)均阴性血涂片找疟原虫()血吸虫检查：便找虫卵×2次()血吸虫酶标试验()直肠黏膜压片找血吸虫卵()血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)正常结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)结核抗体(TBAb)均阴性胸部增强CT显示：两肺弥漫粟粒结节左肺叶胸膜散结节右肺叶炎症膈淋巴结增右侧胸腔少量积液消化系统：便常规+潜血()肝功：ALB 31～35 gdlγ谷氨酰转移酶(GGT) 69～82 UL乳酸脱氢酶(LDH) 263～304 UL 余正常甲胎蛋白(AFP)IV型胶原()腹部B超：肝脾胆囊息肉腹部血彩超：门静脉增宽15 cm壁光滑干流速增加34～45 cms入肝血流脾静脉增宽14 cm腹部增强CT：肝脾脾梗塞外门静脉脾静脉增粗脾前方侧支血形成
科周明医师：实医生王亚南讲讲引起巨肝脾疾病？
实医生王亚南：引起巨肝脾见淋巴瘤肝硬化疟疾等疾病：
科周明副医师：讲错患者5年前出现间断左腹痛明显发热腹部CT提示：肝脾脏明显增增强脾脏部见均匀低密度区肝巨脾次诊原应考虑引起巨肝脾类疾病：(1)血液系统疾病：骨髓纤维化淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞疾病需行血常规外周血涂片骨髓涂片活检甚肝脾活检证实(2)消化系统疾病：种原引起肝硬化致门脉高压造成巨脾肝少见行肝功检查蛋白电泳IV型胶原等检查明确肝硬化行胃镜检查静脉曲张(3)感染性疾病：患者血吸虫疫水接触史外疟疾黑热病出现肝脾肿 该患者巨肝脾高热盗汗体重减轻渗出性胸腔积液请实医生孙晓梅讲讲高热盗汗体重减轻渗出性胸腔积液结合该患者首先考虑什疾病？
实医生孙晓梅：高热盗汗体重减轻渗出性胸腔积液应首先考虑特殊类型感染结核感染
科周明副医师：错患者结核接触史结核病国引起渗出性胸腔积液原骨髓涂片见结节应警惕血行播散性结核侵犯骨髓结核感染少会出现巨肝脾长达5年病程结核感染元解释面提种感染性疾病然出现发热肝脾少肝脾数年发热解释胸水产生应该考虑类似表现血液系统疾病淋巴瘤毛细胞白血病等恶性肿瘤性疾病果元难解释应考虑病骨髓纤维化基础合感染性疾病患者巨脾血WBCPLT低明显脾亢肝硬化门脉高压症符合面请治医师姜继军副医师宗文宏谈谈入院科诊治程
姜继军治医师：入院病接受血液系统相关检查外周血涂片骨髓涂片活检中未找异常形态肿瘤细胞碱性磷酸酶积分酸性磷酸酶染色阴性基排毛细胞白血病脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞等血液系统恶性疾病面结果诊断骨髓纤维化支持点患者贫血外周血涂片见泪滴红细胞核红细胞次骨髓干抽骨髓活检网染阳性患者病程中慢性进行性增脾脏代偿造血结果间断发生腹痛巨脾局部供血障碍导致脾梗塞结果骨髓纤维化继发种疾病淋巴瘤浆细胞骨髓瘤播撒性结核病等患者血蛋白电泳γ区见寡克隆区带血IgG轻度升高尿轻链轻度升高尿蛋白阳性双肾增应警惕发性骨髓瘤淀粉样变性未见溶骨性改变直肠黏膜活检刚果红染色阴性基排述外种疾病引起继发性单克隆丙种球蛋白血症身免疫性疾病肿瘤感染性疾病肝病代谢性疾病等等骨髓纤维化解释期高热应进步检查合疾病
