城镇基医疗保险工作年度调研报告
x月x日市常委会副xxxx带领部分常委会委员市代表全市城镇基医疗保险实施情况进行视察视察中听取市力资源社会保障局代表市政府作专项工作报告办机构市卫生部门询问相关工作实察定点医院社区卫生诊服务现状较客观解市城镇基医疗保险工作具体实施情况现报告：
基情况
市城镇基医疗保险制度建立实施市政府力资源社会保障部门认真贯彻落实中央省关开展城镇基医疗保险工作关精神紧紧围绕社会保障全覆盖目标求城镇居民基医疗保险工作作项重民生工程抓断完善政策制度加扩面征缴力度加强医保基金监医疗保险覆盖面迅速扩医疗保障水稳步提高基形成广覆盖层次医疗保险体系较保障民群众基医疗需求截止年5月底全市城镇基医疗保险参保数达6405万中参加城镇职工医疗保险数3788万参加城镇居民医疗保险数2617万城镇基医疗保险参保率达981基实现全覆盖全市城镇职工基医疗保险基金滚存结余63416万元预计支付122月城镇居民医疗保险基金累计结余19822万元预计支付165月
着力加强制度建设城镇基医疗保险体系逐步健全市政府社部门坚持政策研究完善制度作总揽相继出台政策规定办法完善相关工作制度目前全市已建成职工城镇居民基医疗保险制度病统筹医疗保险企业补充医疗保险辅层次医疗保障政策台相继出台困难企业职工军转干部灵活业员农民工等群体参加医疗保险办法基满足群层次医疗需求尤三年项政策出台完善城镇基医疗保险体系日趋健全
着力加强扩面征缴城镇职工居民医保基实现全覆盖市政府社部门坚持参保扩面基金征缴作基础工作抓采取积极力措施强力推进参保扩面纳入政府目标考核理体系层层分解责落实级关部门时加强宣传增强单位职工参保意识觉缴费积极性年市医保基金均增幅20左右基金支付坚实基础
着力完善医保统筹机制保障水稳步提高年市政府社部门收定支收支衡原断完善医保统筹机制持续提高城镇医疗保险统筹基金高支付限额支付例适降低转院药品付例增加门诊额疾病病种基金支付范围提高部分病种支付限额2014年参保职工住院报销例应增加2百分点城镇居民病保险15万元提高45万元效减轻参加患者负担提高参保员医疗保障遇
着力强化监督理基金安全力保障市政府社部门切实加强基金监建立完善整套事前监督事中抽查事稽核监办法断加强基医疗保险基金收支预算理支付理强化医疗保险环节监督审查积极预防城镇基医疗保险运行中种违法行发生做严住院申报关转诊转院审批关严巡查预防关严费报销核查关效预防击名住院挂床住院利虚假发票等方式骗取医保基金行二加强医疗机构理办机构定点医院实行服务协议理明确权利义务确定定点医院部分单病种限价标准均定额标准监方式违约处罚措施等引导定点医院觉约束医疗行法规参保群众提供医疗服务基形成制度办监督三位体医疗保险基金监体系源头制度杜绝违规行确保医保基金安全
着力优化办流程提升医保服务质量市医保部门加强医保网络信息化建设参保登记缴费遇支付全部实现网络办理提高工作效率工作透明度目前已实现参保职工太原市26家省已开通异医直接结算系统医院病时结算医疗费市医保部门精简优化业务流程功夫规范业务工作简化医环节改进医疗保障服务参保患者办事更加便捷
存问题
市城镇医疗保险制度实施取明显成效存亟解决困难问题：
参保扩面基金征缴较困难扩面征缴困难情况复杂：非公制济组织属微企业员工数量少工期限短流动性劳动关系建立规范扩面操作难度二部分企业营景气亏损严重出现量欠费现象三单位员工参保意识强法代表分追求身利益员工参保缴费积极性高时基金收支面巨压力：年1―5月份城镇职工医疗保险基金期结余3433万元首次出现基金期支出收入市医保基金支付带明显压力
城镇居民医疗保险新农合存重复交叉遗漏参保现象明确界定城镇居民医疗保险新农合参保范围城镇居民医疗保险新农合分属两系统办城镇居民单位参保新农合家庭单位参保造成部分城乡居民重复参保财政重复补贴种制度分设理分割机构重叠运行机制提高理成利城镇化推进
医疗保险监体系进步健全医疗保险政策性强涉面广监工作量医保制度改革求降低参保职工医疗费负担两定机构追求利益化矛盾突出两定机构医疗监方式工作机制需进步健全
