基医疗保险工作调研报告
进步推进xx区基医疗保险工作(简称医保)健康发展 2015年5月旬8月旬xx区常委会领导带领部分区常委会委员工作机构负责代工委部分委员先深入区社局卫计委医保中心区民医院中医院宏仁医院部分乡镇（街道）卫生院等部门医疗机构通实查区乡镇代表患者发放调查问卷召开座谈会等方式xx区医保工作进行调研形成调研报告
xx区医保工作推进情况
年xx区认真落实中央重庆市关医保工作决策部署区委区政府领导全覆盖发展目标坚持保基层次持续方针医保工作取显著成效
（）建立层次广覆盖基医保体系形成享基医保制度格局建立医保工作领导保障体系xx区政府高度重视医保工作成立全区城乡居民合作医疗保险领导组时研究落实中央市委市政府决策处理医保工作中重问题力推进医保制度改革建设二医保服务网络基建立全区定点医疗机构333家(执行二级医疗机构医保政策12家执行级医疗机构医保政策321家中医疗机构55家(含卫生院分院门诊部民营医院)社区医疗服务机构3家村卫生室249家体诊14家)定点零售药店241家(中城区139家乡镇102家)实现医保中心—城区医院—乡镇卫生院—村卫生室四级医保服务网络全覆盖三建立层次全民医保体系基医保基础xx区相继出台实施公务员医疗保险职工额补充医疗保险身份参加职工医保企业补充医疗保险补充工伤保险居民病保险启动社保卡账户购买商业健康保险意外伤害保险工作全区已建立起职工医保居民医保基础基医疗补充医疗医疗救助
三条保障线辅助较完善医保体系全民医保已基实现形成享基医保制度格局
（二）适时出台相关医保政策断改善医疗遇基医疗惠民政策覆盖更群目前全区医保参保总数6402万中职工医保64725居民医保576468工伤保险64867生育保险43204全区医保覆盖率达96全部纳入市级统筹二竭力提高医保遇坚持医保基金取民惠民发挥基金更社会效益出台城乡医疗救助办法机关事业单位纳入工伤保险生育保险办法先10次调整城镇职工医保8次调整城乡居民医保政策特殊疾病病种扩21种报销例6080提高8090居民11种重疾病门诊医疗费住院报销居民基层医疗机构病付1元钱完成挂号诊查注射等般诊疗医保两档高支付限额分达28万元32万元2014年职工医保计53150次报销94215万元住院实际报销率69(区二级医院实际报销率达75)居民医保计132647次补偿208262万元住院实际补偿487二级医疗机构住院实际补偿55三断扩救助范围加困难群体救济援助力度完善残疾基医保办法领取低生活保障金患者免收般诊疗费童脑瘫患者院期间康复理疗项目5调整8国企业老工伤员纳入工伤保险统筹矽(尘)肺等疑似职业病享定期免费体检参保群众病医更实惠
（三）加强定点医疗服务机构监促进理规范序严格实行定点医疗机构准入淘汰机制方便参保员医购药便理原实行定点服务机构宽进严准入淘汰机制年定点服务机构签订医保服务协议费控制医保政策落实等方面实施量化理考核规范定点服务机构服务行2012年批准医保定点医疗机构62家取消2家定点医疗机构10家定点药店服务资格追回违规金额1558万元二联合财政物价卫计委药监公安等部门成立联合检查组抽调专定期定点医疗服务机构进行抽查严厉击违法违规行年发现违规行26家次涉违规金额172743元（公立医院66421元民营医院106322元）处违约金345172元（公立医院132528元民营医院212644元）三完善医疗费支付方式结算办法方面政策引导参保员社区(基层)医疗机构医方面促进医疗服务机构行理费控制力推行单病种定额包干付费制度根全区年度医保基金支出预算医疗机构付费实行预算理总额控制月结算年终清算医保费项目实付单结算方式改革总额预付项目实付单病种付费等方式相结合综合结算方式建立参保员异医制度扩外转定点医院简化结算方式目前xx区医保已实现6省100家异医疗机构跨省联网时结算四加强网络监控托医保服务网络80项规明细中设定18参数指标作监控重点落实专负责审核医疗机构费发生情况建立网络费查日志住院医疗费实时监控2012年通监控系统核查违规医疗机构22家次涉违规金额356万元
