某区医疗保障局2023年半年工作总结半年工作计划
2023年某区医疗保障局新时代中国特色社会义思想指导坚持民中心发展思想区委区政府级部门领导推动医疗保障事业高质量持续发展题围绕基金安全制度保障击骗保高效惠民队伍建设五重点方开展工作断提高民群众满意度获感争区域医保治理现代化排头兵建设美某作出更贡献
半年工作总结
（）队伍建设全面加强干部素养断提高
1造组织建设品牌铸铁军规范化支部建设抓手推进组织生活制度化常化举办医保讲堂开展星期夜校理中心组学等种方式狠抓医保队伍素质提升进步提升五心医保服务万家组织建设服务品牌效果全面加强局机关组织建设拓展深化类活动载体局机关支部建设成凝心聚力推动发展服务群众促进谐坚强战斗堡垒全力造支实字头干底某医保铁军
2加强作风建设优服务理业务学融入日常利理学中心组学会干部会等载体提高员干部力水努力提升服务效全系统深入开展服务企业服务群众服务基层活动深入基层群众听取意见建议切实解决群众关心医疗保障问题努力项医保政策更接气医保服务更加贴心惠民措施更落
3深化廉政建设树形象压紧压实风廉政建设体责切实形成级抓级层层抓落实风廉政建设工作格局严格落实中央八项规定实施细精神讲政治高度力戒形式义官僚义紧盯四风隐形变异新动推动风廉政化心外化行加部稽核审计力度分段关分负责相互制衡原完善医保办机构部廉政风险防控
（二）惠民服务注重质效群众体验更加满意
1办服务规范化水断提升分批次组织基层医保办员开展实操式班学时派业务骨干基层进行面面讲解手手指导确保办员熟练掌握医保政策办流程实现全区便民中心办员培训全覆盖时建立乡镇参保群遇报销群等工作群落实专负责第时间解决基层医保业务办问题做医保高频事项服务工作季
度基层办理医保服务事项情况进行统计通报截6月底区医保中心窗口业务办件量26873件乡镇业务办件量16052件审核报销7653件解答电话咨询23000余次
2医保服务便民化水断提升医保中心圆点缩服务半径摆摊问诊等方式送服务面面解答老百姓关心参保报销延缴等医保问题通零距离服务群众解医保政策医保政策保障遇享受公里摸清摸准基层群众需求放医保服务事项16乡镇（街道园区）便民服务中心13项医保高频事项放村（社区）便民服务中心推进医保业务市站式服务 窗式办理截6月底全区医保参保率9976职工医保参保384224居民医保参保256901
3惠民服务数字化水断提升利完成省智慧医保台线完成系统第二批接口改造实现系统稳运行继续推进全国医疗保障信息编码贯标赋码落通工作群指导定点机构定期维护新编码分层级组织召开全区医保电子证结算工作推进会推广医保电子证结算完善考核机制医保电子证激活结算应相关指标纳入定点医药机构协议考核周月定期通报医保电子证结算情况督促全区定点医药机构常态化提升数字化服务水
（三）基金监突出重点监督检查保持高压
1民营医药机构日常监保持高压联动市监局开展药店联合检查实检查药店57家暂停服务协议2家针工检查满足医保海量数情况助第三方服务公司数分析优势定位疑线索精准击根第三方公司提供数前期14家定点医疗机构医保违规基金4027万元已全部退回位期11家定点医疗机构违规数已进行分析筛选采取现场检查结合医疗机构查方式确定违规事项涉违规医保金额达4811万元
2定点医疗机构查纠持续开展根某市医疗保障局 某市卫生健康委 关求做规范医保基金查纠工作通知统部署布置全区医药机构查纠工作目前该工作已完成已报涉查纠违规金额7236万元目前已全部退回
3医保基金政策法规宣传全面加强织密基金监网筑医保防护线题宣传活动始终贯穿基金监工作中利全区定点医药机构电子屏幕投放滚动字幕播放宣传视频张贴海报2500份摆放亚克力承诺牌500块通市民中心广场122LED广告覆盖八区150台电梯梯媒播放动画宣传视频9000余次实现医疗保障基金监督理条例等法规政策
宣传医疗保障部门定点医药机构实现全覆盖终达部门员须熟知定点单位全掌握参保员皆知晓效果
（四）保障体系趋完善保障力显著加强
1医疗救助工作全面开展落实开展深入调查动态监测确保困难员摸底位做应保保利数分析掌握困难群众医疗负担实现精准救助阳光救助扩站式救助医疗机构范围全区实现基医保病保险报销医疗救助三费站式直接结算提高医疗救助便捷性确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率实现两100截6月底实施医疗救助92万余次救助资金1300余万元
