某县医疗保障局2023年半年工作总结步工作安排
2023年某县医疗保障局坚持民中心发展思想贯彻落实县委县政府级部门工作求重保障推改革强监优服务练队伍狠功夫推动医疗保障事业高质量发展抓手造更公更法治更安全更智慧更协县域医保环境建设富美某贡献医保力量
半年工作情况
（）基金监突出重点监督检查保持高压
1 入选省级试点开展专项整治切实加强医保基金监整顿规范行业运行秩序建立部门监行业律社会监督三位体框架入选省级医保基金监基层综合治理首批试点医保部门牵头联合纪委卫健市场监公安等部门开展期4月医保监领域突出问题专项整治严厉击医保基金领域违法违规行规范医保基金行深度净化医保基金环境切实守护民群众病钱截6月底监督检查定点医药机构92家暂停医保服务协议1家追回违规金额680万元
2创新监模式绷紧监红线投资300余万元升级药店智监控系统驾驶舱参保医刷卡全时段全场景控强化数字赋时深化医疗机构部智理建成
县民医院县中医院医体集团医保收费智监系统实现事前提醒事中控制事监督全程监截6月底筛选分析疑数1万余条根数分析指引检查定点医药机构11家行政处罚4家公开曝光5家次扣分约谈医保医师20次追回医保基金168万元处罚金额85万元
3推进行业律筑医保防线深入推进行业律示范点建设制定负面清单行业律公约奖惩制度等健全完善医体医保理相关体系压紧压实医体体责促进三医良性发展局面形成加医院专职医保部门员培训力度督促切实承担起医保监督第道防线责全县医师药师签订电子承诺3000余次聘请三方机构组成专家团队定期巡查定点医院住院情况核查医疗行合理性
4开展法规宣传加强社会监督持续开展击欺诈骗保维护基金安全活动公布举报热线奖励措施宣传贯彻医疗保障基金监督理条例聘24名代表政协委员乡贤医保基金社会监督员确定75名医保网格员258名志愿者全程参医保基金协充分发挥社会化+网格协作截6月底举行专题培训政策解读10余场次发放海报宣传折页资料
4500份宣传手册3000份亚克力承诺桌牌300块播放动画宣传视频9000频次
（二）保障体系趋完善保障力显著加强
1明确支付方式改革路径拟定2023年某县基医疗保险医疗费结算理办法求2023年县定点医药机构统筹基金较年零增长实施总额预算头包干（门诊+住院）结合住院DRGs点数付费门诊APG点数付费医保支付方式年度异医发生医保统筹基金头包干两医体充分调动医体医保控费体作慢病备案员结合家庭医生签约实行慢病普通门诊医保费头医体包干促进基层网格化健康理提升县域居民健康水
2推进慈善专项救助工作根某市构建病致贫返贫防范长效机制实施方案构建协联动救助兜底保障机制财政部门慈善总会11例出资建立慈善医疗救助兜底保障基金900万保障基金全部位联合县慈善总会制定慈善医疗救助兜底站式结算基金结算办法慈善医疗救助兜底站式结算信息系统成功运行截6月底全县困难员综合保障率达94 中专项救助门诊8596综合保障金额2582万元住院2029综合保障金额4551万元
3做南太湖健康保理赔工作2023年县南太湖健康保投保数4684万投保率739三县高截5月底县南太湖健康保理赔4654理赔金额1202万元中中理赔金额3000元9682万元835万元11高理赔金额2218万元
（三）医保改革力序基金运行安全稳
1全面开展医疗救助工作开展深入调查动态监测确保困难员摸底位做应保保利数分析掌握困难群众医疗负担实现精准救助阳光救助扩站式救助医疗机构范围全县实现基医保病保险报销医疗救助三费站式直接结算提高医疗救助便捷性确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率实现两100截6月底实施医疗救助约9万次支付救助资金1400万元
