XX县城乡居民基医疗保险工作情况调研报告
根治县常委会工作安排XX年10月1516日常委会XX副组长调研组采取实调研召开座谈会查阅资料委托乡镇调研等方式结合常解情况全县范围县城乡居民基医疗保险工作情况开展调研重点走访治县医疗保障局城XX乡等乡镇相关单位负责卫生院基层医保办员村干部进行座谈听取意见建议现调研情况报告
总体情况
截止XX年9月全县参加城乡居民基医疗保险X参保率X中建档立卡贫困户参保X参保率100年全县X次享受X万元城乡居民基医疗保障
年治县民政府高度重视城乡居民基医疗保险工作城乡居民基医疗保险工作作项民生工作抓全覆盖发展目标坚持保基层次持续方针加财政投入建立健全覆盖城乡医疗保险制度覆盖群逐步扩保障力断提升总体运行安全良保障改善民生发挥积极作
()高度重视机构整合位治县民政府高度重视城乡居民基医疗保险理工作全县机构改革方案求整合治县社局发改局民政局相关理职责成立医疗保障局专门负责全县城乡居民基医疗保险工作形成医疗保障局牵头抓总办中心审核负责医疗机构规结算财政部门动态监工作格局实现机构员制度信息系统全面整合全县城乡居民基医疗保险工作提供坚强组织保障
(二)齐抓稳定参保率强化宣传保参保率通加宣传力度引导城乡居民觉愿参加医保二联动保参保率乡镇关部门职责动承担务落实相应措施全力协助配合项工作落实处三考核机制保参保率治县民政府城乡居民医疗保险费征缴工作乡镇扶贫工作成效直接挂钩乡镇村(社区)签订责状项措施齐头进级部门全力推进参保缴费工作进度超治县民政府定X目标务中农业口参保率达X
(三)加强监保障基金安全严格执行基金财务理制度实行专户储存专款专分开封闭运行规范补助核算审批登记兑付复核程序确保基金支出安全保障金额准确二严格规范医疗行县延点医阮阮补助金欲头总欲控制母点医院分确定总额标准求医疗机构严格执行费项目告知许补助信息公示等制度三加强日常巡查突击检查工作时刻保持基金监工作常态化提高定点医疗机构基金安全重性认识觉履行医保服务协议
(四)落实政策推进健康扶贫全面落实健康扶贫政策措施建立县乡(镇)村工作队员(帮扶干部)联动机制帮助贫困户参保联系医转诊监督签约服务等符合参保条件贫困户全部享受参保缴费补助全面实施贫困户患者先治疗付款站式结算等服务制度抓协作联动卫健民政医保扶贫办财政乡镇等部门负责相互配合排查出贫困户患病口信息建立台账实行动态理贫困群众提供医疗保障服务年全县建档立卡贫困户(退出户)住院诊15411次报销总额78531万元报销例均80确保贫困群众病医支付额医疗费基生活然保障
二存问题
通调研县城乡居民医疗保险工作取定成绩存足表现
()医保政策宣传加力度通调研发现群众医保政策知晓率够高误解群众参保费年年涨知道报账例提高觉年年样群众缴费标准提高理解(2015年10元提高2021年280元)群众清楚什提标终提什什程度加群体间住院报销标准衡贫困户缴费补贴严重挫伤城乡居民参保积极性尤边远山区群众收入偏低医保资金涨导致支出群众缴费程中定抵触情绪账户年底余额清零怨言导致少部分群众愿缴费部分参保员参保程中抱侥幸心理缴老孩身体病员出现选择性参保现象
(二)欺诈骗保行时发生全县定点医疗机构点面广目前定点医疗机构通签订医疗服务协议约定诊疗行缺乏效政策监督手段医保局成立久监督力量较薄弱监难度较医疗机构领域专业性较强欺诈骗保行样化专业化加健康扶贫政策诱发量医需求定点医疗机构身利益出发乱病挂床住院乱检查乱收费等行骗取医保基金统计2019年6月合理检查合理治疗合理收费等违规行骗取医保基金达3584万元
(三)特殊群医理加强健康扶贫政策非常优惠包括建档立卡贫困户特殊群医需求迅速释放病治度诊疗甚求门诊转住院挂床住院卫生院贫困口病占相重然享受医疗补助实际花少冤枉钱时全县医疗资源出现较浪费医保基金支付承担较风险造成基金流失低效支出