2慈善救助长效机制优化完善进步扩医保+慈善帮困象范围区特困低保低边员区定点医院两慢病门诊透析肾移植长期抗排异费负担部分予70实时资助高额费低保员区定点医院住院费负担部分予定例资助截6月底已实施帮困助医3520次资助金额2353万元
（五）医保改革力序基金运行安全稳
1全面落实医保支付方式改革根某市统布置安排收定支收支衡略结余原确定2023
年医保基金预算安排住院统筹基金继续DRGs点数法付费普通门诊统筹基金区医（联）体包干明确2023年医（联）体普通门诊统筹基金包干基数确定2023年职工医保城乡医保基金支出增长率分36
2完善医保基金绩效考核办法针医体集团医体集团外区开展住院医疗服务定点医疗机构制定相关绩效考核办法考核容分六方面：指标理医疗行医疗质量医保日常理群众感受指令性务完成情况考核结果医体集团医保统筹费结余留超支分担例挂钩非医体单位住院DRGs点数奖罚挂钩通考核医保工作项求落
3药价保联动改革持续深化全面执行区公立医院价格改革普通病房床位费分六等级理医保支付标准40元床日调整52元床日实现市域范围城级价预计增收约2000万元省局部署年起定点公立医疗机构中药饮片严格实际购进价格价超 25销售定点医药机构中药饮片价格两定协议执行轮次降低新型冠状病毒核酸检测收费标准单检测混合检测分调整16元次35元样期完成第六批国家带量采购胰岛素
国家组织工关节集中带量采购中选结果执行前期准备工作
4基医疗保险基金运行情况2023年15月城乡居民医疗收入3193339万元增加633城乡居民医疗支出1206363万元减少2779期结余1986976万元累计结余4665884万元支付月数19月2023年15月职工医疗保险收入6903474万元较年期增长1488职工医疗保险支出3179998万元较年期减少3609期结余3723476万元累计结余14475570万元中统筹结余3490608万元统筹支付月数787月
二半年工作计划
（）维护基金安全医药改革深化持续深化元复合式医保支付方式改革探索康复护理类住院床日付费理完善结余留超支分担运行保障机制总额预算理强化预算执行刚性建立住院DRGs付费监考核等机制进步落实医（联）体控费体责积极参药品耗材带量采购改革工作严格执行国家省市批次药品医耗材带量采购成交结果严格落实约定量定期医院药品种合理性实施监测释放集采改革红利减轻群众医疗负担
（二）完善制度保障帮扶政策精准积极做2023年度南太湖健康保参保工作鼓励适应层次需求商业健康保险发展支持区域化健康保险产品定制服务创新托互联网+数字化优势全面提升商业补充保险参保理赔便利性建立健全贫困员病触底动响应机制全面落实资助救助象参保缴费政策建立健全类救助联动协机制巩固医疗救助精准保障水进步扩慈善资助象病种范围联动乡镇慈善分会发挥优势开展精准资助支持互助公益救助等综合救助健康发展推动医疗救助慈善事业相衔接
（三）击欺诈骗保基金监发力完善医疗保障反欺诈中心运行机制鉴宁波鄞州监验提升监力水健全医保信监机制强化评价结果运加强部门联合监区域协治理更实现信息享资源互补力量叠加利工+智+数重手段深化医保定点机构智慧监建设提升医保治理力治理水全面推进医保行业律推动医药机构医保治理末端治理源头治理执法监综合治理外部律行业律转型形成医保医院患者三赢健康运行机制良监生态环境
（四）推进高效惠民服务体系便捷美窗口建设医疗保障系统行风建设抓手断提
升业务力服务质量加强医保办服务厅窗口理断提升群众办事体验感优化业务办流程建立通办互联优势互补资源享标准统办服务模式实现提升服务沉职双赢推进医保城通办切实健全完善统医保办细服务标准体系做实医保办服务网络加强基层办力建设实施全区窗式差通办
（五）加强队伍建设力素质提升严格落实全面严治体责班子成员岗双责仔细排查廉政风险点认真开展谈心谈话严格落实中央八项规定实施细精神力戒形式义官僚义紧盯四风隐形变异新动完善医保办机构部风险防控推动全面严治深发展持续推动学运动机制常态化运行形成实干争先良氛围断提升医保干部职工队伍素质业务水增强民服务力努力锻造支勤学敬业守正担医保铁军