（四）加强医保基金征缴监努力实现收支衡加医保基金征缴力度建立政府牵头部门配合基金征缴联动机制开展联合执法检查时足额征收基金二医保基金理逐步完善收定支收支衡原断加强完善基金预算理细化分解基金预算坚持执行基金运行分析风险预警制度促医疗机构动合理控费医保费支付实行办员初审科室负责审核分领导复审领导审签四级审核制度严控部理严费审核关支付关年医疗机构年费高20名参保员医疗费进行评审提高基金效率年累计审出合理检查109件合理药58件合理收费54件审核扣减计679万元三形成监合力区财政局联合出台医疗保险违规行举报奖励办法建立专家定期会审机制组建区48名医疗专家组成专家库机确定专家开展评审工作2012年查处医保违规行207件处罚定点医疗机构 172家定点药店35家追回医保基金1458万元
（五）加强政策宣传努力提升医保服务力加强政策宣传利广播电视网络报纸微信宣传手册次性告知单等形式渠道宽领域广范围扩政策宣传面组织工作员深入参保单位面面宣讲组织企业负责会代训10余次组织定点机构集镇闹市设立宣传咨询台发放宣传资料开展义诊活动20余次强化宣传效果调动参保积极性二减化服务流程启动医疗费联网时结算遇网银支付参保费医保账户代缴指定银行卡代扣等业务取消居民医保转诊转院审批精减异住院报销特病申报流程提高办效率目前医保中心95业务量已实现次申报站办结三加强服务理完善病保险交商业保险机构承办机制实行保险公司医保部门合署办公推行
站式时结算医保服务厅添置次性纸杯老花镜软坐垫便民服务台等设施安排专负责咨询引路表格代填端茶倒水文明规范服务建立完善领导班子值班制度服务质量巡查制度文明服务语规范服务理考评制度统电话接听咨询接文明服务等标准流程制度流程执行年度考核挂钩时妥善处理信访咨询电话促进干部职工作风转变
二xx区医保工作存问题
（）医保具体政策宣传够居民参保考核办法完善医保工作关群涉面广专业性强政策较复杂年医保处体制机制改革期相关具体规定调整较频繁国家市区关医保制度基文件基医保药品目录医疗服务项目目录分类报销政策具体规定等基文件公布全面更新时解读信息少问卷调查情况95参保员现行医保参保政策办程序报销范围例账户途资金情况职工医保居民医保区等存解深认识充分问题参保积极性高程度存病参保病保年轻保年老参保等现象认参加医保例报销全部住院治疗费国家参保率须达户籍数95求xx区通目标考核方式参保指标逐级分解街道乡镇村(社区)利完成国家求参保目标增强医保基金总量xx区外出务工员较已外参保举家外出年未法联系居民死亡未时销户导致户籍数虚高组织居民参保缴费工作难度压力行政成高基层干部垫资代居民参保
（二）参保医付例较高病贵现象然存参保报销例高期值筹资标准低水矛盾享受较高医疗水医治条件愿医保统筹基金承担力矛盾日趋尖锐xx区职工医保住院政策范围报销例达70城乡居民医保二级医疗机构住院政策范围报销例达60纳入医保基金支付范围药品诊疗项目限加医疗费增长较快定程度抵消医保制度带保障效果群众实际报销例高状况反映强烈二医保目录范围较窄调整缓慢没着济社会发展变化时调整列入医保目录药品仅占药品种数量15应广技术成熟新药品诊疗技术未时纳入医保目录参保付患者付例然三医保参保员缴费标准低基金规模保障力相较弱医保遇水相较低基医保住院正常医药疾病诊疗手段没纳入医保范围常见病发病门诊医疗费统筹建立完善四xx区外出务工员较跨省候鸟式休闲生活群逐年增加跨省接续医保关系跨省医实时结算求越越迫切
（三）基层医疗服务力薄弱医疗机构趋利行然存基医疗保障制度建设建立国家基药物制度健全基层医疗卫生服务体系基公卫生服务逐步均等化公立医院改革等医药卫生体制五改革未步配套推进药养医检养医问题未根解决医疗成断攀升制度层面医保工作带系列压力二医疗资源配置均基层医疗服务台建设滞没着全民医保体系建立步推进存服务功全员素质齐设备配套足技术力量薄弱等状况乡镇卫生院社区村级卫生服务机构基础设施差医疗设备落加缺乏专业技术引进留住队伍稳定缺少专业医生设备专业员医疗服务力脆弱满足参保员
