某县医疗保障局2023年半年工作总结半年工作思路
年局新时代中国特色社会义思想指导认真贯彻落实二十精神省市代会精神县委县政府坚强领导紧紧围绕富裕战略目标坚定履行医保部门职责命断提升医疗保障服务水减轻参保群众特困难群众医负担民生实事见实效项工作齐发展现半年工作汇报：
半年工作开展情况
（）围绕改革真功全力构筑富裕底盘
1长期护理保险工作全面实施加强组织领导部门协开展长护险政策宣传巡查辖区养老机构实际运行服务员配备长期护理服务承接力情况确保长护险利实施目前某县长期护理保险定点服务机构31家执证护理服务员68015月评估失员1546次评估通898目前已享受长护险遇1437巡查护理机构17家机构失员177居家失员336
2异医直接结算机制逐渐完善扩异医定点医疗机构站式结算报销范围目前县73家医疗机构纳入异结算范围全县医保定点医疗机构异结算开通率100三医体集团总院开通高血压糖尿病恶性肿瘤门诊治疗慢性肾功衰竭器官移植术抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费跨省直接结算18家乡镇卫生院5家医疗机构步开通门诊慢病跨省直接结算群众异医性便捷度获感断增强15月异参保员县医直接结算61789总费约1174万元医保基金支出6227万元
3基医保参保扩面工作断推进标表级考核指标户籍口参保率达99困难群众资助参保率100落实非户籍口参保政策新业态业员非义务教育段学生童新某纳入医保参保象全面落实困难群众救助政策时准确更新困难象新增退出信息动服务新增病致贫象431进行排查符合医疗费追溯报销73报销金额52万元确保应助助应免免防范化解病致贫病返贫困难群众医疗费综合保障率达83
4药品耗材带量采购持续推进全面落实国家省关带量采购相关政策常态化制度化开展集采工作规范台采购行完善带量采购工作机制已累计进落实国家组织药品集采7批次省级3批次涉药品294种涵盖高血压糖尿病肿瘤疾病精神疾病抗感染等治疗领域均价格降幅56扩集采受众覆盖面执行国家带量采购医耗材3品种省级带量采购医耗材6品种省际联盟医耗材6品种中心脏支架均价13000元降700元左右指导公立医疗机构做药品医耗材数维护报量落执行相关工作累计节约医保基金减轻群众药负担约6500万元
（二）锚定服务见真章全程加固民生实事底板
1智零报系统试点应探索医保领域新技术试点应某省智慧医保台零星报销智办理（OCR）通财政电子票台卫健医疗费费明细台通跨部门跨区域实现业务集成数享助智化手段实现医疗单快速处理智转换映射动精确完成报销计算做零星报销标准化纸化受理审核全流程留痕实现医保办智治
2互联网+医保服务断深化持续优化办事流程进步推进线服务造医保服务张网天Y宁保纳入基医保线线站式结算应实现参保员医疗费享受商业补充保险感结算优化医保关系转移接续办方式实现国家台跨省医保关系转接全程网办迭代升级省域医保关系转移接续额账户转移资金做免审转拓展医保电子证应场景实现二三级定点医疗机构全覆盖医购药全流程全场景应医保电子证结算率保持40住院期间院外检查治疗购药线直接结算需额外垫付医疗费
3基层办事三张清单全面落实推进医保政务服务县镇（乡）街道村（社区）全覆盖简化办事流程精简办理材料结合实际基层办事项作增量镇（乡）街道村（社区）增加出国(境）带药备案事项医银合作网点增加出国(境）带药备案基医疗保险参保员历年账户家庭济备案两事项组织业务骨干基层镇（乡）街道村（社区）医银合作银行工作员进行医保政策业务培训分批分期集中授课日常开展线答疑提高三级办员业务水累计开展业务培训12场次做政务服务事项理发级医保政务服务事项清单桌牌日常维护更新办事指南月报业务办量动态掌握项医保服务事项基层办情况达放服改革求累计项基层业务办件量达8000余件