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2023年某区医疗保障局新时代中国特色社会义思想指导坚持民中心发展思想区委区政府级部门领导推动医疗保障事业高质量持续发展题围绕基金安全制度保障击骗保高效惠民队伍建设五重点方开展工作断提高民群众满意度获感争区域医保治理现代化排头兵建设美某作出更贡献
半年工作总结
（）队伍建设全面加强干部素养断提高
1造组织建设品牌铸铁军规范化支部建设抓手推进组织生活制度化常化举办医保讲堂开展星期夜校理中心组学等种方式狠抓医保队伍素质提升进步提升五心医保服务万家组织建设服务品牌效果全面加强局机关组织建设拓展深化类活动载体局机关支部建设成凝心聚力推动发展服务群众促进谐坚强战斗堡垒全力造支实字头干底某医保铁军
2加强作风建设优服务理业务学融入日常利理学中心组学会干部会等载体提高员干部力水努力提升服务效全系统深入开展服务企业服务群众服务基层活动深入基层群众听取意见建议切实解决群众关心医疗保障问题努力项医保政策更接气医保服务更加贴心惠民措施更落
3深化廉政建设树形象压紧压实风廉政建设体责切实形成级抓级层层抓落实风廉政建设工作格局严格落实中央八项规定实施细精神讲政治高度力戒形式义官僚义紧盯四风隐形变异新动推动风廉政化心外化行加部稽核审计力度分段关分负责相互制衡原完善医保办机构部廉政风险防控
（二）惠民服务注重质效群众体验更加满意
1办服务规范化水断提升分批次组织基层医保办员开展实操式班学时派业务骨干基层进行面面讲解手手指导确保办员熟练掌握医保政策办流程实现全区便民中心办员培训全覆盖时建立乡镇参保群遇报销群等工作群落实专负责第时间解决基层医保业务办问题做医保高频事项服务工作季
度基层办理医保服务事项情况进行统计通报截6月底区医保中心窗口业务办件量26873件乡镇业务办件量16052件审核报销7653件解答电话咨询23000余次
2医保服务便民化水断提升医保中心圆点缩服务半径摆摊问诊等方式送服务面面解答老百姓关心参保报销延缴等医保问题通零距离服务群众解医保政策医保政策保障遇享受公里摸清摸准基层群众需求放医保服务事项16乡镇（街道园区）便民服务中心13项医保高频事项放村（社区）便民服务中心推进医保业务市站式服务 窗式办理截6月底全区医保参保率9976职工医保参保384224居民医保参保256901
3惠民服务数字化水断提升利完成省智慧医保台线完成系统第二批接口改造实现系统稳运行继续推进全国医疗保障信息编码贯标赋码落通工作群指导定点机构定期维护新编码分层级组织召开全区医保电子证结算工作推进会推广医保电子证结算完善考核机制医保电子证激活结算应相关指标纳入定点医药机构协议考核周月定期通报医保电子证结算情况督促全区定点医药机构常态化提升数字化服务水
（三）基金监突出重点监督检查保持高压
1民营医药机构日常监保持高压联动市监局开展药店联合检查实检查药店57家暂停服务协议2家针工检查满足医保海量数情况助第三方服务公司数分析优势定位疑线索精准击根第三方公司提供数前期14家定点医疗机构医保违规基金4027万元已全部退回位期11家定点医疗机构违规数已进行分析筛选采取现场检查结合医疗机构查方式确定违规事项涉违规医保金额达4811万元
2定点医疗机构查纠持续开展根某市医疗保障局 某市卫生健康委 关求做规范医保基金查纠工作通知统部署布置全区医药机构查纠工作目前该工作已完成已报涉查纠违规金额7236万元目前已全部退回
3医保基金政策法规宣传全面加强织密基金监网筑医保防护线题宣传活动始终贯穿基金监工作中利全区定点医药机构电子屏幕投放滚动字幕播放宣传视频张贴海报2500份摆放亚克力承诺牌500块通市民中心广场122LED广告覆盖八区150台电梯梯媒播放动画宣传视频9000余次实现医疗保障基金监督理条例等法规政策
宣传医疗保障部门定点医药机构实现全覆盖终达部门员须熟知定点单位全掌握参保员皆知晓效果
（四）保障体系趋完善保障力显著加强
1医疗救助工作全面开展落实开展深入调查动态监测确保困难员摸底位做应保保利数分析掌握困难群众医疗负担实现精准救助阳光救助扩站式救助医疗机构范围全区实现基医保病保险报销医疗救助三费站式直接结算提高医疗救助便捷性确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率实现两100截6月底实施医疗救助92万余次救助资金1300余万元