病进社区病进医院基医需求医保然二三级医疗机构病医报销例作明确医院等级越高报销例越低客观利引导患者基层医疗机构医机制健全科学效引导患者医乏力时医保总额限核定医疗机构医保总额时考虑年乡镇卫生(社区卫生服务中心)综合服务力提升够充分基层医疗机构住院均次费相偏低保基强基层建机制政策倾斜力度够利分级诊疗实施城乡公医疗服务均衡发展三部分医疗机构违规趋利行明显定点医疗机构开处方度检查度治疗度诊疗项目挂床住院病医状况然存甚采取虚假住院伪造诊病历等方式套取医保基金度医疗推高整体医疗成医保收支衡存巨隐性风险然医保基金定点医疗机构昂贵医疗费买单参保没充分享受国家予医保补助遇反花许冤枉钱增加济负担
（四）监服务力提高医保基金超支压力较医保部门定点医疗机构间缺乏效沟通机制xx区医保工作总体已步入制度化运行规范化理轨道实际工作中医保中心定点医疗机构间尚未建立调控力工作机制医患保三方矛盾然突出加剧趋势理水服务水距离群众期定差距二医保办机构业务力量足区医保中心现编员28名中学医仅5床医学专业严重缺乏定点医疗机构医保办员流动性业务水普遍较低制约医保业务开展三定点医疗机构缺乏效监措施医保中心定点医疗机构间通协议方式相处部分定点医疗机构医患双方利益捆绑起增加监难度医保部门采取患者治疗项目均床日总费实行
双控超支医疗机构负结果患者病施治四医保信息系统建设滞医保信息资源享位信息系统深覆盖彻底理运功较弱未实现通网络定点医疗服务机构医疗服务行实时监控否属医保药物进行提示五医保政策导发生偏差非住院治疗予报销输液算住院政策规定致门诊治疗慢性病手术患者报销部分治疗费选择住院治疗导致病治病久治挂床住院门诊治疗住院化现象较普遍花钱办事现象较突出住院分娩产定额报销400元剖宫产总费超3800元前提第次级医院报80二级医院报60第二次剖宫产普通住院报销手术费费剖宫产报销例远远超产报销政策引导住院剖宫产分娩增加医保基金支出更国家提倡产导相悖六医保基金支出增速较快超支风险较2014年52家公立定点机构居民医保住院均次费核定指标：城区医院高6600元低1600元乡镇卫生院高3000元低800元实际发生城区医院高6683元低1430元乡镇卫生院高 3377元低 595元9家民营定点机构居民医保住院均次费核定指标：高 5300元低 2600元实际发生高 5377元低2852元16家职工医保定点医疗机构超核定总额指标206家高超116住院费超全年核定费9013家高达10061家居民医保定点医疗机构医保实际发生额超预算2021家高达9483住院均次费超核定指标207家高达315医保基金支出快速增长正常年份尚实现收支衡旦遇特殊情况难抵御补偿风险
三工作建议
实施医保完善社会保障体系缓解群众病难病贵矛盾重举措项惠千家万户德政工程民心工程民生工程保障改善民生提高广民群众生活水生活质量具重意义期承受长远持续原断改进工作方式实施精细化理提高工作水
（）进步加医保政策宣传力度增强医保政策透明度提高全民医保意识深入开展形式层次全方位广覆盖宣传活动通媒体政策资料册讲解案宣传等深入浅出通俗易懂灵活样方式广泛宣传医保相关法律法规政策规定注重政策规定发布期宣传注重诊疗程序补偿例等系列政策规定常性宣传解读政策容释疑答惑讲清医保政策求解医保认识误区提高宣传针性效性二政府信息公开求建设医保政策信息公开台动时系统全面发布国家市区关医保制度基文件基医疗保险药品目录诊疗项目目录医保分类报销政策等具体规定提高医保政策透明度便群众查找三加强定点医疗机构工作员医保政策培训充分吃透医保政策精神熟练掌握运相关规定参保员提供更加规范优质服务
（二）进步研究优化政策完善医保参保考核办法探索病保险医疗救助制度进步深入开展调研找准存问题制定效措施实践中断调整完善优化相关规定医保运行中暴露出问题属级职权范围时调整完善相关政策需级政府解决问题积极反映争取政策支持通政策断完善优化促进医保工作稳步健康发展二进步完善医保参保考核办法确保完成国家参保目标求影响中央市xx区医保基金补助总量前提建立完善科学合理参保考核制度强化居民销户措施核准口基数减轻基层工作压力行政成确保医保工作条块衔接整体推进三探索居民病保险新途径认真贯彻落实国务院关全面实施居民病保险意见医保基金中划出定例额度作病保险资金完善居民病保险医疗救助制度加城镇低保重残象医疗救助投入提高癌症患者住院结报例种慢性病门诊补助标准确保困难群众医治时救助努力减轻参保群众额医疗费负担切实解决参保员病致贫返贫难题