姜继军治医师：进步检查：感染方面：乙肝五项丙肝病毒抗体(HCVAb)戊肝病毒抗体(HEV)AbHIVAbEB病毒抗体(EBVAb)巨细胞病毒抗原(CMVpp65)梅毒反应素试验(RPR)均阴性血涂片找疟原虫()血吸虫检查：便找虫卵×2次()血吸虫酶标试验()直肠黏膜压片找血吸虫卵()血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)正常结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)结核抗体(TBAb)均阴性胸部增强CT显示：两肺弥漫粟粒结节左肺叶胸膜散结节右肺叶炎症膈淋巴结增右侧胸腔少量积液消化系统：便常规+潜血()肝功：ALB 31～35 gdlγ谷氨酰转移酶(GGT) 69～82 UL乳酸脱氢酶(LDH) 263～304 UL 余正常甲胎蛋白(AFP)IV型胶原()腹部B超：肝脾胆囊息肉腹部血彩超：门静脉增宽15 cm壁光滑干流速增加34～45 cms入肝血流脾静脉增宽14 cm腹部增强CT：肝脾脾梗塞外门静脉脾静脉增粗脾前方侧支血形成述检查结果出新线索尤胸部增强CT高度提示粟粒性肺结核结合患者结核接触史高热乏力盗汗消瘦床表现血蛋白电泳γ区见寡克隆区带外院X线胸片检查提示胸腔积液胸膜增厚胸水检查渗出液骨髓活检见皮样结节提示患者结核感染性仅仅局限肺部然2次ESRCRPPPDTBAb均阴性血行播撒性结核病述检验结果患者免疫功高度受抑制表现阴性
宗文宏副医师：时细菌学病理学直接证应高度怀疑血行播撒性结核病患者明显呼吸道症状痰液检查难取标肝穿刺活检求证时次外周血涂片找疟原虫阴性结合患者热型基外疟疾直肠黏膜压片找血吸虫卵判断血吸虫感染敏感性特异性高检查排血吸虫病外患者膈淋巴结肿骨髓活检见皮样结节考虑结节病结节病少渗出性胸腔积液巨肝脾必时进步查血紧张素转换酶行支气镜检查讲全科讨决定予患者利福450 mg qd异烟肼300 mg qd乙胺丁醇 250 mg tid吡嗪酰胺 250 mg tid3周病Tmax 388℃半夜汗体温行降37℃入院4周行B超引导肝脏穿刺肝脏病理结果：肝见皮样细胞肉芽肿见朗罕细胞少许干酪样坏死考虑粟粒性结核肝胆炎未见淀粉样变酒精性肝病改变终诊断：血行播散性结核病骨髓纤维化
丁明东副医师：患者肝脏病理结果抗结核治疗反应支持血行播散性结核病诊断回顾该病例例累全身系统病例典型处难找种疾病解释床症状化验结果实际两似诊断间着某种联系骨髓纤维化病晚期出现反复感染尤结核感染发病率较正常群升高时结核病继发性骨髓纤维化原该病病史发展肝脾增前严重发热感染倾患者先骨髓纤维化继结核病密切接触加身免疫功低感染结核逐渐发展血行播散型结核治疗应正规抗结核治疗定期复查肝肾功注意抗结核药物副作肝脏病理中见干酪样结节考虑患者肝脾肿结核侵犯抗结核治疗效访肝脾定程度回缩
科周明医师：患者表现肝巨脾发热贫血首先会想血液系统肿瘤
性通逐步分析检查诊断血行播散型结核骨髓纤维化谓疑难病数病元满意解释病情时强化病概念
— END —
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科 室
感染科
日 期
2013年6月5日
患者姓名
病 案 号
诊 断
血行播散性结核病骨髓纤维
持
职 称
医师
参加员
周明医师宗文宏副医师丁明东副医师姜继军治医师张韵治医师张伟住院医师沈雷住院医师实医生*********
讨目
例血行播散性结核病骨髓纤维化患者诊治
容：
科周明医师：11床位发热肝脾原查入院患者已住院35天现诊断血行播散性结核病骨髓纤维化现请实医生王亚南汇报病史床医生张伟住院医师补充实医生孙晓梅体格检查治医师姜继军进行指导纠正
实医生王亚南汇报病史：患者男40岁间断左腹痛5年发热40天入院 患者5年前出现进食左腹饱胀感1～2年饮酒出现1次左腹痛放射卧加重1～2时行缓解15年前患者量饮酒次出现左腹剧烈疼痛持续缓解医院腹部CT示：双侧少量胸腔积液肝脾脏明显增增强见脾均匀低密度区考虑脾梗塞外淋巴瘤3天病腹痛逐渐行缓解史：10年患肺结核朋友密切接触吸烟20 年日20支饮白酒20年约250 gd