(四)基层医疗服务力提高受限业条件遇等方面原影响医学专业引进难度较县乡两级医院员招聘然采取定引进措施效果够理想急需然紧缺断层问题日渐凸显参保员病出乡病出县基医难满足造成部分参保群众追求更加优质医疗资源转诊医加全县外出务工群众较导致异医数居高年全县参保员县外诊18137次基金报销转外费支出517425万元占年城乡居民基医疗统筹基金支出总额303年期均升(年期全县参保员县外诊16102次基金报销转外费支出511541万元占年城乡居民基医疗统筹基金支出总额2966)
三建议
医疗保障质保障群众基需求兜住民生底线治县民政府相关工作部门坚持民中心发展理念围绕更加公更加精准更加惠民抓改革惠民生强基础着力提升医保统筹水切实增强全体参保员获感安全感针调研中发现问题成综合方面意见提出建议
（）加宣传力度努力实现参保全覆盖充分利种宣传媒介选群众喜闻乐见通俗易懂宣传方式全方位层次渠道宣传医疗保险政策业务办流程广干部群众政策更全面更准确解消群众基医保认识误区增进全民医保政策理解认实行应保保城乡居民享基医疗保障
(二)形成工作合力全面提升基金监水建立健全务实约束激励机制医疗费控制机制科学考核评价机制进步完善医院部理制度效控制医保支出合理增长现象加快医疗机构部治理结构建设杜绝正利益输送实现合理检查药治疗配齐配强基金监行政执法队伍提升监工作水全县开展医保违规欺诈骗保案例事例警示教育实现处理例威慑群教育片效果确保基金安全效监
(三)严格执行政策加强特殊群监督理全面宣传医保脱贫相关政策进步规范特殊群诊理坚决防止住院标准宽门诊患者串换升格住院治疗挂床住院等合理医疗行落实首诊转诊制度合理引导特殊群基层医疗机构治疗进步减少患者医成时防止医保基金流失
(四)加快引进提高参保群众医疗服务力学鉴先进发达区做法出台行效优惠政策加专业引进 提高全县医疗服务力紧紧围绕缓解病难问题整点加强乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构标准化建设积极引导高水医疗服务乡镇社区延伸优化医疗资源配置吸引患者治疗基实现病社区病进医院合理医疗消费局面
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总体情况
截止XX年9月全县参加城乡居民基医疗保险X参保率X中建档立卡贫困户参保X参保率100年全县X次享受X万元城乡居民基医疗保障
年治县民政府高度重视城乡居民基医疗保险工作城乡居民基医疗保险工作作项民生工作抓全覆盖发展目标坚持保基层次持续方针加财政投入建立健全覆盖城乡医疗保险制度覆盖群逐步扩保障力断提升总体运行安全良保障改善民生发挥积极作
()高度重视机构整合位治县民政府高度重视城乡居民基医疗保险理工作全县机构改革方案求整合治县社局发改局民政局相关理职责成立医疗保障局专门负责全县城乡居民基医疗保险工作形成医疗保障局牵头抓总办中心审核负责医疗机构规结算财政部门动态监工作格局实现机构员制度信息系统全面整合全县城乡居民基医疗保险工作提供坚强组织保障
(二)齐抓稳定参保率强化宣传保参保率通加宣传力度引导城乡居民觉愿参加医保二联动保参保率乡镇关部门职责动承担务落实相应措施全力协助配合项工作落实处三考核机制保参保率治县民政府城乡居民医疗保险费征缴工作乡镇扶贫工作成效直接挂钩乡镇村(社区)签订责状项措施齐头进级部门全力推进参保缴费工作进度超治县民政府定X目标务中农业口参保率达X
(三)加强监保障基金安全严格执行基金财务理制度实行专户储存专款专分开封闭运行规范补助核算审批登记兑付复核程序确保基金支出安全保障金额准确二严格规范医疗行县延点医阮阮补助金欲头总欲控制母点医院分确定总额标准求医疗机构严格执行费项目告知许补助信息公示等制度三加强日常巡查突击检查工作时刻保持基金监工作常态化提高定点医疗机构基金安全重性认识觉履行医保服务协议