配套建设需进步加强医保办力量加强目前医保办机构专职工作员足医保理专业技术缺乏着城镇居民医保全面展开工作量涉面广现工作力量办公场难满足日常工作需二医保配套建设完善市城镇职工医保系统开发较早软硬件投入费足导致软硬件设施较落难满足社会保障卡相关功推广应需求城镇职工居民参保缴费信息查询等带极便
点建议
进步加强部门联动做扩面征缴工作市政府职部门加强协作形成社部门牵头相关部门协作配合全社会参整体联动工作机制促进医疗保险扩面征缴工作深拓展断加宣传工作力度创新宣传思路方法深入基层企业社区点带面医保政策宣传讲解透通效宣传加快城镇医疗保险非公制济组织类业员延伸提高广群众医疗保险相关法律法规政策认知度群众愿参保积极缴费实现应保保
进步加整合力度积极推进医保城乡统筹学鉴先进做法口理整合资源政策轨思路统政策统信息采集统医疗保险档案统窗口服务逐步建立起统社会医疗保险体系实现城镇职工城镇居民医疗保险新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转提高医保理效率问题属政府关部门职权范围时调整完善相关政策问题需级政府解决积极反映争取支持
进步完善工作制度切实加监力度根医保政策规定工作实际建立健全项工作制度规范办事程序建立定点医疗机构准入退出机制加强定点医院定点药店监督检查时发现问题杜绝漏洞二加强医保办机构部监督制约简化办事程序提高工作效率服务质量严格医疗费审核关缩短资金结算拨付周期参保职工群众提供方便三加强基金监加法查处击套取骗取基金犯罪行力度确保基金安全高效运行
进步核定支付标准逐步提高医疗保障水根权限基金结余情况认真调查研究科学测算证基础适时调整医保遇水医疗费报销范围例高限额单病种范围费标准重症慢性病药范围报销标准等进行合理调整适应医疗消费水需努力减轻参保职工医疗费负担
进步加强办机构建设提升理服务水加快医保信息系统工程建设科学配置医保办机构现代远程设备全面提升医疗保险信息化理水加强办机构建设配齐医保办机构员编制足工作费引进医保理专业技术确保工作高效推进断提高理服务水
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x月x日市常委会副xxxx带领部分常委会委员市代表全市城镇基医疗保险实施情况进行视察视察中听取市力资源社会保障局代表市政府作专项工作报告办机构市卫生部门询问相关工作实察定点医院社区卫生诊服务现状较客观解市城镇基医疗保险工作具体实施情况现报告：
基情况
市城镇基医疗保险制度建立实施市政府力资源社会保障部门认真贯彻落实中央省关开展城镇基医疗保险工作关精神紧紧围绕社会保障全覆盖目标求城镇居民基医疗保险工作作项重民生工程抓断完善政策制度加扩面征缴力度加强医保基金监医疗保险覆盖面迅速扩医疗保障水稳步提高基形成广覆盖层次医疗保险体系较保障民群众基医疗需求截止年5月底全市城镇基医疗保险参保数达6405万中参加城镇职工医疗保险数3788万参加城镇居民医疗保险数2617万城镇基医疗保险参保率达981基实现全覆盖全市城镇职工基医疗保险基金滚存结余63416万元预计支付122月城镇居民医疗保险基金累计结余19822万元预计支付165月
着力加强制度建设城镇基医疗保险体系逐步健全市政府社部门坚持政策研究完善制度作总揽相继出台政策规定办法完善相关工作制度目前全市已建成职工城镇居民基医疗保险制度病统筹医疗保险企业补充医疗保险辅层次医疗保障政策台相继出台困难企业职工军转干部灵活业员农民工等群体参加医疗保险办法基满足群层次医疗需求尤三年项政策出台完善城镇基医疗保险体系日趋健全
着力加强扩面征缴城镇职工居民医保基实现全覆盖市政府社部门坚持参保扩面基金征缴作基础工作抓采取积极力措施强力推进参保扩面纳入政府目标考核理体系层层分解责落实级关部门时加强宣传增强单位职工参保意识觉缴费积极性年市医保基金均增幅20左右基金支付坚实基础
着力完善医保统筹机制保障水稳步提高年市政府社部门收定支收支衡原断完善医保统筹机制持续提高城镇医疗保险统筹基金高支付限额支付例适降低转院药品付例增加门诊额疾病病种基金支付范围提高部分病种支付限额2014年参保职工住院报销例应增加2百分点城镇居民病保险15万元提高45万元效减轻参加患者负担提高参保员医疗保障遇
