某县医疗保障局2023年半年工作总结半年工作计划
半年具亮点工作
（）强化参保员遇保障强化遇保障时AA诊疗相关药品诊疗服务项目时性纳入医保基金支付范围时明确确认病疑似患者医疗费零负担异医遇受影响落实医保结算款6068万元二优化办服务针减少医交叉感染求群众购药便痛点实施慢病长处方法时缴纳保费延长缴费时限实施延期办设立医保事项网办区积极引导群众医保业务掌办网办推行见面办半年医保事项线办理5864件次邮寄办理320件次线办理例达7063三助力复工复产积极谋划企业帮扶政策落实缓缴保费政策门开展暖企便企服务截7月3日减免单位医保费3357万元
（二）完善层次医疗保障体系基医保持续发展攻坚战完善基医疗保障政策特生态功区三年行动计划2023年1月1日起城乡居民医保县基层医疗机构门诊报销例提高60惠全县26万参保员启动基医疗保障政策修订工作起草修订方案
完成数测算开展调研证二推进生育职工两险合印发两险合实施方案职职工参加基医疗保险步参加生育保险统两险缴费基数征缴规办服务三落实医保精准扶贫政策特困低保残保低边二级残疾证员三员重点优抚象等七类群医疗保险参保缴费部分纳入财政补助范畴2023年全县七类困难群体纳入城乡居民医疗保险参保13147财政补助困难群体参保费52582万元医疗困难救助 57720次合计75873万元
（三）优化医疗收入结构医疗服务价格改革攻坚战协推进药品耗材集中采购改革贯彻落实药品集中采购公立医疗机构耗材零差率指导医疗机构中选企业签订购销协议时拨付周转金77万元二做新版药品目录落工作严格执行谈判药品政策认真落实省市医保局制定医保药品支付标准规范医保定点医药机构药品销售理三启动新轮公立医院医疗服务项目价格调整研究制定医疗服务价格调整工作实施方案明确相关医疗机构医疗服务项目调价增加收入部分腾空间完成量进行挂钩考核完成全县四家公立医疗机构价格调整数测算
（四）保障基金安全击欺诈骗保攻坚战加强协议理完善基医疗保险服务协议医药机构违约行实行积分制理设置责令整改通报批评暂停协议解协议等六等次处理强化退出理机制16月解定点医药机构服务协议7家暂停1家二开展双机检查市场监部门联合开展定点医药机构双机检查组织医疗机构查纠重点医疗机构开展现场督导截目前检查11家民营医药机构全县定点医疗机构发现违规收费6
86万笔总医疗费23167万元医疗机构动退回违规收取违规医疗费10108万元三强化智审核40类75审核规半年审核县联网结算医疗费 462亿元审核问题单数量7877万条剔合理费7212万元四引导社会力量参监督公开聘请20名医保社会义务监督员成医保基金守门员定点医药机构参保单位参保医保局项工作开展监督制定医保基金举报奖励办法公布举报电话发动群众参维护医保基金安全公布电话已接举报2次均已查实发放奖励1000元深化政保合作助第三方力量持续保持高频率巡查态势实现全流程领域面面式医保监督理截6月底开展外伤调查核实142例涉金额17577万元拒赔案例12例金额1877元3月18日某政保合作成果民坛方闻栏目予刊发宣传五启动医保行业组织建设通建立医保行业规范诚信制度全面调动医保医师参基金律积极性动性源头加强医保基金监目前已完成名称预登记
（五）增进参保员健康福祉医保惠民实事攻坚战扎实推进医保遇登记结算工作16月登记规定病种备案长住外备案时回杭备案急诊备案血透腹透备案特药备案等类备案业务1752次审核基医保病保险等类医疗费4417次总金额177887万元剔理费58127万元基金支付78174万元受理生育保险医疗费申请604次合计支出20566万元生育津贴353次合计支出53764万元二序推进医保参保征缴工作截6月底城乡居民医疗保险参保数261277城镇职工基医疗保险总参保数107256年期增加5614城乡医保动态参保办理2131中出生件事新生参保业务1077合计口参保率达8805三集中审核基医疗保险服务定点申请5月旬集中受理2023年度第批某县基医疗保险服务定点申请接收申请书10份中医疗机构7例零售药店2例盲医疗摩1例目前已完成资料审核现场查四稳妥推进医保支付方式年终清算工作完成2018年度三医体四家民营医疗机构总额预付病种床日付费清算数统计分析步提交医保费结算联席会议讨
二半年计划推进重点工作