4生育保险办服务更加完善持续推动Y善育灵活业员失业代缴员纳入生育保险覆盖范围加强生育医疗费保障推进省域生育医疗费直接结算全覆盖目前生育医疗费省直接结算率超50
（三）聚焦监真力全面守住基金安全底线
1口腔种植服务监断加强落实种植牙医保限价支付政策积极响应某市限价支付种植牙政策目前11家医疗机构统签订医保种植牙项目实施承诺书动态监督项目开展情况收费明细服务情况时受理群众投诉举报觉接受社会监督15月开展种植牙1200颗累计种植2646颗涉DIOSG沃兰等品牌群众减少支出2300万元落实口腔种植体系统省际联盟集采县3家公立医疗机构15家民营医疗机构参集采首年协议采购量达2750套口腔种植体系统集采均降价55联合纪检委走访开展集采医疗机构口腔种植医疗服务项目价格政策执行信息公示专耗材员资质等情况进行查确保惠民政策落实处广患者切实享受政策红利
2专项查纠序开展组织全县两定医药机构县医保办机构开展2021年1月1日2022年12月31日期间国家省飞行检查发现问题查纠追回违规费907万元开展2022年度医保基金年度报告成立医保基金年度报告工作领导组拟定2022年度某县定点医药机构医保基金年度报告工作实施方案发布2022年度某县定点医药机构医保基金年度报告信息组织全县相关定点医药机构报告助力政府监社会监督行业律形成规范医保基金良环境
3智监持续推进持续推进视频监控项目全县民营医疗机构定点零售药店村卫生室186家纳入远程视频监控范围定期医药机构否存医保卡违规兑付现金中医理疗类项目员进出购药结算情况进行视频巡查新增监控点位10现监控点位260开展数核查半年新冠病票费审核1046次审核剔非医疗费275332元合理费4037775元完成15天返住院DRGs病例复审9家医疗机构335份病例涉扣点数4139点金额4014万工抽查数审核72例违规扣款87427元
4部门联动监断加强配合市场监局设置2023年医疗服务价格专项检查双机公开务抽取医药机构5家已检查3家加强县检察院法院公安等部门协作接受法院移交身损害赔偿已医保基金支付3例涉医保基金480255元已追回2例
二半年工作计划
半年县医保局继续锚定民中心发展思想断提质增效构建利民惠民便民医保台持续解决群众医保急难愁盼问题提升民群众幸福感获感满意度
1实施长期护理保险深化攻坚参保群全覆盖求引入专业服务机构梳理办业务流程优化服务失员提供更优质灵活服务
2实施门诊济保障机制改革攻坚贯彻落实国家省关门诊济保障机制建设求系统梳理现行门诊济保障政策逐项研究数测算制定相应办法稳妥审慎做制度衔接
3深化支付方式改革完善住院DRGs点数法付费基准点数差异系数床日标准等相关标准完善新技术办法线运行智慧医保系统DRGS点数法付费模块研究制定门诊家庭医生签约头结合APG付费政策
4强化医保定点协议理工作根协议理实施办法程序做现场审核组织评估公告公示进行医保政策培训联网测试等工作确保新增医药机构利开展医保服务
5落实口腔种植牙医疗服务提质降费工作规范医疗机构口腔种植牙医疗服务项目价格严实持续加强口腔种植领域监确保提质降费政策全面落执行切实保障民群众获高质量效率负担口腔种植服务
6稳定户籍医保参保率做2024年度城乡居民医保年度申报工作落实精准困难群众免缴象参保率100
7提升医保公服务力优化办服务流程省统部署求通省体化收件+受理台做医保公服务事项省域通办工作前服务市统部署求推动婴参保母亲生育津贴发放纳入出生件事实现生育津贴感申办全覆盖做2021年1月1日起生育符合生育遇发放条件未婚生育生育四孩参保员申请生育津补贴发放工作
8做2022年度医保基金年度报告工作落实部分定点医疗机构会议报告根定点医药机构报告情况报告结果进行综合运包括核查专项汇报约谈等方式核查数量少参加报告定点医药机构总量20
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某县医疗保障局2023年半年工作总结半年工作思路