2完善医保绩效考核办法制定定点医药机构相关考核办法考核结果年度医保基金结算费挂钩根考核等级定点医药机构进行表彰处理执行医保政策规定服务质量优定点医疗机构医保理员予通报表彰奖励调动医药机构积极性时完善2023年度乡镇（街道园县）医疗保障考核办法考核医保数字化改革参保工作医保办服务击欺诈骗保医疗救助等重点工作充分发挥属理作
3继续深化药价保联动改革指导医疗机构完成药品医耗材集带量采购中选品种续签工作确认分配量目录执行公立医院已完成11批次国家省级中选结果执行品规185指导医疗机构完成骨科脊柱等5类耗材购销协议签订结果执行调整完善69项医疗服务项目涵备注价格等容取消口腔种植服务类项目定价增加种植类服务项目15制定统收费标准布置实施充分体现医务员医疗服务技术价值开展口腔种植提质降费专项治理19家口腔种植医疗机构开展口腔种植体业务179颗选集采品种167颗中选品种选率9329患者节约费50万元
4医保基金安全稳运行截2023年6月底全县参保单位15067家参加医疗保险646620参保率99432023年度城乡居保征缴进度例999位列全市第全县职工医保基金收入8945272万元（含离休）支出6651607万元中统筹基金收入5437479万元支出4398542万元统筹基金累计结余2563324万元支付力350月全县城乡居保基金收入3165631万元支出1793637万元累计结余4470303万元支付力1495月
（四）惠民服务注重质效群众体验更加满意
1医保办服务断规范提升组织基层医保办员实操式班学时派业务骨干乡镇（街道园县）进行面面讲解手手指导确保熟练掌握医保政策办流程实现便民中心办员培训全覆盖建立乡镇参保群遇报销群等工作群落实专负责第时间解决基层医保业务办问题做医保高频事项服务工作季度基层办理医保服务事项情况进行统计通报截6月底医保办窗口业务办件量26万件审核报销8000件解答电话咨询26万次
2医保便民服务断提质增效成立Z北首家医保派驻县中医院服务工作站参保医院医站式办理医保相关业务线业务办理综合耗时3时缩短10分钟缩减例高达95医保便民服务效率极提升5月成立计办理医保业务300件医保咨询800件预计年办件量3000件咨询量8000次联合乡镇（街道园县）举办医保政策面面讲堂5次现场解答提问300余发放医保办事指南通5000册1000家企业提供政策解答业务指导等服务惠45万名企业职工
3医保数字服务断推进深化成立工作专班建立考核办法督导机制通走访约谈实时排名等方式积极推进医保电子证推广工作截
5月底全县电子医保证结算率443积极接HIS系统开发商开通跨省门慢特病直接结算定点医药机构21家超考核指标50方便慢特病患者跨省医配药推进县定点医疗机构开通跨省异医结算开通57家完成率100续新增定点医疗机构步开通跨省异医结算提升外员医便捷度政策获感
（五）队伍建设全面加强干部素养断提高
1造组织建设品牌铸铁军规范化支部抓手推进组织生活制度化常化举办医保讲堂开展星期夜校理中心组学等种方式狠抓医保队伍素质提升进步提升五心医保服务万家组织建设服务品牌效果全面加强局机关组织建设拓展深化类活动载体局机关支部成凝心聚力推动发展服务群众促进谐坚强战斗堡垒全力造支实字头干底某医保铁军
2加强作风建设优服务理业务学融入日常利理学中心组学会干部会等载体提高员干部力水努力提升服务效全系统深入开展服务企业服务群众服务基层活动深入基层群众听取意见建议切实解决群众关心医疗保障问题努力项医保政策更接气医保服务更加贴心惠民措施更落
3深化廉政建设树形象压紧压实风廉政体责切实形成级抓级层层抓落实风廉政工作格局严格落实中央八项规定实施细精神讲政治高度力戒形式义官僚义紧盯四风隐形变异新动推动风廉政化心外化行加部稽核审计力度分段关分负责相互制衡原完善医保办机构部廉政风险防控
二半年工作计划