（）围绕高质量建立高水医疗保障体系完善医疗保障政策体系特生态功区三年行动计划修订完善基医疗保障政策逐步缩市区间政策差异二推进医保市域体化围绕医疗保障遇水低全市均水目标积极市医保局财政局接制订医疗保障市域体化工作方案三巩固医保精准扶贫成果应保保原持续挖掘参保扩面资源确保全县户籍口参保率稳定885建立健全医疗困难救助象精准识动触发机制加强动态监测确保医疗救助政策落实率达100符合条件困难群众资助参保率达100
（二）围绕重绩效深化医保重点领域改革加快医保支付方式改革实施住院医疗服务DRGs点数法付费全县定点医疗机构病组入组率达80二推进医疗服务价格改革控总量腾空间调结构保衔接强监原制定出台第二轮医疗服务价格调整方案推进医保药品支付标准全覆盖规范医保药品支付政策三强化药械集中采购理落实国家组织药品集中采购试点扩区域范围政策指导医疗机构中选企业签订购销协议时拨付周转金探索全县公立医疗机构药械带量采购参
某市公立医疗机构耗材集中采购联合体理高值医耗材价格形成机制
（三）围绕防风险加强医保基金监水部门联动序化制定出台关进步加强医疗保障基金监工作意见建立部门间工作协调机构制定基金监联系会议制度强化部门合作联合惩戒机制形成医保部门导方参理体系击欺诈骗保行二医保理行业化组建某县医保事业促进委员会成立医保医院行业协会药店行业协会等组织引导行业理约束规范积极推进社会监督制定行业律理办法强化医保行业诚信制度定期公布医保行业机构诚信红黑榜三医保监智慧化托数台完善医保智监台加医保支付环节费审核力度建立额争议费会审机制结果报告制度实施医保定点医药机构实名制监通互联网+视频监控脸识药品全程追溯等技术手段提升监工作智化水
（四）围绕优服务着力提高医保服务质量推广医保掌办网办政务20工作求做医保权力事项库维护工作进步优化流程加强宣传引导通代办现场指导等贴心暖心服务引导群众通网办掌办办理医保事项确保医保服务办件线
受理率达70二加快业务标准化建设全市体化求加快推进业务标准化信息市域体化基础进步推进窗口办流程医保费审核定点协议理案件稽查处置类统计报表标准化建设实现信息理办服务标准市区统三推行医保电子病历托某市城市脑医保数字驾驶舱某市医保结算数某市全民健康信息台电子病历数基础积极推广电子病历应积极推动健康码扩展参保员提供便捷高效医疗保障服务
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半年具亮点工作
（）强化参保员遇保障强化遇保障时AA诊疗相关药品诊疗服务项目时性纳入医保基金支付范围时明确确认病疑似患者医疗费零负担异医遇受影响落实医保结算款6068万元二优化办服务针减少医交叉感染求群众购药便痛点实施慢病长处方法时缴纳保费延长缴费时限实施延期办设立医保事项网办区积极引导群众医保业务掌办网办推行见面办半年医保事项线办理5864件次邮寄办理320件次线办理例达7063三助力复工复产积极谋划企业帮扶政策落实缓缴保费政策门开展暖企便企服务截7月3日减免单位医保费3357万元
（二）完善层次医疗保障体系基医保持续发展攻坚战完善基医疗保障政策特生态功区三年行动计划2023年1月1日起城乡居民医保县基层医疗机构门诊报销例提高60惠全县26万参保员启动基医疗保障政策修订工作起草修订方案
完成数测算开展调研证二推进生育职工两险合印发两险合实施方案职职工参加基医疗保险步参加生育保险统两险缴费基数征缴规办服务三落实医保精准扶贫政策特困低保残保低边二级残疾证员三员重点优抚象等七类群医疗保险参保缴费部分纳入财政补助范畴2023年全县七类困难群体纳入城乡居民医疗保险参保13147财政补助困难群体参保费52582万元医疗困难救助 57720次合计75873万元
（三）优化医疗收入结构医疗服务价格改革攻坚战协推进药品耗材集中采购改革贯彻落实药品集中采购公立医疗机构耗材零差率指导医疗机构中选企业签订购销协议时拨付周转金77万元二做新版药品目录落工作严格执行谈判药品政策认真落实省市医保局制定医保药品支付标准规范医保定点医药机构药品销售理三启动新轮公立医院医疗服务项目价格调整研究制定医疗服务价格调整工作实施方案明确相关医疗机构医疗服务项目调价增加收入部分腾空间完成量进行挂钩考核完成全县四家公立医疗机构价格调整数测算
（四）保障基金安全击欺诈骗保攻坚战加强协议理完善基医疗保险服务协议医药机构违约行实行积分制理设置责令整改通报批评暂停协议解协议等六等次处理强化退出理机制16月解定点医药机构服务协议7家暂停1家二开展双机检查市场监部门联合开展定点医药机构双机检查组织医疗机构查纠重点医疗机构开展现场督导截目前检查11家民营医药机构全县定点医疗机构发现违规收费6