（三）加强定点医疗机构监严格规范医疗行努力解决病贵问题完善定点医疗机构监督制度重视行政理手段时监控定期督查定点医疗机构服务情况效约束度医疗度检查严格规定报销医疗费行违反规定情节较轻予通报批评情节严重予严肃处理直取消定点资格二完善定点服务机构协议理注重发挥协议理法律手段作入院标准诊疗技术规范药理规范等纳入协议理容推行单病种治疗探索实施床路径等引导规范诊疗行提高监效率三加强医疗行规范监督定点医疗单位应醒目位置设置公告栏（牌）公布医保报销药品目录价格费结算补助例医疗诊治程序手续等源头加强理进步保证医药公开透明防止欺骗群众套取国家医保基金行发生四研究医保价格谈判机制推进药品价格改革完善药品采购机制医保药量价格高药品医疗器材通第三方谈判方式降低医疗服务价格努力解决
病贵问题
（四）加强定点机构基础工作强化行业监断提升医疗服务力保基强基层建机制求紧紧围绕缓解病贵病难问题重点加强乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构标准化建设改善硬件设施软件条件断提高全区医疗水医疗服务质量制定综合激励政策积极引导高水医疗服务乡镇社区延伸优化医疗资源配置吸引患者医真正实现病社区病进医院合理医疗消费局面实现医群合理分流二加快医疗机构部治理结构建设增强部控制性逐步破药养医检养医机制杜绝正利益输送根解决病医度诊疗等问题三强化医疗机构行业监严格实行分级理严格落实分级诊疗制度严格规范医疗机构行严查定点医疗机构超范围执业督促医疗机构进步提高医务员医德素养业务技断完善健全医疗服务体系四进步健全医疗服务网络区卫计委社局等部门应形成合力协调运作加投入整合优化现信息资源实现工作网络左右贯通充分发挥参保群众提供健康咨询卫生保健慢性病服务等基功通网络重点医保定点医疗机构住院次均次费病种费住院天数等重指标进行动态监控促落实项医疗理制度诊疗操作规程时发现纠正查处种违规行五持续加强医德医风建设医生支笔张处方医疗费开关开关适度维护患者利益树立医院医务员良形象时会促进医疗卫生事业持续发展相反果医生医疗行职业道德出现问题行业监够力利益驱意损害群众利益损坏医院医务员形象造成医保基金损失收集年医保定点机构违纪违规案件整理成册印发医保定点机构开展警示教育
（五）加强医保队伍建设断提升服务监力高度重视医保基金风险控制努力提升医保办员业务技加强业务知识学加强队伍力建设提升履职力作长期性务断优化员结构位工作员熟练掌握运医保政策规定二断改进定点医疗服务机构患者监方式效控制医保基金支出合理增长现象深入调研基础综合考虑医院等级执业范围等种素科学合理调整定点医疗机构医保费总控指标均住院费定额标准合理调整定点医疗机构医保费拨付方式审扣规定增加定点医疗机构激励措施进步增强监工作实效性谐度探索建立医疗机构担费风险机制提高医保预算约束强度医事药事审查力提高医保控费力三强化医保基金部理医保基金严格实行财政专户储存收支两条线理独立核算专款专建立健全医保基金统筹预决算财务核算理医疗费结算报帐定点医疗机构药品理等制度确保基金发挥更效益认真研究解决基金运行程中出现新情况新问题断创新理模式方法时提出新策新方案充分发挥医保机构理渠道作四高度重视医保基金风险控制医保基金保证基医疗保险制度正常运转首条件现阶段医保基金运行程中面着种种风险客观存容回避事实区力社保财政审计等部门职责加强医保基金理监督确保基金完整安全建立医保基金监督委员会加强医保基金监督定期社会公布医保基金收支理情况年度审计专项审计结果进步发挥社会监督作强化基金风险控制确保基金运作规范透明高效保证医保制度公公正