2慈善救助长效机制优化完善进步扩医保+慈善帮困象范围区特困低保低边员区定点医院两慢病门诊透析肾移植长期抗排异费负担部分予70实时资助高额费低保员区定点医院住院费负担部分予定例资助截6月底已实施帮困助医3520次资助金额2353万元
（五）医保改革力序基金运行安全稳
1全面落实医保支付方式改革根某市统布置安排收定支收支衡略结余原确定2023
年医保基金预算安排住院统筹基金继续DRGs点数法付费普通门诊统筹基金区医（联）体包干明确2023年医（联）体普通门诊统筹基金包干基数确定2023年职工医保城乡医保基金支出增长率分36
2完善医保基金绩效考核办法针医体集团医体集团外区开展住院医疗服务定点医疗机构制定相关绩效考核办法考核容分六方面：指标理医疗行医疗质量医保日常理群众感受指令性务完成情况考核结果医体集团医保统筹费结余留超支分担例挂钩非医体单位住院DRGs点数奖罚挂钩通考核医保工作项求落
3药价保联动改革持续深化全面执行区公立医院价格改革普通病房床位费分六等级理医保支付标准40元床日调整52元床日实现市域范围城级价预计增收约2000万元省局部署年起定点公立医疗机构中药饮片严格实际购进价格价超 25销售定点医药机构中药饮片价格两定协议执行轮次降低新型冠状病毒核酸检测收费标准单检测混合检测分调整16元次35元样期完成第六批国家带量采购胰岛素
国家组织工关节集中带量采购中选结果执行前期准备工作
4基医疗保险基金运行情况2023年15月城乡居民医疗收入3193339万元增加633城乡居民医疗支出1206363万元减少2779期结余1986976万元累计结余4665884万元支付月数19月2023年15月职工医疗保险收入6903474万元较年期增长1488职工医疗保险支出3179998万元较年期减少3609期结余3723476万元累计结余14475570万元中统筹结余3490608万元统筹支付月数787月
二半年工作计划
（）维护基金安全医药改革深化持续深化元复合式医保支付方式改革探索康复护理类住院床日付费理完善结余留超支分担运行保障机制总额预算理强化预算执行刚性建立住院DRGs付费监考核等机制进步落实医（联）体控费体责积极参药品耗材带量采购改革工作严格执行国家省市批次药品医耗材带量采购成交结果严格落实约定量定期医院药品种合理性实施监测释放集采改革红利减轻群众医疗负担
（二）完善制度保障帮扶政策精准积极做2023年度南太湖健康保参保工作鼓励适应层次需求商业健康保险发展支持区域化健康保险产品定制服务创新托互联网+数字化优势全面提升商业补充保险参保理赔便利性建立健全贫困员病触底动响应机制全面落实资助救助象参保缴费政策建立健全类救助联动协机制巩固医疗救助精准保障水进步扩慈善资助象病种范围联动乡镇慈善分会发挥优势开展精准资助支持互助公益救助等综合救助健康发展推动医疗救助慈善事业相衔接
（三）击欺诈骗保基金监发力完善医疗保障反欺诈中心运行机制鉴宁波鄞州监验提升监力水健全医保信监机制强化评价结果运加强部门联合监区域协治理更实现信息享资源互补力量叠加利工+智+数重手段深化医保定点机构智慧监建设提升医保治理力治理水全面推进医保行业律推动医药机构医保治理末端治理源头治理执法监综合治理外部律行业律转型形成医保医院患者三赢健康运行机制良监生态环境
（四）推进高效惠民服务体系便捷美窗口建设医疗保障系统行风建设抓手断提
升业务力服务质量加强医保办服务厅窗口理断提升群众办事体验感优化业务办流程建立通办互联优势互补资源享标准统办服务模式实现提升服务沉职双赢推进医保城通办切实健全完善统医保办细服务标准体系做实医保办服务网络加强基层办力建设实施全区窗式差通办
（五）加强队伍建设力素质提升严格落实全面严治体责班子成员岗双责仔细排查廉政风险点认真开展谈心谈话严格落实中央八项规定实施细精神力戒形式义官僚义紧盯四风隐形变异新动完善医保办机构部风险防控推动全面严治深发展持续推动学运动机制常态化运行形成实干争先良氛围断提升医保干部职工队伍素质业务水增强民服务力努力锻造支勤学敬业守正担医保铁军
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