患者诱发热40天午晚间体温升40℃伴畏寒盗汗医院查血常规WBC 45×109～52×109LN 83～85 Hb 84～104 gL血板计数正常1月前腹部CT显示：肝脏明显增巨脾少量腹水右侧胸腔积液骨髓活检：髓见结节伴纤维组织轻度增生外院予抗感染退热治疗(具体详)效果佳右侧胸腔穿刺抽出黄色混浊胸水(5次总量1500 ml)胸水黎氏试验(+)WBC 125×109LN 68L 32外结核感染遂加利福450 mg qd异烟肼300 mg qd乙胺丁醇 250 mg tid吡嗪酰胺 250 mg tid5天病行停药胸水明显增病日发热先予头孢噻肟钠左氧氟沙星甲硝唑等种抗生素治疗转乏力明显5年体重减轻15 kg
床医生张伟住院医师补充：患者史中10年前湖北兵血吸虫疫水接触史药物敏史家族性遗传病史
治医师姜继军：实医生王亚南汇报病史较详细患者病程致分两阶段：5年肝脾增40天午高热盗汗右侧渗出性胸腔积液种抗生素治疗效面请 实医生孙晓梅做体格检查
实医生孙晓梅体格检查结果：T 378℃P 102次分R 20次分BP 13585 mmHg营养差 体型消瘦轻度贫血貌未见皮疹黄染出血点蜘蛛痣双侧颌颈部锁骨绿豆质软淋巴结双侧腋2枚左滑车1枚黄豆质软淋巴结触痛活动右肺叩诊浊音呼吸音低未闻干湿罗音腹膨隆软压痛肝右肋12 cm剑未触痛脾肋15cm肝区脾区双肾区叩痛移动性浊音()肠鸣音正常双肢肿
治医师姜继军：该患者体检注意全身浅表淋巴结腹部检查特肝脾体格检查全身浅表淋巴结检查描述较腹部体检全面中体现重点例腹部视诊包括：腹部外形腹部呼吸运动腹壁静脉胃肠型胃肠蠕动波腹部血搏动腹部皮疹色素腹纹瘢痕疝脐部腹部体毛等漏查 听诊注意摩擦音：脾梗塞肝脾周围炎深吸气时相应部位听摩擦音叩诊包括：肝叩诊：（1）肝界叩诊：右锁骨中线肋间叩诊叩诊音清音转浊音肝界正常位第5肋间正常肝浊音区（右锁骨中线）911cm触肝缘时应叩肝界明确肝脏否真正肿（2）肝界叩诊：肝界结肠胃等空腔脏器重叠叩诊准确性差（3）肝区叩击痛：见肝脓肿肝炎 胃泡鼓音区叩诊脾叩诊：正常左腋中线 911肋间脾浊音区前缘超腋前线宽度47cm肾叩诊：正常肾叩击痛肾炎肾盂肾炎肾结石肾结核肾周围炎时程度叩击痛膀胱叩诊：般脐叩耻骨联合方解膀胱充盈度移动性浊音叩诊：根游离腹水体位转换发生浊音区改变检查腹水存般 1000ml扣出触诊该病肝脾触诊重触诊容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软紧张度增加见腹膜炎血腹量腹水2）压痛反跳痛：正常压痛反跳痛腹腔脏器炎症未累壁层腹膜时仅压痛累壁层腹膜引起反跳痛腹膜炎三联征包括腹肌紧张度增加压痛反跳痛3）肝脏：正常肋扪少数触肝缘超肋1cm剑突3cm质软光滑压痛肝见肝炎肝肿瘤肝脓肿肝淤血等应注意肝质压痛表面形态边缘搏动摩擦感 4）胆囊：正常触右肋腹直肌外缘触梨形卵圆形张力较高包块呼吸移动肿胆囊见胆囊炎癌结石壶腹癌引起胆囊肿压痛Murphy征阳性Courvoisier征阳性区 5）脾脏：正常脾脏触脾肿测量法床脾肿分轻中高三度轻度肿时脾界左肋2cm中度肿时超2cm脐水超脐水线前正中线高度肿
该患者腹膨隆软压痛腹壁静脉曲张肝右肋12 cm剑未质韧表面结节感缘钝触痛脾：1线(甲乙线)19 cm2线(甲丙线)21 cm3线(丁戊线)+7 cm质韧表面结节感缘钝触痛肝区脾区双肾区叩痛闻肝区脾区摩擦音
床医生张伟住院医师：患者入院诊断：发热肝脾原查查体见患者处消耗状态发浅表淋巴结肿较质软外科会诊活检定难度考虑反应性增入院实验室检查 血常规：Hb 89～103 gLWBC 442×109～80×109LN 86PLT 216×109～444×109L网织红细胞(Ret)22～31红细胞均血红蛋白浓度(MCHC)304～317 gL均红细胞容积(MCV)898～904fl红细胞均血红蛋白量(MCH)273～28 pg血涂片分类正常红细胞等见泪滴样红细胞晚幼红细胞1100WBC血免疫电泳：IgGκ区正常蛋白外见条含量高单克隆区带血蛋白电泳：ALB 497α1 42(正常值14～35)γ 294(正常值106～235)AG 