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进步推进xx区基医疗保险工作(简称医保)健康发展 2015年5月旬8月旬xx区常委会领导带领部分区常委会委员工作机构负责代工委部分委员先深入区社局卫计委医保中心区民医院中医院宏仁医院部分乡镇（街道）卫生院等部门医疗机构通实查区乡镇代表患者发放调查问卷召开座谈会等方式xx区医保工作进行调研形成调研报告
xx区医保工作推进情况
年xx区认真落实中央重庆市关医保工作决策部署区委区政府领导全覆盖发展目标坚持保基层次持续方针医保工作取显著成效
（）建立层次广覆盖基医保体系形成享基医保制度格局建立医保工作领导保障体系xx区政府高度重视医保工作成立全区城乡居民合作医疗保险领导组时研究落实中央市委市政府决策处理医保工作中重问题力推进医保制度改革建设二医保服务网络基建立全区定点医疗机构333家(执行二级医疗机构医保政策12家执行级医疗机构医保政策321家中医疗机构55家(含卫生院分院门诊部民营医院)社区医疗服务机构3家村卫生室249家体诊14家)定点零售药店241家(中城区139家乡镇102家)实现医保中心—城区医院—乡镇卫生院—村卫生室四级医保服务网络全覆盖三建立层次全民医保体系基医保基础xx区相继出台实施公务员医疗保险职工额补充医疗保险身份参加职工医保企业补充医疗保险补充工伤保险居民病保险启动社保卡账户购买商业健康保险意外伤害保险工作全区已建立起职工医保居民医保基础基医疗补充医疗医疗救助
三条保障线辅助较完善医保体系全民医保已基实现形成享基医保制度格局
（二）适时出台相关医保政策断改善医疗遇基医疗惠民政策覆盖更群目前全区医保参保总数6402万中职工医保64725居民医保576468工伤保险64867生育保险43204全区医保覆盖率达96全部纳入市级统筹二竭力提高医保遇坚持医保基金取民惠民发挥基金更社会效益出台城乡医疗救助办法机关事业单位纳入工伤保险生育保险办法先10次调整城镇职工医保8次调整城乡居民医保政策特殊疾病病种扩21种报销例6080提高8090居民11种重疾病门诊医疗费住院报销居民基层医疗机构病付1元钱完成挂号诊查注射等般诊疗医保两档高支付限额分达28万元32万元2014年职工医保计53150次报销94215万元住院实际报销率69(区二级医院实际报销率达75)居民医保计132647次补偿208262万元住院实际补偿487二级医疗机构住院实际补偿55三断扩救助范围加困难群体救济援助力度完善残疾基医保办法领取低生活保障金患者免收般诊疗费童脑瘫患者院期间康复理疗项目5调整8国企业老工伤员纳入工伤保险统筹矽(尘)肺等疑似职业病享定期免费体检参保群众病医更实惠
（三）加强定点医疗服务机构监促进理规范序严格实行定点医疗机构准入淘汰机制方便参保员医购药便理原实行定点服务机构宽进严准入淘汰机制年定点服务机构签订医保服务协议费控制医保政策落实等方面实施量化理考核规范定点服务机构服务行2012年批准医保定点医疗机构62家取消2家定点医疗机构10家定点药店服务资格追回违规金额1558万元二联合财政物价卫计委药监公安等部门成立联合检查组抽调专定期定点医疗服务机构进行抽查严厉击违法违规行年发现违规行26家次涉违规金额172743元（公立医院66421元民营医院106322元）处违约金345172元（公立医院132528元民营医院212644元）三完善医疗费支付方式结算办法方面政策引导参保员社区(基层)医疗机构医方面促进医疗服务机构行理费控制力推行单病种定额包干付费制度根全区年度医保基金支出预算医疗机构付费实行预算理总额控制月结算年终清算医保费项目实付单结算方式改革总额预付项目实付单病种付费等方式相结合综合结算方式建立参保员异医制度扩外转定点医院简化结算方式目前xx区医保已实现6省100家异医疗机构跨省联网时结算四加强网络监控托医保服务网络80项规明细中设定18参数指标作监控重点落实专负责审核医疗机构费发生情况建立网络费查日志住院医疗费实时监控2012年通监控系统核查违规医疗机构22家次涉违规金额356万元