86万笔总医疗费23167万元医疗机构动退回违规收取违规医疗费10108万元三强化智审核40类75审核规半年审核县联网结算医疗费 462亿元审核问题单数量7877万条剔合理费7212万元四引导社会力量参监督公开聘请20名医保社会义务监督员成医保基金守门员定点医药机构参保单位参保医保局项工作开展监督制定医保基金举报奖励办法公布举报电话发动群众参维护医保基金安全公布电话已接举报2次均已查实发放奖励1000元深化政保合作助第三方力量持续保持高频率巡查态势实现全流程领域面面式医保监督理截6月底开展外伤调查核实142例涉金额17577万元拒赔案例12例金额1877元3月18日某政保合作成果民坛方闻栏目予刊发宣传五启动医保行业组织建设通建立医保行业规范诚信制度全面调动医保医师参基金律积极性动性源头加强医保基金监目前已完成名称预登记
（五）增进参保员健康福祉医保惠民实事攻坚战扎实推进医保遇登记结算工作16月登记规定病种备案长住外备案时回杭备案急诊备案血透腹透备案特药备案等类备案业务1752次审核基医保病保险等类医疗费4417次总金额177887万元剔理费58127万元基金支付78174万元受理生育保险医疗费申请604次合计支出20566万元生育津贴353次合计支出53764万元二序推进医保参保征缴工作截6月底城乡居民医疗保险参保数261277城镇职工基医疗保险总参保数107256年期增加5614城乡医保动态参保办理2131中出生件事新生参保业务1077合计口参保率达8805三集中审核基医疗保险服务定点申请5月旬集中受理2023年度第批某县基医疗保险服务定点申请接收申请书10份中医疗机构7例零售药店2例盲医疗摩1例目前已完成资料审核现场查四稳妥推进医保支付方式年终清算工作完成2018年度三医体四家民营医疗机构总额预付病种床日付费清算数统计分析步提交医保费结算联席会议讨
二半年计划推进重点工作
（）围绕高质量建立高水医疗保障体系完善医疗保障政策体系特生态功区三年行动计划修订完善基医疗保障政策逐步缩市区间政策差异二推进医保市域体化围绕医疗保障遇水低全市均水目标积极市医保局财政局接制订医疗保障市域体化工作方案三巩固医保精准扶贫成果应保保原持续挖掘参保扩面资源确保全县户籍口参保率稳定885建立健全医疗困难救助象精准识动触发机制加强动态监测确保医疗救助政策落实率达100符合条件困难群众资助参保率达100
（二）围绕重绩效深化医保重点领域改革加快医保支付方式改革实施住院医疗服务DRGs点数法付费全县定点医疗机构病组入组率达80二推进医疗服务价格改革控总量腾空间调结构保衔接强监原制定出台第二轮医疗服务价格调整方案推进医保药品支付标准全覆盖规范医保药品支付政策三强化药械集中采购理落实国家组织药品集中采购试点扩区域范围政策指导医疗机构中选企业签订购销协议时拨付周转金探索全县公立医疗机构药械带量采购参
某市公立医疗机构耗材集中采购联合体理高值医耗材价格形成机制
（三）围绕防风险加强医保基金监水部门联动序化制定出台关进步加强医疗保障基金监工作意见建立部门间工作协调机构制定基金监联系会议制度强化部门合作联合惩戒机制形成医保部门导方参理体系击欺诈骗保行二医保理行业化组建某县医保事业促进委员会成立医保医院行业协会药店行业协会等组织引导行业理约束规范积极推进社会监督制定行业律理办法强化医保行业诚信制度定期公布医保行业机构诚信红黑榜三医保监智慧化托数台完善医保智监台加医保支付环节费审核力度建立额争议费会审机制结果报告制度实施医保定点医药机构实名制监通互联网+视频监控脸识药品全程追溯等技术手段提升监工作智化水
（四）围绕优服务着力提高医保服务质量推广医保掌办网办政务20工作求做医保权力事项库维护工作进步优化流程加强宣传引导通代办现场指导等贴心暖心服务引导群众通网办掌办办理医保事项确保医保服务办件线
受理率达70二加快业务标准化建设全市体化求加快推进业务标准化信息市域体化基础进步推进窗口办流程医保费审核定点协议理案件稽查处置类统计报表标准化建设实现信息理办服务标准市区统三推行医保电子病历托某市城市脑医保数字驾驶舱某市医保结算数某市全民健康信息台电子病历数基础积极推广电子病历应积极推动健康码扩展参保员提供便捷高效医疗保障服务
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