099γ区见寡克隆区带血Ig IgG195gL(正常值7～17gL)IgAIgM IgEIgD正常血尿轻链定量：血κ 1880 mgdl(正常值598～1329 mgdl)λ650 mgdl(正常值280～665 mgdl)尿κ268 mgdl(正常值<51 mgdl)0322 g24 hrλ144 mgdl(正常值<50mgdl)0173 g24 h碱性磷酸酶积分：外周血114分阳性率 57骨髓110分阳性率55(正常值 积分40～100 阳性率35～73)外周血酸性磷酸酶染色()骨髓涂片：髂棘次骨髓干抽胸骨骨髓涂片：增生活跃ME2051红细胞等部分形态规见红细胞余未见明显异常骨髓致正常骨髓活检：骨髓组织中见皮样细胞结节未见明确坏死纤维组织轻度增生免疫组化：CD1a() S100()特殊染色：网织(+)抗酸染色()头颅骨盆X片未见溶骨性改变直肠黏膜活检刚果红染色()尿常规PRO 03gL24时尿蛋白：061g(正常值<015g)B超：双肾增结构尚清肾盂扩张进步检查：感染方面：乙肝五项丙肝病毒抗体(HCVAb)戊肝病毒抗体(HEV)AbHIVAbEB病毒抗体(EBVAb)巨细胞病毒抗原(CMVpp65)梅毒反应素试验(RPR)均阴性血涂片找疟原虫()血吸虫检查：便找虫卵×2次()血吸虫酶标试验()直肠黏膜压片找血吸虫卵()血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)正常结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)结核抗体(TBAb)均阴性胸部增强CT显示：两肺弥漫粟粒结节左肺叶胸膜散结节右肺叶炎症膈淋巴结增右侧胸腔少量积液消化系统：便常规+潜血()肝功：ALB 31～35 gdlγ谷氨酰转移酶(GGT) 69～82 UL乳酸脱氢酶(LDH) 263～304 UL 余正常甲胎蛋白(AFP)IV型胶原()腹部B超：肝脾胆囊息肉腹部血彩超：门静脉增宽15 cm壁光滑干流速增加34～45 cms入肝血流脾静脉增宽14 cm腹部增强CT：肝脾脾梗塞外门静脉脾静脉增粗脾前方侧支血形成
科周明医师：实医生王亚南讲讲引起巨肝脾疾病？
实医生王亚南：引起巨肝脾见淋巴瘤肝硬化疟疾等疾病：
科周明副医师：讲错患者5年前出现间断左腹痛明显发热腹部CT提示：肝脾脏明显增增强脾脏部见均匀低密度区肝巨脾次诊原应考虑引起巨肝脾类疾病：(1)血液系统疾病：骨髓纤维化淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞疾病需行血常规外周血涂片骨髓涂片活检甚肝脾活检证实(2)消化系统疾病：种原引起肝硬化致门脉高压造成巨脾肝少见行肝功检查蛋白电泳IV型胶原等检查明确肝硬化行胃镜检查静脉曲张(3)感染性疾病：患者血吸虫疫水接触史外疟疾黑热病出现肝脾肿 该患者巨肝脾高热盗汗体重减轻渗出性胸腔积液请实医生孙晓梅讲讲高热盗汗体重减轻渗出性胸腔积液结合该患者首先考虑什疾病？
实医生孙晓梅：高热盗汗体重减轻渗出性胸腔积液应首先考虑特殊类型感染结核感染
科周明副医师：错患者结核接触史结核病国引起渗出性胸腔积液原骨髓涂片见结节应警惕血行播散性结核侵犯骨髓结核感染少会出现巨肝脾长达5年病程结核感染元解释面提种感染性疾病然出现发热肝脾少肝脾数年发热解释胸水产生应该考虑类似表现血液系统疾病淋巴瘤毛细胞白血病等恶性肿瘤性疾病果元难解释应考虑病骨髓纤维化基础合感染性疾病患者巨脾血WBCPLT低明显脾亢肝硬化门脉高压症符合面请治医师姜继军副医师宗文宏谈谈入院科诊治程