年局新时代中国特色社会义思想指导认真贯彻落实二十精神省市代会精神县委县政府坚强领导紧紧围绕富裕战略目标坚定履行医保部门职责命断提升医疗保障服务水减轻参保群众特困难群众医负担民生实事见实效项工作齐发展现半年工作汇报：
半年工作开展情况
（）围绕改革真功全力构筑富裕底盘
1长期护理保险工作全面实施加强组织领导部门协开展长护险政策宣传巡查辖区养老机构实际运行服务员配备长期护理服务承接力情况确保长护险利实施目前某县长期护理保险定点服务机构31家执证护理服务员68015月评估失员1546次评估通898目前已享受长护险遇1437巡查护理机构17家机构失员177居家失员336
2异医直接结算机制逐渐完善扩异医定点医疗机构站式结算报销范围目前县73家医疗机构纳入异结算范围全县医保定点医疗机构异结算开通率100三医体集团总院开通高血压糖尿病恶性肿瘤门诊治疗慢性肾功衰竭器官移植术抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费跨省直接结算18家乡镇卫生院5家医疗机构步开通门诊慢病跨省直接结算群众异医性便捷度获感断增强15月异参保员县医直接结算61789总费约1174万元医保基金支出6227万元
3基医保参保扩面工作断推进标表级考核指标户籍口参保率达99困难群众资助参保率100落实非户籍口参保政策新业态业员非义务教育段学生童新某纳入医保参保象全面落实困难群众救助政策时准确更新困难象新增退出信息动服务新增病致贫象431进行排查符合医疗费追溯报销73报销金额52万元确保应助助应免免防范化解病致贫病返贫困难群众医疗费综合保障率达83
4药品耗材带量采购持续推进全面落实国家省关带量采购相关政策常态化制度化开展集采工作规范台采购行完善带量采购工作机制已累计进落实国家组织药品集采7批次省级3批次涉药品294种涵盖高血压糖尿病肿瘤疾病精神疾病抗感染等治疗领域均价格降幅56扩集采受众覆盖面执行国家带量采购医耗材3品种省级带量采购医耗材6品种省际联盟医耗材6品种中心脏支架均价13000元降700元左右指导公立医疗机构做药品医耗材数维护报量落执行相关工作累计节约医保基金减轻群众药负担约6500万元
（二）锚定服务见真章全程加固民生实事底板
1智零报系统试点应探索医保领域新技术试点应某省智慧医保台零星报销智办理（OCR）通财政电子票台卫健医疗费费明细台通跨部门跨区域实现业务集成数享助智化手段实现医疗单快速处理智转换映射动精确完成报销计算做零星报销标准化纸化受理审核全流程留痕实现医保办智治
2互联网+医保服务断深化持续优化办事流程进步推进线服务造医保服务张网天Y宁保纳入基医保线线站式结算应实现参保员医疗费享受商业补充保险感结算优化医保关系转移接续办方式实现国家台跨省医保关系转接全程网办迭代升级省域医保关系转移接续额账户转移资金做免审转拓展医保电子证应场景实现二三级定点医疗机构全覆盖医购药全流程全场景应医保电子证结算率保持40住院期间院外检查治疗购药线直接结算需额外垫付医疗费
3基层办事三张清单全面落实推进医保政务服务县镇（乡）街道村（社区）全覆盖简化办事流程精简办理材料结合实际基层办事项作增量镇（乡）街道村（社区）增加出国(境）带药备案事项医银合作网点增加出国(境）带药备案基医疗保险参保员历年账户家庭济备案两事项组织业务骨干基层镇（乡）街道村（社区）医银合作银行工作员进行医保政策业务培训分批分期集中授课日常开展线答疑提高三级办员业务水累计开展业务培训12场次做政务服务事项理发级医保政务服务事项清单桌牌日常维护更新办事指南月报业务办量动态掌握项医保服务事项基层办情况达放服改革求累计项基层业务办件量达8000余件