（）保障提质拓展公适度医保新空间基医保病保险医疗救助三重保障基础断完善层次医疗保障体系全民享医保阳光雨露巩固全民医保覆盖面户籍口参保率稳定998建档立卡困难群体参保资助率医疗救助政策落实率达100提高两慢病患者保障服务水做南太湖健康保参保赔付工作促进商业补充医疗保险长效发展完善医保民政财政卫健慈善协联动救助机制专项救助负担然较重特困低保低边等象实施封顶救助确保负担超万
（二）改革赋激发智慧高效医保新动积极推动数字化医保筹资支付控费稽查监办等领域全面发展推广医保电子证进步扩异医直接结算范围完善异医直接结算服务积极融入长三角体化进程全面深化元复合式医保支付方式改革断推进两慢病基金包支付方式省级试点建设完善住院
DRGs点数法付费监考核等运行机制发挥医体成员单位控费体作严格落实国家省市药械集中带量采购政策逐批推进中选产品落执行通改革挤出水分实现降价减负提升医疗服务占
（三）监增效塑造规范严密医保新格局开展省级医保基金监基层综合治理试点建设实施医保监领域突出问题专项整治行动完善县医保反欺诈中心运行机制 健全医保信理体系效实施举报奖励制度强化行业律社会监督常态化开展双机公开检查建立健全部门联合执法机制落实定点医药机构重点监分类监制度加强基金监检查队伍力建设规范执法办案行刑衔接程序强化数字赋深化数挖掘完善监测预警模型健全事前提醒事中控制事监督全程全天候智慧监体系
（四）服务升级架构便民惠企医保新脉络托乡镇（街道园县）便民服务中心村（社县）综合服务中心加强医疗保障办力量健全覆盖县镇（街道）村（社县）三级医疗保障服务网络点畅通办事脉络加强医保办服务窗口标准化建设开展定点零售药店星级理全面提升医疗保障领域服务环境力优化电话咨询理系统实现简单问题智化动解答复杂问题工清晰解答提高老百姓政策知晓率群众满意度建立定点医疗机构医保服务第三方评价机制全面造群众更加满意医保服务环境加强五心医保服务品牌建设深化医保服务
进万家活动广泛开展医保政策宣传宣讲提高全民医保法治意识推动医保法治建设
（五）心聚力展现断开拓医保新气象深入落实四责协加强风廉政细致排查重点岗位关键环节廉政风险修订完善部理制度规范业务流程医保精算衡持久战医保办服务标准建设战医保信息数安全保卫战法治政府建设求坚持法行政完善合法性审查公性审查制度规范医保普法执法工作切实做法必执法必严违法必究政治建设作首位建设加强干部职工教育培训断强化创新意识争先意识充分发挥工青妇作激发单位部活力营造融谐团结工作氛围
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2023年某县医疗保障局坚持民中心发展思想贯彻落实县委县政府级部门工作求重保障推改革强监优服务练队伍狠功夫推动医疗保障事业高质量发展抓手造更公更法治更安全更智慧更协县域医保环境建设富美某贡献医保力量
半年工作情况
（）基金监突出重点监督检查保持高压
1 入选省级试点开展专项整治切实加强医保基金监整顿规范行业运行秩序建立部门监行业律社会监督三位体框架入选省级医保基金监基层综合治理首批试点医保部门牵头联合纪委卫健市场监公安等部门开展期4月医保监领域突出问题专项整治严厉击医保基金领域违法违规行规范医保基金行深度净化医保基金环境切实守护民群众病钱截6月底监督检查定点医药机构92家暂停医保服务协议1家追回违规金额680万元
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3推进行业律筑医保防线深入推进行业律示范点建设制定负面清单行业律公约奖惩制度等健全完善医体医保理相关体系压紧压实医体体责促进三医良性发展局面形成加医院专职医保部门员培训力度督促切实承担起医保监督第道防线责全县医师药师签订电子承诺3000余次聘请三方机构组成专家团队定期巡查定点医院住院情况核查医疗行合理性
