Wellens综合征病例报告ppt
- 1. 病例报告从一个病例认识Wellens综合征
- 2. 病例介绍患者女性，78岁，于2019-2-28入院 住院号：124212 主诉：胸闷心悸伴间断胸痛1月 现病史：患者于1月前起在家中无明显诱因下始出现胸闷气促，觉前胸闷胀感，轻微活动后即加重，休息时稍能缓解，夜间需高枕卧位，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无咳吐粉红色泡沫样痰伴心悸，感心跳加速，伴间断胸痛，表现为胸骨后疼痛，胸痛发作时伴大汗淋漓，有濒死感，发作时间约30分钟-1小时之间，自服“麝香保心丸”后症状可缓解，伴左上肢乏力，伴腹胀不适，无尿量减少，无肢体浮肿，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无头痛头晕，无腹痛，无吐泻，无晕厥黑朦，无肢体活动障碍和抽搐麻木等不适，遂今来我院门诊就诊，查“心电图：房颤，T波改变，Q-T间期延长”，为进一步诊治，门诊遂拟“心功能不全、房颤”收住入院。
- 3. 既往史：既往有“心脏病”病史多年，不规则治疗。有“高血压病”病史10余年，自服降压药（具体不详），最高血压及血压波动情况不详。否认“糖尿病”等其他慢性病史。否认肺结核、肝炎等传染病病史，否认脑肝肾等重大脏器疾病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史及中毒史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 体格检查：T：36.6℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：161/95mmHg，神志清，精神软，呼吸平，颈静脉无怒张，口唇发绀，言语连贯，胸廓无压痛，双肺呼吸音粗，右下肺及少许湿啰音，心率96次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统病理征未引出 初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病考虑 心绞痛 心律失常—房颤 心功能4级 高血压病 脑梗死？ 慢性胃炎
- 4. 辅助检查2019-2-28 心肌三项、凝血功能常规+D二聚体、血常规+超敏 、血气分析、甲状腺功能7项均未见明显异常。 B型钠尿肽 480pg/mL。 2019-3-1 心肌酶谱常规检查5项+血脂常规检查4项+葡萄糖测定+肾功能常规检查3项+肝功能7项+电解质5项 尿素(UREA) 10.70mmol/L；尿酸(UA) 548μmol/L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.52mmol/L；总胆固醇(T-CH) 6.82mmol/L。 2019-3-4心肌三项 CK-MB 6.66ng/ml。 胸部平扫+头颅平扫CT：慢支征象，左肺舌叶纤维灶。左肺舌叶少许感染征象。左下肺小斑状密度增高影。建议随访复查。两侧基底节区腔隙性脑梗塞。左侧额叶深部可疑梗塞灶。老年性脑改变。请结合临床复查或MRI。 心脏常规|颈动脉B超：EF：50%，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，频谱提示：心律失常；双侧颈动脉粥样斑块形成。
- 5. 诊治经过患者入院后予阿司匹林肠溶片100mg、氯吡格雷片75mg抗血小板聚集，那屈肝素钙针皮下注射抗凝，欣康片口服改善冠脉血供，贝那普利片口服降压，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块治疗。 患者入院后分别于3-4、3-5、3-6夜间轻微活动后各出现胸痛一次，为心前区疼痛，约30-40分钟缓解，伴大汗及濒死感。（心电图见后） 于2019-3-6行PCI
- 6. 病例特点有典型的心绞痛症状。 心肌酶中仅仅CK-MB轻度升高（6.66g/ml）。 无心绞痛症状时：V2-V6导联ST段在等电位线，T波倒置。 心绞痛时：V2-V6导联T波变为直立，T波伪改善。 前壁导联无R波振幅下降或消失，无病理性Q波。 冠脉造影提示：前降支病变。
- 7. Wellens综合征概述 机制 诊断标准 鉴别诊断 临床意义
- 8. 概述 Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征，又称左前降支T波综合征。 Wellens等1982年首先提出，此次研究发现部分冠心病，不稳定心绞痛患者心绞痛发作时出现胸前导联V2、V3（偶尔也可V1、V4-6）原有T波深倒置或T波双向变为T波直立，不伴或仅有轻度ST段移位（<1mm）；而当心绞痛发作终止后出现T波对称性深倒置或双向改变，此种T波改变可持续数小时数周。 具有此种心电图T波改变的病人冠脉造影检查证实冠脉左前降支近端均存在大于50%的狭窄病变。Wellens在1989年的研究中发现180例Wellens综合征病人其中59%的病人左前降支完全闭塞或者几乎完全闭塞。