姜继军治医师：入院病接受血液系统相关检查外周血涂片骨髓涂片活检中未找异常形态肿瘤细胞碱性磷酸酶积分酸性磷酸酶染色阴性基排毛细胞白血病脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞等血液系统恶性疾病面结果诊断骨髓纤维化支持点患者贫血外周血涂片见泪滴红细胞核红细胞次骨髓干抽骨髓活检网染阳性患者病程中慢性进行性增脾脏代偿造血结果间断发生腹痛巨脾局部供血障碍导致脾梗塞结果骨髓纤维化继发种疾病淋巴瘤浆细胞骨髓瘤播撒性结核病等患者血蛋白电泳γ区见寡克隆区带血IgG轻度升高尿轻链轻度升高尿蛋白阳性双肾增应警惕发性骨髓瘤淀粉样变性未见溶骨性改变直肠黏膜活检刚果红染色阴性基排述外种疾病引起继发性单克隆丙种球蛋白血症身免疫性疾病肿瘤感染性疾病肝病代谢性疾病等等骨髓纤维化解释期高热应进步检查合疾病
姜继军治医师：进步检查：感染方面：乙肝五项丙肝病毒抗体(HCVAb)戊肝病毒抗体(HEV)AbHIVAbEB病毒抗体(EBVAb)巨细胞病毒抗原(CMVpp65)梅毒反应素试验(RPR)均阴性血涂片找疟原虫()血吸虫检查：便找虫卵×2次()血吸虫酶标试验()直肠黏膜压片找血吸虫卵()血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)正常结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)结核抗体(TBAb)均阴性胸部增强CT显示：两肺弥漫粟粒结节左肺叶胸膜散结节右肺叶炎症膈淋巴结增右侧胸腔少量积液消化系统：便常规+潜血()肝功：ALB 31～35 gdlγ谷氨酰转移酶(GGT) 69～82 UL乳酸脱氢酶(LDH) 263～304 UL 余正常甲胎蛋白(AFP)IV型胶原()腹部B超：肝脾胆囊息肉腹部血彩超：门静脉增宽15 cm壁光滑干流速增加34～45 cms入肝血流脾静脉增宽14 cm腹部增强CT：肝脾脾梗塞外门静脉脾静脉增粗脾前方侧支血形成述检查结果出新线索尤胸部增强CT高度提示粟粒性肺结核结合患者结核接触史高热乏力盗汗消瘦床表现血蛋白电泳γ区见寡克隆区带外院X线胸片检查提示胸腔积液胸膜增厚胸水检查渗出液骨髓活检见皮样结节提示患者结核感染性仅仅局限肺部然2次ESRCRPPPDTBAb均阴性血行播撒性结核病述检验结果患者免疫功高度受抑制表现阴性
宗文宏副医师：时细菌学病理学直接证应高度怀疑血行播撒性结核病患者明显呼吸道症状痰液检查难取标肝穿刺活检求证时次外周血涂片找疟原虫阴性结合患者热型基外疟疾直肠黏膜压片找血吸虫卵判断血吸虫感染敏感性特异性高检查排血吸虫病外患者膈淋巴结肿骨髓活检见皮样结节考虑结节病结节病少渗出性胸腔积液巨肝脾必时进步查血紧张素转换酶行支气镜检查讲全科讨决定予患者利福450 mg qd异烟肼300 mg qd乙胺丁醇 250 mg tid吡嗪酰胺 250 mg tid3周病Tmax 388℃半夜汗体温行降37℃入院4周行B超引导肝脏穿刺肝脏病理结果：肝见皮样细胞肉芽肿见朗罕细胞少许干酪样坏死考虑粟粒性结核肝胆炎未见淀粉样变酒精性肝病改变终诊断：血行播散性结核病骨髓纤维化
丁明东副医师：患者肝脏病理结果抗结核治疗反应支持血行播散性结核病诊断回顾该病例例累全身系统病例典型处难找种疾病解释床症状化验结果实际两似诊断间着某种联系骨髓纤维化病晚期出现反复感染尤结核感染发病率较正常群升高时结核病继发性骨髓纤维化原该病病史发展肝脾增前严重发热感染倾患者先骨髓纤维化继结核病密切接触加身免疫功低感染结核逐渐发展血行播散型结核治疗应正规抗结核治疗定期复查肝肾功注意抗结核药物副作肝脏病理中见干酪样结节考虑患者肝脾肿结核侵犯抗结核治疗效访肝脾定程度回缩
科周明医师：患者表现肝巨脾发热贫血首先会想血液系统肿瘤
性通逐步分析检查诊断血行播散型结核骨髓纤维化谓疑难病数病元满意解释病情时强化病概念
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