4开展法规宣传加强社会监督持续开展击欺诈骗保维护基金安全活动公布举报热线奖励措施宣传贯彻医疗保障基金监督理条例聘24名代表政协委员乡贤医保基金社会监督员确定75名医保网格员258名志愿者全程参医保基金协充分发挥社会化+网格协作截6月底举行专题培训政策解读10余场次发放海报宣传折页资料
4500份宣传手册3000份亚克力承诺桌牌300块播放动画宣传视频9000频次
（二）保障体系趋完善保障力显著加强
1明确支付方式改革路径拟定2023年某县基医疗保险医疗费结算理办法求2023年县定点医药机构统筹基金较年零增长实施总额预算头包干（门诊+住院）结合住院DRGs点数付费门诊APG点数付费医保支付方式年度异医发生医保统筹基金头包干两医体充分调动医体医保控费体作慢病备案员结合家庭医生签约实行慢病普通门诊医保费头医体包干促进基层网格化健康理提升县域居民健康水
2推进慈善专项救助工作根某市构建病致贫返贫防范长效机制实施方案构建协联动救助兜底保障机制财政部门慈善总会11例出资建立慈善医疗救助兜底保障基金900万保障基金全部位联合县慈善总会制定慈善医疗救助兜底站式结算基金结算办法慈善医疗救助兜底站式结算信息系统成功运行截6月底全县困难员综合保障率达94 中专项救助门诊8596综合保障金额2582万元住院2029综合保障金额4551万元
3做南太湖健康保理赔工作2023年县南太湖健康保投保数4684万投保率739三县高截5月底县南太湖健康保理赔4654理赔金额1202万元中中理赔金额3000元9682万元835万元11高理赔金额2218万元
（三）医保改革力序基金运行安全稳
1全面开展医疗救助工作开展深入调查动态监测确保困难员摸底位做应保保利数分析掌握困难群众医疗负担实现精准救助阳光救助扩站式救助医疗机构范围全县实现基医保病保险报销医疗救助三费站式直接结算提高医疗救助便捷性确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率实现两100截6月底实施医疗救助约9万次支付救助资金1400万元
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3继续深化药价保联动改革指导医疗机构完成药品医耗材集带量采购中选品种续签工作确认分配量目录执行公立医院已完成11批次国家省级中选结果执行品规185指导医疗机构完成骨科脊柱等5类耗材购销协议签订结果执行调整完善69项医疗服务项目涵备注价格等容取消口腔种植服务类项目定价增加种植类服务项目15制定统收费标准布置实施充分体现医务员医疗服务技术价值开展口腔种植提质降费专项治理19家口腔种植医疗机构开展口腔种植体业务179颗选集采品种167颗中选品种选率9329患者节约费50万元
4医保基金安全稳运行截2023年6月底全县参保单位15067家参加医疗保险646620参保率99432023年度城乡居保征缴进度例999位列全市第全县职工医保基金收入8945272万元（含离休）支出6651607万元中统筹基金收入5437479万元支出4398542万元统筹基金累计结余2563324万元支付力350月全县城乡居保基金收入3165631万元支出1793637万元累计结余4470303万元支付力1495月
（四）惠民服务注重质效群众体验更加满意
1医保办服务断规范提升组织基层医保办员实操式班学时派业务骨干乡镇（街道园县）进行面面讲解手手指导确保熟练掌握医保政策办流程实现便民中心办员培训全覆盖建立乡镇参保群遇报销群等工作群落实专负责第时间解决基层医保业务办问题做医保高频事项服务工作季度基层办理医保服务事项情况进行统计通报截6月底医保办窗口业务办件量26万件审核报销8000件解答电话咨询26万次