（四）加强医保基金征缴监努力实现收支衡加医保基金征缴力度建立政府牵头部门配合基金征缴联动机制开展联合执法检查时足额征收基金二医保基金理逐步完善收定支收支衡原断加强完善基金预算理细化分解基金预算坚持执行基金运行分析风险预警制度促医疗机构动合理控费医保费支付实行办员初审科室负责审核分领导复审领导审签四级审核制度严控部理严费审核关支付关年医疗机构年费高20名参保员医疗费进行评审提高基金效率年累计审出合理检查109件合理药58件合理收费54件审核扣减计679万元三形成监合力区财政局联合出台医疗保险违规行举报奖励办法建立专家定期会审机制组建区48名医疗专家组成专家库机确定专家开展评审工作2012年查处医保违规行207件处罚定点医疗机构 172家定点药店35家追回医保基金1458万元
（五）加强政策宣传努力提升医保服务力加强政策宣传利广播电视网络报纸微信宣传手册次性告知单等形式渠道宽领域广范围扩政策宣传面组织工作员深入参保单位面面宣讲组织企业负责会代训10余次组织定点机构集镇闹市设立宣传咨询台发放宣传资料开展义诊活动20余次强化宣传效果调动参保积极性二减化服务流程启动医疗费联网时结算遇网银支付参保费医保账户代缴指定银行卡代扣等业务取消居民医保转诊转院审批精减异住院报销特病申报流程提高办效率目前医保中心95业务量已实现次申报站办结三加强服务理完善病保险交商业保险机构承办机制实行保险公司医保部门合署办公推行
站式时结算医保服务厅添置次性纸杯老花镜软坐垫便民服务台等设施安排专负责咨询引路表格代填端茶倒水文明规范服务建立完善领导班子值班制度服务质量巡查制度文明服务语规范服务理考评制度统电话接听咨询接文明服务等标准流程制度流程执行年度考核挂钩时妥善处理信访咨询电话促进干部职工作风转变
二xx区医保工作存问题
（）医保具体政策宣传够居民参保考核办法完善医保工作关群涉面广专业性强政策较复杂年医保处体制机制改革期相关具体规定调整较频繁国家市区关医保制度基文件基医保药品目录医疗服务项目目录分类报销政策具体规定等基文件公布全面更新时解读信息少问卷调查情况95参保员现行医保参保政策办程序报销范围例账户途资金情况职工医保居民医保区等存解深认识充分问题参保积极性高程度存病参保病保年轻保年老参保等现象认参加医保例报销全部住院治疗费国家参保率须达户籍数95求xx区通目标考核方式参保指标逐级分解街道乡镇村(社区)利完成国家求参保目标增强医保基金总量xx区外出务工员较已外参保举家外出年未法联系居民死亡未时销户导致户籍数虚高组织居民参保缴费工作难度压力行政成高基层干部垫资代居民参保
（二）参保医付例较高病贵现象然存参保报销例高期值筹资标准低水矛盾享受较高医疗水医治条件愿医保统筹基金承担力矛盾日趋尖锐xx区职工医保住院政策范围报销例达70城乡居民医保二级医疗机构住院政策范围报销例达60纳入医保基金支付范围药品诊疗项目限加医疗费增长较快定程度抵消医保制度带保障效果群众实际报销例高状况反映强烈二医保目录范围较窄调整缓慢没着济社会发展变化时调整列入医保目录药品仅占药品种数量15应广技术成熟新药品诊疗技术未时纳入医保目录参保付患者付例然三医保参保员缴费标准低基金规模保障力相较弱医保遇水相较低基医保住院正常医药疾病诊疗手段没纳入医保范围常见病发病门诊医疗费统筹建立完善四xx区外出务工员较跨省候鸟式休闲生活群逐年增加跨省接续医保关系跨省医实时结算求越越迫切
（三）基层医疗服务力薄弱医疗机构趋利行然存基医疗保障制度建设建立国家基药物制度健全基层医疗卫生服务体系基公卫生服务逐步均等化公立医院改革等医药卫生体制五改革未步配套推进药养医检养医问题未根解决医疗成断攀升制度层面医保工作带系列压力二医疗资源配置均基层医疗服务台建设滞没着全民医保体系建立步推进存服务功全员素质齐设备配套足技术力量薄弱等状况乡镇卫生院社区村级卫生服务机构基础设施差医疗设备落加缺乏专业技术引进留住队伍稳定缺少专业医生设备专业员医疗服务力脆弱满足参保员