- 9. 产生机制 确切机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关： 1、心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能恢复情况。随着心肌缺血改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复。 2、有人观察到，在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因程度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像STEMI那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，这一部分病人是心肌梗死的一种特殊类型。
- 10. Wellens综合征占临床急性心肌缺血行PCI治疗的13%-20% 占不稳定性心绞痛患者的14%-18% 提示左前降支近端高度狭窄 如果不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为8.5天 是今早行PCI的指征
- 11. 诊断标准Zwaan等1989年提出了Wellens综合征的诊断标准 心绞痛病史 心肌酶谱正常或轻微升高 胸痛消失期间V2和V3导联T波双相或深倒置，偶尔出现于V1、V4、V5和V6导联 胸前导联无病理性Q波 心电图无ST段抬高，或轻微ST段抬高（＜1 mm） 心电图无R波丢失，R波递增正常 胸痛发作时心电图大致正常
- 12. Wellens综合征常见心电图形态A-C 是比较常见的心电图改变，占76% D-F是不太常见的心电图改变，占24%
- 13. Wellens综合征的鉴别诊断1、典型的不稳定性心绞痛：常伴ST段下移或抬高（变异型心绞痛）及T波倒置，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血的改善而迅速恢复（24小时内）。 2、心内膜下心肌梗死：心电图多个导联出现广泛ST段下移超过0.2mV，伴有心肌标记物显著升高，T波改变和恢复时间较长。 类似于Wellens综合征的T波形态变化的情况（假性Wellens综合征）：肺栓塞、RBBB、RVH、LVH、HCM、颅内压增高、正常儿科ECG、永久性少年型T波、Brugada综合征、低钾血症。
- 14. 肺栓塞ST RBBB Tv1-3、Ⅲ倒置
- 15. 肺栓塞RBBB 电轴极度右偏（+180°） S1Q3T3 Tv1-4、Ⅲ倒置 逆钟向转位伴V6永久性S波
- 16. 肺栓塞ST Tv1-3终末部倒置（PE中最常见） TⅢ倒置
- 17. 肺栓塞ST RBBB Tv1-3、Ⅲ、aVF倒置（前壁、下壁同时倒置）
- 18. RBBB
- 19. RVH电轴右偏（+150°） 大Rv1（>7mm，R/S>1） 大Sv6（>7mm，R/S<1） RV劳损（STv1-4压低和Tv1-4倒置）
- 20. LVHLV电压明显增高：Sv1+Rv6>35mm，RaVL>11mm R波达峰时间延长：V5-6轻度QRS波增宽 LV劳损：Tv5-6、Ⅰ、aVL倒置 电轴左偏，左房增大
- 21. HCM心尖部HCM，巨大的Tv2-5、Ⅰ、aVL倒置
- 22. 颅内压增高宽大的Tv2-5、aVL、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置（脑性T波） QT间期明显延长（600ms）
- 23. 颅内压增高Tv2-5、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF正负双向或倒置伴轻度ST段压低 QT间期延长（>1/2RR间期） 此图易误诊为心肌缺血
- 24. 正常儿科ECG2岁健康男孩ECG，显示儿科ECG的特点： 心率110bpm(正常) V1呈RSR'（ICRBBB形态） V1-3明显R波 少年型T波（Tv1-3倒置）
- 25. 永久性少年型T波右胸导联T波倒置可能会持续到成年（最常见于加勒比黑人年轻妇女） 永久性少年T波特点：不对称，不深（<3mm），通常限于V1-3
- 26. Brugada综合征的ECG分型及其特征
- 27. (本页无文本内容)
- 28. Brugada综合征1型V1-3中1个以上导联ST段穹隆性抬高>2mm，紧接着T波倒置
- 29. Brugada综合征2型
- 30. Brugada综合征3型
- 31. 低钾血症ST段压低 T波倒置 U波 QT间期延长
- 32. 临床意义 提高对Wellens综合征心电图T波改变的认识，并进行针对性治疗是非常重要的，否则将带来严重后果 1、Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄。 2、这种UA属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死。 3、常规药物治疗虽然有效，但应当早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈适应症，患者可从中获益，避免进展为心肌梗死。 4、临床医生一定要认识这一综合征，这种病人禁忌行运动试验和其他心脏负荷试验，否则很有可能导致心梗甚至猝死。
- 33. 谢 谢 ！
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