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5月底全县电子医保证结算率443积极接HIS系统开发商开通跨省门慢特病直接结算定点医药机构21家超考核指标50方便慢特病患者跨省医配药推进县定点医疗机构开通跨省异医结算开通57家完成率100续新增定点医疗机构步开通跨省异医结算提升外员医便捷度政策获感
（五）队伍建设全面加强干部素养断提高
1造组织建设品牌铸铁军规范化支部抓手推进组织生活制度化常化举办医保讲堂开展星期夜校理中心组学等种方式狠抓医保队伍素质提升进步提升五心医保服务万家组织建设服务品牌效果全面加强局机关组织建设拓展深化类活动载体局机关支部成凝心聚力推动发展服务群众促进谐坚强战斗堡垒全力造支实字头干底某医保铁军
2加强作风建设优服务理业务学融入日常利理学中心组学会干部会等载体提高员干部力水努力提升服务效全系统深入开展服务企业服务群众服务基层活动深入基层群众听取意见建议切实解决群众关心医疗保障问题努力项医保政策更接气医保服务更加贴心惠民措施更落
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（）保障提质拓展公适度医保新空间基医保病保险医疗救助三重保障基础断完善层次医疗保障体系全民享医保阳光雨露巩固全民医保覆盖面户籍口参保率稳定998建档立卡困难群体参保资助率医疗救助政策落实率达100提高两慢病患者保障服务水做南太湖健康保参保赔付工作促进商业补充医疗保险长效发展完善医保民政财政卫健慈善协联动救助机制专项救助负担然较重特困低保低边等象实施封顶救助确保负担超万
（二）改革赋激发智慧高效医保新动积极推动数字化医保筹资支付控费稽查监办等领域全面发展推广医保电子证进步扩异医直接结算范围完善异医直接结算服务积极融入长三角体化进程全面深化元复合式医保支付方式改革断推进两慢病基金包支付方式省级试点建设完善住院
DRGs点数法付费监考核等运行机制发挥医体成员单位控费体作严格落实国家省市药械集中带量采购政策逐批推进中选产品落执行通改革挤出水分实现降价减负提升医疗服务占
（三）监增效塑造规范严密医保新格局开展省级医保基金监基层综合治理试点建设实施医保监领域突出问题专项整治行动完善县医保反欺诈中心运行机制 健全医保信理体系效实施举报奖励制度强化行业律社会监督常态化开展双机公开检查建立健全部门联合执法机制落实定点医药机构重点监分类监制度加强基金监检查队伍力建设规范执法办案行刑衔接程序强化数字赋深化数挖掘完善监测预警模型健全事前提醒事中控制事监督全程全天候智慧监体系
（四）服务升级架构便民惠企医保新脉络托乡镇（街道园县）便民服务中心村（社县）综合服务中心加强医疗保障办力量健全覆盖县镇（街道）村（社县）三级医疗保障服务网络点畅通办事脉络加强医保办服务窗口标准化建设开展定点零售药店星级理全面提升医疗保障领域服务环境力优化电话咨询理系统实现简单问题智化动解答复杂问题工清晰解答提高老百姓政策知晓率群众满意度建立定点医疗机构医保服务第三方评价机制全面造群众更加满意医保服务环境加强五心医保服务品牌建设深化医保服务
进万家活动广泛开展医保政策宣传宣讲提高全民医保法治意识推动医保法治建设
（五）心聚力展现断开拓医保新气象深入落实四责协加强风廉政细致排查重点岗位关键环节廉政风险修订完善部理制度规范业务流程医保精算衡持久战医保办服务标准建设战医保信息数安全保卫战法治政府建设求坚持法行政完善合法性审查公性审查制度规范医保普法执法工作切实做法必执法必严违法必究政治建设作首位建设加强干部职工教育培训断强化创新意识争先意识充分发挥工青妇作激发单位部活力营造融谐团结工作氛围
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