着力强化监督理基金安全力保障市政府社部门切实加强基金监建立完善整套事前监督事中抽查事稽核监办法断加强基医疗保险基金收支预算理支付理强化医疗保险环节监督审查积极预防城镇基医疗保险运行中种违法行发生做严住院申报关转诊转院审批关严巡查预防关严费报销核查关效预防击名住院挂床住院利虚假发票等方式骗取医保基金行二加强医疗机构理办机构定点医院实行服务协议理明确权利义务确定定点医院部分单病种限价标准均定额标准监方式违约处罚措施等引导定点医院觉约束医疗行法规参保群众提供医疗服务基形成制度办监督三位体医疗保险基金监体系源头制度杜绝违规行确保医保基金安全
着力优化办流程提升医保服务质量市医保部门加强医保网络信息化建设参保登记缴费遇支付全部实现网络办理提高工作效率工作透明度目前已实现参保职工太原市26家省已开通异医直接结算系统医院病时结算医疗费市医保部门精简优化业务流程功夫规范业务工作简化医环节改进医疗保障服务参保患者办事更加便捷
存问题
市城镇医疗保险制度实施取明显成效存亟解决困难问题：
参保扩面基金征缴较困难扩面征缴困难情况复杂：非公制济组织属微企业员工数量少工期限短流动性劳动关系建立规范扩面操作难度二部分企业营景气亏损严重出现量欠费现象三单位员工参保意识强法代表分追求身利益员工参保缴费积极性高时基金收支面巨压力：年1―5月份城镇职工医疗保险基金期结余3433万元首次出现基金期支出收入市医保基金支付带明显压力
城镇居民医疗保险新农合存重复交叉遗漏参保现象明确界定城镇居民医疗保险新农合参保范围城镇居民医疗保险新农合分属两系统办城镇居民单位参保新农合家庭单位参保造成部分城乡居民重复参保财政重复补贴种制度分设理分割机构重叠运行机制提高理成利城镇化推进
医疗保险监体系进步健全医疗保险政策性强涉面广监工作量医保制度改革求降低参保职工医疗费负担两定机构追求利益化矛盾突出两定机构医疗监方式工作机制需进步健全
配套建设需进步加强医保办力量加强目前医保办机构专职工作员足医保理专业技术缺乏着城镇居民医保全面展开工作量涉面广现工作力量办公场难满足日常工作需二医保配套建设完善市城镇职工医保系统开发较早软硬件投入费足导致软硬件设施较落难满足社会保障卡相关功推广应需求城镇职工居民参保缴费信息查询等带极便
点建议
进步加强部门联动做扩面征缴工作市政府职部门加强协作形成社部门牵头相关部门协作配合全社会参整体联动工作机制促进医疗保险扩面征缴工作深拓展断加宣传工作力度创新宣传思路方法深入基层企业社区点带面医保政策宣传讲解透通效宣传加快城镇医疗保险非公制济组织类业员延伸提高广群众医疗保险相关法律法规政策认知度群众愿参保积极缴费实现应保保
进步加整合力度积极推进医保城乡统筹学鉴先进做法口理整合资源政策轨思路统政策统信息采集统医疗保险档案统窗口服务逐步建立起统社会医疗保险体系实现城镇职工城镇居民医疗保险新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转提高医保理效率问题属政府关部门职权范围时调整完善相关政策问题需级政府解决积极反映争取支持
进步完善工作制度切实加监力度根医保政策规定工作实际建立健全项工作制度规范办事程序建立定点医疗机构准入退出机制加强定点医院定点药店监督检查时发现问题杜绝漏洞二加强医保办机构部监督制约简化办事程序提高工作效率服务质量严格医疗费审核关缩短资金结算拨付周期参保职工群众提供方便三加强基金监加法查处击套取骗取基金犯罪行力度确保基金安全高效运行
进步核定支付标准逐步提高医疗保障水根权限基金结余情况认真调查研究科学测算证基础适时调整医保遇水医疗费报销范围例高限额单病种范围费标准重症慢性病药范围报销标准等进行合理调整适应医疗消费水需努力减轻参保职工医疗费负担
进步加强办机构建设提升理服务水加快医保信息系统工程建设科学配置医保办机构现代远程设备全面提升医疗保险信息化理水加强办机构建设配齐医保办机构员编制足工作费引进医保理专业技术确保工作高效推进断提高理服务水
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