病进社区病进医院基医需求医保然二三级医疗机构病医报销例作明确医院等级越高报销例越低客观利引导患者基层医疗机构医机制健全科学效引导患者医乏力时医保总额限核定医疗机构医保总额时考虑年乡镇卫生(社区卫生服务中心)综合服务力提升够充分基层医疗机构住院均次费相偏低保基强基层建机制政策倾斜力度够利分级诊疗实施城乡公医疗服务均衡发展三部分医疗机构违规趋利行明显定点医疗机构开处方度检查度治疗度诊疗项目挂床住院病医状况然存甚采取虚假住院伪造诊病历等方式套取医保基金度医疗推高整体医疗成医保收支衡存巨隐性风险然医保基金定点医疗机构昂贵医疗费买单参保没充分享受国家予医保补助遇反花许冤枉钱增加济负担
（四）监服务力提高医保基金超支压力较医保部门定点医疗机构间缺乏效沟通机制xx区医保工作总体已步入制度化运行规范化理轨道实际工作中医保中心定点医疗机构间尚未建立调控力工作机制医患保三方矛盾然突出加剧趋势理水服务水距离群众期定差距二医保办机构业务力量足区医保中心现编员28名中学医仅5床医学专业严重缺乏定点医疗机构医保办员流动性业务水普遍较低制约医保业务开展三定点医疗机构缺乏效监措施医保中心定点医疗机构间通协议方式相处部分定点医疗机构医患双方利益捆绑起增加监难度医保部门采取患者治疗项目均床日总费实行
双控超支医疗机构负结果患者病施治四医保信息系统建设滞医保信息资源享位信息系统深覆盖彻底理运功较弱未实现通网络定点医疗服务机构医疗服务行实时监控否属医保药物进行提示五医保政策导发生偏差非住院治疗予报销输液算住院政策规定致门诊治疗慢性病手术患者报销部分治疗费选择住院治疗导致病治病久治挂床住院门诊治疗住院化现象较普遍花钱办事现象较突出住院分娩产定额报销400元剖宫产总费超3800元前提第次级医院报80二级医院报60第二次剖宫产普通住院报销手术费费剖宫产报销例远远超产报销政策引导住院剖宫产分娩增加医保基金支出更国家提倡产导相悖六医保基金支出增速较快超支风险较2014年52家公立定点机构居民医保住院均次费核定指标：城区医院高6600元低1600元乡镇卫生院高3000元低800元实际发生城区医院高6683元低1430元乡镇卫生院高 3377元低 595元9家民营定点机构居民医保住院均次费核定指标：高 5300元低 2600元实际发生高 5377元低2852元16家职工医保定点医疗机构超核定总额指标206家高超116住院费超全年核定费9013家高达10061家居民医保定点医疗机构医保实际发生额超预算2021家高达9483住院均次费超核定指标207家高达315医保基金支出快速增长正常年份尚实现收支衡旦遇特殊情况难抵御补偿风险
三工作建议
实施医保完善社会保障体系缓解群众病难病贵矛盾重举措项惠千家万户德政工程民心工程民生工程保障改善民生提高广民群众生活水生活质量具重意义期承受长远持续原断改进工作方式实施精细化理提高工作水
（）进步加医保政策宣传力度增强医保政策透明度提高全民医保意识深入开展形式层次全方位广覆盖宣传活动通媒体政策资料册讲解案宣传等深入浅出通俗易懂灵活样方式广泛宣传医保相关法律法规政策规定注重政策规定发布期宣传注重诊疗程序补偿例等系列政策规定常性宣传解读政策容释疑答惑讲清医保政策求解医保认识误区提高宣传针性效性二政府信息公开求建设医保政策信息公开台动时系统全面发布国家市区关医保制度基文件基医疗保险药品目录诊疗项目目录医保分类报销政策等具体规定提高医保政策透明度便群众查找三加强定点医疗机构工作员医保政策培训充分吃透医保政策精神熟练掌握运相关规定参保员提供更加规范优质服务
（二）进步研究优化政策完善医保参保考核办法探索病保险医疗救助制度进步深入开展调研找准存问题制定效措施实践中断调整完善优化相关规定医保运行中暴露出问题属级职权范围时调整完善相关政策需级政府解决问题积极反映争取政策支持通政策断完善优化促进医保工作稳步健康发展二进步完善医保参保考核办法确保完成国家参保目标求影响中央市xx区医保基金补助总量前提建立完善科学合理参保考核制度强化居民销户措施核准口基数减轻基层工作压力行政成确保医保工作条块衔接整体推进三探索居民病保险新途径认真贯彻落实国务院关全面实施居民病保险意见医保基金中划出定例额度作病保险资金完善居民病保险医疗救助制度加城镇低保重残象医疗救助投入提高癌症患者住院结报例种慢性病门诊补助标准确保困难群众医治时救助努力减轻参保群众额医疗费负担切实解决参保员病致贫返贫难题