4生育保险办服务更加完善持续推动Y善育灵活业员失业代缴员纳入生育保险覆盖范围加强生育医疗费保障推进省域生育医疗费直接结算全覆盖目前生育医疗费省直接结算率超50
（三）聚焦监真力全面守住基金安全底线
1口腔种植服务监断加强落实种植牙医保限价支付政策积极响应某市限价支付种植牙政策目前11家医疗机构统签订医保种植牙项目实施承诺书动态监督项目开展情况收费明细服务情况时受理群众投诉举报觉接受社会监督15月开展种植牙1200颗累计种植2646颗涉DIOSG沃兰等品牌群众减少支出2300万元落实口腔种植体系统省际联盟集采县3家公立医疗机构15家民营医疗机构参集采首年协议采购量达2750套口腔种植体系统集采均降价55联合纪检委走访开展集采医疗机构口腔种植医疗服务项目价格政策执行信息公示专耗材员资质等情况进行查确保惠民政策落实处广患者切实享受政策红利
2专项查纠序开展组织全县两定医药机构县医保办机构开展2021年1月1日2022年12月31日期间国家省飞行检查发现问题查纠追回违规费907万元开展2022年度医保基金年度报告成立医保基金年度报告工作领导组拟定2022年度某县定点医药机构医保基金年度报告工作实施方案发布2022年度某县定点医药机构医保基金年度报告信息组织全县相关定点医药机构报告助力政府监社会监督行业律形成规范医保基金良环境
3智监持续推进持续推进视频监控项目全县民营医疗机构定点零售药店村卫生室186家纳入远程视频监控范围定期医药机构否存医保卡违规兑付现金中医理疗类项目员进出购药结算情况进行视频巡查新增监控点位10现监控点位260开展数核查半年新冠病票费审核1046次审核剔非医疗费275332元合理费4037775元完成15天返住院DRGs病例复审9家医疗机构335份病例涉扣点数4139点金额4014万工抽查数审核72例违规扣款87427元
4部门联动监断加强配合市场监局设置2023年医疗服务价格专项检查双机公开务抽取医药机构5家已检查3家加强县检察院法院公安等部门协作接受法院移交身损害赔偿已医保基金支付3例涉医保基金480255元已追回2例
二半年工作计划
半年县医保局继续锚定民中心发展思想断提质增效构建利民惠民便民医保台持续解决群众医保急难愁盼问题提升民群众幸福感获感满意度
1实施长期护理保险深化攻坚参保群全覆盖求引入专业服务机构梳理办业务流程优化服务失员提供更优质灵活服务
2实施门诊济保障机制改革攻坚贯彻落实国家省关门诊济保障机制建设求系统梳理现行门诊济保障政策逐项研究数测算制定相应办法稳妥审慎做制度衔接
3深化支付方式改革完善住院DRGs点数法付费基准点数差异系数床日标准等相关标准完善新技术办法线运行智慧医保系统DRGS点数法付费模块研究制定门诊家庭医生签约头结合APG付费政策
4强化医保定点协议理工作根协议理实施办法程序做现场审核组织评估公告公示进行医保政策培训联网测试等工作确保新增医药机构利开展医保服务
5落实口腔种植牙医疗服务提质降费工作规范医疗机构口腔种植牙医疗服务项目价格严实持续加强口腔种植领域监确保提质降费政策全面落执行切实保障民群众获高质量效率负担口腔种植服务
6稳定户籍医保参保率做2024年度城乡居民医保年度申报工作落实精准困难群众免缴象参保率100
7提升医保公服务力优化办服务流程省统部署求通省体化收件+受理台做医保公服务事项省域通办工作前服务市统部署求推动婴参保母亲生育津贴发放纳入出生件事实现生育津贴感申办全覆盖做2021年1月1日起生育符合生育遇发放条件未婚生育生育四孩参保员申请生育津补贴发放工作
8做2022年度医保基金年度报告工作落实部分定点医疗机构会议报告根定点医药机构报告情况报告结果进行综合运包括核查专项汇报约谈等方式核查数量少参加报告定点医药机构总量20
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