(四)落实政策推进健康扶贫全面落实健康扶贫政策措施建立县乡(镇)村工作队员(帮扶干部)联动机制帮助贫困户参保联系医转诊监督签约服务等符合参保条件贫困户全部享受参保缴费补助全面实施贫困户患者先治疗付款站式结算等服务制度抓协作联动卫健民政医保扶贫办财政乡镇等部门负责相互配合排查出贫困户患病口信息建立台账实行动态理贫困群众提供医疗保障服务年全县建档立卡贫困户(退出户)住院诊15411次报销总额78531万元报销例均80确保贫困群众病医支付额医疗费基生活然保障
二存问题
通调研县城乡居民医疗保险工作取定成绩存足表现
()医保政策宣传加力度通调研发现群众医保政策知晓率够高误解群众参保费年年涨知道报账例提高觉年年样群众缴费标准提高理解(2015年10元提高2021年280元)群众清楚什提标终提什什程度加群体间住院报销标准衡贫困户缴费补贴严重挫伤城乡居民参保积极性尤边远山区群众收入偏低医保资金涨导致支出群众缴费程中定抵触情绪账户年底余额清零怨言导致少部分群众愿缴费部分参保员参保程中抱侥幸心理缴老孩身体病员出现选择性参保现象
(二)欺诈骗保行时发生全县定点医疗机构点面广目前定点医疗机构通签订医疗服务协议约定诊疗行缺乏效政策监督手段医保局成立久监督力量较薄弱监难度较医疗机构领域专业性较强欺诈骗保行样化专业化加健康扶贫政策诱发量医需求定点医疗机构身利益出发乱病挂床住院乱检查乱收费等行骗取医保基金统计2019年6月合理检查合理治疗合理收费等违规行骗取医保基金达3584万元
(三)特殊群医理加强健康扶贫政策非常优惠包括建档立卡贫困户特殊群医需求迅速释放病治度诊疗甚求门诊转住院挂床住院卫生院贫困口病占相重然享受医疗补助实际花少冤枉钱时全县医疗资源出现较浪费医保基金支付承担较风险造成基金流失低效支出
(四)基层医疗服务力提高受限业条件遇等方面原影响医学专业引进难度较县乡两级医院员招聘然采取定引进措施效果够理想急需然紧缺断层问题日渐凸显参保员病出乡病出县基医难满足造成部分参保群众追求更加优质医疗资源转诊医加全县外出务工群众较导致异医数居高年全县参保员县外诊18137次基金报销转外费支出517425万元占年城乡居民基医疗统筹基金支出总额303年期均升(年期全县参保员县外诊16102次基金报销转外费支出511541万元占年城乡居民基医疗统筹基金支出总额2966)
三建议
医疗保障质保障群众基需求兜住民生底线治县民政府相关工作部门坚持民中心发展理念围绕更加公更加精准更加惠民抓改革惠民生强基础着力提升医保统筹水切实增强全体参保员获感安全感针调研中发现问题成综合方面意见提出建议
（）加宣传力度努力实现参保全覆盖充分利种宣传媒介选群众喜闻乐见通俗易懂宣传方式全方位层次渠道宣传医疗保险政策业务办流程广干部群众政策更全面更准确解消群众基医保认识误区增进全民医保政策理解认实行应保保城乡居民享基医疗保障
(二)形成工作合力全面提升基金监水建立健全务实约束激励机制医疗费控制机制科学考核评价机制进步完善医院部理制度效控制医保支出合理增长现象加快医疗机构部治理结构建设杜绝正利益输送实现合理检查药治疗配齐配强基金监行政执法队伍提升监工作水全县开展医保违规欺诈骗保案例事例警示教育实现处理例威慑群教育片效果确保基金安全效监
(三)严格执行政策加强特殊群监督理全面宣传医保脱贫相关政策进步规范特殊群诊理坚决防止住院标准宽门诊患者串换升格住院治疗挂床住院等合理医疗行落实首诊转诊制度合理引导特殊群基层医疗机构治疗进步减少患者医成时防止医保基金流失
(四)加快引进提高参保群众医疗服务力学鉴先进发达区做法出台行效优惠政策加专业引进 提高全县医疗服务力紧紧围绕缓解病难问题整点加强乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构标准化建设积极引导高水医疗服务乡镇社区延伸优化医疗资源配置吸引患者治疗基实现病社区病进医院合理医疗消费局面
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