（三）加强定点医疗机构监严格规范医疗行努力解决病贵问题完善定点医疗机构监督制度重视行政理手段时监控定期督查定点医疗机构服务情况效约束度医疗度检查严格规定报销医疗费行违反规定情节较轻予通报批评情节严重予严肃处理直取消定点资格二完善定点服务机构协议理注重发挥协议理法律手段作入院标准诊疗技术规范药理规范等纳入协议理容推行单病种治疗探索实施床路径等引导规范诊疗行提高监效率三加强医疗行规范监督定点医疗单位应醒目位置设置公告栏（牌）公布医保报销药品目录价格费结算补助例医疗诊治程序手续等源头加强理进步保证医药公开透明防止欺骗群众套取国家医保基金行发生四研究医保价格谈判机制推进药品价格改革完善药品采购机制医保药量价格高药品医疗器材通第三方谈判方式降低医疗服务价格努力解决
病贵问题
（四）加强定点机构基础工作强化行业监断提升医疗服务力保基强基层建机制求紧紧围绕缓解病贵病难问题重点加强乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构标准化建设改善硬件设施软件条件断提高全区医疗水医疗服务质量制定综合激励政策积极引导高水医疗服务乡镇社区延伸优化医疗资源配置吸引患者医真正实现病社区病进医院合理医疗消费局面实现医群合理分流二加快医疗机构部治理结构建设增强部控制性逐步破药养医检养医机制杜绝正利益输送根解决病医度诊疗等问题三强化医疗机构行业监严格实行分级理严格落实分级诊疗制度严格规范医疗机构行严查定点医疗机构超范围执业督促医疗机构进步提高医务员医德素养业务技断完善健全医疗服务体系四进步健全医疗服务网络区卫计委社局等部门应形成合力协调运作加投入整合优化现信息资源实现工作网络左右贯通充分发挥参保群众提供健康咨询卫生保健慢性病服务等基功通网络重点医保定点医疗机构住院次均次费病种费住院天数等重指标进行动态监控促落实项医疗理制度诊疗操作规程时发现纠正查处种违规行五持续加强医德医风建设医生支笔张处方医疗费开关开关适度维护患者利益树立医院医务员良形象时会促进医疗卫生事业持续发展相反果医生医疗行职业道德出现问题行业监够力利益驱意损害群众利益损坏医院医务员形象造成医保基金损失收集年医保定点机构违纪违规案件整理成册印发医保定点机构开展警示教育
（五）加强医保队伍建设断提升服务监力高度重视医保基金风险控制努力提升医保办员业务技加强业务知识学加强队伍力建设提升履职力作长期性务断优化员结构位工作员熟练掌握运医保政策规定二断改进定点医疗服务机构患者监方式效控制医保基金支出合理增长现象深入调研基础综合考虑医院等级执业范围等种素科学合理调整定点医疗机构医保费总控指标均住院费定额标准合理调整定点医疗机构医保费拨付方式审扣规定增加定点医疗机构激励措施进步增强监工作实效性谐度探索建立医疗机构担费风险机制提高医保预算约束强度医事药事审查力提高医保控费力三强化医保基金部理医保基金严格实行财政专户储存收支两条线理独立核算专款专建立健全医保基金统筹预决算财务核算理医疗费结算报帐定点医疗机构药品理等制度确保基金发挥更效益认真研究解决基金运行程中出现新情况新问题断创新理模式方法时提出新策新方案充分发挥医保机构理渠道作四高度重视医保基金风险控制医保基金保证基医疗保险制度正常运转首条件现阶段医保基金运行程中面着种种风险客观存容回避事实区力社保财政审计等部门职责加强医保基金理监督确保基金完整安全建立医保基金监督委员会加强医保基金监督定期社会公布医保基金收支理情况年度审计专项审计结果进步发挥社会监督作强化基金风险控制确保基金运作规范透明高效保证医保制度公公正
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